APPAREIL RESPIRATOIRE

J’ai, en 1906, comme agrégé chargé du cours de clinique de l’hôpital Saint-Antoine, fait une série de leçons sur la séméiologie respiratoire, sur le rôle de la congestion, de l’alélectasie dans les pleurésies, sur les signes du début de la pleurésie, sur le mode d’évaluation du liquide pleural, sur la répartition des liquides pleuraux, sur le pneumothorax.

Pneumonie des vieillards, Cirrhose hypertrophique latente. En eollaboratioii avec le P' Kosis. {Gazelle medicak de Paris, 1890.)

L’observation que nous rapportons d’une façon détaillée est un nouvel exemple de la tolérance des vieillards pour des affections devant lesquelles un adulte réagirait energiquement. Cette tolérance, sorte de privilège, ajoute singulièrement à la difficulté du diagnostic.

A deux reprises, notre malade a eu une pneumonie du lobe supérieur du poumon droit; or, parmi les signes cliniques nous ne trouvons ni point de côté, ni frisson; l’expectoration manque, le souffle est introuvable, les signes généraux, le pouls, la température ne donnent aucun avertissement. La pneumonie du sommet, qui éveille si volontiers les sympathies cérébrales, ne provoque aucun symptôme encéphalique; seule la langue fournissait de précieuses indications : sèche, râpeuse, rouge foncée, vineuse, elle devenait ici, comme souvent, un signe de premier ordre.

Anatomiquement cette pneumonie, parvenue au 3‘ degré, ne présentait rien de particulier en dehors de l’aspect planiforme de la coupe. La surface de section n’était ni sèche ni granuleuse, mais suintante et lisse. Mais ce que

l'sutopsie nous révéla, ce fui l’existence d’une véritable cirrhose hypertrophique graisseuse avec calcul biliaire du volume d’un œuf de poule, resté absolument latent.

Ainsi donc, voilà deux affections dont l’une exerce sur la nutrition une action troublante au premier chef, dont l’autre est le type des maladies douloureuses, et cependant ces deux affections ont parcouru tout le cycle de leur évolution anatomique, sans que la santé de la patiente en ait été troublée. Cette tolérance pour les maladies chroniques est fréquente chez les vieillards, où la solidarité des divers organes est loin d’être aussi absolue que chez l’adulte. Mais il y a sans doute quelque chose de plus, car la lithiase biliaire est certainement d’ancienne date; jeune, la malade a dû supporter sans phénomènes réactionnels l’évolution du mal; vieille, elle a toléré les lésions résiduelles de la maladie; de sorle qu’à côté du défaut d’aptitude réactionnelle dû à la vieillesse, il faut faire la part des aptitudes individuelles etpeutêtre aussi d’une manière d’être spéciale dans l'évolution des maladies.

Épanchement pleural à bascule. — Difficultés de l’évaluation de la quantité de liqnide. En collaboration avec M. G. Papillos. (Archives générales de médecine, 1896.)

Brodier (m thèse Paris, 1894) avait rapporté deux observations d’épanchements pleuraux séro-fibrineux localisés secondairement à la partie antérosupérieure du thorax, après avoir décrit dans la cavité pleurale un véritable mouvement de bascule, faits intéressants en ce qu’ils montrent quelles erreurs on est exposé à commettre dans l’évaluation de la quantité de liquide épanché lorsqu’on ne tient pas compte du rôle primordial du poumon dans la répartition de l’épanchement. Comme l’a fait remarquer bien souvent le professeur Potaiii, on doit admettre que, le plus généralement, toute pleurésie est initialement une maladie pulmonaire. L’aptitude des alvéoles pulmonaires à se laisser comprimer par l’exsudât pleural ou dilater par l’air venu des bronches rendra compte de la mobilité ou de la fixité du liquide.

Kous avons pu observer un nouveau fait d’épanchement à bascule. Le poumon congestionné, plus dense que le liquide, entraîné par son propre poids sous l’influence du décubitus dorsal du malade vers la paroi postérieure.

avait refoulé une grande partie du liquide en avant vers la clavicule. La congestion cessant, le poumon devenu moins dense put à nouveau surnager et, dès lors, poumon et liquide reprirent leur position première.

Notre malade, âgé de 55 ans, avait présenté une de ces variétés de pleurésies avec congestion pulmonaire dans lesquelles l’épanchement, situé d’abord à la partie inférieure de la cavité pleurale, vient ensuite occuper la partie antérosupérieure de cette cavité pour regagner en dernier lieu sa situation primitive et se résorber. L’étude des faits de ce genre montre combien il est nécessaire d’apprécier l’étendue de la congestion pulmonaire avant de recourir à la thoracentèse.

Pleurésies au cours de la scarlatine chez l’adulte. En collaboration avec M. Dnvoia. {BuUetim et Mémoires de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris; séance du 19 mars 1909.)

11 nous parait que l’histoire des pleurésies de la scarlatine est un peu trop basée sur la seule réunion de faits, exceptionnels par les conditions de développement ou par leur gravité, et que nombre de statistiques tendent trop à rapprocher dans un résultat commun des cas essentiellement disparates.

Nous n’avons pu observer que trois faits de pleurésies ayant donné lieu à des manifestations cliniques importantes, sur plus de 2500 malades adultes scarlatineux des deux sexes. Nous faisons exception pour deux observations de scarlatine survenue chez des malades en puissanee de pleurésie tuberculeuse et qui seront relatées plus tard, pour les modifications cytologiques intéressantes que la scarlatine a imposées au liquide pleural.

Les deux premières observations concernent la pleurésie séro-fibrineuse, pleurésie précoce de la période aiguë de la scarlatine.

Le liquide pleural était stérile, la formule cytologique était la polynucléose.

Le troisième fait était une observation de pleurésie séro-purulente survenue en même temps qu’un syndrome infectieux secondaire (réitération de l’angine, adénopathie sous-maxillaire, manifestations arthralgiques). La formule cytologique était également une polynucléose; le streptocoque fut décelé à l’état de pureté.

En dehors de quelques caractères dillérentiels il est tout un ensemble de symptômes communs à ces deux variétés de pleurésie : a) l’identité de la formule cytologique; b) l’absence d’antécédents tuberculeux; c) l’insidiosité du début et de l’évolution; d) la bénignité; e) l’épanchement modéré; f) la normalité de la scarlatine originelle; g) le stade initial de congestion pulmonaire.

Nous avons voulu insister sur ces faits, qui ne nous paraissent pas, jusqu’ici, avoir été mis assez en lumière.

La remarque est classique que la scarlatine n’offre aucune tendance à se localiser à l’appareil respiratoire. Cela est vrai si l’on prétend ainsi affirmer que rarement l’état du poumon domine la scène; cela est inexact à nos yeux, si l’on veut dire par là que l’appareil pulmonaire est le plus souvent indemne. Par l’examen systématique de l’appareil pulmonaire nous avons pu nous rendre compte qu’au début de la scarlatine pouvaient exister des manifestations respiratoires, parfois très légères, se traduisant exceptionnellement par des signes fonctionnels capables d’attirer l’attention ; sous forme de bronchites disséminées discrètes passagères, ou le plus souvent de fluxions œdémateuses des deux bases. Sans doute, le décubitus intervient pour faciliter les phénomènes de stase mais les signes que l’on constate permettent de penser que, dans un certain nombre de cas, une exsudation de la plèvre se surajoute aux phénomènes de fluxion pulmonaire.

La fréquence des lésions légères ou peu étendues du poumon dans la scarlatine permet de supposer une fréquence plus grande des lésions pleurales au cours de cette infection.

Les observations que nous rapportons tendent à démontrer, par ailleurs, que les pleurésies de la scarlatine de l’adulte ne sont pas toujours de développement aussi rapide, ni ne sont aussi abondantes qu’on l’a signalé. Le pronostic des pleurésies purulentes n’est pas toujours aussi sérieux qu’on l’â prétendu.