TRAVAUX D’ENSEMBLE SUR LES TUMEURS ET LES CANCERS

Les tumeurs, in Traité de pathologie générale, de Bouchard, t. III, 180 pages, 32 figures. Le cancer. — 1 vol. in-8® de 662 pages avec H4 figures, in Nouveau traité de médecine et de thérapeutique, de Gilbert et Thoinof.

d’investigation nous conduit par une autre voie à une conclusion identique. Et de cette étude, en ne tenant compte que des données entièrement positives et sans y faire entrer aucune hypothèse pathogénique, nous avons tiré notre définition :

Caractérisé cliniquement par une tumeur locale, apparente ou cachée, selon l'orqane dans lequel il se développe et qui progressivement envahit et empoisonne l'organisme entier, le cancer n'est pas une maladie, mais un processus morbide.

C’est un processus d’auto-infection de l’organisme par des cellules de l’organisme, cellules proliférées envahissantes et destructrices des éléments normaux avec lesquels

es éléments celluli acti iiU qalhoJ i e acte e d’hyperplasie régénératrices.

l’organisme sont éventuellement capables de cette ’,re où ils sont capables de prolifération ou mmpensalrices, fondions normales dont le

Le processus cancéreux. — Considérant ainsi le cancer comme la manifestation d’un processus morbide, le processus cancéreux, nous en étudions les composantes et tout d’abord la cellule cancéreuse, l’élément essentiel, actif du processus, sa biologie, ses fonctions, ses modes de multiplication, les dégénérescences qu’elle subit; ses rapports avec les autres éléments de l’organisme, les efforts réactionnels et défensifs de celui-ci, les modifications qu’il en éprouve. Puis les étapes du processus, ses débuts

cachexie cancéreuse,

La cellule cancéreuse — La cellule cancéreuse est surtout remarquable par son indépendance relative de l’organisme dans lequel elle se développe ; par sa tendance h s’affranchir du plan d’organisation pour se comporter en véritable pamüe. C’est là une conception que nous avons émise déjà dans un travail public en 188o (8) et qui a depuis reçu une pleine confirmation des expériences tant de fois répétées des greffes néoplasiques. Ainsi considérée, il est possible d’étudier la cellule cancéreuse en organisme indépendant, dans ses principales propriétés.

Modes de multiplication. — De ses propriétés la plus caractéristique est la propriété de reproduction; la cellule cancéreuse est avant tout un élément prolifératif, et

depuis que les études histologiques ont permis de suivre dans ses diverses modalibis le processus de division cellulaire, nombre d’auteurs ont cherché dans les anomalies de ce processus, si fréquentes dans les cancers, une explication de leur genèse.

Nous avons minutieusement étudié les anomalies du processus de division cellulaire dans les cancers, et notamment les kariokinèses irrégulières, et nous avons montré que, si ces anomalies sont particulièrement fréquentes dans les cancers, elles ne sauraient néanmoins être considérées comme spéciales au processus cancéreux;

anormales de la reproduction des cellules cancéreuses, la cause même du processus, nons n’y voyons que la manifestation des états pathologiques de ces cellules ; étals pathologiques qui se relient intimement aux altérations cellulaires des processus inflammatoires, de tout ordre et particulièrement aux états inflammatoires chroniques.

Morphologie et biologie générales des cellules cancéreuses. Nous avons

i. Les numéros se rapportent à la table chronologi.que et bibliographique des publications.

attaché une très grande importance à l’étude des modifications morphologiques des cellules cancéreuses, comme nous manifestant les altérations profondes de leurs propriétés biologiques, et comme nous permettant un rapprochement avec les altérations similaires que présentent les éléments cellulaires de même espèce intéressés par les processus inflammatoires.

Et nous avons ainsi résumé les caractères communs de ces modifications des

Elles sont d’autant plus prononcées que le tissu matriciel, le tissu aux dépens duquel s'est développé le cancer présente une différenciation fonctionnelle plus complète.

Elles consistent essentiellement dans la diminution ou même dans la disparition absolve des caractères de différenciation fonctionnelle des cellules.

Elles sont semblables à celles que l’on observe dans les tissus sous l’influence des processus inflammatoires soit aigus soit chroniques, et s’y relient par des transitions graduées dont il est possible de suivre toutes les étapes.

Nousavons enellet pu relier par des analogies morphologiques évidentes les cellules des cancers aux cellules modifiées des états inflammatoires chroniques, et nos premières recherches, qui datent de -1886 pour le cancer du poumon (14) et pour le cancer de l’estomac (15-23), ont ainsi de beaucoup précédé dans cette voie celles des observateurs étrangers, et notamment celles de Hansemann, dont la théorie de l’anaplasie cellulaire des cancers repose précisément sur des constatations de môme ordre.

Nous avons à ce propos discuté la question de la métaplasie cellulaire. Dans la métaplasie, les anciens auteurs, Virchow notamment, admettaient un changement complet de la nature des cellules, des éléments conjonctifs pouvant, par exemple, donner naissance à des cellules épithéliales, ou l’inverse, comme le soutiennent encore lîetterer et Krompecher. Sans aller aussi loin, d’autres admettent encore la substitution d’un type épithélial dilVérèncié à un autre également différencié. Nous avons, par de multiples exemples, montré que, pour les cellules épithéliales tout au moins, la métaplasie devait s’entendre des changements de forme et non de nature des cellules, et que l’apparition d’un type cellulaire nouveau, de différenciation normale, comme il

couche épidermique, devait être considérée comme un phénomène de substitution et lion de transformations des cellules.

Pour des raisons de même ordre, nous avons contesté la dénomination de cellules embryonnaires appliquée aux cellules indifférenciées des cancers, car les cellules de l’embryon sont des cellules qui, pour indifférenciées qu’elles paraissent à nos moyens imparfaits d’investigation, n’en ont pas moins une évolution caractéristique et des devenirs multiples que ne présentent à aucun degré les cellules cancéreuses qui montrent simplement des altérations pathologiques de degrés divers, au maximum dans les cas les plus accentués, où le seul qualificatif qui leur soit justement applicable est celui de cellules atypiques. A un degré moindre et notamment dans les faits habituellement qualifiés de métaplasie, elles peuvent être dites métatypiques ; enfin, quand peu modifiées, elles ressemblent de très près aux formes normales dont elles dérivent, la qualification de typiques précise cette ressemblance. Ces termes, que nous avons

Biologie expérimentale. Greffes cellulaires et greffes cancéreuses. — L’étude expérimentale du cancer constitue un progrès des plus importants accompli, dans ces dernières années. Nous axons fait une révision complète des travaux publiés sur cette question en y joignant le résultat de nos observations personnelles.

La comparaison des greffes de tissus normaux, avec les greffes cancéreuses, montre que, tandis que les premières restent en leur nouveau domicile, des cellules normales, avec seulement une vitalité amoindrie, les cellules cancéreuses au contraire, conservent après transplantation leurs propriétés de croissance indéfinie et extensive, et leur activité destructrice qui les caractérisaient en leur première origine. Les particularités du processus cancéreux sont donc essentiellement des propriétés cellulaires, des propriété inhérentes aux cellules néoplasiques, puisque celles-ci les transportent avec elles.

Mais les conditions de réussite des greffes sont précises et limitées. La greffe du cancer de l’homme aux animaux échoué constamment, et, comme tous ceux qui ont tenté de semblables expériences, nous avons échoué dans nos essais de transmission', même en variant de diverses manières les conditions de l’expérience, en essayant de sensibiliser les animaux par l’injection préalable et répétée d’extraits de tumeurs malignes, ou de les préparer par des intoxications lentes, au moyen de poisons tels que le plomb ou l’arsenic qui, dans certains faits cliniques, semblaient avoir eu de l’importance comme agents prédisposant à l’apparition du cancer.

Nous avons particulièrement étudié les conditions locales de cet échec des greffes cancéreuses de l’homme aux animaux, étudié les phénomènes de la résorption du tissu greffé, et attiré l’attention sur les réactions inflammatoires que l’on peut observer chez certains animaux, chez le rat notamment, réactions inflammatoires pseudo-tumorales, dont nous avons précisé la genèse et qui expliquent que, contrairement à la règle senérale précédemment exposee de l insuccès constant des greffes eancéreuses de l’homme aux animaux,. quelques observateurs aient cru avoir obtenu des résultats

Chez les animaux de môme espèce, au contraire, la greffe cancéreuse réussit parfaitement.

Entre tous, le cancer des souris est le plus intéressant et a donné lieu au plus grand nombre de travaux.

Morau, qui le premier a découvert la transmission du cancer des souris, avait admis que les cancers sont inoculables, même transmissibles par les voies digestives, ou encore par contagion, les agents et la contagion pouvant être les insectes parasites

Nous avons après lui étudié ces niômes épithéliomes de souris, et il nous a paru que la contagiosité était ahsolnmcnt nulle, que la transmission s’effectuait exclusivement par le mécanisme de la greffe et qu’enfin la race des souris devait jouer un grand rôle dans la facilité de la transmission, celle-ci réussissant surtout chez les animaux de même famille et échouant le plus souvent, au contraire, quand on transmettait la

ches en 1899 dans notre article des Tumeurs du traité de pathologie générale de M. Bouchard. Ces résultats, en contradiction avec les opinions émises par Morau, ont cependant été généralement confirmés par le très grand nombre des travaux et des

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exposé complet.

De cet exposé et de l'analyse des tri de cancers transmissibles des animaux nous lormunon Le cancer est transmissible dans certaines espèces an transmission est celui de la greffe cellulaire. Toutes le contenues dans les cellules cancéreuses, puisqu’elles les l

Mais nous ajoutions ; Faut-il en conclure que la cellule ci cancer, et qu’il n’est pas besoin de tenircoinptedes aptitudes de l’organisme récepteui'?

Nullement, et les expériences d’Ebrlich dans ses essais d’immunisation nous montrent l’importance toujours considéiable du milieu organique. En sorte que les conclusions que nous tirions il y a douze ans de nos premières expériences leslcnt encore vraies et sont confirmées par les travaux les plus récents; la cellule infectante n’est pas tout dans les néoplasies malignes, il faut tenir compte du terrain ou elle évolue, de l’ensemble de l’organisme qui permet ou empêche les proliféralions cellulaires. L’infection cellulaire du cancer nécessite, comme les infections microbiennes, une prédisposition de l’organisme, un état de réceptivité, d’ailleurs actuellement aussi difficile à préciser dans un cas que dans l’aulrc.

Les étapes du processus cancéreux. — Après l’analyse des propriétés cellulaires dans le cancer, la synthèse du processus nous montre des étapes successives dont l’origine est à chercher avant même le début du cancer dans les états pathologiques qui l’ont précédé.

Les états morbides préparatoires au développement du cancer. — C’est, en cllet, le point de l’histoire du cancer que nous avons le plus fouillé, sur lequel nous avons le plus insislé,caril nous parait recéler la solution du problème de l’origine du cancer. Et nous résumons le résultat de nos recherches dans cette formule :

Le cancer n’est pas une forme morbide primitive, c’est un aboutissant d’états pathologiques multiples antérieurs et préparatoires.

Ces états préparatoires, bien que multiples, peuvent se grouper sous deux chefs principaux : hyperplasies inflammatoires ou fonctionnelles et malformations du développement, les unes et les autres résultant de modalilés anormales du développement des tissus et des processus de multiplication des cellules.

Les anomalies des proliférations cellulaires embryonnaires et fœtales sont, en effet, le point de départ de tout un groupe de cancers que nous classons sous le nom de cancers d’origine hétérotopique, parce que l’hétérotopie, par les suppressions fonctionnelles cl les troubles biologiques qu’elle entraîne dans l’évolution dos cellules, nous parait en ce cas être le facteur dominant de l’incitation néoplasique.

Les irritations de toute nature, inllammalions, irritations fonctionnelles, qui mettent en jeu l’activité prolifératrice des cellules aboutissant parleur répétition pro- .= hyperplasiques qui sont, d’autre part, la matrice des ■s qualifier de cancers d’origine Injperplasique, et souvent ■t le développement du cancer, manifestée par ms tumorales bénignes telles que les papillomes et les adénomes, dont les ec les cancers ont été le sujet de prédilection de nos études, ut et l’évolution du cancer. — Les cancers, au début, se montrent comme

longée, chronique, à des ét

hétérolopies cellulaires, hyperplasies inflammatoires.

Et l’évolution se compose d’abord d’une étape locale où le cancer croit et s’étend suivant les deux modalités, de la croissance expansive et de la croissance infillranle. Après l’étape locale, l’envahissement régional, puis la généralisation dont nous

du tissu conjonctivo-vasculaire de la région où se développe le cancer, représente une réaction de l’organisme à l’encontre de l’agression cancéreuse. C’est un phénomène* secondaire à l’évolution du cancer, et cette subordination chronologique nous permet de réfuter la conception de Ribberl, pour lequel le prirnum movens de la formation cancéreuse serait la végétation d’un tissu conjonctif inflammatoire pénétrant et dissociant un tissu épithélial.

Cette réaction des tissus peut-elle être curatrice? C’est là une possibilité que certains faits suggèrent, mais qui reste néanmoins tout à fait exceptionnelle.

chaque cancer se rattachant h un tissu normal comme une modilicalion pathologique

'^irchose est facile pour un certain nombre de cancers dont les élémenls conslituants sont en effet très semblables aux éléments normaux du tissu dont ils proxiennenl, ont conservé leur type originel et que, pour celte raison, nous appelons typiques. Mais il n’en est pas ainsi pour tous, et, dans un grand nombre de cas, l’apparence des cellules est assez distante du type normal pour qu’on éprouve une certaine difficulté à les identifier. Ces cellules néoplasiques que l’on identifie difficilement avec un type cellulaire normal de l’adulte, on a cru [trouver plus facilement leurs analogues en les comparant aux cellules de l’embryon; et l’on a ainsi décrit des cancers, epithéliomes, sarcomes embryonnaires,

A notre sens il s’agit là d’une comparaison, a peine justifiée par quelques resscniblancos morphologiques et nous comprenons de toute autre manière les anomalies des cellules des cancers que, selon leur degré et en raison de leur déviation plus ou moins complète du type normal, nous qualifions de métatypiques et i’atypiques.

Ces cellules sont des cellules malades, pathologiques, et leurs analogues, nous devons les chercher, non dans les éléments normaux de l’embryon, mais dans les cellules altérées des tissus pathologiques. Et celles-ci nous fournissent non seulement des formes de comparaison, mais, ce qui est plus important, la filiation même des cellules néoplasiques. Aussi, dans l’étude générale des cancers, nous croyons nécessaire de faire place aux étals préparatoires, inflammatoires, hyperplasiques, néoplasiques et de marquer par là les étapes d’une évolution dont le dernier ferme est le cancer. Dans chaque forme de cancer nous considérons les altérations hyperplasiques du tissu normal correspondant, constituant le stade précancéreux du processus, cl nous sérions ensuite les variétés du cancer lui-même selon leur degré d’altération morphologique en cancers typiques, métatypiques et atypiques.

Enfin, si le plus grand nombre des cancers développes aux dépens d’éléments hétérotopiques peuvent sans difficulté être rattachés aux espèces cellulaires normales correspondantes, ceux qui se forment dans les tumeurs complexes, à tissus multiples, méritent une place à part, non seulement en raison de cette origine, mais encore des particularités qui peuvent en résulter dans leur structure et leur évolution.

D’après ces considérations, nous avons adopté la classification suivante ;

des revêtements de surface, peau et muqueuses, des glandes et de leurs conduits excréteurs, des parenchymes épithéliaux.

Nous y joignons les cancers développés aux dépens du tissu nerveux ou névrogliquc, également d’origine épithéliale.

2“ Cancers développés aux dépens des tissus conjonctivo-vasculaires. comprenant les néoplasies malignes du tissu conjonctif commun; des tissus de charpente cartilagineux et osseux: des tissus lympho et hémopoiétiques, ganglions, moelle osseuse, rate; des tissus endothéliaux et vasculaires. Nous y rangeons également, tant en raison de leur origine commune que de leurs étroites similitudes avec les précédentes, les neoplasies malignes des muscles lisses et striés.

Après ces deux classes qui renferment toutes les néoplasies malignes simples, . c’est-à-dire dans lesquelles une seule espèce cellulaire soit épithéliale, soit conjonctive.

formation du développement-, 2” htjperplasies inflammatoires ou fonctionnel pies ou déjà individualisées en tumeur, adénome ou papillome selon les organes

Ce qui nous amène à distinguer des cancers d'origine hétérotopique et des cam •igine hyperplasique. Nous avons fourni des exemples de l’un et l’autre cas sur 1 à fait au début de leur formation.

Pour le cancer hétérotopique, nous avons tiré notre exemple de l’évolui ligne d’un groupe de cellules de nævus, formant une petite nodosité sous-cutai ivée chirurgicalement. Et nous avons trouvé le début des cancers hyperplasiq cherchant systématiquement dans les inllammalions viscérales chroniques, dans ■hoses du foie, notamment les altérations hyperplasiques en voie de transforma côreuse. Les dessins que nous en avons donnés nous paraissent h ce point de olument démonstratifs.

De même dans les voies biliaires, sous l’inlluence de la lithiase chronique, r ns trouvé de petits cancers de la vésicule, de l’ampoule de Vater, où le proce! céreux, déjà manifeste, paraissait la continuation directe de l’hyperplasie adi teuse suscitée par le traumatisme des calculs.

Nous parlerons plus loin des faits semblables que nous avons étudiés k propos

lion des éléments des tissus avoisinant le cancer, par une sorte d’actiou de présence ou d’infection propagée, mais bien de la continuation du processus formateur du cancer, dans les conditions mêmes où il a commencé. ^ ^

intéressant à cet égard. Les formations adénomateuses des glandes gastriques sont, en effet, en rapport avec une altération générale de la muqueuse par des processus de gastrite ancienne, et les adénomes, tumeurs visibles à l’examen à l’œil nu, ne sont que l’exagération de l’évolution adénomateuse, visible seulement au microscope et qui se rencontre diffuse dans des étendues le plus souvent considérables de la muqueuse. 11 en résulte l’évolution successive de lésions glandulaires hyperplasiques, adénomateuses et cancéreuses qui peuvent ainsi être simultanément observées dans un estomac.

Nous en avons publié des exemples particulièrement probants dans nos travaux sur les polyadénomes gastriques, et les planches qui accompagnent notre • mémoire, comme la ligure que nous en avons publiée dans notre article sur les Tumeurs, du Traité de Pathologie générale de Bouchard, représentent très exactement le bord d’envaliissement d’un cancer, et la succession des lésions d hyperplasie adénomateuse

ments pleuraux et péritonéaux se présentaient dans un cas avec un aspect chyliforme absolument typique, et résultant non d’une irruption de la lymphe arrêtée par l’oblitération du canal thoracique, mais seulement de l’abondance des cellules épithéliales cancéreuses en suspension dans les sérosités. Ainsi les épanchements chyliformes, aussi bien de la plèvre que du péritoine, peuvent être la manifestation d’une carcinose des séreuses, et représentent en ces cas une sorte de cullure en milieu liquide des cellules épithéliales cancéreuses.

Formes et variétés des cancers épithéliaux. Classification des cancers épithéliaux. —■ On peut classer les cancers épithéliaux, et c’est le plan que nous trouvons adopté dans la plupart de nos traités, en considérant des types morphologiques en quelque sorte idéaux et auxquels on rapporte toutes les formes plus ou moins analogues. On décrit ainsi des épithéliomes cylindriques, des épithéliomes pavimenleux. des épithéliomes glandulaires que synthétiquement on réunit souvent sous le nom de carcinome, ou encore, et ce plan se retrouve plus fréquemment dans les auteurs allemands, on distingue d’une part les tumeurs de texture figurée, organoïdes, sous l’appellation de fibro-épithéliales (Borst, Ribberl) et, d’autre part, on englobe tous les épithéliomes moins typiques, formés de cellules incomplètement différenciées (Borst), d’épithéliomes affranchis (Ribbert), dans le chapitre du carcinome.

Ni l’une, ni l’autre de ces classifications ne nous parait répondre à la réalité des

D’abord chaque cancer représentant l’évolution pathologique d’une espèce cellulaire, il n’y a pas des cancers cylindriques, des cancers pavimenleux, des cancers glandulaires, mais bien des cancers épidermiques, des cancers hépatiques, des cancers biliaires, gastriques, etc., autant d’espèces cancéreuses que d’espèces cellulaires, et autant de variétés de ces espèces cancéreuses que de variétés cellulaires de déviation plus ou moins complète du type normal.

Les formes des cancers sont commandées par les formes cellulaires normales dont elles dérivent, et leurs variétés par les déviations plus ou moins grandes de ce type

En second lieu, le processus cancéreux, tel que nous le comprenons, est un aboutissant, représente les dernières étapes d’une évolution dont les altérations hyperplasiques inflammatoires ou réaenératrices. les tumeurs bénignes, adénomes ou papillomes, ou d’autres états de perturbation de la biologie cellulaire, tels que les hétérotopies du développement, représentent les stades initiaux.

R est donc utile et même nécessaire, pour la compréhension du processus, de réunir pour chaque espèce de cancer les diverses étapes dans la série continue qu’elles constituent éventuellement.

Ainsi notre classification des cancers épithéliaux est celle même des tissus épithéliaux et pour chaque espèce et chaque variété nous sérions les formes pathologiques en : 1“ étape précancéreuse, hyperplasies, adénome ou papillome, hétérotopies par malformation du développement-, 2“ étape cancéreuse, formes typiques, métatypiques et atypiques, selon le degré de déviation plus ou moins complète du type cellulaire normàl.

Nous avons cherché, d’ailleurs, surtout à mettre en évidence les formes typiques.

Cancers de la peau et des muqueuses à épithélium pavimeuteux stratifié. — Les revêtements d’épithélium pavimenleux stratifié qui tapissent les téguments cutanés, les

plète, anomale, ou manque complMement. Les cellules, bien que de type épithélial sont plus petites, et ressemblent assez bien aux cellules de la couche basale de l’épiderme. D’où le nom d’épithéliome à cellules basales sous lequel Krompecher a cru devoir individualiser ces tumeurs. Cette dénomination, acceptée surtout en Allemagne, nous parait inexacte, laissant supposer que l’origine de la lésion est dans la couche basale de l’épiderme, ce qui n’est nullement spécial à cette forme de cancer.

Il y a d’ailleurs un grand nombre de formes métatypiques, et nous en décrivons de nombreux exemples.

Quant aux formes atypiques egalement nombreuses, elles se définissent d’ellesmêmes. 1

Dans la pathologie des téguments cutanés les héUrotopies cellulaires sont fréquentes,

Nous avons aussi particulièrement insisté sur l’évolution du pigment dans ces tumeurs, montré qu’il dérivait d’une substance chromogène se transformant en pigment dans certaines circonstances et pouvant alors infiltrer soit seulement les cellules néoplasiques, soit aussi les éléments du stroma. Et nous avons ainsi expliqué les divergences des auteurs sur la nature soit épithéliale, soit conjonctive de ces tumeurs.

D’autres hétcrotopies de la période embryonnaire constituent les dermoides, les

chokstéatonKS, les résidus branckiaux, qui tous fournissent éventuellement le point de départ des lîancers. Nous avons notamment rapporte 1 exemple d un cancer développé aux dépens d’une loupe du cuir chevelu (61) et étudié plusieurs cas de branchiomes, de la région cervicale (195) et du corps thyroïde.

Tumeurs et cancers des glandes annexes des revêtements cutanés. — Nous avons plus particulièrement étudié les altérations des glandes sébacées, leurs formes hyperplasiques, les adénomes sébacés, et une forme de cancer sébacé, dont les lésions sont assez typiques pour permeltre de reconnaître, par l’évolution même des éléments néoplasiques, l’origine glandulaire de la tumeur.

Les adénomes sébacés constituent une forme des mieux individualisée, parmi les

épithélium cubique ou polyédrique disposé sur comprendre que l’épithéliome pavimenteux puisse

plusieurs couches et permettant de également se développer aux dépens

de ce revêtement.

Nous n’insisterons pas

sur les autres formes de cancers du poumon

exemples que i

i donnés.

e l’estomac. — C est plus particulièrement au niveau de

Veslomac que nous avons recherché les relations dû cancer avec les inflammations chroniques, simples ou hyperplasiques, adénomateuses et polypeuses.

La muqueuse gastrique est, en effet, avec une fréquence particulière, le point de départ des cancers épithéliaux. Elle est aussi, de toutes les portions du tube digestif, celle dont les inflammations et particulièrement les inflammations chroniques, de très longue durée,sont les plus communes. Et ces deux processus, inflammations chroniques et cancers, sont reliés par des altérations hyperplasiques, les pohjadénomes gastriques qui nous permettent de suivre la série complète des altérations constitutives du processus néoplasique. Car les cancers gastriques sont pour la plupart d’origine hyperplasique.

Les adénomes ou polyadénomes gastriques sont des hyperplasies glandulaires qui, à leur maximum de développement, présentent la forme de tumeurs, tumeurs saillantes et circonscrites (polypes muqueux, polyadénomes polypeux), épaississements plus ou moins étendus de la muqueuse (polyadénomes en nappe) mais dont l’origine peut se retrouver dans les altérations glandulaires de la plupart des gastrites chroniques sous la forme initiale de Vévolution adénomateuse des glandes de l’estomac;

à évolution progressive, mais sans tendance réellement proliférative et néoplasique.

Les adénomes du rein présentent avec les cancers les mômes relations que nous avons observées dans les autres organes. Parmi les formes de cancer du rein que nous avons décrites nous citerons ;

Vépilhéhomc tubuleux qui représente la forme la plus typique; il ressemble il l’adénome tubuleux dont il dérive vraisemblablement, et il rappelle d’assez près l’aspect dos tubuli, du moins tels qu’ils se présentent avec leur épithélium modifié au

cours des processus inflammatoires chroniques, des néphrites interstitielles notamment.

Vépithéliome végétant métalypique, qui nous paraît être la forme la plus fréquente et qui présente des rapports morphologiques évidents avec les adénomes papillaires, se caractérisant par des cavités tapissées d’un revêtement régulier de cellules cylindriques ou cubiques et dans lesquelles s épanouissent des végétations arborescentes tapissées d’un semblable revêtement épithélial.

Et une forme nouvelle que nous avons dénommée épithéliome de type fœtal parce que, paraissant dériver manifestement de l’évolution néoplasique d’une malformation embryonnaire ou fœtale, elle est essentiellement constituée par des lobules épithéliomateux dont les cellules présentent les plus grandes ressemblances avec les cellules des tubuli du rein foetal. Ressemblance telle qu’elle nous a incliné à les considérer comme de même nature et à voir dans ces nodules néoplasiques une prolifération épithéliale typique dérivée des cellules dos tubuli du rein fœtal.

Le rein renferme en outre des tumeurs qui proviennent i'hétérotopies cellulaires, et notamment des hétérotopies surrénales, formant soit des adénomes, soit des cancers surrénaux du rein, dont nous avons rapporté des exemples.

et cartilage, correspondent il des formes hyperplasiques, cal, exostoses et hyperostoses, ostéites hyperplasiques, ecchondroses, et comprennent des formes typiques, encliondrame, tumeurs à myéloplaxes, h ostéoblastes et des formes plus ou moins mélatypiqucs ou atypiques, chondrosarcome, ostéosarcome. Comme nous venons de le dire.

des tumeurs, purement conjonctives, peuvent également se développer dans les os, et il peut en outre y avoir combinaison de néoplasies conjonctives communes avec les néoplasies osseuses ou cartilagineuses.

Nous nous sommes efforcé, bien que la chose ne fut pas toujours facile, de séparer les néoplasies d’origine médullaire, des néoplasies du tissu de charpente, la différenciation fonctionnelle des éléments de la moelle les séparant des éléments de la charpente, autant dans leurs évolutions pathologiques que dans leur fonctionnement normal. Et c’est là un point sur lequel aucun auteur n’avait jusqu’à présent

3" Sarcomes des /issus hémo et hjmphopoiéliques, moelle osseuse, ganglions, rate. — Ces tissus représentent les adaptations fonctionnelles les plus importanles cl les plus complexes des tissus con]onctivo-vasculaires. Leurs néoplasies ont été jusqu’à présent décrites en des chapitres différents de pathologie et d anatomie pathologique, les néoplasies médullaires figurant dans les ostéosarcomes, les néoplasies du tissu lymphatique étant disséminées partie dans les sarcomes il petites cellules rondes des auteurs, partie dans les ostéosarcomes, partie enfin dans les lymphadénomes que le plus grand nombre des traités ne font pas rentrer dans les sarcomes. De même pour les néoplasies de la rate.

St cependant aujourd’hu

témoigne l’histoire des leucocytémies, des adénies et des hypersplénies. Leurs néoplasies doivent être également associées. C’est ce que nous avons essayé de faire en les décrivant dans un chapitre commun où nous avons passé en revue, d’abord les formes hyperplasiques, le plus souvent diffuses, myelomatoses et lymphomatoses, puis les formes néoplasiques pour la plupart métatypiques ou atypiques, et décrites sous les noms de myélomes, de chloromes, d’ostéosarcomes, de cancers de la rate et des ganglions lymphatiques.

4* Sarcomes des tissus endothéliaux et périlhéliaux, des vaisseaux et des séreuses. Endothéliomes et périlhéliomes. — Aux néoplasies proprement vasculaires, endothéliomes et périlhéliomes, nous joindrons les néoplasies du revêtement des séreuses. Nous réunisoons ainsi de» néoplasies caractérisées par la prolifération des cellules endothéliales, cellules plates spécialisées dans la fonction de revêtement des cavités et sans tenir compte de leur origine embryogénique, les cellules de revêtement des grandes séreuses pleurale et péritonéale, bien que d’origine épithéliale se comportant dans leurs évolutions inflammatoires et néoplasiques, de la même manière que les cellules plates vasculaires, d’origine diltérente par conséquent, mais de différenciation morphologique et fonctionnelle analogue.

es mélaniques. — Bien que n’admei arcomes mélaniques et même tou ement d’une cellule sp,eialemen

ant pas la conception de Ribbert qui îs les tumeurs mélaniques comme différenciée dans la fonction pigis une classe à part de ces sarcomes nt exagérée dans les cellules de ces nent spéciale d’un type cellulaire

5 musculairci

tuellemenl langes dans le groupe des tissus conjonctifs; ils présentent cependant les plus grandes connexions d’origine et de fonctions avec les tissus de charpente auxquels ils sont intimement associés; d’autre part, leurs néoplasies sont si étroitement ressemblantes aux néoplasies du tissu conjonctif commun, que la plupart des auteurs les confondent encore, les décrivant le plus souvent comme ssreomes à celhdes fusiformes; CCS raisons nous paraissent suffisantes pour les joindre aux sarcomes, sous le nom de mijosarcomes ou de myomes malins. Nous avons également des formes hyper¬

plasiques et typiques, les fibromyomes, et des formes malignes, les mijosarcomes mêlatypiques et atypiques.

Nous avons ensuite étudié les caractères généraux des sarcomes, le parenchyme, le stroma, et insisté plus particulièrement sur certaines particularités des éléments, notamment sur les formes si fréquentes de cellules géantes des sarcomes. L’évolution générale, la dissémination dans l’organisme, le retentissement sur l’état général, présentent de notables différences avec ce que l’on observe pour les épithéliomes et méritent une description aussi complète.

Formes des sarcomes. — Sarcomes du tissu conjonctif commun. — Nous ne comprenons, dans les sarcomes du tissu conjonctif commun, aucune des formes atypiques à cellules rondes. Mais parlant des états voisins dos inflammations des tissus conjonctivo-vasculaires, nous décrivons des états hyperplasiques, fibromes et

La forme atypique de sarcome du tissu conjonctif commun est le sarcome à cettulles fusiformes. On en distingue de nombreuses variétés, b grandes et petites cellules ; parmi celles-ci, il en est une sur laquelle nous avons plus particuliérement insisté en raison des cas relativement nombreux que nous avons observés. C’est le sarcome primitif du poumon à petites cellules fusiformes.

Après les sarcomes b cellules fusiformes, et comme forme métatypiquc des néoplasies du tissu conjonctif commun, nous avons placé les myxomes, qui, en raison de leurs apparences spéciales, correspondant à une phase de développement des tissus conjonctifs, temporaire et généralement disparue chez l’adulte, paraissent pour le plus

grand nombre imputables à l’évolution néoplasique des résidus de malformation du développement.

qui s6 traduit à l’état patholdgique par l’association fréquente de leurs altérations. Ils sont unis par la communauté d’origine de leurs éléments constituants, qui, de même famille et vraisemblablement de mémo souche, à des degrés divers de dilTérenciation, réagisseut de façou similaire aux excitants morbides, et ils sont en outre en communication constante par l’intermédiaire des appareils vasculaires auxquels ils sont annexés, cc qui nous oblige à les considérer, malgré leurs apparences d’organes distincts et distants, comme faisant partie néanmoins d’un seul et môme appareil. Les ganglions lymphatiques, les appareils lymphatiques des muqueuses du tube digestif, la moelle osseuse, la rate, sont en effet en relations constantes, et leurs altérations ii ritatives ont

la plus grande tendance à se montrer ditfuses et similaires ; diffuses parce que dans les divers points dû corps, ces organes sont intéressés simultanément ; similaires, parce que, dans leurs réactions, quand une forme de ditfercnciation cellulaire prédomine, elle caractérise la modalité réactionnelle des divers organes intéressés.

Dans les états infectieux, dans les états anémiques, dans les cachexies, on rencontre une alteration similaire et généralement contemporaine des ganglions, de la moelle osseuse et de la rate.

Dans les états hyperplasiques, cette tendance est encore plus prononcée, et il en résulte des formes pathologiques singulièrement diDiciles a classer dans le cancer ou dans les hyperplasies difl'uses; caries critériums de la malignité, qui nous ont servi pour toutes les autres variétés de tumeurs se trouvent ici en défaut, en raison des propriétés mêmes des tissus intéressés.

Les particularités qui caractérisent les hyperplasies de ces tissus paraissent en elfet-ressortir h un double mécanisme. Par leurs affinités naturelles. Ils peuvent subir

laii'es, leurs éléments proliférés passent avec une grande facilité des uns aux autres. La

Tissu myéloïde ou de la moelle osseuse. Myélomaloses et Myélocytomes. — Nous n’insislci'ons pas sur les alldrations hyperplasiques, les myélomaloses que nous retrouverons dans une autre partie de cet exposé.

La forme la plus typique des néoplasies est le myélocytome. Nous avons montré que cette forme pourtant autrefois bien décrite par Robin sous le nom de tumeur il medullocelles, et depuis confondue dans le groupe confus des ostéosarcomes des auteurs, méritait d’en être distraite, ne présentant aucune connexion avec les néoplasies du tissu de charpente osseuse, et d’être décrite b part dans les néoplasies du tissu médullaire. ■

Tissu splénique, ou de la rate. Hyperplasies et cancers. — La rate dont la structure

et les fonctions sont plus complexes, présenté également une plus grande variété de réactions hyperplasiques, les unes [qui lui sont propres et sont surtout en rapport avoc ses fonctions particulières, réactions infectieuses, processus hémolytiques, les autres qui lui sont communes avec les autres organes hémo et lymphopoiéliques et font partie des processus hyperplasiques diffus de ces appareils.

Les néoplasies vraies, les cancers propres à la rate sont au contraire cxcessivc-

Sous le nom de sarcome splénique ou splénome, nous en avons décrit une forme bien caractéristique, se présentant avec les apparences d’un cancÆr généralisé dont l’origine splénique nous a paru évidente, et dans laquelle les éléments en prolifération néoplasique, éléments prédominants, des cellules rondes, ressemblaient de bien près, malgré un certain degré d’atypie ou mieux de métatypie, bien explicable chez des cellules en prolifération néoplasique aux gros mononucléaires do la pulpe, aux macrophages spléniques.

Sarcomes des tissus endothéliaux et péritliéliaux des vaisseaux et des séreuses. — Le domaine des néoplasies endothéliales est un des plus mal délimités de la pathologie des tumeurs. A tel point que, selon les auteurs, le chapitre en peut être réduit à

presque rien, tnêmc corapliilement supprimé, ou ou conlrairc embrasser toulo l’iiistoire des tiéoplasies conjonctives.

En réalité, dans ces opinions divergentes, il y a surtout affaire de mots; les conceptions du sarcome, comme tumeur vasculaire, sont en partie tirées de l’étude des endothélioincs, et ces tumeurs endothéliales qui ne figurent pas en chapitres séparés se retrouvent aisément dans les sarcomes globo-cellulaires, les sarcomes angioKthiques, les angiosarcomes, etc.

Si nous avons cru devoir les étudier à part c’est toujours, suivant le môme prin-

cipc directeur de notre classification, de rechercher, dans les adaptations morphologiques et fonctionnelles physiologiques, les causes des évolutions pathologiques. L’adaptation endothéliale se spécialise non seulement par les fonctions normales de revêtement des espaces séreux et des cavités vasculaires, mais aussi par les réactions de ses cellules .aux actions irritatives, leurs propriétés phagocytaires, leur capacité régénératrice

néoplasies qu’elles produisent, et qui se spécialisent non seulement par la morphologie des éléments plus ou moins semblables aux cellules normales parentes, mais encore par leur tendance à se disposer en revêtement, à se grouper en réseaux rappelant la disposition des appareils vasculaires, ou encore h édifier des vaisseaux anormaux dont les cellules néoplasiques constituent la paroi. Ces dernières particularités nous font joindre aux néoplasies endolliéliales proprement dites, lesnéoplasiespérUliéliales, qui présentent une môme évolution et font évidemment partie de la même famille néoplasique, tout comme leurs éléments matriciels sont également apparentés à l’état physiologique.

Endothéliomes. — La classification des cndothéliomes suivant leur point de départ et,leur tissu matriciel est assez difficile h établir nettement parce que dans un

diqué les très rares observations dans lesquelles des cellules musculaires striees, d ailleurs plus ou moins complètement atypiques, paraissaient avoir présente une évolution maligne.

Tumeurs à tissus multiples : Tératomes et Embryomes.

Leur évolution oanoéreuse.

classé les cancers suivant les tissus normaux aux dépens desquels ils se développent, et reconstituant les diverses étapes de leur formation, nous avons vu qu’en règle ils dérivent des hyperplasies irritatives ou inflammatoires. Les états hyperplasiques précancéreux sont habituellement constitués par le développement simultané des tissus conjonctifs et épithéliaux de l’organe atteint, tandis qu’au stade néoplasique, cancéreux, il se fait une sélection du processus qui s’individualise sur une seule espèce cellulaire dont la végétation indéfinie et envahissante constitue le cancer.

Nous avons vu également, qu’à côté de ces cancers dérivant du tissu même de l’organe où ils se développent, d’autres cancers résultaient de l’évolution néoplasique d’éléments étrangers au terrain matriciel, d'éléments en ectopie, par suite d’un vice

Et nous avons en effet réuni et résumé un grand nombre de relevés statistiques empruntés aux divers pays pour établir la fréquence du cancer, fréquence absolue et fréquence relative.

A ce propos nous avons dû aborder la question de Y accroissement progressif du nombre des décès par cancer, accroissement révélé et de tous côtés, par les statistiques générales aussi bien que par les statistiques partielles-, et nous en avons discuté la valeur et l’interprétation, et nous appuyant sur les travaux de contrôle publiés de divers côtés et qui montrent cette augmentation portant surtout sur les cancers profonds, viscéraux, de diagnostic difficile, le chiffre des cancers superficiels et aisément reconnaissables restant peu modifié, nous avons conclu que, ainsi'précisée, l’augmentation du chiffre des cancers paraissait un phénomène purement statistique et indépendant de la fréquence réelle des cas morbides, et que l’on peut à la rigueur honorablement expliquer par la perfection plus arande du diagnostic permettant de reconnaître des formes jusque-là méconnues par la cliuiqtie.

Le grand nombre do cancers trouvés seulement à l’examen nécropsique, la fréquence de cos surprises d’autopsie, permettent de croire qu’il y a en effet encore beaucoup de progrès à réaliser dans ce sens. Mais on doit tenir compte aussi des phénomènes de la suggestion médicale, et penser que plus l’attention sera attirée sur l’augmentation de fréquence du cancer, et plus le chiffre des cancers tiendra une place importante dans les statistiques.

Nous avons passé en revue les points suivants :

Siège et fréquence relative des diverses formes de cancers ;

Cancers primitifs multiples ;

Statistiques générales par localisations ;

en empruntant à la littérature les relevés qui nous ont paru les plus complets et les plus prohants.

Enfin, en ce qui concerne les formes histologiques des cancers, nous avons pris comme exemple notre statistique personnelle basée sur un total de 564 cas de tumeurs malignes, provenant des faits que nous avons observés, toutes examinées par nous histologiquement, et qui représentent le matériel sur lequel est basée notre étude générale

Statistique histologique des

Statistique personnelle résumée suivant les j

Camrs des tissus épithéliaux ....

Cancers des tissus conjonctivo-vasculaires. Sc Sarcomes du tissu conjonctif commun . . .

(s. fusoceltutaires et myxomes)

Sarcomes des tissus de charpente.

.(chondromes, ortéosarcoraes)

Sarcomes des tissus liémo et lymphopoiëtiques. . . 15 (lymphocytomes, myélocytomes, splénomes) Sarcomes des tissus endothéliaux et périihéliaux . . 12

(endothéliomes et périthéliomes) ^

Parmi les indications que nous fournissent ces relevés, ils nous montrent que, en laissant de côté les formes relativement rares des tumeurs à tissus multiples et des embryomes, la masse principale des cancers est formée des épithéliomes et des sarcomes. Ces derniers, qui pour nous comprennent toutes les tumeurs malignes des tissus conjonctivo-vasculaires, représentent un peu plus du quart des néoplasies épithéliales. Leur fréquence apparaît ainsi beaucoup plus grande que ne le laisseraient supposer les statistiques mortuaires ou ces formes morbides ne sont mentionnées qu’exceptionnellement. Mais outre que cliniquement elles se confondent le plus souvent avec les cancers épithéliaux, cette classe de tumeurs renferme une proportion assez grande de formes qui ne présentent pas l’implacabilité pronostique des épithéliomes, sont susceptibles de guérir par l’opération chirurgicale, et ne grossissent pas les statistiques des décès ; il en est ainsi notamment d’un grand nombre de sarcomes des membres. Ce sont néanmoins, quand aucune intervention ne vient en arrêter la marche des néoplasies parfaitement malignes, de vrais cancers, mais on conçoit que leur fréquence ne puisse être appréciée réellement que par les statistiques de ce genre.

I Épithéliome glandulaire avec i Épithéliome cylindrique typiqi

Epithéliomes : 1 Épithéliome polyédrique tubuleux . . métatypiques 1 Épithéliome k petites cellules rondes . et atypiques ; j Épithéliome atypique à cellules poly-

Épithéliome cylindrique typique . . .

Épithéliome pavimenteux à globes épidermiques ou en évolution cornée

. typique.

Epithéliome pavimenteux métatypique. t

Î Épithéliome atypique avec points adéno- Épithéliome atypique lohulé ou tubulé

I l Épithéliome pavimenteux typique

Êpitliéliomes : l globes épidermiques.