TÊTE ET COU

Traumatisme crânien. Apparition de crises épileptiques et de troubles psychiques quatre ans après l’accident. Trépanation large. Pseudo-kyste à contenu clair, entre l’os et la dure-mère recouverte de fausses membranes. Société de médecine et dé chirurgie de Bordeaux, 23 mars 1900.

Des pseudo-kystes séreux sus-dure-mériens consécutifs à des traumatismes crâniens éloignés. Journal de médecine de Bordeaux, 3 février 1901.

Des pseudo-kystes séreux sus-dure-mériens consécutifs à des traumatismes anciens du crâne. Congrès français de chirurgie, 1903.

L’histoire des épanchements traumatiques intra-craniens est bien connue; elle occupe une place importante dans les traités de chirurgie. Mais les auteurs n’ont décrit que les épanchements sanguins,’ et, à part quelques courtes considérations sur la transformation kystique des hématomes, ils n’ont pas décrit d’une façon spéciale les collections séreuses.

Broca et Maubrac, dans leur Traité de chirurgie cérébrale , après avoir parlé de la pachyméningite hémorragique, se contentent de dire : « A cette catégorie on doit sans conteste ratta-

cher les cas où, à la place de l’épanchement sanguin, s’est collecté un liquide kystique. »

J’ai eu l’occasion d’opérer un malade atteint d’une collection séreuse extra-dure-mérienne, d’un pseudo-kyste sus-duremérien (ainsi que j’ai proposé de désigner l’affection) consécutif à un traumatisme ancien du crâne. Mon élève, M. Chagnolleau, a, le premier, en se servant de cette observation, abordé l’étude de cette question des pseudo-kystes séreux sus-dure-mériens, dans sa thèse de doctorat. Je l’ai moi-même résumée dans le Journal de médecine de Bordeaux , en 1901, et la même année, M Courte ville (de Lille) a repris le sujet dans sa thèse en faisant connaître une nouvelle et intéressante observation de M. Franchomme.

Il est donc permis aujourd’hui et il est intéressant de faire une étude d’ensemble sur cette question toute nouvelle.

Voici le résumé de mon observation personnelle :

A l’âge de quinze ans, Louis X... reçoit une grosse branche de pin sur la tête ; il reste quinze jours dans un état comateux, puis se remet complètement. Quatre ans après l’accident, crises d’épilepsie ; l’enfant devient triste et apathique.

Lorsque je l’examine je constate :

' 1° Existence d’une bosse osseuse siégeant dans la région frontale du côté gauche, à 4 cent. 1/2 de l’arcade sourcilière correspondante, à 3 centimètres de la ligne médiane. Cette bosse, qui serait devenue appréciable peu de temps après l’ac- .cident, aurait considérablement augmenté depuis l’époque d’apparition des crises d’épilepsie;

2° Une petite fêlure du frontal située au-dessous de la saillie osseuse ;

3° Légère douleur lorsqu’on pressait sur la bosse ou la fêlure ;

4° Aspect triste, apathie intellectuelle; lorsqu’on lui parlait, le malade faisait des efforts pour répondre;

5° Le malade me dit enfin qu’il souffrait un peu de la tête, du côté gauche de la région frontale et dans la région occipitale.

A part cela, pas de phénomènes cérébraux; aucun signe de localisation; pas de paralysie, ni des membres, ni de la face; pas d’anesthésie, pas de trépidation; réflexes normaux.

Pour m’entourer de toutes les garanties nécessaires, je fis soumettre le malade à l’action des rayons X ; l’épreuve radio- ; graphique révéla très nettement la fêlure dont j’ai déjà parlé et' que j’avais reconnue à l’examen clinique.

A vrai dire, il n’y avait chez Louis X... ni symptômes alai mants, ni même des signes de localisation cérébrale, mais il étai permis de supposer l’existence de quelque chose qui comprimait ou irritait la partie antérieure du cerveau (hématome, hypérostose crânienne).

Trépanation le 2 mars 1900: écoulement d’un liquide clair. J’agrandis la brèche osseuse et je constate : 1° que la partie correspondante du cerveau, fort déprimée en cupule, était éloignée du crâne de 6 centimètres environ ; donc la dure-mère qui avait suivi le cerveau n’avait pas été lésée; 2° que la surface externe de la dure-mère était recouverte de fausses membranes d’aspect jaunâtre.

Suites opératoires des plus simples : le jeune malade se trouvait très bien; il était gai, il était devenu plus parleur et plus communicatif ; il lisait toute la journée, il s’intéressait à la lecture ; il mangeait bien, dormait bien et ne souffrait pas de la tète.

J’ai eu de ses nouvelles dix mois après l’opération, il allait toujours bien.

Il n’existerait que quatre autres cas probants de pseudokystes séreux sus-dure-mériens.

Au point de vue pathogénique, ces kystes seraient le résultat de la transformation d’un épanchement sanguin consécutif au traumatisme ou bien ils succéderaient à une lésion de pachyméningite hémorragique. D’après Courteville, le processus irritatif déterminé par le frottement des esquilles, amènerait à la longue une exsudation dans la cavité artificielle formée entre le crâne et la dure-mère.

La symptomatologie de ces kystes n’offre rien de bien précis, jeur histoire est trop récente.

Les premiers accidents apparaissent longtemps après un traumatisme crânien. Ces accidents sont de deux ordres : troubles psychiques et troubles moteurs. Dans quelques cas on a constaté l’existence d’une déformation crânienne.

Le pronostic des pseudo-kystes sus-dure-mériens est assez sérieux, puisque ces kystes ont déterminé des crises d’épilepsie et des troubles psychiques accentués ayant pu faire croire dans un cas à de l’idiotie.

Le diagnostic est impossible. Mais prévenu par la notion d’un traumatisme ancien, par l’existence d’une dépression crânienne, on pourra et on devra, en présence de phénomènes cérébraux tardifs, songer à l'existence possible d’un pseudo-kyste sus-duremérien. Le diagnostic précis se fera au cours de l’intervention.

Le seul traitement applicable à ces productions kystiques, c’est évidemment le traitement chirurgical, consistant dans l’évacuation de la poche, après ouverture du crâne.

Les indications opératoires ont été très nettes dans les cas que j’ai rapportés ; les malades présentaient des crises d’épilepsie ou des troubles psychiques ; or, on constatait chez eux l’existence d’une déformation crânienne consécutive à un traumatisme. Il était donc logique d’admettre une relation directe entre ce traumatisme et ces accidents observés. Aussi fallait-il intervenir pour tâcher de faire disparaître la cause de ces accidents, qu’il se fût agi d’une compression par esquille, par hématome, par hypérostose ou par pseudo-kyste.

La technique opératoire n’offre ici rien de spécial. Il sera bon de pratiquer une brèche osseuse assez étendue, de façon à bien voir et à bien manœuvrer. On pratique en terminant un tamponnement très léger de la poche pseudo-kystique et on diminuera ce tamponnement petit à petit, de façon à permettre à la dure-mère déprimée de venir reprendre sa place normale.

Les suites opératoires ont toujours été simples. Quant aux résultats thérapeutiques, ils ont été des plus satisfaisants.

Un seul des malades atteints de pseudo-kystes sus-duremériens a succombé : c’est le malade de Degueret; or, c’est le seul qui n’ait pas été opéré.

Apropos du traitement du tétanos .Deux cas d’injection intra-cérébrale de sérum antitétanique. Congrès français de chirurgie, 1902.

Epithélioma malpighien du front ayant perforé l’os frontal et envahi la dure-mère. Tumeur en bouton de chemise, intra et extra-cranienne. Congrès français de chirurgie, 1903.

Corne de la queue du sourcil. Société anatomique de Paris,

Le craniomètre de Kroenlein en topographie craniocérébrale. Journal de mèdècinede Bordeaux, 5 mars 1903.

Procédé d’extirpation du ganglion de Gasser. Société d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 17 juin 1901.

Des procédés opératoires pour l’extirpation du ganglion de Gasser. Congrès français de chirurgie, 1901.

Nouvelle observation d’extirpation du ganglion de Gasser. Société de méd. et de chir. de Bordeaux, 22 novembre

Résultats de deux extirpations du ganglion de Gasser.

Congrès des Sociétés savantes. Bordeaux, avril 1903.

Les voies qui permettent au chirurgien d’aborder et d extirper le ganglion de Gasser sont au nombre de trois : voie basale, voie temporale, voie tcmporo-basale. Horsley, intervenant par voie temporale, a incisé systématiquement la dure-mère, alors-

que tous les chirurgiens s’évertuent d’épargner cette membrane et passent entre elle et les os du crâne.

La voie temporo-basale est incontestablement celle qui donne le plus de jour.

Chez mes opérés et sur le cadavre il m’a été permis de constater : 1° que la large brèche temporo-basale permettait de soulever le cerveau sans trop le comprimer ; 2° que par sa portion basale elle permettait de se rapprocher du rocher et du ganglion ; 3° qu’elle permettait de lier facilement la méningée ; 4° qu’elle permettait aussi, grâce à son étendue, de mieux éviter la blessure des organes voisins et de remédier aux accidents, s ils venaient à se produire.

Voici la description complète de la technique opératoire d’après ce qui a été écrit par d’autres chirurgiens, d’après- ce que j’ai fait sur le cadavre et sur le vivant.

Premier temps. — Incision cutanée et dissection du lambeau. — L’incision cutanée commence sur la face externe de l’os malaire, un peu au-dessous du point de jonction de cet os avec l’apophyse zygomatique et monte, verticale, jusqu à environ deux travers de doigt au-dessus de l’apophyse orbitaire externe ; là, elle se recourbe en arrière, traverse la région temporale, pour venir aboutir un peu au-dessous du tragus. L’incision doit descendre assez bas, au-dessous de l’arcade zygomatique, pour pouvoir travailler facilement au niveau de la base du crâne. On trace donc un lambeau à convexité supérieure et à charnière inférieure, qui a la forme d’un fer à cheval. On ne dissèque que le lambeau cutané; cependant au niveau du malaire, on entame les insertions du grand zygomatique. On pince les vaisseaux superficiels sectionnés ; il serait préférable de les lier de suite, pour ne pas être gêné par la présence des pinces.

Si les incisions cutanées descendent un peu trop bas au-dessous de la zygomatique, il faudra éviter de blesser les branches supérieures du facial, les lobules supérieurs de la glande parotide et le canal de Sténon.

Deuxième temps. — Libération et section de 1 apophyse zygomatique et d’une portion du malaire.

On incise l’aponévrose temporale, en avant du côté de l’apophyse orbitaire, en arrière le long de l’incision cutanée postérieure, et en bas, au-dessus du zygoma, mais à une certaine distance de ces différents points, de façon à ménager un lambeau qui serve à la suturer à la fin de l’opération. On dégage la face interne de l’apophyse zygomatique. Ceci fait, on sectionne cette apophyse, par un trait oblique, avec une pince coupante ou au ciseau de Mac-Ewen, très en arrière, au niveau du tubercule zygomatique, en ayant soin de, ne pas ouvrir l’articulation temporo-maxillaire.

Après avoir dégagé le malaire, en haut et en bas, on en pratique la section, soit avec une scie à main soit, plus facilement, avec un ciseau de Mac-Ewen. On rabat alors le fragment osseux avec le masséter qui y reste fixé et l’on a soin de séparer ce muscle du crotaphyte.

Troisième temps. — Section de l’apophyse coronoïde du maxillaire inférieur et relèvement du muscle temporal.

On repousse en bas la masse de graisse fluide qui entoure le bord antérieur du temporal, on dégage bien -les deux bords de ce muscle, puis on sectionne l’apophyse coronoïde à la pince coupante. On complète au bistouri ou aux ciseaux la section du tendon du temporal qui descend assez bas sur la face interne du coroné. Puis on relève le muscle temporal, avec la portion de coronoïde qui y reste fixée, et on détache le muscle de la fosse temporale. Chemin faisant, on lie les artères temporales. Le muscle ainsi détaché et soulevé est confié à un aide. On dénude ensuite la partie inférieure de la grande aile du sphénoïde et l’on détache ainsi l’insertion supérieure du muscle ptérygoïdien externe..

A la partie inférieure du champ opératoire, se voit alors l’artère maxillaire interne, que l’on lie au passage.

Disons, avant d’aller plus loin, qu’il est possible d aborder la base du crâne sans section de l’apophyse coronoïde. En effet, certains sujets peuvent présenter une apophyse très peu saillante et, en abaissant le maxillaire inférieur, cette apophyse s’éloigne de la base du crâne, laissant ainsi le champ libre à

l’opérateur. Si l’on ne devait pas pratiquer la section de la coronoïde, il faudrait après l’abaissement de l’arc zygomatique détacher le muscle temporal de haut en bas.

Quatrième temps. — Dénudation de la base du crâne. Recherche, si elle est facile, des nerfs lingual, dentaire inférieur et maxillaire inférieur, reconnaissance du trou ovale.

On dénude à la rugine le plan sous-sphéno-temporal, en maintenant l’instrument entre l’os et le périoste. On repousse encore en bas le muscle ptérygoïdien externe en le détachant de l’apophyse ptérygoïde et on abaisse l’interne.

A une certaine profondeur, que Poirier évalue à 20 millimètres, on aperçoit le bord postérieur de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde et le nerf maxillaire inférieur émergeant du trou ovale. Chemin faisant, si l’écoulement sanguin n’a pas obscurci le champ opératoire, on a pu rencontrer les nerfs lingual et dentaire inférieur, qui servent de jalons pour arriver sur le nerf maxillaire inférieur.

Cinquième temps. — Ouverture du crâne.

On applique 3 fraises de Doyen, l’une au niveau de la suture sphéno-temporale, l’autre au-dessus du tubercule zygomatique, la troisième en haut sur la partie dénudée de la fosse temporale, et on détache le lambeau osseux ainsi circonscrit qui ne sera pas remis en place. Puis, on agrandit la brèche sur le temporal et sur la grande aile du sphénoïde. Avec la pince-gouge ou mieux avec un maillet et un petit ciseau de Mac-Ewen, on élargit encore la brèche osseuse vers le bas, c’est-à-dire qu’on attaque le plan sous-temporal et sous-sphénoïdal, en sculptant la base dû crâne, et on s’avance ainsi jusqu’aux trous ovale et petit rond. Pendant ce travail, on entame le décollement de la dure-mère.

C’est à ce moment de l’opération que la reconnaissance du trou ovale est utile et même nécessaire. Pour trouver ce trou, on se guidera d’abord sur les notions anatomiques. Il ne faut pas y attacher une très grande importance, car Taylor a montré, par ses mensurations, la très grande variabilité de situation des trous de la base du crâne. D’après Rose, sur un crâne d’homme adulte, la' distance moyenne du bord antérieur de la table

externe de l’aile ptérygoïdienne au centre du trou ovale serait d’environ 18 millimètres et de 16 millimètres sur un crâne de femme.

Voici le conseil de Quénu : Lorsque la pince-gouge s’est avancée d’environ 1 centimètre au-dessous de la crête qui sépare la fosse temporale de la fosse zygomatique, enfoncez transversalement l’index gauche qui s’engage dans une petite vallée limitée en avant par le bord tranchant de l’apophyse ptérygoïde, en arrière par l’épine du sphénoïde. Le trou ovale se trouve juste sur cette ligne ainsi que le trou petit rond. Un petit crochet spécial glissé à plat sur le doigt, puis légèrement retourné, s’engage de lui-même dans le trou ovale. Il existe bien quelquefois une lamelle osseuse unissant ces points de repère, mais cette lamelle n’apporterait pas, en général, un obstacle absolu à l’utilisation du crochet.

En outre, la découverte du lingual, du dentaire inférieur et du maxillaire inférieur mènera sur le trou ovale. Il n’est même pas indispensable de trouver ces nerfs en dehors du crâne, car lorsque le travail du côté de la hase est assez avancé, en soulevant la dure-mère on aperçoit le nerf maxillaire inférieur dans sa portion intra-cranienne au moment où il pénètre dans le trou ovale.

Quoi qu’il en soit, il faut arriver à ce trou ovale et déloger le nerf maxillaire inférieur qui le traverse.

Tout près et derrière le trou ovale se voit le trou petit rond dans lequel passe l’artère méningée moyenne. Il faut s’efforcer d’ouvrir également ce trou et de lier à ciel ouvert l’artère méningée moyenne, avant ou au moment de sa pénétration dans le crâne. On lie en môme temps les deux veines qui accompagnent l’artère.

C’est là un temps très important. En effet, il est plus facile de lier la méningée moyenne en cet endroit que dans l’intérieur du crâne.

Quant au principe même dé la section de la méningée, il ne parait pas discutable. Ce vaisseau maintient la dure-mère et par suite la masse cérébrale fixée, au plancher crânien comme un

cordage retient à terre la nacelle d'un ballon. On est donc gêné pour soulever lo cerveau tant que cet organe est retenu par la présence de la méningée moyenne. Si l’on soulève trop violemment le cerveau sans avoir sectionné la méningée, l’artère se rompt et l’on a une hémorragie fort ennuyeuse. Voilà pourquoi il est important de sectionner et de lier systématiquement la méningée moyenne, et il est préférable de pratiquer cette section et cette ligature à ciel ouvert en dehors du crâne ou au moment de sa pénétration. Pendant le temps de résection de la base du crâne, on veillera à ne pas blesser la trompe d’Eustache.

Sixième temps. — Recherche du ganglion de Gasser.

On décolle la dure-mère que l’on soulève, soulevant ainsi le lobe temporo-sphénoïdal du cerveau. Cette manœuvre doit être pratiquée avec douceur pour éviter la compression exagérée et l’attrition de la substance cérébrale.

Aussi d’Ollinger ne confie-t-il pas l’écarteur à un aide ; il estime que seule la main de l’opérateur peut accomplir une besogne aussi importante. Ceci l’oblige à n’avoir qu’une main libre.

Certains chirurgiens ont fait construire des écarteurs spéciaux, dans le but de faciliter et de rendre inoffensif le soulèvement du cerveau. Ceux que j’ai fait fabriquer sont en aluminium, très flexibles, très malléables et cependant résistants. J’en ai fait faire deux. Leur longueur est de 25 centimètres, la môme pour les deux. Leur largeur est de 4 centimètres pour l’un et 3 centimètres pour l’autre. Les bords et les angles de ces écarteurs sont tout à fait mousses. Une partie, de l’écarteur est enfoncée sous le cerveau à la profondeur voulue ; l’autre, extérieure, recourbée au niveau de la brèche osseuse et formant manche, vient se mouler sur la botte crânienne, permettant de soulever le cerveau sans gêner l’opérateur et donnant à l’aide un point d’appui, de sorte que l'écarteur reste immobile. On évite ainsi les pressions répétées sur le cerveau.

Pour faciliter ce soulèvement et môme pour supprimer l’emploi des écarteurs, on a proposé de mettre la tête dans l’extension forcée, en plaçant un coussin sous la nuque du malade.

J’ai moi-même placé mes opérés dans la position de Trendclenburg ; je ne crois pas que cette manœuvre m’ait rendu grand service.

Enfin pour mieux voir dans l’intérieur du crâne, on s’est servi du miroir frontal des laryngologistes.

Le cerveau étant soulevé, on va à la recherche du ganglion, de Gasser. Pour cela, plusieurs moyens que l’on peut combiner, si besoin est, sont à la disposition du chirurgien. Tout d’abord on prend le nerf maxillaire inférieur, on le dégage bien, et l’on peut, en le suivant, remonter jusqu’au ganglion. En outre, la vue et le toucher complètent cette recherche. Si le champ opératoire n’est pas obscurci par le sang, on peut voir facilement la face antérieure du rocher.

Avec l’index de la main gauche, on trouvera le bord supérieur de cet os et, en abaissant la pulpe de cet index, on explorera la face antérieure du rocher. On sentira, en allant de dehors en dedans, une surface plane, puis une saillie, « eminentia arcuata », puis une dépression, et enfin une éminence — tubercule rétrogassèrien : c’est la le vrai point de repère, dit Princeteau.

Septième temps. — Dégagement et extirpation du ganglion de Gasser.

On isole et on sectionne les nerfs maxillaires inférieur et supérieur dans leur partie intra-cranicnnc. On saisit le nerf maxillaire inférieur avec une pince et on tire ainsi sur le ganglion.

On isole celui-ci sur ses faces cérébrale et crânienne. Or, on sait que ce ganglion est contenu dans une loge fibreuse dépendant de la dure-mère. Sa face - postérieure est unie à la loge fibreuse par. un tissu conjonctif lâche ; la face antérieure au contraire adhère à cette membrane d'une façon assez intime. Donc, l’isolement sera facile du côté de la fossette de Meckel, il sera plus délicat du côté du cerveau. Cet isolement est indispensable ; il faut donc, à petits coups de ciseaux, détacher le ganglion de la dure-mère. On blesse quelquefois celle-ci, mais cet accident n’arrivant qu’à la fin de 1 opération n aurait pas d’importance si on opère asep tiqucm.cn t.

On continue l’isolement du ganglion jusqu’à ce que le tronc du trijumeau devienne visible au niveau du bord supérieur du rocher. On saisit alors le ganglion lui-même avec une pince et on tire sur ce ganglion pour bien sectionner le trijumeau au-dessus du susdit ganglion.

Celui-ci n’est plus retenu que par la branche ophtalmique que l’on tend en tirant sur le ganglion et que l’on peut sectionner ainsi plus facilement et avec moins de risques, étant donnés les rapports de cette branche avec le sinus caverneux. La section de la branche ophtalmique constitue un temps difficile, c’est un des points délicats dans l’extirpation du ganglion de Gasser.

On a conseillé et pratiqué le simple arrachement de cette branche ophtalmique. Quoi qu’il en soit, il ne faut s’occuper de cette branche qu’à la fin dé l’opération, lorsque le ganglion a déjà été séparé du trijumeau. — C’est au cours des sixième et septième temps, recherche, isolement et ablation du ganglion, que l’on est exposé à commettre des fautes sérieuses, telles que la blessure de la carotide, des sinus, etc. Pour éviter ces organes, le chirurgien s’abstiendra dé travailler sur la face antérieure du rocher, au niveau de la fossette deMeclcel, en évitant de laisser ses instruments s’avancer vers la pointe du rocher.

Huitième temps. — Hémostase. Remise en position des parties déplacées. Suture.

On assèche la fosse cérébrale avec des compresses stérilisées. On laisse retomber le cerveau dans la fosse cérébrale ; on fait les ligatures vasculaires nécessaires ; on rabat le muscle temporal et l'apophyse coronoïde que l’on fixe au maxillaire inférieur. On relève l’apophyse zygomatique et la partie sectionnée du malaire, que l’on remet en place ; enfin on suture l’aponévrose temporale et la peau.

En résumé, incision cutanée dépassant en bas la zygomatique, de façon à mieux arriver sur la base du crâne, large brèche osseuse permettant de bien manœuvrer dans l’intérieur du crâne, recherche et ouverture du trou ovale où se trouve le nerf maxillaire inférieur qui mène sur le ganglion de Gasser, ligature de l’artère méningée moyenne au niveau du trou sphéno-épineux,

qui évite la déchirure de cette artère et permet de soulever plus facilement le cerveau, voilà les points les plus importants de la technique dans la voie temporo-basale.

Note sur un cas de tétanos à début céphalique avec paralysie faciale. En collaboration avec le docteur Rémy, de Paris. Gazette des hôpitaux de Paris, 1888.

Paralysie faciale et tétanos. Du tétanos céphalique

avec paralysie faciale. Tétanos hydrophobique de

Rose. Gazette des hôpitaux de Paris, 1888.

Dans ce travail, basé sur une observation personnelle, j’ai établi d’une façon assez complète cette curieuse variété do tétanos ; c’est le premier travail d’ensemble publié en France sur cette question.

Les points les plus intéressants dans l’histoire du tétanos céphalique sont relatifs au siège de la blessure, à la symptoma-. tologie et au pronostic.

Le siège de la blessure est un caractère de premier ordre par sa constance, car le tétanos céphalique avec paralysie faciale n’a jamais été observé que consécutivement aux blessures siégeant à la tête ; ce qui ne veut pas. dire, cela va de soi, que toute plaie de la région céphalique soit suivie nécessairement d’un tétanos avee paralysie faciale. En parcourant nos observations, nous sommes frappé par ce fait que, sur 28 cas, 10 fois la plaie siégeait sur le rebord orbitaire, soit en haut, sur 1 arcade sourcilière, soit en bas, sur le rebord orbitaire inférieur, et, sur ces 10 cas, 6 fois la lésion siégeait à gauche.

Nous relevons encore 2 plaies de l’œil; les autres se rapportent pour la plupart à des plaies de la racine du nez, de la tempe, de la pommette ; en un mot, les plaies qui ont été le point de départ de l’affection se sont pour ainsi dire donné rendez-vous dans une région située sur les limites de la face et

du crâne et dont la cavité orbitaire formerait le centre, région que l’on pourrait désigner, pour les besoins de la cause, sous le nom de région orbito-naso-temporo-malaire.

Le tableau clinique général d’un cas de tétanos céphalique est le suivant: Un individu, à la suite d’une lésion de la face (arcade sourcilière, dos du nez), *est pris de trismus le plus souvent unilatéral au début ; en même temps, ou quelques jours après, survient une paralysie faciale du même côté, de sorte que, avec la contracture du masséter, coexistent la flaccidité de la joue, la déviation de la commissure buccale, la béance des paupières.

Quelquefois (c’est extrêmement rare) la paralysie ouvre la scène et précède l’apparition du trismus.

A ces deux signes, trismus et paralysie faciale consécutifs à une plaie de la face, peuvent se joindre des troubles de la déglutition, des spasmes pharyngés qui rappellent quelquefois . de loin le tableau de l’hydrophobie ; encore une fois, ces. phénomènes sont loin d’être constants. Enfin, les contractures tétaniques peuvent rester localisées à la face ou s’étendre et gagner le tronc et les membres inférieurs.

Etant donné que le plus souvent la marche a été chronique, que sur 28 cas, nous avons relevé 16 morts et 12 guérisons, on peut conclure que le pronostic du tétanos céphalique, accompagné de paralysie faciale grave d’une façon absolue, est cependant moins sombre que celui du tétanos ordinaire.

Le diagnostic de cette affection naguère difficile et embarrassant, alors qu’on connaissait peu la coexistence du tétanos et de la paralysie faciale, est devenu facile, grâce aux travaux publiés sur cette question. Ce diagnostic peut se résumer ainsi : toutes les fois qu’à la suite d une plaie de la face, il survient dans cette région des phénomènes de contracture ou une asymétrie quelconque, le chirurgien doit examiner le malade avec soin et être prévenu de l’existence possible du tétanos céphalique avec paralysie faciale. Cette notion est importante, car la bizarrerie du complexus symptomatique peut, tout d’abord, faire naître

une certaine hésitation et faire perdre un temps précieux, pour l’application d’un traitement approprié.

Le diagnostic est à faire seulement avec le tétanos céphalique unilatéral, qui peut simuler une paralysie faciale du côté sain.

Le traitement est celui du tétanos ordinaire.

Névralgie faciale rebelle; résection du nerf maxillaire supérieur, du frontal, du dentaire inférieur; remarques sur le manuel opératoire. In Thèse Raulm, Bordeaux 1891.

Névralgie faciale datant de 19 ans. Résection du nerf frontal, du nerf maxillaire supérieur, du nerf mentonnier et d’une portion du dentaire inférieur. Guérison maintenue un an et demi après 1 opération.

Journal de médecine de Bordeaux, 21 février 1892.

A propos du traitement chirurgical de la névralgie faciale : deux nouveaux cas opérés. Société de méd. et de chir. de Bordeaux, 16 décembre 1892.

Epithélioma de la face traité et guéri par la pâte arsenicale. Société de méd. et de chir. de Bordeaux, 8 mars 1901.

Réparation d’une difformité nasale par la prothèse métallique. Soc, de chir. de Paris, 1895.

Ulcération du nez. En collaboration avec M. Capdepon. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 1896.

Lipomes des joues. Lipomes de la boule graisseuse

de Bichat. Soc. d’anat. de Paris, 1888.

Ce travail est basé sur un cas de lipome de la boule graisseuse de Bichat que j’eus la bonne fortune d’observer à Necker, chez le professeur Le Fort, suppléé par le docteur Segond.

Ces lipomes sont très rares ; je n’ai pu en réunir que quelques observations. Certains auteurs leur ont assigné un siège qui n est pas exact. On les a, en effet, placés sous la muqueuse génienne ; or, ils sont situés en dehors de cette muqueuse et du muscle buccinateur.

Ce siège permet d’établir deux catégories dans les lipomes des joues : 1° les lipomes superficiels, sous-cutanés; 2° les lipomes profonds, sous-aponévrotiques.

Le diagnostic de ces tumeurs n’est pas des plus faciles.

L’ablation des lipomes des joues peut être pratiquée, suivant les cas, par deux voies : la voie cutanée ou la voie muqueuse, voie buccale.

C’est ainsi que dans les lipomes superficiels on sera obligé d’avoir recours à l’incision cutanée, car l’incision muqueuse pratiquée dans ces cas expose à la section du canal du Sténon. De même, s’il s’agit de lipomes profonds, il faudra s’adresser à l’incision muqueuse ; les avantages de cette incision sont multiples : tout d’abord, on évite ainsi une cicatrice faciale, ce qui n’est pas à dédaigner, surtout chez les femmes; puis, l’incision cutanée demanderait à être profonde pour atteindre le lipome sous-aponévrotique, d’où chances de sectionner le canal de Sténon et des filets du facial; enfin, l’opération est plus simple par la bouche, puisque le lipome n’en est séparé que par l’épaisseur du muscle buccinateur.

Une seule objection pourrait être adressée à cette méthode : c’est la difficulté d’appliquer l’antisepsie dans l’intérieur de la cavité buccale; quant à la section du buccinateur, elle semble n’entraîner à sa suite aucun trouble sérieux. Du reste, ces lipomes profonds sont si bien encapsulés, qu’une petite incision suffit pour les extirper au moyen d’une pince; on voit, en effet, par cette manœuvre, la masse graisseuse s’étirer et sortir en entier au dehors.

Ainsi donc, l’incision muqueuse constitue la méthode de choix dans les lipomes profonds. Dolbeau avait déjà insisté sur ce point et récemment encore Kcenig, après bien d’autres, a également conseillé de suivre cette voie.

Tumeur de la parotide accessoire. Société anatomique de Paris, 2 novembre 1894.

Etude anatomique et tumeurs de la parotide accessoire. Journal de médecine de Bordeaux, 29 mai 1904.

Les tumeurs de la parotide accessoire sont extrêmement rares. Le cas que j’ai observé est intéressant par ce fait et aussi par la nature histologique de la tumeur, épithélioma cylindrique.

Fredet et Ghevassu, dans leur important travail, ont insisté sur cette observation.

Ce cas m’a permis d’étudier les tumeurs de la parotide accessoire, en général.

Traitement chirurgical de la paralysie faciale par l’anastomose du spinal et du facial. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 13 janvier 1904.

Technique de l’anastomose du facial et du spinal, du facial et de l’hypoglosse, dans le traitement des paralysies faciales. Congrès d’otologie, Bordeaux, août 1904.

Anastomose chirurgicale entre le tronc du nerf facial et le grand hypoglosse chez un chien. Retour de la motilité dans les muscles de la face. Présentation de l’opéré. Soc. cle méd. et de chir. de Bordeaux, 25 novembre

J’ai pratiqué l’anastomosé du facial avec le rameau trapézien de la branche externe du spinal sur le cadavre et sur le vivant. Le point délicat dans cette opération, c’est la découverte du facial ; cette découverte est assez facile, à condition d’aller chercher le nerf sur la base de l’apophyse styloïde contre le plan osseux lui-même, puis suivant une ligne oblique vers la parotide, car le facial ne fait que passer sur la styloïde. Chez mon malade, j’ai fait passer la branche du spinal au-dessous du digastrique, avant de faire la suture.

J’ai expérimenté l’anastomose du facial avec l’hypoglosse sur le cadavre et sur le chien. L’expérience pratiquée sur cet animal avec mon élève Destelle me paraît digne d’être rapportée.

L’opération est pratiquée le 7 juillet 1904. Après nettoyage de la région et anesthésie au chloroforme, une incision est tracée du côté droit, allant de la base de l’apophyse mastoïde à l’angle de la mâchoire inférieure. Après l’incision de la peau et des parties molles, la glande parotide est réclinée en avant. Le tronc du facial est recherché à sa sortie du trou stylo-mastoïdien. Il est alors repéré avec un fil.

Le grand hypoglosse est ensuite trouvé au-dessous du ventre ‘postérieur du digastrique. Ce nerf est dégagé le plus haut possible, puis après l’avoir fait passer au-dessus du digastrique délicatement, pour ne pas le traumatiser trop violemment, il est également repéré à l’aide d’un fil.

Le facial est alors sectionné à sa sortie du trou stylo-mastoïdien. A l’aide d’une fine aiguille le nerf est embroché d’avant en arrière avec un fil. Mais ce fil, pour plus de solidité et pour que la prise soit plus solide, est passé une seconde fois dans le bout périphérique du nerf, dans une direction perpendiculaire à la direction primitive.

Une boutonnière est alors pratiquée sur l’hypoglosse, de 2 à 3 millimètres et suivant la direction de ses fibres. Les deux bouts du fil fixés dans le facial, passés dans cette boutonnière, amènent en contact le facial qui est alors enfoui dans l’hypoglosse. Les deux bouts du fil sont alors unis l’un à l’autre pardessus le tronc de l’hypoglosse et modérément serrés pour ne pas comprimer le nerf.

On réunit les plans superficiels. A la fin de la chloroformisation, le côté droit de la face est paralysé.

La réunion se fait par première intention.

Le 13 juillet (six jours après l’opération), l’animal est soumis à l’examen électrique. Cet examen, pratiqué sous le contrôle de M. le Professeur Bergonié, au service des travaux pratiques d’électricité médicale de la Faculté de médecine. Résultat : Perte de l’excitabilité galvanique et faradique dans la zone innervée par le facial.

En juillet, août, septembre, nous avons examiné, à Bordeaux, plusieurs fois l’animal, la paralysie faciale est complète dans tout le côté droit de la face qui est inerte, l’œil ouvert, l’oreille et les lèvres pendantes. L’animal ne réagit à aucun agent extérieur ; on peut le piquer, le pincer de ce côté, la face ne se contracte pas ; on approche avec vivacité le doigt de son œil droit, l’animal ne le ferme pas.

Le 13 octobre, à un nouvel examen électrique, il semble qu’il y ait un léger retour de l’irritabilité galvanique.

Le 21 octobre, nouvel examen: on constate une réaction plus vive des muscles de la face au courant galvanique. Cette réaction est faible au courant faradique.

Le 28 octobre, l’examen électrique donne les résultats suivants : l’excitabilité faradique est très nettement revenue, elle est presque égale du côté sain et du côté opère. On voit, entre autres muscles, se contracter le rclcvcur de l’aile du nez, le canin — ce qui correspond aux zygomatiques — et plus nettement, si possible, l’orbiculaire des paupières.

Le retour de l’excitabilité galvanique fait écarter toute idée de réaction de dégénérescence des nerfs moteurs innervant çes divers muscles.

De plus, l'excitation de la langue à l’aide du courant faradique amène non seulement une contraction des muscles de cet organe, mais encore une contraction des muscles de la face du côté opéré.

L'examen clinique de l’animal nous fait également constater les faits suivants :

La flaccidité et l’asymétrie faciales ont disparu.

Les mouvements de la langue amènent des contractions dans les muscles de la face du côté opéré. Ce phénomène est très ne lorsqu’on fait boire ou courir l’animal. Lorsqu’il lappe ou qu’après une course il fait des mouvements de projection ou do rétraction de la langue, à chaque mouvement correspond une contraction associée de la face du côté opéré.

Si l’on siffle le chien, on rend celui-ci attentif. Il se produit alors une contraction simultanée des muscles frontaux et auriculaires des deux côtés, ce qui tendrait à prouver que les mouvements commenceraient à être volontaires dans cette portion du territoire du facial et que la rééducation se fait à ce niveau.

De cette expérience, nous pouvons conclure que :

1° Chez le chien, l’anastomose du bout périphérique du facial à l’hypoglosse amène une régénération du territoire innervé par le facial, si elle est pratiquée immédiatement après la section du facial.

2° Une greffe latérale suffit pour amener la régénération du nerf.

3“ L’association fonctionnelle des mouvements de la langue et de la face du côté opéré démontre que les muscles de la face sont bien innervés actuellement par l’hypoglosse.

4° Actuellement, c’est-à-dire cinq mois et demi après l’opération, alors que la motilité est revenue depuis trois mois,, il semble qu’il commence à se produire une légère rééducation qui porte sur la zone du facial innervant les muscles du pavillon de l’oreille et du front.

J’arrive à la technique de l’anastomose hypoglosso-faciale chez l’homme.

La première partie de l’opération est la même que pour l’anastomose avec le spinal : c’est la recherche du facial à sa

sortie du trou stylo-mastoïdien. Mais 1 incision cutanée doit descendre moins bas, puisque le tronc de l’hypoglosse, que l’on doit découvrir dans le deuxième temps de l’opération, est situé plus haut que le rameau trapézien de la branche externe du spinal, celui-ci devant être disséqué dans l’épaisseur du sternomastoïdien.

La recherche de l’hypoglosse peut se faire avec la même incision cutanée; si le sujet est gras, si le nerf est profond, en un mot si sa recherche paraît difficile, on fera une autre incision, horizontale celle-ci dans la'région sus-hyoïdienne; cette deuxième incision, ainsi que j’ai pu le constater sur le Cadavre, donne un grand jour et, par cela même, facilite là recherche et la découverte de l’hypoglosse.

Quoi qu’il en soit, après avoir incisé la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les aponévroses cervicales superficielle et moyenne, après avoir écarté ou extirpé les ganglions de la région, s’il s’en trouve, on va à la recherche du nerf. Evidemment, il n’est pas aussi aisé de trouver l’hypoglosse que le spinal ; mais, en faisant intervenir les données de la mémoire et de la vue, on y arrive assez facilement.

Taylor et Clark l’ont cherché à la partie supérieure; voici leur façon de procéder: «Le doigt introduit dans la plaie reconnaît l’apophyse transverse de l’atlas ; près de cette apophyse on voit le spinal accessoire se dirigeant obliquement en bas et en dehors, puis l’hypoglosse, le pneumogastrique, la carotide interne et la jugulaire interne. En général, disent les auteurs précités, l’hypoglosse est plus superficiel que le pneumogastrique. Pour être certain que c’est bien l’hypoglosse que l’on a découvert, il faut exciter le nerf mécaniquement ou électriquement. »

Il me parait plus simple de chercher l’hypoglosse un pou plus bas, dans cette région plus superficielle et où les notions anatomiques sont plus précises; l’angle du maxillaire inférieur, le ventre postérieur du digastrique, le bord antérieur du sternocléido-mastoïdien, la grande corne de l’os hyoïde, le tronc thyrolinguo-facial localisent le champ des recherches.

Ce nerf une fois trouvé, on le repère au moyen d’une anse de fil passé avec une aiguille de Deschamps ; puis on le dissèque, on l’isole, de façon que le bout du facial puisse lui être l’approché sans qu’il y ait tiraillement.

Il ne reste plus qu’à réunir le facial à l’hypoglosse. Taylor et Clark procèdent de la façon suivante : tout d’abord, dès qu’ils ont sectionné le facial, ils le préparent pour la suturé; deux fines soies sont passées dans la gaine du nerf, l’une en avant, l’autre en arrière, à une certaine distance de son extrémité libre; les bouts des deux fils sont laissés assez longs; avec un bistouri tranchant bien, le bout du nerf est taillé en forme de coin.

Plus tard, lorsque l’hypoglosse a été découvert et bien isolé, ils pratiquent sur ce nerf une fente longitudinale ; une fine aiguille courbe est enfilée dans l’un des bouts de chaque paire de fils déjà passés à travers le tronc du facial; ces aiguilles traversent la plaie faite sur l’hypoglosse entraînant deux bouts de fils, les deux autres restant dehors; on lie les fils, sans trop serrer. La suture terminée, le bout du facial coupé en formé de coin s’applique exactement dans la brèche faite à l’hypoglosse.

Ko.rte a simplement fixé contre l’hypoglosse le bout périphérique du facial à l’aide de deux points de suture au catgut fin.

Sur le chien, je me suis servi d'un seul fil de soie; après avoir aminci l’extrémité du facial, j’ai passé le fil d’arrière en avant sur un des côtés de la face postérieure du facial, puis l’autre bout également d’arrière en avant sur l’autre côté de la face postérieure; j’obtins ainsi une anse postérieure. Les deux bouts du fil furent passés à travers la plaie longitudinale faite à l’hypoglosse et noués au-dessus de ce nerf.

Taylor et Clark insistent avec raison sur ce point, à savoir que l’opération doit être pratiquée avec précision et délicatesse; les nerfs ne doivent pas être traumatisés, pincés ou manipulés mal à propos ; les sutures doivent être faites avec de la soie fine et modérément serrées ; elles ne doivent comprendre que la gaine du nerf. L’importance de ces recommandations s’explique par l’apparition de troubles, temporaires il est vrai, dans le domaine de l’hypoglosse.

Vaut-il mieux choisir le spinal ou l’hypoglosse f; •

D’après ce que j’ai lait sur le vivant, sur le cadavre et sur le chien, je ne crois pas qu’il faille attribuer une grande importance au facteur difficulté opératoire invoqué contre l’hypoglosse. Certes, il est beaucoup plus facile de trouver le spinal que l’hypoglosse; mais la recherche de ce dernier nerf ne constitue pas une manoeuvre bien compliquée.

On a adressé deux reproches à l’anastomose spino-faciale : 1° la destruction partielle ou totale du spinal entraîné de l’atropliic et de la paralysie de l’épaule ; 2“ si l’anastomose réussit, elle provoque une synergie des muscles de la face et de l’épaule. Dans ces conditions, la contraction voulue ou involontaire des muscles de l’épaule détermine des contractions simultanées dans la moitié correspondante de la face. Le malade de Cushing présentait très nettement les phénomènes de contractions involontaires des muscles de la face dans les mouvements d’élévation du bras.

Ces inconvénients ne s’observeraient pas, bien entendu, avec l’hypoglosse; mais ce qui plaiderait encore en faveur de ce dernier nerf, c’est que le centre cortical du facial est plus rapproché de celui de l’hypoglosse que de celui du spinal, et que les noyaux bulbo-protubérantiels du facial et de l’hypoglosse sont unis par la bandelette longitudinale postérieure. Ces dispositions anatomiques, pense-t-on, pourraient rendre plus rapide et plus complète la rééducation des mouvements de la face.

Aussi, malgré la crainte de quelques troubles du côté de la langue, tend-on à donner la préférence à l’hypoglosse. D’autant que ce tronc nerveux est plus volumineux que le rameau trapézien de la branche externe du spinal qu’on utilise pour 1 anastomose spino-faciale; c’est encore un facteur dont il faut tenir compte.

Prozier a proposé de sectionner complètement 1 hypoglosse et de le suturer bout à bout au facial.

Pour expliquer sa conduite, il invoque les raisons suivantes :

1“ La suture bout à bout est plus facile à pratiquer;

2° Elle amène une régénération plus active ;

3° La rééducation du centre cortical est plus commode, ce centre ne devant agir que sur le nouveau groupe musculaire ;

4° La paralysie de la langue et des autres muscles innervés par l’hypoglosse est relativement de peu d’importance.

Les trois premières raisons sont excellentes ; mais la dernière est inadmissible, car on ne peut pas se décider à établir, de parti pris, une paralysie permanente de la langue.

La tâche du chirurgien n’est pas terminée lorsque l’anastomose a été établie; il est de toute nécessité de s’occuper du traitement ultérieur, consistant en massage, électrisation, poursuivi avec patience pendant des mois. Plus tard, le malade sera soumis à des exercices systématiques pour développer ses muscles et Coordonner ses mouvements. Taylor et Clark insistent sur l’importance de ces exercices, dont la valeur serait supérieure à celle du massage et de l’électricité.

En résumé, la technique de l’anastomose spino ou hypoglossofaciale est maintenant bien établie et, pour les raisons déjà signalées, on tend à préférer l’anastomose du facial avec l’hypoglosse. J’insiste de nouveau sur l’importance du traitement post-opératoire.

Kyste hydatique du masséter. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 13 janvier 1902.

Polype fibro-muqueux de l’arrière-cavité des fosses nasales. Société clinique de Paris et France médicale, 1886.

Langue noire. Présentation de malade. Société d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 1" avril 1895. •

Arrachement d’un segment de l’artère linguale au cours de la ligature de cette artère en dehors du triangle hypoglosso-hyoïdien, au-dessous du tendon digastrique. Soc. de méd. etdechir. de Bordeaux, 24 mars 1899.

Observations de goitres parenchymateux traités par les injections de teinture d’iode. In Thèse Thierry, Paris

A propos de l’exothyropexie. Bulletin médical , 1894.

Thyroïdectomie. In Thèse Duboé, Bordeaux 1897.

Volumineuse tumeur maligne du corps thyroïde. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 1905.

De la trachéotomie suivie d’insufflation dans les accidents graves de l’anesthésie. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 2 octobre 1896.

Dans les accidents graves de l’anesthésie, lorsque la situation est réellement sérieuse et que les moyens ordinaires destinés à rappeler le malade à la vie ont échoué, on doit pratiquer rapidement la trachéotomie, introduire une canule dans la trachée et faire l’insufflation pulmonaire avec un soufflet : cette manœuvre m’a rendu de réels services, elle a été conseillée par P. Thiery (de Paris).

Épithélioma du larynx. Laryngectomie. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 19 décembre 1892.

Lipome du cou adhérent à la trachée. Extirpation. Guérison. En collaboration avec M. Ginestous. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 23 novembre 1896.

Lipome sus-acromial. En collaboration avec M. Souris. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 1892.

Lipome de la région sus-claviculaire droite. Extirpation. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 16 mai 1898.

Kyste hydatique du trapèze. Jri Thèse Marguet. Thèse de Paris, 1888.