II. — ANATOMIE CHIRURGICALE DU GROS INTESTIN

La plupart de mes travaux ayant porté sur la Chirurgie de l’intestin, et du gros intestin en particulier, j’ai consacré à éclaircir et à fixer l’anatomie du gros intestin, un assez grand nombre de publications.

La morphogénèse de l’intestin a particulièrement retenu mon attention : elle m’a paru utile à connaître pour la compréhension de la fixité

intestinale primitive estimant qu’elle était la clef des dispositions définitives chez l’adulte ; nous avons imaginé pour la compréhension de ce processus ontogénique un grand nombre de figures.

segments différenciés encore, par l’origine même de leur système artériel ; au centre, à droite et en haut, l’ancienne anse intestinale primitive, dépendance exclusive de l’artère piésentérique supérieure : ce sera la

ïléo-côlique jusqu’à

Mais la situation latérale excentrique du cæcum formé aux dépc bord libre de l’intestin et même de sa face antérieure, fait qu’il n pas de méso-cæcum à proprement parler ; c’est le méso-côlon qui pc cæcum ses vaisseaux, le cæcum n’étant qu’un diverticule du côlon Contrairement à ce qui se passe pour le cæcum, la portion ternir l’intestin grêle partage le sort de l’anse iléo-côlique à laquelle elle <

Or, la mobilité de cette anse

est très variable. L’accolement prog

l’avait signalé Franz.

Nos recherches ont porté tout particulièrement sur la terminaison de l’artère mésentérique supérieure.

L’artère mésentérique supérieure, à lire tous les traités d’anatomie, se

bryon répond-elle à l’angle iléo-cæcal ?

î l'iléon» qui sera chez l’adulte fort distante 90 centimètres suivant les sujets. C’est là

ricières des côlons.

Quelle part revient dans cette arcade à la récurrente iléale et quelle part à l’iléale terminale? 11 semble bien, d'après nos pièces injectées, que ce soit à une vingtaine de centimètres de la valvule iléo-cæcale que se fait l’inosculation; mais ces appréciations, basées sur la direction des deux branches anastomotiques et sur leur calibre respectif, ne peuvent être qu’approximatives.

L'arcade termino-iléale anastomotique donne d’abord des branches longues, anastomosées en étages; mais en se rapprochant de l’angle iléocæcal, elle se tient de plus en plus près de l’intestin. Les arcades disparaissent vite, et sur les quinze derniers centimètres de l’iléon, le petit tronc artériel court au plus près de l’intestin, couché sur lui, littéralement, et envoyant de chaque côté des rameaux terminaux. . $

L’artère mésentérique, l’artère iléo-cæcale, et l’arcade termino-iléale anastomotique limitent un espace où le mésentère paraît plus mince et avasculaire : c’est l’aire avasculaire de Trêves. Cette appellation ne doit pas être prise au pied de la lettre. Les injections fines révèlent la présence d’un réseau délicat, irrégulier, disposé par places, lui aussi, en arcades (voir fig. 25). Ce même réseau se retrouve, plus ou moins net, dans les espaces compris entre les artères principales des côlons et les grandes arcades juxta-côliques. On pourrait penser qu’il s’agit là d’arcades atrophiées, par suite de l’accolement des mésos au péritoine pariétal

postérieur.

La grande arcade anastomotique formée par la récurrente iléale et l’iléale terminale, ou arcade termino-iléale anastomotique, chemine au plus près de l’iléon dans ses 12 derniers centimètres en donnant dès artères terminales. Ses branches sont les artères de l’hémorragie typhique.

rieure naissait de la mésentérique supérieure, au-dessus de l’artère du côlon transversc.

Anastomoses. — Il résulte de mes recherches personnelles que la disposition en arcade des artères du gros intestin est surtout fréquente au niveau des angles (hépatique, surtout splénique).

Dans un cas où les vaisseaux avaient une grande tendance à s’anastomoser en arcade au voisinage des angles et du côlon pelvien, l’exception restait vraie pour l'angle droit. Il y avait bien en ce point des branches

privé de ses vaisseaux et les portions sus et sous-jacentes de l’intestin. Le lendemain, selles liquides et contenant du sang noir.

Le surlendemain : selles sanglantes. Température à 4i°- Deuxième opération.

estomac segmenté plutôt que comme un estomac biloculaire ordinaire.

C’est la reproduction incomplète et anormale d'une disposition qui existe normalement chez cèrtains mammifères, en particulier chez les rongeurs.

2° Métastase intra-cranienne d’un cancer gastrique et comprès-

Ânnales d'Oculistique, septembre 1907.

Ilne s’agissait pas à proprement parler d’une métastase cérébrale, mais seulement de la localisation secondaire intra-cranienne d’un épithé-

permet-il de voir dans ce cas, sinon une étape d’une généralisation cérébrale par voie veineuse, du moins la possibilité d’une semblable méta-

Observation. — Le nommé G...À..., âgé de 35ans, entre le 12 août 1905 dans le service de notre maître, M. le docteur Hartmann, salle Civiale, lit n° 27. Il vient d’un service de médecine, où il était soigné pour une affec-

A l’ouverture de l’estomac : cancer de l’antre pylorique à forme ulcéreuse, régulièrement délimité du côté de la cavité gastrique proprement dite et laissant indemnes, du côté du pylore, le rebord de l’orifice pylorique et la face duodénale de la valvule pylorique. La face gastrique de cette valvule est envahie jusqu’à 2 ou 3 millimètres de l’ostium pylô-

Sur une coupe frontale pratiquée à l’union des deux tiers antérieurs et du tiers postérieur de la selle turcique : noyau cancéreux de la grosseur d’une très petite cerise, occupant la partie postéro-interne du sinus caverneux et ayant détruit l’apophyse clinoïde postérieure ; ce noyau fait hernie dans le sinus sphénoïdal qu’il occupe en partie. Il est situé entre

intestin : volumineuses, encéphaloïdes, à droite ; petites, squirrheuses, à gauche. Inflammatoires très souvent à droite, adhérentes, englobant dans leur masse les anses intestinales voisines et l’épiploon ; elles restent

nous trouverons des ganglions hypertrophiés dans le mésocôlon ou dans le tissu rétro-péritonéal.

L’examen histologique des ganglions pratiqué chez plusieurs de nos opérés justifie cette constatation. Nous y trouvons une abondante infiltration leucocytaire, mais point d’infection cancéreuse.

L’hypertrophie ganglionnaire au voisinage d’un cancer ne signifie pas nécessairement métastase ; il s’agit souvent de ganglions inflammatoires dans un cancer ulcéré et infecté.

S’il s’agit, au contraire, de cancer alvéolaire atypique, l’infiltration cancéreuse, plus rapide, plus diffuse, envahira d’emblée les ganglions et les tissus voisins, et nous verrons s’établir des adhérences, des rétractions qui rendront très rapidement l’intervention difficile, sinon inutile. Ces formes sévères semblent contre-indiquer l’opération radicale, tant par l’étendue des lésions qu’elles produisent, que par la fréquence et la rapidité des récidives qu’elles comportent.

4° Mobilité. — Par rapport aux organes voisins dans la cavité abdominale, les tumeurs du gros intestin sont adhérentes ou mobiles.

de la tumeur, le mésocôlon paraît subir une élongation qui facilite la ptose 6 ) Rétraction. — Ce qui, à notre avis, est beaucoup plus fréquent que

tituent la contre-indication, que l’adhérence elle-même.

6° Invagination. — Très rarement nous trouverons une torsion de

Dans ce dernier cas, il s’agit toujours de tumeurs du côlon pelvien invaginées dans le rectum.

Deux cas, alors, peuvent se présenter: ou bien la tumeur reste dans le

des symptômes, mais non sentie, et que l’opération fit constater au niveau de l’angle gauche du côlon.

. L’ulcération est fréquente. Elle se présente quelquefois unique ; elle est alors assez étendue et plutôt en amont du rétrécissement. D’autres fois les ulcérations sont multiples, plus petites, isolées ou réunies les unes aux autres par leur évolution excentrique.

Les ulcérations profondes sont la voie ouverte aux perforations, aux abcès paracancéreux.

Musculeuse. — La musculeuse n’existe plus au niveau de la tumeur , par suite de l’envahissement néoplasique qui modifie sa structure et, partant, sa consistance et sa résistance. Elle devient blanchâtre, lardacéeet comme transparente. Elle s’épaissit progressivement des régions saines vers la lésion, où elle fait place au tissu néoplasique avec lequel elle se

Par contre, la musculeuse subit des modifications extrêmement intéressantes si on la considère au voisinage de la tumeur, c’est-à-dire en amont et en aval.

En amont elle s’hypertrophie : il s’ajoute du reste à ces modifications un élément inflammatoire, c’est-à-dire de l’oedème.

En aval de la tumeur , on constate le plus souvent une véritable atrophie de l’intestin. Cette atrophie porte sur les trois tuniques, mais surtout sur celle dont le rôle physiologique est le plus réduit, nous voulons dire la musculeuse.

Séreuse. — Pour la séreuse, nous avons étudié les modifications qu’elle subit :

a) Au niveau de la tumeur, lorsque nous avons décrit l’aspect macroscopique extérieur des tumeurs.

b) En aval , elle apparaît ordinairement normale, avec ses caractères de souplesse et de poli que nous sommes habitué à lui reconnaître sur l’intestin normal. Peut-être est-elle seulement plus pâle ; mais cela résulte de l’état d’anémie et d’atrophie, conséquence du repos fonctionnel forcé qu’impose la sténose à ce segment de l’intestin ;

c) En amont . au contraire, elle trahit les modifications mécaniques et physiologiques qui se passent à ce niveau. D’une part, elle peut se dilater jusqu’à se fissurer. Et les érosions qu’elle présente sont elles-mêmes le produit des altérations toxiques et ischémiques, qui sont le résultat tant de la dilatation que de l’action des produits toxiques qui transsu-

rent, quand il se perfore, aboutit plutôt à la péritonite généralisée et rapidement mortelle.

Ces perforations, et les abcès qui en sont la conséquence, nous expliquent la formation des fistules, qui vont s’ouvrir tantôt à la peau, tantôt,

fection et d'asystolie intestinale. Les conditions de l’opération empruntent à la situation anatomique particulière du côlon une partie de leur gravité : intestin en partie fixé, moins mobile, d’une vascularisation moins riche, moins assurée par l’absence d’anastomoses en arcades régulièrement étagées-calibre plus considérable de l’intestin et parois plus

telles sont les raisons d’une gravité au premier, abord presque mystérieuse. Est-ce à dire que le cancer ne puisse jamais être diagnostiqué à temps?

tique du péristaltisme n’y a pas été faite. Or comme il s’agit d’un phénomène momentané, coïncidant avec les crises douloureuses, il faut le rechercher au moment propice.

Nous conseillons même d’examiner l’abdomen de profil à jour frisant; et l’on peut ainsi, surtout sur des ventres un peu flasques, voir l’onde courir à fleur de peau. Elle dessine ordinairement toujours le même trajet; naissant toujours au même point, elle s’achève toujours dans la même région.

Palpation. — F. Glénard et Obraztzowf (de Kiev) en ont posé les règles précises, et c’est en généralisant la méthode de ces auteurs que l’on peut logiquement explorer le côlon dans presque toute son étendue.

Le malade est à plat dans le décubilus dorsal. On procède alors méthodiquement, en partant du cæcum pour remonter progressivement le trajet du côlon. La palpation doit être faite à deux mains, mais du bout des doigts enfoncés un peu plus à chaque inspiration. Ceux-ci, par pression douce mais continue, sont ramenés peu à peu de dedans en dehors. On cherche ainsi à faire rouler le côlon sur le plan résistant de la fosse iliaque. On peut par ce moyen, applicable également à la palpation du côlon pelvien dans la fosse iliaque gauche, faire rouler une tumeur néoplasique qui se cache encore dans la profondeur, ou l’intestin contracturé sous forme de corde côlique, ou.enfin un boudin côlique empâté de matières. C’est affaire de sensation et d’interprétation exacte, que de donner à l’impression qu’on retire de cet examen sa vraie signification.

Il faut dans ce but examiner le malade à l’état de vacuité intestinale aussi parfaite que possible et répéter plusieurs fois les examens pour différencier une contracture d’une tumeur. Il y a là, dans certains cas, une réelle difficulté, ces deux symptômes étant presque toujours associés quand il y a tumeur, mais la contracture pouvant néanmoins exister sans tumeur comme dans l’entéro-colite muco-membraneuse. Le plan résistant postérieur venant à manquer dans l’espace costo-iliaque, on y supplée par la palpation bimanuelle; la main gauche forme alors le plan résistant sur lequel la main droite peut faire rouler le côlon ou la tumeur côlique. Grâce à cette manœuvre, on peut, en effet, déterminer sur une tumeur côlique le phénomène du ballottement (Hartmann), longtemps considéré, et à tort, comme pathognomonique des tumeurs du rein. Comme ces dernières, les néoplasmes du côlon ballottent, prennent le contact lombaire, sont mobiles avec la respiration; il faut donc établir sur d’autres symptômes le diagnostic différentiel de ces tumeurs, et sur les symptômes urinaires en particulier.

Une tumeur du côlon ascendant ou descendant, avec les progrès de

constitue une insufflation spontanée très suffisante et bien supérieure à celle de Strauss. La muqueuse se laisse ainsi déplisser et ne se précipite pas au-devant du proctoscope pour gêner sa progression. Si même des matières étaient demeurées dans l’intestin, elles obéiraient à la pesanteur, le rectum étant à ce moment incliné vers le diaphragme. Ayant à traiter particulièrement de la sigmo'idoscopie, nous supposerons l'emploi du tube le plus long (3o centimètres). Une légère contracture anale peut rendre

nécessaire une dilatation préalable. Elle sera faite au moyen du dilatateur conique de Kelly .

Les seules sensations un peu pénibles accusées par ïe malade seront celles de la traversée du canal anal, quelquefois un peu de pesanteur à l’hypogastre, et c’est tout.

Le tube, muni de son mandrin, est alors introduit par une pression douce jusque dans l’ampoule. Nous préférons alors retirer le mandrin et nous aider de la vision directe pour la progression du sigmoïdoscope.

Les courbures normales sont extrêmement variables ; aussi n’y insis-

d’abord l’œil de l’explorateur, accoutumé à reconnaître la lumière de l'intestin, qui apparaît sous forme d’un plissement étoilé de la muqueuse et d’où suinte un léger mucus ; et c’est ensuite la tolérance du malade : à moins de pusillanimité excessive de la part de ce dernier, on ne doit jamais faire souffrir et il faut savoir s'arrêter à temps. Aussi bien, dans ces cas, la douleur peut être un symptôme.

Nous renvoyons à nos figures, sur lesquelles il sera facile de suivre la progression del’appareil. C’est d’abord la traversée de l’ampoule rectale. On peiit voir à la figure 42 le pli coccygien que l’on fait franchir à l’appareil en le dirigeant vers son bord libre en haut et à gauche. La figuré 43 nous montre l’ostium recto-romanum de Schreiber, appelé encore le « point de von Samson ». Enfin la figure 44 nous conduit dans le côlon pelvien (Regio inflexionis.)

On peut pratiquer cette exploration jusqu’à 3o et 35 centimètres de l’anus. Nous.avons pu parce moyen reconnaître directement destumeurs du côlon sigmoïde, à peine perceptibles par les autres moyens d’explora-

Nous donnons la vue de l’une de ces tumeurs dans la figure 45, et, dans la figure 40 , la pièce opératoire après extirpation abdomino-périnéale suivie de guérison chez un malade.

Enfin, en retirant l’appareil, on peut confirmer l’examen du début par

On apprend rapidement à différencier la muqueuse normale de la muqueuse altérée ou enflammée: aspect velvétique et rouge vif dans ce

La sigmoïdoscopie, même négative, permet de reconnaître, à défaut de tumeur, l’origine haute d’une entérorragie à différencier d’une hémorragie anale.

une artériole qui saignait en jet dans l’ampoule rectale.

Traitement local au moyen du proctoscope. — La proctoscopie peut enfin aider au traitement direct d’affections aiguës du rectum et du côlon inférieur. C’est grâce à cette possibilité assurée d’une cautérisation, et de

Sondage. — C’est un moyen d’exploration dangereux et en général infi-

Nous y sommes parvenus dans plusieurs cas, mais en combinant la proctoscopie et le sondage. Le proctoscope nous conduisait directement

Enfin la diarrhée peut s’installer définitivement, et ce sont alors de véritables diarrhées par regorgement chez des rélentionnistes del’intes-

2° Modification des selles dans leur composition. — Les selles sont quelquefois modifiées dans leur forme; mais elles le sont surtout dans leur composition.

Nous avons beaucoup insisté sur l’examen des excreta ; sur la recherche d'une part du coefficient d’auto-intoxication, manifesté par la présence de sulfo-éthers dans les urines, et d’autre part sur la présence d’éléments anormaux dans les selles, du sang en particulier.

a) Sang. — Le changement le plus important apporté dans leur composition est celui qui est dû à la présence du sang dans les selles.

Nous pensons qu’il y a là un signe d’une valeur séméiologique plus précise qu’on n’a accoutumé de le voir jusqu’ici. Certes on a toujours pensé que la selle hémorragique, que le mélæna constituait un signe sérieux de présomption en faveur du carcinome. Or, le sang peut exister dans les selles sans être macroscopiquement appréciable et pourtant son importance diagnostique ne dépend pas exclusivement de son abondance. Le sang peut être rendu à l’état de pureté ou bien être mélangé

Le sang est rouge, noir (mélæna), ou bien il forme des caillots. Quand il est rouge, il est évident qu’il s’agit de sang récemment issu des vaisseaux, n’ayant pas séjourné dans l’intestin et n’y ayant pas subi d’altérations. On peut en induire qu’on se trouve en présence d’un néoplasme assez bas situé, côlon pelvien ou côlon descendant.

Quand le sang est noir, qu’il présente tous les caractères du mélæna, on est en droit, par contre, de penser que l’hémorragie s’est faite assez haut, au niveau du côlon transverse, du côlon ascendant ou du cæcum. Mais il est plus difficile d’établir une différence entre le mélæna venant du grêle et celui qui s’est formé dans le gros intestin; peut-être dans ce dernier cas est-il plus franchement pur et moins mélangé à des matières liquides.

Enfin, le sang précède ordinairement les selles. Notre maître M. Hartmann nous a familiarisé avec cette séméiologie du sang dans les selles et dans un cas, en particulier, il avait sur le seul interrogatoire du malade soupçonné le néoplasme malgré l’hypothèse longtemps admise antérieurement d’hémorroïdes saignantes.

On trouve le sang mélangé aux matières ou bien les recouvrant seulement. Quand il est mélangé aux matières, celles-ci prennent une coloration noirâtre, ou brun foncé. Ce mélange de sang aux matières

Au contraire, si le sang prend l’aspect de filaments qui entourent les matières d’un réseau sanguinolent, le diagnostic différentiel est plus délicat; en tout cas, on doit penser qu’il s’agit plutôt d’une lésion delà seconde moitié du gros intestin. En effet, dans le côlon ascendant, les matières encore liquides se mélangeront au sang avant de se concentrer et de se former; dans le côlon descendant ou le côlon pelvien, les matières ne prendront contact avec le sang qu’après leur concentration et leur formation et ne se laisseront plus aussi facilement pénétrer par le sang, qui plus rouge restera à leur surface.

Hémorragies microscopiques. — Quand on peut prélever des caillots très petits au milieu des matières fécales, on peut en pratiquer l’examen directement, avec ou sans coloration.

Enfin l’analyse chimique peut servir à déceler les petites hémorragies qui pourraient passer inaperçues (épreuve de la teinture de

b) Pus. — Le pus passe souvent inaperçu, surtout quand il est mélangé aux matières avec lesquelles il se confond. Il n’en est pas de même quand le pus s’écoule dans l’intervalle des selles ou qu'il se présente mélangé

c ) Mucosités et glaires. — Les mucosités et glaires, si fréquentes au

de l'irritation toxique ou infectieuse provoquée parla stagnation des matières. Elles donnent à l’affection, surtout au début, la marque de l’entéro-colite.

d) Fragments de tumeur. — On peut enfin trouver, rarement du reste, des fragments de tumeur dans les fèces, assez gros pour être reconnus macroscopiquement ou microscopiquement.

Bruits intestinaux. — Mais les gaz rie sont pas seuls la cause des bruits intestinaux si fréquents dans les cas de tumeur du gros intestin. Ils peuvent être dus au mouvement de liquides; ordinairement perçus par le malade, ils sont souvent assez forts pour être entendus à distance.

La défécation peut être normale; mais elle est souvent pénible, parfois involontaire ou extrêmement douloureuse.

L’effort de la défécation, agissant comme réflexe, réveille la contractilité de l’intestin qui lutte pour sa part contre l’obstacle formé par le néoplasme et entre en contracture; et nous savons que cette contracture segmentaire est douloureuse.

chez lesquelles le ballottement fut décrit comme un symptôme pathognomonique. 11 existe, du reste, une certaine différence entre ces deux bal-

cause des douleurs que provoquent l’ingestion des aliments et leur digestion, l'état d’obstruction ou d’occlusion auquel elle aboutit, souvent aussi

par la dyspepsie stercorale qui en est la conséquence, les malades ne s’alimentent presque plus.

La conséquence immédiate est un amaigrissement extrême et rapide, une déshydratation des tissus, qui fait perdre à la peau son élasticité et qui aboutit à un état d’inanition grave.

A ce moment, l'organisme est en équilibre instable et le moindre choc suffit à précipiter une issue fatale. On conçoit donc la gravité d'une intervention dans ces cas justiciables tout au plus d’une opération palliative, si tant est qu'elle puisse même être supportée.

] y b) Dyspepsie stercorale et stercorémie. — Chez ces constipés chroniques, chez ces obstrués, il n’est pas rare de constater des céphalalgies progressives, des lourdeurs de tête, des vertiges, parfois un peu de subictèrç. Les malades accusent un état nauséeux, ils ont l’haleine fétide et

Nous savons bien que l'on parle quelquefois d'une fièvre des néoplasmes, mais il nous a paru que, pour les néoplasmes du gros intestin, elle était sujette^ caution.

ulcéro-inflammatoire avec ou sans abcès.