CHIRURGIE DU THORAX

Symphyse tuberculeuse du péricarde.

Thèse de Paris, iQio.

Dans ce Iravail d’ordre surtout anatomo-pathologique, je m’efforçais de mettre en lumière la multiplicité et la gravité des lésions cardiaques, myocardiques, et hépatiques, consécutives à l’infection tuberculeuse du péricarde, partiellement ou totalement symphysé. L’intervention chirurgicale préconisée en ces dernières années, peut soulager, améliorer considérablement certains malades. Elle ne saurait être conseillée dans tous les cas.

Pleurésies purulentes aiguës. — Drainage avec le tube de Vignard.

(En collaboration avec M. le professeur Curlillet.

Communie, à la Société médicale d'Alger, 1912).

Les pleurésies purulentes à pneumocoques de l’enfance guérissent simplement et rapidement à condition, mais à condition formelle de n’êlre point infectées secondairement. Le pneumocoque épuise vite sa virulence, mais la plèvre enflammée, recouverte de couennes fibrineuses, est un merveilleux terrain de culture pour les germes banaux : la technique habituelle du drainage avec gros drains leur en ouvre.: jutes grandes les portes ; dans les tissus préparés par le pneumocoque, staphylocoque, pyocyanique, streptocoque, pour ne nommer que ceux-là, végètent à l’envi.

Le tube très simple imaginé par Vignard, appliqué au point déclive, assure l’évacuation du pus, et interdit 1 ascension des germes extérieurs. H assure la guérison, sous un pansement jamais souillé.

Sept observations, dans lesquelles la guérison s’est faite, complète, en moins de quatre semaines, appuient ces conclusions.

Pleurésie putride.

(Communie, à la Société de Médecine d'Alger, 1912). ,

Présentation d’un enfant atteint de pyothorax putride, à microbes anaérobies, chez lequel la désinfection pleurale par le gaz oxygène et le drainage à la Vignard, assurèrent une guérison rapide.

Kyste hydatique non suppuré du poumon gauche.

Thoracotomie. Extirpation et Réduction sans drainage. Guérison.

(Communie, à la Société de Chirurgie.

Rapport de M. Ch. Lenormant. Séance du 28 Mai 1919).

11 s'agit d'un enfant de dix ans, Armand V..., dont les antécédents héréditaires et personnels ne présente rien d’intéressant à signaler.

Le début de l’affection actuelle est difficile à préciser : il y a environ six mois que les parents ont commencé à s’inquiéter d’une toux persistante, accompagnée d’expectoration muco-purulente, et parfois sanguinolente. L’appétit depuis cette époque a diminué, l’enfant a perdu du poids ; il s’est plaint à plusieurs reprises de lourdeur dans le flanc droit, et de douleurs dans l’épaule correspondante.

Au moment où il entre à l’hôpital, le 2 juillet 1913, Armand V... a maigri, pâli, tousse souvent, et expectore des crachats muco-purulents striés de sang. '

A l'examen de l’abdomen, on découvre une voussure anormale de la région épigastrique : la palpation permet de constater la présence au niveau du lobe gauche du foie d’une tumeur du volume d’une orange : dure, tendue, rénitente et indolente, elle peut être en bas parfaitement délimitée, tandis qu’elle fait corps en haut avec le tissu hépatique, 11 n’y a point de circulation complémentaire au niveau de la paroi abdominale, point de liquide dans le péritoine.

L'iiüinilhorax gauche parait élargi, plus volumineux que l’hémithorax droit : celui-ci normalement sonore dans toute son étendue n’est le siège d’aucune modification respiratoire.

A gauche, au contraire, la percussion met en évidence une sonorité exagérée au niveau de la fosse sus-épineuse, et dans la partie supérieure de la fosse sous-épineuse; à partir du niveau de la 4= dorsale, cette sonorité fait place brusquement, sans aucune transition, à une matité franche qui s’étend jusqu’à la base. — Sur la ligne axillaire une zone de matité, large de deux doigts, et confondue en avant avec l’air cardiaque, se sépare nettement du sommet sonore, et de la base également sonore.

Dans son ensemble 1 aire de matité, convexe en haut, suit à peu près la 5? côte, de la colonne jusqu’à la ligne axillaire; elle se dirige ensuite très obliquement vers le mamelon, puis regagne la base du thorax qu elle atteint un peu en avant de la ligne scapulaire. — Au niveau, au-dessous, et un peu en avant de la pointe de l’omoplate il y a une zone de matité maxima, mise en évidence par la percussion profonde, — et large comme une petite paume de main.

Les vibrations vocales, exagérées au sommet, sont abolies dans tout le reste de l’étendue du poumon. •

Les signes stéthoscopiques varient avec les régions: au sommet, la respiration est rude, soufflante ; au niveau de la ligne supérieure de matité on trouve un souffle expiratoire, ayant les caractères du souffle pleurétique. Autour de la pointe de l’omoplate le silence respiratoire est complet; à la base, sthéto le murmure vésiculaire est lointain, à peine perceptible.

L'examen radioscopique montre qu’il existe à gauche une opacité franche dont le bord supérieur convexe en haut suit la 5“ côté ; ce contour est net lorsque le malade est appliqué dos à l’écran; il est flou dans la position inverse.

Au-dessous de la pointe de l’omoplate, il y a une zone d’opacilé maxima corresbondant à la zone de silence respiratoire.

A la base, l’opacité est moins franche, moins absolue. Le diaphragme, moins mobile que du côté droit, suit cependant les mouvements respiratoires .

Le cœur, le poumon droit paraissent normaux.

L examen du sang fournit les renseignements suivants :

Globules blancs.7.000

Polynucléaires. 57

Grands mononucléaires .... J 8

Lymphocytes. ig

Eosinophiles.. . 9

Le diagnostic de kyste hydatique du foie s’impose. Les signes cliniques et radioscopiques fournis par l'examen du. thorax paraissent suffisamment nets pour faire admettre l’existence à ce niveau d’une seconde poche kystique, sans avoir recours à la dangereuse ponction exploratrice.

Il me paraît prudent d’intervenir d’abord sur le kyste pulmonaire, et de réserver pour un second temps le kyste abdominal.

Opération, le 15 juillet. — Anesthésie au kélène. Immédiatement au-dessous de la pointe de l’omoplate remonté, une incision en U est tracée, dont la base se trouve à trois larges doigts de la crête épineuse, dont le bord convexe dépasse légèrement la ligne axillaire. Le volet osseux est formé par la 6® et la 7“ côtes, sectionnées sur une longueur de 4 centimètres.

La plèvre est libre; on l’ouvre, et on laisse le pneumothorax s’établir lentement, graduellement, soùs une compresse. Dans la brèche opératoire la tumeur apparaît blanchâtre, soulevant le feuillet viscéral de la séreuse, et animée de battements si nets quelle donne à première vue l’impression du cœur dans son péricarde ; elle occupe la base du lobe supérieur, séparée de l’interlobe par une courte languette de tissu pulmonaire. Cette languette saisie avec une pince permet d’amarrer le poumon.

La plèvre contient une certaine quantité de liquide séreux, citrin, qui est rapidement évacué.

On fixe le poumon à la paroi par trois points en U, passant au voisinage de la poche : au niveau du dernier point quelques gouttes de liquide clair apparaissent; le kyste est alors rapidement ponctionné, son contenu « eau de roche » évacué, sa cavité formolée ; on l’ouvre et on enlève d’un bloc la membrane fertile qui ne contient aucune vésicule fille.

La paroi fibreuse, souple, est rapidement asséchée, fermée par quelques points de catgut, et fixée à la paroi. La plèvre est refermée, le volet rabattu sans aucun drainage.

Pendant l’opération et dans les heures qui suivent, le malade présente quelques petites hémoptysies. En môme temps la respiration s’accélère, et dans la soirée cette dyspnée accompagnée d’un léger degré de cy çs nose est un instant inquiétante. La température est à 38''8, le pouls rapide, mais bien frappé.

Placé en position assise, soulagé par des inhalations d’oxygène, remonté par des injections répétées d’huile camphrée, le malade passe une nuit à peu près calme.

Dans les jours qui suivent, la température descend à son niveau normal, la respiration se régularise .

Le 20 juillet, c’est-à-dire cinq jours après l'opération, le malade

peut être transporté au pavillon de radiologie. La radioscopie montre la présence dans la cavité pleurale d’une certaine quantité d’air et de liquide. Au-dessus du niveau très mobile de ce liquide une large tache sombre marque le contour de la poche, vraisemblablement remplie de sérosité. Un nouvel examen pratiqué le 10 août montre la disparition du liquide épanché dans la plèvre. La poche, très rétractée, dessine une petite tache triangulaire.

L’état général est excellent.

On intervient le 23 août, sur le kyste hépatique. Extirpation de la poche. Réduction sans drainage. Aucun incident post-opératoire. Le malade sort guéri le 16 septembre; il est revu en parfait état, onze mois plus tai'd le 10 juin 1914.

CHIRURGIE DES xMEMBRES

Luxation traumatique de la hanche chez une enfant de 3 ans.

Réduction quatre-vingts jours après l’accident. Guérison. En collab. avec M. le Professeur Cutillet. Revue d'Orthopédie.

A propos de ce fait intéressant par sa rareté, nous attirions l’attention sur la facilité avec laquelle avait pu être réduit un déplacement datant déjà de 80 jours : facilité en grande partie due à la rupture préalable et complète des tendons des muscles adducteurs.

Double genu recurvatum congénital.

Luxation congénitale des coudes.

Traitement du genu recurvatum par le procédé de Wolf.

En collaboration avec M. le Professeur Cutillet.

(in Revue d'Orthopédie, 1''' Juillet 1912, n° 4).

Dans le groupe des malformations congénitales des membres la luxation du coude, et le genu recurvatum comptent parmi les moins fréquentes. Nous avons eu l’occasion d’observer et de suivre une enfant qui présentait l’une et l’autre de ces rares lésions : la première, la luxation des coudes n’a été l’objet d’aucune tentative thérapeutique; la seconde, le genu recurvatum a été opéré suivant la technique de Wolf : désinserlion de l’épine tibiale antérieure.

Nous arrivions à cette conclusion que, dans certains cas de genu recurvatum, lorsque les procédés de douceur ont échoué, la libération de l’épine tibiale permet une réduction facile et rapide de la luxation. Mais la réduction doit être maintenue par une immobilisation prolongée dans des appareils plâtrés.

Arthrite traumatique du genou, guérie par la ponction.

Ea collaboration avec M. le Professeur Curtillet.

(Propince Médicale, 29 Avril 1911, p. 183).

Nous montrions que le caractère séro-purulent ou purulent d’un liquide d’arthrite ne doit point conduire d’emblée à la taille articulaire et au drainage ; si les phénomènes généraux ne sont point d’emblée très graves, si les phénomènes locaux ne présentent point un caractère franchement phlegmoneux, on pourra s’en tenir à la simple ponction de l’articulation. Observant de près le malade, suivant attentivement la marche de la température et la’courbe du pouls, on répétera la ponction dans les jours qui suivront, prêt à prendre le bistouri à la moindre menace d’aggravation.

Réduction des luxations du coude par le procédé du fléau. (Procédé de Jaboulay).

(in Repue médicale d'Alger, 1914).

Bifurcation héréditaire et familiale de la main par fusion de deux métacarpiens, en un os unique bifide. Doigts surnuméraires.

[in Repue d'Orthopédie, 1" Mars 1914, p. 135).

La bifurcation de la main est une lésion fort rare, et dont l’histoire n’est pas encore définitivement écrite. A l’époque où il publiait son livre sur les Maladies chirurgicales d’origiue congénitale, le Professeur Kirmisson n’en avait personnellement observé aucun exemple et il citait les deux seuls faits jusqu’alors rapportés ; celui de Murray et celui de Giraldès.

Dawd [Ann. of surgery, 1906), a observé une fissure congénitale entre le 4.^ et le 3“ métarcapiens.

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.

Nous avons eu l’occasion d’observer dans une même famille une série de cas un peu différents de ceux que nous venons de rappeler : la main présentait une apparence de bifurcation de division en deux moitiés symétriques; mais cette malformation héréditairement transmise par la mère à quatre de ses enfants, était liée à l’absence d’un métacarpien central : le 4'= et le 3 “ doigts étant articulés avec le même métarcapien bifurqué à son extrémité distale.

A cette anomalie par défaut s’ajoute une anomalie par excès : présence d’un doigt supplémentaire, inséré sur le bord cubital de la main.

Je me borne à reproduire ici les radiographies.

CHIRURGIE ARDOMINALE

Quatre cas de péritonite aig-uë grave. — Opération précoce. — Quatre guérisons.

Communication à la Soc. de Méd. d'Alger, Nov. 1912.

Plaie du foie par arme à feu chez un enfant de 10 ans. — Laparotomie. — Guérison.

Province Médicale, 20 Mai 1911, page 216.

Grosse rate paludéenne ou ectopie pelvienne. — Splénectomie. — Guérison.

Communication à la Soc. Méd. d'Alger, 1912.

Note sur la Technique de la laparotomie pour plaies pénétrantes de l’abdomen par projectiles de guerre.

Communication à la Soc. de Chirurgie, 25 juillet 1917. Rapport de jM. Walther.

L’examen anatomique de plusieurs plaies de l’abdomen, chez des blessés, qui avaient succombé avant toute intervention, m’avait montré que les lésions siègent toutes sur le trajet direct du projectile, les anses intestinales étant immobilisées dans leur posiiion. On les découvre aussi facilement qu’elles siègent sur le gros intestin, le mésentère, ou môme sur les anses grêles, en mettant à jour le trajet du projectile, si on a soin de regarder

avant d’attirer l’intestin au dehors, par conséquent de ne pas modifier les rapports réciproques des anses.

En m’appuyant sur ces constatations de nécropsie je propo-, sais au lieu de suivre une voie d’accès réglée, de faire l’incision de la paroi abdominale en suivant le trajet du projectile, trajet indiqué par les deux orifices dans les plaies en séton, par l’orifice d’entrée, et le siège da projectile repéré à la radioscopie pour les projectiles inclus. Cette incision permettant de voir d’emblée les lésions et de vérifier les dégâts sur tout le trajet du projectile.

A l’appui de cette conception, j’adressais la relation de deux observations récentes, dans lesquelles j’avais pu mettre cette technique en pratique.

Dans la discussion qui suivit cette communication, M. le Professeur Delbet voulut bien rappeler les constatations qu'il avait eu occasion de faire au cours d’expériences sur les plaies de l’intestin. Je crois devoir citer ses propres paroles ; « Je faisais sur des chiens une boutonnière péritonéale, je saisissais la première anse qui se présentait et je la sectionnais. Cinq ou six heures après, je rouvrais la boutonnière. Eh bien, j’ai été très frappé de ce fait que l’anse sectionnée restait dans la très grande majorité des cas sous l’incision pariétale. Elle n’avait pas bougé. J’estime donc qu’il y a un réel intérêt, dans les cas très spéciaux que j’envisage, à inciser d’abord le séton, car il vaut beaucoup mieux fermer d’abord les principales perforations que de s’exposer à les promener dans le péritoine.

Deux cas d’invag-ination intestinale aiguë observés chez l’enfant : opération précoce : guérison; opération tardive : mort.

[Rev. Médicale dAlger, Février 1914).

Relation de deux cas d’invagination iutestinale observés chez des enfants :

Chez l’un, l’intervention, faite à la 48“ heure, était suivie de mort.

Chez l’autre, l’intervention faite à la 14» heure, éUait suivie de

guérison. .

J’insistais sur la bénignité trompeuse des premiers symptômes, sur la nécessité d’un diagnostic précoce et d’une intervention hâtive..

Invagination, intestinale chronique.

Thèse de Crosse, Alger, 1919.

Dans la thèse de Crosse, j’ai publié la relation d’un cas d’invagination cæco-colique, à marche chronique, observé chez un enfant de 10 ans. Au cours d’une des crises douloureuses qui se répétaientdepuisp/ns/eurs mois, je pus faire le diagnostic d’invagination : l’intervention pratiquée séance tenante me conduisit sur un boudin d’invagination dont la tête atteignait l’angle gauche du côlon.

La désinvagination put se faire par expression. L entant opéré presque mourant, quittait l’hôpital un mois plus tard, complètement guéri. . .

La forme chronique, à poussées, de l’invagination intestinale, est au moins chez l’enfant exceptionnelle : elle doit être son gneusement distinguée des cas de spasme intestinal. Je crois d'ailleurs que la plupart des faits de « fausses tumeurs spasmodiques » de l'intestin, publiés en ces dernières années, ont trait en réalité, à des formes frustes d'invagination spontanément réductibles.

s. — lmp. DE3SA1NT et C”.