I. — LE MÉC4NISME DE L’ACCOUCHEMENT

1° La Méthode anatomo-graphique appliquée à l’étude du mécanisme de l’accouchement.

Société obstétricale de France, 9 avril 1904. Bulletin, XI® volume, XXXIX, p. 268.

Le mécanisme de l’accouchement mérite d’être connu dans ses menus détails, surtout si l’on veut approfondir l’étude du forceps.

I Pour acquérir cette connaissance, il n’est pas superflu de s’adresser aussi bien

à l’examen clinique et anatomique qu’à l’expérimentation, à la photographie, à la radiographie, à la stéréoscopie (Fochier) et à la méthode graphique (Tarnier, Budin, Pinard, Boissard, etc.).

Il s’agit d’étudier les rapports de telle ou telle circonférence céphalique avec tel ou tel détroit pelvien, tel ou tel niveau de l’excavation.

se comportent les unes vis-à-vis des autres.

Il est indispensable que ces dessins proviennent directement de coupes cadavériques décalquées sur verre, et qu’ils aient ainsi la forme et la grandeur naturelles.

C’est là un moyen 'sûr d’assister à l’accommodation pelvienne et aux divers temps du mécanisme.

Quels sont maintenant les résultats?

C’est d’abord de multiplier les coupes anatomiques en grandeur naturelle.

C’est ensuite de suivre dans ses détails le mécanisme de l’accouchement.

J’ai ainsi recueilli, avec MM. Rieftel, P. Duval et Alglave, des coupes pelviennes passant par un diamètre oblique du détroit supérieur et la deuxième pièce du coccyx, les deux extrémités du diamètre oblique et le point coccygien déterminant le plan de l’engagement normal. (Voir flg. I, indiquée d’ailleurs approximativement par une planche murale de Farabeuf.)

J’ai aussi publié (flg. II) une.coupe de détroit moyen contenant des circonférences

d) Que, dans un bassin normal, l’engagement de la tête est possible quand elle est mal fléchie (en occipito-frontale), pourvu toutefois que cette tête ne soit pas supérieure, même de peu, au volume moyen;

e) Que, dans l’accommodation de la tête avec l’arc antérieur, il reste entre elle et l’arc postérieur un espace libre, assez large dans les positions antérieures moyennement fléchies, plus étroit dans les positions postérieures mal fléchies.

2° Anatomie du petit bassin chez la femme.

Anatomie obstétricale, loc. eit., p. 9.

L’Obstétrique, novembre 1904, p. 487.

Société obstétricale de France, 9 octobre 1909, p. 250. (Les occipitopostérieures directes).

Étude du canal pelvien ostéo-membraneux, et en particulier de certains détails dont suivent les principaux i

Mesure du diamètre promonto-sus-pubien.

Sur 38 bassins normaux :

5 fois le promonto-sus-pubien mesure 11 centimètres

En éliminant les chiffres extrêmes (12,8 et 14,4), on voit que le promonto-suspubien dépasse généralement le chiffre classique de 11 centimètres.

Mensuration des diamètres transverses et obliques au détroit supérieur. Importance des diamètres sacro-cotyloSdiens de Velpeau. Mensuration du détroit moyen et du détroit inférieur.

Mesure du diamètre sous-sacro-sous-pubien. — C’est un diamètre assez peu étudié. On lui attribue généralement 11 centimètres d’étendue. Nous avons, MM. Devraigne, Descomps et moi, mesuré quelques bassins, à l’amphithéâtre d’anatomie des hôpitaux.

1° Série de trois cadavres de femmes adultes, entiers (sauf l’ouverture de la paroi abdominale) ;

Promonto-sus-pubien...

Sous-coccy-sous-pubien.

Sous-sacro-sous-pubien..

Le diamètre qui unit la pointe du cocq/x au sous-pubis (sous-coccy-sous-pubien) est, par contre, en rapport avec la profondeur du bassin. — Le chiffre classique admis

de femme normaux m’a donné les résultats suivants :

12 fois (1/3 des cas) le coccy 8 »

Or, en comparant le diamètre coccy-sous-pubien avec la ligne qui exprime la profondeur du petit bassin, on arrive aux résultats suivants :

Dans 12 cas où le coccy-sous-pubien mesurait de 7 à 7 cm. 8, la profondeur oscillait entre 9 et 10 centimètres (à une exception près).

Dans 8 cas où le coccy-sous-pubien mesurait de 8 à 8 cm. 5, la profondeur du bassin oscillait entre 9,3 et 10,3, sans exception.

Dans 14 cas où le coccy-sous-pubien mesurait de. 9 à 9 cm. 8, la profondeur du bassin oscillait entre 10 cm. 3 et 12 cm. 5, à une exception près.

Enfin, dans 2 cas où le coccy-sous-pubien mesurait 10 cm. 7 et 10 cm. 8, la profondeur du bassin était de 12 et 12 cm. 6.

Or, il est facile, en clinique, de mesurer le diamètre sous-coccy-sous-pubien.

de 7 à 7 on

Plans, ligne centrale et lignes de direction du petit bassin. — Est-il possible de savoir exactement dans quel sens diriger les tractions du forceps?

Les axes (ligne centrale, lignes de direction ou de progression ), ont été maintes

Après tant d’autres, j’ai construit un tracé dont voici la genèse et le graphique. Faisons une coupe médiane antéro-postérieure d’un bassin normal et prenons-en le décalque. Au lieu de la tête foetale dont la forme assez irrégulière est gênante, supposons une sphère de 10 centimètres de diamètre (le bipariétal maximum et le sous-occipito-bregmatique mesurant à terme 9 cm. 5 à 10, ordinairement). Avec un rayon de 5 centimètres, construisons une série de circonférences tangentes à la face postérieure de la symphyse pubienne et réunissons par un trait les centres de toutes ces circonférences. Nous obtiendrons ainsi une ligne courbe (fig. VII), à concavité antérieure, qui représentera la ligne de direction suivie par une sphère de 10 centimètre s descendant à travers l’excavation et touj ours en contact avec le pubis (fig. VIII).

Mais il n’y a pas une ligne de direction unique, tandis qu’il n’y a qu’une seule

mière est postérieure à la seconde, qui est elle-même en arrière de la troisième (quoique toutes les trois aient un point commun, le sous-occiput;ce sont donc trois plans faisant entre eux des angles dièdres avec le même sommet).

La coupe sous-occipito-lrontale est la plus grande dans le sens antéro-postérieur (diamètre S. O. F. 10,5) ; la coupe sous-occipito-bipariétale, la plus courte dans le sens antéro-postérieur (diamètre sous-occipito-rétro-Bregmatique, 9), est, au contraire, la plus importante des trois dans le sens transversal, puisqu’elle contient le bipariétal maximum (9,5). Les bosses pariétales sont situées en arrière du plan sousoceipito-bregmatigue, et au-dessus du plan occipüo-frontal. La coupe sous-occipitofrontale passe à peu près au niveau du diamètre bitemporal (biptérique), le plus petit (8 centimètres), et le plus dépressible des diamètres transverses, celui qui réunit les deux fontanelles latérales antérieures.

Les coupes occipitales (qui passent en arrière par la fontanelle postérieure) sont au nombre de deux principales : la coupe oecipito-frontale (circonférence de 39 centimètres), et l’occipito-sous-nasale (39 centimètres également). A partir et au-dessus de la coupe oecipito-frontale, les parois du crâne sont exclusivement écailleuses, comme, du reste, au niveau des trois coupes sous-occipitales. La coupe occipito-sousnasale passe en avant en plein massif facial supérieur, juste au-dessous des orbites, au niveau des os malaires.

Les coupes sus-occipitales sont l’obélio-sous-nasale et la sus-occipito-mentonnière. La première passe à peu près au niveau des bosses pariétales, et intéresse aussi le massif facial. La seconde est variable par la rétropulsion possible du menton.

Les coupes sous-mentales sont : la sous-mento-bregmatique dont la circonférence égale 30,5 et qui passe à peu près au niveau des ptérions; et la coupe sousmento-occipitale maxima qui intéresse en avant le massif facial. Celle-ci est utile

rieur, à la concavité de l’arc antérieur dans sa partie qui répond, non pas directement à la symphyse pubienne, mais au contraire à l’éminence iléo-pectinée. Fait connu qui explique l’engagement de la tête en variété oblique dans le bassin normal, ou dans le justo-minor géométriquement semblable au précédent (V. fig. IV et V). Dans ces bassins rachitiques aplatis, l’arc antérieur s’aplanit, et sa forme s’adapte mieux à la paroi latérale du crâne quand la tête est en transverse, que lorsqu’elle est en toute autre attitude (V. flg. III), etc.

De la résistance de la tête du fœtus à terme et avant terme.

Anatomie obstétricale, loc. eit, p. 146.

Journal des Praticiens, 22 mars 1893.

Guide pratique des Sciences médicales, 1893, p. 423.

Conditions de la résistance. Solidité de la base avec ses bandes cartilagineuses. Élasticité de la voûte écailleuse. Jeu des sutures. Redressement des écailles sous l’influence des pressions. Étude clinique. Évaluation approximative du volume et de la résistance de la tête.

Des mouvements de la tête fœtale sur le tronc.

Anatomie obstétricale, loc. cit., p. 135.

Société obstétricale de France, loc. cit., 26 avril 1905, Bulletin, p. 55.

Centre de mobilité. — J’ai décrit un centre de mobilité pour les mouvements principaux de la tête sur le rachis. Le sommet de l’apophyse odontoïde peut servir à préciser son emplacement.

Chez le foetus à terme, le diamètre bimastoïdien passe par la partie antérieure du trou, occipital, c’est-à-dire par le centre de mobilité. La région mastoïdienne, où se développera plus tard l’apophyse du même nom, est juste derrière le conduit auditif externe, à peu près au niveau de l’attache du lobule de l’oreille (facile à déterminer pendant le travail, par le toucher vaginal). Le cercle tympanal est à peu près au même niveau que le condyle de l’occipital, dans le sens transversal. D’autre part, le diamètre transversal du crâne qui réunit les deux fontanelles latérales postérieures ou de Casser, passe juste en arrière du trou occipital. L’emplacement de celui-ci est donc facile à localiser, par l’extérieur du crâne.

Avec une forte et longue aiguille enfilée d’un fil solide, traversons le crâne

Elle ae réaume ainsi ; le point d’application de la force destinée à. tirer sur la tête fœtale (attachée au tronc comme dans les conditions normales de l’accouchement), devra se rapprocher le plus possible du centre de mobilité, ou tout au moins du diamètre bimastoïdien. (V. Forceps.)

Les fausses déflexions de la tête. — Le toucher de la fontanelle antérieure trouvée au centre du bassin (à des hauteurs diverses), n’est pas toujours (contrairement àl’opi-

Les points de repère choisis pour cette mensuration ont été déterminés de manière à taire connaître la plus grande longueur du segment considéré. Ce sont les

Le bras est mesuré depuis la pointe de l’acromion jusqu’à l’extrémité de l’olécrâne, l’avant-braa étant mis à angle droit sur le bras. Sa longueur moyenne ainsi entendue, est de 9 cent. 4 chez un foetus de 3.250 grammes.

L’avant-bras est mesuré depuis l’extrémité de l’olécrâne jusqu’au point le plus saillant de la face dorsale du carpe, la main étant fléchie au mexiroum sur l’avantbras. Ainsi compris, il est long de 8 centimètres chez un fœtus (Je 3.250 grammes.

La cuisse est mesurée depuis le point le plus élevé du grand trochanter jusqu’au point le plus saillant du genou fléchi à l’angle droit (bord supérieur de la rotule). Cette longueur est de 10 cent. 8.

La jambe est mesurée depuis le point le plus saillant du genou fléchi (bord supérieur de la rotule) jusqu’au point culminant du talon. Elle est longue de 11 cent. 5.

De fortes tractions exercées sur les membres produisent des lésions flu squelette (décollement épiphysaire, fractures) bien avant la déchirure desligaments arti-

Le mécanisme de l’accouchement normal.

L’Obstétrique, 15 mai 1903.

La classifiGation de Paul Dubois a de multiples défauts : elle met sur le même plan les mouvem.ents constants et les inconstants, elle en oublie quelques-uns, elle n’établit aucun lien entre les phénomènes mécaniques du bassin normal et ceux des bassins rétrécis, etc., etc.

Les temps du mécanisme sc trouvent au complet, en général, dans les présentations de la tête ; ils sont presque réduits à des inclinaisons latérales, accompagnant la descente, en cas de présentations du siège ; pour celles de l’épaule, le conflit qui aboutit à l’évolution spontanée, se passe entre la tête du fœtus et le grand

— Sade descente décrit par quelques-uns est inutile. Je le lasserai donc de côté, et je conserverai deux temps principaux :

1” 'L’engagement, ou passage de la tête dans le segment osseux du petit bassin, tel que nous le concevons;

2“ Le dégagement, ou passage de la tête dans, le segment périnée-vulvaire.,

D’ailleurs, par le fait des dimensions respectives de la tête et du bassin, l’engagement n’est pas encore complètement terminé que le dégagement commence déjà. Pour que la tête soit « hirs des os », il faut que l’ampliation du segment périnéovulvaire soit très avancée.

Cesmouvements, deflexion, d’extension, d’inclinaison et de rotation, dans le mécanisme du travail, sont accessoires, malgré leur importance, parce qu’ils sont inconstants et variables. Suivant le volume et la forme de la tête, suivant aussi la forme du bassin, tel ou tel d’entre eux peut manquer, au contraire de la constance absolue qui existe pour l’engagement et le dégagement.

Dans les présentations de la tête, il y a des mouvements de flexion ou de déflexion, d’inclinaison et de rotation qui favorisent chacun des deux temps princi-

II faut donc décrire :

L’inclination latérale )

L’oscillation antéro-postérieure (flexion ou déflexion) j d’engagement;

La rotation )

L’inclination latérale \

L’oscillation antéro-postérieure (flexion ou déflexion) | de dégagement.

La rotation '

Cela posé, entrons dans le détail.

De rengagement.

De l'engagement. (Guide pratique des Sciences médicales, 1893, p. 414.)

De la bosse séro-sanguine considérée comme cause d’erreur dam la présentation du sommet, (Journal des Praticiens, 19 août 1891.)

De la présentation du sommet, et du mécanisme de son engagement. (Revues et Mémoires, p. 327, 1900.)

Diagnostic pratique de l’engagement. (Le Médecin praticien, 16 mai 1909, no 20).

A.—De l’engagement—C’eatU descentede la tête dans lesegment osseux du pelvis obstétrical, depuis l’entrée du bassin jusqu’au plancher pelvien. Cet

engage

ment est accompagné par des phénomènes accessoires, ineonstants et variables, qui

2» Des mouvements de rotation. La position primitive de la tête avant l’engagement est presque transverse, à la vérité déjà un peu oblique. Or, la tête va tourner franchement en oblique, par la raison qu’à ce moment l’adaptation se fait presque parfaite entre la concavité de l’arc antérieur et la convexité correspondante de la tête, adaptation de forme produisant alors une multiplicité de points de contact qui fixe l’équilibre. (V. p. 28 et p. 15, fig. V).

Relevons un fait de première importance : la rotation d’engagement se tait

dans un sens qu’elles impriment victorieusement, malgré la résistance et même, temporairement, malgré l’accommodation des formes. (V. p. 34).

3» Mouvements Æoscillation antéro-postérieure (flexion, déflexion). Réserves faites des erreurs banales auxquelles donnent lieu la bosse séro-sanguine, la poche des eaux, etc., pour faire cliniquement le diagnostic de l’engagement et de ses degrés, au palper de l’épaule, et à l’évaluation de sa hauteur par rapport au pubis, j’ajoute le procédé suivant, qui diffère de celui de Farabeuf : Introduisons dans le vagin l’index dirigé perpendiculairement à la face antérieure de la symphyse pubienne et au ras de son bord inférieur; il occupera le 2® plan parallèle de Hodge. Le doigt ainsi poussé dans le vagin, passe-t-il au-dessous de la tête (ou de la présentation quelle qu’elle soit)? C’est que l’engagement est nul ou peu avancé (tête qui pointé, qui s’amorce, etc.). Le doigt dirigé suivant le deuxième parallèle, affleure-t-il le point déclive de la présentation? C’est que la grande circonférence de celle-ci est au voisinage du détroit supérieur. Enfin, le doigt (toujours dans le deuxième parallèle) bute-t-il contre la présentation qui arrête sa pulpe? C’est que l’engagement est

A mesure que la descente progresse, l’accommodation de forme conserve encore ses droits, tant que la dilatation reste incomplète, c’est-à-dire tant que les poussées restent faibles; aussi l’arc antérieur fait-il un peu tourner la tête dans le sens de la position directe (occiput en avant ou en arrière, peu importe. Nous avons vu (fig. V, p. 15) ■

vent voisines de l’occipito-sacrée : simple effet de l’adaptation de la forme céphalique à la forme pelvienne.

L’engagement ne saurait être tant soit peu profond, sans que la voûte crânienne vint au contact du plancher coccy-périnéal. Aussi le début du dégagement coïncidet-il avec la Un de l’engagement.

Du dégagement.

Société obstétricale de France, 8 octobre 1908, p. 69 (La rotation interne ou de dégagement).

Notes et figures relatives au forceps. (Revue d’Hygiène et de Médecine infantile,’1908, n» 5 et 6 p. 199).

Le dégagement proprement dit à travers l’orifice périnéo-vulvaire (sortie du bassin) est précédé de mouvements préparatoires qui sont ;

lerons plus autrement de cette légère oscillation latérale, et nous nous occuperons seulement de la flexion (ou déflexion) et de la rotation (rotation interne de Paul Dubois).

Notons immédiatement que, au contraire de l’engagement qui se fait (dans le bassin normal), à l’aide de contractions faibles, le dégagement et ses phénomènes préparatoires est un acte terminal du travail; en d’autres termes, il s’effectue sous l’influence de contractions utérines énergiques, accrues encore par des poussées volontaires dont l’agent principal est la sangle abdominale.

La circonférence passant par le sous-occiput et les deux bosses pariétales, est postérieure à la circonférence sous-occipito-bregmatique : c’est-à-dire que le diamètre bipariétal va se dégager avant le sous-occipito-bregmatique (V. p. 25).

La flexion complète (sous-occipito-bregmatique) diminue donc le volume du corps à expulser. Nous avons vu qu’elle est indispensable, même dans le bassin normal, pour peu que la tête soit grosse ou bien ossifiée (V. p. 12, fig. II).

Étudions maintenant la rotation de dégagement (rotation interne, 3e temps de Paul Dubois).

Pour l’expliquer, considérons successivement :

1“ La force (les contractions utéro-abdominales) ;

1“ La force. — Son iraensité, au moment de la rotation de dégagement, est considérable : c’est la période d’expulsion, il y a des efforts involontaires (de l’utérus) et des efforts volontaires (paroi abdominale) qui se multiplient.

Sadirection, dans les cas normaux, est oblique par rapport à la résistance (bassin) et aussi par rapport au mobile (présentation).

Dans l’état physiologique, la force expulsive dirige la présentation vers la paroi antérieure du bassin, ou antéro-latérale, vers l’arc antérieur. Par conséquent, le point application de la force sera dirigé dans le même sens. Si ce point d’applica-

[léchie(V.i

ement proprement dit, voir p. 27 et fig, X.

5“ Mécanisme de l’accouchement en cas de position occipito-postérieure directe (OPD), ou occipito-sacrée (OS).

Société obstétricale de France, 9 octobre 1909, p. 241.

Les positions antérieures du sommet peuvent tourner en OS, si elles sont mal fléchies, si l’utérus très antévcrsé, pousse la présentation vers l’arc postérieur du bassin, etc. (V. p. 36).

Les occipito-postérieures obliques primitives ne tournent en arrière que si la tête est mal fléchie, si l’utérus est antéversé, etc.

Toute occipito-postérieure directe a tourné ainsi au moment où la tête se tramait défléchie partiellement (présentation de la fontanelle [antérieure ou du front). Cliniquement, on peut dans une certaine mesure prévoir et prédire la rotation en occipitopostérieure directe.

Le dégagement des OPD se fait le plus souvent par flexion forcée, assez souvent par essai de déflexion primitive avec présentation du front, puis hyperflexion secondaire; assez souvent encore, comme dans la véritable présentation du front définitive; consécutivement à l’OPD ; très rarement par déflexion complète. En somme, tous les degrés de flexion et de déflexion ont été observés au moment du dégagement.

Les différents degrés de flexion ou de déflexion de la tête en OPD au détroit vulvaire sont commandés par des causes précises. Il faut considérer à ce point de vue certains caractères du bassin osseux, qui sont :

1“ La forme plus ou moins creuse de la coquille sacrée. (Si la coquille sacrée est bien creuse, les épaules auront la place de descendre en tout ou en partie dans le petit bassin, en même temps que la tête, et l’hyperflexion de celle-ci pourra se faire) ;

2“ La saillie plus ou moins proéminente de l’angle sacro-vertébral. (Mêmes conséquences que ci-dessus, avec des réserves tenant à la saillie quelquefois forte de l’angle sacro-vertébral coïncidant avec une concavité très marquée du sacrum;

3“ La profondeur du petit bassin (V. p. 19) : dans un bassin profond, le dégagement en OPD sera aisé, soit en fronto-pubienne, soit en OPD hyperfléchie. Si le bassin est peu profond, la descente ne pourra se faire qu’aux dépens du bassin mou. D’ail-

]|. - L’UTÉRUS PENDANT LA GROSSESSE L’ACCOUCHEMENT ET LES SUITES DE COUCHES

A l’ancienne division de l’utérus en deux parties, corps et col, on a substitué, il y a quelques années, une description qui attribue à l’organe trois régions superposées, le corps, le col et, entre les deux, l’isthme, devenant le segment inférieur plus ou moins longtemps après la conception, ou seulement au moment du travail.

L’anatomie, d’accord avec la clinique, me semble démontrer qu’il y a lieu de revenir à la doctrine première. C’est là une question qui est loin de n’offrir qu’un intérêt théorique.

La manière d’être de l’utérus domine toute la parturition, normale ou dysto-

du fœtus ou de ses annexes, n’est, en réalité, que la conséquence ou le résultat d’une anomalie de la contractilité. L’opinion que je vais développer a pour elle plusieurs preuves ; elle soumet l’utérus aux lois que la physiologie générale reconnaît dans le jeu des organes creux à parois musculaires.

1° Structure de l’utérus pendant la grossesse, l’accouchement et les suites de couches.

Du segment inférieur de l’utérus pendant la grossesse, l’accouchement et les suites de couches.

Thèse de doctorat, Paris, 1888.

Anatomie obstétricale, toc. cit.

Manuel d’accouchements et d’allaitement.

(En collaboration avec le professeur Büdin). Paris, 1904...

Du muscle utérin, étude anatomo-physiologique.

Paris médical, 22 juin 1912,

Spasme de l’utérus parturient.

(En collaboration avec M. Petit).

Socm d’Obstétrique et de Gynécologie de Paris, décembre 1913, p.

ou les quatre cinquièmes supérieurs de ce sac, la ligne de solide-attache de la séreuse n’a aucune relation avec l’orifice interne du col; au-dessous d’elle, comme

isoulaîres, au lieu d’être groupés

njonctifs sont disséminés a une aponévrose centrale.

Cette richesse du tond e:

ajonctit a des conséquences cliniques. Le tond

'orgés de sang;

deuxième trimestre de la grossesse, où les caduques ovulaire et pariétale viennent au contact et se soudent jusqu’au travail, ou à son approche.

Pendant le travail et immédiatement après, l’examen des muqueuses recueillies sur le cadavre, mais de préférence sur le vivant par biopsie, m’a montré des particularités très importantes, que je résume ainsi ;

Dans l’intérieur du trajet cervical, on trouve nettement (V. fig. XIX, XX, XXI) O un et deux centimètres AU-nnssus de l’orifice vaginal, un épithélium stratifié, identique à celui du museau de tanche (Constatation déjà faite chez la femme qui n’est pas enceinte).

D’autre part, dans l’intérieur du trajet cervical également, mais à une hauteur imprévue (6, 7,8 et 9 centimètres au-dessus de l’orifice vaginal, les distances repérées à la longue pince coupante des laryngologistes), j’ai trouvé, comme quelques auteurs, l’épithélium en couche unique, qui caractérise la muqueuse du trajet intracervical (fig. XXII), et cet épithélium m’a paru toujours siéger au-dessous, mais jusqu’auprès de l’anneau musculaire qui marque l’extrémité inférieure de la zone épaisse du sac utérin.

C’est la preuve que les anciens avaient raison quand ils disaient que le co s’allonge pendant l’accouchement, nous verrons plus loin comment (V. p. 53).

2° La dilatation naturelle du col pendant le travail, comparée à la dilatation artificielle.

Dilatation naturelle :

Manuel d’accouchements et d’allaüment de Bodin et Demelin.

Paris Médical, 22 juin 1912, n» 30, p. 82.

Dilatation artificielle.

Revue obstétricale internationale, 1895, p. 298.

Société obstétricale de France, 1896, Bulletin, p. 142.

L’Obstétrique, juillet 1898, p. 311.

Revue obstétricale internationale, 1er septembre 1898, p, 199.

Société dIObstétrique de Paris, 15 février 1900, p. 61.

Revues et Mémoires d’Obstétrique, 1900, XXIV, p. 634.

SociéU obstétricale de France, 12 avril 1901, p. 96.

Société Obstétrique de Paris, 15 novembre 1906, p. 290.

Chez la nullipare, l’orifice externe du col marque la limite entre la muquei:

se dilatant, — il s’éloigne de plus en plus de l’orifice utérin ; et quand la dilatation est complète, la surface vaginale du museau de tanche (lequel s’est singulièrement aplati, aminci, de dedans en dehors) a non seulement diminué d’étendue, mais elle a si complètement basculé de bas en haut qu’elle est maintenant dirigée directement vers le centre du conduit génital : au lieu d’être en rapport avec le vagin, elle s’est tournée vers le foetus ou la poche des eaux; De même qu’il y avait pendant l’efîa-

Distension excentrique, divulsion, sont les mots qui conviennent à ces traumatismes. L’élasticité des tissus est seule mise en jeu, jusqu’à déchirure, jusqu’à éclatement; le déplissement du museau de tanche, l’ascension de l’orifice externe ne sont pas réalisés. D’emblée, on distend le col, tandis que dans la dilatation naturelle, la distension, ne commence que lorsque le museau de tanche est complètement

Après avoir employé fréquemment la dilatation artificielle, j’en ai reconnu les inconvénients et les dangers;' je m’en sers encore, mais beaucoup plus rarement rju’âutretois.

Je pratique maintenant un massage du col, agissant dans le sensdu déplissement. Le bout des doigts est placé dans le cul-de-sac vaginal à la face externe du museau de tanche ; le pouce est introduit dans l’intérieur du canal cervical, et au lieu d’écarter purement et simplement les tissus de dedans en dehors, on les refoule de bas en haut avec le pouce, pendant que les autres doigts tendent à les faire glisser de haut en bas, du cul-de-sac vaginal vers l’orifice utérin. Les lèvres du museau de tanche, comprimées entre le pouce et les autres doigts, s’amincissentd’ahord,puis la portion vaginale du col diminue de hauteur en même temps que l’ouverture s’agrandit.

Nul instrument métallique n’est capable de remplacer les doigts pour effectuer ce déplissement.

3“ Des artères de Tutérus gravide.

Injection des artères d un utérus gravide de six mois et demi.

Thèse de 1888, loc. cit, p. 14 et 88.

L’artère utérine, d’abord transversale, forme un coude au niveau du col de ’utérus et, à partir de ce coude, elle envoie à l’organe de nombreuses et fines ramifications, tant sur la face antérieure que sur la postérieure. Le calibre de ces

branche de bifurcation monte obliquement pour ne disparaître dans le tissu musculaire que 2 cent. 1/2 plus haut.

Par sa partie antérieure, l’artère utérine envoie d’abord à la matrice des artérioles fines; puis à 9 centimètres au-dessus de l’orifice externe du col, elle donne une branche un peu plus importante qui, de suite, devient transversale pour entrer dans l’épaisseur de la paroi antérieure de l’organe.

L’artère utérine, continuant son trajet, se bifurque à la base du ligament large en deux gros troncs qui s’épuisent sur le corps de l’utérus,

A 1 centimètre environ au-dessous des ailerons du ligament large, se trouve rutéro-ovarienne, dont le calibre est plus petit que celui de rutérine au même

4" Péristaltisme et antipéristaltisme utérins.

Obsermions médites.

Les auteurs ne sont pas d’accord sur .cette question : rutérus parturient présente-t-il à l’état normal des contractions péristaltiques on antipéristaltiques ?

Ces divergences de vue proviennent surtout des constatations que permet le toucher. Dans les derniers jours de la grossesse, chez une multipare an col perméable, si l’on introduit le doigt profondément, on sent naître un bourrelet circu-

devient flasque et sans résistance.

Ce sont là, à mon avis, des phénomènes anormaux presque pathologiques, des créations de la manœuvre exploratrice elle-même; car il ne faut pas oublier que la femme ainsi examinée n'est pas en traaaü et que le col, bien que perméable, est doué de toute sa longueur.

Le péristaltisme est l’expression de l’activité normale; l’antipéristaltisme est insolite, irrégulier, hétérogène, pathologique.

Mais l’eutooie parfaite se caractérise par une Unsion générale et uniforme de l’organe en travail pendant la contraction, sans apparition d’aucune stricture

5° Contractions partielles et contractures locales de l’utérus parturient.

Du segment inférieur de l’utérus.

Thèse de 1888.

Gazelle des hôpilaux, 3 novembre 1888.

Présentation de l’épaule, le fœtus tout entier retenu au-dessus d’un anneau rétracté.

Revue générale de Clinique el de Thérapeutique. Journal des Praticiens, 1890, n» 40.

Siège décomplété, mode des fesses, rétraction d’un anneau empêchant rabaissement des pieds.

Revue générale de Clinique el de Thérapeutique, 29 avril 1891.

Rétraction du col au-dessous d’une présentation du sommet.

Sociélé obslàricale de France, 1892, p. 47.

Dystocie par rétraction de l’anneau de Bandl. Application du forceps en

Revue de Clinique et de Thérapeutique. Journal des Praticiens, 22 août et 6 octobre 1894.

Exposé de titres pour le concours de l’agrégation, 1898.

Rétraction utérine avant la rupture des membranes.

L’Obstélrique, 1898, n» 1, p. 49.

Dystocie par l’anneau de contraction (discussion).

Sociélé d’Obstétrique de Paris, 8 juin 1898, p. 233.

Présentation de l’épaule et rétraction.

Société d’Obstétriqae de Paris, 13 juillet 1898, p. 271.

Présentation de l’épaule au-dessus de l’anneau.

Société d’Obstétrique de Paris, 11 mai 1898, p. 173.

Contracture utérine et compression du cordon ombilical.

Société (^Obstétrique de Paris, 8 juin 1898, p. 235 et 241.

Le corps et le col de l’utérus dans l’avortement.

Société obstétricale de France, 1899, p. 149.

Version par manœuvres externes, embryotomie rachidienne et contracture utérine.

Société diObstétrique de Paris, 18 juin 1903, p. 326.

Opération césarienne et contracture.

Société obstétricale de France, 7 avril 1904, p. 99.

Rôle de l’utérus dans l’accouchement des gros enfants.

Société d: Obstétrique, gynécologie U pédiatrie, 13 février 1911, p. 33.

L’accouchement de longue durée.

Journal des Praticiens, 26 octobre 1912, n» 43, p. 689.

Spasme de l’utérus parturient (V. p. 43),

Société d:Obstétrique et gynécologie de Paris, décembre 1913, n» 9, p. 762.

Version en cas de présentation de l’épaule.

VObstétrique, mai 1906, p. 193.

L’accouchement normal se caractérise par des contractions qui intéressent la totalité de l’utérus et qui sont dites générales. Quand un groupe de fibres musculaires tend à prédominer sur les autres, à s’en isoler,la dystocie survient; et ces anomalies

Examinons d’abord les présentations, dégagées de toute autre complication (rétrécissement du bassin, hydramnios, etc., etc.).

Présentations du sommet.

Des attitudes anormales de la présentation la plus favorable d’ordinaire ont pour cause des troubles de la contractilité utérine.

D’abord, à la fin de la grossesse, chez des primipares bien conformées, sans rétrécissement pelvien, ni excès de liquide, ni insertion vicieuse du placenta, ni aucune autre des causes classiques du défaut d’engagement précoce, le sommet reste élevé, au détroit supérieur ou au-dessus, jusqu’au début et même jusqu’à une période avancée du travail. La position est souvent oblique postérieure. A la dilatation complète, il se peut que la tête ne descende pas, que l’enfant souffre. Au toucher profond, on

entière sans difficulté; dans son aire, affleure la tête, souvent imparfaitement fléchie, enveloppée comme dans un sac à parois molles et flasques, constitué par le col lui-même; mais ce sac se resserre vers le haut, et autour du cou du fœtus s’est rétracté un anneau musculaire plus ou moins épais, sorte de carcan qui empêche les épaules de descendre, et la tête de s’engager; on est appelé à mettre le forceps, et on a beaucoup de peine à extraire un enfant de volume moyen dans un bassin normal. Des tractions énergiques sont nécessaires, et si l’instrument tient bon (les glissements sont fréquents, surtout avec un forceps dont la prise n’est pas fixe), on voit parfois le col apparaître à la vulve : non qu’il soit insuffisamment dilaté ou rigide, mais, au-dessus de son orifiee inférieur, à 7, 8, 10 centimètres parfois, l’anneau musculaire rétracté se manifeste comme la cause de la dystocie : c’est la variété la plus ordinaire (V. fig. XXIII).

Dans une autre forme, l’orifice inférieur du col est revenu sur lui-même, tout en restant souple ; il délimite en bas un trajet cervical, allongé, mesurant 6, 7, 8 centimètres de hauteur, mais vide, ne contenant aucune partie fœtale, et la tête est

Présentations du siège.

J’ai noté des anneaux de contraction ou de contracture à des hauteurs difté-

Tantôt au niveau de l’ombilic fœtal, à peu près, au-dessous des coudes appliqués au tronc (avant-bras fléchis) et siège très engagé ;

Tantôt, le siège restant élevé au détroit supérieur, un anneau musculaire taisait saillie au niveau des creux poplités du fœtus, et empêchait l’abaissement prophylactique du pied. (V. fig. XXVI); ,

Tantôt, l’anneau est plus bas, tout près du col, sinon à l’orifice interne même, etdans un cas,il lut si énergique qu’il s’imprima dans lestissus du fœtus, sur la fesse et la hanche dirigées en. avant (par rapport à la mère) (V. fig. XXVII) ; une autre fois, c’était bien le sphincter de l’isthme (formant demi-anneau contracté pour limiter une dilatation sacciforme où logeait le siège, consécutivement à une obliquité utérine prononcée, au niveau duquel sphincter il y avait adhérence anormale dés membranes qui retardait la dilatation, le siège aplatissant le col de haut en bas, le repliant comme une lanterne vénitienne, toutes anomalies disparaissant par la rupture des membranes, et la libération du demi-anneau rétracté.

Présentations de l’épaule.

Revue de Clinique et de Thérapeutique. Journal des Praticiens, 1890, n“ 40.

Société obstétricale de France, 1892, p. 47.

Guide pratique des Sciences médicales, 1892, p. 250.

Société d'Ohstétrique de Paris, 13 juillet 1898, p. 271.

Archives de Thérapeutique clinique, mars 1899, n° 3, p. 66.

Revues et Mémoires, 1900, p. 708.

Société d’Obstétrique de Paris, 18 juin 1903, p. 326.

L’Obstétrique, mai 1906, p. 193 (Version lorsque le fœtus présente l’épaule).

La présentation de l’épaule trouble profondément la contractilité utérine. Le fœtus placé en travers distend les parois latérales de l’organe gestateur, la tête dans une fosse iliaque, le siège dansl’hypocondre ou le flanê de l’autre côté; cette distension s’accompagne de contractures annulaires dont l’emplacement est variable.

près également et à la même hauteur, et un anneau de contracture se resserre audessous du fœtus tout entier; le col flasque, mou, allongé, pend verticalement, limité

en haut par l’anneau de stricture, en bas par son orifice inférieur lâche et souple : les douleurs sont faibles, les tendances à la rupture peu accusées, mais les manœuvres opératoires seront souvent difficiles, à cause de la hauteur où elles doivent

Dans d’autres circonstances, la distension utérine intéresse une paroi beaucoup plus que l’autre : la tête fœtale est dans le col qu’elle distend considérablement d’un côté; le tronc et le siège sont dans le corps utérin fortement incliné par son fond du côté opposé; un anneau circulaire ou deux demi-anneaux de stricture se dessinent, obliques par rapport au détroit supérieur; la saillie musculaire se resserre surtout audessus de la tête dans l’encoche que celle-ci dessine en s’inclinant vers l’épaule supérieure. 11 y a danger de rupture ; car l’ampliation du col est très marquée (d’un côté) et les efforts d’expulsion énergiques; en revanche, l’embryotomie est souvent plus facile, car le cou est engagé, descendu plus ou moins près du plancher pelvien.

Ces deux formes de présentation dé l’épaule distinguées par la hauteur où elles se trouvent par rapport à la stricture musculaire sont aujourd’hui admises par la plupart des accoucheurs.

Procidences et attitudes vicieuses des membres.

Le Médecin pratieien, 31 mars 1908, n» 13, p. 197.

Sociüé cCObstétrique de Paris (en collaboration avec M. Petit), décembre 1913, n» 9, p. 762 (V. p. 61 et flg, XXV).

Les membres du fœtus, en attitudes vicieuses, s’enfoncent dans la paroi utérine, la dépriment, la distendent, et déterminent dans le voisinage de la région distendue une réaction de contracture spasmodique. On reconnaît l’état d’éréthisme utérin avec ses saillies circulaires en introduisant la main dans l’utérus.

La contracture utérine explique la difficulté et la gravité dans ces circonstances, de la version podalique par manœuvres internes, ainsi que l’insuffisance assez commune du forceps. Le vrai moyen consiste à réduire la procidence, ou à corriger l'attitude vicieuse en poussant la main profondément dans la cavité utérine. Ensuite l’accouchement se termine spontanément d’habitude.

Compression du cordon ombilical par un anneau musculaire de l’utérus contracturé.

Lorsque l’utérus rétracte un anneau circulaire qui se resserre sur le corps fœtal, une anse de cordon ombilical peut être comprimée; c’est une variété de compression funiculaire dont le siège est assez élevé pour n’être reconnue qu’au toucher manuel

profond. Le fœtus souffre d’asphyxie, avec toutes les conséquences habituelles de cet accident.

Je connais ces faits depuis 1894 : je les ai publiés dans la thèse de Markowitch <Aà^!,\BJournaldesPraticiens (1894), puis à la Société d’Obstétrique en 1898. Mon collègue et ami Commandeur et son élève Groz (thèse de Lyon, 1902) ont bien voulu les rappeler, et en ont cité de semblables. On en rencontre et signale d’analogues assez souvent.

Spasme annulaire de l’utérus gravide et version par manœuvres externes.

Société d'Obstétrique de Paris, 18 juin 1903, bulletin, p. 326.

Quand on a exécuté la version par manœuvres externes, la tête ramenée en bas ne se met pas toujours en rapport immédiat avec le détroit supérieur; elle en reste momentanément éloignée de 3 ou 4 travers de doigts : c’est qu’un anneau circulaire spasmodique se resserre au-dessous, par suite de la distension passagère dans le sens transversal que subit le sac utérin au moment où le fœtus passe de la présentation du siège, à l'attitude transversale inévitable pour parfaire la culbute complète.

Les gros fœtus et le muscle utérin.

Société d^Obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie de Paris, 13 février 1911, p. 33 (Rapport sur une observation du Dr Le Lorier).

Dans l’observatidn qui motive ce rapport, le fœtus a succombé pendant la période de dilatation, après ouverture précoce et spontanée delà poche des eaux et perte de méconium par compression du cordon; d’autre part, au moment de l’intervention, on a trouvé la tête au détroit supérieur normal, mais non engagée; en troisième lieu, on reconnut bientôt l’impossibilité d’exécuter la version, plus spécialement le temps d ’évolution. Ce sont là trois effets tenant à la même cause : la contracture utérine,

On conçoit (V. plus haut) qu’une anse de cordon puisse être pincée entre le corps du fœtus et la zone correspondante de la paroi contracturée.Orl’étatde souffrance par asphyxie in utero (avec ou sans procidence accessible au toucher ordinaire) se renies autres (9,7 p. 100), si j’en crois ma statistique globale.

C’est la une conséquence de la distension que subit le pôle inférieur de l’utérus sous la poussée excentrique des épaules, soit que le diamètre bisacromial atteigne des

'utérus dans l’avortement

oistétrieale de France, 1899, I

hui généralement admise d’ui arois minces et flasques, lorsqu lasi-totalité ou en partie attac

I. Cette forme particulière, cor je nettement l’extraction imra i, celles-ci rares d’ailleurs en p!

B, et que l’effort expulsit n’ay:

e, inévitablement).

de rupture;j’aides observations où le spasme siégeait à 18, 20 centimètres au-dessus du pubis, et où la déchirure ne tut jamais à craindre.

11 est certainement plus fréquent, chez une femme portant un bassin faiblement rétréci, de voir la tête foetale arrêtée, à deux ou trois travers de doigt au-dessus du détroit supérieur, que juste à son niveau et par lui. Les troubles de la contractilité comptent notablement dans la dystocie d’origine pelvienne. La saillie du promontoire, l’antéversion du bassin permettent le pincement, l’amincissement de la paroi utérine entre la tête du foetus etla colonne lojnbo-sacrée de la parturiente; les zones intérieures du sac musculaire sont parésiées, flasques, sans résistance, pendant qu’audessus d’elles se dessine un anneau de spasme qui maintient la tête élevée et mobile, en se resserrant au-dessous des épaules (tête foetale venant première).

Il m’a paru nécessaire pour cette raison de distinguer les applications de forceps, au détroit supérieur rétréci, sur la tête fixée, et celles sur la tête élevée et mobile encore. Dans ce dernier casj en effet, la mortalité fœtale est beaucoup plus forte que dans le premier (45 p. 100 au lieu de 16 p. 100).

Obstacles provenant du plancher pelvien.

Là aussi des anneaux de spasme sont possibles; mais ils sont généralement plus bas, plus tardifs et moins dangereux que lorsque l’obstacle siège au détroit supérieur. La souffrance fœtale de la période d’expulsion leur est souvent due.

Marche de l’accouchement dans le cas de spasme ou de contracture utérine. Syndrome de l’accouchement spasmodique.

Société d'Obstétrique de Paris, 8 juin 1898, n“ 5, et Reçues et Mémoires, p. 511 et 516.

Lenteur du travail et spécialement de la dilatation, malgré des douleurs vives, parfois même excessives dès le début, état stationnaire de l'orifice qui peut rester intact, je veux dire sans œdème ni rigidité (ce n’est certes pas de l’inertie, puisque l’organe se contracte et même avec excès) ; rupture prématurée des membranes, ou

précoce

nairement incriminées, déflexion partielle, présentation de la fontanelle antérieure, position directe au voisinage du détroit supérieur, etc.); enfin anneau d’étranglement visible à travers la paroi abdominale antérieure, et senti par le toucher manuel profond. Tels sont les principaux caractères de ce syndrome. On peut y ajouter les difficultés particulières de l’application du forceps ou de la version.

Rigidité du col sans néoplasie au moment de l’accouchement.

Société obstétricale de France, 1912.

La rigidité du col sans néoplasie, pendant l’accouchement, résulte d’un œdème à tension élevée, rendant turgides les tissus qu’il infiltre, épaissi encore par les substances coagulantes qui émanent des leucocytes. L’agent indispensable dans la genèse de l’cedème dur des tissus cervicaux est la compression mécanique dans des conditions telles qu’elle puisse produire une exsudation rapide et ralentir ou arrêter la circulation de retour ou la résorption. Nombre d’œdèmes durs sont imputables à une accommodation défectueuse des parties fœtales, à une attitude imparfaite de

Vinfection complique souvent la rigidité; mais elle n’en est pas le facteur nécessaire et inévitable; il y a des rigidités sans infection et des infections sans rigidité.

L’inertie joue un rôle dans la genèse de la rigidité; mais il faut s’entendre. Une zone delà paroi utérine est refoulée excentriquement, distendue par une partie fœtale.