Titres et travaux scientifiques

2* Tubercules et cavernes biliaires. — Recherches anatomopathologiques, bactériologiques et expérimentales. — Pathogénie de la tuberculose des voies biliaires (Thèse de doctorat, Paris, 27 décembre 1895).

3° Pathogénie de la tuberculose des voies biliaires (Presse médicale, mars 1896).

4° Recherche du bacille de Koch dans la bile (Revue de chirurgie, avril-mai 1897).

5° Tubercules et cavernes biliaires (Presse médicale 1898,

Ces cinq publications ne sont, en somme, que les parties d’un tout que représente à elle seule ma thèse.

La première était le simple exposé de mes premières recher-

La quatrième m’a été demandée par M. le B r Terrier pour la

rapide, les moyens pratiques de rechercher le bacille de Koch dans labile.

La cinquième est une réponse à la thèse de M. Jacobson [Nouvelle contribution à Vétude des tubercules et cavernes biliaires chez Venfanty Paris, 1898). Dans cette réponse, je soutiens mes conclusions en montrant que M. Jacobson est insuffisamment armé pour les combattre puisqu’il n’a pas fait d’expérimentation et que,.sur le terrain histologique, il ne s’est pas placé dans les conditions nécessaires, ayant négligé de recourir à la pratique méthodique des coupes en séries.

Ge fut pendant mon année d’internat à l’hôpital des Enfants- Malades, dans le service de mon regretté maître, Auguste Ollivier, que je conçus l’idée de faire de la tuberculose des voies biliaires le sujet de ma thèse.

La tuberculose des voies biliaires est surtout fréquente, en

l’adulte et j’en ai, pour ma part, réuni seize observations.

A l’autopsie des sujets tuberculeux on trouve souvent, disséminées dans le foie, quelques granulations jaunes présentant en leur centre un petit point verdâtre; ce sont des tubercules péribiliaires . Variant du volume d’une tête d’épingle à celui d’un grain de millet, ils sont si peu nombreux qu’il faut les chercher. Quelquefois, sans être plus nombreux, ils sont beaucoup plus 'volumineux ; leur centre est alors complètement ramolli et formé par une sorte de boue verdâtre; ce sont des tubercules ■caséeux infiltrés de bile ou des cavernes biliaires , petites

De temps en temps, mais beaucoup plus rarement, on ren-

et se refusaità les regarder comme étant de nature tuberculeuse. Les médecins d’enfants (Barrier, Rilliet et Barthez) avaient cependant les premiers reconnu leur origine et décrit nettement leurs caractères macroscopiques. Sabourin en fit plus tard une étude histologique remarquable.

biliaires était parfaitement connue, la pathogénie en restait discutée.

Sabourin avait bien vu et bien montré que l’intégrité longtemps persistante de l’épithélium au sein des masses tuberculeuses le plus avancées dans leur évolution plaidait contre l’hypothèse d’une angiocholite tuberculeuse primitive et s’accordait plutôt avec l’idée d’une tuberculisation secondaire du canal bi-

qui existe sur une étendue limitée des canaux biliaires en aval

des produits contenus dans ces cavernes. Cette interprétation de ses constatations histologiques venait confirmer l’opinion des premiers observateurs (Barrier, Rilliet et Barthez), fondée sur le simple examen macroscopique, et faisait du tubercule péri- ; et de la caverne biliaire les homologues du nodule péri-

. Quoiqu’il en soit, au moment où j’ai entrepris mes recherches, les données bactériologiques et expérimentales faisaient encore presque complètement défaut (à part les recherches de Hanot, Gilbert et Létienne sur la bile des tuberculeux, à part une expérience consignée incidemment dans la thèse de Deminici sur lès infections biliaires expérimentales).

mentale de recherches sur les rapports de la bile et du bacille de Koch. Il m’a paru indispensable, en effet, de connaître tout d’abord comment le bacille se comportait dans la bile, si un séjour prolongé dans ce milieu modifiait ou non ses caractères biologiques ordinaires. C’était là une indication première à remplir, puisque mes essais de reproduction expérimentale' devaient fatalement mettre en présence la bile et le bacille.

J’ai donc divisé mon travail en deux grandes parties :

l re Partie : Clinique et Anatomie pathologique.

2° Partie : Recherches expérimentales entreprises en vue d'élucider la pathogénie :

(a) La bile et le bacille de Koch.

(b) Essais de reproduction expérimentale.

l r# Partie. — ha clinique est muette; il est possible de soupçonner, chez un tuberculeux, une tuberculose hépatique ; il est impossible de faire le diagnostic de la variété dite tuberculose des voies biliaires, laquelle constitue toujours une trouvaille d'autopsie.

Anatomie pathologique.

Mon étude anatomo-pathologique repose sur l’examen complet (histologique et bactériologique) de seize observations inédites et personnelles.

lose des voies biliaires extra-hépatiques chez l’homme .

deux formes macroscopiques principales : une forme discrète et une forme confluente.

La forme confluente , qui répond à l’idée d’une tuberculose biliaire systématisée, peut être miliaire aiguë ou chronique cavi-

La variété miliaire aiguë ne semble pas avoir été rencontrée par les observateurs qiii m’ont précédé. J’en ai relaté une ob- ’ servation caractéristique.

aussi des lésions cirrhotiques et dégénératives ; enfin les ulcérations tubèrCuleuses intestinales sont constantes, et, dans presque

trouvé des lésions plus ou moins généralisées aux autres organes.

Au point de vue microscopique , j’ai décrit quatre variétés de tubercules : la granulation péri-biliaire, le tubercule ramolli infiltré de bile , la caverne biliaire, le tubercule fibreux de guérison.

J’ai méthodiquement étudié dans leurs détails histologiques

trer, qu’abstraction faite des différences d’âge et d’étendue de la lésion dans chaque cas, le point de départ pouvait être considéré comme constant.

de recourir à la pratique des coupes en séries, seule capable de conduire à une interprétation rationnelle des divers aspects ob-

terrain que M. Jacobson, c’est-à-dire surleterrain histologique, je ne puis croire que ses conclusions soient de nature à anéantir les miennes, puisque cet observateur a négligé de faire sÿstéma-

tionsj de tubercules ou de cavernes biliaires, la lésion est identique :

Le tubercule biliaire est un tubercule développé dans la gaine fnême d’un espace porte (ainsi que l’avaient vu Sabourin et Pilliet) et paraissant avoir pour localisation primitive une thrombose de la veine. Le canal biliaire est englobé secondairement dans l’infiltration tuberculeuse, .au milieu de laquelle son épithélium reste intact jusqu’au moment où il s’effondre en un point quelconque; cet effondrement de la paroi du canal et de la barrière épithéliale permet à la bile de se répandre dans le caséum ambiant qu’elle va imprégner de ses pigments; celui-ci, ainsi baigné par la bile, s'effrite, se transforme en une boue plus ou moins liquide qui, à son tour, reflue par la même issue, entraînant avec elle les bacilles qu'elle contient et qui passent ainsi dans la circulation biliaire.

lésions variées du parenchyme hépatique (cirrhose, dégéné-

Enfin les recherches bactériologiques que j’ai faites dans

1° L’absence d’infections biliaires associées (pyogènes ou autres) ; ce fait infirme l’hypothèse de M. Chauffard, précédem-

2° L’existence constante du bacille de Koch dans la bile.

3° La difficulté qu’il y a le plus souvent à colorer le bacille de Koôh sur les coupes histologiques. Ce fait n’est pas dû à une imprégnation particulière du b.acille par la bile, ainsi que me

la technique que j’ai suivie, hypothèses pathogéniques,

aires se faisait-elle de dedans ilose des voies biliaires ne

es biliaires. Essais de reproduction expérimentale de l'infection biliaire ascendante à bacilles de Koch.

La conclusion de cette série d’expériences est que Y hypothèse . d'une infection biliaire ascendante à bacilles de Koch ne saurait être admise , qu’elle est irréalisable expérimentalement , a moins de ligature du cholédoque. Ce résultat était à prévoir, étant donné dune part l’absence de mobilité du bacille de Koch, d’autre part, l'intégrité longtemps persistante de l’épithélium

ligature du cholédoque, que la tubercu-

mentalement par l'injection directe du bacille de Koch dans leur lumière. Dans le seul cas où j’ai obtenu un résultat

positif sans ligature du cholédoque* l’ampoule de Vater était obstruée par un tænia, réalisant ainsi le traumatisme et l’obstruction des voies biliaires (l re série d’expériences rapportées à la Société de biologie). Cependant MM. Gilbert et Claude disent

culeuse dans le cholédoque et sans ligature de ce canal , une angiocholite tuberculeuse ». J’ai-donné dans la Presse médicale (mars 1826) les raisons qui me paraissent pouvoir expliquer cette divergence d’opinions.

2° Tuberculisation générale sans traumatisme des voies

La conclusion decettè série d’expériences est que Y injection de bacilles de Koch dans le sang de la circulation générale et en particulier dans le sang du système porte , peut suffire, sans

loppement de tubercules péribiliaires discrets, mais qu'elle ne saurait , à elle seule , provoquer l'apparition de la tuberculose confluente des voies biliaires.

3° Tuberculisation générale avec traumatisme des voies

Une inflammation préalable ou concomitante des voies biliaires , créant un point d’appel , parait indispensable pour la production expérimentale de la tuberculose confluente des

En résumé, je ne suis parvenu à reproduire la tuberculisation des voies biliaires qu’en créant, par la ligature du cholédoque, une inflammation de ces voies. Que la tuberculisation ait été déterminée par l’injection intra-veineuse (3° série d’expériences), ou par l’injection directe dans le cholédoque (if* série d’expériences), peu importe; les conditions restent les mêmes, puisque dans l’un et l’autre cas, ainsi que je l’ai montré, le bacille arrive au foie par les voies vasculaires.

De l’ensemble de ces.recherches, il résulte que : la tuberculose des voies biliaires n’existe pas, au sens d’angiocholite

tuberculeuse proprement dite ou d’infection biliaire ascendante à bacilles de Koch; qu’elle n’est pas non plus le produit d’une infection biliaire à microbes pyogènes, greffée sur une tuberculose péribiliaire (Chauffard) ; qu’elle résulte bien plutôt d’une périangiocholite secondaire à une pyléphlébite tuberculeuse primitive ; que la thrombose tuberculeuse des branches de la veine porte, si elle peut suffire à elle seule à déterminer, de-ci de-là, l’apparition d’un tubercule biliaire, est insuffisante à créer la tuberculose généralisée des voies biliaires ; que pour la pathogénie de celle-ci, il est de toute nécessité de faire intervenir l’existence d’une inflammation préalable ou concomitante des voies biliaires, créant un point d’appel et permettant la localisation, en quelque sorte systématique, de cette variété de tuberculose hépatique.

En dernière analyse, deux conditions doivent se trouver réunies pour la production de la tuberculose généralisée des voies

1° D’une part, l 'apport du bacille par le sang de la veine porte .(existence presque constante des ulcérations de l’intestin

2° D’autre part, une inflammation préalable ou concomitante des voies biliaires , créant un point d’appel (c’est à cette seule condition qu’elle a pu être reproduite expérimentalement).