CHAPITRE III LARYNGITES
Définition et classification. — On désigne sous le nom commun de lanjngilps les inflammations du larynx. Comme toutes les autres, elles sont spécifiques ou non spécifiques, aiguës ou chroniques.
Nous ne nous occuperons dans ce chapitre que des variétés de laryngites non spécifiques qui intéressent plus spécialement le médecin; mais il importe, avant d'en commencer l'étude, de nous rendre exactement compte des rapports qui les relient aux autres variétés d'ordre chirurgical, aussi bien que des différences anatomiques qui les en distinguent.
Examinons d'abord les diverses larungitea aiguës. L'observation montre que l'inflammation aiguë peut atteindre le larynx à la fois dans ses différentes parties constituantes, ou se circonsci'ire à l'une ou plusieurs d'entre elles. On donne le nom de laryngite catarrhale à la phlegmasie limitée à la membrane muqueuse, celui de laryngite phlegmoneuse à l'inflammation du tissu cellulaire sousmuqueux, et celles du squelette laryngien et de son revêtement fibreux sont désignées sous les noms de pérîchondrilps et de chondrites laryngées. Enfin l'inflammation peut frapper d'emblée ou secondairement les articulations du larynx, et notamment les articulations crico-aryténoïdiennes et y déterminer des arthrites simples ou suppurées.
Les lésions non spécifiques circonscrites aux articulations, ou aux portions non articulaires des cartilages, sont rares en dehors du pseudo-rhumatisme, de la fièvre typhoïde, de la grippe, et encore n'est-il pas certain que dans ces derniers cas elles soient toujours le résultat d'infections secondaires. Il est rare encore que l'inflammation se généralise à toute l'épaisseur de l'organe, sans que le pharynx soit envahi en même temps, comme dans les cas, heureusement rares, phlegmon infectieux du pharynx et du larynx sur lesquels Séna-
lor a appelé l'attention il y a quelques années, et dont la description a été faite précédemment avec celle des angines. Plus souvent l'inflammation envahit le
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lissu cellulaire sous-muqueux, elle y évolue avec une intensité variable, se terminant tantôt par résolution et tantôt par suppuration, en donnant lieu à une infiltration purulente plus ou moins étendue, ou à un abcès circonscrit. Mais ces laryngites phlegmoneuses sont presque toujours secondaires; elles se développent, soit dans le cours de maladies générales infectieuses, soit à la faveur de lésions locales ulcéreuses, traumatiques ou spécifiques, servant de portes d'entrée aux organismes phlogogènes. La laryngite phlegmoneuse d'emblée ne s'observe au contraire que très rarement; et les observations de ce genre, désignées le plus souvent par les auleui's sous le nom tVœdème aigu primitif de la glotte, peuvent être considérées, aussi bien que celles de périchondrites laryngées primitives, comme des faits presque exceptionnels.
Dans l'immense majorité des cas, l'inflammation aiguë qui atteint le larynx se circonscrit à sa couche muqueuse, qu'elle frappe plus ou moins violemment et sur une surface plus ou moins étendue, mais dont elle ne dépasse pas l'épaisseur, sauf dans la partie supérieure de la région sous-glottique du larynx où elle a tendance, surtout chez les enfants, à se propager au tissu cellulaire sousmuqueux, où elle détermine un peu d'infdtration œdémateuse, et à la face linguale de l'épiglotte, où elle fait souvent de même. Les inflammations de la muqueuse laryngée présentent donc certains caractères particuliers, suivant le siège qu'elles occupent; et elles peuvent de même, dans certaines circonstances, prendre une physionomie un peu spéciale, sous l'influence de complications éventuelles, telles que les hémorragies sous-muqueuses ou superficielles. De là, divers types, anatomo-cliniques, qui constituent des variétés d'une même espèce, celle des laryngites ratarrhales aiguës.
Les laryngites catarrhales aiguës sont, de toutes les affections inflammatoires qui peuvent atteindre le larynx, celles qui intéressent le plus le médecin. Elles se présentent à chaque instant à son observation; l'une de leurs formes est une des affections qu'il importe de connaître le mieux en clinique infantile; elles méritent donc toute notre attention, et nous les étudierons en détail; tandis que nous laisserons de côté l'histoire des laryngites sous-muqueuses, non seulement à cause de leur rareté, mais surtout parce qu'elles appartiennent en réalité à la ■chirurgie.
Quant aux inflammations chroniques, on ne les observe guère à titre de processus à évolution lente, dans les couches profondes des parois laryngiennes. On n'a l'occasion de constater, à ce niveau, que des lésions consécutives aux processus aigus, telles que des ankyloses articulaires, ou des épaississements fibreux du tissu conjonctif sous-muqueux, des myosites progressives, encore mal connues, se développant secondairement à des inflammations catarrhales antécédentes, ou encore des altérations dégénératives ou liées à l'involution sénile, telles que l'ossification des cartilages, ou l'atrophie musculaire simple, n'ayant rien de commun avec l'inflammation chronique. Celle-ci, au contraire, s'observe très fréquemment au niveau de la muqueuse laryngée. Tantôt elle prédomine au niveau des glandes, et donne naissance à des troubles sécrétoires divers; tantôt elle détermine des lésions de toute la membrane et elle se traduit surtout par une prolifération conjonctive, donnant lieu à l'épaississement du chorion, à l'hypertrophie difiuse de la muqueuse laryngée. Dans d'autres cas, les lésions de l'épithélium et de la couche sous-épithéliale sont les plus accentuées, el donnent lieu à des altérations étendues, ou au contraire limitées, qui présentent des caractères spéciaux. Parfois enfin, les troubles sécrétoires, après avoir
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longtemps sonsLitué le fail dominant, se terminent par l'atrophie successive des glandes et en même temps par celle de la muqueuse elle-même. Ces différentes variétés de laryngites chroniques sont ordinaii'ement désignées sous les dénominations de catarrJicdes, hypertrophiques^ atrophiques. La thérapeutique médicale ne peut rien contre la plupart de ces affections : quelques formes seulement, où les troubles sécréloires constituent le symptômes dominant, peuvent êlre parfois modifiées favorablement par la thérapeutique thermale et en particulier par certaines eaux sulfureuses; mais les autres ne sont susceptibles de s'améliorer ou de guérir que grâce à des interventions directes et localisées qui relèvent de la chirurgie laryngoscopique. Cependant elles se présentent trop fréquemment à l'observation du médecin pour que celui-ci puisse s'en désintéresser; et la dernière partie du présent chapitre sera consacrée à leur histoire. Les chapitres suivants, qui termineront l'article, seront consacrés à l'étude de la syphilis et de la phtisie laryngées.
LARYNGITES CATARRHALES AIGUËS
Étiologie et pathogénie. — L'inflammation catarrhale aiguë de la muqueuse du larynx est le plus souvent associée à celles des fosses nasales et du pharynx nasal, et son étiologie se confond alors avec celle du coryza aigu. Nous relrovivons comme principales causes déterminantes l'action du froid, celle des poussières, vapeurs, fumées acres et irritantes, celle de l'ingestion de certains médicaments (iodures, etc.); comme causes prédisposantes, l'influence du tempérament lymphatique chez les jeunes sujets, celle du coryza et du catarrhe naso-pharyngien chroniques, etc. La laryngite catarrhale doit être considérée le plus souvent, dans ces divers cas, comme une inflammation propagée plutôt que primitive, et elle atteint rarement une intensité très marquée.
. L'obstruction nasale, quelle que soit sa cause, prédispose toujours aux laryngites, en exposant le larynx au contact d'un air qui n'a pu, en traversant les fosses nasales, s'y filtrer, s'y humidifier, et mettre sa température en équilibre avec celle des voies aériennes où il pénètre. Cette cause se fait sentir au maximum chez les individus obligés, par leur profession, à un usage constant et prolongé de la voix. Mais il est remarquable que tous les individus prédisposés à la laryngite, par suite des diverses conditions précédemment énuméréeSj ont des catarrhes aigus du larynx plutôt gênants par leur fréquence que par leur intensité. On peut, au contraire, noter que si la prédisposition est liée à des conditions locales du larynx ou de l'appareil broncho-pulmonaire, les poussées aiguës intenses de laryngite catarrhale ne sont pas rares. C'est ce qu'on observe assez souvent chez les chanteurs, comédiens, orateurs, crieurs de profession (boursiers, marchands ambulants, etc.); chez les syphilitiques récemment atteints de lésions secondaires, chez les individus atteints de certaines formes de bronchites chroniques, chez les phtisiques encore indemnes de lésions tuberculeuses du larynx.
Le type de la laryngite aiguë intense est la laryngite a crapula, dans la genèse de laquelle le refroidissement ne joue qu'un rôle inconstant, ou du
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moins secondaire. L'affection atteint des individus (jui, après avoir passé plusieurs heures dans des cafés ou des cabarets, au milieu d'une atmosphère lourde, chargée de vapeurs d'alcool et de fumée de tabac, à boire, fumer, •chanter ou crier, se refroidissent ou non en sortant, ou s'exposent à des changements brusques de température en passant d'un cabaret à un autre, se ■couchent à moitié ivres, et se réveillent aphones avec une sensation d'ardeur au niveau du larynx, en puissance d'une laryngite aiguë intense. L'accidenl se termine par la guérison et reste isolé si le sujet atteint a payé ainsi un écart de régime accidentel. iNIais s'il se répète, la résolution ne se fait plus qu'incomplètement et la laryngite chronique en est la conséquence.
Les causes sous l'influence desquelles les laryngites aiguës intenses se développent le plus souvent rendent compte de leur plus grande fréquence chez l'homme que chez la fenmie, et chez les jeunes adultes que chez les enfants et •chez les vieillards. Mais les laryngites légères sont à peu près aussi fréquentes chez les adolescents des deux sexes que chez les adultes. Toutes choses égales d'ailleurs, l'affection est plus commune dans les climats variables, dans les ■saisons froides, et par les temps humides, que dans les conditions contraires.
La pathogénie de la laryngite catarrhale ne diffère évidemment pas de celle •de diverses inflammations aiguës superficielles des membranes muqueuses exposées. L'affection se développe sous l'influence de l'action des micro-organismes phlogogènes habitant d'ordinaire l'arrière-gorge, ou qui y sont introduits accidentellement avec l'air respiratoire ; microbes inoffensifs lorsque la muqueuse laryngée se trouve dans des conditions de résistance et de vitalité normales, et devenant pathogènes lorsque ces conditions viennent à être momentanément troublées. La diminution de la vitalité et de l'activité cellulaires de tout l'organisme, qui s'observe sous l'influence de troubles graves de l'état général dus à certaines maladies chroniques (tuberculose, etc.), ou aiguës (fièvre typhoïde, grippe, etc.), explique la facilité avec laquelle apparaissent, en pareil cas, sous l'influence de causes extrinsèques insignifiantes, les diverses affections catarrhales aiguës, et la tendance qu'elles ont alors à atteindre secondairement les tissus sous-jacents aux membranes muqueuses.
Anatomie pathologique. — La laryngite aiguë simple ne déterminant pas la mort du malade, les lésions qui la caractérisent ne peuvent être étudiées anatomicjuement. Les altérations microscopiques superficielles dont la constatation est faite sur le malade, seront décrites avec les symptômes, et il est inutile d'en parler ici. Quant aux lésions liislologiqucs, étudiées sur des sujets atteints de laryngites secondaires à des maladies générales (fièvres éruplives, fièvre typhoïde, etc.), ce sont celles des inflammations superficielles des membranes muqueuses ; prolifération et desquamation des épithéliums, infiltration du chorion par des éléments lymphatiques et des globules rouges, dilatation hyperémique des vaisseaux capillaires, etc.
Symptomatologie. — Les symptômes de la laryngite catarrhale aiguë ne varient pas seulement en raison de l'intensité du processus inflammatoire, mais aussi suivant son siège. Il existe, en effet, à côté des laryngites aiguës di/fuse>> les plus communes, des laryngites circonscrites qui présentent des caractères cliniques particuliers. Ces dernières revêtent surtout une physionomie spéciale lorsque l'inflammation, très intense dans une région limitée de l'organe, est très
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peu marquée ailleurs, ce qui n'est pas absolument rare. Ainsi, l'on peut voir, dans certains cas, l'inflammalion se localiser à l'épiglotte; c'est ïépiglottite aiguë; dans d'autres, on la voit s'accuser dans la portion sous-gloltique du larynx et y acquérir une intensité très accentuée, alors que l'épiglotte, le vestibule et même les cordes vocales jusqu'à leur bord libre ne présentent qu'un léger état catarrhal : c'est la laryngite aiguë sous-glottique, assez fréquente pendant la premièi'e partie de la seconde enfance. Je décrirai successivement ces diverses formes cliniques de laryngite aiguë.
Dans certains cas, la laryngite aiguë peut donner lieu à des extravasations sanguines assez importantes pour constituer de véritables hémorragies, soit sous-muqueuses, soit superficielles. Cette forme, rare, a été dénommée laryngite hémorragique.
A. Laryngite catarrhale aiguë diffuse. — La forme intense de cette affection généralement primitive a un début presque toujours brusque. Dès que les causes qui lui ont donné naissance ont eu une action quelque peu prolongée, la poussée hyperémique active s'accentue rapidement, et les symptômes apparaissent. Les phénomènes généraux manquent le plus souvent, ou ne sont que passagers ; ce sont un léger malaise, parfois quelques frissonnements, rarement un peu de fièvre. Localement, le malade ressent vme ardeur, une sécheresse et une chaleur insolites au niveau du larynx; le passage de l'air inspiré, lorsque la respiration se fait par la bouche, est pénible, donne lieu à une sensation de brûlure et provoque la toux. Celle-ci est sèche, rauque, douloureuse, et le malade s'efforce d'y échapper le plus possible pour éviter la sensation pénible de piqûre que chacune de ses secousses renouvelle au niveau du larynx. Généralement d'ailleurs elle ne dure pas, si l'inflammation reste circonscrite au larynx et épargne la trachée et les bronches. Elle diminue après deux ou trois jours, sans aA'oir été le plus souvent très fréquente, en même temps qu'elle devient moinssèche et moins pénible. La voix est altérée dès le début : elle est enrouée, abaissée dans sa tonalité, son timbre devient rauque; très souvent elle s'éteint tout à fait. Du reste, comme la phonation est douloureuse [et très fatigante, le malade s'abstient volontiers de tout effort vocal et même, s'il n'est pas aphone, il parle à voix basse ou chuchotée.
L'examen laryngoscopique, pratiqué au moment où le catarrhe/ proprement dit a fait place à l'hyperémie du début, montre que la muqueuse laryngée est le siège d'une rougeur vive généralisée. Celle-ci n'atteint pas seulement la face postérieure de l épiglotte, le vestibule, et les bandes ventriculaires, qui sont de teinte rouge foncée, uniformément tuméfiés, d'aspect chagriné et vernissé, mai& encore les cordes vocales inférieures. Celles-ci, dans toute leur étendue, présentent une teinte rouge vif, carminée, uniforme, et tranchent souvent, par leur aspect mat et dépoli, avec les parties voisines. L'apparence chagrinée de la muqueuse du vestibule est due à la tuméfaction des glandes, et son aspect brillant à la couche de mucus d'abord transparent, puis bientôt opalin, qui la recouvre. La sécrétion ne tarde pas à augmenter, et, au bout de peu de jours, elle est devenue d'un gris jaunâtre, et elle se présente sous forme de petits amas filants qui recouvrent par places les bandes ventriculaires, qu'on voit sourdre des ventricules de Morgagni, et qui occupent souvent aussi la région inter-aryténoïdiehne. Indépendamment de ces amas de mucus, on distingue parfois sur la muqueuse vestibulaire des plaques blanchâtres, minces, un peu
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opalines, ordinairement de petite dimension, formées de cellules épithéliales desquamées. Leur chute ne donne guère lieu à des érosions proprement dites, sauf au niveau des orifices glandulaires et vers la partie postérieure de la cavité laryngienne, où l'on aperçoit parfois des érosions de quelque étendue dans les cas les plus intenses.
L'examen laryngoscopique permet de se rendre compte du mécanisme de la dysphonie. Celle-ci peut reconnaître pour l'une de ses causes la tuméfaction de la muqueuse inter-aryténoïdienne, ou l'accumulation des mucosités en cette région ; mais elle dépend surtout des troubles parétiques musculaires que j'ai signalés antérieurement en étudiant les paralysies laryngées.
L'abondance de la sécrétion est toujours médiocre, et l'expectoration insignitiante, s'il n'y a pas de trachéo-bronchite concomitante. La toux et les sensations douloureuses, qui ne déterminent que très exceptionnellement un léger degré de dysphagie, s'amendent assez rapidement et ont disparu au bout d'une semaine au plus. La rougeur a, elle aussi, diminué; elle abandonne en premier lieu les cordes vocales inférieures, qui redeviennent d'abord grises et où la coloration rosée ne persiste plus qu'aux bords libres et en arrière, le mucus redevient opalin et moins opaque, et les signes de catarrhe disparaissent peu à peu. Les troubles de la voix sont les plus persistants des divers symptômes; la voix est souvent encore très enrouée à la fin de la seconde semaine ; mais, eux aussi, disparaissent progressivement. La durée totale de l'alTection a été de quinze à vingt jours.
Dans les formes subaiguës, tous les symptômes sont plus ou moins atténués, et souvent l'évolution est beaucoup plus rapide. Elle peut ne pas dépasser une semaine. Dans d'autres cas au contraire; l'inflammation, sans avoir jamais cessé d'être légère, persiste; et elle peut durer de trois à cinq semaines avant de disparaître complèlemenl.
B. Épiglottite. — La situation de l'épiglotte explique comment l'inflammation catarrhale aiguè s'y circonscrit assez fréquemment, lorsqu'elle a pour cause Faction irritante locale des liqueurs alcooliques, celle de l'ingestion de liquides glacés ou au contraire trop chauds, des aliments trop épicés, etc. En pareil cas, on conçoit que la phlegmasie, au lieu d'envahir la face laryngienne de l'organe, se développe surtout au niveau de sa face linguale et surtout de son bord libre. Il en résulte que les symptômes sont plutôt pharyngés que laryngés : la douleur à la déglutition ne manque jamais, et elle est d'autant plus accusée que l'inflammation est plus intense; de plus, il existe une sensation de piqûre, de brCdure, et de corps étranger, extrêmement gênante pour le malade. Les troubles de la voix sont nuls, ainsi que les autres symptômes respiratoires de la laryngite ordinaire. Lorsque l'inflammation acquiert une grande intensité, et surtout lorsqu'elle résulte de l'ingestion de liquides très chauds, cet opercule devient le siège d'une infiltration œdémateuse. Cet accident n'est pas rare dans les pays du Nord, en Angleterre particulièrement, chez les enfants qui boivent au bec de la théière avant que l'infusion soit suffisamment refroidie. A moins (pi'il n'y ait ingestion d'un liquide bouillant, ou d'une solution caustique, l'œdème reste d'ordinaire circonscrit à l'épiglotte ; mais, dans le cas contraire, il peut envahir les replis ary-épigloltiques et même s'étendre à tout le larynx. Les auteurs anglais ont publié nombre d'observations de ce genre, et la terminaison mortelle est alors assez fréquente. Mais, en pareil cas, il s'agit à propre-
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ment parler d'une brûlure de répiglolle, et nullement d'une épiglottite catarrhale. Celle-ci, au contraire, est un léger accident, sans aucune gravité: au bout de quelques joui'S la rougeur et la tuméfaction constatables au laryngoscope s'atténuent, les symptômes diminuent d'intensité et bientôt disparaissent. La maladie ne dure en tout que quatre à six jours au plus.
C. Laryngite sous-glottique aiguë. — La laryngite sovis-glottique aiguë est une affection exceptionnelle chez l'adulle. C'est une maladie de l'enfance, elles sujets chez lesquels on l'observe presque exclusivement sont âgés de trois à sept ans. Elle a été décrite par Guersent sous le nom de pseudo-croup, et surtout par Bretonneau, qui l'a appelée laryngite striduleuse (') et en a rattaché les symptômes à leur vraie cause, la tuméfaction de la muqueuse [laryngée déterminant un rétrécissement momentané de l'orifice des voies aériennes. C'est vraisemblablement, disait Bretonneau, une sorte d' « enchifrènement de la glotte ». En réalité, la tuméfaction ne siège pas au niveau des lèvres de la glotte, mais bien au-dessous. Le Aestibule et les cordes vocales sont bien touchés, à quelque degré, par le catarrhe, mais l'inflammaiion atteint un degré beaucoup plus intense au-dessous du bord libre des cordes vocales, et elle donne lieu à ce niveau, dans toute la partie supérieure de la région sous-glottique du larynx, à une tuméfaction en forme de bourrelet saillant, rouge et induré, dont la base ne suit pas les cordes vocales dans leurs mouvements d'abduction, et qui détermine un rétrécissement constant de l'entrée des voies aériennes.
L'étiologie spéciale de la laryngite sous-glottique aiguë est encore très obscure. Elle est le plus souvent, semble-t-il, liée au refroidissement; mais elle ne se voit guère que comme laryngite' primitive ou consécutive à un catarrhe nasal ou naso-pharyngé, et on ne la voit pas se développer consécutivement à un catarrhe bronchique à titre d'inflammalion propagée : les conditions particulières qui lui imposent son siège nous échappent absolument, et toutce que nous savons, c'est ce que ces conditions jusqu'ici inconnues se trouvent surtout réalisées chez les enfants de deux ou trois à sept ans, puisque cet âge est celui où nous observons presque exclusivement la maladie. Les enfants strumeux ou lymphatiques porteurs de lésions nasales (coryza chronique congeslif ou hypertrophique), de catarrhe chronique et d'hypertrophie de l'amygdale rétro-nasale et des amygdales palatines, y sont spécialement prédisposés ; toutefois, il importe de remarquer que, chez ces enfants, on confond bien souvent les accès de spasme glottique purement nerveux auxquels ils sont sujets à la moindre attaque de corj'za, avec une laryngite striduleuse vraie. Leur prédisposition est néanmoins réelle, en ce sens que les inflammations des voies aériennes et du larynx sont plus fréquentes chez eux, comme chez tous les sujets souffrant d'obstruction nasale. Peut-être est-ce à l'hérédité de ces conditions prédisposantes qu'est due l'hérédité manifeste de l'affection : celle-ci ne fait pas de doute ; on voil, dans certaines familles, les enfants présenter des attaques de laryngite striduleuse à tour de rôle, et l'anamnèse apprend bien souvent que pendant leur enfance, le père ou la mère ont présenté des accidents analogues.
La laryngite striduleuse a le plus souvent un début fébrile; elle commence comme un rhume, et l'enfant est atteint déjà, depuis un jour ou deux, d'une toux quinteuse et rauque, quand apparaissent les accès dyspnéiques qui sont le
(') Bretonneau. De In diphtérite, Paris, 1826, p. 26i et suivantes. — Voyez aussi Trousseau, Clinique médicale de VIIâtel-Dieu, et les divers traités classiques de pathologie infantile.
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symptôme caractéristique delà maladie. Le plus souvent, le premier accès est précédé d'une légère dyspnée permanente, d'un peu de stridor inspiratoire sensible quand le petit malade s'agite ou fait quelque effort. Ce premier accès débute presque toujours la nuit. L'enfant s'est couché assez calme et s'est bientôt endormi ; mais, au bout de quelques heures de sommeil, la respiration s'embarrasse, l'agitation se montre et augmente, le visage se couvre de sueur. Puis, tout à coup, le petit malade se réveille en sursaut, la respiration devient bruyante, l'inspiration est longue, sonore, sifflante, striduleuse, et l'expiration est fréquemment entrecoupée de secousses de toux bruyante, de basse tonalité, rauque, lorte, conquassante. Cette toux, qui ne manque jamais, est un signe de haute valeur diagnostique, car elle conserve son timbre pendant toute la durée de l'affection, au lieu de s'éteindre, comme il arrive en cas de croup. Pendant toute la durée de l'accès, l'agitation est toujours assez marquée, et l'angoisse est d'autant plus grande que la dyspnée est plus accentuée. Le pouls est fréquent, la face vultueuse, la peau chaude, la face couverte de sueur. Après une demiheure, une heure, deux heures au plus, les accès dyspnéicfues, qui se sont succédé presque sans interruption, interrompus seulement par quelqvies secondes de calme relatif et réveillés par les secousses de toux, finissent par céder; le calme reparaît, la peau devient moite, le pouls se ralentit et l'enfant se rendort. L'intensité de la dyspnée est très variable, elle peut parfois acquérir un haut degré, et donner lieu à un tirage marqué et à des sym.ptômes d'asphyxie commençante, mais le plus souvent ces phénomènes graves font défaut. 11 peut y avoir, dans les cas les plus sévères, plusieurs accès dans la même nuit, et même des accès pendant le jour. Mais le plus souvent, la journée se passe sans autres accidents qu'un peu de toux, et, de temps à autre, une légère difficulté respiratoire. La voix reste sonore, bien que faible, basse et enrouée. Souvent, le petit malade, si son âge lui permet d'y porter attention et de s'en plaindre, accuse une sensation de chaleur constante au niveau du larynx ; et un peu de douleur, une sensation de piqûre le plus souvent, au même point, lorsqu'il tousse.
Après avoir reparu deux ou trois nuits de suite, souvent avec une intensité croissante, les accès nocturnes diminuoni d'intensité, et cessent au bout de 8 à 10 jours. La toux devient plus grasse et moins fréquente, la voix redevient claire, <'t la guérison arrrive en 15 jours environ. Toutes les fois où l'on a affaire à une laryngite striduleuse vraie, la durée de la maladie dépasse toujours un septénaire ; elle peut même durer plus de quinze jours, ainsi que l'a observé Massci, qui a donné de cette maladie une description remarcpud^le ('). Les prélendues laryngites striduleuses à marche rapide, disparaissant en quatre ou ciii(| jours, ne sont que des accès de spasme glottique indépendants de lésions inflammatoires du larynx.
Lorsque l'examen laryngoscopique est possible (et, chez les enfants âgés d«> quatre à sept ans, il est souvent praticable), il fait reconnaîli-e, indépendammeni d'une hyperémie diffuse du vestibule laryngien, l'existence d'une tuméfaction plus ou moins marquée, de la muqueuse de la région sous-glottique : les cordes vocales inférieures, rosées ou rouges, mais non tuméfiées, sont doublées, siu' loute leur longueur, d'un bourrelet fusiforme, rouge et tendu, (juifait saillieaudessous et en dedans de leur bord libre. Ce bourrelet disparaît, recouvert par les vraies cordes, pendant la phonation; mais, pendani l'inspiration, il est nelle-
(') Massf.i, Paloloijin e l.cntjyia délia luriurje, l. II, p. 105 ol sni\-.
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ment visible, et de ses dimensions plus ou moins accentuées dépend le degré de la sténose laryngée. L'existence et le siège de cette tuméfaction, qui a été constatée au laryngoscope par Massei, Landgraf, Moldenhauer, Krieg et autres, et que j'ai eu moi-même l'occasion d'observer récemment sur un enfant de six ans atteint de laryngite sLriduleuse, expliquent bien le faible degré de l'altération de la voix, et la persistance de la sonoi'ité de la toux dans celte affection. Ils rendent également compte de la difficulté qu'éprouve le sujet à respirer pour peu qu'il s'agite un peu au lieu de garder le repos. Mais d'où dépendent les paroxysmes dyspnéiques, le plus souvent nocturnes, présentés par les petits malades? On les a attribués à des augmentations passagères de la tuméfaction de la muqueuse ; mais cette explication est bien peu vraisemblable. Celle de Niemeyer, qui les croyait dus à la sténose mécanique déterminée par l'accumulation du mucus au niveau de l'orifice glottique, est encore moins satisfaisante. En réalité, ces paroxysmes de dyspnée sont identiques à ceux du croup, il sont dus à des accès de spasme gloltique et trachéobronchique (') qui dépendent de l'irritation locale de la muqueuse laryngée;, et il est probable que s'ils se produisent de préférence la nuit, c'est que la congestion des parties augmente par le décubitus ainsi que leur sécheresse, le petit malade respirant la bouche ouverte et ne réglant pas sa respiration pendant le sommeil comme il le fait pendant la veille. D'ailleurs, ainsi que je l'ai déjà dit à propos du croup (^), les lésions laryngées siégeant dans la l'égion sous-glottique du larynx et à la partie supérieure de celte région donnent lieu très fréquemment au spasme de la glotte elle provoquent beaucoup plusaisément que celles qui siègent sur les cordes vocales ou les parties voisines. C'est là un fait d'observation dont je ne chercherai pas à donner l'explication, mais dont la réalité est certaine. Il n'est, donc point étonnant que la variété de laryngite qui nous occupe se complique d'accès de spasme glottique, alors que ceux-ci manquent lorsque la région sous-glottique du larynx est indemne, ou du moins n'est que légèrement touchée par l'inflammation, ainsi qu'il arrive en cas de laryngite catarrhale diffuse.
Lorsque la laryngite sous-glottique aiguë atteint l'adulte, elle donne lieu à des symptômes identiques à ceux qu'elle affecte chez l'enfant. Elle prend souvent, en pareil cas, une forme sévère, et peut devenir inquiétante. Toutefois elle guérit le plus ordinairement sans avoir nécessité la trachéotomie. Comme chez l'enfant, elle est sujette aux récidives, et il n'est pas rare de voir le même sujet atteint deux ans de suite, ou à deux ou trois ans d'intervalle, ainsi que je l'ai vu une fois chez une femme de trente-deux ans que j'ai observée lors de sa troisième attaque. Cette identité des accidents chez les adultes et chez les enfants montre bien que les symptômes caractéristiques de i'afCection sont du& à son siège spécial, et qu'il est inexact de considérer la feryngite striduleuse comme une laryngite aiguë vulgaire, ne donnant lieu à des troubles dyspnéiques chez les enfants qu'en raison du petit volume du larynx et de l'absence de glotte intercartilagineuse chez ces derniers. Cette opinion est nettement contredite par les observations laryngoscopiques, et elle doit être résolument abandonnée.
D. Laryngite hémorragique. — On ne doit désigner sous ce nom que la
(*) Voyez tome IL page 7iO.
(-) Voyez tome II, page 737.
LARYNGITES.
laryngite aiguë accompagnée d'iiémorragies se faisant sous la muqueuse et à la surface du larynx; si les ruptures vasculaires ne sont pas accompagnées d'inflammation aiguë de la membrane, il s'agit d'une hémorragie laryngée, et non d'une largngile hémorragique. Il est bien certain qu'on a décrit à tort, sous cette dernièi'e rubrique, un certain nombre de faits qui eussent mieux mérité la qualification précédente; mais il existe d'autre part un nombi'e assez important d'observations bien prises, et dont la précision permet de considérer comme un fait acquis l'existence d'vme laryngite aiguë à forme hémorragique ; affection rare, mais dont les symptômes et l'évolution présentent des caractères assez nettement tranchés pour justifier une description spéciale.
La laryngite hémorragique est une affection de l'âge d'adulte, frappant d'ordinaire des gens vigoureux plutôt que des sujets débiles; et souvent ceux qu'elle frappe ont déjà été atteints antérieurement d'inflammations laryngées diverses. On l'a vue, dans un assez grand nombre de cas, survenir à l'occasion d'une poussée aiguë chez des sujets atteints de laryngite chronique à forme sèche. Elle a été observée chez des phtisiques. On en a signalé quelques cas chez des chanteurs, consécutivement à des fatigues exagérées de la voix. Les femmes sont plus sujettes à contracter cette affection pendant la grossesse que dans les conditions contraires; mais, quoiqu'on en ait dit, les statisticjues ne prouvent pas que le sexe féminin soit plus prédisposé que l'autre à la maladie. La pathogénie de l'hémorragie est encore très peu connue; il est vraisemblable qu'elle doit être considérée comme une complication d'une laryngite catarrhale aiguë intense, qui n'apparaît que lorsque les sujets atteints présentent, en même temps qu'une exagération de la tension sanguine, une fragilité particulière des vaisseaux laryngés, congénitale ou acquise.
Les symptômes ne diflèrent de ceux d'une laryngite aiguë ordinaire que par l'adjonction, au tableau clinique de cette dernière, des traits relevant de l'hémorragie laryngée. Celle-ci se fait par poussées successives, et, le plus souvent, elle n'apparaît que lorsque la laryngite est déjà en pleine évolution : le malade est pris d'un accès de toux, suivi d'une hémoptysie généralement d'abondance médiocre. Puis il crache de temps à autre, pendant quelques heures, des caillots dont la présence à la surface de la muqueuse laryngée détermine une aggravation de l'enrouement; et, au bout d'un temps variable, vui nouvel accès de toux se termine encore par l'expulsion d'une certaine quantité de sang fluide.
L'examen laryngoscopique, pratiqué dans l'intervalle des hémoptysies, montre que le larynx présente les signes d'une inllammation catarrhale intense; et, de plus, il fait constater la présence, sur les cordes vocales et les bandes ventriculaires, de caillots noirâtres, adhérents, généralement de petites dimensions, mais nombreux et abondants, au niveau de l'angle antérieur et des bords libres des cordes vocales. Parfois ces caillots existent aussi dans la région sous-glottique du larynx et sur les parois trachéales; et, dans ce cas, leur accumulation peut quelquefois déterminer une légère dyspnée continue et des accès intermittents de spasme glottique. Parfois, indépendamment des caillots libres, ou môme sans qu'il se soit produit d'hémoptysie, on peut constater au niveau des cordes vocales, des fausses cordes, ou de la face laryngienne de l'épiglotte, ou encore sur la paroi sous-glottique du larynx, des ecchymoses d'étendue variable, bleuâtres ou noirâtres, donnant lieu à des tuméfactions circonscrites plus ou moins accentuées. Lorsque le larynx a été débarrassé à
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l'aide de pulvérisations répétées, ou mieux à l'aide d'un pinceau imbibé d'eau tiède dont on le badigeonne après une pulvérisation locale d'une solution de cocaïne, on se rend compte, dans la plupart des cas, du point de départ ou des points de départ de l'hémorragie, qui le plus souvent se trouvent sur les laces supérieures des cordes vocales. Les hémorragies cessent d'ordinaire de reparaître au bout de quelques jours, et la durée de la maladie ne dépasse pas celle d'une laryngite aiguë de moyenne intensité.
Pronostic. — Le pronostic de la laryngite catarrhale alyuë diffuse est toujours favorable, à tous les points de vue, quand elle est soignée. Mais si le malade continue à s'exposer au froid, s'il fatigue son larynx en s'efforçant de parler, s'il l'irrite en continuant à fumer, l'affection risque de ne pas suivre sou cours régulier et de passer à l'état chronique. Il en est de même lorsque, sous l'influence répétée des causes qui ont déterminé la première atteinte, les attaques de laryngite aiguë se succèdent à intervalles rapprochés. La résolution ne se fait bientôt plus qu'incomplètement, la muqueuse laryngée devient le siège de lésions permanentes, et la laryngite chronique s'installe, rebelle et tenace.
Le pronostic de Vépiglottique catarrhale est tout à fait bénin; il s'agit, dans hi plupart des cas, d'une affection accidentelle et sans conséquences.
Quant à celui de la laryngite stridideiise, il est, dans la très grande majorité des cas, favorable. Toutefois il peut devenir sérieux lorsque les accès de spasme glottique deviennent menaçants par eux-mêmes, à cause de leur intensité et de leur durée. La mort par suffocation est extrêmement rare; mais, dans un certain nombre de cas, on n'a pu l'éviter qu'en recourant à la trachéotomie. Il importe de remarquer que ce sont là des faits exceptionnels ; lorsque la laryngite striduleuse menace l'existence, c'est à cause des complications broncho-pulmonaires qui viennent s'y surajouter. On a vu, dans un assez grand nombre de cas, la laryngite rubéolique se présenter sous forme de laryngite striduleuse grave: en pareil cas, le diagnostic avec le croup peut être difficile, et le pronostic doit toujours être réservé, car les accidents laryngés sont souvent suivis de bronchopneumonies fatales..
Le pronostic de la laryngite liémorragique est le plus souvent sans gravité, à moins que l'affection ne se montre dans le cours d'une maladie générale grave (variole, leucémie, scorbut, etc.), auquel cas, d'ailleurs, le pronostic relève bien plus de la maladie causale que de la complication laryngée.'
Diagnostic. — Le diagnostic de la laryngite catarrhale aiguë exige impérieusement l'emploi du miroir laryngoscopique. Toutes les fois où l'âge du malade le permet, on ne doit jamais négliger d'y recourir, et grâce à ce moyen on évitera bien souvent de confondre avec une laryngite aiguë ou subaiguë simple une lésion spécifique syphilitique ou tuberculeuse, ou une paralysie laryngée à début brusque. L'anamnèse, la marche des accidents, l'aspect laryngoscopique, permettent le plus souvent de poser un diagnostic précis ; iTiais on doit toujours penser à éliminer la laryngite syphililique secondaire érythémateuse ; comme la toux manque souvent dans la laryngite simple, on peut se trouver embarrassé, si l'on a affaire à un syphilitique ne présentant plus de lésions bucco-pharyngées et chez lequel les accidents gutturaux ont passé inaperçus. La constatation des traces d'une vérole récente, et l'aspect rouge sombre, comme velouté, des cordes vocales et du vestibule laryngien, doivent
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laii-e penser à la laryngite syphililique éryLhémaleuse. D'autre part, les laryngites aiguës simples ne sont pas rares chez les syphilitiques, et elles affectent souvent chez eux un aspect parfois peu différent de celui de la laryngite spécifique; de sorte que le diagnostic peut présenter quelquefois des difficultés très sérieuses. La question est bientôt tranchée, dans la très grande majorité des cas, par l'épreuve du traitement spécifique : aloi^s qu'en cas de laryngite syphilitique le traitement mixte donne lieu, sous peu de jours, à une amélioration objective manifeste ; on voit, dans le cas contraire, l'état du larynx s'aggraver immédiatement sous l'influence de l'ingestion de l'iodure de potassium. Il importe même de remarquer que bon nombre de cas de laryngite simple, survenant chez des syphilitiques à la péi'iode secondaire, sont en réalité des manifestations d'iodisme; et le mieux à faire, en pareil cas, est de supprimer le médicament, et de remplacer le traitement mixte par le traitement mercuriel simple.
Je ne m'occuperai pas ici du diagnostic différentiel de la laryngite luberculeKsc aiguë, question qui sera exposée ultérieurement. Quant au diagnostic du croup, il a été longuement étudié dans le volume précédent de cet ouvrage, où l'on a vu de quelles difficultés il était entouré dans certains cas, lorsqu'il s'agit de différencier une laryngite spasmodique simple d'une laryngite diphtérique à marche insolite.
Chez l'adulte, j'ai déjà signalé comme cause d'erreur la laryngite sèclie, qui peut présenter des poussées subaiguës, avec accumulation de sécrétions sousglottiques donnant lievi à des accès spasmodiques. On doit aussi se garder de c-onfondre avec une fausse membrane diphtérique les taches grises, formées d'une couche de cellules épithéliales desquamées, qu'on peut observer dans le catarrhe aigu simple. En cas de doute, on aura recours (si l'on a vme habitude suffisante des instruments laryngiens) à l'exploration directe à l'aide d'un stylet garni d'un peu de coton hydrophile sec. Les amas épithéliaux se détachent avec une extrême facilité; leur adhérence est nulle, et pour peu qu'on n'ait fait que passer légèrement le tampon sur la région, la muqueuse sous-jacente n'est ni sanguinolente, ni plus rouge que celle des parties voisines. En cas de fausse membrane diphtérique, l'adhérence est toujours assez marquée, et l'exsudat se détache par laml^eaux en laissant une surface rouge et souvent saignante.
Il importe cependant de songer à une cause d'erreur, et de ne pas confondre avec une diphtérie au début, en se l)asant sur les signes que je viens de rappelei', une laryngite herpétique. L'angine herpétique peut en eft'et, ainsi que l'a vu et fait remarquer M. Ch. Fernet frapper le larynx et y donner lieu à quelques vésicules ou quelques groupes de vésicules blanchâtres ou jaunâtres, et conséculivement à une petite fausse membrane. Mayer-IIuni, Stepanoff, Beregszaszi, Massei, Schrôtter, et d'autres, ont observé aussi des cas de ce genre. La marche de l'affection, la coexistence de lésions herpétiques du pharynx, l'absence de reproduction de la membrane après son ablation, et enfin l'examen bactérioscopique, au besoin, fixeront le diagnostic.
Le diagnostic de la laryngite hémorragique doit être fait avec Y hémoptysie ; l'examen laryngoscopique ne suffit pas toujours à l'établir avec certitude. Il faut souvent encore, pour se rendn> comntc du point de départ de l'hémorragie, recourir à l'exploration directe ei, «u ^i,toyage du larynx avec le stylet
(') Ch. Fernet, Herpès laryngé; Complet rendus de la Société clinique et France médicale, IS71>.
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porte-ouate. On ne doit pas oublier que le sang peut venir à la fois du larynx et de la trachée {laryngo- trachéite Jiémorragique).
Les paralysies laryngées seront reconnues au premier examen à l'aide du miroir, et nous ne nous y arrêterons pas; non plus qu'aux ()'(i?è)n(,'s, inflammatoires ou autres, dont les symptômes peuvent simuler une laryngite catarrhale, mais dont les signes laryngoscopiqnes sont caractéristiques.
Traitement. — Le traitement de la laryngite catarrhe aiguë varie suivant la cause de l'affection. Lorsque celle-ci est consécutive ou associée à un coryza aigu, son traitement se confond avec celui du rhume : le repos, le benzoate de ,soude à l'intérieur, le séjour dans un appartement à température constante, les pédiluves très chauds, le silence surtout, en font les frais. Indépendamment du benzoate de soude, ou pour remplacer ce médicament chez les sujets qui le supportent mal ou n'en retirent pas d'avantages, on donnera les balsamiques : sirop de Tolu, sirop de bourgeons de sapin ; et les opiacés : sirop de codéine ou de narcéine. L'alcoolature de racines d'aconit, prescrit avec prudence, peut être utile : il calme parfois merveilleusement la toux, même si celle-ci est plutôt le fait d'une trachéo-bronchite concomitante que de la laryngite elle-même. L'utilité des sudorifîques me paraît douteuse.
Lorsque la laryngite succède à des excès alcooliques associés à des fatigues de la voix et à l'abus simultané de la fumée de tabac, tous ces moyens sont à peu près complètement inefficaces. On doit se borner à prescrire le repos et un silence absolu; à tenter de décongestionner le larynx à l'aide de pédiluves très chauds, et de sinapismes appliqués au devant du cou; à calmer l'irritation par des inhalations de vapeur d'eau. En pareil cas, les bains de vapeur ou d'air chaud semblent parfois rendre des services, en agissant comme dérivatifs.
En aucun cas, on ne devra tenter le prétendu traitement abortif de la laryngite aiguë par les applications directes de solutions asti'ingentes (nitrate d'argent, chlorure de zinc) ou les insufflations de poudres (talc et nitrate d'argent, etc.). .le n'ai jamais vu ces moyens réussir, et bien des fois j'ai constaté l'impossibilité de les mettre en usage sans provoquer de violents accès de spasme de la glotte, suivis parfois d'une aggravation des symptômes antécédents. Massei recommande très chaudement, coname une méthode aborlive héroïque si elle est utilisée dès le début, les pulvérisations gutturales chaudes, répétées trois ou quatre fois par jour, de chlorhydrate d'ammoniaque, en solution à 'i pour 100 environ dans l'eau distillée. J'ai essayé ce moyen dans quelques cas, sans en retirer un grand bénéfice; et j'en dirai autant des applications locales de solutions de cocaïne, recommandées par le même auteur.
Le traitement de la laryngite striduleuse est le même que celui de la laryngite catari'hale aiguë ordinaire; mais, de plus, il comporte le traitement des accès dyspnéiques qui compliquent la maladie. On arrive souvent à diminuer l'intensité de ces accès en faisant vivre le malade dans une atmosphère chargée de vapeur d'eau; pour cela, on maintient en ébullition, le jour et surtout la nuit, à l'aide d'une lampe à gaz ou d'un fourneau à pétrole, un récipient rempli d'eau additionnée de teinture de benjoin, qu'on place dans la chambre du malade. L'accès lui-même est généralement amendé et abrégé par l'application, au devant du cou, de compresses de tarlatane imbibées d'eau très chaude, et renouvelées à mesure qu'elles commencent à se refroidir. Ce moyen, employé par Graves qui se servait pour cela d'une éponge, chaudement recommandé par Trousseau et
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la plupart des auteurs, est des plus efficaces; et sa simplicité, sa facilité d'exécution, son innocuité, sont autant de raisons pour le faire préférer aux applications de glace qui n'agissent pas mieux et ne sont pas exemptes d'inconvénients. Dans les cas les plus graves, lorsque les accès deviennent inquiétants à cause de leur intensité, de leur fréquence ou de leur durée, on obtient souvent des résultats excellents, immédiats et durables, d'une saignée locale, pratiquée à l'aide de l'application de deux ou trois sangsues au-devant du cou. La trachéotomie n'est que très rarement nécessaire; avant d'y recourir, et si l'asphyxie devenait imminente, on devrait tenter le tubage de la glotte, qui permettrait peut-être d'éviter l'opération sanglante. Ouant à la dilatation forcée du larynx (pratiquée à l'aide d'une pince laryngienne à écartement latéral) récemment recommandée par M. C. Paul qui lui aurait dû un succès, je doute que son emploi se généralise; et je ne la considère pas comme une manœuvre assez inoffensive (surtout si elle doit être faite à l'aveugle par un médecin étranger à la laryngoscopie), pour conseiller de la pratiquer à moins d'absolue nécessité : par exemple, lorsque l'arsenal du tubage de la glotte lui fait défaut, et qu'il ne lui reste plus autre chose à faire avant de recourir à la trachéotomie. Encore, en pareil cas, devra-t-on se garder de recourir à une pince laryngienne, en admettant qu'on ait sous la main un instrument de ce genre, présentant des dimensions appropriées.
En effet, en introduisant dans le larynx d'un jeune enfant une pince fermée et en écartant ensuite les branches avec effort, on risquerait de léser non seulement la muqueuse enflammée, infiltrée et par cela même plus friable, mais encore les attaches des ligaments péri-articulaires et thyro-aryténoïdiens, el de compromettre à jamais la voix. Si le larynx échappe à ces lésions, c'est parce que les mors de la pince sortent de la glotte en glissant sur ses lèvres au moment où elle est ouverte, et qu'en réalité la seule dilatation produite est celle qui a résulté de l'introduction de l'instrument fermé entre les cordes vocales. D'ailleurs le point de départ de cette idée thérapeutique est la comparaison de la glotte à un sphincter; les spasmes des sphincters pouvant cesser sous l'influence de la dilatation, on veut faire cesser celui du larynx par le même moyen. En réalité, le larynx n'est assimilable à un sphincter que lorsqu'il réalise l'occlusion de son vestibule à l'aide des muscles Ihyro-aryépiglottiques et autres, qui affectent une disposition annulaire, dans sa région sus-glottique : il en est ainsi dans le phénomène de l'effort, par exemple. Mais, dans l'occlusion laryngée due au spasme glottique, ces muscles n'interviennent nullement ; les cordes vocales seules se trouvent rapprochées et tendues, ainsi que le miroir laryngien permet de s'en assurer. Or, bon nombre des muscles dont l'aclion synergique réalise cette occlusion sont situés à l'extérieur du squelette cartilagineux (crico-aryténoïdien postérieur, ary-aryténoïdien transverse, crico- I hyroïdien), ils échappent entièrement à l'action du dilatateur qui ne se fait sentir que sur les apophyses vocales élastiques, les thyro-aryténoïdiens et les crico-aryténoïdiens latéraux; à moins, comme je l'ai dit tout à l'heure, qu'elle ne réussisse à produire la déformation ou la dilatation de la charpente cartilagineuse annulaire, résultat qu'elle ne peut viser sans imprudence, et qu'elle ne peut jamais alteindre, même chez l'enfant, sans risque de fractures de cartilages, ou tout au moins des lésions articulaires. Dans ces conditions, la guérison du spasme de la glotte })ar la dilatation forcée du larynx ne peut être qu'une vue de l'esprit : la dilatation n'est utile qu'en raison de son effet mécanique, qui est d'ouvrir la
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glotte et de laisser entrer l'air; et dès lors il vaut mieux chercher à obtenir ce résultat avec une sonde urétrale à extrémité mousse, en pratiquant le cathété risme du larynx, comme le conseillait Desault; car, si le cathéter est poussé sans violence, exactement le long de la face laryngienne de l'épiglotte, et n'est pas de trop gros calibre, il peut pénétrer dans le larynx sans le léser; et, s'il y est maintenu assez longtemps, arrêter les progrès de l'asphyxie et en faire cesser les symptômes. On ne devra pas cependant perdre un temps précieux en tentatives réitérées de ce genre si les premières sont infructueuses : mieux vaut ouvrir la trachée que de laisser succomber un enfant dont la guérison est à peu près assurée par une opération exempte de gravité si elle est faite régulièrement et antiseptiquement, et que l'opéré soit minutieusement soumis aux soins consécutifs méthodiques qui permettent aujourd'hui d'éviter sûrement en pareil cas, sauf exceptions malheureuses, l'apparition de complications bronchopulmonaires à terminaison fatale.
Le traitement de la laryngite hémorragique se confond avec celui de la laryngite aiguë quand les hémoptysies sont légères et que les caillots trachéo-laryngés ne sont pas assez abondants pour causer de la dyspnée. Dans le cas contraire, on aura recours avec avantage aux pulvérisations de solutions astringentes (perchlorure de fer, et mieux encore tanin) pour arrêter l'hémorragie si elle se prolonge; aux inhalations de vapeur d'eau ou aux pulvérisations alcalines, pour favoriser l'expulsion des caillots sanguins.
LARYNGITES CHRONIQUES
Étiologie. — Les processus inflammatoires chroniques de la muqueuse laryngée sont rarement chroniques d'emblée. Dans la majorité des cas, ils succèdent à des processus aigus de même ordre.
Il est rare qu'une laryngite catarrhale aiguë, survenant à titre accidentel chez un sujet jusque-là indemne, passe à l'état chronique; et pour qu'il en soit ainsi, il faut que le malade néglige tout traitement et continue à s'exposer aux causes dont sa laryngite a été la conséquence. Mais certaines laryngites spécifiques (rougeole, diphtérie, syphilis secondaire, etc.) peuvent être remplacées par une laryngite chronique consécutive non spécifique.
D'ordinaire, le catarhre laryngé chronique ne s'installe que lorsque le malade a déjà souffert, antérieurement, d'attaques aiguës ou subaiguës répétées. Au bout -d'un certain nombre de récidives, la résolution ne se fait plus complètement, et les lésions persistantes apparaissent, [puis prennent une marche lente et continue. C'est le plus souvent ainsi, que la maladie prend naissance chez les indi^ndus atteints de coryzas et d'angines chroniques. On ne doit évidemment pas les considérer comme des laryngites par propagation lorsqu'elles évoluent parallèlement aux lésions nasales ou pharyngées ; elles ne sont, en pareil cas, qu'une localisation du catarrhe diffus des premières voies. Mais quoi qu'en dise Schrôtter, les choses ne se passent point ordinairement ainsi, et la laryngite apparaît le plus souvent longtemps après les lésions nasales et pharyngées. Je ne les considère pas non plus cependant comme résultant alors
LARYNGITES.
<rune extension des lésions par continuité ou contiguïté; et je crois que dans leur genèse le rôle prédominant appartient à l'insuffisance de la perméabilité nasale, qui, en obligeant le sujet à respirer, constamment ou la plupart du temps, par la bouche, et en soumettant ainsi son larynx à l'action continue ou répétée d'un air chargé de poussières et de germes, souvent trop froid et pi'esque toujours trop sec, est ainsi par elle-même une cause puissante de laryngite.
On a longteiups attribué à l'élongation de la luette une Aaleur étiologique très exagérée, et que bien peu de médecins admettent encore aujourd'hui. Cependant Gottstein soutient que l'irritation que détermine une luette trop longue par son contact avec l'épiglotte, et les mouvements répétés de déglutition à vide qui en résultent, sont capables, sinon de causer la laryngite chronique, du moins de l'entretenir; et il cite des faits personnels à l'appui de son opinion. .Je crois qu'en réalité l'hypertrophie de la luette est une conséquence de l'angine chronique diffuse qui coïncide si souvent avec la laryngite chronique, et qu'elle n'a pas d'influence spéciale sur le développement de cette dernière. Le plus souvent, je le répète, les lésions du pharynx buccal, aussi bien que celles du larynx, sont sinon causées, du moins entretenues et aggravées par l'obstruction ou la sténose du nez.
Cette dernière, bien autrement commune que l'hypertrophie de la luette chez les gens souffrant du larynx, se rencontre avec une fréquence extrême chez les sujets atteints de laryngites chroniques dites professionnelles : crieurs publics, chanteurs, orateurs et prédicateurs, comédiens, conférenciers, avocats, professeurs, etc., que leur métier expose déjà, en les obligeant à un usage continu et prolongé de la voix parlée ou chantée, à la fatigue du larynx et aux congestions locales de l'organe qui en résultent. Mais, pour être fréquentes dans ces cas, les lésions nasales ne sont pas constantes, et la laryngite peut se développer d'emblée à l'état chronique à la suite de fatigues vocales prolongées.
On observe encore des laryngites chroniques d'emblée chez des individus que leur profession expose à l'action continue, répétée ou prolongée des fumées ou des poussières quelconques, tels que les meuniers et les boulangers, les tailleurs de pierre, les charbonniers, mécaniciens ou chauffeurs, les gens séjournant dans des magasins où l'air est constamment chargé de poussière, dans des ateliers enfumés, etc.
Dans la majorité des cas, l'affection résulte de l'association de plusieurs causes différentes, dont chacune a contribué à sa genèse. Elle se développe très facilement et très fréquemment chez les grands fumeurs, et surtout les grands buveurs d'alcool, qui peuvent aussi bien être atteints chroniquemenl (') d'emblée, qu'à la suite de laryngites aiguës négligées ou répétées.
La laryngite chronique est rare chez l'enfant. Cependant, chez les jeunes garçons, on la voit encore assez souvent se développer pendant la période de la mue vocale. Il s'agit presque toujours, en pareil cas, de jeunes collégiens ayant l'habitude d'entremêler leurs jeux en plein air de cris répétés, d'appels et de conversations à longues distances, etc., et qui continuent à faire de même, au prix d'efforts vocaux exagérés, malgré l'enrouement dont ils ont été atteints dès le début de la période de la mue et qui eût cessé avec elle si l'organe en voie de développement n'eût pas été astreint à des fatigues intempestives. L'affection n'apparaît non plus qu'exceptionnellement chez les vieillards. La très grande majo-
(*) Comme les angines, les laryngites chroniques d'emhlée sont, en réalité, le résultat de poussées subaiguës, très légères et passant inaperçues, mais constantes.
TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" édit. — VI. I 1
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rité des malades sont atteints à l'âge adulte. Bien que parmi eux les hommes soient en majorité, l'influence du sexe n'est qu'apparente; cette différence vient de ce fait que les hommes sont astreints à des occupations ou à un genre de vie qui les exposent plus que leurs compagnes aux divei^ses causes déterminantes. Mais si la femme vient à se trouver dans des conditions analogues, elle contracte l'affection tout aussi facilement; et, dans certains milieux féminins où les causes de la laryngite ont occasion de s'exercer, celle-ci devient très commune. Il en est ainsi, par exemple, chez les filles publiques, que leur profession expose à la fois aux refroidissements, aux conséquences de l'ivrognerie, de l'abus du tabac, etc. Les excès vénériens paraissent en outre jouer dans ce cas un rôle important. Leur retentissement sur l'appareil de la voix est évident chez bien des sujets : certains chanteurs ne peuvent se permettre de dépasser quelque peu la mesure, en cette matière, sans perdre momentanément une partie de leurs moyens. Leur voix est moins sûre, moins étendue, parfois altérée dans son timbre; quelques-uns même sont pris d'un enrouement plus ou moins marqué dû à des phénomènes congestifs avec ou sans parésies musculaires.
Symptomatologie . — La symptomatologie de la laryngite chronique est extrêmement restreinte. La douleur est nulle, le plus souvent, ou bien elle se réduit à quelques sensations vagues d'irritation intra-laryngée, lorsque le malade a parlé plus que d'ordinaire. Ces sensations ne deviennent que rarement assez intenses pour provoquer la toux, ou du moins pour déterminer des quintes dont se plaigne le malade. Si le malade tousse, il le doit dans la majorité des cas à la trachéite ou à la bronchite ehonique qu'il n'est pas rare de voir accompagner l'affection laryngée de même nature. Celle-ci n'amène la toux que lorsque les mucosités s'accumulent dans le larynx, elle cesse après leur expulsion, et elle ne prend de fréquence et d'intensité que dans les laryngites sèches, lorsque les sécrétions concrètes et adhérentes agissent à la façon de corps étrangers. J'ai déjà dit qu'en pareil cas, l'accumulation de ces amas de mucus desséché au niveau et au-dessous des cordes vocales pouvait amener des accidents dyspnéiques caractérisés par de violents accès de spasme glottique. On peut voir aussi des troubles respiratoires dans certains cas de laryngite hypertrophique, mais les faits de ce genre sont exceptionnels.
L'expression symptomatique constante de la laryngite chronique est l'altération de. la A'oix. Mais cette altération est extrêmement variable. Elle peut n'être qu'intermittente : tantôt alors elle ne se fait sentir que le matin, et elle disparaît lorsque le malade a expulsé les sécrétions collectées au niveau de l'orifice laryngien, et que la muqueuse a perdu sa sécheresse ou repris sa souplesse ; tantôt au contraire elle fait défaut au lever et pendant les heures suivantes, pour n'apparaître que lorsque le malade a fait un usage plus ou moins l'épété et prolongé de la voix. Beaucoup de sujets ne commencent à être enroués que dans la soirée, après avoir eu une voix à peu près normale pendant la journée. D'autres enfin ne sont enroués que s'ils ont parlé plus que de coutume, ou après avoir fumé. Mais il n'en est ainsi que dans les cas où la laryngite est légère. Si celle-ci est plus accentuée, l'enrouement devient permanent: et on le voit encore augmenter à certains moments, mais sans jamais disparaître. La dysphonie peut d'ailleurs présenter tous les degrés possibles, et varier depuis l'enrouement léger qu'on désigne sous le nom de voix « voilée » ou « couverte'», jusqu'à la raucité la plus accentuée. L'aphonie complète est assez rare, elle peut
LARYNGITES.
se montrer par inlermittences (dans la laryngite sèche en particulier), mais il est exceptionnel qu'elle devienne permanente.
Signes laryngoscopiques. — L'examen objectif des lésions locales présentées par les sujets atteints d'inflammation chronique de la muqueuse laryngée donne des résultats trop dissemblables dans les différents cas qui se présentent à l'observation clinique, pour que l'étude de ces variétés d'aspect puisse être faite avec proflt, si l'on ne procède pas à un classement rapprochant les uns des autres les cas dont l'analogie est nettement accentuée. On peut, par exemple, grouper en une seule classe les faits dans lesquels le phénomène prédominant paraît être l'altération de la sécrétion, classe qui comprendra la plupart des laryngites récentes et légères et peu de laryngites anciennes et graves; et les séparer d'une seconde classe composée des cas où l'hypertrophie, diffuse ou circonscrite, de la muqueuse laryngée, se présente avec des caractères assez nettement tranchés pour ne pas être confondue avec une simple tuméfaction inflammatoire, et prend dès lors une importance primordiale. La grande majorité des cas graves, la plupart des cas anciens rentrent dans cette classe, et d'ailleurs tous ceux qui la composent, même les plus légers, ne peuvent, ainsi que nous le verrons, être améliorés ou guéris que par des interventions d'ordre chirurgical. Nous diviserons donc les laryngites chroniques en laryngites calarrltaJes et laryngites hyperlropJiiques. Plus lard, d'ailleurs, l'étude des lésions histologiques qu'elles présentent confirmera les renseignements donnés par l'observation des malades, et nous montrera que les deux formes en question sont bien des formes analomo-cliniques. En même temps que des lésions les rattachant à l'une ou à l'autre de ces formes, certains malades peuvent présenter des érosions ou des ulcérations de la muqueuse. Nous étudierons ces faits ultérieurement sous la rubrique de variétés ulcéreuses.
1" Formes catarrhales. — Dans les cas récents et légers, l'examen du larynx montre que les lésions sont peu accentuées. La muqueuse de l'épiglotte et celle de tout le vestibule laryngien, y compris la région aryténoïdienne et les bandes ventriculaires, présentent vme rougeur un peu sombre surtout accentuée au niveau de ces dernières. La membrane, légèrement tuméfiée, y présente un aspect chagriné plus ou moins accentué, et paraît plus humide qu'à l'état normal. L'épiglotte est souvent sillonnée d'arborisations vasculaires, mais elle est moins rouge que les parties sous-jacentes, bien que son épaisseur soit le plus souvent augmentée à quelque degré. Les cordes vocales inférieures sont aussi sillonnées de traînées vasculaires dilatées, parallèles à leur direction. Elles ont perdu leur couleur blanche et nacrée, sont devenues grisâtres, ont pris un aspect dépoli, humide, et paraissent relâchées, mais d'ordinaire elles ne présentent un aspect rosé qu'au niveau de leurs bords libres, et surtout en arrière. La cavité du larynx renferme des mucosités en abondance variable. Au niveau des bandes ventriculaires, de l'entrée des ventricules de Morgagni, sur la face supérieure des cordes et à la région interaryténoïdienne, le mucus est souvent disposé en petits amas globuleux, de couleur grisâtre, et parfois en traînées filantes. Mais dans un grand nombre de cas légers, ce sont surtout les cordes vocales où s'observent les sécrétions, et elles apparaissent sous forme de petits amas d'un blanc mat, ou de tractus de même couleur passant comme des ponts d'une corde à l'autre, au-dessus do la cavité du larynx. Dans les cas plus
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inlenses, les cordes vocales inférieures deviennent rosées ou rouges, lantôtdans toute l'étendue de chacune d'elles, tantôt sur une étendue variable de l'une d'elles ou des deux. En pareil cas, leur tuméfaction est ordinairement plus marquée, ainsi que celle des autres parties du larynx. Mais les sécrétions peuvent ne pas être plus abondantes, ou même être moins abondantes que dans les conditions pi-écédentes. Telles sont les lésions de la laryngite catarrhale chronique simple. Elles sont plus ou moins marquées, mais toujours les mêmes. Lorsqu'on fait exécuter au malade, sous le contrôle du miroir, des efforts de phonation, on constate que les sécrétions tremblotent sous l'influence des vibrations des cordes. Dans un assez grand nombre de cas, il existe des parésies des muscles adducteurs, et plus souvent encore la tension vocale est insuffisante. Ces troubles moteurs contribuent pour une large part à l'altération de la voix.
Je m'abstiens de i^evenir ici sur les signes de la laryngite catarrhale chronique sèche., dont j'ai parlé déjà dans le volume précédent, et sur laquelle je suis revenu au sujet de l'ozène. Lublinski a proposé pour cette forme la dénomination de laryngite chroniijiie atrophique, qui n'a pas encore été suffisamment justifiée par les recherches histologiques.
2" Formes hypertrophiques. — Il est rare que l'hypertrophie de la muqueuse laryngée, circonscrile, disséminée, ou plus ou moins diffuse, fasse absolument défaut (j'entends dire ne soit pas appréciable objectivement) dans le catarrhe chronique du larynx, pour peu que celui-ci date d'un certain temps, et soit un peu accentué. Il existe toujours un certain degré de tuméfaction, et, lorsque celle-ci dure, elle amène des lésions persistantes de la muqueuse et son hyperplasie épithéliale et conjonctive. Mais dans beaucoup de cas ces altérations sont peu marquées, alors que les troubles sécrétoires sont très accentués. De même, lorsque les lésions hypertrophiques appellent tout d'abord l'attention, par leur netteté, au premier coup d'œil jeté sur le miroir laryngien, il est rare que les lésions ordinaires du catarrhe diffus ne soient pas en même temps constatablcs. Mais, dans ce dernier cas, et c'est là un point sur lequel il importe d'insister, les troubles sécrétoires peuvent être ou paraître insignifiants, et en tout cas se montrer beaucoup moins intenses que dans d'autres où ils semblent constituer à eux seuls toute la maladie. Ces faits peuvent jusqu'à un certain point légitimer la division des laryngites chroniques en « catarrhales » et « hypertrophiques », que la coexistence habituelle des lésions glandulaires et épithéliales et de celles <lu chorion muqueux semblerait d'autre part condamner comme plus schématique que réelle.
Quoi qu'il en soit, en nous plaçant exclusivement au point de vue de l'étude analytique des signes laryngoscopiques, nous pouvons constater, par l'observation, des lésions hypertrophiques variables suivant leur siège et leur étendue, aussi bien que d'après le degré qu'elles atteignent, et étudier d'abord les hypertrophies circonscrites localisées ou disséminées, et ensuite les hypertrophies «iiflfuses de la muqueuse laryngée.
La forme la plus typique de l'hypertrophie circonscrite et localisée est celle (') qui a été bien étudiée par Stôrk, puis par Frânkel,Wagnier (de Lille), et d'autres, et dont Stôrk a désigné les lésions sous le nom de nodules des chanteurs, adopté par M. Wagnier, mais qui ne doit pas être pris à la lettre, car l'affection peut
(') Wagis'ier, Des nodules des cordes vocales; Revue de laYyngologie, 1888.
LARYNGITES.
aussi bien résulter des fatigues de la voix parlée que de celles de la voix chantée. Elle est caractérisée par la présence au niveau du bord libre des cordes vocales inférieures, et à l'union du tiers antérieur et du tiers moyen de leur longueur, de deux petits nodules symétriques, de dimensions variant de celles d"une petite tête d'épingle à celles d'un grain de millet ou même un peu plus. Ces nodules, arrondis ou légèrement acuminés, sont ordinairement de couleur grisâtre ou parfois un peu rosée. Ils s'opposent au rapprochement normal des cordes vocales, se juxtaposent par leur stirface interne pendant la phonation, et divisent alors, à proprement parler, la fente glottique en deux i^egments inégaux. Ils déterminent d'abord des troubles de la voix chantée un peu particuliers sur lesquels je n'insisterai pas ici, et ensuite de l'enrouement constant de la voix parlée. Parfois l'un des nodules est plus volumineux que l'autre; parfois enfin il n'existe qu'un seul nodule; mais lorsqu'il y en a un de chaque côté, ils se font face à peu près constamment.
Ces nodules peuvent constituer la seule lésion hyperlrophi(jue appréciable dans le larynx, qui n'est atteint en dehors d'eux que d'un catarrhe diffus plus ou moins léger; mais, en même temps qu'eux, certains sujets présentent, sur la muqueuse du vestibule, la face linguale de l'épiglotte, sur les deux tiers antérieurs des cordes vocales à coloration rosée plus ou moins dilfuse, des saillies arrondies ou ovalaires de couleur rougeàtre. En pareil cas, les nodules sont d'ordinaire volumineux et de la môme couleur. Ces saillies, à surface lisse ou veloutée, sont plus ou moins accentuées, plus ou moins nombreuses et rapprochées. Elles sont plus nettement appréciables à l'œil au niveau de la face supérieure des cordes vocales inférieures que sur les autres régions de la muqueuse laryngée, et, bien qu'elles ne forment qu'un léger relief, elles donnent aux rubans vocaux un aspect bosselé tout particulier. Le tiers postérieur des cordes, à partir du processus vocal, est d'ordinaire uniformément rouge et légèrement épaissi ; la muqueuse interaryténoïdienne est légèrement chagrinée, mais la caractéristique de cette forme est de donner lieu à des saillies hyperlrophiques disséminées, dont l'apparition a été postérieure à celle des nodules de Slork, et qui sont, dans la majorité des cas, plus abondantes au niveau de la partie antérieure de la muqueuse périglotlique que de la région postérieure, interaryténoïdienne, du larynx.
De même que les nodules de Stôrk sont plus communs chez la femme que chez l'homme, ces saillies disséminées sont aussi plus fréquentes chez elle; et, d'après mon expérience, ce sont les institutrices, les professeurs de chant et les artistes lyriques qui en sont le plus souvent atteintes. Mais les individus du sexe masculin, obligés par leur profession à faire un usage exagéré de la voix parlée ou chantée, n'en sont pas pour cela toujours exempts. Les nodules et les saillies disséminés se voient aussi assez fréquemment chez les enfants des deux sexes, et souvent bien avant la période de la mue. Dans la majorité des cas cependant, les sujets atteints le sont à la suite de fatigues professionnelles, dont les conséquences sont facilitées par des lésions nasales et pharyngiennes.
Je considère cette forme de laryngite chronique comme tout à fait différente de la suivante, qui, dans la majorilé des cas, est consécutive aux excès alcooliques, à l'abus du tabac, facteurs étiologiques ici presque nécessaires et plus constants ([ue les fatigues de la voix, alors que dans les conditions précédentes ils manquent presque toujours. Les lésions peuvent être, comme dans le cas précédent, localisées et circonscrites ; ou encore être, non plus disséminées, mais
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étendues à toute une partie du larynx, ou même diffuses. Circonscrite, l'hypertrophie siège à la partie postérieure des cordes, au niveau de l'apophyse vocale et se présente sous l'aspect d'un épaississement ovalaire ou légèrement pyriforme de la région interne du sommet de l'aryténoïde dont il suit la direction, à sommet tronqué et plus* ou moins nettement déprime à son centre. Les limites de la dépression centrale sont saillantes et quelquefois leur saillie est en forme d'arête vive, entourée d'une zone rosée; mais on y constate rarement des saiUies végétantes isolées. Ces lésion?, bien vues par Schôtz, et que Stôrk appelle « tumeurs catarrhales », sont presque toujours bilatérales et symétriques. Pour peu qu'elles soient un peu marquées, elles voilent la voix ou déterminent de l'enrouement permanent.
Le plus souvent on constate en même temps qu'elles un degré plus ou moins marqué d'épaississement de la muqueuse interaryténoïdienne; mais, quoi qu'on en ait dit, je ne pense pas qu'il soit tout à fait exact de considérer ce dernier comme une lésion toujours secondaire à la première et dénotant une altération plus profonde de la muqueuse laryngée ou un degré plus avancé de la maladie; car il peul exister sans que les lésions apophysaires soient bien appréciables, de même que ces dernières peuvent, au contraire, être très saillantes sans que l'épaississement interaryténoïdien présente un degré suffisant à le faire apparaître avec netteté. L'hypertrophie interaryténoïdienne ne se présente que très exceptionnellement sous la forme d'une nappe diffuse et n'apparaissant plissée qu'au moment de l'adduction vocale. Elle est, au contraire, caractérisée par la présence des masses mamelonnées, inégales, souvent nettement végétantes, d'aspect lisse sur certains points; dépoli, verruqueux ou franchement polypoïde sur d'autres. Lorsque ces productions coïncident avec les précédentes, et qu'elles siègent entre les aryténoïdes au niveau du plan antéro-postérieur des cordes vocales, elles s'opposent à leur rapprochement et déterminent un enrouement toujours marqué, parfois excessif. Mais dans un assez grand nombre de cas les saillies hypertrophiques siègent à un niveau supérieur, et elles peuvent alors atteindre un degré très marqué sans que le sujet présente de raucité vocale bien appréciable. L'étendue de ces lésions est variable; elle est assez considérable, dans les cas les plus prononcés, pour s'étendre à toute la région postérieure du vestibule laryngé et des cordes vocales.
Les laryngites chroniques hypertrophiques anciennes et très avancées donnent lieu à des lésions diffuses du larynx dont toute la muqueuse s'épaissit et prend un aspect tomenteux; il existe alors en même temps une tuméfaction généralisée; et l'épiglotte, les ligaments aryépiglottiques, les cordes supérieures participent au processus à un degré à peu près uniforme. Il devient dès lors difficile de se rendre un compte exact de la mai'che probable qu'a dû suivre l'affection pour arriver à ce degré extrême; mais, dans les cas d'intensité moyenne, l'aspect des lésions est assez différent, lorsque les lésions ont débuté par des nodules, de celui qu'elles présentent lorsqu'elles ont débuté par la région interaryténoïdienne, pour qu'on puisse les rattacher sans difficulté à l'une ou à l'autre de ces deux formes cliniques.
3" Variétés ulcéreuses. — Un certain nombre d'auteurs, Scrôtter entre autres, nient que la laryngite chronique simple soit jamais capable de déterminer des ulcérations de la muqueuse. Ils pensent que la constatation d'ulcérations en pareil cas dénote l'existence de lésions spécifiques, tuberculeuses ou syphili-
LARYNGITES.
tiques ; ou bien que, lorsqu'on voit des lésions à apparence ulcéreuse, il s'agit en réalité d'amas de cellules épithéliales desquamées ou de mucus, sans perte de substance sous-jacente.
Au contraire, Stôrk, Schnitzler, Heryng (') considèrent l'existence des ulcérations « catarrhales » comme un fait absolument indéniable. Virchow a prêté à cette opinion l'appui de son autorité, mais en faisant remarquer que la dénomination était défectueuse, et il a proposé de la remplacer par celle d'ulcérations « érosives ». En réalité il ne s'agit jamais de pertes de substance étendues et profondes, mais bien de simples érosions. Dans certains cas, surtout sous l'influence de poussées subaiguës, on peut voir se produire la nécrose de la couche superficielle de l'épithélium épaissi. Il en résulte une tache, une plaque grise ou gris jaunâtre, et lorsqu'on enlève cette plaque à l'aide d'un porte-ouate, la muqueuse sous-jacente apparaît d'une coulevu' rouge vif et peut même saigner si le frottement de l'instrument a été un peu marqué. Ces érosions se voient, soit sur la face supérieure des cordes vocales, soit au niveau des apophyses vocales où elles paraissent entourées d'une étroite collerette de couleur rouge, lorsque celles-ci sont atteintes à quelque degré de la lésion décrite plus haut. Dans ce dernier cas, on peut le plus souvent constater en même temps l'existence d'une desquamation épithéliale très nette, à contours irréguliers, sur une partie plus ou moins étendue de la région interaryténoïdienne hypertrophiée à un degré quelconque. Enfin, lorsque cette région est le siège de saillies mamelonnées et végétantes, celles-ci peuvent paraître séparées les unes des autres par des fissures, des rhagades, que Virchow^ considère également comme des lésions érosives.
Il est rare de constater ces altérations, au laryngoscope, avec une netteté suffisante pour qu'on soit en droit d'affirmer que les lésions méritent indiscutablement d'être qualifiées d'ulcérations, même en ajoutant à ce nom une épithète restrictive et les nommant ulcérations érosives. Mais, pour être rare, le fait n'en •est pas moins certain. Pour mon compte, j'ai vu de ces érosions se montrer au niveau de l'apophyse vocale, de la région interaryténoïdienne, et aussi sur la face supérieure des cordes, à la partie antérieure, chez des sujets atteints de laryngites subaiguës et chroniques, et comme j'ai été à même de constater, au bout de quelques semaines au plus, leur disparition spontanée, je ne puis admettre qu'il se soit agi d'ulcérations spécifiques. Ces malades ne présentaient aucune trace de syphilis récente; quelques-uns avaient eu la vérole longtemps auparavant (ce qui excluait l'idée de plaques muqueuses laryngées à caractères anormaux); d'autres avaient des lésions tuberculeuses des poumons, et j'avais été très réservé sur la nature des érosions en les voyant apparaître, et cependant la netteté de leurs contours, accusée par une exagération de la rougeur de la muqueuse limitante, l'apparence aplatie de leur surface, leur siège à la face interne des cordes au niveau de l'apophyse vocale, l'absence de toute infiltration localisée préalable, enfin la coexistence d'une desquamation interaryténoïdienne à contours irréguliers, me portaient à leur dénier une origine bacillaire. Leur ^uérison spontanée confirmait l'exactitude de ces prévisions; et, lorsque celle-ci manquait, on pouvait le prévoir par les modifications objectives que subissaient les érosions, et les attribuer à une auto-inoculation par les bacilles des crachats. Quant aux rhagades interaryténoïdiennes, leur existence ne me paraît pas
(') IIf.ryng, Revue de laryagolorjie, 1'-' mai ISHh. — Schnitzler, Congrès^ inl. de laryng. de Paris, 1889.
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devoir non plus èlrc niée en cas de laryngite chronique hyperlrophique absolument indépendante de la tuberculose et de la syphilis; je crois les avoir constatées avec certitude dans un certain nombre de cas. Il s'agissait toujours de sujets présentant des sécrétions laryngées assez abondantes et adhérentes, qu'il était impossible d'enlever, quelque précaution qu'on y mette el malgré des pulvérisations intra-laryngées de cocaïne antécédentes, sans qu'il s'ensuive une petite exsudation sanguine dont les points de départ étaient les sillons séparant les saillies hypertrophiques interaryténoïdiennes. Mais l'ablation de ces saillies avec la pince coupante ou l'emporte-pièce, suivie de quelques pansements antiseptiques, était suivie d'une cicatrisation rapide, complète en dix ou douze jours au plus, ce qui n'eût pas eu lieu si facilement s'il se fût agi de lésions spécifiques.
Anatomie pathologique — Pathogénie et nature des lésions. — L'étude histologique des lésions de la laryngite chronique n'est pas encore achevée; et malgré les travaux de Virchow et Rheiner, Fôrster, Cornil et Ranvier, Krishaber, et ceux plus récents de Ziemssen, B. Frankel, Heymann, Eppinger, Sommerbrodt, Chiari, Hoyer, Schottelius, Orlh, Heryng, Kanthack, Luc, 0. et G. Masini, P. Tissier ('), Sabrazès et Flèche, pour n'en citer que quelquesuns, la question ne peut encore être considérée comme complètement élucidée. Ce fait s'explique du reste assez aisément, si l'on songe que l'histologie normale de la muqueuse du larynx est [encore peu complètement connue, et que son étude a conduit les divers observateurs qui s'y sont appliqués à des conclusions souvent différentes les unes des autres.
Les lésions glandulaires, dont l'étude doit être faite sur des larynx atteints de catarrhe chronique léger, ont été l'objet de peu de recherches et sont mal connues. Heryng admet que, dans la région inleraryténoïdienne, leur hypertrophie est suivie d'atrophie consécutive assez rapide. Celles des follicules lymphatiques sont encore bien moins déterminées; l'existence des follicules lymphatiques de la muqueuse laryngée, constatée par M. Coyne, est d'ailleurs mise en doute par beaucoup d'anatomistes ; et certains auteurs, Hoyer et Heryng entre autres, admettent que ces follicules sont le résultat de processus pathologiques, .lusqu'ici donc l'existence de granulations laryngées analogues à celles du pharynx n'est nullement établie.
Les nodules de Stôrk et les saillies mamelonnées des cordes vocales inférieures avaient été vus et confondus entre eux par Tûrk, qui désignait l'affection sous le nom de chordite tubéreuse. Wedl, qui avait examiné des fragments 'de ce tissu enlevés par Tiirk, le considérait comme résultant d'une prolifération conjonctive. Stôrk a décrit les nodules comme des épaississements épithéliaux recouvrant du tissu conjonctif et élastique; et Morell-Mackenzie les considérait comme de petits fibromes. Labus aurait vu, sous l'épithélium épaissi, des glandes mucipares altérées, et B. Frankel croit aussi que ces nodules résultent d'une lésion glandulaire, et est porté à rattacher à la même origine les saillies rougeâtres de la face supérieure des régions antérieures des cordes vocales, qui coïncident souvent avec eux. 0. Masini a examiné des nodules et les a trouvés constitués par un épaississement de l'épithélium et du chorion muqueux, et G. Masini a constaté dans ses examens l'existence, sous l'épithélium, de papilles
(') Voyez le travail de M. P. Tissier, Etude sur les laryngites chronifiues ; Annales des maladies de l'oreille, 1891.
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volumineuses. Kanthack, ainsi que Sabrazès et Flèche, sont arrivés à des conclusions analogues. Pour Virchow, les lésions des saillies de la région antérieure des cordes présentent aussi cette structure, et ne différent pas de celles de la partie postérieure du larynx, qui ont été surtout étudiées jusqu'ici.
Dans les cas où l'hypertrophie n'est que peu marquée, les dernières saillies sont constituées par des couches de cellules épithéliales de formes diverses. Les plus profondes de ces cellules sont polyédriques, et l'on peut constater sur quelques-unes d'entre elles des noyaux présentant des figures karyokinétiques. Le derme sous-jacent est peu altéré. Lorsque l'hypertrophie est au contraire ancienne et accentuée, le chorion muqueux, au lieu de présenter un simple épaississement ou une surface légèrement mamelonnée, montre de très nombreuses papilles, en même temps que l'épaississement de l'épithélium susjacent est très prononcé. Le revêtement devient épidermoïdal. Cette transformation dermo-papillaire de la muqueuse, signalée d'abord par Virchow et étudiée ensuite en Allemagne par de nombreux auteurs, et en France par MM. Cornil et Ranvier, puis plus récemment par M. Darier et M. P. Tissier, paraît être la lésion constante en cas d'hypertrophie de la muqueuse des apophyses vocales et de la région aryténoïdienne, et se retrouverait même dans les diverses régions du larynx tapissées à l'état normal par un épithélium vibratile. Toutefois elle serait rare à la surface des cordes vocales supérieures, et exceptionnelle dans les ventricules de Morgagni.
J'ai déjà dit que les érosions en surface qu'on observe quelquefois en pareil cas résultaient, suivant Virchow, de la nécrose en masse de la plus grande partie de la couche épithéliale épaissie. Schottelius, dont l'opinion est adoptée par Heryng, attribue cette nécrose à l'ischémie mécanique de la muqueuse épaissie, due à la compression exagérée, au niveau des apophyses vocales et de la région aryténoïdienne, qu'elle subit à chaque mouvement d'adduction vocale. Le même auteur pense que si cette desquamation amène une érosion véritable, c'est en permettant la pénétration, jusqu'à la couche sous-épithéliale, des micro-organismes phlogogènes et autres qui abondent dans les sécrétions. La stase de celles-ci, si elles sont abondantes, suffirait même à amener la macération de l'épithélium et sa chute, en l'absence de lésion d'ordre nutritif à la région interaryténoïdienne, au niveau des sillons de profondeur variable qui séparent souvent les unes des autres les saillies mamelonnées et lobulées de la muqueuse.
La transformation dermo-papillaire et épidermoïdale de la muqueuse du larynx a été désignée par Virchow sous le nom de paclnjdermie laryngée, qu'il appelle pachydermie di/fuse lorsqu'elle siège au niveau de la muqueuse aryténoïdienne et a tendance à s'étendre sur toute la région postérieure, et pachydermie verriiqueifse lorsqu'elle reste circonscrite, en forme de tumeur, ainsi qu'il arrive lorsqu'elle siège sur les régions antérieures des cordes vocales. Cette appellation est fort en honneur, surtout en Allemagne, depuis quelques années, où l'on tend à l'employer comme un nom désignant une forme particulière de laryngite chronique, hypertrophique. Les recherches de Virchow lui-même, ainsi que celles de MM. Darier, Leroy, Gouguenheim et Tissier, et autres, ont montré que cette conception de la « pachydermie laryngée » était beaucoup trop étroite, et que le processus histologique qui la caractérise n'est qu'un mode de réaction de la muqueuse laryngée qui peut s'observer à la suite d'une irritation continue quelconque, aussi bien consécutivement au catarrhe chronique vul-
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gaire qu'à des inflarninations spécifiques, syphilitiques ou tuberculeuses, ou encore comme résultat de Tirritation déterminée par le déAcloppement d'une tumeur épithéliomateuse débutant en un point quelconque du larynx. La « pachydermie » n'est donc qu'une « inflammation chronique » de la muqueuse laryngée, lésion résultant soit du catarrhe simple, soit de la tuberculose, soit de la syphilis, soit du cancer au début de son évolution ; mais elle n'est pas une « laryngite chronique » autonome. Loin de donner des renseignements positifs sur la nature de l'affection laryngée du sujet atteint, la constatation de sa forme typique interaryténoïdienne à l'aide du miroir laryngoscopique oblige le médecin dans la majorité des cas à une enquête anamnestique minutieuse et à un examen clinique approfondi, qui d'ailleurs ne lui permettent pas toujours de poser, par exclusion, un diagnostic précis et un pronostic ferme. Lorsque, au contraire, l'examen laryngoscopique fait reconnaître en même temps que des signes de catarrhe chronique diffus l'absence au niveau de la région interaryténoïdienne de lésions notablement plus marquées qu'ailleurs, et constater de plus la présence de nodules de Stork, même accompagnés de saillies granuleuses rougeâtres de la face supérieure des cordes aussi bien en avant des nodules que plus en arrière, le soupçon d'une inflammation chronique symptomatique ne se présente même pas à l'esprit de l'observateur dans la grande majorité des cas. La nature de l'affection laryngée lui est déjà indiquée par l'aspect, la disposition, le siège des lésions ; la marche des accidents, l'âge, le sexe, la profession du malade, l'état des fosses nasales et du pharynx, etc., suffisent à fixer son diagnostic. En pareil cas, l'obligation de se tenir sur la réserve est l'exception, alors qu'elle est de règle dans le cas précédent.
.le ne yjense pas que la légitimité de ces considérations qui tendent à différencier, au point de vue clinique, la laryngite chronique hypertrophique à début antérieur, pré-apophysaire, de la laryngite interaryténoïdienne, qui débute au niveau de l'apophyse vocale et en arrière de celle-ci, soit mise en doute par aucun observateur expérimenté, dont la pratique soit assez ancienne déjà pour lui avoir donné la possibilité de suivre ses malades ou de les revoir à quelques années d'intervalle, et assez étendue pour lui permettre de comparer la physionomie habituelle des laryngites chroniques hypertrophiques qui se présentent en grande majorité à l'observation dans les milieux hospitaliers des policliniques ouvertes, avec celles qu'il a à soigner dans sa pratic{ue privée. Les premières sont des laryngites interaryténoïdiennes ou diffuses survenant chez des hommes le plus souvent alcooliques et fumeurs, parfois mais non toujours obligés à crier en plein air (camelots, marchands ambulants) ou exposés aux poussières diverses (meuniers ou boulangers, mécaniciens ou serruriers, chauffeurs, etc.); les secondes sont des laryngites nodulaires dans lesquelles l'abus du tabac et surtout les excès alcooliques n'ont presque jamais joué aucun rôle, qu'il voit de temps à autre chez des enfants et de jeunes collégiens surtout, assez rarement chez des hommes (si fréquemment atteints au contraire de catarrhe laryngé sans hypertrophie proprement dite), et presque toujovu'S chez des femmes d'âge moyen, institutrices, comédiennes, chanteuses de profession ou par goût, ou chez des jeunes filles dont les études de chant ont été mal dirigées et ont dû être interrompues au bout d'un temps variable en raison d'altérations progressives de leur voix.
A des types cliniques distincts, il faut des dénominations différentes et je ne vois 23as de raison pour ne pas conserver au premier le nom de pachydermie
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laryngée, analomiquement exact, à condition toutefois de spécifier, quand la chose est possible, la nature de l'affection en l'appelant pachydermie laryngée alcoolique ou tabagique, ou, si les poussières sont intervenues dans leur genèse, <-halicosique, onlhracosiqiie, etc., comme on fait pour les pneumokonioses. Il serait encore avantageux de distinguer les pachydermies apop/iysaires des pachydermies interarylénoïdiennes, les pachydermies verruqueiises (des mômes régions) des pachydermies diffuses, et celles-ci des pachydermies généralisées.
Quant au second type clinique, je crois qu'il importe, pour se préserver de confusions inévitables, de s'abstenir absolument de leur appliquer la dénomination àe; pachydermies verruqiieuses, comme l'a fait Virchow. Quand bien même il serait démontré, ce qui n'est pas, que les nodules petits et gris, ou gros et rougeâtres, siégeant soit à leur point d'élection au-dessous ou au niveau du bord libre, soit sur la face supérieure des cordes vocales, ont toujours une structure identique à celle des saillies pachydermiques apophysaires ou interaryténoï- ■cliennes, je crois qu'ils n'en mériteraient pas moins une désignation spéciale. On pourrait, je crois, tout en conservant le nom de nodules de Stork, désigner les cas où ceux-ci se présentent sous forme de grosses saillies rougeâtres et en même temps que d'autres saillies de la région périglottique antérieure, sous les noms de chordiles ou de laryngites noditlaires ou granuleifses, qui ont l'avantage d'éveiller l'idée de saillies circonscrites sans préjuger de leur structure et de leur origine. Je ne doute pas que la laryngite granuleuse ou « glanduleuse » de Mandl, Krishaber et Peter, Massei, B. Frankel et autres, ne mérite une place indépendante parmi les laryngites chroniques; mais je crois que les auteurs qui l'ont décrite ont trop élargi son domaine, et qu'en indiquant la région aryténoïdienne comme celle où les saillies granuleuses prédominaient, ils ont commis une erreur d'observation manifeste. Quant à la dénomination de « glanduleuse », je ne pense pas qu'elle lui convienne actuellement, et que les arguments invoqués par B. Frankel puissent suffire à la justifier, tant que l'histologie pathologique n'aura pas confirmé ses idées sur l'origine glandulaire de l'affection.
Marche et pronostic. — En général lente et continue, la marche de la laryngite chronique est cependant susceptible de variations assez étendues suivant les cas. Certains individus restent pendant des années, sinon indéfiniment, atteints d'un simple état catarrhal du larynx qui ne cesse jamais complètement, et est sujet à des exacerbations subaiguës survenant à intervalles variables. A ces moments, la rougeur du larynx augmente, les cordes vocales deviennent rosées, les sécrétions abondantes ; mais en temps ordinaire, à part quelques varicosités de l'épiglotte et parfois aussi de la face supérieure des cordes, à part une apparence terne et une coloration grise et quelquefois bleuâtre de celles-ci, les signes se réduisent à la présence presque constante sur les cordes vocales de petits amas de mucosités blanchâtres et opaques, d'abondance variable, et à une tendance à l'enrouement déterminé par l'insuffisance de l'action musculaire, dès que le malade parle un peu longtemps à voix haute.
Comme la laryngite calarrhale simple, la laryngite sèche est sujette aussi à des exacerbations, mais celles-ci ont tendance à prendre une forme plus aiguë, parfois franchement aiguë et même hémorragique. R. Botey a vu à plusieurs reprises, chez des femmes atteintes de laryngites chroniques sèches anciennes, la disparition momentanée des signes de cette affection survenir dès le début
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de la grossesse et se prolonger pendant toute sa durée. M. Moure, Lublinski et d'autres auteurs admettent que la laryngite sèche détermine l'atrophie de la muqueuse laryngée. Chez certains ozéneux, en effet, qui présentent de temps à autre des sécrétions concrètes et fétides à la région aryténoïdienne ou sous la glotte, les cordes vocales rouges et dépolies semblent manifestement amincies, ainsi que l'épiglotte, les ligaments ary-épiglottiques et en général toute la muqueuse laryngée. Mais dans beaucoup d'autres cas, lorsque la laryngite sèche est une conséquence de l'angine de Tornwaldt par exemple, elle coïncide avec l'hypertrophie manifeste de la muqueuse interaryténoïdienne ; et il n'est pas prouvé jusqu'ici que l'atrophie doive se montrer plus tard à ce niveau comme à celui de l'amygdale pharyngée, dont la structure est toute différente.
Le pronostic de ces formes catarrhales de laryngite chronique est meilleur dans le cas de catarrhe humide que lorsqu'il s'agit de laryngite sèche. Dans ce dernier cas, l'affection est extrêmement tenace, rebelle au traitement, et les améliorations qu'on obtient de ce dernier sont bien souvent temporaires.
Chez l'enfant, les poussées subaiguës de laryngite catarrhale, lorsqu'elles se répètent à courts intervalles, déterminent assez souvent l'apparition rapide d'une laryngite hypertrophique à forme granuleuse. 11 en est de même chez les jeunes filles et les jeunes femmes, surtout lorsqu'elles sont obligées de continuer à parler ou à chanter avant la disparition du catarrhe subaigu. Mais presque toujours ces laryngites granuleuses à évolution rapide se développent chez des sujets à perméabilité nasale insuffisante, obligés, par du coryza chronique ou de l'hypertrophie de l'amygdale pharyngée, à respirer le plus souvent par la bouche. Quand les troubles de la voix sont récents, la constatation de granulations laryngées volumineuses n'aggrave pas le pronostic : il est bien probable qu'en pareil cas, les lésions ne dépassent pas la couche épithéliale, car il n'est pas rare de les voir disparaître à la longue spontanément, à la suite du rétablissement de la perméabilité nasale obtenu par les interventions chirurgicales convenables.
Lorsque les nodules de Stôrk, seuls ou avec d'autres saillies granuleuses des cordes, se montrent chez des personnes plus Agées, conséquemment à des fatigues professionnelles prolongées, il n'en est jamais de môme. En pareil cas, les signes d'inflammation superficielle diffuse peuvent être à peu près nuls : les nodules de Stôrk, de petit volume, de couleur grise, et parfois quelques stries vasculaires, siègent svu' des cordes vocales encore blanches, dans un larynx dont la muqueuse vestibulaire est à peu près saine, et où les sécrétions se réduisent à un ou deux petits amas blancs, filants, situés sur les nodules ou à leur voisinage. Les nodules déterminent quelques altérations de la voix chantée, surtout dans le médium et au-dessous; les notes élevées sont conservées et la voix parlée est encore assez bonne. Cependant, ni le repos, ni la guérison des lésions nasales et pharyngées, s'il en existe (ce qui n'est pas constant d'ailleurs), n'empêcheront l'affection de suivre une marche lentement progressive, qu'un traitement localisé bien conduit est seul capable d'arrêter.
La pachydermie interapophysaire et interaryténoïdienne évolue de môme : sa marche est chronique, progressive : et si l'évolution de la maladie peut s'effectuer avec une lenteur ou une rapidité très diverses; si, après avoir été d'abord rapide, elle peut se ralentir à un moment donné, il est tout à fait exceptionnel de la voir devenir stationnaire, et l'affection ne rétrocède presque jamais. Qu'elle se présente sous une forme circonscrite, limitée à la région postérieure, ou
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qu'elle ait envahi la plus grande partie du larynx et déterminé l'épaississement généralisé de la muqueuse et la rougeur diffuse des cordes, elle ne guérit pas spontanément, et elle ne guérit sous l'influence des interventions lai-yngo-chirurgicales et de la soustraction du malade aux causes qui l'ont amenée que lorsqu'elle est limitée encore et ne date pas de trop loin.
Diagnostic. — Lorsque l'état général du malade et l'exploration des poumons ont exclu la possibilité de la phtisie pulmonaire, le diagnostic de la laryngite catarrhale chronique simple est facile, ainsi que celui de la laryngite sèche. J'en dirai autant de celui des nodules de Stôrk, qui ne passent pas inaperçus, même lorsque leur volume est encore très petit, parce que les points où ils siègent s'imposent à l'attention, grâce à la présence à peu près constante à ce niveau, dès leur début, de deux petits amas symétriques de mucus blanc et filant très nettement visibles. Lorsqu'ils sont volumineux-, rougeâtres, symétricjues, et qu'ils coïncident avec une rougeur partielle d"une ou des deux cordes, des traînées vasculaires, ou d'autres granulations ; lorsque de plus le larynx est humide et catarrhal, le diagnostic de laryngite granuleuse s'impose et ne donne pas lieu à des difficultés appréciables.
Celles-ci n'apparaissent que lorsque l'une des cordes seulement présente des lésions d'apparence hypertrophique, qu'il s'agisse d'un seul nodule rougeàtre et un peu volumineux, ou d'un épaississement avec rougeur un peu étendue de la partie moyenne de la corde, avec ou sans saillie dépassant la limite rectiligne du bord libre. En pareil cas, le diagnostic différentiel est à faire entre une lésion inflammatoire simple, une infdtration tuberculeuse circonscrite, une gomme syphilitique commençant son évolution, un épithélioma au début. Je n'insisterai pas ici sur les caractères des lésions tuberculeuses ou syphilitiques présentant des aspects analogues, car ils seront décrits plus tard ; mais je signalerai les caractères différentiels que présente l'épilhélioma laryngé au début lorsqu'il simule une laryngite hypertrophique, parce qu'en pareil cas un diagnostic précoce peut seul, en permettant une intervention chirurgicale large et hâtive, mettre le malade en mesure de bénéficier, dans les cas heureux, de la seule chance de salut qui lui reste.
L'âge du malade est un élément de diagnostic de premier ordre, car avant l'âge de quarante ans, de trente-cinq ans surtout, le cancer du larynx est une exception infiniment rare, alors que l'immense majorité des malades sont atteints de quarante-cinq à soixante-cinq ans, et plus souvent à soixante-dix ans qu'à quarante. Le sexe est aussi un facteur étiologique important, car l'affection est infiniment plus fréquente chez l'homme. La connaissance de la marche des accidents, depuis leur début, est aussi une notion utile; de peu de valeur quand celle-ci a été lente et progressive, elle devient un élément de présomption quand le début a été brusque et que l'enrouement, au dire du malade, s'est manifesté presque subitement sans refroidissement ou autre cause appréciable. Mais cet enrouement, qui en pareil cas est le seul symptôme accusé par le sujet, peut être dû à une paralysie laryngée ou à quelque autre cause, et la notion dont je viens de parler ne peut être utilisée qu'après l'examen laryngoscopique. L'existence d'une saillie bosselée, médiocrement circonscrite, à limites se perdant sur une muqueuse un peu congestionnée, située sur la surface d'une corde vocale et déterminant une saillie arrondie au niveau du bord libre, rou- -geâtre ou jaune rougeàtre, à surface plus ou moins rugueuse et dont l'épi-
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Ihélium a commencé à desquamer en certains points dont la coloration est plus rouge, est toujours chose sérieuse lorsqu'elle est constatée chez un homme déjà loin de la jeunesse, dont le larynx ne présente pas de signes de catarrhe diffus ancien, mais au contraire une apparence tout à fait normale du côté sain. Les réserves ne doivent pas être moins grandes si, le larynx étant de même sain partout ailleurs, la saillie est aplatie, à surface lisse, et présente une couleur rouge sombre s'étendant sur une étendue variable de la corde où elle siège, en avant aussi bien qu'en arrière de la région surélevée. Si la lésion atteint un sujet qui soutïre déjà depuis longtemps de catarrhe laryngé diffus chronique, et se plaint seulement d'une aggravation de son enrouement habituel, les difficultés, deviennent beaucoup plus grandes, surtout quand les cordes sont uniformément rouges. Au contraire, lorsque la petite tumeur présente une coloration soit plus pâle, soit d'un rouge plus sombre que le reste de la muqueuse, la probabilité d'un épithélioma devient plus grande. Elle devient même, en pareil cas, voisine de la certitude, si la motilité de la corde vocale malade est sensiblement diminuée. Cette diminution de la motilité, qui ne peut être confondue avec une paralysie dont elle diffère par l'absence de l'abaissement, de la concavité et du raccourcissement apparent de la corde ainsi que de la chute en avant du sommet de l'aryténoïde, et qui montre la corde incapable de s'éloigner notablement de la situation intermédiaire, ne s'observe pas seulement en cas de cancer ventriculaire, de cancer sous-glottique postéro-latéral, ou de cancer diffus d'une corde vocale entière, elle peut encore se voir avec l'épithélioma au début siégeant sur une corde vocale, et ne paraissant pas dépasser en dehors la surface libre, supérieure, de celle-ci. Je l'ai observée dès le début chez un malade dont la tumeur occupait le quartantérieur de la corde, à partir de l'angle antérieur, à cheval sur son bord libre. Elle résulte évidemment de l'infiltration néoplasique profonde de la corde vocale, et des altérations de ses muscles par une myosite de voisinage. Sa valeur diagnostique est considérable et même supérieure à celle de l'examen histologique ; car celui-ci ne juge la question que s'il donne des résultats positifs; et, en raison de la profondeur où siègent souvent les lésions caractéristiques, et de la fréquence des hypertrophies inflammatoires au-dessus et autour de ces dernières, il est sans aucune valeur dans le cas contraire. Ce signe est encore le meilleur sur lequel on puisse compter pour différencier un cancer ventriculaire soulevant la bande ventriculaire d'une tuméfaction hypertrophique de cette deruière, ou un épithélioma sous-glottique postérieur au début d'une pachydermie apophysaire et aryténoïdienne unilatérale due à une autre cause.
Je n'insiste pas ici sur le diagnostic de la pachydermie laryngée : le diagnostic des lésions est facile, celui de leurs causes reste souvent douteux. On peut se trouver dans l'impossibilité de reconnaître l'existence d'une syphilis antérieure ayant pu laisser à sa suite les altérations actuelles, lorsqu'il s'agit de lésions'hyperfrophiques accentuées et étendues ; on peut voir la tuberculose laryngée à forme scléreuse évoluer lentement, sans que la muqueuse laryngée pâlisse, sans lésions pulmonaires appréciables, chez certains alcooliques qui conservent l'arrière-gorge congestionnée jusqu'à une période avancée de leur maladie, et qu'on croirait tout d'abord atteints de laryngite alcoolique simple. J'ai déjà indiqué les caractères différentiels des érosions et des fissures qu'on peut observer dans le cours de la laryngite pachydermique. Je n'y reviendrai ici que pour insister encore sur la nécessité de réserver le pro-
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nosLic, lorsque ces lésions s'observent chez des sujets suspects de tuberculose pulmonaire.
Traitement. — Le traitement des laryngites chroniques est long- et difficile; il exige de la part du médecin beaucoup d'habitude technique, et de celle du malade une grande persévérance, en même temps qu'une soumission absolue aux prescriptions hygiéniques. La suppression des causes est en effet la condition indispensable du succès cherché ; si le malade ne s'astreint pas au repos de la voix, ou ne soustrait pas son larynx à l'action des substances (tabac, alcool, poussière, etc.) qui peuvent l'irriter localement, pendant toute la durée du traitement, celui-ci ne donnera que des résultats médiocres. L'impossibilité matérielle où se trouvent bien des malades de renoncer à l'exercice de leur profession pendant une période de temps suffisante, et la difficulté que beaucoup d'autres éprouvent à rompre avec des habitudes invétérées, sont ainsi les plus grands obstacles à la réussite du médecin et à la guérison du malade. En dehors de ces indications prophylactiques, dont la nécessité est absolue, la médication de la laryngite chronique est presque exclusivement locale. Mais le traitement local du larynx n'est pas tout en pareil cas : la première chose à faire, avant même de s'occuper du larynx, est de traiter les lésions du nez et du pharynx nasal et buccal s'il en existe, ce qui est la règle. Le rétablissement de la perméabilité nasale est d'une extrême importance ; et, sans lui, les lésions laryngées ne guériront pas ou récidiveront.
Les interventions intra-laryngées varieront suivant la forme de la laryngite, et je ne puis que les indiquer ici brièvement. Dans les formes catarrhales simples, le nitrate d'argent (I pour 7)0 ou 1 pour 20) en solution, appliqué à l'aide d'un petit tampon de coton hydrophile fixé à un instrument approprié, et les solutions faibles de chlorure de zinc, sont utiles. Les formes catarrhales sèches réclament l'emploi du naphtol sulforiciné (10 pour 100) employé de même, et associé à celui des pulvérisations alcalines et des inhalations de vapeur d'eau pour détacher les croûtes, s'il y a lieu.
Les formes hypertrophiques nécessitent l'emploi de moyens chirurgicaux. La laryngite granuleuse récente, ou celle des jeunes sujets, cède parfois à des applications locales de solutions iodo-iodurées fortes, répétées, et exécutées avec quelque vigueur sous forme de frictions ; mais le plus souvent il est nécessaire de faire précéder ces applications de l'ablation des saillies, ou du moins de leur abrasion avec les pinces coupantes laryngiennes. On utilise des solutions de plus en plus fortes, et on a soin, s'il le faut, d'anesthésier le larynx avec la cocaïne avant d'intervenir. La pachydermie inte raryténoïdienne est infiniment plus rebelle au traitement que la forme précédente. Elle est également justiciable de la pince et de la curette, mais ici l'iode est beaucoup moins efficace. Il est préférable d'employer comme i^topique le phénol sulforiciné, ou mieux encore le naphtol sulforiciné. J'utilise ce mode de traitement depuis 18X1), et je lui dois un certain nombre de guérison s relatives, et beaucoup d'améliorations marquées. Avant d'avoir introduit le sulfor icinate de soude dans la thérapeutique laryngologique, j'utilisais, tant dans mon service de clinique que dans ma pratique privée, le naphtol camphré; mais j'y ai renoncé depuis lors, parce que ce médicament n'adhère en aucune façon sur les tissus, cruentés ou non, où on l'applique. .le lui préfère beaucoup le premier en raison de ses propriétés contraires.
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J'ai laissé entendre plus haut que les médications générales sont pour la plupart inutiles. Cependant les eaux sulfureuses, qui ont joui longtemps d une réputation évidemment exagéi'ée, sont une ressource utile dont il ne faut pas négliger l'emploi. Absolument impuissantes à elles seules, en cas de laryngites hypertrophiques, à amener la guérison, elles ont une efficacité réelle dans les formes catarrhales. En pareil cas, ce sont surtout les eaux de Challes, des Eaux- Bonnes et de Cauterets, qui rendent les plus grands services, lorsqu'elles sont judicieusement utilisées et que leur administration est confiée à des médecins expérimentés.
