RÉACTIONS DE LA MOELLE OSSEUSE CHEZ L'HOMME

La moelle osseuse de l'homme réagit également dans l'infection et l'intoxication ; mais il existe quelques différences entre cette réaction et celle que l'on détermine chez le lapin. Ces différences portent surtout sur l'intensité de la réaction et la facilité avec laquelle elle se produit. En effet la moelle osseuse diaphysaire n'est presque plus représentée chez l'homme adulte que par du tissu cellulo-graisseux ; elle semble avoir perdu la plus grande partie de son activité dès le jeune âge. Mais, survienne une infection ou une intoxication, elle redevient ce qu'elle était dans l'enfance; elle reprend ses fonctions pour protéger l'organisme. Ses éléments cellulaires, qui étaient d'une extrême rareté alors que les organes n'avaient pas à lutter, deviennent très nombreux; ils

(') Ehrlich und Lazaris. Die Anœmie, JS'olhnagél's sp. Palh. u. Thérapie, t. VIII, p. 107 et 114.

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infiltrent les travées et donnent à la texture du tissu un aspect analogue à celui qu'on observe chez le lapin dans les mêmes circonstances.

Seulement la réaction est moins facile et moins marquée, moins intense. Le chemin à parcourir entre une moelle normale complètement graisseuse et une moelle active constituée par une nappe de cellules est en effet plus long chez l'homme que chez le lapin. Ces considérations expliquent l'aspect de certaines moelles proliférées de l'homme, et montrent encore une fois que, si le plan anatomique général et la fonction de ce tissu sont les mêmes, il existe cependant de grandes variations dans le mode de réaction suivant les espèces auxquelles on s'adresse.

A part ces quelques différences la moelle osseuse de l'homme est analogue dans ses réactions à celle des animaux. Prenons comme exemple de réaction neutrophile la moelle osseuse des tuberculeux ('), elle présente une coloration

plus ou moins foncée, allant du rose au rouge cerise au lieu de la couleur jaune normale. Elle est consistante, molle, quelquefois même pâteuse, ce qui rend son extraction délicate. A l'examen microscopique on constate que l'envahissement par les cellules n'est d'abord que partiel et, dans ce cas, la prolifération cellulaire affecte une disposition vaguement systématisée. Il semble qu'elle procède par lobules.

Certains lobules, c'est-à-dire certaines régions constituées par un sinus entouré d'une portion de parenchyme médullaire, sont modifiés tandis que les voisins

Fig. jo. — Moelle osseuse d'homme normal. , . ,.„,

Sinus contenant une artère. Travées grêles et pauvres en ne Présentent pas de proliféra-

cellules. Aréoles graisseuses très volumineuses. tion. Quelquefois la délimitation

entre ces parties est nette et brusque. Il ne faut pas oublier cependant que cette séparation en lobules est pour une grande part schématique.

A un premier degré, il y a seulement élargissement des travées qui sont infiltrées d'éléments cellulaires ; en même temps les aréoles graisseuses diminuent. Quand les modifications sont très marquées, des nappes cellulaires peuvent occuper une vaste surface. Mais toujours on trouve des régions, sur la même coupe le plus souvent, qui ont conservé l'aspect précédemment décrit. Même dans les parties proliférées, on distingue, par places, des aréoles graisseuses perdues pour ainsi dire au milieu des cellules ; elles sont beaucoup plus petites que normalement et semblent comprimées, écrasées par les éléments de nouvelle formation. On voit de plus des lats sanguins, qui sont souvent très étendus, mais présentent rarement la disposition typique autour d'une artère.

(') Josué. Moelle osseuse des tuberculeux et histogenèse du tubercule, Thèse de Paris, 1898.

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A un fort grossissement, on constate que toulos les cellules sont augmentées de nombre, mais ce sont les myélocytes neutrophiles qui prédominent, entremêlées à toute la série des intermédiaires aboutissant au polynucléaire. On trouve quelques rares éosinopbiles ; les normoblastes sont en quantité variable, toujours moins abondants que les cellules précédentes. Les cellules géantes présentent en général un volume moindre que chez le lapin. Peu nombreuses, par l'apport aux autres cellules, elles ont cependant considérablement proliféré, puisque, comme nous l'avons vu, on ne peut déceler ces éléments dans les coupes de moelles graisseuses. Leur protoplasma, fortement coloré en rose par 1 eosine, est limité le plus souvent par un contour net, arrondi, quelquefois ovalaire ou irrégulier. Les noyaux sont beaucoup moins volumineux que dans les cellules géantes du lapin. Souvent on trouve plusieurs noyaux bien colorés en violet intense par l'hématéine; parfois ces noyaux sont comme plissés et ratatinés. D'autres cellules renferment un noyau unique central, ?-v>A"4a souvent disposé en croissant; il est quelquefois un peu contourné et plissé, mais jamais il ne présente les plicatures et bosselures multiples que nous avons décrites chez le lapin. Le réseau chromatique est moins délié et ne donne pas les figures élégantes que l'on observe chez cet animal. Au milieu de tous ces éléments on trouve toujours dans les moelles actives des amas de pigments colorés en noir par le sulfhydrate d'ammoniaque.

Tels sont, variables dans leurs détails, suivant les cas, les caractères de la moelle osseuse en réaction neutrophile. Mais, de même que nous avons signalé

la possibilité de produire expérimentalement une réaction normoblastique du tissu médullaire chez le lapin, de même on a observé, dans certains cas, la réaction normoblastique de la moelle osseuse chez l'homme.

C'est ainsi que dans un cas de purpura toxique nous avons trouvé la moelle osseuse rouge et fluide. A l'examen histologique, on constata une prolifération cellulaire extrêmement intense ; toute la coupe est presque complètement transformée en une nappe de cellules ; il ne reste plus que quelques rares aréoles graisseuses. Or, ces cellules sont presque uniquement des globules rouges nucléés, faciles à reconnaître à leur noyau rond, très foncé et homogène. Il existe de-ci de-là quelques myélocytes, mais ils sont en infime minorité. Par suite, les coupes ont un aspect très particulier.

Grohé signale également un cas de maladie de Werlhof chez un homme de trente-trois ans. Il note, sans insister autrement, une énorme quantité de globules rouges à noyau. Il s'agissait donc encore d"une réaction normoblastique de la moelle des os.

Fie. 76. — Moelle osseuse d'homme en réaction neutrophile, Augmentation énorme du nombre des cellules; les aréoles sont beaucoup moins nombreuses et moins volumineuses qu'à l'état normal (comp. à la fig. 73).

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La moelle osseuse dans la variole. — Il est une maladie, dont le retentissement sur la moelle osseuse est connu depuis longtemps : c'est la variole.

Dès 1875, Golgi (') a entrepris l'étude de la moelle osseuse dans la variole pustuleuse et dans la variole hémorragique. Il a conclu de ses recherches que dans la première il y a réaction des cellules blanches ; dans la seconde, réaction des éléments à hémoglobine. Étudiant 25 cas de variole hémorragique et 10 cas de variole pustuleuse, il' admet que la moelle est abondante, grise ou gris rouge, de consistance pultacée dans la variole ordinaire. Au microscope, il constate une augmentation très considérable des cellules blanches

Fig. 77. — Coupe de moelle osseuse de variole. La prolifération cellulaire est restée cantonnée autour des vaisseaux; dans l'ensemble elle n'a guère été intense.

avec des noyaux en division, par contre les globules rouges nucléés sont relativement peu abondants. Dans la variole hémorragique, toujours d'après le même auteur, le tissu médullaire est rouge, si fluide qu'il s'écoule comme du sang pur et donne un liquide renfermant quelques grumeaux qu'il est difficile de dilacérer. A l'examen histologique , Golgi a observé des hémorragies diffuses dans tous les espaces médullaires ; les cellules blanches ont diminué dans des proportions extraordinaires et, parmi celles qui restent, quelques-unes présentent des lésions de dégénérescence graisseuse. Par contre, les globules rouges nucléés sont extrêmement nombreux. En un mot, d'après Golgi, la moelle osseuse présente une réaction leucocytaire dans la variole pustuleuse; la réaction porte, au contraire, sur les éléments hémoglobinifères

(') Golgi. Sulle alterazioni dcl midollo del ossa nel vaiuolo. Rivista clinica di Bologna, 1873, p. 258.

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dans la forme hémorragique de la maladie. Chiari ('), dans un travail ultérieur, s'attache surtout à décrire les lésions de nécrose cellulaire, particulièrement marquées dans la variole ordinaire ou confluente. Il désigne les petits foyers constitués par les éléments altérés sous le nom impropre d'ostéomyélite varioleuse.

La récente épidémie qui a sévi en France a permis de reprendre cette étude et, grâce aux nombreux perfectionnements apportés aux méthodes de fixation et de coloration, de compléter et de modifier sur bien des points les résultats qui semblaient acquis. Ce qui donne une garantie d'exactitude aux observations actuelles, c'est leur parfaite concordance. C'est ainsi que les recherches de MM. Courmont et Montagard (2), poursuivies en même temps que les nôtres et publiées trois semaines seulement après notre première note (5), confirment les principaux faits que nous avions annoncés.

Nos examens ont porté sur 15 cas de variole qui se décomposent de la façon suivante : 5 varioles confluentes, 2 varioles confluentes avec hémorragies terminales, 5 varioles hémorragiques, 5 varioles avec complications infectieuses.

L'examen des coupes de la moelle osseuse permet de déterminer facilement l'intensité de la réaction dont ce tissu est le siège. En effet, chez l'homme adulte, dans les conditions normales ou quand l'augmentation du nombre des leucocytes n'est pas très considérable, l'apport leucocytaire fourni par les os courts est suffisant. La moelle osseuse des os longs, et notamment celle de l'extrémité supérieure du fémur, reste graisseuse ; sa coloration est jaune, elle est à l'état indifférent. Les coupes microscopiques montrent des aréoles graisseuses très larges, avec quelques rares éléments cellulaires. Des vaisseaux parcourent la moelle et les artères sont souvent entourées par des sinus sanguins ou se trouvent en contact avec eux. . .

Nous avons constaté cet état graisseux de la moelle dans deux cas de variole; dans l'un il s"agissait d'une forme confluente avec hémorragies terminales : dans l'autre, d'une forme hémorragique.

Cette absence de réaction médullaire est l'exception. Le plus souvent, la moelle fémorale présente des indices de réaction, mais celle-ci est peu intense, elle se fait par îlots disséminés, occupant de préférence des régions commandées par une artère ; les parties voisines conservent leur structure normale. Suivant l'étendue de la prolifération et sa topographie, la moelle est rose, rouge ou jaune ponctuée de points rouges. Sa consistance est normale ou un peu pâteuse.

Telle est la disposition générale qui s'observe, chez l'adulte ; mais, suivant les cas, on trouve des variations assez marquées dans le nombre des éléments cellulaires.

Dans un cas de variole hémorragique secondaire, la moelle présentait un aspect très particulier, que nous avons déjà observé dans d'autres circonstances, notamment chez un sujet mort de leucémie aiguë. De coloration jaunâtre, elle

(') Chiari. Osteômyelitis variolosa. Ziegler's Beitrage s. pathol. Anat. und allijem. Palhol. Bd XIII, S. 15, 1895. *

(2) Courmont et Montagard. La moelle osseuse dans la variole. XIIIe Congrès international de médecine. Paris, août 1000.

(3) Roger, Josué et Emile Weil. La moelle osseuse dans la variole. Soc. anat., lô juille 1 900. — Arch. de méd. expérim., septembre 1900.

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contenait peu de cellules. Cependant les travées étaient fortement épaissies par une grande quantité de substance amorphe qui prenait les différents colorants et au milieu de laquelle étaient plongés les éléments cellulaires.

En somme, la réaction de la moelle osseuse est peu intense dans la variole, du moins chez l'adulte. Nos observations sont sur ce point en contradiction avec celles de Golgi qui insistait sur l'intensité des phénomènes réactionnels. Cependant, en comparant les résultats que fournit l'examen topographique de la moelle à ceux que donne la numération des globules blancs la veille de la mort, nous trouvons une concordance absolue. Si la multiplication des cellules est peu marquée ou nulle dans le tissu médullaire, le nombre des leucocytes contenus dans le sang est lui-même peu élevé, oscillant le plus souvent entre 6000 et 8000, ne dépassant pas 4428 dans le cas de variole confluente avec hémorragies terminales dont la moelle était graisseuse.

Tout autre est l'aspect de la moelle osseuse dans la variole des enfants. Ceux-ci ont tous été atteints de complications infectieuses broncho-pulmonaires. La moelle rouge, peu consistante, offre sur les coupes l'aspect d'une vraie nappe de cellules : les aréoles graisseuses ont complètement disparu et, comme dans toutes les moelles en état de suractivité fonctionnelle, on trouve, par places, des amas plus ou moins volumineux de pigment ocre, colorés en noir par le sulfhydrate d'ammoniaque. Dans ces cas encore, il y a concordance entre le degré de réaction du tissu médullaire et le nombre des globules blancs : celui-ci s'élève à 18600 et à 26886 la veille de la mort. Chez un enfant la moelle était moins proliférée, aussi la leucocytose était-elle moins marquée : elle ne dépassait pas 9572 globules blancs. La réaction de la moelle osseuse est donc infiniment plus intense pendant le jeune âge ; à ce moment de la vie, le tissu, beaucoup plus vivace, n'est pas encore, comme chez l'adulte, tranformé en tissu graisseux. Il faut tenir compte, il est vrai, dans les cas que nous avons observés, des infections secondaires broncho-pulmonaires qui sont survenues au cours de la variole ; mais il convient aussi de noter que, chez deux adultes morts dans des circonstances identiques, la moelle était loin de présenter une activité aussi grande que chez l'enfant.

L'étude topographique des coupes nous a permis de juger du degré de la réaction de la moelle des os, d'en faire en quelque sorte l'analyse quantitative ; l'examen des frottis et des coupes, à un fort grossissement, nous permettra d'apprécier la nature de cette réaction, d'en faire l'analyse qualitative.

Commençons par examiner les moelles d'adultes ayant succombé à des varioles pures, sans complication d'infection secondaire. On trouve, en général, quelques mégacaryocytes peu nombreux, des globules rouges à noyau en nombre variable, quelques rares plasmazellen et, par-dessus tout, des mononucléaires qui sont de beaucoup les éléments les plus abondants. Les mononucléaires de la moelle osseuse des varioleux sont de différents ordres : les uns sont granuleux, les autres ne contiennent pas de granulations. Ces derniers se présentent avec des aspects divers. Le noyau est quelquefois clair, d'autres fois il prend une coloration foncée sous l'influence des réactifs nucléaires ; le protoplasma qui l'entoure est plus ou moins abondant et se colore en gris ou en violet clair par le triacide, en rose clair ou foncé par l'éosine. Ces éléments présentent de nombreuses variétés de volume et d'aspect. Les mononucléaires granuleux contiennent des granulations neutrophiles ou éosinophiles, souvent difficiles à

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différencier autrement que par leur volume; dans lês préparations colorées au triacide, ces granulations prenant une teinte à peu près identique ; on trouve également un certain nombre de myélocytes basophiles. Les cellules en voie de division indirecte sont relativement rares comme dans toutes les moelles dont la fonction est peu active. Il y a donc prédominance évidente des mononucléaires de la moelle ; mais, en même temps, les polynucléaires sont peu nombreux ou tout à fait absents dans les préparations. Tandis que dans les moelles en réaction provenant d'autres maladies on trouve, à côté de myélocytes souvent très nombreux, des polynucléaires abondants avec un grand nombre de formes intermédiaires entre les cellules à noyau rond ou ovalaire et celles à noyau polymorphe, ici on n'observe rien de semblable : les mononucléaires, les cellules d'origine, sont à la vérité très nombreux, mais les formes qui résultent de leur maturation et les polynucléaires qui en sont considérés comme le terme ultime sont rares ou manquent complètement. La formule cellulaire de la moelle osseuse dans la variole peut donc se résumer de la façon suivante : grande prédominance des mononucléaires, diminution relative des polynucléaires. Reporlonsnous maintenant aux examens qualitatifs du sang : nous voyons qu'ils donnent des résultats analogues. Les polynucléaires sont en petit nombre, par contre les mononucléaires sont plus abondants qu'à l'état normal. En même temps, ils appartiennent pour une certaine part à des variétés diverses qu'on ne trouve pas à l'état normal : myélocytes, formes d'irritation de Turck, etc. Les résultais que fournit l'examen qualitatif du sang concordent donc pleinement avec ceux que donne l'étude de la moelle osseuse dans la variole.

Les phénomènes réactionnels sont les mêmes dans la variole pustuleuse et dans la variole hémorragique.

Nos observations s'écartent encore sous ce rapport de celles qu'a rapportées Golgi. Nous avons rappelé la distinction tranchée que fait cet auteur entre la réaction leucocytaire de la variole pustuleuse et la réaction normoblastique de la variole hémorragique. Cette différence, nous ne l'avons pas retrouvée ; tout au plus avons-nous noté, dans un cas de variole hémorragique, un nombre assez considérable de globules rouges à noyau. Ces constatations cadrent parfaitement avec l'étude du sang, qui ne montre pas de différence essentielle entre les deux grandes formes cliniques de la variole.

Ainsi, la moelle osseuse réagit suivant un mode très spécial dans l'infection variolique. On peut se demander comment va se comporter une moelle ainsi déviée dans son fonctionnement sous l'influence d'une infection surajoutée. C'est ce que les cas de variole, où la mort est survenue à la suite de complications pulmonaires infectieuses ou d'un phlegmon, nous ont permis d'élucider. Là encore, la transformation des mononucléaires en polynucléaires se fait mal, et les mononucléaires, granuleux ou non, continuent à prédominer. Or, l'examen qualitatif du sang nous montre parallèlement une diminution considérable du nombre relatif des polynucléaires (14,25; 20,1)8; 40,20 p. 100). Il se produit donc au cours de la variole une déviation de la fonction de la moelle osseuse qui ne peut plus répondre aux incitations que d'une façon anormale.

Que si nous envisageons dans leur ensemble les modifications que subit le système médullaire dans la variole, nous voyons qu'elles consistent essentiellement en ce fait que le tissu médullaire n'est plus capable de former les leucocytes adultes, c'est-à-dire les leucocytes aptes à jouer leur rôle dans le sang

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circulant. Reprenant la comparaison classique d'Ehrlich, nous dirons que la moelle osseuse a cessé de représenter une étuve où mûrissent et se transforment les cellules originelles des globules blancs.

Etat de la moelle osseuse dans diverses infections humaines. — La moelle osseuse de l'homme réagit dans la plupart, des infections. Cependant, pour les raisons que nous avons exposées plus haut, la moelle diaphysaire ne présente pas, dans tous les cas, l'aspect du tissu proliféré. C'est ce qui ressort également des recherches de Grohé qui portent sur 451 individus ayant succombé aux affections les plus diverses.

Cet auteur classe les moelles osseuses qu'il a observées en trois catégories : moelle grasse, moelle lymphoïde, moelle en gelée. Si nous relevons les cas où l'infection est certaine, nous trouvons que la proportion des moelles lymphoïdes et en gelée est de 77 pour 100 contre 25 pour 100 de moelles grasses. Comme on le voit, la proportion est très forte, surtout si l'on tient compte de ce fait que des moelles grasses macroscopiquementprésentent parfois un certain degré de prolifération.

De ses nombreuses observations, l'auteur conclut que la moelle ne devient lymphoïde que dans les maladies chroniques entraînant une émaciation considérable, et il admet que les modifications du tissu médullaire sont plutôt en rapport avec la destruction qu'avec la production des éléments figurés du sang. La présence de pigment dans les moelles en activité semble bien établir, en effet, que des éléments du sang sont détruits et remaniés dans le tissu médullaire. Nous ferons cependant deux observations. La première c'est que le tissu médullaire peut aussi proliférer dans les infections aiguës, comme Grohé l'a constaté dans cinq cas d'infection puerpérale. En second lieu, la forte proportion de moelles lymphoïdes, dans certaines infections chroniques, semble prouver que le tissu médullaire des diaphyses osseuses de l'homme a besoin, pour réagir, d'une incitation ou très puissante ou très prolongée, mais elle ne démontre nullement la prédominance des processus destructifs. Grohé fait de plus une remarque intéressante, c'est que dans les affections du cœur la moelle des os reste toujours grasse; l'influence des cardiopathies est tellement marquée que, chez cinq individus atteints à la fois de tuberculose pulmonaire et d'une affection cardiaque, la moelle ne put entrer en prolifération.

Golgi, dans son travail sur la moelle osseuse de la variole, a signalé un cas de typhus pétéchial où la moelle moyennement abondante, de couleur rouge gris, gélatineuse, contenait une grande quantité de cellules blanches et de cellules géantes.

Dans l'infection staphylococcique nous avons vu le tissu médullaire en réaction manifeste; assez fortement congestionné par places, il renferme de nombreuses cellules qui élargissent les travées et compriment les aréoles graisseuses. Les éléments de la série blanche sont les plus abondants; les globules rouges à noyau sont relativement moins nombreux. Il existe un grand nombre de cellules géantes, arrondies ou polygonales, ayant toutes un protoplasma rosé et contenant pour la plupart 5 ou 4 noyaux. Ces cellules sont moins volumineuses que chez les animaux; elles atteignent rarement 50 à 55 u.. L'aspect de la moelle osseuse est tout à fait analogue dans les cas d'infection à streptocoque.

La diphtérie, par contre, ne semble pas déterminer de réactions intenses dans la moelle humaine. Dans des cas de diphtérie toxique, chez l'adulte, nous

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avons trouvé des moelles dont la partie centrale paraissait normale; mais à la périphérie de la coupe des cellules infiltraient les travées en les élargissant et formaient des amas par places. Sans être intense, la réaction est donc incontestable.

Dans deux cas de scarlatine, nous avons constaté une fois une moelle absolument normale, une autre fois une légère réaction du tissu médullaire.

Si chez l'homme adulte la moelle osseuse semble présenter une sorte de résistance passive à la réaction, résistance qui, cependant, est assez souvent vaincue, chez l'enfant elle prolifère très facilement. Dans la rougeole maligne, la méningite suppurée, la broncho-pneumonie, P. Haushalter et L. Spillmann(') ont observé des phénomènes réactionnels très intenses portant surtout sur les grosses cellules blanches et les cellules géantes.

Lésions de la moelle osseuse dans les infections. — Jusqu'ici nous avons surtout décrit les réactions de la moelle des os et nous avons noté les modifications histologïques qui en sont l'indice. Mais il n'y a pas, dans ces cas, de lésion, d'altération du tissu. Il s'agit d'une modification fonctionnelle, on surprend la moelle en pleine activité. Les changements d'aspect sont simplement dus à ce que l'on examine le tissu à des stades différents de sa fonction. De même que les glandes présentent des aspects histologiques variables sans que l'on soit en droit de dire qu'il existe des lésions, suivant qu'elles sont à l'état de repos ou d'activité sécrétoire, suivant que l'excitation nerveuse est forte ou faible, de même la moelle des os est le siège de moditications de texture en rapport avec son activité fonctionnelle.

A côté de ces modifications de la moelle qui sont à la limite indécise de l'état de santé et de l'état de maladie, puisqu'elles sont l'indice de la lutte contre l'agent pathogène, on peut observer dans le tissu médullaire de véritables lésions qu'il nous faut maintenant passer en revue.

Les lésions de la moelle osseuse dans les infections peuvent porter sur les éléments cellulaires, sur les vaisseaux ou sur la trame conjonctive du tissu.

Une première altération surtout fréquente dans les infections aiguës est caractérisée par la disparition du noyau. Elle est extrêmement marquée dans l'infection charbonneuse expérimentale que nous prendrons comme type de la description. A côté des myélocytes normaux, on en voit un grand nombre dont la chromatine nucléaire s'est fragmentée et réunie en petits grumeaux, contenus dans l'enveloppe du noyau. Ailleurs, ce noyau, dont on ne distingue plus du tout la substance chromatique, est simplement représenté par sa membrane renfermant une substance colorée en rose brillant par l'éosine. A un dernier degré, le noyau a complètement disparu et la cellule ne forme plus qu'une masse rouge uniforme. Ces éléments nécrosés, à contours irréguliers, donnent à la préparation un aspect spécial; ils sont d'autant plus nombreux que l'infection charbonneuse a évolué plus rapidement.

A côté de la disparition du noyau, il convient de noter une lésion inverse. Le noyau des cellules géantes et des myélocytes prend, dans certains cas, les substances colorantes avec une intensité anormale. La chromatine est dissoute dans la substance nucléaire et tout le noyau se colore en masse. Nous avons vu que celte modification des réactions colorantes a été considérée par Arnold

(') P. Haushalter et L. Spillmann. Altérations de la moelle osseuse au cours des infections chez l'enfant. Soc. de biol., 22 juillet 1899, p. .696.

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comme le premier stade de la division par fragmentation indirecte, mais que Denys et Demarbaix ont pensé qu'il s'agissait d'altérations cadavériques. Or, on constate parfois cette lésion sans que l'on puisse faire intervenir les modifications survenues après la mort. Trambusti l'a observée dans l'intoxication diphtérique et nous l'avons trouvée à un degré très marqué dans l'intoxication par le phosphore. Il y a là un nouveau rapprochement à faire entre les lésions purement toxiques et les altérations toxi-infectieuses. On peut observer des lésions analogues chez l'homme au cours de la variole. La nucléine est souvent dissoute et parfois elle diffuse dans le protoplasme qui devient apte à fixer les colorants nucléaires : sous l'influence de l'hématéine, la cellule entière prend une teinte violet foncé.

Dans certains cas, le protoplasma lui-même perd ses réactions colorantes; dans d'autres, il renferme une sorte de fente qui entoure le noyau et semble le séparer de la masse protoplasmique.

A côté des lésions cellulaires, ou indépendamment d'elles, on constate quelquefois des lésions conjonctives. Parmi celles-ci, la plus fréquente est la sclérose. Prenons comme type la moelle scléreuse que l'on observe souvent chez les tuberculeux. Elle est de coloration jaune, de consistance ferme. Si on l'examine au microscope, on constate que les travées sont élargies; limitées par d'assez larges tractus conjonctifs et parcourues par de fines fibrilles, elles contiennent peu d'éléments cellulaires. Les artères sont souvent épaissies et entourées d'une gangue scléreuse, formée par des fibres serrées. La sclérose coexiste fréquemment avec la prolifération cellulaire; les deux lésions sont alors nettement séparées et se produisent dans des régions différentes du tissu médullaire.

Les vaisseaux présentent parfois des lésions marquées d'artérite et de phlébite. Dans la variole, notamment , on trouve en certains points, hors des vaisseaux, des amas de globules rouges, provenant probablement de petites hémorragies. Plusieurs fois nous avons vu autour des artères des anneaux de tissu conjonctif épaissi. Les fibrilles conjonctives sont quelquefois moins grêles et plus visibles qu'à l'état normal ; elles peuvent former un véritable réticulum où sont plongés les éléments cellulaires. Dans certains cas, on trouve enfin des amas microbiens plus ou moins nombreux; dans une de nos observations, on voyait des masses de diplocoques dans les capillaires de la moelle qu'ils obstruaient. Les lésions que nous venons de décrire sont surtout marquées dans les varioles hémorragiques ou dans celles qui sont compliquées d'infections secondaires ; c'est dans ces cas également que l'on rencontre des microbes dans le tissu médullaire.

Chez cinq enfants qui étaient atteints de gastro-entérite chronique et succombèrent à des broncho-pneumonies, Haushalter et Spillmann ont trouvé des lésions marquées d'endartérite et de périartérite. Dans un cas de tuberculose avec dégénérescence amyloïde des viscères, Josué a constaté des lésions de dégénérescence amyloïde des vaisseaux de la moelle.

Enfin .des tubercules miliaires peuvent se développer dans le tissu médullaire dans les cas de tuberculose aiguë. Ces tubercules ont la structure habituelle, et peuvent être reproduits expérimentalement en inoculant des cultures de tuberculose dans la moelle osseuse.

Sémiologie de la moelle osseuse. — L'étude des modifications de la moelle osseuse dans les maladies présente une importance considérable au point de

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vue de la pathologie générale. Elle nous permet de pénétrer un des procédés de défense de l'organisme. Elle semble moins intéressante au point de vue purement clinique. Cependant la suractivité de la moelle doit expliquer certaines douleurs ressenties, au cours ou à la suite des infections, dans la continuité des membres et surtout dans les régions j ux ta-épiphy saires . Elle rend compte aussi de l'accroissement des jeunes sujets à la suite de certaines maladies et notamment de la fièvre typhoïde. On peut môme se demander si certaines déformations osseuses, certaines lésions du squelette ne sont pas la conséquence du processus morbide dont la moelle osseuse est le siège. La question se pose aussi bien pour les processus dystrophiques que pour les infections. Les ostéopathies pneumiques, les lésions osseuses des dyspeptiques et, notamment, les nodosités des deuxièmes phalanges ne sont-elles pas liées à des lésions de la moelle? Ne doit-on pas aussi invoquer une influence de ce tissu dans le développement du rachitisme ou de l'ostéomalacie?

Ce qui semble démontrer le bien fondé de ces considérations, c'est que l'étude de la fièvre typhoïde a déjà conduit à quelques résultats intéressants. A la suite de cette infection, on peut observer diverses manifestations ostéomédullaires('). Au premier degré, ce sont des douleurs vagues et diffuses qu'on rapproche des manifestations attribuées à la fièvre de croissance. Il s'agit probablement d'une action toxinique diffuse. A un degré de plus, le malade se plaint d'une douleur fixe qui doit être l'expression clinique d'une colonisation microbienne. La résolution se fera ou bien on verra se développer une exostose qui parfois rétrocède, parfois persiste. Enfin, si le microbe a plus de virulence, un foyer d'ostéomyélite se développe souvent, avec une grande lenteur, au point de simuler un abcès froid. Une série évolutive analogue s'observe dans une autre infection, celle-ci à marche chronique, dans la syphilis. Les douleurs ostéocopes, les exostoses, les gommes indiquent également une importante participation de la moelle osseuse.

Le tissu ostéo-médullaire peut être le point de départ d'accidents emboliques. Les fractures, les ostéomyélites, les simples inflammations prolifératives de la moelle ont pour résultat la mise en liberté d'une certaine quantité de graisse. Cette substance passe dans la circulation et peut, s'arrêtant dans les capillaires, notamment dans ceux du poumon, donner naissance à des manifestations graves. On sait, par exemple, qu'à la suite des fractures certains accidents, trop facilement mis sur le compte du choc traumatique, relèvent, en réalité, d'embolies graisseuses. On a même prétendu, et Saunders et Hamilton se sont faits les défenseurs de cette théorie, que le coma diabétique reconnaît un mécanisme analogue. Enfin, dans un grand nombre d'infections et d'intoxications, dans la fièvre typhoïde, la granulie, la morve, dans les empoisonnements par le phosphore, le sublimé, on trouve souvent un certain degré de lipémie qu'expliquent suffisamment les modifications que nous avons étudiées dans la moelle osseuse.

L'étude clinique de la moelle osseuse doit être complétée par l'étude hématologique. L'examen du sang, en montrant un grand nombre de myélocytes, permet d'affirmer la participation du tissu. Or, deux maladies surtout provoquent le passage de ces cellules spéciales qui à l'état normal ne se trouvent jamais dans le sang : ce sont la lymphadénie et la variole. Nous n'insisterons

(') Achard. Manifestations osseuses de la fièvre typhoïde. Semaine méd., 1800, p. 545.

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PATHOLOGIE DES ORGANES HÉMATOPOÉTIOUES

pas sur l'importance de cette constatation pour la lympliadënie, puisque la maladie a été étudiée dans un article spécial. Nous devons seulement dire quelques mots des recherches hématologiques que nous avons poursuivies avec M. Weil dans la variole. Cette infection est caractérisée par une myélocytose tellement spéciale qu'elle peut servir à établir un diagnostic différentiel. Seule la varicelle donne une formule à peu près semblable. Or, cette modification du sang nous l'avons retrouvée également chez les animaux : lapins, singes, génisses, inoculés avec du pus ou des cultures du parasite de la variole. Les profondes modifications trouvées dans la moelle osseuse expliquent ce résultat, mais ne l'expliquent qu'en partie. Car il ressort encore des recherches que nous avons faites avec M. Weil que la variole amène l'apparition dans les organes hémopoétiques déformes cellulaires analogues à celles de la moelle des os. C'est ce qu'on voit nettement, par exemple, dans la rate.

En résumé, l'examen du sang est insuffisant pour permettre d'affirmer, dans un cas donné, le rôle de la moelle osseuse et fournit seulement des indications. Si les myélocytes sont très abondants, il faut penser à la participation de ce tissu; dans le cas de leucémie, on doit admettre une forme myélogène; de même, la présence d'un grand nombre de polynucléaires éosinophiles dans le sang fait supposer une participation de la moelle. Mais il ne faut pas oublier que dans les états pathologiques toutes ces cellules peuvent naître ailleurs, comme va le montrer l'étude de la rate.