LA CIRCULATION RÉTINIENNE ÉTUDES OPHTALMODYNAMOMÉTRIQUES

La mesure de la tension dans les vaisseaux rétiniens. artères et veines, est possible grâce à l’ophtalmodynamomètre de Bailliart. Une expérience de plusieurs années nous permet d’affirmer que cette mesure est précise si l’on vent bien se conformer à quelques règles techniques sur lesquelles nous avons insisté à plusieurs reprises. La pression artérielle et la pression veineuse doivent être mesurées dans la position assise; le sujet doit être très calme, tout facteur émotif doit être écarté autant que possible ; il faut répéter deux ou trois fois les mensurations au cours d’une même séance d’examen, à quelques minutes d’intervalle; il est bon de pratiquer des mesures au niveau de chaque œil ainsi que de prendre au préalable la pression artérielle humérale et la pression veineuse périphérique. La pression artérielle diastolique rétinienne présente seule de l’intérêt, la pression systolique est essentiellement variable et influençable; chez un sujet sain la pression diastolique est de 30 à 35 mm. de mercure; la valeur du rapport qui l’unit à la pression diastolique humérale est de 0,45. La valeur de la pression veineuse rétinienne est de 25 à 30 cm. ; elle est le double de la pression

humérale. La circulation artérielle rétinienne, dépendance de la circulation générale, présente cependant quelques particularités : territoire de la circulation cérébrale, elle en a toutes les caractéristiques ; or, nous avons pu constater que la circulation cérébrale est un système en grande partie autonome possédant son appareil régulateur, avec des réactions à diverses sollicitations, notamment aux agents pharmacodynamiques, différentes de celles de la circulation générale ; l’ophtalmodynamomètre permet donc d’objectiver les modes réactionnels propres à la circulation cérébrale. La tension artérielle rétinienne suit les modifications de la pression céphalo-rachidienne, s’élevant quand celle-ci s’élève, s’abaissant quand elle s’abaisse. Expérimentalement, si l’on provoque une augmentation de pression du liquide céphalo-rachidien par l’émotion, le nitrite d’amyle, l’action du froid, la pression diastolique rétinienne monte ; si l’on abaisse la pression rachidienne par hyperpnée, inhalation d’oxygène ou soustraction de liquide, la pression rétinienne baisse ; l’ophtalmodynamomètre -rend donc possible une mensuration indirecte de la pression du liquide céphalo-rachidien.

L’étude des pressions vasculaires rétiniennes apporte, dans nombre d’affections, un appoint diagnostique et pathogénique. C’est tout d’abord dans l’étude des troubles de la pression céphalo-rachidienne que l’ophtalmodynamomètre est utile. Une hypertension artérielle diastolique rétinienne, stable, durable, chez un sujet à pression artérielle normale permet d’affirmer l’hypertension intracrânienne avant la ponction lombaire; ainsi,

bien avant la période de stase, le fond d’œil est capable de livrer le secret d’une hypertension ; cette hypertension rétinienne n’est que grossièrement parallèle à l’augmentation de tension intracrânienne, aussi ne renseignet-elle qu’approximativement sur son degré; toutefois, elle en suit assez hien l’évolution et elle permet d en suivre les paroxysmes et les rémissions ; elle permet notamment de constater l’action éphémère des injections intraveineuses hypertoniques. Lorsqu’il existe des cloisonnements des espaces sous-arachnoïdiens, isolant la cavité crânienne des espaces sous-arachnoïdiens médullaires, la pression artérielle dialostique rétinienne rend possible le diagnostic d’hypertension avant la ponction ventriculaire.

L’hypertension rétinienne ne survit point habituellement à la constitution de la stase ; d’une façon constante elle diminue dès l’apparition des premiers signes d’œdème papillaire.

Les recherches sur la pression veineuse au cours de l’hypertension intracrânienne aident à élucider le problème des rapports de la pression céphalo-rachidienne avec la tension veineuse profonde; elles mettent en évidence leur indépendance relative et, au cours de l’hypertension intracrânienne avec ou sans stase, la pression veineuse rétinienne reste sensiblement normale.

Les mesures ophtalmodynamométriques objectivent des hypotensions céphalo-rachidiennes fréquentes et qui passent inaperçues ; c’est ainsi qu’elles nous ont permis de rattacher les céphalées souvent rencontrées chez des déprimés, des asthéniques, dans les premières heures

de la journée suivant leur lever, à une hypotension relative du liquide céphalo-rachidien ; de même, lors d’accidents de la ponction lombaire ou après une fracture du crâne, cette mesure autorise le diagnostic d’hypotension intracrânienne.

En dehors des modifications de la pression céphalorachidienne, c’est tout un ensemble de troubles de la circulation cérébrale que l’ophtalmodynamomètre permet d’étudier. Dans l’émotion, on observe une augmentation de la tension rétinienne très importante ; chez les sujets émotifs, une émotion vive peut la faire varier du simple au double; on comprend dès lors aisément que le facteur émotionnel doit être considéré comme un véritable traumastime encéphalique; l’importance des perturbations vasculaires qu’il occasionne fait qu il ne faut point s’étonner des séquelles psychiques ou neurologiques qu’il peut engendrer.

Il y a lieu d’individualiser un syndrome d’instabilité tensionnelle des vaisseaux cérébraux en rapport avec des troubles de la vaso -motricité ; ce syndrome est retrouvé. fréquemment chez les épileptiques en dehors des crises (J. Dubar et Picard), chez des traumatisés du crâne, présentant le syndrome subjectif de Pierre Marie, à la suite des accidents de la ponction lombaire et enfin au cours de certains troubles mentaux : manie et anxiété. Cette instabilité peut être spontanée ou provoquée, se manifestant au moindre bruit, au moindre mouvement.

Dans la migraine, nous avons constaté au cours de la crise une hypotension rétinienne relative; cette hy-

potention, an point de vue pathogénique, a une certaine importance, car elle traduit un spasme de faible amplitude ; nous avons en effet établi avec Tinel que la vaso-dilatation cérébrale faisait de l’hypertension et la vaso-constriction de l’hypotension.

Mais un des syndromes qui nous semble devoir retenir le plus de bénéfice de l’ophtalmodynamomètre est sans conteste le syndrome céphalée; déjà, à plusieurs reprises, des céphalées, en rapport avec une hypertension rachidienne modérée ou de l’hypotension, ont pu ainsi être diagnostiquées, traitées et améliorées. Mais il nous faut spécialement attirer l’attention sur certaines céphalées rebelles que l’on aurait tendance à étiqueter « psychiques » et que la mesure de la pression veineuse rétinienne nous a montré être la traduction d’unfe hypertension veineuse cérébrale primitive, indépendante d’une hypertension veineuse périphérique.

La circulation rétinienne, annexe de la circulation cérébrale, est sans doute, un domaine restreint, mais qui peut ouvrir des horizons à la physiopathologie nerveuse.

essai de pathogénie de la stase papillaire

L’étude de la pression vasculaire rétinienne, ' au cours de l’hypertension intracrânienne avant et au cours de la stase, permet d’apporter-un élément nouveau dans la pathogénie de la stase papillaire. Il semble que toutes les théories ont trop négligé le rôle des artères réti-

nieimes et cependant celui-ci paraît sinon essentiel, du moins très important. L’hypertension rétinienne est contemporaine de l’hypertension du liquide céphalorachidien: elle débute avec elle, s’élève de concert, et l’équilibre ainsi établi peut durer plusieurs mois ,; cette hypertension rétinienne traduit une vaso-dilatation des vaisseaux cérébraux, vaso-dilatation à la fois passive et active, mais surtout active ; à cette période d’équilibre entre les deux pressions, succède du côté rétinien une période de « décompensation » ; soit fatigue des tuniques du vaisseau, soit défaillance du système vaso-moteur local, il se produit brusquement une sorte d’asystolie fonctionnelle de l’artère rétinienne, la pression tombe et, secondairement, apparaît l’œdème; le fait le premier en date est donc la chute de pression rétinienne.

L’étude de la pression veineuse rétinienne éclaire peu le problème . de la stase papillaire ; en effet, soit avant, soit pendant la stase, l’ophtalmodynamomètre n’a point permis de déceler des modifications de la tension veineuse et rétinienne; ces constatations ne coïncident point avec la théorie de Dupuy-Dutemps pour qui la gêne de la circulation veineuse, par écrasement de la veine ophtalmique, serait la cause de l’apparition d’un œdème papillaire.