TRAVAUX DE CLINIQUE OBSTÉTRICALE

Celte étude, datée de 1881, a pour but d’établir avec pièces anatomo-pathologiques et observations cliniques à l’appui (16 observations personnelles), que la cloison diaphragmatique ne constitue pas une barrière fermée pour les inflammations de diverse nature qui se développent

pleurésies ou péritonites aiguës simples et purulentes, pleurésies ou péritonites chroniques simples, tuberculeuses, etc... De celte façon aussi s'explique le développement fréquent de la pleurésie dans la péritonite puerpérale.

tropliie placentaire (Nouvelles Archives d'obstétrique, mars 1888).

Dans quelques cas rares l’hydramnios revêt une forme aiguë caractérisée surtout par un développement rapide

ce sujet. Après l’exposé de l’historique de la question nous nous efforçons de démontrer que cette « variété t des présentations du sommet ou de la face, mérite réellement le nom de présentation. Un mécanisme spécial la régit, obéissant aux lois générales du mécanisme de l’accouchement dans les autres présentations.

Son premier temps est un temps de déflexion incomplète de l’extrémité céphalique ; le mouvement de bascule de la tige occipito-mentonnière h’est pas assez prononcé pour que la face s’abaisse sur l’aire du détroit supérieur, et c’est le front qui occupe celle-ci qui se trouve sur la ligne de descente. Avec Mangiagalli, Marcchioneschi, nous avons décrit le mécanisme du deuxième temps ou temps de descente, comme constitué par .un. double mouvement oscillatoire ae la tige occipuo-mentonmère, autour des diamètres transverses de la présentation. Cette tige, èn effet, trop longue pour les diamètres pelviens qu’elle devait franchir, ne pouvait expérimentalement s’insinuer dans la filière pelvienne, que très inclinée sur chacun des plans de l’excavation successivement remontés, sous peine d’un arrêt, d’un véritable enclavement de la tête fœtale. M. le professeur Gaulard,' et surtout M. le professeur Fochier dans une étude remarquable, ont démontré que la descente de la tête, en présentation du front, ne s’effectue

antérieure de la vulve, le menton reste caché derrière la symphyse pubienne ( de 'tfelles, soütgue c’est le maxillaire supérieur ou une région avoisinante qui vient prendre contact avec le bord inférieur de cette articulation. Par suite, au quatrième temps, la présentation ne se dégage pas par une grande oscillation en flexion ou en extension, mais par un mouvement mixte de» flexion» d’abord pour permettre à l’occiput de se dégager au-devant du périnée, d’extension ensuite pour laisser le menton sortir au-dessous de la symphyse pubienne.

La présentation du front est, après celle de l’épaule, la présentation qui compromet le plus la vie du fœtus. Aussi convient-il d’en faire do bonne heure le diagnostic, afin de la corriger en face ou én sommet au moment

ailleurs une présentation de l’épaule qui resté définitive. Dans ce travail nous établissons que la délivrance est ellemême très souvent compliquée d’hémorrhagie et de rétention placentaire. Il résulte de notre fait personnel et des observations que nous avons recueillies, que lorsque iulérus est le siège d’un cloisonnement congénital, il s'établit entre le placenta et la paroi sous-jacente des adhérences fermes, que la contraction de l’utérus ne parvient pas toujours à vaincre. Dans un cas de Bailly des hémorrhagies tenaces finirent par entraîner la mort de la femme ; à l’autopsie on trouva le fond de l’utérus divisé par une cloison de 10 centimètres de hauteur, et le placenta inséré en grande partie sur cette cloison. Ces difficultés s’expliquent par les modifications de structure, qui accompagnent cette anomalie de conformation.

Heures persistantes (Lyon médical, 1887, n" 3 3-4-5 et Société des sciences médicales).

Dans les occipito-postérieures persistantes, toute la difficulté réside dans le mouvement de rotation. Les divers moyens que l’on a préconisés en France pour corriger cette position défectueuse de la tête sont : la méthode digitale (Tarnier), le levier et les forceps. M. le professeur Pinard recommande une manœuvre mixte à la fois ma- ..nuelie et instrumentale. Nous avons réussi à plusieurs reprises, et alors que la méthode digitale avait échoué, à

laires ou d’avec les éruptions rubéoliques, scarlatineuses, soit par les indications thérapeutiques qui en découlent. La plupart de ces accidents légers d’intoxication étaient consécutifs au simple emploi d’injections vaginales. Un élève de M. le professeur Tarnier, le D' Sébillolte, vient de reprendre cette, étude dans sa thèse inaugurale (1891).

Des occipilo-poslérieures irréductibles. Note additionnelle è notre première étude de 1887 (Archives de locologie, 1889, n. 9). ’

Cette note est destinée à montrer le rôle que joue la forme de l’excavation pelvienne dans la persistance des occipito-postérieures ou leur irréductibilité.

Il»

Du cloisonnement transversal incomplet du eol de l’utérus. Son rôle lions la dystocie. Deux observations personnelles (Archives de tocologie, 1887).

: ■ On rencontré dans quelques cas assez rares sur le trajet du canal cervical, des cloisons transversales plus ou moins étendues, qui par leur résistance, ou par l’adhérence intime qu’elles contractent avec le pôle inférieur de l’œuf, peuvent mettre obstacle à la dilatation du . col.

Cet obstacle n’est reconnu qu’au moment du travail. Dans nos observations il siégeait au niveau de l’orifice interne.

(Annales de gynécologie, 1881).

Ce travail roule sur 92 observations qui doivent être réparties ëp plusieurs catégories : les unes se rapportant aux accouchées n’ayant pas pris de l’ergotine (40), lés autres à des accouchées qui ont eu de l’ergotine (injections sous-cutanées), pendant les cinq (40) ou les dix (12) premiers jours des couches. Nous arrivons à établir à l’aide de mensurations très précises (mensurations externes et cathétérisme intra-utérin), que non seulement l’ergoline n’est pas un agent accélérateur de l’involutiomï utérine, mais qu’elle la ralentit même, soit en épuisant sa contractilité, soit en favorisant la rétention des caillots. Quelques mois plus tard Pinzani, assistant à Rome, reprenait cette étude et confirmait nos résultats. “ Des recherches encore inédites sur l'action exercée pdr une compression serrée de l’abdomen (bandage élastique) / nous ont démontré (20 observations), que cette compres- ' sion n’a pas une action plus favorable sur l’involution de l’utérus, et même qu’elle gêne le retour de cet organe à , sa position physiologique, qui, dans les 12 ou 15 premiers jours des couches, est une position d’antéûexion.

les hémorrhagies des suites de couches. C’est ce que prouve nettement une observation que nous avons eu dioçcasion de recueillir à la clinique obstétricale. La femme qui en fait le sujet présenta huit jours après ses deux premiers accouchements, des hémorrhagies graves qui ne cédèrent qu’à l’application du tampon intra-utérin.

1er (Archives de tocologie, septembre 1389).

Le bassin atrophique çoiisMéré à l’état de pureté ou comme conséquence immédiate de la paralysie infantile n’avait pas encore attiré l’attention des accoucheurs

elle sera provoquée alors parle mode de transmission du poids du tronc. Si l’accouchement est le plus souvent spontané, il ne faut pas oublier que Kousser, dans un cas de déformation atrophique bilatérale, dut pratiquer l’opération césarienne.

l oin ration césarienne (Gazette des hôpitaux, 1890, m 52).

De l’opération césarienne (Paris : Lecrosnier et Babé, 1890).

Cette question, telle que l’Académie l’avait énoncée, demandait surtout une étude comparative des diverses méthodes préconisées, tour à tour, dans l’exécution de l'opération césarienne. Dans un premier chapitre, nous

nous occupons de l’opération césarienne classique que •nous divisons en quatre périodes, selon l’importance et l’orientation générale des idées . aux divers âges de la médecine. Dans la première période, ou période hippocratique, que nous faisons finir à Kousser, la plus grande obscurité règne encore dans les esprits, au sujet de. la possibilité de cette opération sur le ' vivant. Dans la deuxième période, ou période ancienne (de Kousser à Baudelocque) commence réellement pour elle une ère scientifique. Dans la troisième période, ou période moderné, qui comprend la plus grande partie du xix» siècle, les : •auteurs effrayés de la gravité persistante de l’opération, cherchent une amélioration des résultats dans des modifications de technique multiples. Avec l’antisepsie., et Sanger débute la période contemporaine, caractérisée par l’abandon de presque tous les procédés tentés jusque-lè, et. l’accord des esprits sur un seul : une suture utérine solide et antiseptique. L’ancienne opération, ainsi recons- Stade, reçut le nom i'opêralion césarienne conservatrice. g^Nôtre deuxième chapitre tist consacré à l’opération dé Porro, ou amputation utéro-ova’rique de l’utérus gravide- Nous en analysons les deux , principaux procédés : le traitement extra-péritonéal et le traitement intra-péritonéal du pédicule. Nous insistons sur une variante .de ce der- : nier traitement digne d’attention, originale, ayant , d’ailleurs donné de bons résultats en Allemagne, nous voulons parler de l'inversion.du pédicule,.

Après une étude..complète.;,de l’hystérectomie vaginale et de l’hystéreçtomie abdominale de.i’utérus gravide, nous s ne nous arrêtons à la gastro-élytrotomie que pour en

montrer le discrédit mérité, et nous terminons notre travail par une appréciation générale de toutes ces méthodes et l’exposé de leurs indications.

Les cas d’opération césarienne conservatrice publiés jusqu’en 1890 s’élèvent au chiffre de 171 avec une mortalité maternelle dé 23 0/0 et une mortalité fœtale de 8 0/0. La mortalité générale des femmes atteignait, dans l’ancienne opération césarienne, le taux de 84 0/0 et 62 0/0. En 1888, la mortalité fournie par l’opération d.e Porro s’élevait à 48 0/0. Mais le pronostic de cette intervention s'est considérablement atténué, puisque nous obtenons avec les 65 derniers cas publiés une mortalité; : de 17 0/0. C’est à peu près aussi la mortalité de l’opérà-: | lion césarienne conservatrice dans les 50 dernières observations (18 0/0). Le pronostic de l’hystérectomie pratiquée durant la grossesse varie, comme d’ailleurs celui de , l’hystérectomie faite en l’état de vacuité, selon le mode d’intervention, tandis que l’hystérectomie vaginale nous donne0 0/0 demortalité (9cas), l'hystêrectomie abdominale fournit, elle, la haute proportion de 75 O JO.

L’opération de choix nous parait être l’opération césarienne conservatrice, non pas à cause d'une mortalité moindre que celle de l’opération de Porro, puisque, nous l’avons vu, les statistiques récentes se font équilibre, mais plutôt à cause de la mutilation qu’elle fait subir à la femme, et de la lenteur de la guérison dans le seul traitement du pédicule à conseiller, en général, c’est-à-dire dans *e traitement extra-péritonéal. La réduction du pédicule àonne èn effet une mortalité de 53 0/0. Aussi l’opération de, Porro doit être réservée à certains rétrécissements gravés

rus, hémorrhagies graves, etc... A l’exception d’un cas (Benckiser) l’hystérectomie a toujours été pratiquée pour le cancer de l’utérus.

Malgré l’amélioration considérable du pronostic de .l’opération césarienne, celle-ci ne peut, relativement à la mère, soutenir la comparaison avec la mortalité de l’accouchement prématuré, et même avec la mortalité de l’embryotomie céphalique (basiotripsie). La réapparition de la symphyséotomie (Pinard) va modifier les données du problème, et faire perdre à l’opération césarienne le terrain qu’elle semblait avoir gagné.

— îï —

Delà rigidité syphilitique du col comme cause de

dystocie (slrc/iim de Tocologie, 1891, avril).

Les cas de rigidité syphilitique du col se sont multipliés dans ces dernières années ; ils reconnaissent tous comme; origine une localisation des syphilides secondaires, et surtout des formes papuleuse et papulo-érosive, sur la portion vaginale. Dans quelques observations la rigidité est dite d’origine syphilitique, mais il manque pour dissiper l’incertitude d’une pareille étiologie la description de la lésion qui sert d’intermédiaire entre ces deux affections. Noiis publions la première observation de rigidité pâr localisation de l'accident primitif, dii chancre, à ce même niveau (lèvre antérieure du col). Dans le fait qui nous est personnel, malgré d’énergiques contractions utérines, l’induration cartilagineuse ne s’assouplit nullement, et nous dûmes, dans l’intérêt de la mère et de l’enfant, pratiquèr de larges incisions libératrices sur les cotés du col. M

Rétention placentaire par dégénérescence sarcomateuse de la caduque (Communication à la Société obstétricale et gynécologique de Paris, novembre 1891). . '41 Les adhérences anormales du placenta sont encore peu connues, et il n’existe chez nous aucune étude histologique pouvant mettre sur la voie de la lésion qui les engen-

petit bassin ou des annexes. Nous les avons divisées en 3 catégories : a. Phlegmon du ligament large (U cas) ; b'. Salpingo-ovarites (18 cas); c. Pelvi-péritonites (13 cas). Toutes ces observations donnent un pronostic maternel grave, car la mortalité s’élève à 49 pour 100. Cette mortalité est plus faible dans les phlegmons suppurés des ligaments larges que dans les autres complications. Tandis que dans le premier cas elle n’est que de 30 pour 100, elle devient 55 pour 100 dans les pelvi-péritonites et 62 pour 100 dans les salpingo-ovarites. Le pronostic est au contraire relativement bénin pour les cas où la grossesse complique des collections communiquant avec l'extérieur , par des trajets flsluleux, ainsi que le prouvent les observations de Boissarie, ainsi que M. le professeur Pinard nous en signalait récemment un remarquable exemple. ' :

Dans nos obser vations la cause de mort la plus fréquente est la rupture de la collection tubaire ou tuboovoricnne. Le pronostic est aussi sombre pour le fœtus-* puisque la grossesse est interrompue dans la moitié descas (55 pour 100). Lapins grande part de cette fâcheuse;. influence revient aux pelvi-péritonites (76 pour 100) et la^ plus faible aux lésions des annexes (35 pour 100). Le dia-. ; gnoslic, le traitement de cette complication exigent donc toute l’attention de l’aecoucheur.

«ie-sne île Douglas. Tentatives de réduction. Rupture du kyste. Péritonite aigue. Guérison (Archives de loco-, logie, 1891 p. 691).

TliAVAUX DE CLINIQUE ET D’ANATOMIE ■■ 'OBSTÉTRICALES

■ Nous réunissons dans un même chapitre des travaux de clinique et d’anatomie, parce qu’ils se rapportent au même sujet, et que pour la clarté de l’étude iis méritent de profiter d’une prescription commune :

l’important problème de la formation et de la structure du segment inférieur de l’utérus gravide. Nos recherches ont été dirigées en plusieurs sens : explorations cliniques,'

esse aux dépens du corps de l’utérus et sans participation du col. Au doigt explorateur, il ne se révèle pas faut « d’abord j sous l’aspect d’une fossette limitée à sa partie supérieure par une saillie nettement accusée et persistante comme voulait Baudl. La paroi utérine est, au contraire, sur toute sa hauteur lisse et régulière; une saillie ne se constitue à sa partie supérieure que dans de certaines .ij conditions, sous l’influence excitatrice du doigt par exemple. Dès lors, il existe entre le corps et le segment inférieur de l’utérus une zône de séparation très nette. Mais après quelques secondes, 20 à 25 en général, cette saillie musculaire, née par contraction, s’affaisse, et la paroi . utérine devient aussi égale et régulière qu’auparavant. -0 Le segment inférieur ainsi formé; s’atténue peu à peu, et disparaît même complètement dans, les 10 à 12 premiers jours des couches.

Au point de vue anatomique, nous avons trouvé, revê- ' tant toute la hauteur du segment inférieur, une caduque ■ vraie. Cette caduque est au voisinage du col plus dense, J comme fibrillaire, et contient exceptionnellement quelques \i tubes glandulaires erratiques tapissés encore d’un épithé- ^ lium cuboïde haut ou d’un véritable épithélium cylindrique. Dans l’examen anatomo-histologique, rien n’autorise gif à accepter l’idée d’une formation du segment inférieur par la portion supra-vaginale du col.

D’ailleurs l’anatomie comparée fournit aussi son appoint || à cette discussion. Nous ayons trouvé chez la vache, :J avant et après le part, une région différenciée du sommet |jj de l’utérus,, absolument analogue au segment inférieur de 'a| l’espèce humaine. Les recherches de ce genre sont fae'i-

Cette étude est destinée à compléter la description que nous avons donné ci-dessus du segment inférieur pendant la grossesse, et à montrer qu'avant le septième mois il n’existe un segment inférieur véritable que lorsque l'utérus est entravait. •

expulser son contenu, aux premiers comme aux derniers mois delà gestation, if le fait en transformant son sommet d’une manière toujours identique, c’est-à-dire en créant un segment inférieur, et au-dessus de ce dernier un anneau de contraction ».

qu’en arrière. Un anneau de contraction caractéristique^^ ne se constitue à sa partie supérieure que pendant le tra- .J vail et sous l’influence de certaines conditions, telles que : 'at .dilatation avancée du col, énergie soutenue des contrac-, -1 h| lions utérines, mise en rapport avec la zône où doiUs.e iU former l’anneau d’une région fœtale déprimée ou dénres- ’aM sible, etc... La clinique nous apprend, elle, que déjà pen- 'JB dant la grossesse un anneau de contraction très net se forme aux limites supérieures de la zône amincie qui, en anatomie, indique la constitution du segment inférieur. 'J l'areüle formation n’a lieu dans les six ou sept premiers M mois de la grossesse que lorsque celle-ci est interrompue, -f que lorsque l’utérus est en travail.

La structure du segment inférieur ainsi comprise oc- ' ïf cupe la dernière partie de notre étude. Nous passons sué- -

6 retenir, comme l’indiqueht nos dessins, c’esl que celterégion de l’utérus est moins riche en fibres circulaires que la paroi du corps proprement dit, et de plus que lés fibres lisses qui la constituent sont plus ténues, moins volu-

TRAVAUX DE PATHOLOGIE EXPÉRIMENTALE 29*-30' 3i°-32°

Action pathogène d’un microbe trouvé dans l’urine d'éclamptiques. Communication à l’académie des sciences (avril 1889), communication à la société des sciences médicales de Lyon (mars 1889.) et Archives de Tocolo-

Contribution à l’étude de la pathogénie de l’é¬

clampsie et de l’albuminurie chez la îenune gravide

(Lyon médical, 22 septembre 1889).

Contribution à l’étude de la pathogénie de l’éclampsie ( Archives de tocologie, novembre 1890).

Du mode d’administration du cliloral dans l’éclampsie (Lyon médical, 1889, n. 26).

Nous avons entrepris tous ces travaux et recherches expérimentales, sous la direction de M, le professeur Fochier, et avec le désir de jeter quelque jour sur cette question encore si obscure de la pathogénie de l'éclampsie puerpérale. Nous avons trouvé dans les urines de femmes atteintes de cette affection un très court bacille, se cultivant très bien dans le. bouillon de Veau

riexpérimenta qtie sur des chiennes; et tandis que les chiennes pleines succombaient rapidement avec des acàdents convulsifs, celles non gravides, n’éprouvaient aucune influence >. fâcheuse des injections dans leur sang, des cultures que

citez la Icninte récemment accouchée (Société dés sciences médicales deLyon, 1800, et Annales de gynêcologieS 1890).

De la toxicité urinaire chez la femme enceinte

(Annales de gynécologie, juillet 1891). Travail du laboraloire de physiologie.

Notre intention a élé en pratiquant ces recherches d examiner si l’état de la sécrétion urinaire de la femmeenceinte pouvait, 5 elle seule, donner l’explication de'

' quelques-uns des accidents qui précèdent ou acoompa-. gnent l’éclampsie. Nous avons donc répété les-expériences du professeur Bouchard avec des urines de femmes enceintes ou récemment accouchées, et nous sommes ar-

conditions ordinaires de la santé ne produit pas et n’oli|| mine pas [ lus de matières toxiques que tout autre sujet! Tour avoir un terme do comparaison nous avons expérimenté simultanément avec des urines de femmes gravides ou avec des urines de femmes non gravides, mais atteintes d’affections gynécologiques légères, et par suite vivant à peu près dans les mêmes conditions que les précé-. lentes. Or, nous n’avons pas trouvé entre ces deux séries de sujets une différence de la toxicité urinaire, telle que nous puissions en déduire bien nettement, une élimina-: lion moindre de matières toxiques par les reins de la femme en état de gestation.