DES CONGESTIONS PULMONAIRES ACTIVES
Nous avons à étudier les formes primitives et les formes secondaires.
A. — Congestions idiopathiques. Congestion-Maladie. — Nous étudierons :
1" la congestion pulmonaire à forme pneumonique (type Woillez); 2" la congestion à forme pleuro-pulmonaire (type Potain); 5" la congestion à forme pseudopleurétique (spléno-pneumonie de M. Grancher); ¥ les formes intermédiaires aux types précédents. Nous envisagerons ensuite les rapports qui existent entre ces différentes variétés de congestion et la fluxion de poitrine catarrhale de l'École de Montpellier.
{" Congestion pulmonaire à forme pneumonique (type Woillez). — La conges-
(') Consulter : Woillez, Traité clinique des maladies aiguës des voies respiratoires, Pans, 1872. — Bourgeois, De la congestion pulmonaire simple; Th. Paris, 1870. — Carrière, Presse médicale, 26 janvier 1898. — Du même. Congestion pulmonaire idiopathique ; Revue de médecine, 10 oct. 1898. — Caussade et Laubry, Soc. méd. des hôpitaux, 10 mars 1899. — RÉNON, Soc. méd. des hôpitaux, 17 mars 1899. — Roux, Congestion pulmonaire à pneumocoques; Th. Paris, 1899.
CONGESTIONS PULMONAIRES
tion pulmonaire, du type Woillez, se développe à la suite d'un traumatisme, d'un refroidissement; on l'observe en toute saison, mais de préférence au printemps, à l'époque où les pneumonies sont plus fréquentes. Elle se montre chez un individu bien portant et paraît constituer toute la maladie dont le sujet est atteint. C'est bien alors la congestion-maladie de 'Woillez, mais il convient de rappeler qu'elle se développe à la faveur de certaines maladies infectieuses, de la grippe notamment.
Le début est variable. Il est parfois brusque, annoncé soit par un frisson violent, unique, prolongé, suivi d'une élévation marquée de la température, d'un point de côté et d une dyspnée assez vive; soit par des frissonnements superficiels, alternant avec des bouffées de chaleur. Le début est le plus souvent lent] avant l'apparition du point de côté, il y a une période plus ou moins prolongée — période d'imminence morbide de M. Grasset — pendant laquelle on note soit du coryza et de la bronchite ou tous les symptômes d'un état infec lieux : fièvre, courbature générale, rachialgie, troubles digestifs, sans phénomènes broncho-pulmonaires.
Le point de côté est violent, souvent intolérable, la douleur n'est pas limitée en un point; elle est dilîuse, occupe tout un côté de la poitrine. Elle s'exagère quand on saisit à pleine main les masses musculaires (tous les plans de la poitrine sont pris). Par contre les mouvements respiratoires et la toux n'aggravent pas toujours le point de côté. La toux peut manquer, mais le plus souvent elle existe brève et pénible et s'accompagne d'une expectoration rapidement caractéristique, comparable à une solution de gomme et composée de crachats muqueux, peu aérés, parfois striés de sang ou même sanglants.
Examinés au microscope, ces crachats renferment des cellules épithéliales des bronches, des leucocytes poly et [mononucléaires, des hématies. Carrière a vu apparaître des cellules éosinophiles en grand nombre au moment de la défervescence. Suivant cet auteur, les crachats albumineux et gommeux renferment des pneumocoques; les crachats muco-purulents des streptocoques ou des sta phylocoques.
Parmi les signes physiques, Woillez a insisté sur l'ampliation de volume du côté malade mesuré à l'aide du cyrtomètre. Les vibrations vocales sont normales ou diminuées, jamais augmentées. Le son de percussion est obscur et la submatité a des limites vagues; ces signes occupent la moitié ou les deux tiers du côté affecté. Dans les autres parties du poumon non atteintes, on note une exagération de la sonorité surtout marquée sous la clavicule. A l'auscultation on constate d'abord de l'atlaiblissement du murmure vésiculaire, allant parfois jusqu'au silence respiratoire; puis le parenchyme se condensant, on peut entendre une respiration rude et même un souffle dont les caractères sont assez nets : il est doux, étalé, superficiel, et s'entend aux deux temps. Il tient le milieu entre le souffle de la pneumonie et celui de la pleurésie. Un de ses caractères encore est sa mobilité, sa fugacité extrême : on l'entend le soir, il n'est plus perceptible le lendemain malin.
Il est de règle de percevoir des râles sous-crépilants en même temps que le souffle, surtout quand on fait tousser le malade. Dans les formes les plus atténuées de la congestion pulmonaire, il est possible que l'on ne perçoive pas de souffle, mais seulement quelques râles sous-crépitants avec une respiration affaiblie dans une zone submate à la percussion et douloureuse à la pression, ou spontanément. La voix n'est pas modifiée en général; on trouve parfois un
TRAITÉ DE MÉDECINE, 2« cclit. — \T. 2G
[MARTAN.'i
TROUBLES DE LA CIRCULATION PULMONAIRE
peu de l'cLentissement bronchophonique, sans bronchophonie vraie. Serrand a attiré l'attention sur ce fait, que « Tarticulation de la voix est immédiatement suivie d'un petit souffle très court qui semble un écho du son vocal ». C'est ce que M. Carrière a proposé d'appeler Yéchoplionié.
Les différents signes que nous venons d'énumérer se succèdent dans Tordre suivant : respiration affaiblie ou souffle; puis apparaissent les râles sous-crépitants ou crépitants (ceux-ci plus fins que ceux de la pneumonie). Dans la pneumonie franche, au contraire, ce sont des bouffées de râles crépitants fins, à bulles égales entre elles, qui viennent, en premier lieu, frapper, à la fin de l'inspiration, l'oreille qui écoule; au troisième jour apparaît le souffle tubaire; au sixième jour les râles crépitants de retour, gros, humides, accompagnés peu après de râles sous-crépitants, c'est-à-dire bronchiques (Potain).
Les phénomènes généraux sont ceux qu'on rencontre dans toute infection. La langue est sale ; les vomissements assez fréquents au début ; la constipation est de règle. Le foie est souvent légèrement congestionné; cette congestion hépatique disparaît au moment de la défervescence. Ce fait a été mis en évidence par M. Carrière. Cet auteur a fait également une étude très complète de l'état des urines. Celles-ci, quelquefois albumineuses, sont rares pendant la période d'état, et à ce moment on note une augmentation de l'urée et une diminution des phosphates cl des chlorures. On y trouve aussi des pigments biliaires et l'on peut constater le phénomène de la glycosurie alimentaire qu'explique la congestion du foie. Au moment de la défervescence il se fait une véritable crise : les urines augmentent, la quantité d'acide urique remonte brusquement au-dessus du taux normal; les phosphates et les chlorures deviennent abondants. La toxicité urinaire,. diminuée pendant la période d'état, est très exagérée au moment de la défervescence. L'examen du sang ne révèle pas d'altérations des hématies ; les leucocytes sont augmentés de nombre; la leucocytose atteint son maximum au moment de la défervescence.
La marche de la maladie n'est nullement cyclique. La température, qui a atteint rapidement 59", 5 et 40 degrés, reste élevée pendant 5 ou 4 jours. La lei-minaison se fait brusquement au 4*' ou au 5"^ jour, parfois plus tôt par une chute brusque de la température. Parfois, au contraire, la défervescence est graduelle , en lysis. Avec la défervescence coïncident les phénomènes critiques, polyurie, crise urotoxique, sueurs critiques, augmentation des crachats. Les phénomènes généraux disparaissent. Les signes physiques se modifient lentement; le souffle ne s'entend bientôt plus, mais la respiration reste longtemps affaiblie et parfois on note pendant des semaines la persistance d'un foyer de râles sous-crépitants. Les douleurs de côté persistent également. Il y a là un foyer d'infection latente, et à la moindre imprudence (fatigue, sortie trop précoce, courant d'air), on assiste à une recrudescence des phénomènes locaux. Dans certaines formes prolongées^ les signes physiques s'éternisent, le malade s'amaigrit, perd l'appétit, a des sueurs et l'on ne peut s'empêcher de penser à la tuberculose.
Telle est la symptomatologie de la congestion pulmonaire à forme pneumonique : son évolution, on le voit, rappelle beaucoup celle de la pneumonie.
Le pronostic en est favorable. La guérison est, en effet, la règle.
Le diagnostic en est facile.
Dans certaines formes légères, le point de côté est parfois si intense et la fièvre si peu marquée, que l'on peut penser à une simple névralgie intercostale 'OU à une pleurodynie. Rappelons que dans la pleurodynie il n'y a ni fièvre.
CONGESTIONS PULMONAIRES
ni phénomènes généraux, ni toux, ni expectoration; le seul symptôme observé est la douleur; il n'y a aucun signe ni à la percussion, ni à l'auscultation; — que dans la néoralgie dorso-intercostale aiguë, l'apyrexie et l'absence de troubles respiratoires sont la règle. Confondra-t-on la congestion pulmonaire avec la bronchite'? Le point de côté est nul dans ce dernier cas, ou peu marqué, la fièvre est plus persistante, la toux y est fréquente, quinteuse, les crachats sont muco-purulents, opaques. La résolution se fait lentement et jamais brusquement. Dans la broncho-pneumonie il existe des râles sibilants et sous-crépitants en différents points du poumon, le souffle est plus fugace encore que dans la congestion pulmonaire, sauf dans les cas de broncho-pneumonie pseudolobaire, mais alors on perçoit en môme temps que le souffle des râles sibilants et sous-crépitants. La broncho-pneumonie a débuté d'une façon insidieuse, sans point de côté violent; la fièvre est irrégulière et la maladie évolue par poussées successives.
La pneumonie se différencie par les caractères suivants : dans la pneumonie, le frisson est plus intense, le point de côté moins marqué et surtout moins persistant; les crachats rouilles, peu abondants, adhérents au vase sont caractéristiques et se difl'érencient des crachats gommeux et visqueux, même sanglants, de la congestion pulmonaire. A la percussion, la matité de la pneumonie apparaît nette, bien limitée; les vibrations thoraciques sont exagérées. Les râles crépitants du début, le souffle tubaire intense, la bronchophonie de la pneumonie se différencient nettement de la respiration afiaiblie, du souffle moins rude de la congestion. La température est plus élevée, les phénomènes généraux plus marqués et la durée de la maladie plus longue dans la pneumonie. Est-ce à dire que les deux affections n'ont rien de commun? Nous étudierons plus loin les rapports qui existent entre elles, mais cliniquement elles doivent être différenciées.
La congestion pulmonaire pneumonique ne peut être confondue avec la pleurésie. Dans cette dernière aflection, la matité coïncidant avec l'absence des vibrations thoraciques, les frottements du début, le souffle inspiraloire, l'égophonie sont trop caractéristiques pour qu'une confusion soit possible. Il y a, par contre, de grandes difficultés quand la congestion pulmonaire affecte le type plcuro-pulmonaire que nous décrirons plus loin.
L'expectoration hémorragique du début de certaines congestions pulmonaires peut faire penser à la tuberculose et même à la phtisie aiguë, surtout quand il y a une dyspnée vive et une dissémination de râles dans une grande étendue du poumon. Mais l'évolution permet bientôt de faire le diagnostic. De même, dans les formes prolongées auxquelles nous avons fait allusion, on pense à la tuberculose; l'examen des crachats n'y révèle pas de bacilles de Koch ; l'évolution , d'ailleurs, suffit à lever les doutes au bout d'un certain temps.
Les autopsies de congestion pulmonaire à type pneumonique sont rares. On a trouvé les poumons augmentés de volume et à l'étroit dans la cavité thoracique. Leur surface est rouge, violacée, quelquefois parsemée de petites ecchymoses. La consistance est plus ferme que celle du poumon normal. Le poumon crépite dans toute ses parties, mais la crépitation est sourde, moins distincte dans les parties congestionnées. Ces parties surnagent ou tout au moins nagent entre deux eaux. La surface de coupe est lisse, plane, sans granulations ; il s'écoule une grande quantité de liquide sanguinolent plus ou moins aéré. On note une
IMARFAN}
TROUBLES DE LA CIRCULATION PULMONAIRE
réplétion exagérée des capillaires à laquelle s'ajoute une exsudation dans les alvéoles. Suivant que celle-ci est plus ou moins marquée, l'aspect du poumon varie. Quand il n'y a qu'un exsudât séreux, le poumon crépite moins, est plus dense, mais il surnage. Quand il y a une exsudation séro-fibrincuse, le poumon condensé ressemble à de la chair musculaire (carnisalion). Le poumon congestionné ressemble beaucoup à un poumon hépatisé, mais l'organe n'est pas friable et surnage ou se tient entre deux eaux.
Au microscope, on trouve que les cloisons interalvéolaires sont très hyperémiées par distension des capillaires. La cavité de l'alvéole peut être dilatée; on peut y trouver des globules sanguins en assez grande abondance, quelques cellules épithéliales desquamées, vésiculeuses, à noyau mal coloré, à contenu granuleux, quelques leucocytes surtout mononucléaires; certains leucocytes possèdent des granulations éosinophiles ; presque tous les autres appartiennent à la variété des « mastzellen » : on trouve seulement quelques « plasmatzellen » dans les travées interalvéolaires (Carrière).
La nature microbienne des congestions pulmonaires, soupçonnée au nom de la clinique, malgré les recherches bactériologiques infructueuses de Grancher, Landouzy, Bernheim, Potain, Grasset, Dreyfus-Brissac (voir la thèse de son élève Macaud : Des rapports de la congestion pulmonaire et de la pneumonie abortive) a été démontrée par les recherches de Carrière. Cet auteur a trouvé, en se basant sur l'examen des crachats et l'examen du sang retiré par ponction aseptique du poumon, que ces congestions pulmonaires étaient produites par le pneumocoque (9 fois sur 16 cas) ordinairement seul, quelquefois associé au staphylocoque ou au streptocoque. L'inoculation des pneumocoques isolés par culture ne tuait pas les animaux; il s'agissait donc de microbes à virulence atténuée. Ces recherches semblent donner raison à M. Grasset, qui propose de décrire tous les faits de ce genre sous le nom de « pneumococcie atténuée ». Le pneumocoque n'a pas toujours cependant une virulence atténuée passagère; M. Caussade (Thèse de Roux 1899 : Les congestions pubnonaires à pneumocoques) a constaté dans une forme de congestion pulmonaire prolongée que le pneumocoque avait conservé sa virulence pendant trois mois.
Woillez considérait la maladie qu'il avait décrite comme une manifestation de la « fièvre éphémère ». Jusqu'en ces derniers temps, on la regardait comme une congestion d'ordre réflexe. Cette théorie nerveuse était séduisante; elle s'appuyait sur des expériences très précises. On savait, en effet, depuis les travaux de Claude Bernard sur le sympathique et les nerfs vaso-moteurs, que la cause immédiate de la plupart des congestions actives résidait dans un trouble de l'innervation vaso-motrice et que ce trouble s'observait dans le poumon plus facilement que dans un autre organe, à cause de sa circulation si active et de sa vascularisation si riche.
Partant de ces données, il était facile d'accepter la théorie de la fluxion réflexe proposée par Cornil, puis par Vulpian. Ces auteurs estimaient que le froid agissant sur les terminaisons nerveuses de la peau produisait une excitation qui, transmise au bulbe, amenait par voie réflexe une inhibition du centre vasoconstricteur : d'où l'hyperémie viscérale. On considérait alors la maladie de Woillez comme une véritable hyperémic du poumon.
]\Iais aujourd'hui nous savons que la congestion pneumonique est autre chose qu'une hyperémie simple; on a déiïiontré que ses lésions sont d'ordre inflammatoire, phlegmasique, et dues à une infection microbienne. Il ne nous est donc
CONGESTIONS PULMONAIRES
plus possible d'admcUre rhypolhèse de la congestion réflexe. La théorie nerveuse reste vraie pour certaines formes de congestions du poumon; nous le verrons en étudiant les congestions secondaires, mais pour la maladie de Woillez, cette théorie n'est plus applicable. Il s'agit en l'espèce d'une infection primitive du poumon par un micro-organisme.
La maladie de Woillez est î/w: pneumococcie dans la majorité des cas. Est-ce à dire que le système nerveux ne joue aucun rôle dans la genèse de la maladie? Ce serait aller trop loin. Nous connaissons aujourd'hui le rôle important joué par le système nerveux dans les infections en général et dans les infections du poumon en particulier. M. Henri ÎMcunier (') nous a montré que l'irritation des plexus nerveux intra-tlioraciques, au cours des adénopathies trachéo-bronchiques, des tumeurs du médiastin, de l'œsophage, etc., a pour conséquence de faciliter les infections pulmonaires. Il est vraisemblable que le refroidissement et le traumatisme, causes occasionnelles de la maladie de Woillez, agissent par voie réflexe sur les plexus pulmonaires. Les modifications produites sous cette influence, incapables de constituer le type morbide : maladie de Woillez, contrairement à ce qu'on croyait jadis, sont suffisantes à mettre l'organe en état de moindre résistance, en état de réceptivité et permettent ainsi la pullulation des pneumocoques. Voilà comment il convient d'envisager l'intervention du système nerveux dans la maladie de Woillez.
En lisant la description de la congestion pulmonaire à forme pneumonique, on ne peut se défendre de l'idée qu'il s'agit là d'une pneumonie à évolution incomplète ou anormale. M. le professeur Dieulafoy enseignait autrefois qu'il y a une grande diflerence clinique, une différence absolue entre la pneumonie et la fluxion de poitrine (c'est sous ce nom qu'il décrit la congestion pulmonaire). La pneumonie éclate avec un frisson violent, unique ; la fluxion de poitrine avec moins de fracas par plusieurs petits frissons; dans la pneumonie, on entend du râle crépitant; dans la fluxion de poitrine, on ne perçoit jamais ce râle; dans la pneumonie, souffle bronchique tubaire, retentissant; dans la fluxion de poitrine, souffle plutôt doux, non tubaire; dans la pneumonie, râle sous-crépitanl de retour, qui est absent dans la fluxion de poitrine. Le pneumonique fait sa défervcscence aux 0% 1", S" jours, brusquement; le fluxionnaire revient lentement à la température normale.
Les crachats du pneumonique sont rouilles, visqueux, ce qui prouve que le sang est intimement brassé avec le reste de l'expectoration; dans la fluxion de poitrine, les crachats sont gommeux, aérés, spumeux, mais non visqueux; quelquefois, ils sont sanguinolents; il s'agit d'une véritable petite hémoptysie.
Anatomiquement, dans la fluxion de poitrine, pas d'hépatisation rouge ou grise, mais de l'engouement. Le poumon volumineux, lourd, dense, d'une couleur violacée, presque noire, résistant sous le doigt, non granité à la coupe, crépite sous les doigts, surnage ou nage entre deux eaux. Les alvéoles contiennent un peu de fibrine, offrent un peu de desquamation épithéliale, renferment quelques leucocytes. Cet engouement ne ressemble que de loin à l'engouement de la pneumonie; de plus cette lésion s'immobilise, reste à létat d'engouement.
« Au nom de la clinique, de l'anatomic pathologique, du bon sens, je rejette toute tentative d'assimilation. » Telle était la conclusion de M. le professeur
(') Henri Meunier, Du rôle du système nerveux dans l'infeclion de l'appareil bronchopulmonaire; Th. de Paris, 1896.
\MARFAN.}
TROUBLES DE LA CIRCULATION PULMONAIRE
Dieulafoy. En présence des découvertes bactériologiques modernes, il est difficile d'être aussi affirmalif. Pour M. Potain, la congestion pulmonaire est une pneumonie congeslive due à un pneumocoque de virulence atténuée. M. Bucquoy décrit la congestion pulmonaire comme une pneumonie catarrhale (voir Thèse de Sapprovitch, 1888 : La Pneumonie catarrhale). M. Rendu, dans ses Cliniques (1890, tome I, page 118), écrit ceci : « Lorsqu'on analyse les difl'érents symptômes de ces congestions pulmonaires et que l'on compare leur mode d'évolution aux pneumonies similaires, on trouve de telles analogies qu'il est permis de se demander si l'on est en face d'une entité morbide bien définie, ou si ces cas ne sont que des pneumonies atténuées •». Et plus loin : « Au nom de la clinique, nous ne pouvons dire qu'une chose : c'est qu'il y a des présomptions pour que les congestions pulmonaires saisonnières soient des pneumonies atténuées, d'origine microbienne ». On doit se demander, dès lors, pourquoi les congestions s'arrêtent au stade hyperémique sans aboutir à l'hépatisation pneumonique. A cela nous ne pouvons répondre qu'en confessant notre ignorance, car ce problème n'est autre que celui de l'atténuation du virus pneumonique.
La conclusion à tirer de ces citations est que la congestion pulmonaire et la pneumonie sont deux affections très voisines l'une de l'autre. La première constitue une forme atténuée de la seconde ; rappelons que M. Grasset l'appelle pneiimococcie atténuée. Mais ce n'est pas, contrairement à l'opinion soutenue par certains auteurs, une pneumonie abortive. La maladie abortive, en effet, présente pendant toute sa durée les symptômes et l'intensité de la maladie-type; son évolution seule diffère. Or, les signes de la congestion pulmonaire ne sont pas ceux de la pneumonie.
2° Congestion à forme pleuro-pultnonaire (type Potain). — Cette forme a été particulièrement étudiée par M. Potain et ses élèves('). Nous en ferons luie description très brève, celle-ci rappelant beaucoup celle de la forme précédente, nous insisterons seulement sur les particularités qu'elle présente.
Le début est habituellement moins brusque que dans la congestion à forme pneumonique. Tout d'abord, on constate les signes physiques de la maladie de Woillez (submatité, vibrations abolies, souffle doux, étalé), auxquels se j^jint un signe nouveau qui dépend de l'inflammation de la plèvre, la crépitation pleurale, décrite par M. Potain. Celle-ci est caractérisée par des bulles petites, sèches, superficielles, s'entendant à l'inspiration. Le râle crépitant a des bulles petites, d'intensité inégale, inégalement distinctes, semblant A'enir par bouffées de profondeurs inégales. Le râle de l'œdème a des bulles plus grosses, plus humides. Plus tard, les phénomènes de congestion pleurale deviennent prédominants : la matité augmente, l'égophonie apparaît; il y a, en un mot, les signes d'un épanchement pleural généralement peu abondant.
Nous étudierons, plus loin, avec plus de détails, les rapports de la pleurésie et de la congestion pulmonaire. Disons seulement que lorsque la congestion pulmonaire est très intense et l'épanchement peu abondant, il est parfois difficile d'affirmer l'existence de ce dernier; le déplacement de la matité par les changements de position du malade est alors l'indice le plus sûr et le seul signe pathognomonique de la présence d'un liquide dans la cavité pleui'ale. Ce signe n'existe qu'au début; quand il fait défaut, le diagnostic est parfois si hésitant
(') Serrand, Élude cliniriue sur les rapports entre la congestion pulmonaire et la pleurésie aiguë avec épanchement, Paris, 1878. — Potain, Congrès de Rouen, 1883. — Duflocq, De la congestion pleuro-pulinonaire, i88J.
CONGESTIONS PULMONAIRES
qu'un grand nombre d'auteurs considèrent la ponction exploratrice comme l'unique moyen de résoudre le problème. M. Potain insiste sur les caractères diflerentiels suivants : dans la pleurésie, la sonorité, les vibrations, le murmure vésiculaire, le retentissement vocal, subissent une modification très nette sur une ligne parfaitement tranchée qui peut être considérée comme la ligne de niveau de l'épanchement; dans la congestion pulmonaire, la modification de ces signes est insensible et progressive du haut en bas; le souCfle de la congestion a une tonalité plus basse et surtout des limiles plus diffuses, ses contours sont « estompés ».
3" Congestion à forme pseiido-pleiiré tique (spléno-pneumonie de M. Grancher). — « Entre la congestion pulmonaire et la pneumonie, à côté de la bronchopneumonie, il existe un état morbide du poumon, sorte de pneumonie subaiguë qui simule une pleurésie avec épanchement moyen et qui mérite une description et une dénomination propres ('). » ]M. le professeur Grancher a donné à cet état morbide le nom de spléno-pneumonie. Avec M. Queyrat(^), nous considérons cet état comme une congestion à forme de pleurésie et nous l'opposons à la maladie de Woillez, congestion à forme de pneumonie.
La spléno-pneumonie débute par un point de côté plus ou moins violent, par des frissons, par de la fièvre. La dyspnée est variable, parfois très accentuée, parfois très peu marquée. L'expectoration est gommeuse comme dans la congestion pulmonaire; elle est purulente dans certaines formes de spléno-pneumonies prolongées ou grippales.
Les signes physiques sont ceux d'une pleurésie avec épanchement; mais, avant l'apparition de la matité, de l'absence de vibrations thoraciques et de l'égophonie que l'on constate à la période d'état, il existe une période pendant laquelle on note les signes suivants : submatité, diminution des vibrations thoraciques, disparition du murmure vésiculaire, existence de crépitations fixes à la base du poumon, perceptibles dans les fortes inspirations, souftle grave. Peu à peu les signes physiques se modifient; la matité devient absolue, les crépitations ne se perçoivent plus, le souffle devenu aigre et l'égophonie rappellent absolument les signes de la pleurésie.
Le côté malade subit une ampliation exagérée comme dans certaines pleurésies, mais on ne constate pas de déviation sternale('). La matité, aussi marquée que dans la pleurésie, occupe les deux tiers inférieurs du poumon. Dans toute cette région les vibrations vocales sont abolies, mais, fait important pour le diagnostic, elles reparaissent graduellement à mesure que l'on se rapproche du sommet du poumon, tandis que dans la pleurésie elles réapparaissent brusquement à la limite supérieiu*e de l'épanchement. A l'auscultation, on entend un souffle qui a le caractère du souftle pleurétique. M. MéryC') insiste sur les différences qui peuvent être notées en certains cas. Le souffle pleurétique s'entend d'autant mieux qu'on se rapproche du hile; à la base, on n'a souvent que de
(') Grancuei!, Soc. iiicd. des hop., 188Ô.
(^) QuEYRAT, Revue di médecine, I8S5-1886. — Gazette des hôpitaux, 1802, n' 70. — Consulter également : Bourdel, TIt. Paris, 188U.
(•*) Le procédé du cordeau de Pitres permet d'apprécier la déviation sternale qui est constante dans la pleurésie avec épanchement. A l'état normal une ligne menée du milieu de la fourchette sternale à la symphyse juibienne coupe le sternum en deux moitiés symétriques. Dans les épanchements pleuraux, le thorax subit une rotation autour du rachis et le sternum se déplace vers le côté malade.
('') MÉRV, Art. Spléno-pneumonie in Traité de médecine et de thérapeutique de Brouardel et Gilbert.
TROUBLES DE LA CIRCULATION PULMONAIRE
l'absence du murmure vésiculaire. Dans la spléno-pneunonie, le souffle est plus étendu, conserve à peu près la même intensité dans toute l'étendue de la zone atteinte, à la base, à la partie moyenne aussi bien qu'au sommet. A l'auscultation, on entend parfois, pendant la période d'état, de fines crépitations, toujours peu abondantes, disséminées, fugitives. L'égophonie rappelle celle de la pleurésie : elle est cependant moins nette. L'oreille perçoit d'ordinaire des vibrations vocales un peu plus confuses, obscures, d'une tonalité moins haute; c'est plutôt de la broncho-égophonie.
Lorsque la maladie siège à gauche, la sonorité de l'espace de Traube est conservée, alors qu'elle disparaît dans la pleurésie gauche. La pointe du cœur est à peine déviée, ce qui distingue encore la spléno-pneumonie de la pleurésie ; elle l'est cependant dans certains cas, ce qui augmente les difficultés du diagnostic.
La marclie est lente. On peut décrire dans l'évolution trois périodes. La première, qui dure cinq ou six jours en moyenne, se caractérise par de la fièvre, de la dyspnée, un point de côté et l'établissement graduel des signes physiques. Ceux-ci persistent sans se modifier pendant la seconde période (8 à 10 jours), tandis que les phénomènes généraux et fonctionnels s'amendent. Le point de côté s'atténue, la dyspnée est moins vive, la température s'abaisse. Pendant la troisième période, on assiste à la régression graduelle des différents signes. La fièvre disparaît, le souffle devient bronchique, les râles reparaissent, la matité est moins prononcée. Bientôt, comme signes, on ne perçoit plus qu'une diminution des vibrations vocales et un aflaiblissement du murmure vésiculaire. La durée habituelle de la spléno-pneumonie est en moyenne de 4 à 5 semaines. La terminaison par la guérison est la règle. Le pronostic est donc favorable, sauf, en certains cas, où l'on assiste au développement de la tuberculose ; certaines spléno-pneumonies sont, en effet, de nature tuberculeuse, ainsi que l'a montré M. Grancher.
Le diagnostic avec la congestion pulmonaire à forme pneumonique, avec la pneumonie, n'offre pas de difficultés. Il est plus délicat de distinguer la splénopneumonie de la forme pleuro-pulmonaire et surtout de la pleurésie aiguë avec épanchement. La ponction seule permet bien souvent d'arriver au diagnostic. Il existe cependant quelques signes différentiels dont voici les plus importants. Dans la pleurésie, le sternum est dévié du côté de l'épanchement, il ne l'est pas dans la spléno-pneumonie. Dans la pleurésie, les vibrations vocales réapparaissent brusquement au-dessus de la ligne de matité; elles réapparaissent graduellement dans la spléno-pneumonie. Le souffle de la pleurésie est doux, aigre, voilé; il est plus grave dans la spléno-pneumonie et s'accompagne souvent de toutes petites crépitations fines, sèches, discrètes, qui font totalement défaut dans la pleurésie. Dans les pleurésies gauches, l'espace de Traube disparaît; il est conservé dans la spléno-pneumonie.
L'examen du thorax aux rayons de Rôntgen ne donne aucun résultat. M. Variot a montré que l'image observée dans un cas de spléno-pneumonie était la même que dans la pleurésie.
Quand on est arrivé au diagnostic de spléno-pneumonie, il faut encore chercher si celle-ci n'est pas de nature tuberculeuse. L'étude des sommets permet d'arriver au diagnostic; quand on perçoit, sous la clavicule, un son tympanique, des vibrations exagérées, une respiration aiïaiblie, on peut affirmer l'existence d'une congestion dont la nature tuberculeuse est vraisemblable, étant donnée sa
CONGESTIONS PULMONAIRES
localisation. Dans les spléno-pneumonies tuberculeuses, la fièvre persiste plus longtemps que clans les formes habituelles et des signes de tuberculose pulmonaire bien caractérisés ne tardent pas à être perçus. Mais il importe de rappeler que la spléno-pneumonie tuberculeuse n'a pas toujours une marche chronique et une évolution fatale; elle peut s'arrêter, et même guérir.
Uanatomie pathologique de la spléno-pneumonie n'est pas connue. M. Grancher estime que la lésion est celle qu'on décrit anatomiquement sous le nom de .splénisation. « La splénisation est surtout une pneumonie épithéliale. Le gonflement des cellules du revêtement alvéolaire et leur desquamation, accompagnée d'un exsudât séro-aibumineux abondant, telle est la lésion principale. Il faut y ajouter l'altération des bronchioles par des sécrétions muqueuses ou niucopurulentes et l'infiltration adémateuse du tissu conjonctif péri-lobulaire. » M. Chantemesse a publié une observation de spléno-pneumonie avec autopsie; les lésions étaient celles de l'anthracose et de l'atélectasie chronique. Pendant la vie, on avait noté de ssignes pseudo-pleurétiques si nets qu'une ponction avait été faite, on n'avait retiré aucun liquide. Les lésions décrites par M. Chantemesse diffèrent totalement de celles signalées par M. Grancher, l'évolution de la maladie chez la malade de M. Chantemesse était différente de celle qui caractérise la maladie de Grancher. Défait, il s'agit d'états pulmonaires dissemblables, qui n'ont de commun que les signes physiques : ceux d'une pseudo-pleurésie. Ce serait une erreur que de décrire sous le nom de spléno-pneumonie tous les états pulmonaires qui se traduisent par des signes de pleurésie sans épanchement. Ce n'est pas ainsi que M. Grancher a décrit la spléno-pneumonie.
Les recherches bactériologiques ont montré la présence du pneumocoque dans la plupart des cas (Alfaro, Carrière, Caussade, Chantemesse), plus rarement du pneumo-bacille de Friedlander (Alfaro).
Au point de vue pathogénique, nous pouvons dire que la spléno-pneumonie est, comme la congestion pneumonique, une affection d'origine parasitaire.
4" Formes intermédiaires. — A côté des formes typiques que nous venons d'étudier, on pourrait en décrire beaucoup d'autres. Rappelons seulement qu'il existe des formes atténuées dans lesquelles tous les symptômes de la congestion à forme pneumonique sont à peine marqués : point de côté peu intense, diminution légère de la sonorité à la percussion, affaiblissement léger du murmure vésiculaire et quelques raies fins; évolution rapide presque sans fièvre; — qu'il y a des formes prolongées qui durent des mois (cas de Caussade et Laubry, Soc. méd. des hôpitaux, 10 mars 1899) et peuvent faire penser à la tuberculose; — des formes sans expectoration (Rénon, Soc. méd. des hôpitaux, 17 mars 1899); — des formes avec expectoration abondante, au contraire (Ilirtz).
Des rapports de la congestion pulmonaire {types pneumonique, pjleuro-pneumonique, spléno-pneumonique) avec la fluxion de poitrine catarrhale de l'École de Montpellier. — Pour s'assurer s'il existe des rapports entre la congestion pulmonaire et la fluxion de poitrine catarrhale, il convient, tout d'abord, de définir ce que l'Ecole de Montpellier entend par ce nom.
Le terme de « fluxion de poitrine » a été employé surtout par Dupré (de Montpellier) (') ; nous ne pouvons mieux faire que de reproduire l'opinion du professeur Grasset, qui a accepté pleinement les idées de Dupré. « L'élément fluxionnaire est une modalité pathologique, élémentaire, de l'unité vivante, en
(') Dupré, Considérations cliniques sur les fluxions de poitrine de nature catarrhale; Monlpellier médical, t. IV, p. 1, 1800.
IMARFAN ]
TROUBLES DE LA CIRCULATION PULMONAIRE
verlu de laquelle réquilibre habituel de distribution des liquides dans l'économie est rompu au profit d'un organe donné ou d'une série d'organes.... Il y a fluxion pathologique quand la maladie, primitivement générale, se localise sur une région où elle lait affluer le sang et l'action nerveuse ('). » En somme, le mot fluxion appliqué à la fluxion de poitrine veut essentiellement dire : maladie générale qui détermine une localisation sur le thorax, sans préjuger si l'aboutissant de cette fluxion sera une congestion ou une inflammation. C'est là le premier caractère clinique de la fluxion de poitrine. Pour qu'il y ait fluxion de poitrine, il n'est pas nécessaire qu'il existe de la congestion seule ou de l'inflammation seule. Suivant les cas, les régions et les périodes, il y aura congestion ou inflammation. Le second caractère de cette affection qui justifie le mot « poitrine », c'est que la maladie n'est pas limitée à tel ou tel organe, bronches, poumons, plèvres, paroi musculaire ; tout peut être pris, de telle sorte que les mots de bronchite, pneumonie n'expriment pas exactement la même chose. Qu'est-ce qui faisait donc, pour les vieux anciens médecins de Montpellier, l'unité de ces maladies, puisqu'il n'y avait ni unité de lésion ni unité de siège? C'était surtout l'état général, initial, fondamental dont la fluxion thoracique était la localisation. Cet état général, cette maladie générale, c'est l'état catarrhal. Si nous appliquons les idées modernes à la dénomination de l'état catarrhal, nous dirons que c'est une maladie due à une infection dans la production de laquelle les conditions météorologiques jouent un grand rôle, en exaltant soil la vertu du microbe générateur, soit la réceptivité des individus exposés.
M. Grasset groupait les caractères anatomiques de la maladie autour des trois chefs suivants : l" étendue des lésions en surface et non en profondeur; 2" rapidité du développement et de l'évolution du processus; 3" facilité de propagation par continuité de tissu. Les éléments anatomiques sont donc des éléments vulgaires : la congestion, l'œdème, l'inflammation. Ce qui les caractérise, c'est leur localisation, leur groupement, leur mode d'évolution.
M. le professeur Dieulafoy a accepté l'opinion des maîtres de Montpellier. A côté des phlegmasies franches de l'appareil respii'aloire, M. Dieulafoy estime qu'il y a d'autres états morbides dans lesquels les éléments hyperémique et phlegmasique sont diversement combinés. Tandis que les phlegmasies se fixent volontiers sur telle ou telle partie de l'appareil respiratoire, les fluxions sont, de leur nature, diffuses et multiples. La fluxion de poitrine effleui'e en même temps les bronches, le poumon, la plèvre et même les couches musculaires du thorax, en un mot tous les plans superposés qui forment la poitrine.
Pouvons-nous accepter aujourd'hui la conception des maîtres de iMontpellier? Pas dans tous les cas, car les fluxions de poitrine ne sont pas toujours l'indice d'une maladie générale à détermination pulmonaire secondaire. La localisation pulmonaire peut être primitive. De même nous n'acceptons plus aujourd'hui l'idée de la pneumonie, manifestation locale d'une infection générale. Certes, dans la pneumonie l'infection peut se généraliser, mais secondairement : la pneumococcie est primitivement pulmonaire avant d'être générale. Ce qu'il faut retenir, par contre, des descriptions anciennes, c'est que dans certains cas tous les plans superposés de la poitrine sont pris, et, en ces cas, le mot de fluxion de poitrine rend bien compte des choses. Voici un exemple que nous avons souvent rencontré. Un jeune homme, à la suite d'un refroidissement, est pris brusque-
(') Grasset, Étude clinique sur les fluxions de poitrine de nature catarrhale; Montpellier médical, 1874. — Cliniques médicales, 1894, etc.
CONGESTIONS PULMONAIRES
ment d'une douleur qui occupe tout le côté de la poitrine et lui rend les mouvements respiratoires intolérables. Il aune température de 58 à 59 degrés. Il tousse et expectore des crachats sanglants, parfois du sang pur. Au point où la douleur est le plus intense, on perçoit des frottements pleuraux, des crépitations pleurales, et une respiration très affaiblie, parfois un souffle doux, léger et quelques râles crépitants ou sovis-crépitants. Les choses rentrent dans Tordre en 5 ou 4 jours. La fièvre tombe, mais la doulem* persiste longtemps et les signes physiques se perçoivent pendant quelque temps encore. L'expectoration a cessé d'être sanglante, elle est gommeuse comme dans la congestion pulmonaire. Il s'agit bien, en effet, d'une congestion pulmonaire. Mais le mot de fluxion de poitrine exprime bien les choses également, puisque toute la poitrine a été prise : muscles, plèvres, poumons et même bi^onches, et prise d'une façon légère, pviisqu'en 5 ou 4 jours la période aiguë a disparu.
Il y a donc des rapports étroits entre la congestion pulmonaire et la fluxion de poitrine ; sous ce nom, l'Ecole de Montpellier comprend les types cliniques que nous avons décrits: congestion à forme pneumonique, pleuro-pulmonaire, splénopneumonique ; mais il comprenait bien autre chose encore : des bronchites et des pneumonies ; d'autre part, l'idée que les médecins de Montpellier se faisaient de la fluxion de poitrine ne nous semble pas acceptable dans tous les cas.
Conclusions. — Au terme de cette étude un peu longue, il convient de la résumer et de conclure. Il existe des maladies aiguës du poumon dont voici les caractères : 1° au point de vue anatomique, on trouve des lésions d'hyperémie et de phlegmasie : c'est de la congestion avec splénisation ; il n'y a pas d'hépatisation, il n'y a que de l'engouement du poumon. Il ne s'agit pas d'une pneumonie abortive, mais d'une pneumonie anormale. La plèvre peut être touchée en même temps que le poumon; 2" au point de vue bactériologique, on trouve des pneumocoques dans la majorité des cas; 5" au point de vue clinique, la congestion pulmonaire se présente sous trois formes principales : pneumonique, pleuro-pulmonaire, spléno-pneumonique, qui représentent une partie de l'ancienne fluxion de poitrine catarrhale. Nous dénommons ces états morbides congestions pulmonaires idiopatliiques. M. Grasset les décrit sous le nom de pneumococcie atténuée. Nous ne pensons pas que ce terme puisse être accepté, parce que la maladie n'est pas toujours atténuée (il y a des cas graves, prolongés et même mortels). Les termes de pneumococcie pulmonaire congestive, splénisante seraient peut-être meilleurs s'il s'agissait toujours du pneumocoque, mais certaines congestions pulmonaires relèvent de micro-organismes autres que le pneumocoque. Pour le moment, il convient donc de conserver à ces états la dénomination de congestion pulmonaire, tout en les rapprochant des pneumonies, particulièrement des pneumonies épithéliales ou catarrhales.
B. — Congestions pulmonaires secondaires. — Nous étudierons maintenant les congestions pulmonaires qui se montrent au cours des maladies infectieuses ou des maladies des différents organes.
I. Congestion pulmonaire dans les maladies infectieuses. — Il faut distinguer, avec G. Sée et Talamon : 1" l'état congestif habituel qui s'observe à la période initiale des fièvres; cette congestion, étudiée par Woillez, se localise aux parties postérieures de la poitrine et se traduit par une diminution du son de percussion, une obscurité considérable du murmure vésiculaire et une ampliation cyrtométrique dans la cage thoracique; 2" les accidents pulmonaires qui sur-
TROUBLES DE LA CIRCLLATION PULMOxNAIRE.
viennent, pendant le cours de ces maladies; 5" la congestion hyposlati([ue commune à tous les états fébriles à tendance adynamique (nous n'avons pas à nous en occuper dans ce chapitre, qui a trait aux congestions actives; nous retrouverons les congestions hyposta tiques avec les congestions passives).
Nous ne faisons que signaler les congestions pulmonaires au cours de la fièvre typhoïde, de la diphtérie, de la rougeole, de Vérysipèle, etc., et nous ne nous occuperons que des congestions pulmonaires de la grippe, du rhumatisme et de rimpaludisme.
Dans la grippe {^)^ les phénomènes de congestion pulmonaire sont fréquents et précoces. La congestion peut exister à titre accessoire et accompagner la bronchite, la pneumonie, la bronchopneumonie grippales, ou bien être la seule I manifestation pulmonaire de la grippe. Elle se présente alors sous des aspects divers. On peut noter soit de la congestion pulmonaire à type pneumonique, à type pleuro-pulmonaire, à type spléno-pneumonique ; soit la forme atélectasique décrite par M. P"'errand; soit la forme asphyxique de Graves, bronchoplégique de M. Huchard.
La description que nous avons donnée des congestions idiopathiques s'applique de tous points aux congestions secondaires grippales. Rappelons seulement que M. Faisans (Bulletin médical, 6 juillet 1892), a insisté sur la mobilité des signes physiques des spléno-pneumonies grippales.
La forme atélectasique décrite par M. Ferrand (^) est assez mal définie.: elle se caractérise par « une diminution de perméabilité du parenchyme pulmonaire, 1 une augmentation de densité de ce parenchyme s'étendant à un ou plusieurs ' lobes et même à un poumon tout entier ». Elle se traduit en clinique par les signes suivants : submatité, augmentation légère des vibrations thoraciques, résonance de la voix, affaiblissement du murmure respiratoire, râles crépitants. Il s'agit là vraisemblablement d'une congestion pulmonaire à type pneumonique à peine ébauchée.
La forme asphyxique de Graves, bronchoplégique de M. Huchard, se caract '-rise par un état dyspnéïque en désaccord avec la faible* intensité des phénomènes stéthoscopicjues. La respiration est rapidement embarrassée, l'expectoration est difficile et devient nulle, puis l'anhélation est extrême, la congestion fait des progrès rapides et l'asphyxie emporte très vite le malade.
Comme on peut s'en convaincre par ces descriptions, les congestions pulmonaires grippales se présentent sous des aspects variés. Leur gravité est également variable. Elle dépend de la forme de la congestion d'une part et d'autre part du terrain. Quand la grippe se manifeste chez un sujet fatigué, déprimé, atteint d'une altération chronique, de tuberculose notamment, elle tue plus facilement.
La pathogénie des congestions grippales est complexe. Dans certains cas. il s'agit d'une infection pulmonaire pneumococcique, streptococcique ou autre,
(') DuFLOCQ, Des variétés cliniques de la grippe à Paris en déc. 1889 et Janv. 1890; Revue de médecine, 1890, p. 91. — Lemoine, Congrès de médecine interne de Montpellier, 13 avril 1898. — Makereel, Congestions et spléno-pneumonies grippales ; Th. de Lille, 1898. — Huchard, Grippe infectieuse à forme bronchoplégique ; Revue de clinique et de thérapeutique, 1890, p. 45. — ] Olivier, Contribution à l'étude de la congestion pulmonaire au cours de la grippe; Th. de Paris, 1899.
(^) Ferrand, Sur l'état particulier du poumon qui précède les complications pulmonaires de la grippe; Soc. méd. des hôpitaux, janvier 1890. — De quelques accidents de la gripjjc; j Soc. méd. des Iwp., fév. 1890. ]
CONGESTIONS PULMONAIRES
développée à la faveur de l'infection grippale; il s'agit d'un état phlegmasique du poumon avec hyperémie consécutive plus ou moins accentuée. Mais, dans d'autres cas, la pathogénie des accidents est tout autre. M. Huchard pense que la forme bronchoplégique est provoquée par l'action nocive du poison grippal sur le pneumogastrique, produisant des congestions pulmonaires foudroyantes et des phénomènes de paralysie bronchique : les pneumogastriques de certains grippés sont, suivant l'expression de M. Huchard, comme sectionnés.
Les accidents pulmonaires que l'on peut observer dans le rhumatisme articulaire aigu (') offrent une physionomie clinique variable.
Dans une première forme, ou forme pneumonique, les patients sont pris d'une dyspnée plus ou moins vive, d'une toux fréquente, d'un point de côté plus ou moins marqué, et expectorent des crachats qui sont tantôt spumeux et blanchâtres, tantôt visqueux et rouilles. A l'auscultation, on trouve des râles de bronchite et des foyers de souffle remarquables par deux caractères : ils sont fugaces et mobiles. Souvent, mais pas toujours, il semble que les douleurs articulaii-es deviennent moindres pendant que les accidents pulmonaires se prononcent. On a nié la nature rhumatismale de ces accidents, et on les a rapportés à une pneumonie vraie ou à une bronchopneumonie concomitantes. Cependant, dans les diverses autopsies qui ont été faites et qu'on trouvera rapportées dans la thèse de Le Breton, on a constaté qu'il s'agissait de congestions pures. Il est donc vraisemblable qu'il s'agit là d'hyperémies neuro-paralytiques développées sous l'influence du poison rhumatismal (Bernheim). Le rhumatisme pneumonique se distingue de la pneumonie franche par un certain nombre de symptômes : la face est prde, le corps est baigné de sueurs abondantes ; les signes physiques sont fugaces, mobiles : un jour, la submatité domine sous la clavicule droite, le lendemain, sous la gauche; le souffle apparaît, disparaît, change de place. D'autres fois, les signes restent fixes ; il semble bien s'agir d'une pneumonie franche, quand, vers le 5* ou 6" jour, apparaît une attaque de rhumatisme. A l'autopsie, on trouve tantôt de la congestion, tantôt de l'hépatisation vraie, quelquefois de la bronchopneumonie. Une seconde forme de pneumopathie rhumatismale est dite œdémateuse et peut affecter une marche foudroyante. Dans le cours d'une attaque de rhumatisme, légère ou grave, les malades sont pris d'une oppression brusque et extrême qui fait penser à une embolie ou à un accès d'asthme, d'une expectoration séreuse abondante, parfois striée de sang; des raies crépitants ou sous-crépitants fins s'entendent dans presque toute l'étendue des deux poumons et le malade succombe. Ces fluxions œdémateuses graves s'observent surtout chez les sujets atteints déjà d'une cardiopathie (Charcot et Bail).
D'après Le Breton, la congestion pulmonaire, soit sous la forme pneumonique, soit sous la forme œdémateuse (mais alors plus bénigne), pourrait constituer à elle seule toute l'attaque de rhumatisme. Le Breton fournit, après Fuller et Bernheim, des observations de pneumopathies aiguës, survenant chez des rhumatisants avérés, mais en dehors de toute détermination articulaire, et remarquables par la pâleur du sujet, les sueurs abondantes qu'il présente, et l'odeur
(') Bernheim, Clinique médicale, 1(S77. — Le Breton, ConlriliuLion à l'étude des manifestations pulmonaires chez les rhumalisanls et les ai-lhriii((ues ; Th. de Paris, 188i. — Benoist, Des pneuniopolhies rhumalismales et de la pneumonie lihriiii'use dans le rhumatisme articuliire aigu; Tli. de Paris, 1900.
TROUBLES DE LA CIRCULATION PULMONAIRE
spéciale de la transpiration rhumatismale. De même qu'on admet la possibilité du développement d'une endocardite rhumastismale sans arthropathies, on peut admettre que ces pneumopathies sont aussi d'origine rhumatismale.
Dans V impaludisme, à côté des bronchites, congestions et pneumonies qui relèvent des microbes habituels de ces maladies, qui se montrent en dehors des accès ou en môme temps que les accès {pneumonie proportionnée aux accès de Kelsch et Kiener), il faut décrire des congestions pulmonaires qui relèvent de l'impaludisme lui-même et qui évoluent soit d'une façon aiguë, soit d'une façon chronique.
On a donné le nom de pneumo-paludisme, de pyrexie pneumo-paludéenne (Grasset), à ces congestions pulmonaires qui sont en relation directe avec le poison malarique. « La maladie peut débuter de deux façons : tantôt, nous dit Germain Sée, c'est l'élément fébrile qui domine la situation, on croit à un accès de fièvre ordinaire et les accidents pulmonaires ne se démasquent qu'au deuxième accès; tantôt les symptômes locaux apparaissent d'abord avec les signes ordinaii'es de la pneumonie et ce n'est que la marche ultérieure de la maladie qui révèle un caractère paludéen. Le type de la fièvre est d'ordinaire tierce ou quotidien; entre les accès l'apyrexie est complète. A cette période apyrétique correspond une amélioration remarquable dans l'état local : dyspnée, toux, douleurs disparaissent; crachats rouillés se transforment en crachats muqueux, les signes physiques eux-mêmes s'amendent d'une façon notable. Peuvent-ils disparaître complètement? C'est là un point controversé. Assez souvent, dit Grisolle, pendant l'apyrexie, l'exploration démontre que le poumon n'a pas repris ses propriétés normales. C'est ainsi que l'on peut encore trouver une crépitation rare, grosse, humide, ou bien la respiration est plus rude ou seulement plus faible, ou bien encore on constate une expiration prolongée et même soufflante. La disparition complète des signes physiques, ajoute G. Sée, ne paraît guère possible que dans les cas où ces signes se bornent à la crépitation fine de l'engouement. Quand on perçoit le souffle tubaire de l'hépatisation rouge, un retour brusque du poumon à l'état normal n'est pas admissible.... Ce que l'on doit admettre, c'est que le processus local s'arrête pendant l'apyrexie, qu'il ne progresse qu'au moment de l'accès fébrile, qu'il est, par conséquent, intimement lié à la cause qui provoque l'accès. » Ce ne sont donc pas seulement les phénomènes généraux qui prennent le type intermittent, mais aussi les phénomènes locaux. D'ailleurs, fièvre et pneumonie disparaissent avec la quinine.
Dans certains cas, le pneumo-paludisme est limité au sommet. M. de Brun, de Beyrouth, a particulièrement attiré l'attention sur cette forme spéciale de congestion pulmonaire palustre ('). Les descriptions de Sokolenski et Dounine, Grall, Lèques {Revue de méd., \0 juillet 1898, n" 7) ont confirmé les recherches de M. de Brun. Les symptômes et les signes du pneumo-paludisme du sommet s'écartent notablement de ceux de la congestion pulmonaire banale et se rapprochent beaucoup de ceux de la tuberculose avant la période de ramollissement. On trouve, en effet, à l'un des sommets, un certain degré de matité s'accompagnant de résistance sous le doigt, une augmentation des vibrations vocales, un souffle à timbre tubaire, de l'exagération de la voix, de la bronchophonie. Le souffle est limité à l'expiration ; il est remplacé par de la rudesse à l'expiration quand l'affection tend vers la guérison.
(') De Brun, Congrès pour l'étude de la tuberculose, 1888. — Étude sur le pncuino-paliidisnie j du sommet; Revue de médecine, mai-nov. 1893.
CONGESTIONS PULMONAIRES
M. de Brun insiste sur une particularité intéressante : ïabsence de râles au niveau de la lésion. La toux est le plus souvent fatigante, quinteuse : elle peut faire défaut. L'expectoration est nulle ou peu abondante. Les malades ne toussent qu'au moment des accès de fièvre et ceux-ci reviennent tous les jours ou bien tous les deux ou trois jours. On retrouve chez les malades atteints de pneumo-paludisme du sommet les symptômes habituels de l'intoxication paludéenne : teinte terreuse de la peau qui tient à la fois à l'anémie et à la méladermie propre à la malaria ; hypertrophie du foie et de la rate ; hypoglobulie et présence de blocs pigmentaires dans le sang.
Le pneumo-paludisme du sommet évolue soit d'une façon aiguë, soit d'une façon chronique. Dans les formes aiguës^ la congestion du sommet, qui se traduit au moment des accès fébriles par de la submatité, du souffle, de la bronchophonie et de l'exagération des vibrations thoraciques, disparaît quelquefois complètement pendant l'apyrexie, dans l'intervalle des accès , ou bien disparaît rapidement, en moins de vingt-quatre heures, par l'administration de la quinine. Dans les formes chroniques, les phénomènes stéthoscopiques persistent pendant un temps fort long, et, s'ils finissent par s'atténuer ou par disparaître, c'est après que les autres manifestations viscérales de l'impaludisme ont ellesmêmes subi une rétrocession qui se traduit par une diminution plus ou moins considérable du volume du foie et de la rate hypertrophiés. Dans quelques cas, malgré l'intervention de la quinine, les lésions pulmonaires persistent indéfiniment sans subir de modifications appréciables, c'est qu'elles ont provoqué dans la trame du parenchyme pulmonaire une transformation définitive.
Ces formes chroniques affectent deux types anatomo-pathologiques, la carnification et la sclérose qui sont sans doute deux degrés différents du même processus, la sclérose étant probablement l'aboutissant fatal de tout pneumopaludisme abandonné à lui-même et dont la carnisation ne serait qu'une phase intermédiaire.
En ce qui concerne le diagnostic, M. de Brun fait remarquer : ï" que l'ensemble des phénomènes stéthoscopiques et des autres phénomènes physiques locaux indique seulement l'existence d'une condensation passagère ou durable des poumons ; 2« que dans aucun cas le malade n'a présenté au niveau de la lésion les signes d'une inflammation pulmonaire ou d'une altération catarrhale des alvéoles (absence de craquements, de râles crépitants); 5" que dans aucun cas, on ne trouve, Jimités au niveau de la lésion, les signes stéthoscopiques d'une inflammation bronchique (absence de râles ronflants, sibilants et sous-crépitants) ; 4" que dans aucun cas, on ne trouve au niveau de la lésion les signes stéthoscopiques d'une inflammation pleurale (pas de frottement, pas de diminution des vibrations thoraciques); 5" que de même qu'aucun malade n'a présenté de phénomènes locaux pulmonaires, bronchitiques ou pleuraux, aucun n'a présenté également de phénomènes réactionnels, traduisant l'existence et l'évolution du pneumocoque ou d'un des germes habituels <les bronchites et des broncho-pneumonies; 6° que l'examen des crachats a toujours été négatif relativement à l'existence du baciUe de Koch.
En terminant, nous ferons remarquer que le processus qui congestionne le poumon est analogue à celui qui congestionne le foie et la rate ; que le pneumopaludisme est surtout fréquent dans l'enfance et dans l'adolescence, enfin qu'il guérit vite et complètement par le sulfate de quinine.
2. Congestion pulmonaire dans les maladies de la nutrition. — L'état constitu-
[MARFAN'i
TROUBLES DE LA CIRCULATION PULMONAIRE
tionnel désigné sous le nom d'artiiritisme ou de neuro-art hritisme , considéré par quelques auteurs comme la diathèse congestive par excellence (Cazalis), serait capable d'engendrer des congestions pulmonaires de formes particulières (Collin de Saint-Honoré, Potain, Huchard, Le Breton.
On a décrit trois formes de congestions pulmonaires arthritiques.
(a) Forme hémoptoïque. — Des sujets jeunes ont, de temps à autre, une hémoptysie abondante après laquelle l'auscultation laisse entendre un foyer de râles crépitants, soit en un point, soit dans un autre. On pense à la phtisie; mais la santé générale du malade, dans l'intervalle des hémoptysies, est parfaite ; et de plus on constate que le sujet porte les stigmates de la diathèse et appartient à une famille d'arthritiques.
(6) Forme rémittente ou dyspnéique. — Le malade se couche en bonne santé. Mais, la nuit, il est réveillé par une sensation de chatouillement à la gorge ; il est pris d'une toux sèche et fatigante et présente une dyspnée très pénible. La crise se termine par une expectoration de crachats filants et spumeux. Pendant la crise, la poitrine est remplie de râles do touto espèce. Ces accès cessent le matin et peuvent se répéter chaque nuit pendant quelques jours.
(c) Forme latente. — Dans cette forme, d'après Collin , la congestion ne se manifeste par aucun trouble fonctionnel; elle est appréciable seulement à l'auscultation qui laisse entendre, dans la ligne axillaire, à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs., un bruit particulier ressemblant au râle crépitant de la pneumonie. Ce froissement arthritique s'entend parfois des deux côtés, tantôt d'un seul, du côté droit de préférence. M. Collin, dans son dernier mémoire, attribue ce bruit à un froissement ou à un fi^ottement pleural. Pour M. Huchard, le froissement arthritique peut s'entendre partout. Lasègue a retrouvé un bruit analogue chez les diabétiques; chez ceux-ci, on l'entend, soit à la base, soit au niveau de la crête de l'omoplate.
G. Sée et Talamon interprètent tout différemment les faits que nous venons de décrire. Pour eux, les prétendues hémoptysies arthritiques sont des hémoptysies tuberculeuses ; mais comme la tuberculose évolue sur un terrain spécial, sur un terrain arthritique, elle est bénigne et le malade la tolère très bien. La forme rémittente n'est qu'une forme de l'asthme catarrhal. Enfin la forme latente n'a aucun droit à être considérée comme une congestion pulmonaire; c'est une plevu'ésie sèche de cause inconnue.
Les goutteux, étant des arthritiques, sont sujets à l'asthme, à la bronchite et aux congestions que nous venons d'étudier. Mais, en outre, on observerait chez eux, d'après M. E. Barié, des accidents congestifs qui leur appartiennent en propre.
La goutte pourrait remonter au poumon; au moment où le gonflement du gros orteil diminue, le malade est pris de toux, de dyspnée, et présente une congestion pulmonaire qui simule souvent la pleurésie. M. E. Barié décrit aussi, chez les goutteux, des congestions répétées du sommet aboutissant à la tuberculose (').
5. Congestion jmlmonaire dans les intoxications. — Les poisons qui agissent sur le système nerveux, particulièrement V alcool., peuvent engendrer la congestion pulmonaire. Les sujets en état d'ivresse, qui passent la nuit à la belle étoile, peuvent être pris d'une congestion pulmonaire subite et généralisée et succom-
(') Potain, Manifestations pulmonaires de la goutte; Semaine médicale, 1890, n" 0. — E. Barié, La goutte du poumon; Beoue gén. de clin, et de th-rap., 1891, 24 juin, n» 26.
CONGESTIONS PULMONAIRES
ber rapidement avec des phénomènes asphyxiques. Pour produire cel accident, il semble que Tinfluence du froid doit s'ajouter à celle de l'alcool.
Le veîim f/es se/'j3eni!s détermine ordinairement des congestions œdémateuses très intenses du poumon.
Le coup de chaleur et le coup de froid, qu'on tend aujourd'hui à allribuer à l'action combinée de l'auto-intoxication de surmenage (') et du froid ou de la chaleur, peuvent donner naissance à une congestion pulmonaire foudroyante (Lacassagne), comme celle des ivrognes refroidis.
Les congestions des ivrognes, celles du coup de froid ou du coup de chaleur, sont tout ce qui reste de réel de l'ancien coup de sang pulmonaire , les autres faits naguère décrits sous ce nom n'étant que des cas de grosses embolies pulmonaires, lésion ignorée des anciens.
Dans tous les cas à'asplujxie (auto-intoxication par l'acide carbonique), quelle que soit leur origine, on observe de la congestion pulmonaire avec des foyers hémorragiques (voir Apoplexie pulmonaire).
L'auto-intoxication réalisée par le mal de Briglit engendre aussi des congestions et des œdèmes pulmonaires qui ont été décrits avec les bronchites albuminuriques. Elle peut aussi engendrer un œdème aigu foudroyant semblable à celui que nous décrirons dans les cardiopathies artérielles.
4. Congestion 'pulmonaire dans les maladies des voies respiratoires. — Dans presque toutes les maladies des voies respiratoires, la congestion peut s'observer comme un élément sui"ajouté. Nous signalerons les particularités qu'elle présente dans les cas où elle s'observe le plus souvent.
Bronchite aiguë. — Les observations fournies par Woillez comme des cas <le congestion associée à la bronchite, et désignées par lui sous le nom d'hémobronchites, ne sont autre chose que des cas de bronchite capillaire ou de broncho-pneumonie.
M. Cadet de Gassicourt a beaucoup insisté sur les phénomènes congestifs qui, chez les enfants, compliquent parfois la bronchite la plus légère et en modifient l'expression clinique. Brusquement, l'enfant est pris d'une dyspnée extrême; la température s'élève à 59 ou 40 degrés; on perçoit en un point quelconque du poumon, le plus souvent vers les bases, avec un peu de submatité, de l'obscurité du murmure vésiculaire et quelques râles crépitants. On pense aussitôt à une broncho-pneumonie et on porte un pronostic très sérieux. Or, l'évolution vient détruire ce diagnostic et démentir ce pronostic. Tous ces phénomènes disparaissent en effet en un ou deux jours. Dans ces cas, une analyse clinique minutieuse permettra seule d'éviter une erreur d'interprétation et, en général, il faut se garder d'affirmer la broncho-pneumonie avant un examen prolongé de un ou deux jours; cette dernière, toutefois, débute de façon plus nsidieuse, la température s'élève moins vite et moins haut, elle se manifeste toujours après une poussée de bronchite capillaii e et au niveau même du foyer de celle-ci.
Broncho-pneumonie. — Dans la bronchite capillaire et la broncho-pneumonie, les poussées congestives sont fréquentes et jouent un rôle considérable. Elles sont reconnaissables à leur brièveté et à leur mobilité. Elles sont sujettes à des recrudescences ; chaque poussée nouvelle accroît la dyspnée et fait monter la température de i ou 2 degrés; au bout de 24 ou 48 heures, cette poussée s éteint et la température revient au chiffre antérieur (Cadet de Gassicourt). G. Sée et
Cj Marfan, Le surmenage pliysiquc; Gazelle des hnpilaux. 1891, n" 8.
TRAITÉ DE MÉDECINE, '2' écUt. — \\ . 11
iMARFAN.}
TROUBLES DE LA CIRCULATION PULMONAIRE
Talamon pensent que ces congestions de la bronclio-pneumonie sont liées à l'atélectasie. Si elles sont mobiles et fugaces, c'est que le siège des bronches oblitérées par le muco-pus varie incessamment.
Embolie pulmonaire. — La congestion et l'œdème jouent un rôle considérable d^ins l'embolie pulmonaire; nous insistons sur ce point dans le chapitre qui traite de cet accident.
Pneumonie. — L'hyperémie pulmonaire est la règle dans la pneumonie. Au niveau du foyer pneumonique, elle existe constamment, surtout au début, et elle constitue un des éléments du processus phlegmasique. Mais elle peut se produire autour du foyer d'hépatisation et son influence s'accuse alors par une amplification et une exagération des signes stéthoscopiques. Enfin, elle peut se développer assez loin de la zone hépatisée, ou encore dans le poumon du côté opposé. L'irritation directe ou réflexe des vaso-moteurs et l'asthénie cardiaque, telles sont les influences qui la provoquent. D'après Dufiocq, lorsqu'on diagnostique la congestion associée à la pneumonie, on doit atténuer la gravité du pronostic; car si l'on rapportait les signes à la pneumonie seule, celle-ci paraîtrait d'autant plus grave que les signes physiques occuperaient une plus grande étendue du poumon. Mais si la gravité est diminuée du fait de la coexistence de la congestion, la durée totale de l'affection est beaucoup plus longue et dépasse de beaucoup le cycle de 7 jours de la pneumonie classique. Tout récemment, Kahane (') et F. Kornfeld(^) ont signalé l'apparition d'un œdème pulmonaire transitoire suraigu au cours de la crise pneumonique.
Pleurésie. — Méconnu par Woillez, le rôle de la congestion pulmonaire dans la pleurésie est pourtant considérable; c'est ce que M. Potain a bien montré, ainsi que ses élèves Serrand et Dufiocq.
Dans certains cas, la congestion pulmonaire annonce l'épanchement pleural ; on en perçoit les signes à la base dès le début du mal. Puis, peu à peu, la collection liquide se produit, et les signes se modifient : aux signes de la congestion succèdent ceux de l'épanchement pleural.
Quand l'épanchement se forme, la congestion peut ne pas disparaître. « L'épanchement, dit M. Potain ('), à mesure qu'il se forme, comprime le poumon comme un bandage comprime un membre fluxionné (Laënnec). C'est là le bon côté de la compression pleurale qui contribue ainsi à modérer la fluxion pulmonaire; mais parfois aussi le poumon résiste, ne se laisse pas comprimer et demeure congestionné et volumineux. C'est alors que l'on trouve ces souffles étalés qui occupent souvent les deux tiers inférieurs de la poitrine, dépas.«ant par en haut le niveau de la matité complète, et descendant, d'autre part, bien loin au-dessous de lui. C'est alors enfin que l'on croit aisément à la pleurésie simple et à un épànchement abondant, encore que la quantité du liquide soit tellement faible qu'on ne tire rien ou presque oHen si Von tente une ponction. Or il ne faut pas croire que cette ponction soit alors chose indifférente. Elle peut être nuisible, car lorsque l'on a extrait les 200 à 500 grammes de liquide que contenait la plèvre, le poumon se dilatant, les capillaires se distendent et la congestion de nouveau s'exagère qui peut-être allait disparaître, comme revient l'œdème d'un membre, quand on a enlevé trop lot la bande à l'aide de laquelle on l'avait effacé par la compression. »
{") Cenlralblalt f. klin. Med., 7 mars 1891.
Centralblatt f. kliu. Med., Il sept. m'i. (') Cité par Dufiocq.
CONGESTIONS PULMONAIRES
En résumé, toutes les l'ois qu'on trouve des signes d'épanchement abondant et que la ponction ne retire rien ou presque rien, c'est que le poumon est congestionné, plonge et fait monter le niveau du litpiide. Il est, en effet, transformé en une masse incompressible, incapable de llotter à la surface du liquide. Il plonge plus ou moins au milieu de l'épanchement qui s'étale en nappe autour de lui. Le niveau du liquide s'élève et la plèvre semble contenir une vaste collection alors que l'épanchement est modéré. Si la congestion s'accuse, le niveau du liquide s'élève; il s'abaisse si elle diminue.
La congestion pulmonaire se reconnaît aux signes suivants : au-dessus de la zone de répanchement qui se caractérise par de la matité absolue, une absence complète de vibrations, du murmure vésiculaire, de l'égojthonie, un souffle doux, voilé, lointain, il y a une zone caractérisée par de la submatité, de la broncho-pneumonie, un souffle large, étalé, de tonalité basse.
Quelquefois l'épanchement masque complètement la congestion pulmonaire sous-jacente. Elle se reconnaît alors par les modifications qu'elle apporte aux signes de la pleurésie. Le souffle acquiert un timbre bronchique et une tonalité plus basse, il s'entend presque jusqu'en bas. Les vibrations thoraciques et le murmure vésiculaire sont affaiblis, mais s'entendent aussi presque jusqu'en bas. Enfin bien que les signes physiques semblent indiquer un épanchement considérable, le cœur n'est pas déplacé, l'espace de Traube reste sonore; le foie n'est pas abaissé.
Parfois la congestion i)ulmonaire amène le refoulement du liquide en avani et le liquide revient en arrière quand la congestion guérit. (Épanchement à bascule.)
La congestion pulmonaire concomitante des épanchements pleuraux fournil d'utiles indications thérapeutiques. La thoracentèse et les émissions sanguines sont inutiles.
M. Grancher a spécialement étudié les signes de la congestion du sommet dans la pleurésie. Dans les épanchements pleuraux, on perçoit, au niveau de la région sous-claviculaire, un son Lympanique (Skoda); lorsque, dans cette même région, au son tympanique se joignent une augmentation des vibrations vocales et une diminution du murmure vésiculaire, on peut affirmer qu'il existe de la congestion du sommet. C'est ce que M. Grancher exprime par la notation suivante : S + ; V+; R — .
La congestion du sommet, constatée au cours d'une pleurésie, doit faire penser que la maladie est d'origine tuberculeuse.
Woillcz, qui avait méconnu la congestion du poumon du côté de l'épanchement, avait au contraire noté la fréquence de la congestion du côté opposé. Le fait a été confirmé par E. Vidal, Traube et Oulmont, à propos de cas où la pleurésie s'était terminée brusquement avec des accidents asphyxiques.
Tuberculose ■pulmonaire. — La fréquence et le rôle de la congestion dans la tuberculose pulmonaire sont considérables.
Dès le début, la scène s'ouvre souvent par une poussée congeslive du sommet se traduisant par une hémoptysie. Plus tard, des mouvements Iluxionnaires, A'ariables comme intensité ou comme siège, peuvent se produire et donner naissance aux hémoptysies de la période d'état. Ces mouvemenls Iluxionnaires doivent être distingués des poussées bronclio-pneumoniques ou des changements dus à une généralisation du processus tuberculeux.
La congestion épisodi(iue de la phtisie facilite l'extension du processus tuber-
[MARFANr\
TROUBLES DE LA CIRCULATION PULMONAIRE
culeux; aussi M. Peter a-t-il pu dire : « La congestion, voilà l'ennemi ». On connaît la marche rapide de certaines phtisies hémoptoïques: et, d'autre part, les effets néfastes de la tuberculine de Koch semblent tenir en partie aux énormes congestions qu'elle provoque.
o. Congestion pulmonaire dans les affections des centres nerveux. — La congestion pulmonaire s'observe à la suite de lésions des centres nerveux. Schroeder van der Kolk, Engel, Schiff, Andral, Piorry, Charcot, l'ont signalée dans l'hémorragie cérébrale, dans le ramollissement cérébral (elle siège du Tiême côté que l'hémiplégie); Navarre (Th. de Paris, 1876), Dumesnil et Houël dans les Iraumatismes du cerveau où elle peut afTecter une marche rapide et mortelle; de Smeth, Foville, Seppili et Riva, Blanchi, Klippel {Arcli. de méd. expérimentale, 1892) dans la paralysie générale; Charcot et Trousseau dans la sclérose en plaques; Barthez et Sanné dans les affections cérébrales infantiles; GuU, Fabre, Vulpian dans les lésions de la moelle.
Expérimentalement, Schiff et Brown-Séquard ont remarqué les premiers que les lésions portant sur la couche optique et le corps strié retentissent d'une façon presque constante sur les viscères, en particulier sur le poumon. Nothnagel est arrivé au même résultat. La congestion pulmonaire résulte d'un trouble vaso-moteur sous la dépendance de la perturbation nerveuse. Fr. Franck a démontré que le centre vaso-moteur du poumon était placé au niveau de la moelle cervicale; on comprend ainsi pourquoi les lésions de la moelle, et de la région cervicale en particulier, sont susceptibles de déterminer des troubles de l'innervation pulmonaire.
La congestion pulmonaire produite ainsi par voie réflexe prédispose à l'infection. M. Duflocq a démontré qu'à la faveur des troubles vasculaires développés dans le poumon, sous l'influence d'une lésion cérébrale, il pouvait se développer une infection à pneumocoques, capable d'emporter rapidement le malade (*).
La congestion pulmonaire peut également se rencontrer dans les psychoses et les névroses, c'est-à-dire dans des affections où il n'existe pas de lésion matérielle, au moins appréciable, du système nerveux, — dans le goitre exophtalmique, la paralysie agitante, l'épilepsie. Trousseau, Axenfeld, Debove {Soc. méd. des hôpitaux, 1882) ont signalé des congestions suivies d'hémoptysies chez les hystériques. MM. Hallion et Comte (^) ont étudié d'une façon toute spéciale les phénomènes vaso-moteurs variés qui se manifestent dans l'hystérie et le goitre exophtalmique. Ils ont démontré que ces troubles vasomoteurs, véritables réflexes bulbo-médullaires, se manifestent à la suite d'une excitation directe ou d'un phénomène psychique émotif, non seulement dans la région excitée, mais encore dans une vaste étendue du corps, dans les organes les plus divers; le poumon en est parfois le siège ainsi qu'en témoignent les congestions actives, les hémoptysies, les poussées catarrhales que l'on observe dans ces affections.
6. Congestion pulmonaire dans les maladies du tube digestif et des annexes. — La congestion pulmonaire a été signalée au cours des affections gastro-intestinales (E. Barié), de l'entérite chez les enfants (Sevestre), de l'étranglement herniaire (Verneuil et ses élèves), de la colique hépatique (Guéneau de Mussy, Potain).
(') Duflocq, De la splénisalion à pneumocoques dans les états cérébraux; Arch. générales délmédecine, nov. 1894.
(^) Hallion et Comte, Sur les réflexes vaso-nioteurs bulbo-médullaires dans quelques maladies nerveuses; Arrhives de physiologie, 1895, p. 90.
CONGESTIONS PULMONAIRES
Ces congeslions pulmonaires ont été considérées longtemps comme d'ordre purement réflexe; il semble cependant que certaines d'entre elles ont une origine microbienne. Mais l'infection n'est peut-être pas primitive; elle succède fréquemment à un trouble vasculaire d'origine nerveuse. Des expériences bien précises, en effet, ont montré à Arloing et Morel que les excitations parties de l'estomac, de l'intestin ou des voies biliaires augmentent considérablement la tension dans l'artère pulmonaire; cette hypertension résulte d'un trouble vasomoteur d'origine réflexe.
Demarquay(') et Carville(^) ont obtenu chez le chien des congestions pulmonaires intenses après étranglement intestinal artificiel. Roux('^) a constamment observé des lésions graves du poumon après l'étranglement intestinal. Ledoux et Roux attribuent les lésions pulmpnaires à un réflexe provoqué par l'irritation douloureuse de l'intestin ; ce l'éflexe gagnerait par les nerfs splanchniques les centres nerveux et retentirait par une voie centrifuge sur la circulation vaso-motrice du poumon. La destruction du sympathique intestinal, c'est-àdire de la voie centripète du réflexe, ou du vago-sympathique, c'est-à-dire de la voie centrifuge, empêche les lésions pulmonaires de se produire après l'étranglement intestinal.
Le trouille vaso-moteur consécutif au réflexe parti soit de l'intestin, soit d'un autre organe,
n'est pas toujours suffisant pour produire une Fio. 9. — Coupe du poumon dans la hernie ,- , • ' ■ ti • -1 étranglée. — Bac^eriitm. coit dans les alvéoles
congestion pulmonaire appréciable, mais il (d après ciado). met l'organe en état de réceptivité, et les microorganismes s'y développent plus aisément. C'est ainsi qu'on pourrait expliquer la congestion pulmonaire qui se développe au cours de l étranglement herniaire; cette congestion paraît être sous la dépendance du bactcrium coli (Clado), mais celui-ci ne s'est sans doute développé que sous l'influence de l'hypei'émie pulmonaire réflexe produite par l'excitation de l'intestin étranglé.
Les congestions pulmonaires observées chez les enfants atteints d'entérites graves (Sevestre, Lesage, Renard, Marfan) relèvent soit du coli-bacille, soit des micro-organismes divers venus de l'extérieur. Là encore le développement decoli-bacille peut s'expliquer par un trouble vasculaire préalable développé par voie réflexe à la faveur de l'irritation de l'intestin lésé. Peut-être les produits toxiques sécrétés dans l'intestin et passés dans la circulation sont-ils capables d'amener un certain degré d'hyperémie pulmonaire qui faciliterait le développement des parasites. Cette hypothèse est vraisemblable, si on s'en rapporte aux observations de congestions pulmonaires de la base chez certaines chlorotiques constipées (Duclos, de Tours, dans le Journal des Praticiens, oct. 1887). C'est en s'appuyant sur ces observations que cet auteur a proposé la théorie de la chlorose par auto-intoxication intestinale. On sait, d'ailleurs, que, parmi les poisons de l'intestin, il en est un, la muscarine, qui inoculé aux animaux, comme l'a fait Grossmann, produit de la congestion des viscères thoraciques
(') Demarquay, CommunicaLion à l'Acad. des sciencee, 1870. ('^) Carville, Bull. Soc. anatomique, 5" série, vol. VIII, p. 18. (') Roux, Des complications de la hernie étranglée; Thèse de Montpellier, 1886.
IMARFAN.J
TROUBLES DE LA CIRCULATION PULMONAIRE
(voir Charrin : Pols.om ihi tube dlye^itlf). Celle muscarine agit sur les vasomoteurs du poumon et y détermine un trouble inhibiloire.
Guéneau de Mussy a décrit la congestion de la base du poumon droit qui accompagne la colique hépatique; elle se caractérise par un râle crépitant fin et nombreux, de la toux, de la fièvre, une expectoration visqueuse. Dans son article des congestions pulmonaires d'origine nerveuse [Dict. encycL), Barié rappelle que M. Potain a signalé des faits analogues dans lesquels l'hyperémie congestive fut si marquée que les malades eurent un crachement de sang au milieu de la crise hépatique. Le mécanisme de ces congestions est sensiblement le même que celui que nous nous sommes efforcés de mettre en lumière à propos des accidents cardio-pulmonaires consécutifs aux troubles gastrointestinaux. Pour M. Gaillard {Méil. moderne, 25 mars 1895), il s'agirait non <le congestion réflexe, mais de congestion microbienne.
7. Congestion pulmonaire dans les maladies utéro-ovariennes et la grossesse. — M. Potain, dans une communication faite en 1885 à l'Association française (session de Rouen), a appelé l'attention sur certaines congestions pulmonaires qui accompagnent les affections utéro-ovariennes. C'est surtout dans la dysménorrhée, au moment des règles, qu'apparaissent les accidents; l'hyperémie pulmonaire peut s'accompagner d'hyperémie pleurale et celle-ci peut aller jusqu'à fournir un petit épanchement liquide dans la plèvre. Dans ces cas, la résolution est assez rapide. M. Huchard {Journal des praticiens, 1895) a rapporté deux observations de congestion pulmonaire réflexe par paralysie vasomotrice sous la dépendance de lésions utérines; dans les deux cas, la congestion pulmonaire qui datait de quelques années disparut après l'ablation de polypes utérins.
Il faut rapprocher de ces faits les congestions gravidiques ci post partum.
Pendant la grossesse, Churchill et Trousseau ont observé des hémoptysies en dehors de tout soupçon de tuberculose. Elles sont causées par des congestions pulmonaires que M. Peter attribue à la « pléthore gravidique » et à l'hypertrophie cardiaque de la grossesse, mais que d'autres auteurs rapprochent des congestions réflexes. Lorsque des hémoptysies surviennent pendant la grossesse, il est prudent de ne pas leur attribuer trop facilement une origine gravidique; Siredey a montré que, dans un cas de ce genre, la tuberculose s'était développée à la suite des hémoptysies. Mais, abstraction faite du soupçon de tuberculose, .dans les cas simples, ces hémoptysies ne présentent pas de gravité.
Il n'en est pas ainsi lorsqu'il existe une affection cardiaque antérieure. Alors on peut assister à l'évoluiion d'accidents terribles que M. Peter a étudiés sous le nom d'accidents gravido-cardiaques. Subitement, vers le 5" ou 7'' mois de la grossesse, éclate une dyspnée excessive, avec menace imminente d'asphyxie ; la face se cyanose, le pouls devient filiforme; le corps se couvre de sueurs froides, la voix s'éteint; on entend dans le poumon une pluie de râles sous-crépitanls fins, disséminés, et l'expectoration, plus ou moins abondante, a une couleur rosée. La saignée est un remède héroïque de ces accidents; si on ne la pratiqvu' pas, la malade se refroidit, devient aphone et succombe.
Pendant le travail de l'accouchement, on a observé des cas d'hyperémie pulmonaire mortelle. Cet accident a été attribué aux efforts d'expulsion. Mais cette pathogénie ne doit être acceptée qu'avec réserves (E. Barié). La congestion peut enfin se rencontrer post partum et chez les nourrices qui peuvent cracher du sang jusqu'à cessation de l'allaitement (Trousseau).
CONGESTIONS PULMONAIRES
Le crachement de sang périodique, suppléant les menstrues absentes, chez des femmes hystériques ou névropathiques (N. Guéneau de Mussy), et celui qui se produit à la ménopause (Bordeu), ont été attribués à des congestions supplémentaires dont l'origine angéio-névropathique paraît probable. Mais nous sommes portés à penser que toutes hémorragies dites supplémentaires se produisent surtout chez des sujets tuberculeux.
8. Congestion pulmonaire dans les maladies du coîur. — Nous n'avons en vue que les congestions aiguës actives qui se manifestent au cours de certaines cardiopathies artérielles.
L'artério-scléreux, atteint de coronarite ou d'aortite, présente divers types de dyspnée. C'est ordinairement une oppression légère, un peu angoissante, continue, qui n'attire pas d'abord beaucoup l'attention, mais qui se complique, un jour ou l'autre, d'un accès de dyspnée formidable, apparaissant surtout la nuit (pseudo-asthme aortique). Souvent, dans ces cas, l'auscultation ne laisse entendre aucun signe morbide dans la poitrine, et il faut admettre qu'il s'agit soit d'une dyspnée nerveuse due à l'irritation directe des plexus pulmonaires par l'aorte altérée (Peter), ou à l'action réflexe de l'irritation endaortique sur ce même plexus pulmonaire (Fr. Franck), soit d'une dyspnée toxique résultant de l'insuffisance rénale qui s'observe chez les ai'tério-scléreux même sans albuminurie (Huchard, Tournier) (').
D'autres fois, la dyspnée est bien due à des altérations du poumon propres aux cardiopathes artériels, et dont on peut distinguer deux types.
Tantôt ce sont des poussées (Vhyperémie active, fugaces, mobiles, unilatérales (Peter, Rigal et .juhel-Renoy, Huchard), se caractérisant par des l)0uflees de râles muqueux très fins, siégeant soit aux bases, soit au sommet, pouvant se juger par une hémoptysie, et finissant par guérir.
Tantôt il s'agit d'un accident grave, rapidement mortel, décrit sous le nom d'œdcme aigu du poumon par Welsch, Grossmann, Bouveret et Huchard. Nous le décrirons plus loin dans un chapitre à part.
9. Congeslio)i pidmonairc dans les lésions de la, peau. — On observe souvent de la congestion pulmonaire au cours de brûlures étendues; il s'agit de congestions réflexes. Ici encore, comme dans plusieurs variétés de congestions pulmonaires précédemment étudiées, l'hyperémie })ulmonaire qui s'est développée, par voie réflexe, à la suite de l'irritation de la peau, a pu faciliter l'infection. Les congestions pulmonaires des brûlures ne sont donc pas toujours d'ordre l'éflexc; elles peuvent aussi être d'origine microbienne.
10. Congestion pubnonaire consécAdive aux traumatismes. — Les traumutismes du thorax s'accompagnent fréquemment de désordres pulmonaires ; la congestion s'observe au même titre que la pheumonie ou la pleurésie. Il y a entre le traumatisme et les infections pulmonaires, une relation de cause à effet qu'on peut expliquer de différentes façons. Voici les principales hypothèses qui ont été faites.
1" L'altération du poumon siégeant du côté du traumatisme, on peut penser que celui-ci exerce une action directe sur le système nerveux de l'organe sousjacent, un effet de stupeur nerveuse ou d'inhibition qui aurait pour efl"et la suspension ou la défaillance de l'action nerveuse préposée à la nutrition, à la vitalité, à la défense de l'organe : 2" l'acte réflexe à point de départ pariétal
(') E. TouRNiEK, Dyspnée cardiaque; Thèse de Paris, 1S02. SUiniieii, éditeur.
IMARFAlf.'i
TROUBLES DE LA CIRCULATION PULMONAIRE
(tégumentaire, musculaire, osseux) peut retentir sur l'innervation de tout l'appareil broncho-pulmonaire ; 5" quand le traumatisme au lieu de porter sur le thorax porte ailleurs, il en résulte un shock nerveux dont l'action retentit sur tout l'organisme et en particulier sur les poumons. La voie suivie par ce réflexe est impossible à définir.
H. Congestion pulmonaire due cm froid. — On voit parfois sous l'influence d'un froid intense sé développer chez des ivrognes une congestion aiguë du poumon avec hémoptysies abondantes et asphyxie rapidement mortelle. Il s'agit là de ce qu'on a décrit sous le nom de coup de sang pulmonaire. L'alcool seul n'est pas capable de produire une congestion aussi intense : il faut aussi l'action combinée du froid. -.
On peut également rapporter à l'action du froid la congestion paroxystique décrite par Weill, de Lyon. Cet auteur a rapporté, dans la Province médicale de 1891, l'histoire d'un malade frappé d'une congestion pulmonaire à l'echutes, assez analogue à l'hémoglobinurie paroxystique. Il s'agissait d'un jeune homme de vingt et un ans, qui présentait depuis quelque temps des hémoptysies intermittentes. Plus tard, elles revinrent tous les mois et furent plus abondantes. Le malade disait qu'elles lui semblaient coïncider avec des refroidissements. Dans les premiers temps, ces hémoptysies ne l'avaient pas empêché de se livrer à ses occupations habituelles; elles se bornaient alors à l'expectoration de quelques crachats sanglants; mais, plus tard, elles avaient pris une telle importance que le sujet avait dû entrer à l'hôpital. M. Weil fut témoin de quatre de ces hémoptysies dont la dernière emporta le malade. Elles s'annonçaient par des phénomènes généraux, de la céphalalgie, une courbature générale, de la fièvre, puis par des symptômes du côté de l'appareil respiratoire : dyspnée intense, toux fréquente, expectoration sanguinolente. Le sang rendu n'était jamais pur, mais comme délayé dans une sécrétion séreuse très abondante. En somme, il s'agissait de crachats hémoptoïques semblables à ceux de la congestion œdémateuse du poumon. Dans la poitrine, on ne trouvait pas de signes de pneumonie, mais bien des râles fins, disséminés dans toute l'étendue des poumons, avec foyers d'intensité plus grande, de la submatité. Il n'y avait ni souffle, ni modifications appréciables des vibrations thoraciques ou de la voix. Ces crises hémoptoïques se présentaient quand le malade s'était exposé au froid, et il n'était besoin, pour les produire, que d'une simple promenade de deux heures au préau de l'hôpital. Dans les derniers accès, il survint une oppression intense et le malade devint absolument exsangue. Il mourul dans un assoupissement.
L'autopsie ne l'évéla rien autre chose qu'une très violente congestion pulmonaire. Il n'y avait nulle part de granulations tuberculeuses et, dans les autres organes, on ne trouva aucune lésion (').
12. Congestion pulmonaire développée à la suite d'ascensions. — La congestion pulmonaire a été signalée au cours des ascensions de hautes montagnes ou des
(*) La maladie décrite par Weil ne paraît pas tout à fait assimilable à celle qu'a décrite presque en même temps Ml'ller, Uel^er paroxysmales angio-neurotischen Lungen OEdeme {Corresp. Bl. f. Schweiz. Aerlze, 15 juillet 1891). Dans le cas de Muller, le sujet nous paraît avoir présenté des symptômes de maladie de Basedow; quoi qu'il en soit, il avait subi une thyroïdectomie et était atteint de troubles cardiopathiques ; depuis l'opération, il était pris assez souvent de crises d'œdème pulmonaire avec gonflement du visage d'un seul côté, et sans aucune trace de défaillance du cœur; l'auteur considère cet œdème pulmonaire paroxystique comme l'effet d'un trouble angionévrotique qu'il regarde, de même que l'enflure concomitante de la moitié du visage, comme la conséquence de la thyroïdectomie.
CONGESTIONS PULMONAIRES
ascensions de ballon. Il s'agit là d'une .congestion par diminution de la pression barométrique. Mais Jourdannet et Paul Bert pensent que c'est là une explication trop élémentaire; de leurs expériences il semble résulter que les accidents tiennent à la désoxygénation et à la déglobulisation du sang.
13. Congestion pulmonaire apparaissant après une thoracentèse. — C'est une congestion ex vacuo dont le mécanisme est facile à comprendre et la symptomatologie classique.
