TRAVAUX DE CHIRURGIE

« Leçons de chirurgie » (La Pitié, 1893-1894).

Ce sont les leçons faites à la Pitié, pendant que j’étais chargé du cours de Clinique chirurgicale.

Qu’il me soit permis, en souvenir de celte année de rude labeur, de noter ici les résultats généraux de notre statistique opératoire. Sur 371 grandes opérations, nous relevions 19 morts, soit 5,2 pour 100, et en mettant de côté 5 morts accidentelles, sans rapport avec l’intervention, notre mortalité post-opératoire générale tombait à 3,4 pour 100. Dans l’état précaire où se trouvait alors le service de la Pitié, ce résultat ne laissait pas que d’être encourageant, et récompensait les efforts de mes dévoués collaborateurs et

Un certain nombre de ces leçons, qui datent de dix-neuf ans, se rapportaient à des questions, alors neuves, qui se sont développées depuis, et que j’ai eu moi-même l’occasion de reprendre; je citerai, en particulier, les formes graves de l’ostéomyélite chronique prolongée; le traitement des fractures anciennes du col du fémur; le bubon slrumeux de l’aine; les phlébites latentes chez les variqueux; les formes invétérées du pied plat valgus douloureux; la cure radicale des hémorroïdes; le traitement de la tuberculose du testicule; la cystostomie sus-pubienne; les étapes ultimes du prolapsus génital ; les tumeurs urétrales et péri-urètrales chez la femme.

« Traité de Chirurgie d’urgence ».

1" édition, 1899, 1 vol. de 751 pages et 482 figures. 2* édition, 1900, 1 vol. de 912 pages et 617 figures. 5‘ édition, 1901, 1 vol. de 1045 pages et 751 figures.

4’ édition, 1904, 1 vol. de 1108 pages et 820 figures. 5* édition, 1906, 1 vol. de 1144 pages et 904 figures. 6* édition, 1909, 1 vol. de 1185 pages et 994 figures. 7* édition, 1912 (sous presse).

Masson et C'% éditeurs.

Traduction allemande : Technik dringlicher Operationen, par le l) r H. Strehl, avec une préface du professeur Freih. von Eiselsberg, de Vienne. — 1™ édition, 1902 ; 2* édition, 1905; 5» édition, 1906; 4' édition, 1909. (léna, Gustav Fischer.)

Traduction anglaise : Urgent Surgery, par le D' William S. Dickie, 1909. (Bristol, John Wright a. S.).

Traduction espagnole : Tratado de Cirugia de Urgencia, par le D' Gustavo Baboles y Campos, avec une préface du D' Eulogio Cervera y Ituiz, l'« édition, 1904, 2« édition, 1909. (Madrid, Bailly-Baillière).

Traduction italienne : Trattado di Ckirurgia d'Urgenza, par le professeur Andréa Cecchcrelli et le D' Giuseppe Ceccherelli, 1™ édition, 1905 ; 2’ édition, 1906 ; 3« édition, 1909. (Milan, Francesco Vallardi).

Traduction hongroise : Sürgos sebeszeti mütétek, par les D ,s K. Borszéky, E. Bradach, F. Faykiss, E. Fischer, K. Lang, L. Lobstein, 0. Ofncr, J. Salgo, T. Verebély, E. Zilahi, avec une préface du professeur Em. Béczey, 1906. (Buda-Pesth.)

résume l’esprit qui m’a guidé dans la conception et l’exécution de ce livre.

« Chirurgie d’urgence ne veut pas dire seulement chirurgie des traumatismes, et le nombre est grand aujourd’hui des éventualités cliniques, où s’impose l’acte chirurgical immédiat. A mesure que les résultats opératoires devenaient plus positifs, les indications d’urgence se sont étendues et multipliées : nous sommes mieux armés, et de ce fait même, notre responsabilité s est singulièrement aggravée.

L’esprit chirurgical est de tous les temps : à toutes les époques, les hommes de conscience et d’énergie ont répugné à la théorie du laisser faire

C’est la solution isotonique à 9 pour 1000, qui doit être employée aujourd’hui. L’injection peut se faire par diverses voies : sous la peau, dans les veines, dans les artères, dans le péritoine, dans le rectum. C’est à

plus souvent; dans les premiers temps, nous utilisions de préférence l’injection par les veines, et à doses massives, de 2 à 3 litres (chez une malade qui est restée bien' guérie, nous avons injecté jusqu’à 5 litres et demi en trois heures) ; ces doses énormes, presque toujours bien supportées, démontraient la grande tolérance do l’organisme pour l’injection, de quantités considérables d’eau salée, et confirmaient les résultats expérimentaux ; mais l’expérience nous a appris qu’elles étaient excessives, et, depuis lors, nous avons conseillé de ne pas dépasser la dose de 1 litre et demi pour l’injection intra-veineuse, et de réserver, du reste, ce mode d’injection aux cas d’extrême urgence.

Par la voie sous-cutanée, on peut aller bien au delà de ce chiffre, par injections successives de 300 à 400 grammes, et nous croyons toujours que l’emploi du sérum, à très faibles doses, tel qu’on le recommande souvent, ne saurait donner que des résultats très incomplets ou illusoires. Les. contre-indications sont à tirer surtout de l’état du cœur et du rein.

Ge terme de'lavage du sang correspondait à l’idée que l’on s’était faite, tout d’abord, de l’action du sérum dans les infections : on avait cru que l’afflux du liquide, en accroissant la pression sanguine, pouvait entraîner une véritable décharge des toxines microbiennes par le rein. Cette interprétation, que nous avions cherché aussi à vérifier expérimentalement, autrefois, dans le laboratoire du regretté Laborde, n’a jamais été complètement démontrée; ce qui reste établi, c’est que l’injection d’eau salée relève la tension sanguine, dans les infections comme après les hémorragies ; qu’elle provoque la diurèse et la mise en jeu de tous les émonctoires (diarrhée, sueurs, salivation, etc.) ;'qu’elle exerce peut-être 1 une influence dynamogénique sur les centres nerveux.

Toujours est-il qu’elle est utilisable :1° dans les hémorragies; 2“ dans le choc traumatique ou opératoire et les diverses formes de collapsus; 3“ dans certaines intoxications ; 4" dans les infections d’ordre chirurgical ou médical. Nous avons étudié ces diverses indications ; quelques-unes sont discutables, mais dans l’anémie traumatique aiguë, dans le choc post-opératoire, dans les étals infectieux que nous observons en chirurgie, la méthode est d’une efficacité avérée, sous la réserve qu’elle soit appliquée à temps et à dose suffisante, comme nous avons cherché à l’établir, depuis quinze ans.

Notre élève le D r Faney avait étudié dans sa thèse, en 1896, le traitement des hémorragies par le sérum salé.

La thérapeutique « in extremis »,

J’ai repris, dans cet article, l’étude de l’emploi du sérum artificiel, et des résultats inattendus qu’on en peut obtenir, s’il est administré à dose suffisante; j’en rapportais de frappants exemples, maisj’avais en vue une question plus générale ; celle des dernières indications, celle des ressources suprêmes auxquelles on peut recourir, dans les cas en apparence désespérés : traumatismes graves, anémies aiguës, infections.

Ce n’est point là, sans doute, une thérapeutique brillante, et les succès ne laissent pas que d’en être rares; à vouloir sauver quand même « ceux qui vont mourir », on encourt souvent des responsabilités lourdes et injustifiées, on se crée de rudes besognes et l’on s’expose à des échecs d’autant plus pénibles que la lutte a été plus longue et plus acharnée. A quels signes reconnaîtrons-nous donc, que la résistance vitale est épuisée sans retour, et qu’il n’y a plus qu’à « laisser mourir »? Est-il possible encore de conjurer cette fin? Comment?

J’essayais de montrer, par des exemples, que, dans les grands shocks traumatiques, dans les hémorragies considérables, dans les infections,

nostic..La précipitation des transports, la précipitation des pansements et des interventions sont particulièrement nocives; traiter le shock initial, cela veut dire surtout traiter le cœur, et l’aider à reprendre son activité et son fonctionnement.

Dans les hémorragies, externes ou internes, il n’est, en pratique, presque jamais trop tard pour agir ; mais c’est là surtout qu’il convient de faire d’emblée les injections massives de sérum, et le plussouventintra-veineuses, car à côté de la mort fonctionnelle par hémorragie, due à la perte globulaire trop exagérée, il y a la mort mécanique, qui dérive, elle, de la dépression extrême du tonus vasculaire, de l’affaissement des vaisseaux trop vides, qui ne peuvent plus réagir utilement sur leur contenu, et « donner la réplique » au

Je discutais enfin les limites extrêmes de l’opérabilité dans l’étranglement herniaire et l'iléus, dans les péritonites, dans les phlegmons infectieux des

Notre ancien élève, ic D' Kressèr, a repris cette question dans sa thèse (Des limites extrêmes de l’opérabilité m mirurgie d’urgence. Thèse de Paris, 1902).

L’esprit d’asepsie dans le traitement des plaies.

(Semaine médicale, i5 juillet 1904.)

Au cours d’une pratique chirurgicale, qui compte aujourd’hui 21 ans, je me suis rompu peu à peu à l’asepsie; j’ai renoncé successivement à tous les antiseptiques, et, depuis une dizaine d’années, je suis resté fidèle à la méthode aseptique pure; l’influence de Terrier, dont je n’avais pas été l’élève, a été considérable sur moi, et j’en garde à sa mémoire une

j’ai exposé, à plusieurs reprises, dans des leçons et des conférences, les raisons, la technique et les résultats du mode de faire qui me paraît le meilleur. A la Société de chirurgie, en 1900, dans la discussion qui suivit l’importante communication de M. Quenu sur l’asepsie opératoire et l’emploi des gants, je rapportais la statistique des opérations abdominales que j’avais pratiquées de 1893 à 1900 ;

1899 (Maison Dubois) 46

1900 1" sem. (Tenon) 90

10,43 pour 100.

En groupant à part les laparotomies pour lésions annexielles, j’arrivais à un total de 268 cas avec 10 morts, soit 3,79 pour 100; à l’hôpital Beaujon, pendant quatre ans, j’avais 202 cas, avec 3 morts, soit 2,47 pour 100.

ampoule, puis une sorte de tourniole; une ou deux semaines plus tard, deux nodules arrondis, gros comme des pois, se dessinaient de chaque côté de la première phalange; quelques jours après, deux nouvelles bosselures apparaissaient au dos de la main, puis d’autres à l’avant-bras, jusqu’au tiers inférieur du bras (fig. 1). On voit encore se développer parfois celte lymphangite polynodulaire à la suite de lésions tuberculeuses profondes, tumeurs blanches, synovites, ostéites;

2° La forme pauà-nodulaire, à distance. Les nodules apparaissent alors plus ou moins loin du foyer originel, ils sont presque toujours rares et souvent plus gros que dans le type précédent, mais leur origine est la même, comme nous l’établissons par plusieurs exemples;

5° Les gommes et abcès froids d’origine lymphangitique. Un certain nombre d’abcès froids du tissu cellulaire, d’abcès concomitants (Lannelongue) doivent être tenus, en réalité, pour des abcès lymphangitiques tuberculeux, et nous rapportons des faits, où la localisation des abcès, par rapport à la lésion originelle, témoignait nettement en faveur de cette

. Quant è la lymphangite tuberculeuse réticulaire, on peut lui reconnaître qne forme lupique et une forme lymphangieelasique.

.. Pour les hygromas tuberculeux t; nous distinguons; sur des observations personnelles, les formes suivantes : hygroma sérern', hygroma fongueux (abcès froid des bourses séreuses), hygroma à grains nziformes, hygroma myxomatem. Cette forme myxomateuse se retrouve dans certaines tumeurs blanches, et nous citons un cas où, au cours d’une résection 1 du genou, l’article était rempli d’une matière d’aspect amorphe, jaune, légèrement translucide, qui tremblotait au choc de l’ongle, sans fongosités,'' sans abcès, ;

1 /arthrite à grains nziformes est plus rare; elle vaut d’être connue cl distinguée des autres arthrites crépitantes, à .grains, telles que celles qui procèdent du rhumatisme chronique déformant.

Un homme de 54 ans fut opéré par nous d’une arthrite chronique du genou droit répondant à ce type ; l’arthrotomie évacua une douzaine de corpuscules blanchâtres, demi-transparents, aplatis, offrant tous les caractères des grains riziformes, et découvrit une synoviale très épaissie et semée de corpuscules du même genre, adhérents et pédiculés ; la synovectomie fut pratiquée ; les os étaient d’aspect tout à fait normal. L’examen histologique de la synoviale, pratiqué par M. Marcel Labbé, démontra l’existence de la

tuberculose. J’ai observé un nouveau cas du même genre,: nettement caractérisé, il y a quelques années.

En groupant les faits publiés jusqu’en 1896, nous avons étudié les caractères cliniques de cette arthrite et son évolution ; la crépitation spéciale dont la jointure est le siège est toujours un précieux élément de diagnostic. Quant à la bénignité tout d’abord attribuée à cette forme de tuberculose articulaire, elle est loin d’être constante, et, pour lent et torpide qu’il soit, le processus n’en aboutit pas moins à l’ostéo-arlhrite fongueuse.

Aussi le traitement doit-il être actif et précoce ; la synovectomie pourrait être suffisante, dans certains cas, mais on devra toujours procéder au plus soigneux examen des surfaces articulaires.

Enfin, j’ai eu l’occasion de voir et d’opérer un certain nombre de cas de tuberculose musculaire primitive et. de reprendre plusieurs fois cette inté-

11 s’agit de la tuberculose primitive, entendue au sens clinique, tout au moins, et non de celle qui s’observe couramment, à titre de lésion secondaire, au voisinage des tumeurs blanches, des synovites et des ostéites

Elle se présente sous trois formes : la gomme, l’abcès froid, l’infiltration tuberculeuse, et, d’autre part, il y a lieu de décrire : la tuberculose monomusculaire, et la tuberculose polymusculairc.

Ce dernier type est le moins rare : nous en rapportions un exemple très net, en 1904 ; il s’agissait d’un homme de 51 ans, chez lequel nous consta-

cuisse, une autre du long supinateur (fig. 2) : à gauche, une gomme de la partie moyenne du biceps brachial, et une autre du droit interne de la cuisse. Toutes s’étaient développées dans les cinq derniers mois, sans cause, sans heurt, sans souffrance, par un petit noyau dur, initial, qui, peu h peu, avait grossi; elles étaient incluses en plein muscle. Elles furent extirpées, en bloc, comme des tumeurs, et la guérison locale fut obtenue. Leur nature fut démontrée par l’examen histologique et les résultats positifs de l’inoculation. lin an plus tard, ce malade nous revint avec une tumeur blanche

Chez un autre de nos malades, nous avions affaire a une infiltration à gros noyaux multiples et confluents du tiers inférieur du triceps crural ; toute la zone infiltrée fut excisée largement, en taillant dans le muscle et en évidant le tendon.

L’examen de celte pièce permit à Pilliet de donner une formule histolo-

Ces travaux ont pour but : 1“ de préciser quelques points du diagnostic, souvent si malaisé, des divers néoplasmes ; 2° de chercher à établir, d’après l’expérience, certaines indications opératoires.

Je reviendrai sur les tumeurs inflammatoires, dans lesquelles tout se borne, en réalité, à une ressemblance clinique plus ou moins prononcée, à une apparente identité de signes et d’évolution.

Les formes phlegmoneuses du cancer doivent s’entendre des suppurations péri-néoplasiques, d’abord (et les exemples n’en manquent pas), puis des cas où le cancer suppure d’emblée, et revêt dès le début les traits et les allures d’une masse phlegmoneuse. J’en citais plusieurs faits typiques à la mïtchoire inférieure, au sein, au cou, etc., en insistant sur la gravité particulière de ces formés supputées.

Quant au traitement opératoire du cancer, en général, je m’efforçais, en 1903, d’après les résultats de nombreuses statistiques, françaises et étrangères, et les faits de ma pratique personnelle, d’en rechercher la valeur vraie et de préciser les conditions que doivent remplir les exérèses, pour aboutir à des guérisons durables : il faut, avant tout, que l’intervention soit précoce et que la tumeur puisse être enlevée en totalité, en bloc, d’un seul tenant avec les lymphatiques et les ganglions; tout morcellement, toute ablation successive, en plusieurs temps, sont incompatibles avec la chirurgie des néoplasmes malins. Quelle que soit la nature réelle du tissu cancéreux, nous devons le tenir — et le craindre — comme « septique » au suprême degré,

inflammatoires, pour ne rien rompre, pour ne pas souiller notre plaie, pour éviter tout contact, toute contamination, nous devons les prendre aussi, et plus rigoureuses encore, s’il est possible, lorsqu’il s’agit d’une affection cancéreuse, contaminante on ne sait comment, mais contaminante d’une façon indéniable. A ce propos, nous rappelions les exemples d’inoculations opératoires du cancer, de récidives par implantation, publiés dans la thèse de notre interne M. G. Levesque ( Contribution à l'élude des inoculations opératoires du cancer. Thèse de Paris, 1903).

et Mém. de la Société de Chinirÿie,

Dans mon Rapport sur la Chirurgie du gros tronc veineux, j’étudiais successivement la ligature des grosses veines, la suture veineuse et ses applica-

le traitement opératoire des thrombo-phlébites septiques, l’exposé des interventions pratiquées sur les veines uléro-ovariennes et hypogastriques dans la seplico-pyohémie d’origine puerpérale.

Cette dernière question ne semblait pas encore avoir été soulevée, en France. Or, dans l’infection post partum ou post abortum, les voies de dissémination des agents septiques sont multiples, mais le rôle des veines n’est pas douteux, et, dans certaines formes, assez souvent malaisées, d’ailleurs, à reconnaître cliniquement, elles seraient le siège d’élection du processus, et la thrombo-phlébite suppurée péri-utérinc, étendue aux veines

bout à bout, et je cherchais, par l’analyse des faits humains, quelle part pevait lui revenir, en chirurgie. Pour la technique, elle semblait se résumer dans les termes suivants : suturer la plaie artérielle aussi simplement que possible, à points rapprochés, en réalisant une coaptation des deux lèvres