TÈTE ET COU

30. Traitement des fractures du crâne par projectiles de guerre dans une ambulance de l’avant. Mémoire présenté à la Société de Chirurgie le 9 février 1916, M. Lenormant, rapporteur.

31. Plaies vasculaires des régions cervicales et cervicofaciales.

Revue de Chirurgie , n° 6, juin 1916.

en honneur, nous avons cherché, après épluchage des plaies, résections des lèvres cutanées infectées, etc., à pratiquer des trépanations les plus aseptiques possibles.

Nous avons exposé notre technique opératoire, les précautions à prendre pour enlever les embarrures, les esquilles, etc.

Nous avons ensuite distingué les cas avec projectile intracérébral et ceux dans lesquels la dure-mère est intacte.

Dans le 1 er cas nous avons toujours- tenté l’extraction (repérage radiographique, etc.) Dans le 2 e cas il nous paraît qu’il faut toujours respecter la duremère. La trépanation suffit à décomprimer. L’incision hâtive des méninges et la mise à l’air d’un foyer de contusion cérébrale ouvrent la porte aux complications infectieuses. L’hématome respecté se résorbe en général. Et s’il faut l’ouvrir les adhérences ont circonscrit le foyer.

Nous avons ensuite rapporté plusieurs cas de lésions des sinus veineux et d’hématomes de la zone de Gérard Marchand avec le tableau classique de l’in-

hernie cérébrale et ses rapports

suivre les résultats lointains.

A côté de ces fractures du crâne, nous avons eu à observer un grand nombre de plaies ou de fracas des régions cervicales et cervico-faciales (155 plaies musculaires, sétons, etc., et 61 plaies avec lésions graves, déchirures laryngées,

souillé de sang, et î’on est de suite frappé par l’aspect tout à fait spécial du blessé. Le cou est • proconsulaire », volumineux, tendu, déformé, depuis la région sus- ' claviculaire jusqu’aux oreilles qui sont souvent déjetées en dehors, cette déformatipn étant généralement plus accusée du côté de la blessure. L’angle des mâchoires

ar un caillot, qui fait hernie, et laisse suinter un filet penchée en avant, la bouche légèrement ouverte ; il n alors à lui faire écarter les mâchoires, manœuvre la langue collée contre la voûte palatine, refoulée par msidérablemenl bombé, et soulevé par une tuméface une teinte violacée. La trachée est déviée latôrale-

bave plus ou moins,, souvent pénible, on a le plancher buccal qi ,tion qui donne à lu m

Cette double cause, aplatissement de la trachée et refoulement de la langue, expliqué la gêne respiratoire du blessé. Quant à la cyanose, elle est due à ce délaut de l’hématose, mais aussi à la gêne de la circulation de retour. La palpation ne nous a jamais permis de qualifier la tuméfaction cervicale de pulsatile. En revanche on peut percevoir la sensation neigeuse de la crépitation sanguine.

En somme il s’agit d’un volumineux hématome diffus, sous tension, avec troubles de compression. Quant à l’hémorragie externe, nous avons vu qu’elle cédait assez facilement âu tamponnement et au pansement compressif.

de la face sont enveloppés dans, un pansement souvent très souillé par .le sang. A chaque instant le blessé crache une certaine quantité de sang plus ou moins .dilué par la salive. Le pouls est petit II s’agit d’une hémorragie grave. Le blessé est dans un état d'agitation considérable. Il ne peut, en général, s’exprimer facilement vu la fracture presque constante de l’un ou des deux maxillaires. Le blessé a l’impression qu’il va « passer ». El la vue du sang.qu’il crache, la sen¬

sation du sang qui coule dans son pharynx, ajoutent à son angoisse Parfois il existe également des phénomènes asphyxiques, dus à la chute de la langue par suite de la fracture du maxillaire inférieur, et à la présence de caillots dans l’arrière-gorge, caillots que le blessé n’arrive pas à cracher. .Si l’on découvre alors le pansement, on trouve un délabrement plus ou moins étendu des régions cervicale et faciale, avec fracture des maxillaires, dont les esquilles pointent, etparfois lésions <ie l’œil

global de 9 guérisons : une 1 tide externe, et quatre ligati) avons perdu deux opérés : i

cale. Le débridemcnt mit à jour des tissus infectés, de mauvais aspect et le blessé mourut, nous l’avons vu, à la suite de deux hémorragies secondaires par escarres en amont des ligatures. Celles-ci cependant avaient été faites en territoire sain, d’apparence tout au moins. Dans l'observation IV (ligature de la carotide primitive) le blessé était arrivé tardivement à l'ambulance (six heures). II était exsangue, dans un état des plus précaires. Nous n’étiohs pas outillés pour pratiquer une transfusion du sang; et nous Croyons que c’est surtout à l’hémorragie que la mort est due. Il nous paraît impossible de mettre, d’une façon cerlaine, le décès sur le compte de la ligature de la carolide primitive.

■ Si dramatique que soit l’aspect clinique de ces blessés, si grave que paraisse

les, meilleurs résultats de l'intervention, à condition de pouvoir opérer en toute Sécurité, sans précipitation hâtive, sur une région largement exposée. C’esl pourquoi nous croyons que la trachéotomie préventive, lors die gêne respiratoire, l’mci- ’ sion en volet avcc repérage de sécurité-de la carotide primitive, l’inspection méthodique de la continuité des vaisseaux, permettant la ligature dans les meilleures ■ conditions, sont les éléments nécessaires, pour mener à bien des interventions souvent délicates.

la rotule, il dévient relativement rare de nos jours de rencontrer des fractures anciennes de la rotule.

Cependant pour des causes diverses il arrive que des malades aient été traités par les anciennes méthodes, et qu’ils demandent uh jour à la chirurgie moderne' de leur rendre l’intégrité fonctionnelle non récupérée. Nous en avons rapporté 3 observations inédites de M. le Professeur Quénu.

Après une très longue étude détaillée de l’anatomie pathologique des fractures récentes, des contre-indications opératoires, de la valeur des résultats fonctionnels obtenus, nous avçns repris toute l’étude des fractures anciennes.

jambe. Turner.croit que l’on diminue la loroe du quadriccps. Dans uue Observation ^ personnelle cette section fui suivie d’excellents résultats fonctionnels.

.c). Listera proposé une opération en deux temps. Ce n’est qu’en 1908 qu’il^f publia une lettre dans laquelle il avait décrit ce procédé quelque treize ans auparavant, quatre ans après l’avoir appliqué dans son service de King’s college hospital. Il s’agissait d’une jeune femme qui avait les deux rotules fracturées, la. drôjle depuis trois àns, la gauche depuis quatre ans. L’écart était considérable, altei- I gnant à gauche 12 cpa. 1/2. Lister tenta d’abord l’opération du côté drôit. Une incision longitudinale fut pratiquée sur l’un et l’autre fragments et chacun d’eux découvert ; on fora dans le fragment supérieur 2 trous de haut en bas, de la face antérieure de la rotule à la surface de fracture. Par chacun des trou^on introduisit; V l’un des bouts d’une anse de gros 'fil d’argent, qui, après traction suffisante vint Æ

fil. Il reste alors à pratiquer deux trous de haut en bas, de la tranche fracturée à la face antérieure de la rotule, dans le fragment inférieur. On fait glisser chacun des

supérieur, on réunit les fragments ou tout au moins on les rapproche le plus pos- * sible par torsion des fils. On réalise ainsi la suture continue, le cerclage intrarotulien. Les deux petites plaies sont réunies.

Dans l’abaissement forcé du fragment supérieur Lister insiste sur les services ; que rend l’emploi d’un crochet implanté dans le tendon tricipital, au-dessus de la

possible le triceps. Il est maintenu dans cette attitude, bien supportée du reste, et , ramené peu à peu à l’horizontale, en l’abaissant de 2 cm. 1/2 à 5 cm. chaque joùiv Cicatrisation par première intention. La malade sort de l’hôpital et rentre quelque temps après.

Le second temps opératoire est réalisé. On ouvre la cicatrice inférieure et on sectionne et retire l’anse métallique. Par les trous transfragmentaires on passe 2 fils séparés et après avivement des surfaces fracturées et traction, au crochet, le membre étant vertical, sur le fragment supérieur, on parvient à effectuer la coaptation exacte. Guérison parfaite, résultat fonctionnel si encourageant, que Lister intervint alors sur le côté gauche. La technique fut identique, mais le fragment supérieur étant trop petit, on fora les 2 trous supérieurs-dans le tendon du quadriceps. Telle est la pratique recommandée par Lister dans les fractures anciennes avec grand ôcartement.

d) On a reproché à la technique de Lister la complication du traitement, la lenteur, la nécessité de deux interventions, et les procédés de mobilisation semblent avoir rencontré plus de partisans.

Il est un procédé que l’on dénomme tantôt procédé de Bergmann. tantôt procédé de Poncet, et que Sonnenburg a également mis en pratique : c’est l’abrasion de la tubérosité tibiale antérieure de Bergmann, l’ostéotomie avec glissement de la tubérosité antérieure de Poncet. Comme l’a dit ce dernier auteur « c’est une répétition du procédé indiquée au Congrès de chirurgie et dans lequel, dans un cas de rupture du tendon d’Achille, il a mobilisé un fragment du calcanéum pour rapprocher les deux bouts tendineux ».

Bergmann fait sauter la tubérosité antérieure du tibia, et la mobilise avec le tendon rotulien, sans ouvrir l’articulation du genou. Puis il procède à la réunion des fragments roluliens. Il a obtenu un cal osseux rotulien, et un cal entre la tubérosité et l’extrémité supérieure tibiale.

Poncet donne la technique suivante : après avoir mis à nu l’articulation, pai* une incision parallèle à l’axe du membre, et après l’avoir débarrassée des caillots anciens, on résèque le tissu fibreux. On détache la tubérosité antérieure tibiale avec une scie fine, et on la fixe par une cheville d’ivoire à l’extrémité toute supérieure du bord antérieur du tibia. s

Cette mobilisation faite, suture au fil de soie, passe à travers le ligament rotulien et le tendon du droit antérieur.

Pour Sonnenburg qui a pourtant employé celte méthode avec succès, pour Wrede, et pour Turner, ce procédé ne suffit pas dans le cas de grande diaslasis et il a pu donner une motilité incomplète du genou,

2. Procédés autoplastiques. — Il ne semble pas que les procédés d’ostéosynthèse par glissement aient été suivis par la majorité des chirurgiens; et dans les cas d’affrontement impossible, multiples ont été les essais d’autoplasties diverses, où l’on réalise un véritable pont jeté entre les fragments. Dans ces procédés on néglige la disposition anatomique capitale à retenir dans les interventions déjà citées : l’interposition fibreuse. Il n’est plus besoin d’avivement des tranches osseuses, bien plus, il n’est môme pas besoin dans certains cas de procéder à l’ouverture do l’articulation. Il s’agit simplement de jeter un pont inlerfragmentairci pont qui peut être taillé aux dépens soit du tissu osseux ou libropérioslique, soit du tendon rotulien soit du tissu musculaire, emprunté tantôt au muscle directement intéressé dans le jeu de l’articulation, le quadriceps, tantôt à Un muscle voisin. Il s’agira donc selon les cas d’auloplaslie osseuse, d’autoplaslie tendineuse, d’autoplastie musculaire directe ou d’autoplasli'e hétéro-musculaire, selon l’expression des auteurs allemands.

a) Autoplaslie osseuse. — J. Wollf a étudié à plusieurs reprises la question de la superposition des lambeaux osseux. Cet auteur attire le plus possible les fragments l’un vers l’autre par l’intermédiaire de chevilles qu’il rapproche par des fils

remontant à niî-Cuisse. La portion distale du couturier est attirée sur la ligne médiane et greffée dans une gôiittière longitudinale taillée sur la face antérieure des fragments et du tissu interfragmentaire, On fixe le muscle par Une sültire et on immobilisé dans l’extension. Six semaines après, le fonctionnement du membre est parfait, le couturier remplissant fort bien son rôle d’extenseur. Turner approuve ce procédé.

Mais il existe toute une catégorie d’interventions dont la réalisation est plus simple et plus pratique. LWoplastie au lieu d’être « hétéromusculaire » (Wrède) est faîteaux dépens du qüadriceps lui-même. C’est ce que l’on a désigné sous le nom de procédé de Ferraresi, qui Ta le premier décrit en 1902. Murphy, Rotter ont publié plus tardivement leur procédé, lequel n’était que la répétition de celui de Ferraresi.

Ferraresi a exposé sà technique de façon détaillée : incision longitudinale sur

certaines fractures de l’extrémité supérieure du péroné, pour le nerf sciatique poplité externe ; ou encore pour la branche motrice du radial dans les os de l’avantbras. Ou bien» au contraire, l’incision se fera dans une région tout à fait éloignée, des trajets nerveux: face interne au tibia, par exemple.

' ♦ Pour ce qui est des vaisseaux, il faut se garder de les léser afin d’éviter l’inondation sanguine. L’exposition se trouve ainsi facilitée au point que la bande d’Esmarch ne nous a jamais paru nécessaire, et il ne nous semble pas indifférent que son usage puisse être évité, lorsqu’il s’agit de membres déjà considérablement

C’est ainsi que, chez les blessés que nous avons traités, nous avons adopté une incision anatomique constante pour une région donnée : face interne, sous-cutanée, du tibia, dans les fractures de jambe; face externe de la cuisse, dans les fractures du fémur; région postéro-inlerne dans les fractures du cubitus ; région externe dans les fractures du radius.

Ces incisions mènent directement sur le foyer de la fracture, et permettent de se rendre compte des dégâts osseux, d’agir à ce niveau.

Dans l’ablation des esquilles nous avons été très larges, lorsqu’il s’agissait de petites esquilles, de bouillie osseuse, Vouées à la nécrose. Nous avons même parfois ôté des fragments assez importants, lorsque ceux-ci étaient complètement détachés, et ainsi, grâce à la béance de la plaie, le drainage s’est trouvé très facilité. Mais, néanmoins, nous avons conseillé d’être le plus ménagers possible du périoste, et de garder le souci d’éviter la pseudarthrose. Aussi, avons-nous toujours précieusement conservé et réduit toute esquille encore adhérente, et possédant un

osseuse et vestimentaire, nousavons souvent faitsuccéder à l’ablation des esquilles un curettage léger de la moelle des extrémités osseuses laissées au contact. Celleci est très souvent précocement infectée et, d’autré part, ce curettage ne lèse en rien la vitalité de l’os. Il nous est arrivé de retirer un projectile, ayant pénétré par le grand trochanter fémoral, et ayant cheminé dans le col jusqu’à l’union de son tiers moyen et de son tiers interne. La destruction de la moelle osseuse sur-toute la longueur de ce trajet n& retarda en rien la guérison de ce blessé, parlaitement

Le travail terminé au niveau du foyer de la fracture, on se porte alors -rapidement vers les orifices laissés par le projectile. La sonde cannelée étant restée en place, on élargit les orifices, en incisant les tégumenls et l’aponévrose. On peut alors mettre à jour le, trajet, non pas en le fendant suivant sa longueur, mais en écartant les tissus grâce à ses débridements, et avec la curette on parcourt tout le décollement laissé par le prpjectile. Cette toilette achevée, on place alors deux drains réunissant chacun des orifices débridés à l’incision médiane. Dans les

fractures de l’avant-bras, et même dans celles de jambe, nous avons souvent employé un seul drain réalisant un drainage transosseux très efficace. En revanohe lorsque la sonde cannelée permet de reconnaître une zone de décollement profond plus ou moins étendue, nous avons pratiqué une contre-incision supplémentaire avec nouveau drainage. Pendant l’intervention, un aide irrigue fréquemment, au bock, la.plaie avec du sérum chaud. Nous avons employé le sérum physiologique

Il est un point de notre pratique sur,lequel nous ne saurions trop insister. Nous avons évité à la plaie autant qu'il était possible, nous pouvons même dire d une façon absolue, quand nous avons eu l’expérience suffisante, le contact dos doigts, môme gantés (nous n’opérons pas autrement), La plaie se comporte mieux,, la

et non du bout des doigts. Depuis qu’on pratique l'ostéosynthèse pour fractures

Sur la totalité des cas que nous avons traités durant doux mois d’ambulance, elle nous a donné les meilleurs résultats. Toutes les infections gangreneuses ou gazeuses ont été rapidement enrayées, et nous n’avons perdu qu’un blessé de tétanos, blessé cependant préventivement injecté et en excellente voie de guérison lors de l’apparition du trismua. Nous n’avons fait aucune amputation, même partielle. Le seul incident, que nous ayons noté, est une hémorragie secondaire, dans un cas de fracture du 1 /3 supérieur de lajambe. Lors de l’ablation des esquilles, une hémorragie en nappe avait cédé au tamponnement et à l’irrigation de sérum chaud, Cette hémorragie se renouvela, légèrement, lor» du premier panserfient et s’arrêta encore , par le tamponnement. Pendant la nuit, survint une hémorragie considérable Devant l’impossibilité de retrouver les bouts artériels dans la plaie, on fit la ligature de la fémoralo dans le canal de Hunter, ligature immédiatement efficace et n’ayant entraîné aucun trouble.

Pour ce qui concerne le traitement des fractures et des plaies articulaires par projectiles de guerre, nous avons publié dans la Revue de Chirurgie une statistique de 100 cas personnels, statistique intégrale dont l'intérêt nous paraît être de porter sur 5 périodes ; avant le 15 juin 1915, du 15 juin 1915 au 10 juillet 1910, du 16 juillet 1916 à octobre 1910,

mauvaises conditions d’installation, nous avons pratiqué de larges arthrotomies à ciel ouvert, avec régularisation des tissus et nettoyage rigoureux, pansement 5 pial et drainage, Sur 10 cas de plaies et fractures articulaires ainsi traitées, nous

aux familles, dépôts, etc.). Vu seul (genou) est mort après 0 semaines, Lès aulres ont guéri avec des degrés d’impotence divers.

Du 15 juin 19(5 au 10 juillet 1910 nous avnus encore pratiqué une chirurgie à

Ce mouvement peut s'exécuter en laissant leur intégrité aux ligamenls péronéoastragalien antérieur, péronéo-calcanéen, péronéo-astragalien postérieur (Hg. 70).

«■ rams. — On fait mettre par un des aides le pied en extension forcée. On