MALADIES DU SANG ET DES ORGANES HÉMO- ET LYMPHOPOIÉTIQUES

|. - LEUCÉMIES

La leucémie myéloïde. (I vol. in-12 de 203 pages.)

Contribution à l’étude de la leucémie myéloïde.

Leucémie myéloïde et myélomatoses.

(fi» 140.)

A côté de l’étude des tumeurs se place l’élude des leucémies qui peuvent être considérées et ont en effet été considérées par certains auteurs comme de véiitables tumeurs de l’appareil hématopoiétique qui, étant donnés les tissus où elles se développent, retentissent fatalement sur la composition du sang.

Les leucémies présentent en effet cette multiplication cellulaire indéfinie et infectante qui est, nous l’avons vu, un des caractères propres aux cancers ; de plus, leur structure anatomique (et leur évolution clinique) est influencée par les rayons X, comme celle des cancers, — plus encore que celle des cancers. Ces signes les rapprochent donc des néoplasies malignes, mais toutefois, il faut le dire, d’autres signes les en différencient, de sorte qu’on ne saurait considérer, avec Bard, la leucémie comme le « cancer du sang » ni, selon la conception de Banti, comme une sarcomatose des organes hématopoiétiques. Nous justifierons plus loin cette conception que d’ailleurs nous n’avons pas été seul h soutenir, et qui est actuellement adoptée par la majorité des hématologistes.

Nous avons étudié plus spécialemeut la leucémie myéloïde et avons publié sur ce sujet, avec M. Aubertin, deux mémoires, Tun consacré à l’évolution générale de la maladie, h ses lésions anatomiques et à ses complications, l’autre à la classification des « myélomatoses » et à la place nosologique qu’occupe la leucémie myélo’ide dans les maladies des organes hémalopoiéliques. Enfin, avec la collaboration du même auteur,

forme aigue dont révolution est fébrile et hémorragique, rappelant celle de la leucémie aiguë vulgaire « à cellules primordiales », dont la leucocylose est relativement faible avec peu de myélocytes, dont l’anémie est forte avec beaucoup de globules nucléés et dont la splénomégalie est peu considérable, parce qu’elle na pas le temps de se développe)’.

La nofographie de la leucémie myéloïde a tout spécialement attiré notre atlenlion et nous l'avons étudiée tant dans notre travail d’ensemble sur cette maladie, que dans un mémoire, également publié avec 11. Aubertin, et paru dans le Journal de Physiologie et de Pathologie générale (1908). Ce mémoire constitue une tentative de classilication des myélomatoses qui comprend non seulement la leucémie, mais les pseudo-leucémies du type myéloïde, l’anémie splénique, le chlorome, les myélomes multiples.

Le processus anatomique qui aboutit à la constitution do la leucémie myéloïde a son siège dans tout l’appareil hématopoiétique, moelle osseuse, tout d’abord, rate ensuite, ganglions enfin. Il existe en effet de notables différences entre ces trois tissus qui sont inégalement dilférenciés, et, dans la leucémie myéloïde, on peut dire que la raie se comporte exactement comme la moelle osseuse formant avec elle un véritable « appareil spléno-médullaire », alors que les ganglions s en rapprochent beaucoup moins et ne présentent qu’à l’état d’ébauche les lésions caractéristiques de la maladie. La rate et les ganglions ne se comportent donc point de même et ce qui le prouve c’est l’énorme développement de la rate contrastant avec l’absence presque complète d'hypertrophies ganglionnaires.

On peut dire que la leucémie myéloïde est une myélomatose typique diffuse de tout l’appareil hémato- et lymphopoiétique. Cette myélomatose atteint ta moelle dans son entier (hyperplasie et hypertrophie considérables), la rate, qui est également très atteinte (métaplasie myéloïde et hypertrophie énorme), les ganglions, qui ne le sont qu’accessoirement (métaplasie myéloïde sans hypertrophie notable) et même, histologiquement tout au moins, le reste du tissu lymphoïde et une partie du tissu conjonctif.

Cetle myélomatose diffuse doit être considérée comme une hyperplasie et non comme une néoplasie (ainsi que le prétend Banti). Une néoplasie vraie est en effet constituée jiar la prolifération indéfinie et infectante d’un seul élément anatomique, généralement indifférencié. Bans l’hyperplasie, au contraire, plusieurs types cellulaires, souvent hautement différenciés et ne présentant qu’une légère hypertrophie morphologique, prolifèrent ensemble et reproduisent un tissu nouveau d’un type très analogue à celui dont ils dérivent. Tel est le cas de la leucémie myéloïde où plusieurs éléments anatomiques hautement différenciés (myélocytes et polynucléaires des trois types, globules nucléés, mégacaryocytes) prolifèrent ensemble, ne présentant que des signes légers de métatypie et reproduisent, en somme, un tissu à peu près identique au tissu myéloïde normal. En effet, à part quelques particularités bien légères, puisqu’elles n’avaient pas été signalées avant nous (taille des cellules, volume des granulations, présence de granulations intermédiaires entre les neutrophiles et les éosinophiles), les cellules leucémiques sont des leucocytes médullaires qui ne présentent, en somme, d’anormal que leur présence dans le sang et leur extrême prolifération.

La leucémie myéloïde a donc comme substratum anatomique une hyperplasie typique^ et cette hyperplasie typique peut s’opposer à la néoplasie atypique de la moelle osseuse, le « myélome intra-osseux », qui en est le cancer. La première est une hyperplasie diffuse de toute la moelle et même de tout le système hématopoiétique; elle est constituée par des leucocytes; elle ne détruit aucunement les tissus environnants, et elle n’infecte l’organisme que d’une manière tout à fait spéciale, sous forme d’envahissement diffus intra*capillairc> et par l’intermédiaire du sang qui charrie en quantité énorme les cellules néoformées. Le second est une néoplasie localisée à un point du

leucémie myéloïde.

Leucémie lymphoïde à type splénique (exceplionnelle).

a. Anémie splénique myéloïde (ou anémie pseudo-leucémique), prédominance de globules nucléés. Myclocytose légère.

b. Leucémie myéloïde fruste (splénomégalie avec anémie et myélémie) prMominanee de myélocytes sur les globules nuclées. Myé-

a. Splénomégalie avec lymphocytémie (enfant et adulte), a anémie splénique t).

b. Maladie de Banli (leucopénie et lymphocy-

c. Quelques cas de splénomégalie paludiquc

Splénomégalies paludiques.

Tuberculose splénique.

Splénomégalies avec polyglobulie

Splénomégalies avec éosinophilie.

le la rate (éosinophilie possible), tes primitives.

La leucémie lymphoïde à type purement splénique est exceptionnelle et d’ailleurs d’un diagnostic très facile.

La leucémie myéloïde fruste présente un chiffre leucocytaire qui n’est pas plus élevé que dans bien des leucocytoses (20 à 40 000), mais qui diffère de ces leucocytoses parce qu’il y a myélémie. Le chiffre des myélocytes neutrophiles est relativement élevé (10 à 20 pour 100), il peut exister une augmentation des éosinophiles et desmastzellen, les globules rouges nucléés sont en faible proportion, comme dans la leucémie vraie. Ce sont en somme les mômes symptômes hématologiques en raccourci.

Vanémie splénique mpeloide (analogue à 1 anomie dite pseudo-leucémique de l’enfant) en diffère au contraire par la forte proportion des hématies nucléées. On trouve des normoblastes, des mégaloblastes, des formes à noyaux irréguliers en proportion énorme, et, d'autre part, peu de myélocytes en général.

Le diagnostic entre ces deux affections est d’ailleurs souvent malaisé, car elles ont de nombreux points de contact, et dans certains cas, le médecin pourra hésiter sur l’étiquette qu’il doit donner à la maladie : mais il ne doit pas hésiter, quand le sang présente cette réaction myéloïde marquée, à affirmer que la maladie atteint la rate dans son tissu hématopoiétique et que la moelle aussi est touchée ; en tout cas, qu’une splénectomie pratiquée chez un malade atteint de cette affection sera probable-

Sple

( Myéloïde .

) Lymphoïde

Splénomégalies avec polyiiu-1 Neutrophile . . |

\ Éosinophile . . j

I Ëndothéliome de

K“datii“ue1 Kystes séreux de Splénomégalies di

ait d’un véritable

ment suivie de mort rapide (en 24 heures au plus), comme s’il s’agissa leucémique.

Dans les cas précédents, il s’agissait de subleucémie myéloïde. Mais il peut y avoir des .subleucémies lymphoïdes dans lesquelles, à la splénomégalie pure, se joiut une leucocylose numériquement peu prononcée, mais avec une déviation notable de la formule par augmentation des mononucléaires non granuleux.

Ce sont : la splénomégalie infantile avec anémie et lymphocytémie, c’est-à-dire une forme d’anémie splénique du nourrisson o(i la réaction leucocytaire est du type lymphoïde au lieu d'être du type myéloïde ; la maladie de Banti à son stade préascitique, qui,d’après les auteurs italiens et allemands, s’accompagnerait d’abaissement du chiffre des globules blancs avec lymphocytose -, la grosse rate palustre avec anémie et lymphocytémie, enfin \’anémie splénique de Strumpell qui s’accompagne aussi de lymphocytose.

Troisième cas : il n’y a ni leucémie, ni subleucéraie, mais seulement leucocytose du type banal, c’est-à-dire polynucléose. La réaction sanguine est moins spécifique, l’hématologie devient d’un moindre secours pour le diagnostic, le champ des hypothèses s’élargit et l’analyse clinique reprend de plus en plusses droits. En effet, dans cescas, on peut avoir affaire à une véritable leucémie cachée, c’est-à-dire sans réactions sanguines caractéristiques, cas très rares, mais qu’il faut connaître; à une splénomégalie paludique, à une tuberculose de la rate (fièvre, rate parfois bosselée, polyglobulie dans quelques cas), enfin à une splénomégalie avec cyanose et polyglobulie.

A côté des splénomégalies avec polynucléose, nous avons rangé les splénomégalies avec éosinophilie fort rares et encore mal classées.

Enfin il est des splénomégalies sans modifications sanguines, parmi lesquelles on doit signaler la maladie de Gaucher qui, anatomiquement, est une endothéliomatose diffuse de l’appareil hématopoiétique à prédominance splénique. C'est une affection souvent familiale, qui débuté dans l’enfance : de 2 à 7 ans, la rate commence à grossir lentement et progressivement, et finit par atteindre un volume énorme souvent supérieur à celui de la rate leucémique ; le foie ne grossit que tardivement, et parfois on observe de l’ictère et des hémorragies ; l’évolution est très lente et peut durer près de 20 ans; le kyste htjdatique de la rate (qui peut d’ailleurs s’accompagner d’éosinophilie), et qui est, comme l’a bien montré M. Dieulafoy, une tumeur à évolution plutôt ascendante et thoracique; enfin le sarcome de la rate, ou splénome.

Dans d’autres cas très rares, \ly a. myélémie sans splénomégalie, et alors il faut faire le diagnostic avec les tumeurs de la moelle osseuse, myélome, chlorome et les tumeurs métastatiques de la moelle où d’ailleurs ; la réaction sanguine est loin d’être aussi marquée que dans la leucémie myéloïde.

Le traitement de la leucémie myéloïde est devenu, depuis l’avènement delà radiothérapie, un des chapitres les plus intéressants de la pathologie sanguine et nons l’avons étudié le plus complètement possible, tantau point de vue des résultats pratiques qu’au point de vue de l’interprétation do ses résultats. La radiothérapie produit toujours une baisse leucocytaire avec amélioration de la formule sanguine, et presque toujours une diminution notable du volume de la rate. 11 se produit tout d’abord une ou plusieurs poussées leucocytaires qui sont dues a une augmentation des polynucléaires neutre-

les figures en sont d’ailleurs reconnaissables, soit dans les tissus eux-ni6mes, la raréfaction des ganglions donnant l’idée d’une fonte cellulaire beaucoup plus considérable

Malgré cette électivité d’action de la thérapeutique roentgénienne sur les centres de prolifération lymphocjtique et par conséquent sur les sources mêmes du processus leucémique, il parait difficile d’en attendre une médication réellement curative.

Aux doses employées, trop d’éléments échappent à la destruclion pour que la repullulation ultérieure en soit toujours possible, et dans les expériences sur les animaux, telles que celles de lleinecke où les irradiations ont etc assez intenses et prolongées pour amener la destruction complète des appareils lymphoïdes, la mort à brève échéance a toujours été la conséquence de leur action. Mais comme médication pallia-