Slreplucoque cuUure sur ffélaline

BRONCHOPNEUMONIE. 565

pathogènes et renvoyons pour cela aux traités de bactériologie. Nous n'en dirons ici que ce qui est nécessaire pour la ^ compréhension de cet article. J •**•

Nous n'avons pas à revenir sur le pneu- • •Vî.**»* .•*"'*»«■**

mocoque dont nous avons esquissé l'histoire \ *• dans le chapitre réservé à la pneumonie j \ lobaire.

Le streptocoque que l'on rencontre dans la î bronchopneumonie est bien identique à celui | dont Rosenbach a fait connaître les caractères

sous le nom de streplococcus pyogenes. Il se **,v* • ^.«^ ••»,.., y présente sous la forme de petits grains ronds î **** *••** placés bout à bout en chaînettes de dimensions \^ ,^ V"; ,..^.*'

très variables. Elles sont surtout longues dans

les cultures dans le bouillon. Les grains restent • »• *•••**

colorés par la méthode de Grani.

Le streptocoque se cultive fort bien sur la • *• *

gélatine à la température de la chambre. Il Fig. 20.

forme de petits grains gris peu épais qui n'atteignent presque jamais 1 millimètre de diamètre et restent distincts. Sur la gélose les colonies restent également petites et distinctes. Leur teinte grise et leur opacité les distinguent des colonies du pneumocoque.

Le streptocoque est pathogène pour la souris, le lapin. Inoculé dans le tissu cellulaire sous-cutané de la souris, il détermine souvent une suppuration en nappe avec foyers purulents dans les ganglions correspondants, en même temps qu'une septicémie accompagnée parfois d'abcès viscéraux. Introduit dans la peau de l'oreille du lapin, il donne nais-

FiG. 21. — Piienmobacillc : suc fie bronchopiioumonie.

FiG. 22. — CiiUiu'c sur golalino.

[NETTER]

MALADIES AIGUËS DU POUMON

sance à une rougeur érysipéloïde analogue à celle qui suit l'injection de streptocoques provenant de l'érysipèle. Ces effets des inoculations sont du reste assez variables suivant le degré de la virulence des streptocoques. Mais on ne saurai! trouver dans ces différences des éléments suffisants pour distinguer le streptocoque des bronchopneumonies de celui que l'on rencontre dans les suppurations, l'érysipèle, la fièvre puerpérale.

Le pneumobacille encapsulé est cet organisme que Friediaender isola pour la première fois en cultivant le suc d'un poumon hépatisé et qu'il regardait comme l'agent pathogène de la pneumonie franche. Nous avons vu qu'il se trompait el que le vrai microbe de la pneumonie est le coccus lancéolé cultivé d'abord par Talamon et bien étudié par Fraenkel.

Comme le pneumocoque, le pneumobacille se présente sous forme d'organismes généralement disposés bout à bout en diplo et entourés d'une capsule colorable. Mais ces organismes ne sont plus des cocci elliptiques lancéolés, ce sont de véritables bâtonnets, et à côté de courts bâtonnets qui pourraient en imposer pour des cocci, il existe des bâtonnets plus longs et même de véritables filaments. Le bacille encapsulé de Friediaender se décolore par la méthode de Gram, tandis que le pneumocoque reste coloré.

Le pneumobacille croît à la température de la chambre et donne sur la gélatine nutritive maintenue solide de belles cultures. Si la gélatine est piquée perpendiculairement à la surface, il y a une culture en clou, c'est-à-dire qu'à la surface, au point de pénétration, se développe une petite saillie hémisphérique d'un blanc de porcelaine (tète de clou), à laquelle fait suite le long du trajet préparé par l'aiguille une ligne blanche granulée (tige du clou). Sur la gélose, les cultures sont d'un blanc laiteux, très épaisses, visqueuses.

Comme le pneumocoque, le pneumobacille tue la souris par septicémie avec œdème au point inoculé et grosse rate. Mais l'œdème est plus visqueux et la rate moins noire. Pour bien différencier les deux microbes sur le terrain expérimental, il convient de s'adresser au lapin, qui est très sensible, comme nous l'avons vu, au pneumocoque, et qui est presque toujours absolument réfractaire aux inoculations de pneumobacilles.

Chacun connaît les caractères principaux des staphylocoques pyogènes, — cocci arrondis disposés en grappe et restant colorés par le Gram, — culture rapide sur la gélatine qui est liquéfiée et qui présente un dépôt jaune orange s'il s'agit du >;t.apliylococcus pyogènes aureus, blanc s'il s'agit de Valbm, etc.

L'analyse d'un nombre inijjo/iant d-obseroaiions personnelles nous a permis de déte)'minei' d'une manière assez précise la frécpience relative avec laquelle on retrouve chacun de ces microbes dans la bronchopneumonie.

Nous avons trouvé chez Y adulte à l'état isolé:

Le pneumocoque 38,47 l'ois pour 100.

Le streptocoque .... ... . 30,77 —

Le bacille encapsulé 25,08 —

Les staphylocociues pyogènes .... 7,68 —

Il n'est pas rare de rencontrer en même temps plusieurs espèces microbiennes. Ces associations ont été trom ées dans un tiers de nos cas. Le pneumo coque est encore l'organisme le plus souvent présent. Si nous réunissons les

BRONCHOPNEUMONIE. 507

observations de bronchopneumonies mono- et polymicrobiennes, nous trouvons que la fréquence relative des divers microbes est la suivante:

Pneumocoques 50,94 fois pour 100.

Streptocoques 55,55 —

Bacille encapsulé 22,64 —

Staphylocoques pyogènes 22, 6i —

Ces résultats, fournis "par l'analyse de cinquante-trois observations personnelles, concordent avec ceux qu'ont donnés les auteurs qui avant nous ont publié des recherches sur le même sujet.

Chez rcnfant, nous avons trouvé des associations microbiennes dans près de la moitié des cas, 17 sur 42. La répartition des diverses espèces a été la suivante :

Pneumocoque. . . 40 pour 100 bronchopneumonies mono-microbiennes. Streptocoque ... 32 — — —

Staphylocoques . . 20 — — —

Bacille encapsulé .8 — — —

Si l'on tient compte des cas dans lesquels il y avait coexistence de microbes pathogènes:

Streptocoque. 5i,76 fois pour 100.

Pneumocoque 45,23 —

Staphylocoques pyogènes 30,95 —

Bacille encapsulé 14,28 —

Il semble résulter de ces chiflVes que cliez Venfant la prédominance du pneumocoque n'est pas aussi marquée que chez fadidte; que, si Von tient compte des associations microbiennes, le streptocoque se trouve placé au premie)- rang. Les deux autres espèces pathogènes présentent dans les deux âges une infériorité marquée. Mais le bacille encapsulé, le plus souvent représenté chez l'adulte, cède à son tour le pas au staphylocoque dans la bronchopneumonie infantile.

Kreibich('), Dûrck(^) et Pearce ont dans ces dernières années consacré des travaux importants à l'étude bactériologique des bronchopneumonies.

Les deux premiers auteurs insistent comme nous sur le nombre considérable des cas dans lesquels il existe des associations microbiennes.

Kreibich sur 27 cas trouve 15 bronchopneumonies monomicrobiennes etDiirck sur 38 n'en voit que 4.

Pour Kreibich, le pneumocoque est le microbe le plus souvent en cause, 22 fois dont 10 à l'état de pureté. Le streptocoque existait dans 3 cas dont 2 à l'état isolé. Le slaphylococcus aureus a été trouvé 4 fois, le bacille encapsulé 2, le tétragène 1, le bacterium coli 7.

Durck trouve :

Le pneumocoque 84,61 pour 100.

Le streptocoque 55,9 —

Les staphylocoques 55,0 —

Le l)acille encapsulé 30,7 —

Le bacterium coli 5,12 —

Les saprophytes 20,51 —

Pearce a examiné 128 bronchopneumonies, 82 chez les enfants, 46 chez les

(') Kreibich, Zur Aetiologie und pathologischen Anatomio der Lobularpneumonie insbesondere der Aspirations pneumonie. Deilruge zur klin. Med. iind Cliir., Vienne, 1896, XIII.

(*) DOrck, Studies liber die Aetiologie und Histologie der Pneumonie im Kindesalter Deutsches Archiv fiir klinische Medicin, LVIII, 1897.

ALADIES AIGUËS DU POUMON

adultes. Le slrcptocoque cl le pneumocoque sont les organismes qu'il a rencontrés le plus souvent.

On est naturellement amené à rechercher si la forme anatomique de la bronchopneumonie est en rapport avec le microbe qu'on y rencontre. M. Mosny(') a cherché à établir que les formes pseudo-lobaires sont dues au pneumocoque, les formes lobulaires au streptocoque.

L'analyse de nos observations nous a montré que cette opinion ne concorde pas avec les faits. La forme anatomique correspond à la localisation et à Vextension de la bronchite, et celle-ci j)eut être la même dans les cas causés par le pneumocoque oit le streptocoque. Le caractère fibrineux peut appartenir aux inflammations déterminées par le streptocoque comme à celles que détermine le pneumocoque. Il nous a paru que les bronchopneumonies dues au bacille encapsulé de Friedlaender avaient des caractères un peu particuliers. L'exsudata une viscosité très marquée. Les parties enflammées sont très tuméfiées, turgescentes, leur couleur est généralement grisâtre. Ces bronchopneumonies à bacille de Friedlaender étaient presque toutes à gros noyaux ou pseudolobaires.

Les microbes qui donnent naissance aie plus grand nombre des bronchopneumonies appartiennent à des espèces que Von peut rencontrer normalement dans la bouche et les fosses nasales de sujets sains.

Le pneumocoque a été vu pour la première fois dans la salive par M. Pasteur (1881), dans le mucus nasal par Netter (1888) ; le streptocoque, dans la bouche par Netter (1889); le bacille encapsulé, dans le mucus nasal par Thost (1886), dans la salive par Netter.

Ces microbes peuvent même exister normalement dans les bronches et dans le poumon. Diirck a constaté en effet à l'autopsie de 13 sujets qui avaient succombé sans lésion apparente du poumon la présence sans exception d'agents pathogènes, 1 fois le bacille de Friedlaender, 12 fois le pneumocoque pur (2 cas) ou associé au streptocoque, aux staphylocoques, au bacille de Friedlaender, au bacterium coll. Les mêmes agents pathogènes ont été rencontrés, par lui dans le poumon d'animaux sains.

Nous avons cherché à déterminer la fréquence relative de ces microbes dans la salive normale et nous avons fixé ce chiffre, d'après 127 inoculations (^), à:

Ainsi les trois microbes surtout représentés dans les bronchopneumonies sont placés comme fréquence dans l'ordre même où on les trouve dans la salive de l'adulte à l'état normal ( ).

(') MosNY, Étude de la broncho-pneumonie; Thèse Paris, ISOl.

{*) Netter, Microbes pathogènes contenus dans la bouche des sujets sains; Revue d'hygiène, 1889.

(') Il s'agit de streptocoques virulents. Kurth, Lingelshein et après eux Widal et Bezançon ont en elTet, par la culture sur le bouillon, décelé la présence de streptocoques dans la salive de tous les individus.

Dans le mucus nasal, Besser a trouvé par la culture sur 81 cas :

Pneumocoque. .

Streptocoque . .

Bacille encapsulé

Le pneumocoque Le streptocoque ,

Le bacille encapsulé . .

Le staphylocoque . . .

14 soit 17,3 pour 100.

BRONCHOPNEUMÛNIE.

On ne saurait voir là une simple coïncidence, mais bien un argument de plus en faveur de cette opinion que :

La bronchopneumonie résulte le plus ordinairement de l'introduction dans le poumon des organismes pathogènes que la bouche peut héberger à l'état de santé.

Ces microbes viennent du dehors et ont été fournis par des sujets malades ou par des personnes dont la cavité buccale recelait les mêmes espèces.

La présence du pneumocoque, du streptocoque, du bacille encapsulé dans l'expectoration des malades est fréquente. Les poussières provenant de la dessiccation de ces crachats conservent assez longtemps leur pouvoir virulent. Il en résulte que l'air peut être chargé de poussières infectieuses.

On a constaté directement la présence de streptocoques, de bacilles encapsulés, de staphylococpies, de pneumocoques dans l'air des salles d'hôpital, dans les interstices des planchers (Eiselsberg, Pawlov^^sky, Emmerich, Ullmann, Netter, etc.).

Ces microbes séjourneraient indéfiniment sans aucun danger dans la cavité buccale s'ils ne venaient à s'introduire dans les bronches et les broncliioles.

Les causes qui favorisent la bronchite peuvent ainsi amener les bronchopneumonies. Il faut encore faire la part et de l'affaiblissement de l'organisme et de l'exagération de la virulence de ces microbes de la cavité buccopharyngée.

Cette exagération de virulence peut apparaître au cours de certaines maladies infectieuses (grippe, rougeole, diphtérie). Elle peut aussi se manifester spontanément ou plutôt sous l'influence de causes météorologiques encore mal connues. Ainsi l'exagération de la virulence des organismes pathogènes buccaux peut expliquer la production de bronchopneumonies secondaires et primitives.

Nous ne faisons pas intervenir directement dans la production des bronchopneumonies les organismes pathogènes des maladies générales au cours desquelles paraît la complication pulmonaire. Ce n'est pas seulement parce que la plupart de ces microbes sont encore inconnus. C'est surtout parce que nous avons trouvé d'autres microbes expliquant la production de la bronchopneumonie. C'est aussi parce que dans les cas où nous connaissons le microbe pathogène, comme dans la fièvre typhoïde, la diphtérie, l'analyse bactériologique nous a montré que cet agent pathogène n'est pas toujours présent dans le foyer pulmonaire et que celui-ci, en revanche, dans tous les cas, renferme les organismes habituels de la bronchopneumonie. La grippe seule fait exception. Il y a des bronchopneumonies grippales dans lesquelles on ne trouve que le bacille de Pfeiifer.

Nous reviendrons sur ce point en traitant de l'étiologie.

ÉTIOLOGIE

On a vu dans l'historique de la bronchopneumonie que cette maladie a toujours été considérée comme plus spéciale aux enfants, aux vieillards, aux débilités. Il y a dans ces conditions antérieures une prédisposition très nette à cet ordre d'inflammations pulmonaires, prédisposition qui tient certainement, d'une

INETTER.I

MALADIES AIGUËS DU POUMON

part à la sensibilité spéciale de l'appareil bronchique, de l'autre à la vulnérabilité des alvéoles pulmonaires. Dans certaines épidémies dues au pneumocoque, où coexistent les pneumonies lobaires et les bronchopneumonies, on note que les premières frappent les sujets robustes, vigoureux, adultes, que les secondes frappent les enfants et les débilités. Naldoni(') a donné une relation fort probante d'une épidémie analogue.

Valleix a dit que les enfants de moins de 1 an étaient plus sujets aux pneumonies lobaires qu'aux bronchopneumonies. Il a vu chez eux 31 pneumonies lobulaires contre 108 cas de pneumonie lobaire. Cette affirmation ne nous paraît point justifiée. Les inflammations pulmonaires des tout jeunes enfants ont, il est vrai, une apparence pseudolobaire, mais il s'agit en réalité de bronchopneumonies affectant les parties préparées par le décubitus et, par suite, cantonnées plus spécialement dans les lobes inférieurs.

Nous venons de signaler YinfLiience de la position. Elle n'est pas douteuse. La forme spéciale de pneumonie décrite par Piorry sous le nom de pneumonie hypostatique est presque toujours une bronchopneumonie souvent réduite à la splénisation accompagnée d'un degré notable de congestion passive et d'œdème, mais présentant maintes fois des noyaux de pneumonie lobulaire. Les lésions pulmonaires de la dothiénentérie ne sont-elles pas souvent favorisées par le décubitus prolongé ? C'est l'avis de certains médecins ; et, pour parer aux conséquences de cette position, il convient de varier l'attitude des typhiques, pratique suivie par M. Duguet. C'est aussi pour ce motif que l'on recommande de ne pas maintenir au berceau les petits enfants menacés de bronchopneumonie.

Nous avons signalé les typhiques comme prédisposés par le décubitus, on peut en dire autant des malades confinés au lit par une affection organique du système nerveux, par un cancer, une cirrhose, etc.

Les sujets radiitiques, ou atteints de déformations tJioraciques pour d'autres causes, sont plus exposés à la bronchopneumonie. C'est que ces altérations de la poitrine favorisent l'éclosion de la bronchite ou plutôt prolongent celle-ci. Nous expliquons de même Vinfluence des maladies anciennes des poumons, influence bien établie dans la thèse de Ménétrier.

Nous avons vu dans le chapitre Pathogénie Vinfluence des substances chimiques irritantes, des corps étrangers, sur le développement des bronchopneumonies expérimentales. La clinique nous montre l'influence des conditions analogues sur le développement des bronchopneumonies humaines. Inhalation de vapeurs de chlore, d'ammoniaque, introduction de particules alimentaires, pénétration de poussières inorganiques. Nous insisterons sur l'influence des poussières de charbon. Lasègue signalait à bon droit la fréquence et la gravité des pneumonies et bronchopneumonies chez les ouvriers charbonniers. Dans ces dernières années, l'attention a été éveillée tout particulièrement sur certaines épidémies de pneumonie et bronchopneumonie qui frappent les ouvriers employés au broyage des scoj^ies provenant de la déphosphatation de l'acier. Des

(•) Naldoni, Sulla contagiosità délie pneumonite e bronchopneumonite ; Gazzelta degli ospedali, 1888 et 1889.

BRONCHOPNE UMONIE.

épidémies de ce genre ont été observées en 1889 en France (Nantes : Ollive(') et Charlier('2)), en Angleterre (Middlesborough : Ballard(=) et Klein), en Allemagne (St-Inghbert : Ehrhardt)(*). Dans ces bronchopneumonies par corps étrangers, l'anatomie pathologique a montré rinfluence de microbes pathogènes. Les corps étrangers agissent en véhiculant ces microbes ou en irritant les alvéoles pulmonaires.

La bronchopneumonie peut succéder à une bronchilc simple aujiie primitive ou entée sur une bi'oncltile chronique. On sait combien le dernier cas est fréquent.

Mais le plus grand nombre des broncliopneumonies surviennent au cours des bronchites secondaires qui dépendent de maladies spécifiques très diverses.

Au premier rang de ces maladies se placent la rougeole, la diphtérie, la coqueluche et la grippe.

La fréquence de la bronchopneumonie consécutive à la l'ougeole est bien connue, et Sydcnham signalait déjà la gravité de cette péripneumonie « dont il meurt un plus grand nombre d'enfants que de la petite vérole ».

La bronchopneumonie morbilleusc peut apparaître au cours de la période d'invasion ou au début de la période d'érîiplion. Ce serait le cas le plus fréquent d'après Rilliet et Barthez. Alors l'éruption est souvent insuffisante ou arrêtée dans son développement.

La bronchopneumonie peut apparaître au mcment où Véruption est en cours de disparition. Sydenham indique le neuvième jour comme correspondant plus particulièrement au début de ces complications.

Il est enfin des cas où la bronchopneumonie ne paraît que dans le cours de la convalescence , 15 à 20 jours après le début de l'éruption (Michel Lévy).

On a dit avec raison que la fréquence de ces bronchopneumonies rubéoliques est t)-ês différente suivant les épidémies. Elle est aussi très différente suivant les conditions où se trouve le malade.

Dans la clientèle de ville, dans les infirmeries de lycées bien tenues (Grisolle), la bronchopneumonie ne survient presque jamais et la rougeole est une affection presque insignifiante, 5 à 4 décès pour 100 au plus. Dans certains hôpitaux, au contraire, la bronchopneumonie est extrêmement fréquente et son absence serait presque l'exception. Dechaut (*), Parrot, Oyon^), ont insisté sur la gravité de la rougeole aux Enfants- Assistés, 473 décès sur 1070.

Oyon a montré que ce chiffre est bien plus considérable que celui qui a été observé dans le même tem[)s à l'hôpital Sainte-Eugénie.

(') Ollive, Cuniples rendus de la Société de médecine jiulilit/iie, 1888.

(^) CiiARTiEH, Épidémie de j^neumonie dans une u.sine de broyae:e de scories, à Nantes; Recueil, des Irncaux du conseil d'Iajgiène de la Loirc-fnférieure en 1888.

('') Ball.vp.d, On plcuropneunionic fever in Middlcsljorougli and neigbbuiuhood ; Rcpoils nf UlC Médical Of/iccr fur 1888.

(*) EHUAno, U. Tlioniasscldakcn Pneiniionie ; Feslsclirifl des Vereins fiir J'fneher Acrzte, 18'JO.

{"} Deciiaut, De la rougeole iirégulière et compliquée; Thèse de Paris, 184'2,

(®) Oyon, Recherches sur les causes de la gravité de la rougeole à l'hospice des Enfants- Assistés; Thèse de Paris, 1873. . ,

Morlulilé aux Enraiils Assistés,

Morlalilé

De 2 à .3 ans.

« 3 à 5 ans.

" 5 à 10 ans.

INETTER.}

MALADIES AIGUËS DU POUMON

Le chiffre de Sainte-Eugénie est encore bien élevé et bien différent de celui qui a été relevé en 10 ans à l'hôpital de Nancy (Gontier) (*). Sur 87 cas, 2 décès, soit 2,50 pour 100.

Vâge des sujets n'est pas sans importance sur la fréquence de ces complications pulmonaires. Voici les chiffres observés par Bartels (^) à Kiel, en 1860.

Les chiffres relevés au-dessus de 15 ans sont trop peu nombreux pour per mettre une conclusion. La rougeole est si commune dans l'enfance que les adultes sont pour la plupart protégés par l'immunité conférée par une première atteinte. Les médecins militaires ont cependant souvent observé cette maladie et maintes fois ils ont signalé sa gravité, gravité due surtout aux complications pulmonaires. C'est ainsi qu'au Val-de-Grâce M. Laveran a vu une mortalité de 1 sur 3 (40 décès sur 125 cas), qu'à Bicêtre(^), en 1870, la rougeole a causé 108 décès sur 457 cas, soit 56,76 pour 100.

Au cours (le certaines épidémies, l'exanthème rubéolique peut manquer et la bronchite capillaire ou la bronchopneumonie paraissent alors primitives. Ces faits ont été surtout étendus par M. Périer, qui a montré l'interprétation qui convenait à ces affections mixtes observées surtout dans l'armée et décrites sous les noms de bronchite capillaire épidémique (Mahot, Bonamy, Marcé et Malherbe, à Nantes, 1840-41), épidémie de concrétions fibrineuses polypiformes (Armand, à Lyon, 1841), épidémie de catan^he suffoquant (Périer, à Boulogne, 1855).

La bronchopneumonie est très fréquente dans la diphtérie, surtout dans les cas de croup. Elle coïncide souvent avec la présence de fausses membranes dans les ramifications bronchiques ; mais souvent aussi elle existe sans être accompagnée de bronchite pseudo-membraneuse. On a voulu l'attribuer à la trachéotomie. Mais elle survient très bien dans les cas oii cette dernière n'est pas pratiquée et il est très possible de la reconnaître avant cette opération ('*). La bronchopneumonie dans la diphtérie peut être précoce ou tardive. La première est presque fatalement mortelle.

Si nous admettons que la bronchopneumonie dans la diphtérie est, dans un très grand nombre de cas, indépendante de la trachéotomie, nous n'entendons nullement innocenter toujours cette dernière. Il convient de redouter l'introduction par la plaie trachéale de ces corps étrangers dont nous avons établi l'importance dans la pathogénie des bronchopneumonies. L'usage de la cravate destinée à tamiser l'air qui pénètre dans la canule a pour effet sans aucun doute de diminuer les chances de cette contamination.

(') Gontier, Nature et prophylaxie de la broncho-pneumonie des rubéoliques; Thèse de Lyon, 1888.

(-) Bartels, Bericht iiber eine im Frùhjahre 1860 in der Poliklinik in Kiel beobachtete Masernepidemie ; Archiv f. path. Analomie, 18(il.

(^) Colin, La variole et la rougeole à l'hôpital militaire de Bicêtre pendant le siège de Paris; Mémoires de la Société médicale des hôpitaux, 1872.

(^) Peter, Des lésions bronchiques et pulmonaires et particulièrement de la bronchite pseudo-membraneuse et de la broncho-pneumonie dans le croup; Gazette hebdomadaire, 1863.

Moins de 1 an

31 rougeoles, 6 bronchopneumonies, soit 19,3

1 à 5 ans.

5 à 10 ans.

10 à 15 ans.

Au-dessus de 15 ans

BRONCIIOPNEUMONIK. ^,7:,

Déterminer avec précision la fréquence des bronchopncumo)iies dans la diplilérie laryngée est chose assez difficile. On peut affirmer qu'elle est très grande et que les lésions pulmonaires ne manquent jamais à l'autopsie, pourvu que la survie ait été assez longue.

La bronchopneumonie complique très fréquemment la coqueluche ('). M. Sée Ta observée chez un liei^s des malades, Henri Roger chez un cinquième. Comme dans la rougeole, la bronchopneumonie peut être un accident du début, cl précéder l'apparition des accès de toux convulsive. Il est plus habituel de la voir seulement au cours de la période convulsive ou à la fin de cette période. On a noté que la broncho-pneumonie fait souvent disparaître les quintes de la coqueluche.

On sait la fréquence des complications pulmonaires dans la grippe, et les épidémies récentes sont venues revivifier sur ce point les notions acquises au cours de l'épidémie de 1837, de 1804 et des grandes épidémies des siècles derniers. La pneumonie catarrhale, la bronchopneumonie sont les complications les plus fréquentes, et l'on sait leur gravité. Il faut cependant se garder devoir dans la bronchopneumonie la seule complication thoracique inflammatoire pouvant succéder à la grippe. Celle-ci peut parfaitement donner naissance à une pneumonie lobaire en tout semblable à la pneumonie franche. C'est ce qu'avait déjà bien montré Nonatet ce que M. Ménétrier a établi en 1887.

Depuis que Pfeiflfer (') nous a appris à déceler et à cultiver le bacille de l'influenza, nos idées sur la nature des complications pulmonaires de la grippe ont subi certaines modifications. Tout en continuant à faire une part très importante aux agents habituels de la pneumonie et de la bronchopneumonie, nous devons reconnaître que le bacille de l'influenza qui existe à la surface des bronches et des ramifications bronchiques peut déterminer à lui seul des altérations du parenchyme pulmonaire. Beck et Weichselbaum ont décrit ces pneumonies.

Reil (^) a donné le premier une description bien étudiée des complications pulmonaires de la variole basée sur l'observation d'une épidémie qui ravagea Halle en 1791. On trouve dans ce travail non seulement des observations, mais encore 16 autopsies permettant d'affirmer que le poumon était enflammé. La bronchopneumonie est en effet un accident des plus communs dans les varioles graves, et elle ne manque guère dans les autopsies de variole conlluente ou de variole cohérente confluente. Joffroy ("') et son élève Breynaert ('') ont plus récemment démontré de nouveau la fréquence de ces complications, fréquence méconnue par Vulpian. Ils les ont trouvées dans la moitié de leurs autopsies au nombre de 70. Ces chiffres se rapportent à la variole des adultes. Chez l'enfant, cette fréquence serait moindre; d'après les statistiques de Parrot, 7 sur 21. La bronchopneumonie de la variole est une de celles qui démontrent le mieux la subordination de la bronchopneumonie à la bronchite. Celle-ci, en effet, n'a

(') Simon, De la bronclio-pneumonie infyiiUlc survenaiiL dans le coui'S de la coqueluehe; Thèse Paris, 1878.

(^) Reil, Commentalio de affeelilius lœs;e respii'aLioiiis et deglulilionis luorbo varioloso propriis; Memorabiliunt cliiticonim, fasc. III, il02. (^) Joffroy, Archives de physiologie, 1880.

('') Breynaert, Des accidents bronclii(jues et ])i'oiicho-pneunioni(iues de la "sariole; Thèse Paris. 1880.

[NUTTER'i

MALADIES AIGUËS DU POUMON

manqué dans aucune des autopsies. La bronchopneumonie de la variole affecte les formes anatomiques les plus diverses :

Splénisation simple,

Splénopneumonie,

Bronchopneuraonie à noyaux confluents, Bronchopneumonie à noyaux sinueux, Bronchite capillaire, Bronchopneumonie subaiguë.

La bronchopneumonie des varioles confluentes peut être relativement tardive, et c'est la seule lésion qui explique d'ordinaire les décès dans les cas où la vie a été prolongée 15, 20 jours et plus.

La fièvre typhoïde est une cause fréquente de bronchopneumonie. Celle-ci peut apparaître dans les premiers stades de la maladie, dans le co\n\s, ou dans la convalescence. On sait que certaines épidémies sont plus fécondes que d'autres en formes thoraciques. La fièvre typhoïde se complique du reste assez fréquemment aussi de pneumonie franche, et c'est plutôt à des formes lobaires qu'à des pneumonies lobulaires que se rattachent les discussions nombreuses auxquelles a donné naissance la question de la pneumotyphoïde ou pneumotyphus. Les complications bronchopulmonaires de la dothiénentérie peuvent présenter les apparences les plus diverses depuis la splénisation et l'hypostase jusqu'aux inflammations fibrineuses et même aux abcès du poumon.

Nous avons indiqué les maladies qui se compliquent le plus souvent de bronchopneumonie, il convient encore d'énumérer les suivantes :

h'érysijjèle, qui peut envahir les poumons par le pharynx, le larynx, la trachée et les bronches. L'existence de cet érysipèle interne des poumons a été soupçonnée depuis longtemps, et sans parler d'Hippocrate, qui admet que l'érysipèle peut, de l'extérieur, se tourner vers l'intérieur, Fabrice d'Aquapendente, Hofman ont dit d'une façon positive que l'érysipèle descend parfois vers la trachée, tombe dans le poumon et peut produire une péripneumonie. Gubler, Straus, Damaschino ont fait connaître d'intéressantes observations d'érysipèle du poumon. M. Stackler lui a consacré une thèse très étudiée. Dans ces derniers temps, M. Mosny a apporté une importante contribution bactériologique à ce sujet.

La scarlatine donne rarement naissance à des bronchopneumonies, qui ont cependant été notées plus d'une fois dans certaines épidémies.

Citons encore le choléra, dans lequel Dubreuilh (') a vu souvent la bronchopneumonie, la dysenterie, etc.

Quelle est la part des maladies premières dans la production de la hronchopnieumonk'ï Faut-il y voir l'effet de la localisation sur le poumon de l'agent même de cette maladie primitive ; assimiler la bronchopneumonie de la rougeole à l'endocardite du rhumatisme articulaire aigu, à l'hypermégalie splénique de la fièvre typhoïde, à la méningite suppurée de la pneumonie lobaire?

Cette opinion a été longtemps soutenue et pouvait invoquer des arguments en apparence sans réplique. La date d'apparition régulière de cette complication (9'' jour de l'éruption, Sydenham), l'existence de rougeoles frustes réduites

(') Dubreuilh, De la bronchopneumonie cholérique, Tlièse de Paris, 1885.

BRONCHOPNEUMONIE.

aux complications pulmonaires (Périer et Colin), certaines modalilés spéciales au point de vue des lésions et de l'évolution clinique ont été mises en avant. On a fait plus, et Ton a cru pouvoir établir la présence dans le foyer pulmonaire de l'agent pathogène de la maladie première. M. Babès(') a figuré le parasite identique retrouvé dans le foyer bronchopneumonique, le catarrhe des muqueuses et le sang des rubéoleux. M. Lesage a fait des constatations de même nature.

D'autres auteurs ont retrouvé dans le poumon l'agent pathogène de la fièvre typhoïde (Chantemesse et Widal), de la grippe, de la diphtérie, etc.

Parmi les maladies qui donnent souvent lieu à la bronchopneumonie, il en est dont nous connaissons d'ores et déjà les microbes, il en est dont l'agent pathogène est encore inconnu.

Nous citerons, parmi les premières, la diphtérie, la fièvre typhoïde. De celles-ci nous pouvons dire que leurs agents pathogènes ne sont pas les seuls directement en jeu dans la production de la bronchopneumonie. Ce n'est pas qu'on ne les y trouve plus d'une fois. Nous avons vu le bacille de Lœffler 4 fois sur 7 bronchopneumonies. Il a été rencontré de même par Darier, par Mosny, etc.; mais à côté de ces cas il en est où ce microbe est absent, et dans ceux où il est présent il n'existe jamais seul s'il y a bronchopneumonie. Il est toujours associé à un microbe, le streptocoque, qui se retrouve dans les bronchopneumonies diphtériques où manque le bacille de Lœffler. Dans la bronchopneumonie de la fièvre typhoïde, les choses se passent tout à fait de même. On n'y retrouve que dans un certain nombre de cas le bacille d'Eberth charrié par les vaisseaux sanguins; et dans tous les foyers bronchopneumoniques existaient les agents ordinaires de la bronchopneumonic : pneumocoques, streptocoques, staphylocoques, bacille encapsulé.

Il est donc établi que daiis les maladies précitées dont le microbe est connu, la bronchopneumonie est due non à l'agent de la maladie première, mais aux organismes hébergés par la cavité buccale qui engendrent les bronchopneumonies primitives.

Et ce qui est vrai pour les maladies générales à microbes connus doit l'être également pour celles dont les microbes restent encore à connaître, rougeole, coqueluche, variole, scarlatine, etc.

• On demandera pourcpioi ces maladies s'accompagnent si souvent de bronchopneumonies : c'est que d'abord elles sont une cause fréquente de bronchite: c'est ensuite parce quelles diminuent la résistance de l'organisme et font disparaître les conditions qui s'opposent à l'action des microbes qui, à l'état normal, existent sans inconvénient à l'entrée des voies aériennes.

C'est enfin parce que ces maladies parasitaires exagèrent l'activité pathogène de ces microbes, ainsi que la preuve en a été fournie pour la rougeole, où la salive renferme une proportion double ou triple de pneumocoques et de streptocoques virulents (Méry et Boulloche) (^), pour la diphtérie et la scarlatine, qui exagèrent, à n'en pas douter, l'activité pathogène du streptocoque. Nous ignorons encore le mécanisme intime qui favorise cet accroissement de virulence, mais le phénomène lui-même n'est pas douteux.

(') CoRNiL et Babès, La rougeole el la pneumonie consécutive à la rougeole; Archives de physiologie, 1883.

(^) MÉitY et BouLLOcnE. Recherches bactériologiques sur la sahvc des enfants atteints de rougeole; Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 1891.

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MALADIES AIGUËS DU POUMON

Si l'on considère les complications bronchopneumoniqiies comme dues à des agents différents de ceux de la maladie première, on conçoit comment les complications peuvent manquer. On peut nourrir l'espoir de les réduire. On peut, pour cela, tenter l'antisepsie buccale, mesure préventive qui nous paraît le plus désirable. On peut chercher à prévenir la contagion des infections secondaires. On s'explique combien il faut éviter l'encombrement. On admettra enfin qu'il importe beaucoup d'isoler autant que possible les malades, d'éviter surtout tout rapport entre une rougeole simple et une rougeole compliquée de bronchopneumonie, ou encore entre un rubéoleux et un sujet atteint d'une inflammation pulmonaire en apparence primitive. Riesell('), dont nous avons signalé les beaux travaux sur la contagiosité et l'hérédité de la pneumonie, a fait connaître dès 1885 des faits de ce genre. Il a montré dans les rougeoles compliquées de bronchopneumonie l'influence de la cohabitation avec des rubéoleux atteints de la même complication, ou avec des sujets atteints actuellement ou récemment de pneumonie. Il a fait voir que si la présence d'un pneumonique pouvait amener dans certains cas l'apparition d'une bronchopneumonie chez un rubéolique, on peut inversement et par le même mécanisme voir une pneumonie apparaître chez la personne qui entoure un rubéoleux aff'ecté de cette complication. M. Bard (^) a plus récemment insisté sur ces faits et montré que la bronchopneumonie de la rougeole est la conséquence d'une affection additionnelle qui résulterait toujours d'une contagion nouvelle.

Ces notions sont aujourd'hui généralement acceptées.

Nous ne connaissons guère les causes occasionnelles de la bronc/iopneumonie. On incrimine souvent le froid. Il n'est pas douteux que la bronchopneumonie s'observe surtout par les temps froids et humides, qu'elle est une maladie d'hiver et de printemps. Mais comment agit le froid? La pathologie expérimentale ne nous fournit sur ce point aucun éclaircissement.

On peut se demander si la fréquence des bronchopneumonies en hiver ne tient pas à ce que le froid est une cause de bronchite, condition préexistante nécessaire pour la production d'une bronchopneumonie.

On doit aussi insister sur ce point, que l'hiver et le printemps sont les saisons où l'on vit le moins au grand air, où par suite on est plus exposé aux maladies contagieuses, et nous savons que celles-ci sont souvent l'origine des bronchopneumonies.

SYMPTÔMES

Il n'est guère possible de donner de la symptomatologie de la bronchopneumonie une description d'ensemble dont les éléments à degrés divers se retrouveront dans les différentes formes de cette maladie.

(') RiESELL, Die TEtiologie der croupôsen Pneumonie; Vierteljahrschrift fiir gcrichtUche Medicin, 1885, XXXIX.

(*) Bard, Des caractères anatomopathologiques généraux des lésions de cause microbienne; Archives de physiologie, 1887.

Bard. Nature et prophyla.xie de la bronchopneumonie des rubéoliques; Lyon médical, 13 janvier 1889.

BRONCHOPNELMONIE.

II n'est guère, en effet, de maladie à modalités si diverses. L'anatomie palhologique nous a déjà montré combien de lésions différentes entrent dans sa constitution, lésions dont le groupement est, comme nous l'avons vu, très variable. Nous avons, en traitant de l'étiologie, appris encore que cette maladie, généralement secondaire, peut compliquer des maladies très dissemblables. Nous verrons encore la part de l'âge et le cachet tout spécial que celui-ci imprime à la symptomatologie.

Nous voulons cependant, avant d'envisager successivement les formes cliniques de la bronchopneumonie, indiquer quelques traits généraux de ' la symptomatologie.

Nous les opposerons à ceux que nous fournit la symptomatologie déjà connue de la pneumonie lobaire, et nous nous adresserons successivement au mode de début, aux symptômes fonctionnels, aux signes physiques, aux accidents généraux.

La bronchopneumonie succède toujours à la bronchite, et c'est à l'intervention de cet élément surajouté qu'elle emprunte la plupart de ses traits distinctifs.

Le plus ordinairement, la bronchite précède de plusieurs jours ou davantage l'inflammation pulmonaire. Elle a déjà amené un certain degré de fièvre, porté un trouble plus ou moins marqué aux fonctions respii'atoires, affaibli l'organisme. Aussi le début de la bronchopneuinonie ne peut-il avoir la brusquerie, la solennité de la pjieumonie lobaire. Le frisson manque complètement ou est remplacé par des frissonnements. La fièvre, du reste, plus modérée en général, n'atteint pas au début un chiffre aussi élevé, la gêne respiratoire ne s'installe pas avec la même soudaineté. 11 n'y a pas ce point de côté bien localisé si spécial à la pneumonie. Tout au plus y a-t-il une douleur diffuse souvent bilatérale.

La bronchopneumonie entrave d'une façon marquée les échanges respiratoires, d'où dyspnée et accélération des mouvements respiratoires. La coexistence des lésions pulmonaires et de la bronchite explique cette dijspnée plus importante encore que dans la pneumonie. L'accélération des respirations atteint des chiffres plus élevés encore, dépassant 50 inspirations chez l'adulte, arrivant dans certains cas jusqu'à 80 chez l'enfant. Le malade fait appel à tous les muscles accessoires de l'inspiration. Il est généralement assis sur le séant. Les mouvements respiratoires sont douloureux. La toux est plus ou moins intense; elle est pénible et ramène peu de crachats. Ceux-ci sont souvent striés de sang, mais n'ont pas la même apparence que dans la pneumonie fibrineuse. La bronchopneumonie entrave davantage l'hématose, et le faciès du malade est généralement violacé, surtout au niveau des pommettes, des lèvres et du nez.

Les signes physiques ont une allure également bien particulière. Ils sont plus généralisés et en même temps indiquent une altération moins profonde. Ils ont enfin un caractère de fugacité qui n'appartient pas à la pneumonie.

Ils sont plus généralisés. En effet, il faut tenir compte de la coexistence de la bronchite, coexistence qui est la règle. Cette bronchite et cette bronchéolite donnent naissance à des signes d'auscultation, râles sibilants et ronflants, râles humides qui se feront entendre dans toute la hauteur des deux poumons tout en prédominant aux bases en arrière. De plus, les noyaux bronchopneu-

TRAITÉ DE MÉDECIN F,, '2» édit. — VI. 37

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moniques sont, en général, disséminés dans les divers lobes des deux poumons, et par conséquent, eux aussi, seront entendus en plusieurs points et non pa& limités en un seul lobe.

Les signes physiques indiquent des désordres moins profonds. La matité manquera si les noyaux sont peu étendus et masqués par un certain degré d'emphysème concomitant. Elle sera dans tous les cas peu marquée, puisque le noyau sera toujours plus mince, moins compact que l'induration lobaire. Voici pour les résultats de la percussion. L'auscultation fera bien entendre des râles crépitants fins du souffle. Mais ces râles crépitants sont plus passagers, se perçoivent en un point plus limité et sont perdus en quelque sorte au milieu de ce bruit de tempête que fait le mélange des râles secs et humides.

Le souffle de la bronchopneumonie est moins rude, moins intense que dans la pneumonie. Ce n'est pas un souffle tubaire, mais un souffle doux, assez analogue au souffle pleurétique.

Les signes physiques sont moins fixes. — Les lésions de la pneumonie sont plus durables. Le bloc pneumonique, une fois constitué, ne peut rétrocéder avant l'apparition de la résolution. L'inspiration la plus énergique ne peut rétablir la perméabilité des alvéoles pulmonaires. Les altérations sont moins profondes dans le noyau bronchopneumonique. Autour de ce noyau existent des lésions purement mécaniques très sujettes aux modifications : atélectasie et même splénisation. On conçoit que ces désordres se modifient très rapidement, d'où disparition ou apparition nouvelle de signes physiques anormaux. Dans ces causes d'instabilité, il faut encore, d'après M. Cadet de Gassicourt, faire la part des poussées de congestion pulmonaire.

Symptômes généraux. — La fièvre dans la bronchopneumonie est ordinairement moindre, mais elle peut atteindre les chiffres de la pneumonie, dépasser 40" et 40°, 5. Les rémissions matinales sont beaucoup plus marquées, et le tracé revêt parfois un caractère intermittent. Il y a aussi fréquemment des poussées fébriles, que l'on peut maintes fois rapporter à la production d'un nouveau foyer. La fièvre dure plus longtemps et le terme moyen est de 2 à o semaines. Il n'y a pas de défervescence brusque, mais au contraire la température s'abaisse progressivement par lysis, et cet abaissement demande plusieurs jours. La convalescence ne s'installe qu'avec lenteur et il n'y a pas cette modification presque instantanée qui succède si souvent à la crise pneumonique.

Le pouls dans la bronchopneumonie est fréquent, mais l'accélération est relativement moindre que celle des inspirations, et au lieu du rapport numérique de 1 à 4 on a celui de 1 à 5 et même à 2. Le système nerveux est moins touché, sauf à la période terminale. Les fonctions digestives urinaires n'ofi'rent rien de spécial. Il n'y a pas une diminution de chlorures analogue à celle de la pneumonie lobaire.

Nous passons maintenant à l'étude plus spéciale des diverses formes de la bronchopneumonie aux divers âges, chez l'enfant, chez l'adulte et chez le vieillard. A ces trois âges le tableau clinique peut du reste présenter diverses variétés, différences qui tiennent à la marche de l'affection et à la prédominance relative des lésions bronchitiques et pneumoniques.

Lorsque les lésions bronchitiques prédominent, on a le tableau de la maladie

BRONCHOPNEUMONIE.

que Lâënnec décrivait sous le nom de catarrhe suffocant, que Fauvel a si bien étudiée sous le nom de bronchite capillaire. Nous avons montré que la bronchite capillaire n'existe guère sans altérations pulmonaires et que son étude est inséparable de celle de la bronchopneumonie.

A. — BRONCHOPNEUMONIE DE L ENFANT

Il convient de distinguer une forme aiguë di/fitse, une forme avec localisations pulmonaires, une forme subaiguë.

\o Forme aiguë diffuse. — La bronchite qui existait avant l'apparition de la bronchopneumonie ne présente tout d'abord rien de spécial. Peu après, la dyspnée apparaît, la toux devient douloureuse, du râle sous-crépitant remplace le muqueux en arrière et à la base, et ce n'est qu'au Ijout de deux ou Irois jours que les symptômes deviennent bien caractéristiques.

Une fois la maladie constituée, elle se révèle par des phénomènes tellement caractérisés, qu'ils lui donnent une physionomie spéciale.

La face, ordinairement pâle, présente en même temps une teinte violette, surtout accusée aux lèvres. Les yeux paraissent saillants, le regard exprime l'anxiété la plus vive, les narines se dilatent largement à chaque inspiration. Les malades sont agités dans leur lit et changent souvent de position. Les enfants d'un certain âge se tiennent de préférence assis sur leur séant, s'appuient sur leurs coudes, mettant en jeu tous les muscles inspirateurs. « Toute la force des malades est concentrée vers la poitrine » (Fauvel). De temps en temps, la respiration devient bruyante, stertoreuse, puis, quand l'expectoration se produit, le stertor disparaît.

Le nombre des inspirations monte à des chiffres très élevés, 80 chez l'enfant. Le pouls est fréquent, la peau chaude, sèche et brûlante. A cette époque de la maladie, l'auscultation fait seulement entendre des râles sous-crépitants ou muqueux dans toute l'étendue de la poitrine. La percussion donne partout de la sonorité.

Quand le mal fait des progrès, la scène change. La teinte violacée des pommettes devient plus accentuée pour faire souvent place à la fin à une pâleur livide. Les yeux grands ouverts deviennent saillants, prennent un aspect vitreux. Le regard exprime l'anxiété et devient hagard. La peau, d'abord sèche et brûlante, se refroidit et se couvre, surtout au visage, d'une sueur abondante. Le pouls s'accélère et atteint rapidement les chiffres de 160 et 180. Souvent sa petitesse et sa faiblesse empêchent que dans les derniers jours on puisse calculer sa vitesse. Les mouvements respiratoires deviennent moins énergiques et se ralentissent même progressivement, la toux devient moins vigoureuse et l'expectoration plus difficile. La respiration s'embarrasse davantage et devient stertoreuse.

L'intelligence reste intacte, à part un délire agité qui se manifeste chez quelques sujets, la nuit seulement. Une somnolence habituelle remplace l'agitation et l'inquiétude primitives. Il n'est pas rare d'observer dans les derniers jours chez l'enfant des convulsions partielles ou générales.

2° Forme lobulaire. — La forme lobulaire de la bronchopneumonie a une symptomatologie moins accusée, moins dramatique que la précédente.

[JVETTEfl ]

MALADIES AIGUËS DU POUMON

Les pommelles sonl rouges el non violacées. L'agitation eot bien moindre, et l'enfant supporte moins péniblement le décubilus dorsal. La peau est sèche, brûlante, le pouls fréquent, bien que n'atteignant pas aux chifïres de la forme précédente. La respiration est [accélérée, mais sans devenir haletante; la toux est grasse, humide. On entend des deux côtés de la poitrine et d'abord en arrière du râle sous-crépilant. Bientôt l'expiration devient prolongée, puis tout à fait soufflante, tandis que dans l'inspiration et indépendamment du souffle on continue à entendre du râle sous-crépilanl très accusé.

Le souffle ne se manifeste pas en même temps des deux côtés; mais, à mesure qu'il fait des progrès en étendue et en intensité du côté par où il a débuté, on commence à en percevoir du côté opposé; toutefois, il reste toujours plus prononcé dans la moitié de la poitrine qui en a été le siège primitif. En même temps que la respiration devient soufflante, on constate du retentissement de la voix ou du cri, et la percussion fournit dans le point correspondant une diminution notable du son, qui ne va pas jusqu'à la matilé absolue.

Il y a, comme dans la pneumonie lobaire, du râle, puis du souffle. Mais le râle se manifeste des deux côtés à la fois : il est sous-crépitant ou muqueux au lieu d'être crépitant. Le timbre de la respiration bronchique de la bronchopneumonie est bien différent de celui qui dépend de la pneumonie lobaire. Au lieu de sembler se passer dans un tube métallique et de s'entendre tout à fait sous l'oreille, le souffle est comme voilé, lointain. C'est de la respiration soufflante el non du souffle tubaire.

L'appétit est perdu, la soif vive. La fièvre, l'oppression et la toux augmentent tous les soirs. La nuit est agitée, le sommeil rare.

Au bout de quinze jours, un mois, cette forme se termine par la guérison ou la mort. Quelquefois elle passe à l'état chronique.

0" Forme subaigiië. — Dans une troisième forme, qui succède surtout à la coqueluche, la marche est plus insidieuse encore. L'enfant est apathique, indifférent; il refuse de manger; la toux n'est pas plus fréquente. L'attention des parents n'est éveillée que par la constatation d'un amaigrissement sensible ou par les progrès de la fièvre. Les signes stéthoscopiques sont peu marqués. La matité manque complètement ou est insignifiante, même en arrière. L'auscultation peut ne faire entendre que des râles humides. Il faut provoquer un efforl de toux pour percevoir quelques râles crépitants ou un peu de souffle.

Dans cette forme, la marche de la maladie est lente, parfois entrecoupée de convulsions, surtout chez les tout jeunes enfants.

B. — BRONCHOPNEUMONIE DE U ADULTE

I" Forme diffuse. — La symptomatologie est assez analogue à celle de l'enfance : ici encore les signes de la bronchite simple existaient en général depuis un temps plus ou moins long lorsque, sans cause connue souvent, une aggravation extrême se manifeste. Le sujet est pris de frissons, de fièvre vive. Il y a une dyspnée très marquée, l'inspiration surtout paraît difficile et s'accompagne d'un sifflement souvent entendu à une certaine distance. Les mouvements respiratoires sont très accélérés, brefs, difficiles. Au début, la toux est fréquente, souvent quinteuse et douloureuse. Elle n'amène pas d'expectoration, ou tout au

BRONCHOPNEUMOME.

plus à grand'peine une mousse spuiueuso ou «pichpu^s pelits crachais striés de sang. La percussion ne révèle aucune malilé el jteiil au conlrairc donner un son plus tynipanique. Le murmure vésiculaire est complètement masqué par des bruits anormaux. C'est un mélange de toutes sortes de râles secs et humides, auquel on donne le nom de bruit de tempête. En certains points, surtout aux bases, il y a des râles sous-crépitants aux deux temps.

Quelquefois la dyspnée est encore supportable les premiers jours, et n'arrive que graduellement à l'asphyxie, mais dans d'autres circonstances elle arrive très vite à une suffocation réelle. La voix est brève, basse, inquiète, les pommettes sont rouges, l'expression du visage exprime l'angoisse, la peau est chaude. A un degré plus marqué, le malade est obligé de se maintenir sur son séant, de mettre en jeu tous les muscles auxiliaires; il se cyanose, les extrémités se refroidissent. On perçloit un râle trachéal, le pouls devient petit et irrégulier, la face se couvre d'une sueur visqueuse, et le sujet succombe dans le coma, rarement interrompu par le délire. Cette terminaison a lieu du 9*^ au KKjour. Si au contraire la maladie se termine par la guérison, on voit les signes d'auscultation se limiter aux parties inférieures. La fièvre reste modérée. L'expectoration devient plus facile, aérée. La teinte cyanotiqne disparaît. Ces signes d'amélioration apparaissent en général à la fin de la première semaine. Dans ces cas, la convalescence est lente et maintes fois entrecoupée de rechutes.

'i" Bronrhopneumoiiic en foyers. — Cette seconde forme peut succéder à une bronchite aiguë. Dans ce cas son évolution rappelle assez celle de la bronchopneumonie infantile. Dans le cas contraire, son début est assez brusque, avec frissons suivis de fièvre et de point de côté. L'expectoration est d'abord peu abondante, douloureuse et légèrement striée de sang. L'auscultation fait entendre dans une grande étendue des râles bronchiques secs et humides, généralement prédominants aux bases. Mais de plus, en un point bien limité, la percussion donne un peu de submatité, l'auscultation montre l'existence de râles crépitants fins auxquels se joindront bientôt du soiiffle et de la bronchophonie. Ce premier foyer, d'abord très restreint, peut acquérir des dimensions plus grandes. Souvent un examen attentif révèle, le même jour ou les jours suivants, la formation et l'évolution de nouveaux foyers disséminés dans la poitrine. La douleur de côté est moindre que dans la pneumonie franche. La dyspnée peut être moins marquée et la fièvre est moins vive. Chacun des foyers évolue pour son compte, et à mesure qu'il approche de la résolution, le souftle bronchique s'atténue et fait place à des râles sous-crépitants, d'abord fins, puis gros. Alors même que les divers noyaux ont disparu, la bronchite persiste encore. On s'explique ainsi la durée plus longue de la broncho-pneumonie, qui, en moyenne, est de deux à trois semaines chez les sujets vigoureux. La maladie ne se termine pas de la façon brusque, critique, qui est de règle dans la pneumonie. Le retour à la santé se fait d'une manière lente, progressive. Le tracé thermométrique montre une chute en échelons, par lysis, et non la défervescence brutale. Dans la bronchopneumonie, du reste, le tracé thermométrique ne se maintient pas en général à un niveau très élevé. Les différences entre les températures du matin et du soir sont plus marquées. L'expectoration, au début consistante et même teintée de sang, devient plus tard très abondante. Les crachats sont souvent alors blancs, aérés, et ils peuvent être constitués par une purée verdâlre très abondante.

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MALADIES AIGUËS DU POUMON