DES FACTEURS DE GRAVITÉ ET DU PRONOSTIC DANS LES MALADIES DU FOIE

Il importe, avant d'aborder l'étude analytique des maladies du foie, d'examiner d'une façon très générale quels sont les facteurs de gravité communs de ces processus morbides, et sur quelles bases doit s'appuyer le pronostic. Celui-ci, en matière de pathologie hépatique plus que jamais, forme le complément nécessaire du diagnostic, lui donne seul sa pleine valeur.

Ce n'est, du reste, qu'un cadre d'ensemble que je veux tracer dans ce chapitre ; les détails trouveront plus tard leur place.

1° Certaines lésions du foie surviennent au cours de propathies graves, et leur expression clinique semble bien effacée, bien secondaire comme importance, <m comparaison des symptômes de premier plan qui accompagnent la maladie causale. Lésions graves à l'autopsie, symptômes nuls, ou non cherchés, pendant la vie, voilà ce qu'on peut bien souvent constater. Comme exemple, on pourrait citer les petits abcès métastatiques de la pyémie, de la septicémie puerpérale; les tubercules hépatiques miliaires de certaines granulies; la stéatose aiguë du foie de la variole hémorragique, des fièvres typhoïdes graves, etc....

Dans tous ces cas de maladie infectieuse grave, l'apparition de symptômes hépatiques est toujours du plus fâcheux augure, surtout quand l'ictère apparaît. 11 veut dire alors infection biliaire surajoutée, ou action sur les cellules hépatiques de toxines destructives et stéatosanles. On sait quelle est la gravité des fièvres typhoïdes compliquées d'ictère, des éclampsies puerpérales avec jaunisse, de l'ictère par intoxication phosphorée, chloroformique, etc....

La recherche méthodique des signes fournis^ par la sémiologie chimique du foie permet de voir combien, au cours des infections aiguës, sont fréquentes les lésions de la cellule hépatique. Elles interviennent à coup sûr, comme un grand facteur de gravité ; effets de la maladie première, elles deviennent en même temps pour elle une cause d'aggravation et contribuent pour leur part à l'intoxication complexe que subit l'organisme.

Dans cette première catégorie de faits, la lésion hépatique ne constitue qu'un élément morbide, mais d'importance assez grande pour que le clinicien doive toujours s'efforcer d'en reconnaître l'existence et d'en apprécier le degré.

2° La nature de la lésion hépatique peut, à elle seule, en commander la gra-

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voté, mais d'une façon, pourrait-on dire, un peu impersonnelle et banale. Ainsi le cancer du foie est grave,- surtout en tant que cancer viscéral, plutôt que comme lésion hépatique. Et encore la localisation du néoplasme intervient-elle ici ; on sait combien tout cancer viscéral devient rapidement mortel dès que le foie est infecté.

3° Dans le troisième groupe de faits, de beaucoup le plus compréhensif, la maladie est grave, parce que c'est le foie qui est touché, et proportionnellement au degré de ses lésions. Mais ici, des distinctions doivent être faites, suivant la localisation initiale du processus.

A. Les lésions canaliculaires du foie, ou maladies des voies biliaires, se divisent au point de vue du pronostic en deux grands groupes, suivant qu'il s'agit de lésions purement mécaniques et aseptiques, qui ne font qu'entraver le cours de la bile ; ou de lésions septiques dépendant de l'infection biliaire protopathique ou surajoutée. Dans le premier cas, maladie bénigne relativement, sauf les conséquences de l'ictère chronique quand il vient à s'établir. Dans le second cas, maladie essentiellement grave; nous verrons tous les dangers de l'angiocholite suppurée, et comment elle peut devenir le point de départ d'une série de processus infectieux, localisés dans la glande hépatique, ou envahissant secondairement l'endocarde, les méninges, etc....

En présence d'une lésion canaliculaire du foie, et tant qu'elle n'est pas arrivée à son degré ultime, la dégénérescence de la cellule hépatique, savoir si cette lésion est aseptique ou infectieuse, voilà donc le gros problème à résoudre, la véritable clef du pronostic.

B. Dans les lésions conjonctivo-vasculaires du foie, dont la cirrhose des buveurs est le type, la maladie est déjà grave rien que par les conséquences anatomiques et fonctionnelles qu'elle entraîne. La distension ascitique du ventre, l'œdème des membres inférieurs, le retentissement secondaire de l'affection sur le cœur et les poumons, sur les reins, les troubles permanents des voies digestives, tout cela constitue un syndrome à évolution souvent rapidement funeste.

Ici, la question de l'infection biliaire ne se pose plus. Ce qui importe, c'est de savoir où en est la lésion, et si elle peut encore, sinon rétrocéder, au moins s'arrêter dans son progrès.

C. Qu'il s'agisse, du reste, de lésions canaliculaires ou conjonctivo-vasculaires du foie, les unes et les autres tendent, si leur évolution naturelle s'accomplit jusqu'au bout, vers le même but, la dégénérescence, la mort de la cellule hépatique. Et c'est là leur grand danger. Mais, dans les deux groupes de faits, cette dernière étape n'est pas également éloignée, et il suffira de rappeler combien, dans la cirrhose hypertrophique biliaire de Hanot, la cellule hépatique resto longtemps indemne, avec quelle rapidité au contraire elle peut être atteinte dans la cirrhose atrophique de Laennec.

Mais, tôt ou tard, les lésions chroniques et progressives du foie, quel qu'ait été leur point de départ initial, convergent vers ce même point d'arrivée, la dégénérescence cellulaire du foie, c'est-à-dire l'abolition des fonctions multiples de l'organe, ou comme on l'a très justement dit, Vinsuffîsance hépatique.

Celle-ci constitue la fin naturelle, pourrait-on dire, des maladies hépatiques, la manière normale de mourir par le foie. Et l'on comprend dès lors la gravité si promptement mortelle des processus, infectieux ou toxiques, qui suppriment les premières étapes canaliculaires ou conjonctives, pour d'emblée frapper la cellule hépatique. L'ictère grave primitif, la stéatose phosphorique aiguë

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du foie, sont de terribles exemples de ces hépatites cellulaires dégénératives.

Et nous serons ainsi toujours ramenés à cette question capitale : quel est l'état de la cellule hépatique? quel degré d'intégrité anatomique ou fonctionnelle a-t-elle conservé? Est-elle restée à la hauteur de sa tâche, est-elle devenue insuffisante?

Là est le point culminant de la pathologie hépatique, de même que l'état du myocarde constitue le problème vital de la pathologie cardiaque.

Pour appliquer au pronostic des maladies du foie cette notion de l'insuffisance hépatique, il faut savoir non seulement reconnaître celle-ci, mais la prévoir, en dépister les syndromes révélateurs.

Ceux-ci peuvent actuellement être groupés de la façon suivante :

L'ictère, qui est plutôt cause que signe d'insuffisance hépatique, sera étudié plus loin.

A. Taux de l'uréogénie. — ■ Nous n'apprécions le pouvoir uréogénique du foie qu'indirectement, par le taux de l'urée excrétée, c'est-à-dire en fonction de la perméabilité rénale, et c'est là une donnée physiologique dont l'oubli conduirait à de graves erreurs d'interprétation.

L'excrétion uréique peut être troublée par excès {hyper azoturie) ou par défaut (hypoazoturie), et la valeur pronostique de ces deux modalités est bien différente.

\J hyperazoturie accompagne les processus congestifs aigus du foie, les infections hépatiques aiguës à évolution favorable. Elle peut atteindre à des chiffres énormes, et, dans un cas d'ictère infectieux terminé par guérison, j'ai vu une élimination en 24 heures de 5 litres d'urine, de 146 grammes d'urée, de 2 gr. 64 d'acide urique, et de 6 gr. 52 de phosphates. Sa signification est, en somme, favorable, bien qu'elle puisse aller jusqu'à constituer un état de dénutrition aiguë, de désassimilation excessive portant à la fois sur les matières azotées et minérales.

L' hypoazoturie, beaucoup plus commune, est au contraire un symptôme grave, et d'autant plus qu'elle est plus prononcée. Dans l'ictère grave, par exemple, l'urée peut tomber à 0,50 (Bouchard), à 0,20 (Quinquaud), par 24 heures.

Ces deux syndromes urinaires peuvent, du reste, se succéder, et à l'hypoazoturie de la période d'état de la maladie fait suite, quand la guérison se produit, une crise polyuriqite et azoturique qui constitue le signe le meilleur et le plus sûr de la convalescence prochaine. Dans les ictères graves primitifs (Brouardel, Bouchard), dans les ictères bénins (A. Chauffard), même dans la désobstruction de l'ictère calculeux, la crise urinaire est un élément capital du pronostic : d'où la nécessité absolue de l'examen quotidien, quantitatif et qualitatif, des urines chez les hépatiques.

le taux de l'uréogénie.

le taux du pouvoir glycogc nique.

l'intermittence d'élimination urinaire du bleu de méthylène, ou glau-

In-suffisance hépatique révélée par

curie intermittente.

apparition de pigments modifiés (uro-

lie pigmenlaire).

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Il m'a, du reste, paru, au moins dans certains cas, que la crise azoturique correspond à une excrétion massive et plus ou moins prolongée d'une quantité d'urée préalablement formée mais retenue dans l'organisme, par une sorte d'élimination compensatrice.

B. Le taux de la glycogénie hépatique est recherché en clinique par l'épreuve dite de la glycosurie alimentaire ('), transposition de l'expérience classique de Claude Bernard : une quantité donnée de sucre ingéré ne rend pas glycosurique l'animal sain, et provoque la glycosurie après ligature de la veine porte.

Au sirop de sucre, employé au début, on a substitué, depuis les travaux de Achard, Weill, Castaigne, le glycose pur ; la dose habituelle est de 150 grammes. Pour l'appréciation du résultat, il faut tenir compte du taux de l'absorption intestinale, de la perméabilité rénale, du pouvoir glycolytique des tissus. .

Sous ces réserves, la glycosurie alimentaire provoquée est un bon signe d'insuffisance hépatique, malgré les critiques dont elle a récemment été l'objet. Présente dans les maladies de la cellule hépatique, lésionnelles ou fonctionnelles (alcoolisme aigu, colique saturnine), elle fait défaut dans les maladies du foie compensées (cirrhose alcoolique hypertrophique, maladie de Hanot, kystes hydatiques).

Du même coup, et par voie indirecte, on pourra apprécier le taux de la fonction d'arrêt du foie pour les poisons intestinaux. Les recherches de G. -H. Roger nous ont appris que le foie incapable de fixer les matières féculentes ou sucrées est incapable également d'arrêter au passage les toxines d'origine intestinale. Les deux fonctions sont solidaires, et les cas où le foie laisse passer les substances toxiques sont ceux où sa fonction glycogénique est compromise.

On pourrait presque dire, à ce point de vue, que tout sujet capable de glycosurie alimentaire est, par cela seul, en imminence d'intoxication.

De cette tendance qu'a l'organisme à s'imprégner de poisons, au cours des affections hépatiques, nous pouvons juger, sinon par l'analyse du sang, au moins par l'examen de la toxicité urinaire. En appliquant la méthode de Bouchard, on constate que les urines des malades atteints d'insuffisance hépatique sont hypertoxiques. Ce n'est même que grâce à cette hypertoxicité que les accidents graves de l'empoisonnement organique sont prévenus; si le rein participe assez au processus morbide pour que son émonctoire devienne insuffisant, l'hypertoxie urinaire diminue, les plasmas et cellules organiques se saturent de poisons, et ainsi se crée, comme l'a dit Debove(2), une véritable urémie hépatique rapidement mortelle.

Si la perméabilité rénale se rétablit, l'hypertoxie urinaire critique se produit, et, en même temps que la polyurie azoturique, on voit remonter tout à coup L'élimination des substances toxiques. Les courbes de G. -H. Roger sont, à cet égard, très démonstratives.

C. L'élimination intermittente du bleu de méthylène (5) ou glaucurie intermittente est un symptôme très curieux d'insuffisance hépatique que j'ai décrit

(*) J. Castaigne. L'épreuve de la glycosurie alimentaire. Revue générale très complète, in Gaz. des Hop., 1899.

(2) Debove. Urémie d'origine hépatique, Bull. Soc. méd. des hôp., 1883, p. 50.

(3) Voir, pour plus de détails, A. Chauffard. Pathologie générale et sémiologie du foie, in Traité de pathologie générale de Bouchard, t. V, 1900.

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le premier en 1898, puis étudié avec Cavasse et J. Castaigne. Après injection sous-cutanée de 5 centigrammes de bleu de méthylène, les urines recueillies fractionnement, de 2 en 2 heures, montrent dans l'élimination du bleu des intermittences en nombre variable (de une à cinq), précoces (de la 5e à la 5° heure) ou plus ou moins tardives, et pouvant apparaître encore à la 45e heure. La durée de chaque intermittence peut varier entre un minimum de 1 à 2 heures et un maximum de 10 à 15.

Les intermittences d'élimination sont d'autant plus précoces et nombreuses, dans un cas donné, que l'insuffisance hépatique est plus grave, et elles deviennent ainsi un élément non seulement de diagnostic, mais aussi depronostic.

Le bleu ne sert du reste qu'à mettre en évidence le phénomène plus général du rythme intermittent des éliminations urinaires chez les hépatiques. Chez ces malades, tout peut être différent dans les échantillons d'urine successivement recueillis, couleur, densité, présence ou non des pigments biliaires, teneur en urée, en chlorures, en sulfates. La fonction rénale, sous l'influence de la lésion hépatique, est troublée par une sorte d'inhibition plus ou moins complète et durable, pouvant aller jusqu'à l'anurie ou l'oligurie, ou s'arrêter aux intermittences dans le nychthémère, puis, à un moment donné, faisant place au syndrome capital de la crise urinaire.

Le rein doit donc revendiquer à bon droit une large place dans l'appréciation pronostique des affections du foie. Il joue le rôle d'une véritable soupape de sûreté, dont le libre jeu ou l'arrêt décident souvent de l'avenir du malade.

B. Le syndrome thermique est, dans les affections du foie, tantôt absolument caractéristique, tantôt des plus vagues, ou même des plus trompeurs.

Il est en effet un type fébrile dont la signification est des plus nettes, c'est la fièvre intermittente hépatique. Nous en verrons les caractères; disons seulement combien est grande sa valeur pour le diagnostic des infections biliaires. C'est la signature, pour ainsi dire, de l'angiocholite grave, tendant à la suppuration, c'est-à-dire de la complication la plus redoutable des affections des voies biliaires.

Mais en dehors de cette forme toute spéciale, on peut voir évoluer sans fièvre les lésions hépatiques les plus profondes, même les plus aiguës. On a vu des cas d'ictère grave à fièvre médiocre ou presque nulle, parfois même accompagnés ♦l'hypothermie. Si chez certains malades affaiblis ou cachectiques, chez les vieillards en particulier, cette absence de fièvre peut être imputée à la déchéance même de l'organisme impuissant à réaliser la réaction fébrile, nous verrons que, dans les autres cas, cette variabilité thermique relève peut-être de la diversité des agents pathogènes. D'après Netter, E. Dupré, les infections staphylococciques seraient fébrigènes, et les infections bacillaires d'origine intestinale provoqueraient plutôt l'hypothermie.

C. Les syndromes toxiques appartiennent surtout aux grandes formes, aux formes aiguës de l'insuffisance hépatique. Alors apparaissent non seulement les épistaxis, si banales dans la pathologie du foie, mais aussi les pétéchies, les sugillalions sanguines, les hémorragies multiples. En même temps, l'imprégnation toxique des centres nerveux réalise des syndromes très analogues à ceux de l'urémie. Comme dans ce dernier cas, l'écorce cérébrale peut traduire

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2e édit. — V. 2

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son excitation par des effets de dynamogénie ou d'inhibition, par du délire, des convulsions, ou par l'épuisement comateux (').

Ainsi se trouve réalisé le tableau si complexe de l'ictère grave ; la maladie hépatique, infectieuse ou toxique, déborde bientôt sur tout l'organisme et, par la voie sanguine, va profondément atteindre le rein, l'axe nerveux, l'appareil cardio-vasculaire.

Voilà pour les grandes formes typiques de l'insuffisance hépatique. Mais les connaître ne suffit pas; il faut aller plus loin et en dépister les formes frustes, dissociées, souvent presque latentes, toujours redoutables cependant.

C'est que, dans les affections hépatiques, la guérison apparente, c'est-à-dire la disparition des symptômes morbides, ne coïncide pas, le plus souvent, avec la guérison réelle, avec la restitution à la cellule glandulaire de ses aptitudes biochimiques. J'ai fait voir, dans un travail antérieur('2), que souvent des hépatiques quittent nos salles d'hôpital, se considérant comme parfaitement guéris, alors qu'en réalité leur foie fonctionne encore mal, fabrique de l'urobiline, laisse passer le sucre, arrête insuffisamment les poisons. Depuis, j'ai observé de nombreux faits confirmatifs du même genre, et chez un malade convalescent d'ictère catarrhal ce n'est qu'au bout de trois semaines que j'ai pu constater la disparition définitive de l'urobilinurie et de la glycosurie alimentaire.

Or, en pratique, tout hépatique, même guéri en apparence, mais chez qui survivent ces deux symptômes, doit être considéré comme un malade et doublement surveillé et soigné : d'abord parce qu'un écart de régime, notamment un excès alcoolique, pourrait rallumer un feu mal éteint et avoir les conséquences les plus graves; en second lieu, parce que l'auto-intoxication reste possible aussi longtemps que la cellule hépatique n'a pas reconquis la plénitude de ses fonctions physiologiques.

De ces conclusions, un fait de Girode est venu donner une démonstration frappante. Un malade est atteint d'ictère infectieux à rechute, avec gros foie, grosse rate, albuminurie et même vomissements fécaloïdes; il se croit guéri et quitte l'hôpital en pleine convalescence, ne conservant plus que des traces d'albumine, mais sans que l'on ait pratiqué chez lui la recherche de l'urobiline ou du sucre. A peine rentré dans sa famille il reprend le régime commun, fait, trois jours après, un excès de boisson, à la suite duquel il se sent fatigué et bientôt très prostré, se met au lit presque sans parole, tombe rapidement dans un coma profond et meurt sept heures environ après ce retour d'accidents.

Il faut donc être très exigeant, en matière de pronostic hépatique, et ne considérer les malades comme guéris que quand la sémiologie chimique en a fourni la pleine démonstration.

(') Chez quelques ictériques (5 sur 18) A. Gilbert et J. Castaigne ont constaté la présence de pigment biliaire dans le liquide céphalo-rachidien, ce qui peut intervenir jusqu'à un certain point dans l'explication d'un certain groupe d'accidents nerveux graves de la cholémie. Soc. de biol, 27 octobre 1900.

(2) A. Chauffard. De la guérison apparente et de la guérison réelle dans les affections hépatiques. Arch. gin. de mcd., octobre 1801).

INDICATIONS ET MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES