TRONCS VASCULAIRES

d) Thorax et Abdomen

Fistule pleurale, résection costale, décortication de la poche. Guérison rapide. (5)

Les traitements des fistules pleurales.

(Avec M. Durand.) (15).

Chez fin malade porteur d’une fistule pleurale, consécutive à une pleurésie purulente post-grippale, l’intervention montra que la fistule était entretenue par trois causes : la rétention

d’un drain à instillation continue, des lésions osseuses costales et une pachy-pleurite très marquée.

L’extraction du drain, la résection partielle de trois côtes malades et la décortication de la poche amenèrent la guérison rapide.

En effet, le principe primordial du traitement des fistules pleurales est de proportionner l’acte opératoire à l’état anatomique des lésions.,

A l’aide de plusieurs, observations, nous avons montré que les différents procédés opératoires devaient s’adapter aux lésions constatées : la simple résection costale améliore un drainage insuffisant, l’opération de Gayet-Letiévant-Estlander s’adresse aux fistules constituées, l’opération de Schede a avantage à se faire en plusieurs temps, enfin la décortication pulmonaire suivant la méthode de Delorme doit être adjointe au temps pariétal de l’intervention dans les cas de pachypleurite viscérale.

Pour faire le choix entre ces différents procédés opératoires, un examen approfondi du malade peut donner des précisions utiles : l’exploration au stylet, la pleuroscopie, l’examen microbiologique, les rayons X doivent être utilisés, mais fréquemment les renseignements fournis sont tout à fait insuffisants et seule la thoracotomie exploratrice, premier temps de l’intervention, permettra de faire le choix du procédé opératoire.

Syndrome pseudo-appendiculaire par perforation gangréneuse DU CÆCUM AU COURS.DE LA DYSENTERIE AMIBIENNE (FORME RÉCIDIVANTE CHRONIQUE).

(Avec P. Bonnet.) Lyon Chirurgical, (il).

Alors que les accidents chirurgicaux de la dysenterie amibienne aiguë sont bien connus, ceux de la forme chronique consistent en général en un syndrome pseudo-appendiculaire

chronique précédant le plus souvent une nouvelle poussée. Aussi le cas que nous avons observé ne rentre-t-il pas dans le cadre des lésions habituellement décrites.

Il s’agissait d’un homme de 30 ans pour lequel on dut intervenir d’urgence, en raison de symptômes d’appendicite aiguë avec réaction péritonéale intense.

A l’opération on trouva du pus sous tension, un appendice libre et une plaque de gangrène sur le cæcum. Toute l’extrémité de l’ampoule cæcale était comme cartonnée : appendicectomie, suture de la perforation, drainage. Amélioration progressive, mais un mois après l’intervention, ' élévation de la température à 40° sans symptôme abdominal. La température persistant irrégulière avec de grandes oscillations, et par suite de l’apparition de signes de rectite, on pensa à un abcès résiduel qu’on chercha et qu’on ne trouva pas. A trois ou quatre reprises le malade fut pris de crises douloureuses abdominales extrêmement vives avec vomissements bilieux faisant songer à une perforation intestinale.

Au cours d’une crise, évacuation de matières purulentes et sanglantes ; on songea alors à la dysenterie que l’on retrouva dans les antécédents. Un traitement à l’émétine fut institué et amena la guérison.

Cette observation est digne de remarque, car elle montre que l’on peut observer à très longue échéance des complications gangréneuses du côté du gros intestin. La localisation élective au niveau du cæcum imprime le masque clinique de l’appendicite aiguë, tandis que la localisation possible au niveau du côlon ascèndant ou du transverse peut réaliser le syndrome clinique des cholécystites aiguës ou des perforations d’ulcère du duodénum ou de l’estomac. D’autre part, les symptômes de rectite, dus au réveil dysentérique, peuvent en imposer pour un abcès appendiculaire au voisinage du rectum.

Au cours de l’intervention, l’aspect lavé de la surface péritonéale, la couleur laiteuse du pus, .les lésions cæcales peuvent attirer l’attention et doivent faire penser à la dysenterie.

On doit donc avoir l’attention en éveil sur les séquelles de la dysenterie et pratiquer un examen des selles chez les malades présentant des commémoratifs dysentériques et paraissant atteints d’appendicite.

Le traitement par l’émétine sera le complément indispensable du traitement chirurgical. Il nous paraît favorable, dans un cas analogue à celui que nous avons observé, de fixer le cæcum à la paroi, pour permettre l’établissement d’un anus contre nature en cas d’incident, l’orifice ainsi créé pouvant, au même titre que la cæcostomie ou l’appendicostomie, permettre la mise au repos du côlon et les lavages médicamenteux.

e) Appareil uro-génital

Ülcère simple de la vessie (25).

Hématurie abondante chez une jeune femme sans cystite ni pyurie ; l’examen cystoscopique montre une ulcération des dimensions d’une pièce d’un franc. Curettage par les voies naturelles. L’examen histologique ne montre que des lésions d’infection chronique. Guérison.

Fibrome pur du testicule '(26).

Chez un enfant d’un an et demi, ablation d’un testicule en raison d’une augmentation progressive de volume. Il s’agissait d’une tumeur homogène blanchâtre d’aspect fibreux. L’examen histologique montra qu’il s’agissait d’un fibrome pur, sans aucun élément séminal, constitué surtout par du tissu fibreux contenant, par places, quelques lobules adipeux.

Malgré la multiplicité des coupes examinées, on ne put trouver d’éléments pouvant faire admettre qu’il s’agissait d’un

embryome comme tend à l’admettre Chevassu. De telles observations sont rares : il n’en a pas été publié depuis les sept cas rapportés par Chevassu, dans sa thèse.

Deux cas d’herpès buccal post-abortif avec pneumocoques DANS LES LOCHIES (l2).

SUR LE TRAITEMENT DE L’iNFECTION PUERPÉRALE PAR LES STOCK-VACCINS.

(Avec J. Voron.) (16).

Contribution a l’étude de la vaccinothérapie de l infection PUERPÉRALE.

(Avec J. Voron et Sédaillan.) Lyon Chirurgical. (23). Thèses de G. Dumasle et de J. Richard.

Nous avons, dans ces différentes publications, apporté nos observations et nos résultats de vaccinothérapie de 1 infection puerpérale. Les essais thérapeutiques ont été faits avec les stock-vaccins, le bouillon de Delbet et les auto-vaccins.

i° Stock-vaccins. — Sans chercher à obtenir une action spécifique, nous nous sommes servis de vaccins polyvalents contenant des gonocoques, des colibacilles, des entérocoques et des staphylocoques. Fréquemment à ce vaccin on en joignait un autre à streptocoques. Les stock-vaccins présentent, dans l’infection puerpérale, l’avantage de l’action immédiate et rapide et nous avons conseillé de les utiliser d’emblée, quitte à les remplacer par un auto-vaccin dès qu’il sera fabriqué.

Nous avons montré les difficultés que l’on avait dans l’appréciation des résultats obtenus, en raison des renseignements douteux ou négatifs que fournit en général l’hémoculture, même faite dans de bonnes conditions au moment des accès fébriles, en raison aussi de la variabilité extrême de l’évolu-

tion. Le critérium le plus facilement utilisable est encore la modification de la courbe thermique en relation avec l’injection de vaccin. On peut classer les résultats obtenus de la façon suivante :

o) Il est des cas où l’évolution ne paraît nullement influencée par la thérapeutique vaccinale ; les autres thérapeutiques ne donnent d’ailleurs, dans ces cas, aucun résultat. Il s’agit, en général, de formes sévères, d’infection graves ;

b) Dans une seconde variété de cas, la stock-vaccinothérapie paraît, au contraire, avoir influencé heureusement l’évolution. La coupe thermique réagit selon deux types : parfois il existe une défervescence vespérale (réaction du type inverse) qui souvent ne se produit qu’aux premières injections. Il nous semble que ce soit là l’indice d’une action relative de la vaccinothérapie et que la guérison se fasse, en général, assez rapidement.

Par contre, dans d’autres cas, la réaction thermique est d’un type opposé : la température vespérale s’élève à 40-41° avec frissons, accélération du pouls, phénomènes généraux. L’effet sur l’évolution est beaucoup plas net, la température tombe parfois le. lendemain et souvent définitivement.

Mais, dans tous ces cas où l’influence de la vaccinothérapie paraît avoir été heureuse, il s’agissait d’infections d’intensité moyenne ou légère.

2° Vaccin de Delbet. — Nous l’avons utilisé dans dix-sept cas d’infections post-partum et post-abortum. Dans l’ensemble, les résultats obtenus ont été les mêmes qu’avec les stockvaccins ; toutefois, le bouillon de Delbet semble provoquer une réaction générale plus intense, parfois extrêmement violente et il semble exercer une action très favorable, en ce qui concerne la sédation de la douleur.

3° Auto-vaccins. — L’inconstance des résultats donnés par les stock-vaccins et surtout le souci d’exercer une thérapeu-

tique spécifique nous ont conduit a tenter le traitement par les auto-vaccins. Le sérum antistreptococcique s est montré presque toujours inefficace. La préparation de 1 auto-vaccin présente quelques difficultés : l’hémoculture étant presque toujours négative, nous avons cherche a isoler le streptocoque des lochies. On trouve presque toujours le streptocoque hémolytique, mais il semble disparaître assez vite des écoulements et son association aux microbes vulgaires, non pathogènes, à cultures florissantes, rend parfois impossible la fabrication de l’auto-vaccin.

Les résultats obtenus sont ies suivants : dans les cas graves, l’auto-vaccin s’est montré inefficace et a paru incapable de déclancher la formation suffisante des anti-corps ; il semble que, dans ces cas, le streptocoque ait sensibilisé l’organisme au lieu de l’immuniser.

Dans d’autres cas sévères, à évolution habituellement prolongée, avec rechutes et poussées thermiques successives, F auto-vaccin a amené une chute brusque de la température, parfois après un clocher très net et cette chute a toujours été définitive. Dans ces cas où le streptocoque semble vivre d’une vie latente et réveiller sa virulence sous certaines influences, l’auto-vaccinothérapie nous semble avoir une certaine valeur.

En somme, sans donner des conclusions trop absolues, il nous semble que la vaccinothérapie mérite d’entrer en ligne dans le traitement de l’infection puerpérale : les stock-vaccins, d’emploi plus facile, doivent être employés à la phase aiguë de l’infection ; incapables de favoriser la guérison dans les cas graves, ils semblent avoir des effets favorables dans des formes moyennes et ont une action sédative sur les douleurs pelviennes.

Par contre, les auto-vaccins, sans effet à la période aiguë, paraissent avoir une influence heureuse à plus lointaine échéance,' en limitant la durée de la période fébrile et en évitant les réveils infectieux.

Ces deux modes de vaccinothérapie peuvent donc être

associés, le stock-vaccin employé au début, sera remplacé par l’auto-vaccin au bout de quelques jours.

Récidive d'un myome malin de l'utérus. Enorme bourgeon NÉOPLASIQUE OCCUPANT TOUTE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE.

(Avec E. Villard.) (13).

A l’autopsie d’une malade décédée, à la suite d’une intervention pour récidive pelvienne d’un myome malin de l’utérus, on trouva la veine cave inférieure énormément dilatée comme un poignet, et contenant un volumineux bourgeon néoplasique dont le pôle supérieur arrondi atteignait le diaphragme et dont le pôle inférieur se continuait dans la . veine iliaque gauche.

La malade avait subi, douze ans auparavant, une hystérectomie subtotale pour fibrome ; il y a six ans s’installèrent quelques troubles fonctionnels : malaises, douleurs pelviennes, œdème passager du membre inférieur droit, puis apparut une tumeur rénitente prise pour un kyste développé, aux dépens de l’ovaire conservé.

L’intervention ne put être que partielle ; toute la cavité pelvienne étant comblée par une masse cancéreuse et l’opérée succomba avec de grands accès fébriles, dus vraisemblablement à l’infection veineuse et aux embolies cancéreuses.

Histologiquement, il s’agissait d’un myome banal formé de fibres jeunes, petites, dans un stroma lâche.

Myome rouge de l'utérus.

(Avec M. Patel.) (18)

Malade de 28 ans, opérée pour métrorragies abondantes, douleurs expulsives, augmentation de volume de l’utérus, et fièvre à 39 0 . Hystérectomie subtotale : dans la paroi utérine myome du volume de deux poings, nettement encapsulé, et

de coloration lie de vin. A l’examen histologique, cellules fusiformes ayant l’aspect de cellules musculaires lisses, jeunes et à noyaux énormes, irréguliers, d’aspect sarcomateux. Par places, signes de nécrobiose aseptique manifeste, aucun signe d’infection.

Il s’agit de ces tumeurs signalées en 1905 par Pollosson et Violet, et qui sont des myomes en nécrobiose aseptique à leur période de début.

Valeur séméiologique des polypes muqueux de l’utérus.

(Thèse de Lyon, 1922-1923.) (20).

Les polypes muqueux de l’utérus.

(Lyon Médical.) (30).

A côté des polypes muqueux idiopathiques, nous avons montré que la majorité des polypes muqueux du col sont associés à des lésions variables de l’appareil utéro-annexiel, si bien que leur constatation en clinique possède une réelle valeur séméiologique.

Nous avons rapporté 34 observations personnelles et nous avons, à cette occasion, fait l’étude anatomique et histologique des polypes muqueux de l’utérus.

Au point de vue anatomique, les polypes muqueux s’insèrent en deux points de prédilection : l’isthme utérin et le fond utérin au voisinage de l’ostium utérinum.

Des causes mécaniques commandent vraisemblablement cette localisation. Il en est de même du volume, de la coloration et de la consistance des polypes, variables suivant les cas, variables d’un jour à l’autre et qui paraissent dépendre de modifications circulatoires.

L’examen histologique nous a montré que le plus souvent le revêtement du polype n’était pas la muqueuse du col, mais celle du corps et que bon nombre de polypes intra-cervicaux

étaient des polypes du corps s’étant engagés dans le canal cervical.

Les lésions d’inflammation chronique sont constantes et s’étendent à toute la muqueuse d’implantation.

Indications diagnostiques. — La symptomatologie propre aux polypes est frustre : les pertes blanches sont constantes et les hémorragies consistent en suintements intermittents.

La seule constatation ;de métrorragies abondantes avec caillots doit faire soupçonner une lésion associée. C’est pour-

Fig. io. — Polype muqueux du col. Métrite parenchymateuse (Obs. xvn).

Fig. ii. — Annexite ancienne bilatérale. Polypes muqueux multiples du fond et du canal cervical (Obs. xxxn).

quoi la constatation d’un polype muqueux doit, a priori, etre tenue comme un symptôme avertisseur et l’examen systématique de la malade doit être fait. Ainsi, chez les jeunes

femmes, pourra-t-on découvrir des lésions infectieuses utéro-annexielles (métrites, salpingites). Chez les femmes d’âge moyen, en plus des lésions précédentes, pourra-t-on constater un fibromyome à son début. Chez les femmes âgées enfin, on devra rechercher tout particulièrement les signes du néoplasme intracervical, ou du néoplasme du corps.

En cas d’examen négatif, la surveillance régulière et

Pig. 12. — 1--bromes sous-muqueux. Polype muqueux intra-cervical (Obs. xxv).

périodique de la malade s’impose ; ainsi pourront être découvertes, à leur début les lésions dont le polype muqueux était symptomatique.

Indications thérapeutiques. — En règle générale, la thérapeutique dirigée contre le polype lui-même n’est que palliative et insuffisante, on ne devra pas s’en tenir à elle seule et s’attaquer à la lésion causale.

Si la lésion causale est découverte, la thérapeutique rationnelle chirurgicale variable suivant les lésions sera à instituer.

Dans les cas où l’examen objectif, bien fait et répété, ne permet de découvrir aucun signe de lésions, la constatation du polype devient une indication formelle de l’exploration intra-utérine : c’est cette manœuvre qui fera constater soit d’autres polypes muqueux intra-utérins, soit un fibrome sous-muqueux, soit des lésions métritiques ou néoplasiques. La lésion ainsi découverte, l’action thérapeutique pourra être efficace, puisqu’elle s’adressera à la cause dé l’affection.

Forme histologique rare du cancer du col de l’utérus. Epithélioma a aspect de périthéliome.

(Avec G. Cotte.) (19).

L’intérêt de cette observation réside uniquement dans l’examen histologique. Sur une pièce de biopsie du cancer du col, traité par le radium, on trouva un aspect rarement signalé : les éléments épithéliaux néoformés se trouvaient réunis uniquement autour d’axes vasculaires et formaient ainsi des amas réguliers disséminés dans un tissu homogène de structure amorphe. Cet aspect rappelle tout à fait celui des tumeurs, autrefois décrites sous le nom de périthéliomes. Guérison complète après une seule application de radium : la structure histologique de cette tumeur fait concevoir qu’elle soit très radio-sensible.

Vaginisme guéri par la névrotomie du nerf honteux