PHTHISIE TRANSITOIRE
ayant déterminé une cicatrice sous-conjonctivale cystoïde s'ouvrant de temps à autre.
De même, sur un jeune sujet de dix-sept ans, M. Nagel (1) observe à la suite d'une opération de strabisme un ramollissement très notable ( — T3) avec dépression des muscles internes et plissement de la cornée (pupille rétrécie). La vision n'avait pas sensiblement diminué sur cet œil préalablement amblyope. Cette hypotonie se présentait à des intervalles répétés, interrompus par une reprise de tension qui durait plusieurs jours et finissait par se rétablir complètement. Notons que cet œil avait été de suite après l'opération très sensible à la lumière et larmoyant sans présenter de douleurs. A qui ne viendra pas l'idée qu'un amincissement notable de la sclérotique était ici le point de départ d'une filtration exagérée, ayant déterminé cette hypotonie transitoire ?
Nous arrivons maintenant aux cas où une opération a été pratiquée et où l'on cherche, non dans la nature de la cicatrice, mais dans d'obscures conditions d'innervation, les raisons d'une phthisie essentielle. Voici ce que nous rapporte M. Schwanzy. Il s'agit encore d'une femme assez jeune (trente-sept ans). Une double extraction de cataracte fut pratiquée et en même temps que le cristallin une quantité notable d'humeur vitrée s'échappa des deux yeux. Il en résulta un affaissement très marqué; cependant, grâce au bandeau compressif, les yeux avaient repris leur consistance normale au bout de quarantehuit heures. Au reste, la cicatrisation s'accomplit régulièrement; seulement dans la plaie de l'œil gauche il se forma une substance sem,i-transparente semblable aux cicatrices cystoides consécutives aux iridectomies faites dans le glaucome. Cet œil devient six semaines après le siège d'épanchements sanguins intra-oculaires, d'hypotonie considérable ( — T 3) et présente maintenant des alternatives de diminution de tension plus ou moins accusée et revient peu à peu normal. Parce que l'on ne trouve la plaie «point ouverte», on ne songe pas à rapporter cet état (où le globe oculaire ne change pas de forme tout en devenant très mou) à une filtration très forte à travers cette cicatrice cystoïde, on trouve plus naturel d'assimiler ce cas à la phthisie essentielle Ç!)y si clairement définie par les observations de de Graefe et Nagel, et on le publie sous ce titre.
Nous ne parlons pas des phthisies essentielles qu'on veut avoir observées à la suite d'états inflammatoires ou pendant l'évolution de maladies oculaires (Schw^eigger, Landsberg), car il ne s'agit là nullement d'un cadre nosologique nettement circonscrit et défini. Mais nous aurons à nous occuper, de même qu'il a été question d'un glaucome de cause extra-oculaire, s'il existe une phthisie transitoire de cause extra-oculaire. Ici il faut citer les observations de MM. Horner(2) et Baerwinckel (3). Comme complément de la sympto-
(1) Arch. fur Ophthalm., t. XIII, 2, p. 407.
(2) Ann. d'ocuL, t. LXIV, p. 273.
(3) Deutsch. Arch. fur Klin. Médecin., XIV, p. 549.
DE WECKER. — APPENDICE.
matologie de la paralysie du sympathique cervical, Horner et son élève M.Nicati(l) signalent le ptosis partiel (paralysie des fibres du muscle palpébral supérieur de Mûller), le myosis et une hypotonie plus ou moins accusée. Pourtant ce dernier symptôme ne se montre que relativement rarement (7 fois sur 25 cas relatés par M. Nicali).
Le véritable développement d'une phthisie transitoire ou d'une hypotonie permanente dans les cas où un trouble Irophique a porté sur toute la moitié du crâne n'a pas pu être constaté par nous. Nous avons observé des cas d'atrophie de tous les muscles d'un côté de la face avec participation des muscles du palais et de la langue, mais avec intégrité des muscles du globe de l'œil et une tension sensiblement normale.
Rappelons que la même chose s'observe pour les paralysies du trijumeau, que les anesthésies de la cornée dans le zona ophthalmique peuvent concorder avec une hypotonie nettement appréciable, de même que nous les voyons s'établir sans influence sur la tension de l'œil. Des lois précises ne peuvent donc pas pour le moment être établies, n'ayant pu recevoir une confirmation par des expériences pratiquées sur les animaux. On voit donc sur quelles faibles bases est encore établie la phthisie transitoire ou l'hypotonie extraoculaire.
M. Schmidt-Rimpler (2) a publié deux observations qu'il déclare analogues comme marche chronique à celles relatées par Horner et Baerwinckel, nous les donnons in extenso pour démontrer ce qu'on était convenu de désigner il y a peu d'années encore comme phthisie essentielle.
Une malade âgée de vingt-cinq ans rapporte qu'après une maladie de quatre semaines accompagnée de rougeur et de forte sécrétion, son œil est devenu plus petit (impossible de savoir si c'est immédiatement après ou à une époque plus éloignée). L'examen constate la présence de résidus de granulations. Comme l'œil n'a pas été malade antérieurement, il peut être admis que c'est une attaque de granulations aiguës qui a provoqué les phénomènes inflammatoires. A part cela il existe un ptosis modéré, mais qui n'empêche pas que la paupière soit encore largement soulevée. Ordinairement la fente mesure, le regard étant dirigé droit devant soi, dans son diamètre vertical, trois quarts de centimètre. Cette mensuration donne sur l'œil droit un centimètre et quart. Le globe oculaire est plus petit que le droit. Le rapetissement est, il est vrai, seulement faible, mais parfaitement manifeste et ressort pour tous les diamètres assez uniformément. La cornée transparente ne présente pas pourtant, comparativement à celle de l'œil droit, de différence sensible de grandeur. Les pupilles des deux yeux sont assez sensiblement de même diamètre, peutêtre celle de gauche est-elle une idée plus grande. Elle réagit parfaitement bien. Rien d'anormal au fond de l'œil. Une différence dans la largeur des vaisseaux rétiniens sur les deux yeux ne peut être constatée. L'acuité visuelle et le punctum proximum se trouvent en déterminant exactement l'hyperopie de 1/40 à quatre pouces et demi. Le toucher du globe oculaire révèle un sensible abaissement de tension (— T 2). La pression n'est nullement sensible. D'après une série d'examens comparatifs, dâris lesquels la sensibilité de la cornée et de la conjonctive se montre , le plus souvent moindre, parfois identique, à celle de l'autre, ces membranes paraissent percevoir à gauche un peu moins le toucher. L'œil droit est sain, a une acuité parfaite et est emmétrope. Punctum proximum à quatre
(1) ^icsLli, La paralysie du nerf sympathique cervical, Paris, 1873, p. 25, et Klin. Monabl, Vil, p. 139.
(2) Grae/e-5rterMisc/i., t. V, p. 154, 1875.
PHTHISIE TIUNSITOIRE.
pouces et quart. Ici pas de granulations de la conjonctive. A part la petitesse de son œil, la malade ne se plaint de rien. Seulement le soir elle éprouverait une sensation de pression et alors l'œil rapetisserait encore. A part cela, cette jeune personne est d'une santé florissante. Des symptômes névralgiques ou vaso-moteurs manquent. Dix-huit mois après, on constate le même état, seulement à présent la moitié gauche de la face paraît un peu moins bien nourrie que la droite.
Le second cas se rapporte à une femme de quarante-deux ans n'ayant jamais souffert d'une affection oculaire. Au mois de mars 1875 elle s'aperçut pour la première fois d'une faiblesse sur l'œil gauche (il est plus sombre que le droit). En même temps elle éprouve des maux de tête dans le front et la tempe gauche qui varient d'intensité. En outre, les mouvements de l'œil gauche et la pression en se lavant la figure lui sont sensibles. Souvent elle a des frissons et de la fièvre. Après quinze jours elle est forcée de se coucher et ne peut quitter le lit qu'après six semaines. D'après son dire, elle aurait eu le typhus. En se levant, elle s'aperçoit que son œil gauche — qui pendant cet intervalle n'a jamais été injecté ou inflammé — est devenu plus petit, cela frappe aussi son entourage. Ce rapetissement atteint assez uniformément la capsule sclérale et se signale aussi par une moindre courbure aux points de parcours des muscles droits. La cornée montre des deux côtés une égale grandeur. La pupille réagit bien, peut-être est-elle du côté gauche un peu plus' petite, mais il n'existe pas de différence de grandeur bien marquée. Après instillation d'atropine, la pupille gauche se dilate rapidement au maximum. L'aspect extérieur des deux globes oculaires ne présente rien d'anormal. Pas d'injection, pas de synéchies, pas de sensibilité au toucher. La consistance a diminué et l'œil se laisse plus aisément refouler dans l'orbite. Pas de changement de sensibilité de la cornée et de la conjonctive. Rien d'anormal comme motilité des paupières et largeur de la fente. L'ophthalmoscope montre les milieux et le fond de l'œil normaux. Pas de différence dans la largeur des vaisseaux rétiniens entre l'œil droit et le gauche. L'acuité de cet œil emmétrope est20/!20, à droite également E. S. 20/20. Punctum proximum à huit pouces, à droite peut-être un peu plus près.
Sur plus de 100 000 malades que nous avons observés, nous n'avons jamais rencontré une entité morbide, caractérisée par un ramollissement de l'œil, un enfoncement de l'organe dans l'orbite avec réduction plus ou moins prononcée de son volume, myosis plus ou moins accusé et léger ptosis, qu'il fallait rapporter uniquement à un trouble de l'innervation (du sympathique) ; mais assez souvent nous avons observé la phthisie transitoire après une opération de pupille artificielle pratiquée sur des yeux où un certain degré de ramollissement avait pu être constaté déjà avant l'opération, ramollissement qu'il fallait rapporter à un excès de filtration. A l'opposé de ce que nous rencontrons dans le glaucome consécutif à des irido-choroïdites qui ont refoulé l'iris vers la rigole de Fontana, nous observons certaines formes d'inflammation du tractus uvéal attaquant sa partie antérieure, ou des produits inflammatoires déversés entre la cristalloïde antérieure et l'iris et entre le corps vitré et le cristallin, s'organisant et présentant un mouvement de rétraction très puissant. De cette rétraction résulte un décollement du corps ciliaire, du corps vitré et une traction notable transmise à l'angle iridien avec écarquillement du tissu trabéculaire péricornéen. Des sections pratiquées dans de pareilles conditions à travers semblable tissu devenu anormalement spongieux peuvent pousser la filtration à un point que le globe oculaire se réduit sensiblement dans tous ses diamètres. Pourtant, dans un certain nombre de cas, la cicatrisation plus solide de la plaie pratiquée pour la pupille artificielle arrête cet écoulement
DE WECKER. — APPENDICE.
trop abondant et empêche que de transitoire la phthisie ne devienne définitive.
Ainsi nous pouvons observer après l'extraction de la cataracte, où par l'occlusion de la pupille un diaphragme solide s'est formé par l'iris, les masses néoplasiques et les débris capsulaires, que la rétraction de ce diaphragme amène une phthisie rendue transitoire dès qu'on réussit par des incisions, des iridectomies, à arrêter l'effet désastreux de cette traction qui ouvre des voies trop larges à la filtration oculaire.
Lorsqu'on n'arrête pas cette filtration portée à l'excès, de transitoire la phthisie devient définitive, et il est curieux de noter combien cette évacuation trop hâtive des éléments nutritifs agit tout d'abord sur la cornée, qui se réduit dans tous ses diamètres tout en restant parfaitement transparente ; elle finit par se plisser principalement le long de la cicatrice pratiquée au voisinage de son bord, soit pour l'extraction de la cataracte, soit pour une iridectomie, et l'on voit les phénomènes de la phthisie cornéenne s'accentuer d'autant plus, qu'on examine une partie plus voisine de la cicatrice filtrante.
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