LES ACCIDENTS DE LA PONCTION LOMBAIRE
La diffusion de la rachianesthésie donne un regain d’actualité au méningisme, au syndrome d’intolérance à la ponction lombaire. Cette intolérance, au moins dans sa forme larvée, est fréquente et nous l’avons trouvée dans environ 40 % des cas; les accidents sont de beaucoup plus fréquents chez la femme que chez l’homme.
Au point de vue clinique, les accidents de la rachicentèse peuvent se répartir en quatre groupes: accident par hypotension, accident par hypertension, accident par réaction méningée et accident par choc. Cesquatre types du syndrome d’intolérance présentent une séméiologie, sans doute, commune, mais il est possible de les différencier par certains symptômes propres à chacun d’eux.
Les accidents accompagnant l’hypotension sont les plus fréquents; ils se manifestent au bout de quelques heures, s’exagèrent dans la position assise ou la station debout, sont au contraire calmés en partie par le decubitus horizontal, la compression abdominale. Le pouls est rapide, la pression artérielle s’abaisse parfois légèrement; la courbe thermique présente assez souvent une légère ondulation ascendante. Le fond d’œil est normal, et le manomètre permet de constater la chute tensionnelle lorsqu’il est possible de pratiquer une nouvelle exploration. La durée de ces phénomènes est, en , règle générale, d’un à trois ou cinq .jours.
Les accidents avec hypertension se prolongent plus longtemps que les précédents; ils sont indépendants de
la position du malade, s’accompagnent d’obnubilation et de torpeur psychique, alors que les accidents d’hypotension se traduisent plutôt par de la pâleur et de l’asthénie; la courbe de température reste stable. Déplus grande valeur sémiologique est le ralentissement, plus ou moins manifeste, du pouls. Enfin, lorsqu’il est possible de le réaliser, l’examen du fond de l’œil révèle l'hyperhémie papillaire et une nouvelle ponction montre l’élévation de la pression intracrânienne.
Quant aux accidents de choc, ils se différencient par leur brusquerie d’apparition au cours même de la ponction ou immédiatement après et par l’intensité habituelle de leurs manifestations (vertiges, nausées, vomissements, tendances lypothymiques) accompagnées de chute instantanée de la pression rachidienne, d’hypotension artérielle, d’accélération extrême du pouls, d abaissement de la température.
Les accidents par réaction méningée sont rares. Ils se caractérisent par des symptômes méningés plus ou moins discrets (céphalée, raideur de la nuque, signe de Kernig, vomissements, rachialgie, photophobie, etc.), de la fièvre avec dissociation du pouls et de la température; un nouveau prélèvement de liquide cérébrospinal montre que la tension a peu varié, mais qu’il existe une légère réaction albumino-cytologique. Ils compliquent quelquefois les précédents.
La pathogénie des accidents de la ponction lombaire est excessivement complexe et son étude aide à élucider plusieurs points très intéressants de physiopathologie du liquide céphalo-rachidien. Classiquement, à la suite
des travaux de M. Sicard, on attribuait tous les accidents à une hypotension due à l’écoulement continu du liquide céphalo-rachidien par le perluis dure-mérien après le retrait de l’aiguille ; toutefois, dès 1912, Philip attirait l’attention sur la possibilité d’hypertension secondaire à la soustraction de liquide céphalo-rachidien,et les travaux de Guillain,Alajouanine et Lagrange ont identifié un syndrome clinique d’hypertension intracrânienne avec hyperhémie de la papille à la suite de la ponction.
L’hypothèse d’une hypotension rachidienne par drainage continu à travers le trou de ponction ne suffit donc pas à expliquer tous les accidents ; au reste, même dans les cas d’hypotension constatés au manomètre, la déperdition du liquide par le trou ne saurait à elle seule être tenue pour responsable de l’hypotension; car en effet, chez un sujet normal, une soustraction lente de liquide céphalo-rachidien s’accompagne d’une régénération immédiate du liquide et la tension n’est pas modifiée ; à plusieurs reprises nous avons vérifié ce fait expérimentalement et il a été possible, par exemple, de soustraire 7 cm 3 de liquide en 33 minutes sans modifier la pression rachidienne.
Nos recherches cliniques et expérimentales sur le plexus choroïde nous ont conduit à proposer une pathogénie de ces accidents. Nous ne nions pas la réalité de la perte du liquide par le trou de ponction, nous l’avons constatée plusieurs fois, mais c’est au niveau des organes producteurs du liquide céphalo-rachidien, c’est au niveau des plexus choroïdes que nous faisons
remonter la production de l’hypotension ou de l’hypertension ; l’hypotension prolongée du liquide céphalorachidien est liée à une inhibition réflexe de la sécrétion choroïdienne, due à un déséquilibre fonctionnel des centres déclenché par la chute brusque' initiale de pression ; l’hypertension est un phénomène réactionnel de choroïdorrhée.
L’hypertension et l’hypotension consécutives à la ponction lombaire ne sont pas tout dans le déterminisme des accidents ; la mesure de la pression rachidienne, dans les heures ou les jours suivant la rachicentèse, montre qu’il peut exister des hypotensions et des hypertensions sans expression clinique ; c’est ici qu’il faut faire intervenir le rôle du système neurovégétatif.La prédisposition aux accidents de la ponction, soit par hypotension, soit par hypertension et à la richesse de leur symptomatologie est d’autant plus marquée que le système sympathique est plus excitable ; il est courant de constater que paralytiques généraux, confus, mélancoliques, à système sympathique peu excitable, tolèrent admirablement la ponction lombaire, à la période aiguë de leur affection et présentènt des accidents à la convalescence, lorsque les réactions sympathiques réapparaissent. Les accidents de choc, très rares il est vrai, ont été exclusivement constatés par nous chez des sujets à déséquilibre sympathique très marqué.
Chez ces malades, à système sympathique très excitable, la soustraction de liquide amène des perturbations vaso-motrices cérébrales d'une ampleur inaccoutumée : vaso-dilatation ou vaso-çonstriction ; celles-ci
peuvent être objectivées par l’étude de la circulation rétinienne et, avec notre ami J. Dubar, nous avons pu mettre en évidence, tout .de suite après la rachicentèse, un véritable affolement de la pression dans les artères de la rétine, chez les sujets présentant des accidents. Ultérieurement, cette mesure de la tension rétinienne permet, par la constatation d’une hypertension ou d’une hypotension diastolique durable, de connaître la pression céphalo-rachidienne et de porter avec certitude, le diagnostic d’accident hypotensif ou hypertensif.
En résumé, le fait primordial, dans les accidents d’intolérance à la ponction lombaire, nous semble être un trouble vaso-moteur encéphalo-méningé (vaso-constriction, vaso-dilatation, variations spasmodiques) lié à la perturbation des centres sympathiques et à la décompression locale qu’entraîne la soustraction rapide de liquide ; les modifications tensionnelles sont liées, en majeure partie, à un trouble de la sécrétion choroïdienne, dont le mécanisme régulateur est commandé notamment par le système sympathique.
