VINGT-TROISIÈME LEÇON

Sommaire: Eleetrothérapie des différentes formes de paralysie. — 1. Paralysie des muscles des yeux, pathogenèse, observation; métliodes de traitement; résultats. — 2. Paralysie des muscles de la masiicalion . — 3. Paralysie du nerf facial. Forme rhumatismale ; siège et nature de cette paralysie ; manière dont se comporte l'excitabilité électrique. Pronostic; observations; méthodes de traitement; résultats, — Autres formes de paralysie faciale. — 4. Paralysie du nerf accessoire, — 5. Paralysie du nerf hypoglosse.

Le trailement des différentes paralysies devra être dirigé d'après les principes énumérés dans ma précédente leçon ; il présente donc, dans les différents cas de maladie, des caractères très variés, suivant le lieu et le siège de la lésion, d'après les indications que l'on a sous les yeux et le choix le plus utile des méthodes d'application. C'est ce que j'ai maintenant à traiter en détail.

1° Paralysies des muscles des yeux.

Elles se produisent' fréquemment, les unes isolément, les autres comme manifestations concomitantes et symptômes d'une grande série d'affections importantes du cerveau ainsi que de la moelle épinière. Elles sont de la plus haute importance pour le diagnostic et l'appréciation de beaucoup de ces maladies et elles forment, pour l'électrothérapie, un but important à atteindre.

La base du traitement électrique doit naturellement être un diagnostic aussi exact que possible de la forme et de l'étendue de la paralysie, ainsi que particulièrement de la localisation de la lésion paralysante. La constatation de la paralysie des différents muscles, des yeux n'est-elle, d'ailleurs, pas arrivée à un haut degré de perfection ? Il y a des paralysies isolées de muscles distiiicts ou de chaque nerf des muscles des yeux, des paralysies partielles de l'oculo-moteur, puis des paralysies combinées de tous les nerfs des muscles des yeux ou de deux de ces nerfs, des paralysies unilatérales et bilatérales des muscles des

yeux, enfin une paralysie bilatérale de muscles associés et agissant dans un même sens (par exemple, des deux droits supérieurs, du droit interne d'un côté et du droit externe de l'autre, des deux internes, etc.). Ensuite, il faut encore distinguer la paralysie complète d'avec la simple parésie, ce qu'on appelle l'insuffisance des muscles des yeux.

De toutes ces conditions, des circonstances étiologiques, de faits d'expériences cliniques connus, il résulte ensuite, dans beaucoup de cas, pas toujours! que l'on trouve le siège exact de la lésion.

Cette lésion peut se trouver dans l'orbite (trois nerfs des muscles des yeux, l'optique, la première branche du trijumeau !) ou il faut la chercher dans la fosse moyenne du crâne (trois nerfs des muscles des yeux, tout le trijumeau !) ou dans la fosse postérieure du crâne (pathétique, moteur oculaire externe, facial, acoustique, etc.) ; ou bien elle peut exister dans la région à noyau bulbaire, la moelle allongée, la protubérance, le pédoncule (paralysie nucléaire des muscles des yeux, affection de muscles réunis fonctionnellement, incoordination des réflexes d'accomodation et des pupilles, participation d'autres nerfs bulbaires, paralysies alternantes, etc.!). Quant à des lésions situées plus loin au centre et considérées comme cause des paralysies des muscles des yeux, on n'en sait pas encore grand'chose ; d'après quelques observations, il pourrait se produire, après des lésions corticales, des paralysies des muscles des yeux, par exemple, une ptosis isolée, sur le côté opposé ; mais la localisation plus exacte est encore à faire ; il faudra pour cela tenir compte des autres phénomènes.

En outre, le diagnostic tendant à établir si de semblables paralysies doivent être considérées comme précurseur, ou manifestation partielle d'autres maladies, particulièrement du tabès, de la sclérose multiple, etc., est d'une très grande importance. Un examen exact de la maladie, dans ce sens, donne souvent à cet égard des éclaircissements surprenants. Naturellement, il est aussi désirable d'être éclairé sur le caractère de la lésion ; car, dans certains troubles (tumeur, syphilis, etc.), on ne pourra rien attendre du courant électrique, ou du moins peu de chose, même en le combinant à d'autres méthodes curatives.

Il n'existe pas à' électrodiagnostic des paralysies des muscles des yeux, ces muscles ne pouvant être excités électriquement. Nous sommes donc ici forcés de renoncer aux avantages que donne l'examen électrique pour le diagnostic de beaucoup de paralysies. J'ai souvent tenté d'obtenir des résultats ; mais le voisinage de la rétine et du cerveau nous impose pour le choix de la force du courant, des limites qui rendront pour toujours impossible une exploration exacte de ces phénomènes.

Je commence par citer quelques faits comme exemples de résultats thérapeutiques :

l'AHALYSIK ET ATHOl'lilE

lyi°Obs. personnelle. — Paralysie rhumatismale du moteur oculaire externe. — 34 ans, mécanicien de cliemin de fer; il est depuis dix jours atteint de diplopie, probablement par suite d'un refroidissement. Il existe à droite une paralysie du moteur oculaire externe ; l'œil ne peut pas se mouvoir en dehors, au delà de la ligne médiane. Traitement galvanique: 8 éléments, stable, transversalement à travers les tempes,' galvanisation du sympalliique, Ka labile dans le voisinage de la région du droit externe (An au côté gauche de la nuque). — Immédiatement après, l'œil se meut un peu plus loin en dehors. — Après la quatrième séance, les images doubles se sont beaucoup rapprochées; l'œil est mobile jusqu'à l'angle externe. — Au bout de dix séances quotidiennes, le malade est guéri.

.')2» Obs. personnelle. — Paralysie droite du moteur oculaire commun.— 70 ans, homme; il remarque depuis deux mois, par intervalles, de la diplopie. Le 20 mars 1867, ptosis complète assez subite à l'œil droit, qui, dejiuis ce temps, est toujours resté fermé. Douleurs passagères au fond de la cavité oculaire et dans la moitié droite du front.

Le l*' avril, je constate une paralysie complète de tous les muscles des yeux innervés par l'oculo-moteur droit. Le moteur oculaire externe et le pathétique sont libres. A part cela, tout à fait bien portant (excepté un tremblement ancien du bras gauche). Traitement galvanique : 12 éléments, Ka labile par dessus l'œil ; An placée derrière l'oreille gauche. 12 avril, mieux visible, la paupière peut se soulever à moitié. Ensuite, retour lent delà motilité même dans les autres muscles. La guérison n'est complète que le 24 mai, après un traitement qui a duré 28 jours.

53° 06s. personnelle. — Paralysie du pathétique droit et insuffisance du droit interne. — Homme de 52 ans, atteint depuis quatorze jours, probablement, à la suite d'un traumatisme de symptômes d'une paréste de l'oblique supérieur droit, avec insuffisance simultanée du droit interne. — Commencement du traitement le 19 octobre, de la façon habituelle . Succès momentané, très surprenant ici ; immédiatement après la séance la diplopie a disparu, mais elle revient le lendemain. Au novembre, l'insuffisance du muscle interne a complètement disparu. — Du 3 au 8 novembre, interruption du traitement. — Le 8 novembre, la diplopie est redevenue un peu plus forte; mais elle disparaît après le traitement. Le 15 novembre, le patient est renvoyé guéri.

54° Obs. personnelle. — Parésie bilatérale du droit extei'ne et du droit interne (paralysie nucléaire des muscles des yeuxl — Petit garçon de 12 ans, auparavant toujours bien portant; il remarque, depuis quatre semaines, qu'il est atteint de diplopie, survenue à la suite de deux jours de violente céphalalgie. Son regard morne frappa les assistants. L'examen donne: acuité de la vue tout à fait normale; l'accommodation n'est pas modifiée. Les deux externes aussi bien que les deux internes paraissent fortement parétiques (pour les distances, la diplopie persiste dans les moitiés externes de champ visuel, mais pour le voisinage, les images doubles sont croisées). Les autres muscles des yeux paraissent intacts ; tous les autres nerfs du cerveau sont aussi normaux. Plus de maux de tête, pas de vomissements, un peu d'étourdissement à la marche, extrémités libres.

Traitement galvanique : 8 éléments, transversalement à travers les tempes, et les processus masloïdes-, la Ka labile sur les paupières. Au bout de huit jours, l'adduction est déjà presque tout à fait normale; en regardant de près, plus d'images doubles; mais l'abduction est encore très difficile. Après onze jours, les externes aussi vont mieux; les images doubles sont plus rapprochées les unes des autres. 11 se produit une forte hémorragie nasale; après cela la diplopie a disparu subjectivement; l'excursion absolue des yeux, vers le dehors, est bien plus grande ; huit jours après, guérison.

Les méthodes de traitement des paralysies des muscles des yeux se déduisent très simplement des principes généraux. Les circonstances relatives au siège et à l'étiologie de la paralysie, nous feront dans la plupart des cas, recourir au courant galvanique, en première ligne. Cependant on ne peut refuser quelque action au courant faradique. Mais vous ne devrez pas vous attendre à ce qu'il produise de notables effets catalytiques ; seulement, il pourra avoir une légère action sur les muscles et sur leurs nerfs moteurs et ce qui plus est, provoquer, à partir de la peau, une action réflexe sur ceux-ci.

Ensuite, dans le traitement galvanique, il faut s'attaquer au siège de la lésion et, suivant qu'on le suppose, en tel ou tel endroit, on pourra diriger le courant transversalement par la partie antérieure ou postérieure des tempes ou par les processus masloïdes ; il faut alors placer l'An sur le côté paralysé ; mais dans la plupart des cas, on se trouvera bien de faire agir encore la Ka. Un mode d'application très pratique, par lequel on fait tomber à peu près toute la voie de conductibilité des nerfs des muscles des yeux, jusqu'à leur région centrale, sous l'action des voies les plus denses du courant, consiste à poser une des électrodes sur les paupières fermées de l'œil malade, l'autre sur le côté opposé de la nuque et de l'occiput. Vous prendrez, à cet efTet, des électrodes moyennes, un courant faible (10, 20, 2o° de déclinaison de l'aiguille, avec 150 R. au courant), action stable durant \ minute ou 1 minute entière, à chaque point d'application. Une lésion corticale est-elle probable, il faudra faire l'application correspondante. Plus tard vous pourrez aussi galvaniser le sympathique du cou, comme Bénédikt l'a recommandé le premier. Vu les différentes liaisons que le sympathique contracte avec les nerfs des muscles des yeux, par l'intermédiaire du plexus carotidien et caverneux, nous avons la possibilité d'une action favorable, en faisant entièrement abstraction de la catalyse indirecte, en face du foyer de la lésion. Vous utiliserez à cet effet la méthode ordinaire. L'hypothèse de Rieger et Von Vorster d'après laquelle il s'agirait souvent, dans les paralysies des muscles oculaires labétiques et autres semblables, de troubles locaux et vasomoteurs provenant des foyers morbides primitifs delà moelle épinière, sufTit-elle pour instituer, dans ces cas, un traitement delà moelle épi-

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riicre (el sans doute parliculièrement de la moelle cervicale); c'est ce que je n'oserais aflirmcr pour le moment.

Mais alors le point princii)al est Vexcilalion directe des muscles paralysés, au moyen du pôle néf,'atif'. Le meilleur proc(';dé à suivre sera, pour vous, de fixer l'An sur la nuque (en le poussant éventuellement un peu sur le côté opposé de celle-ci), ensuite de promener la Ka sur les paupières fermées, les points d'application correspondant aux muscles qui doivent surtout 6tre influencés, puis de la laisser agir d'une manière stable, pendant quelque temps; ainsi ferez-vous pour le droit interne, au côté interne, pour l'oblique supérieur, en dedans et en haut, pour le droit supérieure et le releveur de la paupière supérieure, de prél'érence en haut, etc.; pour l'abducteur, le traitement lahile à la tempe, le long de son trajet, pourra être employé utilement. La force du courant sera telle qu'il se produira sur les paupières, une chaleur cuisante et sensible ; en promenant l'électrode sur les tempes, il devra se produire une vive secousse dans les muscles frontaux ; cela durera environ \ minute pour chaque muscle. Evitez une trop forte excitation. Il est bon de contrôler chaque fois le résultat momentané ; et il faut cesser, si ce résultat ne progresse pas. — Comme électrode, on usera de préférence de la « petite » électrode-éponge ; mais, avec quelque dextérité, vous pourrez aussi utiliser l'électrode moyenne. On peut aussi se servir, comme électrode, de l'index entouré d'une toile humide, de faire alors passer le courant par le propre corps de l'opérateur, afin de pouvoir toujours contrôler ce courant exactement (Buzzard). Mais il faut recommander cela principalement pour le courant faradique. On suit le même procédé, quand il s'agit d'une paralysie d'accommodation ou d'une autre affection des pupilles ; on fait alors agir le pôle négatif, en le faisant circuler sur le bulbe lui-même.

En ce que concerne le courant faradique^ on choisit exactement le mode d'application que j'ai décrit plus haut. Le courant sera assez fort pour provoquer de vigoureuses contractions dans l'orbiculaire des paupières ; l'électrode sera appliquée dans le voisinage des muscles, quels qu'ils soient, qu'il s'agit d'exciter. Ori peut encore s'approcher davantage des muscles, en introduisant, dans le sacconjonctival, un pinceau à poil humide, servant d'électrode comme l'a proposé Gozzini, ou une électrode fixe et boutonnée (M. Rosenthal) que l'on met aussi étroitement que possible en contact avec les prolongements musculaires à atteindre ; mais ce procédé est très désagréable pour les malades et ne suffit pas non plus pour provoquer des contractions des muscles des yeux. On peut aussi traiter de cette manière la mydriase, etc., avec deux fines électrodes pinceaux, placées vis-à-vis l'une de l'autre sur le pourtour de la cornée ; cela devra se faire surtout en cas de narcose.

C'est de cette manière que l'on pourra obtenir une excitation directe

des muscles paralysés et des voies motrices de conductibilité ; on comprendra aisément que cette excitation soit faible et imparfaite, par suite de difficultés, de nature anatomique et physique ; cela résulte aussi de l'impossibilité de provoquer électriquement la contraction des muscles des yeux. Par suite de cela, on pensa naturellement que les actions curalives notoires de ce procédé, dépendaient d'une excitation réflexe. Benedikt, aussi, a effectivement prétendu que l'excitation delà peau et surtout du trijumeau, est en cela le point important.

Certes, on ne peut nier la possibilité de cette action réflexe ; mais on n'a pas de fails qui démontrent son existence. Quant à moi, je ne sache pas qu'en physiologie, on ait connaissance de relations réflexes et intimes entre la peau du visage et les muscles des yeux. Je me suis aussi vainement efforcé de les constater par une forte excitation faradique de la peau du visage autour des yeux, et, malgré mes nombreuses expériences pour amener, par l'excitation de la peau, une dilatation des pupilles, je n'ai jamais pu découvrir quoi que ce soit en fait de mouvements des muscles externes des yeux. Je ne peux donc pas bien croire à de pareils réflexes et je renonce, quoique malgré moi, à ce moyen commode de combattre la paralysie des muscles des yeux. Au reste, je n'ai guère besoin de dire que les méthodes caractérisées plus haut, servent en même temps à exciter la peau, d'une manière l'éflexe.

Les résultais du traitement électrique sont très favorables dans beaucoup de cas, surtout, à la vérité, dans ceux qui s'y prêtent. Ce qui est particulièrement évident, c'est que dans beaucoup de cas, l'amélioration momentanée de la paralysie, succède immédiatement au traitement. Les excursions de l'œil deviennent un peu plus larges ; les images doubles se rapprochent davantage. Si cela continue et se répète de jour en jour, on voit bientôt se produire la guérison ; mais souvent le traitement dure plus longtemps, le mieux disparaît et l'on peut être forcé d'attendre longtemps la fin de la cure ; c'est surtout là où la molililé absolue grandit plus vite que le rapprochement des images doubles, que l'on doit s'attendre à un traitement de plus longue durée. Enfin, il y a aussi un grand nombre de cas, dans lesquels le traitement galvanique reste infructueux comme tous les autres et ne guérit pas la paralysie des muscles des yeux.

On ne peut guère signaler de points d'appui généraux, qui permettent de prévoirie succès. Ordinairement, les paralysies rhumatismales se guérissent promptement et facilement ; les paralysies traumaliques ne sont pas non plus bien rebelles. Les paralysies de la période initiale du tabès sont, le plus souvent, très favorables à la thérapeutique; cependant il y a des exceptions à cette règle. On peut en dire autant des paralysies diphtéritiques des muscles des yeux; j'ai toujours Erb. — Elcctrotliérapie, 26

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traité inutilement la myosis spinale, avec rigidité réflexe des pupilles, dans le tabès ; la niydriase et la paralysie d'acconinnodation sont aussi très opiniâtres le plus souvent ; mais tout cela dépend des causes.

2° Paralysies des muselés de la maslical'ion (des parties motrices du Irijumeau), appartiennent à la classe (ii;s grandes i-arelés. Elles sont, le plus souvent, déterminées par des maladies intracrâniennes et surtout de la base ; mais elles peuvent aussi surgir dans certaines maladies bulbaires ; on les voit rarement coïncider avec des maladies cérébrales, situées plus profondément, du centre (protubérance, ganglions centraux, écorcc, etc.). De temps à autre elles viennent se joindre a la paralysie, l'atrophie, la perte de l'excitabilité faradique, la réaction de dégénérescence.

Le traitement électrique s'efl'ectue tout à fait d'après le schéma relatif aux paralysies des muscles des yeux : d'abord excitation causale (courant galvanique traversant la région antérieure ou postérieure des oreilles ou obliquement de la région antérieure des oreilles, vers le côté opposé de la nuque, etc.), puis excitation directe des muscles de la masticaiion, au moyen du courant faradique ou avec le pôle négatif labile, ou fermetures du pôle négatif, etc., sur les points indiqués (fig. 29, p. 264) ; au reste, il n'y a que les muscles externes de la mastication (masséter, temporal) qui soient accessibles à ce mode de traitement. On peut aussi compter sur une voie réflexe lors de l'excitation des branches sensibles du trijumeau. Les résultats dépendent, cela va sans dire, complètement de la cause de la maladie.

3" Paralysies du nerf facial.

Elles constituent Tun des objectifs les plus fréquents et aussi les plus favorables de l'électrothérapie. Elles défigurent si notablement, elles amènent tant d'autres incommodités, que les malades réclament des soins sans retard ; elles ont été d'autre part si diversement, dans les sens les plus différents, l'objet d'explorations scientifiques spéciales que c'est à peine si, pour quelque autre paralysie, nous sommes aussi bien orientés que pour celle-ci.

Ceci est tout particulièrement vrai pour la paralysie faciale rhumatismale, la forme de beaucoup la plus fréquente et pratiquement la plus inaportanle ; sa symplomatologie, sa manière de se comporter envers le courant électrique, sa thérapeutique sont précisément devenues typiques pour toutes les autres formes de paralysies de la face ; nous allons donc nous occuper tout d'abord et d'une manière complète de cette affection. L'électrothérapie des autres formes pourra ensuite être indiquée en peu de mots.

Rien n'est plus aisé à reconnaître qu'une paralysie rhumatismale de la face; la physionomie absolument typique, les grimaces, lors des mouvements mimiques et spontanés, l'inocclusion de l'œil, etc., en