Titres et travaux scientifiques

Considérations sur le mécanisme des mouvements du pie {.Progrès médical , 1886).

Les villosités peuvent être courtes et massives, à bords plissés ; ou longues et minces, à bords rectilignes.

Leur forme est celle d’un pentagone sur les coupes perpendiculaires à leur axe.

Sur certaines coupes, on surprend l’abouchement des glandes..

Nous avons fait des constatations analogues sur divers ani-.-j maux : chats, cobayes, lapins.

3° Les coupes obliques ont servi à perpétuer l’erreur classique sur la morphologie des villosités. Il existe aussi de fausses villosités liées à un travail de destruction de la muqûeuse et qui s’observent comme résultat des altérations cadavériques et consécutivement à l’étranglement herniaire, la diarrhée et la péri-

J’ai encore constaté que les villosités de l'homme étaient iden?! liques à celles du chien ; mon dessin inédit a été reproduit par Jonnesco dans l’Anatomie de Poirier.

De l’abouchement des uretères dans l’intestin.

(Arch. ffén. de médecine , 1894, et Bail. Soc. de chir., 1893.)

J’ai fait sur deux malades trois abouchements de l’uretère dans le gros intestin.

Dans le premier cas il s’agissait d’une femme qui avait urië fistule de l’uretère consécutive à une hystérectomie vaginale incomplète. La fistule très rétrécie ne pouvait être mise en évidence; la partie vaginale de l’uretère était inaccessible. Je me • décidai à aboucher cet organe dans le côlon descendant. La malade guéritparfaitement.Elle a été opérée le 12 septembre 1892. Elle est actuellement (1895) infirmière à Bicêtre et sa santé est parfaite. Elle s’est mariée depuis son opération.

Elle continue à avoir deux ou trois selles liquides par jour dans lesquelles j’ai pu faire doser les éléments de l’urine.

La seconde malade avait une-cystite tuberculeuse, une taille hypogastrique ne lui avait apporté aucun soulagement, au contraire. Je me proposai d’aboucher d’abord les uretères dans le gros intestin, puis de faire la résection totale delà vessie. Le prômier abouchement réussit très bien, mais après le deuxième, la malade mourut brusquement d’anurie.-Nous avions d’ailleurspu constater au cours de nos opérations, que l’uretère était très malade; il y avait certainement des lésions de pyélo-néphrite avancée.

Voici la technique employée dans ces opérations :

Abouchement dans les côlons ascendant ou descendant .

Je recommande d’utiliser l’incision suivante que j’ai employée dans mes trois opérations : Elle commence en haut, au niveau du rebord costal, à 8 centimètres environ de la ligne médiane, descend jusqu’à la hauteur de l’épine iliaque antéro-supérieure,

3“ Avec un éperon peu accessible et divergent, applications répétées d’entérotome ou bien emploi des méthodes rapides.

2° L’entérorraphie longitudinale (Chaput) consiste à faire d’un seul coup l’entérotomie et la fermeture de la fistule. On sectionne l’éperon aux ciseaux, on suture à trois étages les lèvres intestinales qui se correspondent , et on ferme l’orifice par adossement séro-séreux ou par abrasion.

J’ai eu un échec par ce procédé, mais j’ai eu le plaisir de voir cette méthode adoptée et. exécutée avec succès par M. Adam, de Nancy- {Gaz.-des hôp. 1895), chez un malade atteint d’anus contre nature consécutif à une hernie gangrenée.

3° Entéro-anastomose. — Par l’entéro-anaslomose on établit une communication latérale entre les deux bouts qui s ouvrent à la peau et on rétablit ainsi le cours des matières. Cependant upe partie des fèces Continue à s’écouler àTextérieur.

Pour remédier à cet écoulement M. Comte a coudé l’intestin transversalement; il a échoué. M. A. Dentu a échoué pareillement en rétrécissant l’intestin par un pli longitudinal. Mes expériences sur le chien m’ont prouvé que ce procédé ne donnait

Un procédé plus radical consiste à sectionner les deux bouts et à oblitérer les quatre orifices par invagination.

Je crois beaucoup plus simple de faire une ligature des deux bouts à, la gaze iodoformée au-dessous de l’anastomose (Chaput).

J’ai pratiqué cette opération avec succès sur un malade que j’ai présenté guéri ù la Société de chirurgie. La fistule s’était oblitérée spontanément sans autre intervention.

J’ai pratiqué avec succès une entéro-anastomose par le procédé de la pince (Chaput) pour un anus cæcal avec rétrécissement du côlon descendant. Je reviendrai sur le procédé au chapitre Entéro-anastomose. J’ai fait encore l’entéro-anasloraose dans deux autres cas d’anus contre nature, un de ces malades a guéri, l’autre est mort.

Étude histologique expérimentale et clinique sur la section de l’éperon des anus contre nature.

Le simple établissement de l’anus contre nature chez le chien donne une mortalité considérable (cachexie, rentrée de l’intestin dans le ventre).

L’application de la pince ajoute encore aux chances de mort

en provoquant des péritonites par perforation, qui s’expliquent parla friabilité extrême de l’intestin. Chez le chien, la pince tombe en deux jours, chez l’homme, en huit jours.

Étude histologique.

Chez le chien, les parois intestinales sectionnées par la pince se soudent bord à bord.

Les contractions de l’intestin provoquent une inflexion de ses parois qui aboutit à la formation des encoches péritonéales, des monticules musculaire et celluleux et du canal collecteur.

La muqueuse ne se soude pas. La réunion se fait par un tissu conjonctif intermédiaire de nouvelle formation, provenant

Lès lésions histologiques de toutes les tuniques sont identiques à celles de l’étranglement herniaire aux premières péchez le chien, la section par l’entérotome ne s’accompagne d’adhérences étendues que dans des conditions spéciales ; par exemple quand la section se fait dans la zone d’insertion du

6° On fera l’entérotomie aussitôt que l’état local et général le permettront. Le phlegmon stercoral sera détergé et cicatrisé, le malade après avoir maigri se sera mis à engraisser, il se lèvera et marchera.

7° L’entérotomie n’a aucune gravité quand on ne l’applique pas aux cas où elle est contre-indiquée. J’ai fait ou vu faire dix-huit entérotomies sans une mort.

8° L’entérotomie est contre-indiquée :

a. Dans les anus inaccessibles avec éperon divergent.

b. Quand le bout inférieur est aminci, atrophié par inactivité

c. Quand les deux bouts sont ramollis, friables (tuberculose du péritoine, altération amyloïde de l’intestin), mauvais états

(/. Quand il y a péritonite purulente plus ou moins latente. e. Quand l’éperon est épais, il faut agir avec beaucoup de prudence.

Traitement des plaies pénétrantes de l’abdomen.

I. - Étude expérimentale sur le traitement des plaies de Pin-

Sur. 46 cas dé plaies abdominales traitées par l’expectation, j’ai obtenu 15 guérisons et 31 morts, 68 p. 100.

Dans les coups de feu tirés transversalement, le nombre habituel des perforations était de 6, le maximum 26, le minimum 2.

riqües ont été observées 7 fois.

La guérison spontanée se fait par la soudure de l’épiploon au bourrelet muqueux qui perd sans doute rapidement son épithélium.

de l’intestin.

.a greffe intestinale ! valeur analogue.

Voici la techniqu

de VS iliaque pour un anus contre nature ombilical compliqué de rétrécissement des deux bouts. Guérison, par MM. Terril- Ion et Chaput (Académie de médecine , 1890).

Troisième observation. — Anus contre nature iléo-cæcal, consécutif à une résection pour tuberculose du cæcum. Entéro-anastomose. Mort, par MM. Chaput et Rèclus.

J’ai publié avec M. Terrillon à l’Académie en 1891, une

Voici les conclusions de cette étude :

1° L’entéro-anastomose par le procédé de la suture est brillante et rapide, mais difficile et dangereuse. On peut espérer que les progrès de la technique empêcheront à l’avenir l’oblitération de l’orifice.

L’entéro-anastomose par lé procédé de la pince est facile et bénigne. Elle est longue et demande plusieurs séances. Lorsque l’intestin est épais et surchargé de graisse, elle expose à l’oblitération de l’orifice.

Le procédé de Senn est à rejeter comme long, difficile, dangereux ; de plus, il rie donne qu’un orifice insuffisant.

2° L’entéro-anastomose est contre-indiquée dans l’occlusion aiguë ou très accentuée (du moins l’ànastomose en un temps) ; contre-indiquée dans les hernies gangrenées, peu*utile dans les hernies étranglées avec anse suspecte ; exceptionnellement indiquée dans les plaies dUntestin.

choix pour le cancer de l’intestin et pour les anus contre na¬

ture ombilicaux compliqués de rétrécissement des deux bouts.

Avantages et inconvénients du bouton de Murphy.

Le bouton anastomotique présente les avantages suivants :

1° Son emploi est simple et rapide, l’opération s’exécute en dix ou quinze minutes ;

2° Il n’expose pas à des fautes opératoires analogues à celles dés sutures perforantes ;

3° Il ne produit pas de rétrécissement tardif.

Voici maintenant les inconvénients :

1° La lumière du bouton peut être oblitérée par des matières fécales quand on le place dans le gros intestin. Ce bouchon, en gênant la circulation des gaz et des matières, peut occasionner de l’occlusion ;

2° Lorsque le bouton est trop serré, il expose à la perforation de l’intestin ;

3® Lorsqu’il n’est pas assez serré, l’intestin peut se dégager ;

4° Il est à craindre que le gros et le. moyen bouton ne puissent toujours traverser l’intestin grêle. Pareil accident peut être à redouter même avec le,petit bouton ;

5° Quand on emploie le bouton pour le gros intestin, les appendices graisseux de ce dernier peuvent, lorsqu’ils sont volumineux, empêcher une coaptation exacte des surfaces qu’on veut accoler. Il en résulte des solutions de continuité par lesquelles s’échappent les matières intestinales ;

6° La construction du bouton actuel est défectueux; ses bords trop étroits ulcèrent l’intestin, les crochets, soudés à l’étain sont peu solides et se dessoudent facilement par le flambage, l’ébullition à la glycérine ou l’étuve sèche.

En résumé, en tenant compte des avantages et des inconvénients du bouton de Murphy, on arrive à cette conclusion que cet appareil est très ingénieux, qu’il abrège notablement la durée des opérations intestinales, les rend plus faciles et évite le rétré-

cissemenUardif.Malheureusementson'emploin’estpas sans danger, son application réclame beaucoup de précautions et de prudence. Enfin il estutile'de lui faire subir un certain nombre de modifications pour en faire un instrument satisfaisant, .'ij Depuis la publication de ce travail j’ai appris trois morts par perforation (cas de Quénu, P. et S.), et un cas de fistule stercorale consécutive (R). On voit si mes réserves étaient fondées. De nombreux accidents analogues ont été publiés récemment ', à la Société de chirurgie de New-York.

B. — L’entéro-anastomose par les procédés de Senn et de

. J’ai montré les nombreux inconvénients de la méthode dé.ï Senn. En effet, la décalcification des plaques au degré voulu est difficile et délicate ; l’opération est longue, car les quatre, fils de Senn ne suffisent pas, et d’après l’auteur lui-même, il ; faut ajouter une suture continue séro-séreuse sur la limite desplaques. D’après mes expériences et celles de Reichel il faut vingt minutes pour l’opération de Senn et douze minutes pour; l’entéro-anastomose avec la suture à deux étages de Czerny.

Les plaques se résorbent très vite, ce qui prouverait qu’elles ne servent à rien.

Enfin, sur les dix faits réunis dans la thèse de Magill et qm§ représentent la totalité des gastro-entérostomies (par la méf thode de Senn) ayant survécu un certain temps, on trouve trois! oblitérations absolues, cinq rétrécissements considérables ; sure un malade de Senn qui mourut avec des vomissements inces-f! sanls, les dimensions de l’orifice ne sont pas indiquées;'lê| dernier malade n’était opéré que depuis trois semaines.

J’ai présenté à la Société anatomique les pièces d’un animal opéré par la méthode de Senn ; l’animal mourut ; à l’autopsie, ';

pas de péritonite, le bout supérieur était dilaté, il y avait occlusion au niveau de l’anastomose ; elle était produite par un glissement des plaques l’une sur l’autre, grâce auquel les deux orifices ne se correspondant pas, la communication se trouvait réduite à une fente linéaire.

La méthode de Wôlfler (sutures) expose elle-même au rétrécissement de l’orifice, mais beaucoup plus rarement. On peut d’ailleurs remédier à cet inconvénient parles précautions suivantes :

1° En faisant les sutures muco-muqueuses au catgut (les soies en persistant très longtemps irritent les tissus) ;

2° En faisant non pas une incision, mais une excision elliptique sur l’estomac ou l’intestin ;

3® On peut encore faire des anastomoses très longues, de six à huit centimètres ;

4° On peut employer le procédé d 'anastomose valvulaire que j’ai décrit au chapitre Gastro-entérostomie.

Chez certains sujets l’intestin est d’une minceur telle qu’il est impossible de ne pas faire des sutures perforantes qui inoculent fatalement le péritoine.

Pour éviter cet inconvénient je procède de la façon suivante :

Après'avoir incisé l’abdomen et reconnu l’anse que je veux ouvrir je saisis en même temps entre les mors d’une pince à disséquer à griffe : 1° un pli d’intestin; 2° le péritoine et une partie de la couche musculaire de la paroi abdominale. Je saisis alors toutes les parties saisies par la pince à disséquer avec une pince hémostatique. Je place ainsi quatre pinces sur la lèvre externe de l’incision et autant sur la lèvre interne.

Le fait de pratiquer une fente longitudinale sur l'intestin augmente singulièrement les dimensions de l’orifice de commua nication des deux bouts; cette fente permet également dji remédier très efficacement aux inégalités de calibre, 11 suffit j en effet de prolonger un peu plus l’incision longitudinale sur léî

peut le voir sur la figure 26. De cetle façon, le pcrtuis qui pourrait persister au sommet du V se trouve complètement oblitéré.

Je répète les mômes manœuvres pour la seconde fente et l’opération est terminée.

Cette opération est très rapide, elle s’exécute en cinq ou dix minutes sur le chien, en un quart dlheure au plus sur l’homme. Elle soude les parois intestinales par de larges surfaces ; les sutures ne sont pas perforantes et l’intestin n’est pas sensiblement rétréci.

La description précédente s'applique surtout aux cas où les deux bouts sont d’égal calibre. Dans ces conditions, quoique les sutures ne soient pas disposées circulairôment, la fermeture est cependant hermétique. En effet la suture rétrécit un peu le bout inférieur et applique très exactement les parois abrasées sur le bout supérieur avec lequel la soudure se fait rapidement ; ce contact est très intime et très serré, car la légère compression exercée par le bout inférieur sur le bout invaginé et sur la portion du mésentère qui l’accompagne, produit une certaine gêne de la circulation veineuse.

Il en résulte que la partie invaginée s’œdématie, se tuméfie, et s’applique très étroitement contre la face interne abrasée du bout inférieur, de telle sorte que les matières intestinales ne peuvent fuser entre les deux bouts.

• Lorsque le bout inférieur est très large, comme dans le cas où. l’on réunit l’intestin grêle au gros intestin, ii faut faire, non plus une simple fente, mais une excision triangulaire afin tjiio le contact soit intime.

En outre, au lieu de suturer isolément les bords de chaqüe fente, il est indiqué de réaliser une réunion linéaire qui rétrécira convenablement les bouts trop larges.

Lorsque le bout inférieur est plus étroit que le bout supérieur, je conseille de faire deux rangées de sutures sur les deux