LA RATE DANS LES MALADIES INFECTIEUSES

Les maladies infectieuses retentissent presque constamment sur la rate et déterminent le plus souvent une hypertrophie, parfois considérable de cet organe.

Cette loi comporte'un certain nombre d'exceptions ; dans la fièvre jaune, la dysenterie et le choléra, la rate ne paraît pas altérée; tout au moins son volume n'augmente- t-il pas; mais son parenchyme subit des modifications que les examens histologiques ont mises en évidence.

De nombreuses recherches, poursuivies dans les maladies humaines et dans les infections expérimentales des animaux, ont montré que toujours la rate présente des modifications qui, à quelques détails près, sont assez semblables. Aussi peut-on en donner une description d'ensemble ; nous n'aurons qu'à résumer les intéressantes observations faites par Dominici et par Bezançon et Labbé.

Il faut étudier séparément ce qui se passe dans le follicule et dans la pulpe.

Le follicule est constitué à l'état normal par un amas de lymphocytes disposés concentriquement autour d'une artériole centrale. A la périphérie se voit une zone de tissu réticulé, comparable à la zone péri-folliculaire des ganglions lymphatiques : elle renferme des leucocytes mononucléés à protoplasma basophilc (Dominici).

Quand le follicule est en activité, c'est-à-dire chez certains animaux et chez l'homme jeune, la partie centrale contient un centre germinatif qui refoule l'artériole et est essentiellement constitué par des leucocytes mononucléaires en caryocinèse, servant à la formation des lymphocytes. Au milieu de ces cellules s'en voient d'autres chargées de granulations nucléaires.

Dans les infections, on observe une abondante prolifération des lymphocytes, dont beaucoup sont en caryocinèse. Formés dans le centre germinatif, ils iront se disperser dans la couronne périphérique et dans la pulpe. Mais la sensibilité du centre germinatif explique la fréquence des lésions qui se développent à son niveau : ce sont des foyers de désintégration, surtout marqués dans le choléra et la diphtérie ; de petites hémorragies, des œdèmes gélatiniformes du tissu réticulé avec fusion des cellules (v. der Stricht).

Les modifications qui se passent dans le tissu réticulé péri-corpusculaire sont semblables à celles qui se produisent dans le corpuscule. Ce sont, comme dans le follicule, des proliférations portant sur les lymphocytes et les gros mononucléaires. Mais, en même temps, on voit se développer des cellules qui ne se trouvent pas dans la rate de l'adulte : elles se rencontrent seulement pendant la vie fœtale. L'infection fait donc réapparaître, suivant une loi assez générale, un état évolutif qui avait disparu. Dans la fièvre typhoïde, dans la variole, dans les infections à pneumocoque, on constatera l'apparition de myélocytes, c'està-dire de mononucléaires à granulations éosinophiles ou neutrophiles, entremêlés à des formes de transition ou à des polynucléaires. En même temps la pulpe peut donner naissance, comme la moelle des os, à des globules rouges nucléés. Dominici en a signalé la présence chez les animaux qui avaient subi des saignées. Nous en avons trouvé avec Weil dans la variole hémorragique; Bezançon et Labbé ont fait une constatation analogue. Van der Stricht en a également vu dans la peste.

TPAITÉ DE MÉDECINE, 2e édit. — V. 54

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Enfin, dans quelques cas, l'analogie avec la moelle des os est rendue encore plus évidente par le développement de cellules géantes, surtout abondantes chez les animaux.

La réaction est complétée par la tuméfaction et la desquamation des cellules du réticulum et par une congestion, surtout intense dans certaines maladies comme la fièvre typhoïde.

En face de ces modifications réactionnelles, indice d'une activité plus grande, se placent les lésions qui consistent en des nécroses atteignant les cellules individuellement ou par groupes et en une destruction des hématies qui aboutit à la production d'une certaine quantité de pigment ocre.

Les leucocytes dégénérés et les hématies malades sont englobés parles cellules endothéliales et les grands mononucléaires de la pulpe. Ce processus est très marqué dans la fièvre typhoïde (Cornil, Bezançon).

Des modifications de la rate dans quelques infections. — • C'est surtout dans la fièvre typlio'ide que l'état de la rate a fixé l'attention des observateurs. Morgagni avait signalé l'hypertrophie de cet organe au cours de maladies fébriles qu'il est facile de rattacher à la fièvre typhoïde. Quelques auteurs allèrent même jusqu'à faire de l'altération de la rate la caractéristique de la dofhiénenlérie et décrivirent ainsi des splénites épidémiques et contagieuses. Mais, si la rate est en effet altérée, il faut remarquer que les autres glandes héinatopoétiques sont atteintes d'une façon analogue.

L'hypertrophie de la rate débute, comme on sait, au milieu du premier septénaire de la fièvre typhoïde : elle augmente jusqu'à la fin de la deuxième semaine, et petit s'accompagner d'hémorragies inlra-parenchymateuses. Il est tout à fait exceptionnel d'observer la rupture de l'organe. Cette rate volumineuse est d'abord ferme, dure, rouge, non ramollie. Ce qui domine à ce moment c'est la congestion du parenchyme qui devient telle en certains points qu'elle aboutit à la production de petits foyers hémorragiques. Les lésions cellulaires sont peu marquées. Siredey note seulement une multiplication des cellules des corpuscules.

A la deuxième période, c'est-à-dire du douzième au trentième jour, la rate reste parfois ferme et dure; plus souvent elle est molle et diffluente, et la coupe est semée de petits points qui sont dus à la saillie des corpuscules de Malpighi. Ceux-ci renferment, comme à l'état normal, des lymphocytes. Mais celte variété de leucocytes est mélangée, dans la partie périphérique des corpuscules, à de nombreuses cellules mono et même polynucléaires. Au milieu de ces cellules on en voit un certain nombre eh régression qui, plus tard, seront probablement reprises par les macrophages.

Les cellules de la pulpe sont tuméfiées, volumineuses, et généralement gorgées de débris d'hématies ou de leucocytes ; elles ont les caractères des mononucléaires; quelques-unes appartiennent au type myélocytaire. Rappelons, à ce propos, que Dominici a montré qu'en injectant à des cobayes vaccinés une dose non mortelle de bacilles d'Eberth, on provoque le développement de nombreuses cellules analogues à celle de la moelle des os. Enfin, comme dans le corpuscule, on observe dans la pulpe des nodules formés de cellules nécrosées.

Parmi les infections qui déterminent le plus fréquemment l'hypertrophie de la rate, nous pouvons citer le typhus exanthématique, la tuberculose aiguë, les fièvres éruplivés, notamment la scarlatine.

Une mention spéciale est due à la variole. Il est classique d'admettre, depuis

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les travaux de Golgi et de Ponfïck, que l'aspect de la rate n'est pas le même dans la forme suppurée et dans la forme hémorragique de cette infection. L'organe serait augmenté de volume dans la première, tandis que dans la seconde il serait petit, dur, noir et brillant.

Les examens que nous avons pratiqués avec M. Weil, durant la dernière épidémie, nous empêchent d'accepter cette conclusion. L'hypertrophie de la rate est liée, non à la modalité clinique, mais à l'intensité de la réaction. Voilà pourquoi elle est plus fréquente dans les formes snppurées que dans les hémorragiques. C'est ainsi que sur 16 varioles confluentes mortelles, 10 fois la rate était hypertrophiée. Sur 12 varioles hémorragiques, elle ne l'était que i fois; mais jamais, dans cette dernière forme de l'infection, nous n'avons vu un aspect spécial.

L'examen histologique, contrairement à l'opinion de Golgi, ne révèle pas non plus de différences fondamentales. Les corpuscules de Malpighi contiennent de nombreux lymphocytes et des mononucléaires plus volumineux. La pulpe est distendue par des cellules appartenant aux diverses variétés leucocytaires, mais ce sont surtout les mononucléaires qui dominent, les uns non granuleux, les autres contenant dans leur protoplasma des granulations généralement neutrophiles. On décèle encore quelques mégacaryocytes, quelques plasmazellen. Enfin, ce qui est vraiment spécial à la variole hémorragique, c'est la présence de globules rouges nucléés.

En résumé, les modifications subies par les cellules de la rate cadrent parfaitement avec la formule leucocytaire du sang. Elles sont analogues aux changements que présentent les autres organes hématopoétiques, notamment la moelle des os. La rate se trouve ainsi, sous l'influence de la variole, contenir les éléments cellulaires qu'elle ne renferme que pendant la vie fœtale et qui, peu de temps après la naissance, semblaient avoir disparu à tout jamais. L'infection a fait revivre un état antérieur.

Gerhardt a montré que la pneumonie s'accompagne souvent d'hypertrophie splénique; c'est ce qu'il a noté 18 fois sur 25 cas; 6 fois l'hypertrophie rétrocéda, au moment de la défervescence ; dix fois elle persista longtemps, pendant trois ou quatre semaines; enfin, dans quelques cas, le volume de l'organe augmenta encore après la crise.

Les mêmes variations peuvent s'observer dans Yérysipèle qui, par certains points de son évolution, se rapproche un peu de la pneumonie.

Enfin, on a reconnu que la rate est rétractée à la période algide du choléra; elle devient volumineuse s'il se produit des manifestations typhoïdes.

Les infections chroniques n'épargnent pas davantage l'organe que nous étudions ; il suffit de rappeler ce qui se passe dans la syphilis, et surtout dans le paludisme. (Voir t. II, p. 270.)

L'hypertrophie de la rate avait déjà été signalée par Hippocrate(1), chez les individus buvant de l'eau des marais. Dans les cas aigus, la glande atteint généralement ÔOO à 000 grammes; elle est ramollie, friable, brunâtre; dans les cas chroniques, son poids peut s'élever à 3, 4 et même 5 kilogrammes. Sa consistance est accrue; de nombreuses adhérences la relient aux parties voisines. En même temps la rate renferme des pigments mélaniques : ce sont des grains arrondis, contenus dans les cellules. Si la mort a lieu pendant un accès, la

(') Hippocrate. Des airs, des eaux et des lieux, § vu. Œuvres complètes (Irad. Littré), t. II, p. 27.

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veine splénique et la veine porte renferment, des cellules mélanifères qui vont s'arrêter dans le foie; si le sujet succombe pendant une période apyrétique, le pigment n'occupe que le parenchyme splénique.

Dans tous les organes et dans tous les tissus où il se rencontre, le pigment ne se trouve que dans les vaisseaux ; dans la rate et la moelle osseuse, il occupe les cellules, c'est dans ces points qu'il semble prendre naissance aux dépens des globules altérés et détruits par les hématozoaires du paludisme (').

A côté du pigment mélanique, existe un pigment ocre qui, contrairement au précédent, est peu abondant dans le sang et infiltre les parenchymes; dans la rate ce sont des granulations brunes, très fines, libres ou englobées dans les cellules.

Nous devons faire une place à part à la fièvre récurrente. Pendant les accès, les spirilles envahissent le sang ; pendant les périodes d'apyrexie, ils s'accumulent dans la rate, tandis que les autres viscères n'en contiennent pas; c'est du moins ce qui ressort des recherches que Metchnikoff et Soudakewitch (2) ont poursuivies sur des singes : ces savants ont vu les parasites dévorés par les macrophages de la rate : c'est un exemple très remarquable de phagocytose. Ce résultat semble trouver une confirmation dans les expériences de Soudakewitch, qui constate que les singes dératés, contrairement aux singes normaux, succombent à l'inoculation des spirilles. Il est vrai que le fait a été contredit. Tiktine, qui a repris l'expérience, dénie toute influence à la splénectomie; il pense que si Soudakewitch a obtenu des résultats différents, c'est qu'il a opéré pendant l'hiver et qu'il suffit alors de la moindre lésion pour l'aire périr les animaux.

Rôle de la. rate dans les infections. — L'histoire de la fièvre récurrente nous a fait quitter le terrain de la médecine clinique, et nous a conduit à l'étude des faits expérimentaux.

Les maladies infectieuses inoculées aux animaux déterminent presque toutes une hypertrophie considérable de la rate. C'est ce qu'on observe notamment dans le charbon. D'après Bezançon, la pulpe congestionnée renferme de nombreux leucocytes et des cellules géantes, ayant dix fois le volume de ces leucocytes et renfermant un noyau bourgeonnant. Dans les corpuscules, comme l'avaient déjà noté Martinofli et Barbacci(3),on voit de petits foyers nécrotiques, dans lesquels on distingue souvent de grands macrophages chargés de gros grains de chromatine. Entre les cellules s'accumule un pigment jaune, granuleux, provenant de la destruction des hématies; ce pigment peut aussi s'observer, ainsi que des débris de globules, dans l'inférieur des cellules.

La rate est également volumineuse dans l'infection par le streptocoque. Dans la tuberculose et les pseudo-tuberculoses, dans la morve, elle est fortement hypertrophiée et criblée de granulations.

D'après Gamaleia(l), le pneumocoque peu virulent tue le lapin en quelques

(') Kelsch et Kiener. Traité des maladies des pays chauds. Paris, 1889. (-) Soudakewitch. Recherches sur la fièvre récurrente. Annales de l'Institut Pasteur, 1891, p. 515.

(3) Martinotti und Barbacci. Ueber akutc Milzenschwcllung bei Infectionskrankheiten. Centralb. f. allg. Pathologie. Bd x, p. 2., 1890. — Ueber die Physiopathologie der Milzbrandes. Forlsch. der Medicin. Bd ix, n° 9-11, 1891.

(4) Gamaleia. Destruction des microbes dans les organes fébricitants. Annales de l'Institut Pasteur, 1888, p. 229.

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jours; la rate est très grosse et gorgée de sang. Si la culture est très active, la mort survient entre 5 et 6 heures, la rate n'est ni volumineuse, ni congestionnée. Le même expérimentateur obtient la splénomégalie, en employant des microbes pathogènes (B. du rouget, de la tuberculose) ou non pathogènes (B. subtilis, B. prodigiosus), en se servant de cultures stérilisées (B. de la morve, de la tuberculose, B. prodigiosus), ou même en injectant au lapin du sang de pigeon ou du lait. Plus récemment Nesti (') a provoqué également l'hypertrophie de la rate, en injectant des cultures filtrées de B. coli ou de B. tétanique; et surtout des cultures fdtrées de B. d'Eberth. Malgré la diversité des conditions expérimentales, l'hypertrophie de la rate et son hyperémie sont constamment suivies, d'après Gamaleia, d'une élévation de température. Or, ayant observé que les bactéries se déforment et s'atténuent dans la rate, Gamaleia soutint qu'il se produit dans cet organe une phagocytose énergique ; l'élévation thermique ferai! suite à l'activité des macrophages et à la destruction des éléments figurés; ce serait un phénomène secondaire: la fièvre traduirait une réaction de l'organisme.

On était conduit à accepter ces conclusions par une série d'expériences antérieures. Ponfick, Hoffmann et Langerhans, Ascii, Siebel, avaient déjà reconnu que les matières colorantes insolubles injectées dans le sang allaient s'accumuler dans certains organes, notamment dans le foie et la rate, et y étaient englobées par les cellules. Si on refait l'expérience avec des microbes, on constate des faits analogues. D'après Wyssokowitsch, les saprophytes sont rapidement détruits, tandis que les microbes pathogènes peuvent prendre le dessus, pulluler, puis envahir le torrent circulatoire. Il semble cependant qu'il y ait une véritable lutte dans la rate. Les expériences de Wcrigo, de Bezançon, mettent en évidence l'intensité de la phagocytose, mais elles prouvent aussi que ce processus est souvent insuffisant et que les microbes, la bactérie charbonneuse notamment, se multiplient, malgré les cellules spléniques.

On conçoit cependant, étant donnée l'intensité de la phagocytose, qu'il soit intéressant de rechercher l'influence de la splénectomie sur la marche des infections. En supposant même que la rate soit incapable de sauver l'organisme, il suffit qu'elle ait pour mission de détruire des microbes pour que son extirpation diminue la résistance des animaux.

Aussi, dès 1888, avions-nous entrepris sur ce sujet une série d'expériences. Nous avions extirpé la rate à un certain nombre de lapins; puis, au bout de 2 à 4 jours, nous leur avions injecté dans les veines quelques gouttes d'une culture charbonneuse, plus ou moins virulente; les résultats furent très discordants; tantôt les animaux dératés périrent avant les témoins, tantôt ils succombèrent plus lard. La rate ne semblait pas avoir d'intluence sur l'évolution du charbon.

Tout autre fut la conclusion de Bardach. L'auteur opéra sur des chiens. 25 animaux témoins furent inoculés, par la voie intra-veineuse, avec 1 centimètre cube d'une culture charbonneuse : 20 résistèrent; 25 dératés furent inoculés de même; 6 seulement ne périrent pas. Bardach a opéré aussi sur des lapins: 35 animaux furent dératés et, après un laps de temps qui varia d'un à trois mois, ils reçurent du premier vaccin; 26 moururent, 9 survécurent à l'inoculation, ce qui prouve déjà que la rate n'est pas la seule cause de l'immunité. On est même porté à admettre que son rôle protecteur est assez effacé; si son extirpation diminue peut-être la résistance au charbon atténué, elle

(') Nesti. Il volume délia milza nelle intossicazione. La Hiforma medica, 1898, p. 145.

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ne modifie en rien l'évolution du virus actif. C'est ce qui ressort de nos expériences rapportées précédemment, de celles de Kourloff, qui introduisit les microbes par la voie sous-cutanée, de celles de Martinotti et Barbacci, qui pratiquèrent les inoculations, quelques semaines ou quelques mois après la splénectomie. Ces derniers auteurs ajoutent que l'opération ne modifie pas l'évolution et les symptômes de l'infection charbonneuse. La courbe thermique est identique dans les deux cas; la seule différence, c'est que, chez les dératés, la leucocytose semble plus abondante; ce résultat s'expliquerait par une activité plus grande des phénomènes caryocinétiques qui se passent dans la moelle des os. Nous ferons remarquer que l'étude de la température chez les animaux infectés après la splénectomie tend à ruiner la théorie de Gamaleia, qui faisait jouer un grand rôle à la rate dans la physiologie pathologique de la fièvre, et avait cru trouver dans cet organe une substance thermogène qui y prendrait naissance au cours des pyrexies.

Les recherches plus récentes de Georgiewsky établissent aussi que l'extirpation de la rate a peu d'influence sur la marche des infections; elle ne modifierait pas l'évolution de l'infection typhique ou pneumococcique chez le chien ou le lapin, et n'influencerait même pas la leucocytose du charbon ou du choléra expérimental.

Avec les travaux de Blumreich et Jacoby ('), Courmont et Duffau (•). un nouveau problème va surgir. D'après ces auteurs, l'extirpation de la rate, loin d'affaiblir la résistance, peut l'augmenter. Blumreich et Jacoby ont vu que les cobayes dératés résistent mieux que les témoins aux infections diphtérique, pyocyanique, cholérique. La splénectomie est sans influence contre l'infection charbonneuse.

Le travail très intéressant de Courmont et Duffau nous apprend que la résis tance des animaux varie considérablement d'une part suivant le microbe qu'on utilise, d'autre part suivant le temps qui s'est écoulé depuis l'extirpation de la rate. Si on emploie le staphylocoque pyogène, on constate que l'extirpation a d'abord pour effet de diminuer la résistance des animaux, puis elle l'augmente. Avec le streptocoque les résultats sont diamétralement opposés ; les animaux privés de rate depuis peu de temps, 2 à 8 jours, sont plus résistants que les témoins; ceux qui sont opérés depuis 27» à 48 jours sont, au contraire, plus sensibles. Enfin avec le bacille pyocyanique, les animaux opérés succombent plus vite, quelle que soit la date de l'opération. Ces faits extrêmement curieux établissent une fois de plus le danger des généralisations hâtives, et expliquent certainement bien des résultats contradictoires.

Les microbes agissant par leurs produits de sécrétion, on s'est trouvé naturellement conduit à rechercher l'influence de la splénectomie sur la résistance aux toxines. Contrairement à qu'on aurait pu supposer, les résultats ne sont pas comparables à ceux qu'on obtient avec les cultures vivantes; d'un façon générale, la splénectomie paraît augmenter la résistance, surtout si elle a été faite depuis peu de temps. C'est du moins ce qui ressort des expériences de Courmont et Duffau avec la toxine streptococcique et la toxine diphtérique. Mais les différences sont légères, elles étaient nulles dans les expériences de Chimici :

(') Blumreich und Jacoby. Exp. Untersuchungcn uber Infeclionskrankheiten nach Milzextirpation. Berl. Min. Woch., 1897.

(2) Courmont et Duffau. Du rôle de la rate dans les infections. Arch. de méd. expérim., 1898, p. 431.

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les cobayes dératés se sont comportés vis-à-vis des toxines diphtérique, tétanique ou tuberculeuse, comme les cobayes normaux: d'un autre côté le suc de la rate d'animaux normaux ou infectés n'exerce aucune action sur le poison tétanique.

Rôle de la hâte dans la production des substances bactéricides. — Pour expliquer l'action de la rate sur les microbes, on a d'abord invoqué des modifications de la phagocytose. Ce fut l'opinion émise par Gamaleia. La môme idée a été reprise par Bardach. Cet auteur soutient, on le sait, que l'extirpation de la rate, en supprimant un centre important de destruction microbienne, diminue la résistance des animaux. Il croit trouver une confirmation de ses idées dans l'expérience suivante : il injecte dans les veines de 4 chiens de la poudre de charbon de bois et, deux jours plus tard, il inocule les animaux avec 1 centimètre cube d'une culture charbonneuse : or, les chiens succombent tous et l'examen microscopique démontre que les cellules de la rate, du foie, de la moelle des os, sont encombrées de particules de charbon de bois et se sont trouvées ainsi dans l'impossibilité d'englober les microbes.

A l'époque où ces premiers travaux ont été publiés, on commençait à peine à entrevoir l'action protectrice du sérum. Aujourd'hui, que d'innombrables recherches ont mis hors de conteste l'importance des propriétés bactéricides des humeurs dans le mécanisme de l'immunité, la question était à reprendre ; elle présentait d'autant plus d'intérêt que les recherches de Hankin (') ont démontré la présence dans la rate d'une globuline fortement microbicide. Le premier. Montuori (2) aborde ce nouveau problème et rapporte des faits fort intéressants, qui peuvent servir à éclairer bien des points obscurs.

Montuori opère sur des chiens et des lapins, les uns normaux, les autres dératés ; il prend du sang, le défibrine et détermine son pouvoir bactéricide sur le bacille typhique, le vibrion-cholérique et la bactéridie charbonneuse. Or, pendant les 15 premiers jours qui suivent la splénectomie, le pouvoir bactéricide du sang reste normal, puis il diminue et disparaît presque complètement ; mais cette modification est passagère et, au bout de 4 mois environ, le sang a repris son action protectrice. Ces divers changements s'accomplissent plus rapidement chez les animaux jeunes que chez les animaux âgés, plus rapidement aussi chez les lapins que chez les chiens. Ainsi se trouve bien démontré le rôle hématopoétique de la rate ; mais cette glande peut être suppléée par d'autres organes, puisque, au bout de quelques mois, le sang a récupéré son pouvoir bactéricide.

Montuori a complété très heureusement ses expériences en recherchant quelles étaient les modifications chimiques qui surviennent dans le sang des dératés. Il a reconnu que le pouvoir bactéricide du sang normal est dû, comme l'avait montré Ogata, à un véritable ferment ; ce ferment, très abondant dans le sang et la rate, fait défaut dans le sang devenu inactif par suite de la splénectomie.

Si les animaux dératés deviennent plus sensibles à certains virus, ils deviennent plus résistants à d'autres. Dans ce dernier cas, le pouvoir bactéricide augmente et le sang acquiert la propriété de dépouiller les microbes de leur virulence, de les atténuer, ce qui, pour le résultat final, revient exactement au

(') Hankin. A bacteria-killing globuline. Proc. Roy. Soc, London, xlviii, p. 93. (2) O. Montuori. Inlluenza dell ablazione délia nriza sur poterc microbicida del sangue. La Riforma mcd., 1805. I. p. i7'2 el 485.

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même. Or, en cultivant comparativement du staphylocoque clans du sérum d'animaux normaux et d'animaux dératés, Courmont et Duflfau ont établi que le microbe se développe mieux et s'exalte dans le sérum des animaux privés de rate ; avec le streptocoque, le résultat est inverse, le microbe s'atténue. C'est la reproduction in vitro de ce qui se passe dans l'organisme vivant. De leur côté, Blumreich et Jacoby ont reconnu que le sérum des animaux splénectomisés diminue la virulence des bacilles pyocyanique, diphtérique, cholérique, et ce pouvoir du sang explique l'augmentation de résistance constatée dans ces conditions. Ajoutons d'ailleurs que les modifications chimiques des humeurs ne représentent pas le seul facteur dont il faille tenir compte, les auteurs invoquent également l'hyperleucocytose qui se produit en même temps. Mais si les propriétés bactéricides [des humeurs sont augmentées, les propriétés antitoxiques ne le sont pas. Ce résultat obtenu par Blumreich et Jacoby peut sembler en contradiction avec les expériences de Courmont et Duffau, qui ont vu l'extirpation de la rate augmenter la résistance aux toxines.

Rôle de la rate dans le développement de l'immunité acquise. — L'immunité procurée par une vaccination dépend surtout des modifications que subissent les propriétés bactéricides des humeurs. On est donc conduit à se demander si ces modifications peuvent se produire quand la rate a été extirpée.

Ce sont les recherches de Tizzoni et Cattani (') qui ont d'abord appelé l'attention sur ce point. Ces auteurs tentent de vacciner contre le tétanos des lapins ayant subi, de 15 à 45 jours auparavant, l'extirpation de la rate ; les animaux ne deviennent pas réfractaires. De même, Cesaris-Demel (2) ne parvient pas à immuniser contre le pneumocoque un lapin dératé.

Ces faits ne semblent guère acceptables, car tous ceux qui ont repris la question ont obtenu des résultats différents. C'est ainsi que Foa et Scabia (3), opérant sur des animaux dératés depuis 15 ou 20 jours, ont constaté qu'on peut les vacciner contre le pneumocoque aussi facilement que s'ils n'avaient pas été opérés. Les mêmes auteurs ont étudié les propriétés des extraits préparés avec la rate des animaux vaccinés. Ils ont vu que ces extraits peuvent conférer l'immunité contre le pneumocoque, mais le même résultat s'obtient avec les autres organes. Enfin, les extraits spléniques sont incapables de sauver les animaux déjà inoculés, ils ne renferment donc pas l'antitoxine qui se trouve dans le sérum.

Des résultats obtenus par Foa et Cattani, on peut rapprocher ceux auxquels Kanthack ('') est parvenu. Cet auteur a expérimenté avec le bacille pyocyanique et a constaté que l'extirpation de la rate n'abolit pas l'immunité produite par une vaccination antérieure: il a reconnu d'autre part que, malgré l'opération, les animaux peuvent être rendus réfractaires soit au moyen de matières solubles, soit par injection sous-cutanée de petites doses de cultures virulentes. Cette dernière expérience prouve en même temps que l'animal n'a pas perdu

(') Tizzoni und Cattani. Ueber die Wichtigkeit der Milz bei der exp. Immunisirung des Kaninchen gegen den Tetanus. Centralb. f. Bakt. Bd xi, S. 525, 1892.

(*-) Cesaris-Demel. Contributo allo conoscenza délia milza nelle malattie infettive. La Riforma medica,.p. 40, t. III, 1891.

(3) Foa e Scabia. Sull immunila e sulla terapia délia pneumonite. Gaz. med. di Torino, n°s 13, 14 e 16, 1892. La Riforma medica, p. 92, t. II, 1892.

(4) Kanthack. Ist die Milz von Wicbtigkeit bei der exp. Immunisirung des Kaninchen gegen der B. pyocyaneus? Centralbl. f. Bakt. Bd XII, S. 227, 1892.

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toute résistance contre le microbe. Enfin, Kanthack s'est assuré que, chez l'animal vacciné, qu'il soit ou non dératé, le sang a acquis de notables propriétés bactéricides et thérapeutiques.

A ces faits nous pouvons en ajouter d'autres : c'est ainsi que Righi a pu immuniser des souris dératées contre la fièvre typhoïde et le choléra. Benavico les a vaccinées contre le rouget et a conféré aux lapins dératés l'immunité contre le tétanos ; Orlandi a pu vacciner contre la rage ; Courmont et Dufl'au ont également réussi contre le staphylocoque et le streptocoque. Nous pouvons donc conclure actuellement que l'extirpation de la rate n'empêche en rien la vaccination.

Dans un travail assez récent, Deutsch (') a montré que la spléneclomie n'empêche pas la formation des agglutines quand on la pratique avant l'injection immunisante. Mais, si on la pratique de 5 à 5 jours après, les agglutines ne se produisent pas ou se produisent en petites quantités. Il semble donc que la rate fixe certains corps agglutogènes. Ce qui le démontre, c'est que cette rate qu'on a extirpée, si on en injecte le suc à un cobaye neuf, confère au sang de celui-ci un pouvoir agglutinant.

La rate dans les intoxications et les maladies de la nutrition. — L'analogie qui existe entre les infections et les intoxications conduit à rechercher comment la rate se comporte dans ces dernières. Nous ne connaissons que peu de travaux poursuivis dans ce sens.

Pilliet a étudié la rate d'animaux empoisonnés avec des substances détruisant les globules rouges. Il a utilisé diverses ammoniaques composées, le nitrite de soude , le phosphore. C'est la paraphénylènediamine qui donne les résultats les plus nets. Son introduction est suivie d'une pigmentation du foie et de la rate; les globules rouges se transforment, clans la pulpe veineuse de la rate, en masses mûriformes pigmentaires : les produits ainsi formés seront ensuite entraînés dans le reste du parenchyme splénique et, de là, portés au foie. Quand le processus est plus lent, les corpuscules s'atrophient, tandis que la pulpe se distend. La rate subit ainsi une involution analogue à celle que lui imposent les progrès de l'âge. Il est plus que probable que des transformations analogues doivent survenir à la suite des infections. C'est une étude qui mériterait d'être reprise.

La rate doit jouer un rôle dans les auto-intoxications. Les troubles gastrointestinaux, l'alimentation vicieuse, provoquent une hypertrophie de cet organe. C'est peut-être par un mécanisme analogue que doit s'expliquer sa tuméfaction chez les rachitiques : il s'agit d'une splénite interstitielle, caractérisée par un épaississemenl des A'aisseaux et accessoirement par des lésions du protoplasma des cellules (Sasuchin).

La rate est souvent augmentée de volume dans les différentes formes d'anémie. Enfin, d'après F. Meyer, elle renferme chez les cancéreux des substances toxiques qui sont surtout abondantes dans les cas de coma.

(') Deutsch. Contribution à l'élude de l'origine des anticorps typhiques. Annales de l'Institut Pasteur, 1899, p. 089.

[HOGEfl ]

PATHOLOGIE DES ORGANES HÉMATOPOÉTIQUES

SÉMIOLOGIE DE LA RATE

La sémiologie de la rate(') est extrêmement pauvre. Ses lésions, sauf dans quelques cas, où elles provoquent une gêne ou une douleur locale, ne se traduisent par aucun trouble fonctionnel, par aucun phénomène qui appelle l'attention du clinicien. Ce n'est pas à dire que les affections de cet organe ne retentissent pas sur le reste de l'économie, mais les phénomènes pathologiques qui en résultent doivent être soigneusement recherchés.

Nous pouvons admettre, en nous basant sur la physiologie, que les lésions de la rate provoquent des troubles digestifs; car les recherches récentes, notamment celles de Pachon, confirmant les assertions de Schiff et de Herzen, établissent que la sécrétion interne de la rate hâte la transformation du proferment pancréatique en trypsine. L'insuffisance splénique ne supprime pas les fonctions du pancréas, mais les ralentit. Elle doit aussi diminuer l'appétit, car, d'après Gaudechau, l'opothérapie splénique, en activant la fonction pancréatique, rend la faim plus vive.

Il est probable que les troubles de la rate retentissent sur la nutrition. Tout ce que nous savons à ce sujet se réduit à quelques considérations sur le rôle du fer splénique (Bunge).

Toutes les autres assertions qu'on a pu émettre ne sont que des hypothèses. Il n'est guère probable que l'infantilisme des hérédo-syphilitiques dépende, comme on l'a soutenu parfois, des lésions congénitales de cet organe. Enfin, contrairement à ce qu'on a pu penser, la splénectomie n'entrave en rien les fonctions génésiques, elle n'arrête pas l'évolution de la grossesse et ne trouble pas le développement du fœtus.

De toutes les fonctions de la rate, celle qui est la mieux connue est incontestablement la fonction hématopoétique. Aussi, est-ce par l'examen du sang qu'on a cherché à reconnaître l'état de l'organe.

En clinique, on se contente, le plus souvent, de déterminer l'état de la rate d'après son volume. C'est un procédé grossier, mais c'est le seul qui soit pratique. Un grand intérêt s'attache donc à ce point de la sémiotique.

On peut reconnaître le volume de la rate par l'inspection, la palpalion et la percussion, ou par l'emploi des rayons de Rœntgen.

Inspection. — Lorsqu'elle est fortement hypertrophiée, la rate peut amener une distension de l'hypocondre gauche, qui sera surtout appréciable dans la position debout ; la partie supérieure de l'abdomen est asymétrique : elle est déformée par une saillie qui s'abaisse pendant l'inspiration et remonte lors de l'expiration. Dans certains cas, l'aspect de la région est rendu encore plus particulier par le développement d'un lacis veineux qui donne à la peau une teinte violacée.

(!) Pour l'étude de la pathologie de la rate, ou pourra consulter : les articles de Besnier, dans le Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales ; de Jeannel, dans le Dictionnaire de médecine et chirurgie praticjues ; de Mosler, dans le Manuel de Ziemscn ; de Bezançon et Bruul, dans le Manuel de médecine-, de Lailnois, dans le Traité de médecine et de thérapeutique; de Litten, dans la Pathologie de Nolhnagel.

PATHOLOGIE DE LA RATE

Palpation. — La palpation est la méthode qui rend peut-être le plus de services, car elle renseigne sur le volume de la rate et sur plusieurs de ses modifications.

S'il s'agit d'un enfant nouveau-né, on devra, suivant le conseil de Macé, placer le sujet sur le côté droit, et le pelotonner en ramenant les membres dans une situation analogue à celle qu'ils occupent pendant la vie intra-utérine. L'index, mis en contact avec les fausses côtes gauches, sentira facilement la rate si on l'enfonce d'avant en arrière et de droite à gauche.

Chez l'adulte, on a recours à l'exploration bimanuelle. Le malade est couché sur le dos, les membres inférieurs en flexion. On pourra ensuite le faire coucher sur le côté droit, ou même, comme le conseillait Piorry, lui donner la position génu-pectorale. Le médecin se place à gauche du malade, la main gauche dans la région lombaire. La main droite déprime la paroi entre la onzième côte et le cartilage de la dixième; on profitera des inspirations pour enfoncer progressivement la main. La méthode est fort simple, mais elle expose à quelques erreurs. Il est parfois difficile de distinguer la rate du lobe hépatique gauche hypertrophié, d'un rein volumineux ou ectopié; chez les sujets très maigres, à parois flasques, on peut prendre pour la rate les digitations costales du diaphragme.

Chez les paludéens, la palpation est souvent douloureuse et peut même être dangereuse : elle serait capable de provoquer une rupture. Aussi M. Catrin conseille-t-il d'avoir recours à l'effleurement, la main gauche, appliquée dans la fosse iliaque, remonte lentement vers l'épigastre. On appuie à peine la pulpe des doigts et on arrive à sentir le bord inférieur de la rate et à délimiter sa partie extra-costale.

La palpation renseigne d'abord sur le volume de la rate; puis elle nous fait savoir si l'organe a conservé. sa forme normale ou s'il n'est pas bosselé par des tumeurs, parcouru par des sillons. Elle nous indique ensuite sa consistance : la rate est molle dans les infections aiguës, dure dans les maladies chroniques et dans les périsplénites. Dans quelques cas tout à fait exceptionnels on a pu percevoir de la fluctuation et, dit-on, sentir le fameux frémissement hydatique.

Dans la périsplénite, la palpation fait constater à chaque mouvement respiratoire un frottement sec, décrit par Beatty et par Bright. D'autres fois, elle fera sentir des battements qui sont isochrones à ceux du pouls et qui, dans certains cas, étaient déjà visibles à l'inspection. Signalés dès 1652 par Nicolas Tulpius, ce phénomène a été bien étudié par Gerhardt et par Prior. Il s'observe chez des malades atteints d'une hypertrophie cardiaque, le plus souvent liée à de l'insuffisance aoiiique, lorsqu'ils ont une grosse rate et un état fébrile, par exemple au cours d'une pneumonie ou d'une fièvre typhoïde.

La palpation de la rate provoque souvent de la douleur, surtout quand elle est pratiquée d'une façon brusque. C'est ce qui a lieu dans les cas d'hypertrophie, au cours des infections aiguës comme la fièvre typhoïde et surtout dans le paludisme, dans les abcès et dans les infections de la rate, dans les périsplénites. Parfois, la pression de l'organe détermine quelques manifestations réflexes, comme la toux.

Percussion. — Pour compléter les résultats fournis par la palpation, il faut avoir recours à la percussion. Le sujet sera légèrement couché sur le côté

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PATHOLOGIE DES ORGANES IIÉMATOPOÉ TIQUES

droit, le bras gauche replié sur la tête. On percute d'abord de haut en bas sur une ligne étendue du creux de Faisselle à l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cette percussion doit être assez forte, à cause de l'interposition possible du poumon ou d'une anse intestinale. La matité étant déterminée sur cette première ligne, on marquera par un trait les deux points extrêmes, puis on percutera d'arrière en avant en partant du milieu de la ligne verticale de matité. On déterminera ainsi la limite antérieure. On terminera en percutant suivant une série de rayons allant de la base vers le sommet des angles formés par l'intersection des deux diamètres. Il sera bon de finir l'examen en pratiquant une nouvelle exploration sur le sujet placé debout.

Sauf dans les cas où la forme particulière de l'organe lui a valu le nom de rate étalée, on peut dire qu'il existe une augmentation de volume, quand la matité atteint 6 à 8 centimètres de haut sur i. Quelques médecins pensent même que toute rate percutable doit être considérée comme hypertrophiée.

Si l'on veut donner plus de précision aux déterminations cliniques, il faut avoir recours au phonendoscope. C'est la méthode percussive, qui consiste à frapper légèrement avec un marteau percuteur, tout autour de la tige de l'appareil, qui doit être employée.

Auscultation. - - De tous les procédés d'exploration de la rate, l'auscultation est celui qui est le plus rarement usité. On peut cependant en obtenir quelques indications intéressantes.

Dans les cas de périsplénite, l'auscultation fait entendre des frottements, doux ou rudes, correspondant aux déplacements de l'organe, lors de chaque mouvement respiratoire.

Ce qui est plus important, c'est qu'on peut parfois constater des souffles systoliques. Signalés pour la première fois par Roser, en 1862, ces souffles ont été perçus le plus souvent au cours de la fièvre intermittente, ils sont surtout marqués pendant la période des frissons. Ils s'entendent également dans les cas de tumeurs leucémiques (Schutzenberger), dans certaines cirrhoses (Bouchard, Leudet). Nous en avons très nettement constaté l'existence chez un malade atteint d'asystolie hépatique, au cours d'une insuffisance mitrale. Ces souffles, d'après Capelletli, sont doux, systoliques, et ne se modifient pas quand on fait varier la position du malade. Leur physiologie pathologique est très discutée. Besnier, Testi, les rattachent à un tiraillement du ligament gastro-splénique ou de l'artère qui y est renfermée. Griesinger invoque une compression des gros vaisseaux de l'abdomen. Capelletti admet une compression des vaisseaux du bile par la capsule épaissie. Naissuriauz, Schutzenberger, les considèrent comme intra-spléniques : c'est la seule théorie qui soit acceptable pour les cas analogues au nôtre.

Ponctions. — On a, à plusieurs reprises, pratiqué des ponctions exploratrices dans la rate. Ce procédé a permis d'y déceler facilement le bacille typhique. C'est surtout dans les cas de tumeurs que cette exploration est importante. Elle fait reconnaître s'il s'agit d'un kyste, et, dans ce cas, par les caractères du liquide, permet de déterminer la nature de la lésion.

Douleurs spléniques. — Pour l'étude sémiologique de la rate, il faut tenir compte de trois facteurs : le volume de l'organe ; la douleur spontanée ou provoquée de l'hypocondre gauche ; l'état des autres viscères et surtout du foie.

Les altérations aiguës de la rate peuvent se traduire par des douleurs : c'est'

PATHOLOGIE DE LA RATE

ce qui a surtout lieu quand l'organe se développe rapidement, ou quand sa capsule est atteinte. Dans les cas de paludisme aigu, l'hypertrophie se fait souvent avec une rapidité surprenante et provoque une douleur, plus ou moins marquée, de l'hypocondre gauche avec des irradiations vers l'épaule du même côté. Les mêmes phénomènes se retrouvent, mais hien plus rarement, dans les autres infections aiguës. Ils sont surtout appréciables dans les abcès et dans les infarctus. Cette dernière lésion, survenant généralement au cours d'une affection qui attire toute l'attention du médecin, passe facilement inaperçue. Cependant il faudra toujours y songer quand un malade, notamment un cardiaque, se plaindra d'une douleur fixe et pénétrante dans la région de la rate.

La douleur est encore le meilleur signe de la rupture de la rate. Nous reviendrons sur cet accident, auquel nous consacrerons un paragraphe spécial.

Les lésions chroniques de la rate ne provoquent évidemment qu'une sensation de gène, une tension plutôt pénible que douloureuse. Le malade se plaint de pesanteur, de plénitude dans l'hypocondre gauche. Si la rate est très volumineuse, on observe parfois des phénomènes de compression, de la dyspnée, des vomissements, de la constipation, des douleurs irradiées. L'ectopie splénique produit également des douleurs plus ou moins vives, locales ou irradiées, des vomissements, des sensations de pesanteur, des troubles digestifs. La rate déplacée peut être le point de départ d'autres accidents. Elle subit parfois une torsion sur son axe : il en résulte des poussées de péritonite aiguë ou une rupture de l'organe.

Dans les cas où le processus est moins intense, les lésions de la rate peuvent être le point de départ de poussées de péritonite subaiguë qui aboutissent à la production d'adhérences ; d'autres fois enfin elles amèneront par compression une occlusion intestinale.

Hypertrophie splénique. — L'attention étant appelée sur la rate par les douleurs, ou bien l'examen systématique qu'on doit faire subir au malade ayant conduit à rechercher l'état de l'organe, on constate, par exemple, son hypertrophie. Il sera indispensable, pour se faire une opinion, de bien déterminer quels sont les phénomènes concomitants et surtout de rechercher quel est l'état du foie. La question que soulève l'étude des rapports entre, les cirrhoses hépatiques et la splénomégalie a été traitée à propos des affections du foie. Jusque dans ces derniers temps, on admettait sans conteste que les modifications survenues dans le volume de la rate étaient en rapport avec l'état de la circulation hépatique. Une opinion opposée s'est fait jour plus récemment. On a pu soutenir que les lésions de la rate retentissent parfois sur le foie et on a voulu renverser, au moins pour quelques cas, la chronologie classique. La conception est intéressante et parait acceptable. Car, les altérations spléniques, au cours des divers processus morbides et notamment des infections, doivent évidemment avoir pour conséquence des lésions permanentes. Le foie étant par ses vaisseaux tributaire de la rate et, d'autre part, une synergie fonctionnelle étroite unissant ces deux organes, on conçoit que des altérations spléniques puissent secondairement retentir sur le foie.

Dans certains cas, les altérations spléniques coïncident avec d'autres altérations viscérales et contribuent simplement à compléter le tableau clinique. Ainsi la dégénérescence amyloïde de la rate ne mérite pas d'être décrite à part :

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PATHOLOGIE DES ORGANES HÉMATOPOÉTIQUES

il suffit de connaître sa grande fréquence. La statistique de Hoffmann, qui porte sur 80 cas, nous apprend que le foie était atteint 50 fois, l'intestin 52, les reins 67 et la rate 71 fois. C'est l'organe le plus souvent frappé. De même la rate leucémique ne doit pas être étudiée en dehors du complexus auquel elle appartient. Nous renvoyons aux chapitres concernant le paludisme, les affections du cœur et du foie, pour la description des lésions qui, dans ces diverses conditions, peuvent atteindre la rate. Nous nous contenterons de dire quelques mots des infarctus, des abcès, des lésions tuberculeuses et syphilitiques. Puis, nous décrirons d'une façon un peu plus complète les tumeurs et les kystes et nous étudierons la rate mobile et les ruptures de la rate.

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA RATE

Infarctus de la rate. — Les artères de la rate se distribuant en des territoires indépendants, on conçoit que leur oblitération amène un infarctus. C'est le plus souvent une embolie qui provoque cette lésion, aussi est-ce surtout chez des cardiaques qu'on l'observe. Elle est déterminée par un petit caillot, par un fragment de valvule, par des débris calcaires provenant d'une plaque athéromateuse de l'aorte. On a vu parfois un fragment de caillot, issu d'une veine périphérique, traverser la circulation pulmonaire et s'engager dans l'artère splénique.

En face de ces embolies mécaniques, il faut faire une place aux embolies septiques. Au cours des endocardites ulcéreuses, de petites particules chargées de microbes produiront une lésion ayant une grande tendance à subir la transformation purulente.

L'oblitération par artérite est beaucoup plus rare. Cependant, nous en avons observé un certain nombre d'exemples, en dehors de toute lésion cardiaque, au cours des diverses infections.

Parfois uniques, le plus souvent multiples, les infarctus sont corticaux ou plus rarement centraux. Leur forme qu'explique suffisamment la distribution des vaisseaux est celle d'un cône dont la base est située sous la capsule, dont la pointe est plus ou moins voisine du bile. Quand il est récent, l'infarctus est noirâtre. Il ne tarde pas à se décolorer, et devient rapidement jaune. Il reste parfois ferme et consistant et représente une sorte de masse, comparable à l'intérieur d'un marron d'Inde, enchâssée dans le parenchyme. Parfois il se ramollit et devient même semi-liquide. En même temps la capsule s'épaissit et, assez souvent, contracte des adhérences avec les parties voisines. Puis le liquide se résorbe et la lésion n'est plus représentée que par une cicatrice fibreuse, foncée, déprimée et parfois incrustée de sels calcaires.

L'examen histologique montre au début une dilatation des vaisseaux qui sont distendus par du sang et remplis par un réticulum fibrineux. Les cellules du tissu deviennent granulo-graisseuses, puis la graisse se sépare sous forme de boules d'acides gras. Plus tard, les travées du réticulum, la fibrine, les cellules, subissent une destruction moléculaire qui explique le ramollissement de la lésion.

Les infarctus qui surviennent au cours des maladies infectieuses passent généralement inaperçus. Ceux qui se produisent chez les cardiaques devront

PATHOLOGIE DE LA RATE. 863

être soupçonnés quand le malade se plaindra d'une douleur persistante dans Thypocondre gauche.

Abcès de la rate. — Les abcès de la rate sont extrêmement rares. Dans certains cas, ils représentent la seule localisation d'un processus infectieux. Ils surviennent parfois à la suite d'un traumatisme, le plus souvent chez les individus affaiblis ou surmenés : l'abcès est la signature d'une sorte de pyémie à détermination univiscérale ; c'est un processus comparable à celui qui aboutit à la formation de certaines ostéomyélites ou de certaines myocardites suppurées. Le surmenage, nettement mentionné dans plusieurs cas (Bertin. Dalmas, Andouard), estime cause occasionnelle d'une certaine importance.

Ces faits sont exceptionnels et jusqu'ici n'ont guère fait l'objet de recherches bactériologiques. Dans une observation de Monod, l'abcès contenait un pus caséeux qui aurait pu faire penser à de la tuberculose. Les cultures et les inoculations démontrèrent la stérilité du liquide. Quénu a eu l'occasion d'ouvrir un abcès froid de la rate dont le pus renfermait le bacille de Koch.

Quand ils sont secondaires, ce qui est le cas le plus fréquent, les abcès de la rate surviennent par propagation d'une lésion de voisinage : abcès du rein, phlegmon péri-néphrétique, pyléphlébite, perforation de l'estomac, gangrène pleuropulmonaire : d'autres fois, ils représentent une localisation au cours d'une pyémie, chirurgicale, obstétricale ou médicale, comme l'endocardite ulcéreuse.

La fièvre typhoïde, qui retentit sur la rate d'une façon si intense, peut parfois être le point de départ d'un abcès. Murchinson en a rencontré deux exemples sur 06 autopsies, Griesinger 2 sur 11 S. Dans un cas étudié par M. Vinay, la lésion renfermait simplement le bacille d'Eberth.

L'abcès de la rate est un peu plus fréquent au cours du paludisme et de la fièvre récurrente. Ponfick, Kernig, Petrowski, insistent sur les abcès spléniques dans celte infection. Liften ayant eu l'occasion, pendant l'épidémie de Breslau, de pratiquer une centaine d'autopsies, n'en a pas observé un seul exemple. Il s'agit évidemment, dans ces cas, d'une infection secondaire dont la bactériologie est complètement inconnue.

Les suppurations spléniques sont divisées, au point de vue anatomo-pathologique, en trois groupes : l'infiltration diffuse qui est caractérisée, comme son nom l'indique, par une transformation du tissu en une bouillie où le pus, le sang et les cellules sont mélangés : ce sont les cas de ce genre qui ont été décrits sous le nom de gangrène splénique. Dans une deuxième forme la rate renferme un abcès unique, souvent très volumineux, situé en plein parenchyme et limité par une membrane pyogénique; dans un cas rapporté par L'Hermile, l'abcès pesait 50 livres. L'organe est fréquemment augmenté de volume et relié par des adhérences aux parties voisines.

Enfin la rate peut être criblée de petits abcès métastatiques, dont le volume varie de celui d'un grain de chènevis à celui d'une noisette. Ils siègent le plus souvent à la périphérie, affectant une forme analogue à celle des infarctus.

Comme les infarctus, les abcès de la rate passent souvent inaperçus. Quand ils provoquent des troubles , ce sont des douleurs à Thypocondre gauche, ^'accompagnant souvent d'irradiations vers l'épaule du même côté. On doit dès lors penser à une complication splénique, et on admettra l'existence d'un abcès si la fièvre change de caractère et prend le type des fièvres de suppuration. Cette modification de la courbe est assez souvent caractéristique dans l impaludisme.

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8C4 PATHOLOGIE DES ORGANES HÉMATOPOÉTIQUES

Grand-Moursel, qui a réuni 21 observations de ce genre, trouve que l'ouverture s'est faite : 4 fois clans le poumon ; 5 fois dans l'estomac, le côlon descendant, le péritoine ou la veine splénique ; 2 fois dans la plèvre ; 1 fois dans le tissu prérectal, le vagin, la paroi thoracique. Nous ajouterons une observation de Cramer concernant un phlegmon sous-diaphragmatique développé secondairement à un abcès de la rate.

Le diagnostic est évidemment fort difficile. Sur 57 observations rapportées par Grand-Moursel, 14 fois seulement l'abcès fut reconnu pendant la vie.

Abandonné à lui-même, l'abcès peut guérir ; on trouvera plus tard, à l'autopsie, une masse fibreuse souvent incrustée de sels calcaires. D'autres fois, une ouverture se fera à la peau ou dans un organe voisin.

Quand on soupçonne un abcès circonscrit de la rate, on est autorisé à faire une ponction exploratrice, qui, en montrant du pus, fixera le diagnostic et commandera un traitement chirurgical, ouverture de l'abcès à travers la paroi et, dans certains cas, splénectomie. On compte aujourd'hui 6 cas de guérison après l'intervention opératoire.

Tuberculose de la rate. — On peut actuellement diviser l'histoire des modifications de la rate dans la tuberculose en trois chapitres :

I. Chez les tuberculeux, sans qu'il y ait de lésions appréciables dans la rate, on constate assez souvent une hypertrophie de cet organe.

L'augmentation de volume sur laquelle Landouzy, Hénoch, ont justement insisté, s'observe même dans les formes chroniques et bien localisées ; elle se montre souvent d'une façon précoce avant toute manifestation appréciable du côté de l'appareil respiratoire ; c'est la splénomégcdic prétuberculeitse, bien étudiée par Tedeschi et par Marchiafava.

A une période plus avancée, la rate des tuberculeux est généralement petite et atrophiée. Elle reste volumineuse dans les cas d'infections secondaires, ou lorsqu'elle subit la dégénérescence amyloïde.

L'observation clinique suffit à établir que l'hypertrophie splénique, puisqu'elle se produit en dehors de toute invasion bacillaire, est d'origine toxinique. Les expériences de Nesti confirment cette déduction en montrant que les injections de tuberculine ont pour effet de provoquer une notable augmentation du volume de l'organe.

II. Il n'est pas rare, en faisant l'autopsie d'individus ayant succombé aux diverses formes de la tuberculose, de trouver des lésions bacillaires dans la rate. Celles-ci sont surtout fréquentes chez l'enfant. Ayant examiné 12 rates d'enfants morts de tuberculose, Manicatide a trouvé 8 fois des granulations visibles à l'œil nu, deux fois des lésions décelables seulement au microscope. Chez l'adulte, Rokitansky n'a trouvé que 11 fois des tubercules sur 104 cas qu'il a étudiés.

Les lésions ne présentent d'ailleurs rien de bien spécial. Tantôt souscapsulaires, tantôt intra-parenchymateuses, elles se présentent sous l'aspect de granulations miliaires ou de masses caséeuses, pouvant bosseler la surface de l'organe. Celui-ci est généralement augmenté de volume, surtout dans les formes aiguës où il atteint des dimensions considérables.

III. Bien plus intéressante est l'histoire de la tuberculose primitive de la rate. La pathologie expérimentale nous avait déjà appris que la rate est souvent l'organe le plus profondément infecté et parfois même le seul atteint, à la suite d'une inoculation tuberculeuse. Des ^observations publiées dans ces derniers

PATHOLOGIE DE LA RATE

lemps ont démontré que le processus peut chez l'homme se localiser dans la rate et y revêtir des aspects assez divers.

Nous signalerons d'abord une forme aiguë décrite par Scharoldt('). On peut en rapprocher l'observation d'Achard et Castaigne (2) qui concerne un homme de 58 ans atteint d'une double phlébite des membres inférieurs et présentant des symptômes généraux indiquant une infection subaiguë. La mort survint au bout de deux mois, et l'autopsie montra une rate volumineuse pesant I kgr. 250 et hérissée de tumeurs dont les plus petites avaient le volume d'un grain de millet, les plus grosses celui d'une noix. L'examen histologique el bactériologique permit de reconnaître la nature tuberculeuse de ces lésions qui, à l'œil nu, ressemblaient plutôt au lympho-sarcome. Or les bacilles étaient extrêmement rares et cette lésion est ainsi tout à fait comparable aux pseudosarcomes tuberculeux que l'on observe fréquemment chez les chiens (Cadiot).

Parmi les observations de tuberculose primitive de la rate à évolution lente, nous pouvons d'abord citer celle de MM. Quénu etBaudet(3), remarquable parle développement d'un infarctus volumineux formant une sorte de pseudo-kyste.

Rendu et^VidalC*) ont appelé l'attention sur un syndrome particulier qu'on peut observer dans ces conditions et qui est constitué par la splénomégalie, l'hyperglobulie sans leucémie, la cyanose des extrémités. Dans l'observation relatée par ces auteurs, la rate, qui pesait 5 kgr. 780, renfermait des lésions tuberculeuses de tout âge, des masses caséeuses, des follicules et de la sclérose constituée par de grandes bandes de tissu fibreux. Dans d'autres cas (5), on observe une tuberculose massive de la rate caractérisée par une tumeur lobulée, bosselée, volumineuse, coïncidant avec une hyperglobulie notable.

Les faits rapportés sont encore trop peu nombreux pour qu'on puisse tracer l'histoire de la tuberculose primitive de la rate, mais ils suffisent pour établir l'existence de ce type clinique, pour en montrer la variabilité et pour nous fournir déjà quelques indications utilisables pour le diagnostic.

Ces lésions de la rate, retentissant fréquemment sur le foie, semblent devoir l'aire rejeter l'idée d'une intervention chirurgicale. Cependant Hayden dit avoir obtenu vin succès chez un malade auquel il a enlevé par la splénectomie une rate qui renfermait le bacille de Koch.

Syphilis de la rate. — La rate est fréquemment lésée dans la syphilis héréditaire. Sur loi nouveau-nés ayant succombé à cette infection, Haslund constata 58 fois des lésions de la rate ; dans 55 cas, il s'agissait d'une hypertrophie de l'organe ; dans les trois autres, on trouva des infarctus, une périsplénite, un épaississement de la capsule avec adhérence aux organes voisins.

L'hypertrophie splénique est donc l'altération la plus importante; d'après Birch-Hirschfeld, le poids moyen de l'organe pour des enfants de 2 kilogrammes serait de l i grammes, ce qui représente 0,7 pour 100 du poids du corps, alors qu'à l'état normal le poids de l'organe ne doit pas dépasser 0,5.

(') Scharoldt. Ein Fall vonjsubstantiven acuten Miliartuberculose der MM. Aerzliches Intelligenz-Blatt, Munchcn, 1885, Bd XXX.

(2) Aciiard et Castaigne. Tuberculose primitive de la rate. Soc. méd. des hop., juin 189!).

(5) Quénu et Baudf.t. La tuberculose primitive de la rate. Reçue de gynécologie et de chirurgie abdominale, 1898.

(') Rendu et Widal. Splénomégalie tuberculeuse sans leucémie, avec hyperglobulie et cyanose. Soc. méd. des hop., 2 juin 1899. (s) Moutard-Martin et Lefas. Tuberculose primitive et massive de la rate. Ibid., 9 juin 1899.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2e édit. — V. 55

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PATHOLOGIE DES ORGANES HÉMATOPOÉTIQUES

La périsplénite est rare et les adhérences sont exceptionnelles. La capsule est souvent épaissie et par places présente un aspect fibreux. Les travées sont élargies et les cellules ont souvent subi, par places, la dégénérescence graisseuse. Il n'est pas rare de déceler du pigment brun. On ne trouve pas d'amyloïdisme.

Les lésions sont toujours diffuses chez les nouveau-nés, ce n'est que chez les enfants qui succombent au bout d'une ou de deux années qu'on trouve des gommes, miliaires ou volumineuses, ayant le même caractère que dans la syphilis acquise.

On admet dans ce dernier cas quatre variétés de manifestations : l'hypertrophie de la période secondaire, la splénite interstitielle, la gomme et la dégénérescence amyloïde. Cette dernière coexiste le plus souvent avec les deux lésions précédentes.

Signalée pour la première fois par Moxon Walter, l'hypertrophie de la rate s'observe assez souvent à la période secondaire de la syphilis. Elle est surtout fréquente chez la femme et, dans bien des cas, coexiste avec de l'anémie, de la fièvre, de l'hypertrophie d'autres glandes comme les amygdales. Elle ne fait pour ainsi dire jamais défaut dans les cas de fièvre syphilitique et complète le syndrome infectieux qu'on observe à ce moment.

Le traitement ne présente rien de spécial : c'est généralement au traitement mixte, c'est-à-dire au mercure et à l'iodure, qu'on a recours. Les accidents rétrocèdent assez rapidement. Il faut compter en moyenne de 5 à 10 semaines pour que la raie reprenne ses dimensions normales.

Dans les cas de splénite interstitielle, le volume de la rate n'est pas très considérable ; sa consistance est accrue. La surface est souvent parsemée de productions fibreuses. Sur la coupe le parenchyme paraît anémié; le tissu conjonctif est hyperplasié, la pulpe est raréfiée et présente des points jaunâtres correspondant à des foyers de dégénérescence graisseuse.

D'après Virchow, la lésion initiale consisterait en une hyperémie aboutissant parfois au développement d'infarctus. Plus tard, des altérations artérielles, en diminuant le calibre des vaisseaux et en produisant sur quelques points leur oblitération, expliqueraient le développement des lésions scléreuses.

La dernière lésion qui nous reste à signaler, la gomme, se présente sous deux aspects différents. Dans certains cas, elle atteint le volume d'une noisette ou d'une noix; les foyers sont alors peu nombreux : ils sont inclus dans l'intérieur du parenchyme ou bien atteignent la surface et peuvent y faire une saillie. De coloration gris rouge au début, la gomme devient jaunâtre et se caséifie à son centre. La -structure histologique ne présente d'ailleurs rien de spécial.

La deuxième forme est représentée par les gommes miliaires qui, généralement, sont fort nombreuses. Baumgârtner en a rapporté un bel exemple : la rate volumineuse, atteinte de dégénérescence amyloïde, renfermait de petites gommes jaunâtres, au centre desquelles on voyait des nodules d'aspect puriforme dus à une dégénérescence graisseuse du tissu.

Tumeurs de la rate. — Les tumeurs de la rate sont assez rares et ont été assez mal étudiées. On a signalé quelques cas de fibrome ou de lipome développés sur la capsule d'enveloppe.

Parmi les tumeurs occupant le parenchyme, nous citerons les fibromes, dont Wittigk semble avoir rapporté la première observation en 1856. Rokitansky, Orth, Fink ont recueilli de nouveaux faits. Ce sont de petites masses arron-

PATHOLOGIE DE LA RATE

dies, siégeant sous la capsule, généralement près du hile, ou en plein parenchyme (obs. de Nathan-Larrier), dont le volume assez variable oscille entre celui d'un grain de millet et celui d'une petite noix.

Laissant de côté les lymphadénomes et les lympho-sarcomes qui ont été étudiés dans le chapitre consacré à la lymphadénie, nous trouvons les tumeurs caverneuses de la rate qui se divisent en deux groupes, suivant qu'elles se sont développées aux dépens des vaisseaux sanguins ou lymphatiques.

Les angiomes caverneux (Fôrster, Langhans, Birch-Hirschfeld) sont formés de lacunes tapissées d'un endothélium et pleines de sang. Dans quelques cas, la tumeur était pulsatile.

Les lymphangiomes, dont Fink a rapporté deux intéressantes observations, sont représentés par des masses de différente grosseur, bosselant la surface de la rate : les tumeurs sont formées par un tissu caverneux, dû à une ectasie des vaisseaux lymphatiques.

Cancer de la rate. — Il existe actuellement 10 observations rapportées comme des exemples de cancer de la rate. Mais quelques-uns de ces faits ne sont pas accompagnés d'autopsie, les autres remontent à une époque où l'examen histologiqué était insuffisant.

On conçoit donc que Cornil et Ranvier aient pu mettre en doute l'existence du cancer primitif.

Le cancer secondaire est consécutif à une tumeur d'un autre organe, spécialement du foie, des reins, de l'estomac, des ganglions rétropéritonéaux. Il affecte deux formes : tantôt la rate est infiltrée et subit une hypertrophie en masse; tantôt elle est déformée par des noyaux isolés ou confluents, entourés de tissu sain ou de sclérose. Quand elles sont superficielles, les tumeurs provoquent un épaississement de la capsule et des adhérences. Leur aspect macroscopique est variable : le cancer est encéphaloïde ou mélanique et, dans ce dernier cas, suit souvent une marche rapide. La structure histologiqué est celle de la tumeur primitive.

On peut rapprocher du cancer de la rate quelques observations de sarcome. On a observé dans cet organe différentes variétés de sarcome et, notamment des fibro-sarcomes (Weichselbaum), des lympho-sarcomes (Trélat, Kocher), des sarcomes à cellules endothéliales (Flothmann et Wagner, Weichselbaum). Ces tumeurs s'observent généralement chez des sujets jeunes. Clark parle d'un sarcome congénital.

La tumeur peut être extrêmement volumineuse. La rate pèse plus de 1000 grammes; son poids atteignait 1600 grammes dans l'observation de Flothmann et Wagner, 2000 grammes dans celle de Fritsch. Elle peut être isolée dans l'organe ou bien elle envahit tout le parenchyme qui se trouve transformé en une masse jaune ocre, sans qu'on puisse retrouver les restes du tissu splénique.

Dans les sarcomes secondaires, au contraire, les tumeurs sont petites et multiples.

Quelle que soit leur nature, les tumeurs de la rate se traduisent par une sensation de tension et de pesanteur dans l'hypocondre gauche. L'organe augmente rapidement de volume en même temps que le malade se cachectise.

Il est bientôt facile par la palpation et même par l'inspection de reconnaître l'existence d'une tumeur splénique. La rate fait une saillie aisément appré-

[flOGEi? ]

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ciable qui se déplace sous l'influence des mouvements respiratoires. La percussion permettra de reconnaître l'hypertrophie. Mais c'est la palpation qui fournira les meilleurs renseignements ; elle fera constater dans certains cas l'existence de masses bosselées, inégales, parfois douloureuses spontanément ou à la palpation, qui déforment la face antérieure et le bord de l'organe.

On pourra le plus s ouvent reconnaître, assez aisément, que c'est la rate qu'on a sous la main et non le bord gauche du foie ou le rein. Pour déterminer la nature de la lésion, on se basera sur la cachexie progressive du sujet et l'état bosselé de l'organe. Dans quelques cas, on a pensé à un kyste. Une ponction exploratrice pourra être faite. Il faut seulement se rappeler que certains cancers sont partiellement ramollis. On obtient alors du liquide. Mais celui-ci est épais et brun, bien différent, comme nous allons le voir, du liquide des kystes.

Un seul traitement peut être de quelque utilité : c'est l'extirpation de l'organe. Plusieurs malades ont été opérés au moins dans les cas de sarcome (Hacker, Fritsch, Rocher, Flothmann et Wagner). Mais les résultats n'ont pas été généralement fort heureux, la plupart des malades ayant succombé pendant l'opération ou par suite d'une hémorragie secondaire ou enfin par une généralisation plus ou moins précoce dans les autres organes.

Le diagnostic ne peut être fait que si, chez un individu cachectique, on sent dans la rate des masses bosselées, inégales, parfois douloureuses spontanément ou à la palpation.

Épithélioma primitif de la rate et splénomégalie primitive. — Il convient de faire une place à part à une variété de splénomégalie primitive individualisée par Gaucher (') sous le nom d'épithélioma de la rate et bien étudiée plus récemment par Picou et Ramond (2).

Les deux observations publiées par ces auteurs sont absolument comparables.

La maladie débute par une douleur dans l'hypocondre gauche. La rate augmente de volume et son hypertrophie est bientôt suivie d'une hypertrophie du foie.

L'hypertrophie delà rate est régulière, totale et uniforme. Elle devient bientôt assez considérable pour amener des crises douloureuses et des phénomènes de compression. Ce qui achève de compléter le tableau clinique, c'est l'existence d'hémorragies multiples et de temps en temps l'apparition d'un léger ictère.

Gaucher insiste sur certains caractères négatifs importants, comme l'absence d'adénopathie et de leucocytosc.

Le volume de la rate, clans le cas de Gaucher, égalait presque vingt-sept fois le volume normal. Dans le cas de Picou et Ramond, l'organe enlevé par Bouilly pesait 2800 grammes.

L'examen histologique montre que le tissu est constitué par des logettes conjonctives remplies de cellules épithéliales pourvues de gros noyaux.

La maladie de Gaucher constitue-t-elle une entité morbide? Au point de vue anatomique, mérite-t-elle ce nom d'épithélioma? Faut-il au contraire admettre, avec Cornil, qu'il s'agit d'une hypertrophie splénique ?

La clinique permet, en effet, de rapprocher l'observation de Gaucher d'un certain nombre de cas analogues décrits sous les noms d'anémie splénique (Strumpell, Banti), hypertrophie idiopathique de la rate (Muller), cachexie

(') Gaucher. Épithélioma primitif de la rate. Thèse de Paris, 1882.

(2) Picou et Ramond. Splénomégalie primitive. Arch. de rnéd. exp., 1890, p. 168.

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splénique, splénomégalie primitive (Debove et Bruhl). Par contre, l'examen histologicpae donné par Banti ne semble pas identique aux descriptions de Gaucher, Picou et Ramond. On trouve surtout un épaississement des travées, de la sclérose des glomérules et une disparition du tissu adénoïde normal, qui est remplacé par un réseau à mailles étroites, pauvre en éléments cellulaires et limité par de grosses travées formées de tissu fibreux. Les symptômes sont assez analogues dans les deux cas.

La maladie débute insidieusement par une pesanteur dans l'hypocondre gauche ou brusquement par une crise douloureuse. Ces crises reviennent souvent à plusieurs reprises.

Bientôt l'anémie s'accuse : le foie augmente de volume. L'ictère se montre quelquefois, l'ascite a toujours fait défaut. A la fin surviennent des troubles digestifs, des hémorragies et une cachexie progressive à laquelle le malade succombe au bout d'un temps assez long qui varie de 2 à 10 ans.

Le diagnostic est relativement facile. On se basera sur l'hypertrophie de la rate, l'hypertrophie moins marquée du foie, l'absence d'hypertrophie ganglionnaire et de leucocytose.

Le traitement médical se réduira à l'administration du fer et de l'arsenic. La splénectomie aurait donné quelques succès. Dans le cas de Bouilly, l'opération a paré aux accidents immédiats, mais le pronostic au bout de 4 mois restait encore en suspens, les lésions du foie continuant à évoluer.

Kystes de la rate. — La rate peut être le siège de plusieurs variétés de kystes.

Les kystes dermoïdes signalés pour la première fois par Andral en 1829 sont fort rares : ils ne présentent rien de bien spécial et ne se traduisent par aucun symptôme.

Andral a décrit des kystes séreux, miliaires et multiples, qu'il compare à ceux qu'on observe sur le col de l'utérus. C'est le seul auteur qui en fasse mention.

Les véritables kystes de la rate comprennent cinq variétés : les kystes séreux, les kystes sanguins, les kystes lymphatiques, les tumeurs fibro-kystiques et les kystes à cholestérine.

Les kystes séreux sont uniloculaires ou cloisonnés et atteignent parfois des dimensions considérables. On en a vu qui renfermaient jusqu'à trois litres de liquide. Celui-ci est clair, blanc ou légèrement jaunâtre, quelquefois incolore et transparent comme de l'eau distillée. La densité est faible et oscille entre 1004 et 1009. Quand on soumet le liquide à la force centrifuge, on obtient un dépôt renfermant, outre quelques leucocytes et quelques cellules endothéliales, une quantité très notable de cholestérine. La paroi est lisse, blanchâtre, formée d'une membrane conjonctive, revêtue d'un épithélium pavimenteux.

Les kystes sanguins sont souvent consécutifs à des traumatismes et sont considérés comme résultant d'un épanchement de sang dans le parenchyme ou dans un kyste séreux préexistant. Dans d'autres cas, ils semblent dus à une lésion des artères, notamment à de l'athérome ou à un anévrisme de l'artère splénique, exceptionnellement à une altération des veines. Suivant son ancienneté, le liquide épanché se présente sous l'aspect d'une masse rouge, puis brune, et enfin jaune rosé. Il renferme des pigments sanguins, des cellules endothéliales et une assez grande quantité de cholestérine.

Les kystes lymphatiques, rat lachc'sà une dilatation des vaisseaux lymphatiques,

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contiennent un liquide de densité assez élevée, qui, contrairement à celui des kystes séreux, se coagule spontanément. Il renferme une quantité assez considérable d'albumine et de nombreux globules rouges et blancs.

Les tumeurs fibro-kystiques sont remarquables par la densité encore plus élevée du liquide, qui atteint 1020, par sa coloration jaune et par la rapidité avec laquelle il se coagule.

Les kystes à cholestérine sont très rares. Ce sont, semble-t-il, des restes de vieux kystes qui ont rétrocédé. Ils sont de petites dimensions et renferment une quantité considérable de cholestérine maintenue en suspension dans un peu de liquide.

Nous ignorons les causes des kystes de la rate. Cependant on trouve notée dans beaucoup d'observations l'influence du traumatisme. Dans un cas rapporté par Bôttcher, cette cause occasionnelle semble avoir provoqué le développement de kystes multiples dans une rate atteinte de dégénérescence amyloïde.

Klippel et Lefas, ayant constaté l'existence simultanée de kystes spléniques et rénaux, se demandent si la pathogénie n'est pas la même dans les deux cas.

Renggli considère les kystes de la rate comme dus à une invagination de l'épithélium péritonéal. D'après Beneke, il ne serait pas rare de trouver de petits kystes siégeant sur le bord antérieur de l'organe. Ils seraient dus à la rupture accidentelle de la capsule, probablement à la suite d'une congestion brusque de la glande. Une réparation se ferait aux dépens du péritoine et l'histoire des kystes spléniques rentrerait ainsi dans l'histoire plus générale des kystes péritonéaux.

Quand ils sont petits, les kystes ne donnent lieu à aucun symptôme. En s'accroissant, ils compriment les parties voisines et amènent des éructations, des vomissements, de la constipation. Nous reviendrons sur leur symptomatologie en traitant des kystes hydatiques. Ce qui est plus spécial à leur histoire, c'est que, dans certains cas, à la suite d'un traumatisme ou sans cause appréciable ils subissent tout d'un coup un accroissement rapide. Il s'agit alors d'épanchements sanguins qui occupent de préférence la moitié inférieure de la rate.

Les kystes peuvent occasionner une péritonite suraiguë en se rompant dans la cavité abdominale. Parfois ils s'ouvrent dans un organe voisin, particulièrement dans l'intestin.

On a renoncé aujourd'hui à traiter les kystes par la ponction suivie ou non d'une injection irritante. Trois méthodes sont à notre disposition : l'ouverture de la tumeur, la résection partielle de la rate qui a été réalisée avec succès par Gussenbauer et Bardenheuer, enfin l'extirpation de l'organe.

Kyste hydatique. — Le kyste hydatique de la rate est assez rare. Sur un relevé de 255 cas de kystes hydatiques des organes abdominaux, Finsen n'en trouve que 2 dans la rate ; Neisser en note 28 sur 900 cas; Lainé en a réuni 58 cas et Litten estime à 5 pour 100 la fréquence de la localisation splénique.

La lésion se développe généralement à l'âge moyen de la vie. Le sujet le plus jeune était un enfant de 10 ans (obs. de Litten).

Pour expliquer l'arrivée du parasite dans la rate, Litten suppose que l'embryon hexacanthe pénètre dans les lymphatiques intestinaux, gagne le canal thoracique, traverse la petite circulation et s'engage finalement dans l'artère splénique.

Le kyste est toujours uniloculaire ; généralement unique, parfois multiple, il occupe le parenchyme, la capsule ou l'épiploon gastro-splénique. Il est isolé ou

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coexiste avec des productions analogues dans d'autres viscères. Sa structure et son contenu ne présentent rien de spécial. Ses dimensions sont parfois assez considérables pour déformer complètement la rate. On a cité des cas où le volume dépassait celui d'une tête d'adulte. Les parois sont souvent assez épaisses et fibreuses. La capsule de la rate est fréquemment atteinte et des adhérences se font avec les parties voisines, le diaphragme, l'intestin, l'estomac ou la paroi abdominale.

La tumeur se porte soit vers la partie supérieure du ventre, soit vers le diaphragme qu'elle amincit, en même temps qu'elle refoule le poumon. Quand le kyste subit la transformation purulente, l'ouverture pourra se faire dans la plèvre, les bronches, le côlon ou le péritoine.

Le kyste hydatique s'annonce par une sensation de pesanteur dans l'hypocondre gauche, des phénomènes de compression, dyspnée, vomissements, constipation, douleurs névralgiques locales ou irradiées. Puis le malade s'aperçoit que le côté gauche est déformé; on constate, en effet, une voussure de la région. La palpation permet de reconnaître que la rate est volumineuse et parfois bosselée; mais ce n'est que dans quelques cas exceptionnels qu'elle fait percevoir de la fluctuation ou du frémissement hydatique, comme dans l'observation de Magdelain.

L'évolution est lente et, ce qui est fort important pour le diagnostic, la tumeur augmente de volume sans troubler l'état général. Cependant des com plications sont possibles. Le kyste peut se rompre dans la cavité péritonéale ou s'ouvrir dans les bronches; d'autres fois il subit la transformation purulente, ce dont on est averti par l'apparition d'une fièvre à exacerbations vespérales et par une tendance à l'hecticité. Dans les cas de Davaine et de Brault, l'ouverture de la poche dans l'intestin se traduisit par des accès de diarrhée et la présence d'hydatides dans les selles.

Le pronostic est fort grave. Sur 54 observations, Lainé compte 6 guérisons seulement.

Le diagnostic devra être fait avec les tumeurs des organes voisins, notamment du lobe gauche du foie, du rein, du pancréas ou même de l'ovaire. Quand on a localisé la lésion, il faut reconnaître sa nature. La discordance qui existe entre la conservation d'un bon état général et le développement de la tumeur fera penser au kyste hydatique. Une ponction exploratrice fixera le diagnostic. Elle donnera issue à un liquide clair, contenant une assez grande quantité de chlorure de sodium et prenant sous l'influence du perchlorure de fer une coloration brune due à la présence d'acide succinique. L'examen histologique pourra rendre le diagnostic encore plus certain en montrant des crochets.

Si la ponction est très utile, elle n'est pas toujours inoffensive. Elle a pu être suivie de manifestations cutanées comme l'urticaire, de dyspnée, de vomissements, parfois de frissons et de fièvre. Enfin dans certains cas elle a provoqué des syncopes graves. Un malade, observé par Marlineau, succomba ainsi brusquement pendant la ponction.

Le traitement consiste soit dans la ponction suivie d'une injection antiseptique, soit dans une intervention chirurgicale, splénotomie ou même splénectomie.

Ruptures de la rate. — Bien que rares, les ruptures de la rate, c'est-à-dire les solutions de continuité intéressant la capsule et le parenchyme, sont beaucoup plus fréquentes que celles des autres organes; mais il est tout à fait

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exceptionnel d'observer cet accident dans une rate saine. Il ne se produit guère qu'à la suite d'un violent traumatisme : contusion intense ou chute d'un lieu élevé, ou par suite des efforts que nécessite le travail de l'accouchement. En général, la rupture atteint des rates profondément lésées; elle est surtout fréquente chez les vieux paludéens, mais peut survenir au cours d'infections aiguës : fièvre typhoïde, fièvre récurrente, typhus exanthémaiique. Le plus souvent une cause occasionnelle explique la rupture. C'est un effort musculaire, une quinte de toux, un éternuement; ou bien c'est à la suite de la palpation. Quelquefois, c'est à l'occasion d'un accès aigu survenant au cours du paludisme chronique. L'importance du paludisme dans l'étiologie de la rupture explique la rareté de cet accident en France, sa fréquence relative dans les régions tropicales. Playfair, dans les Grandes Indes, en a recueilli 20 exemples en 2 ans et demi. D'après Choux, qui en a réuni 147 observations, il faudrait distinguer deux cas : tantôt la rupture survient chez des individus atteints depuis peu de temps ; les accidents apparaissent spontanément alors que la rate n'est pas encore bien volumineuse ; tantôt il s'agit de vieux paludéens ayant une rate déformée par la splénite : dans ce cas la rupture est généralement consécutive au traumatisme.

Les ruptures de la rate sont uniques ou multiples, superficielles ou profondes, occupant le plus souvent la face externe et l'extrémité supérieure; elles sont linéaires ou évasées, ou bien elles consistent en une [perte de substance comblée par un caillot. Dans certains cas, la rate est comme éclatée et divisée en trois ou quatre morceaux. D'après Barallier, il existe des ruptures souscapsulaires, caractérisées par un foyer hémorragique intra-parenchymateux avec intégrité de la capsule. Colin a décrit des ruptures sèches n'intéressant que la capsule et respectant le tissu.

Dans la plupart des cas, une hémorragie se produit et le sang provenant de cet organe si vasculaire se répand dans le péritoine ou reste enfermé dans une sorte de poche constituée par d'anciennes adhérences. Il n'est pas rare de trouver plusieurs litres de sang dans la cavité abdominale.

Le début des accidents est généralement brusque. Le malade accuse subitement une douleur atroce dans le flanc gauche, accompagnée parfois de la sensation d'une rupture interne. Il peut succomber ainsi par syncope avant même qu'une hémorragie suffisamment abondante pour expliquer la mort ait eu le temps de se produire.

Si la vie se prolonge quelques instants, on verra se dérouler les symptômes des grandes hémorragies. Le malade pâlit, la peau devient blanche, froide, elle se couvre de sueurs visqueuses. Le pouls est petit, fréquent, la respiration s'accélère. Des vomissements peuvent compléter le tableau. Puis la mort survient par syncope, ou par collapsus; ou bien le malade succombe dans le coma après avoir eu parfois des convulsions. Dans quelques cas, on voit se produire une ecchymose de l'abdomen et des lombes.

En face de ces formes foudroyantes se place une forme rapide dans laquelle la vie se prolonge cinq ou six jours. Les accidents rappellent ceux de la péritonite : douleur, vomissements bilieux, pouls petit, etc. Dans la forme subaiguë, ces phénomènes sont beaucoup moins marqués et l'on croit parfois que la guérison va survenir, quand le malade succombe brusquement. Dans les observavations de Barallier et de Chaumel, la survie fut de 12 jours.

Enfin, quand des adhérences anciennes circonscrivent la lésion, l'hémor-

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ragie est localisée et la guérison est possible. Elle ne serait pas rare dans certains cas de rupture sèche : l'enveloppe céderait seule et la cicatrisation se produirait sans grand accident. On trouverait assez fréquemment chez les vieux paludéens des cicatrices qui semblent attester la guérison de ruptures anciennes.

Le diagnostic, toujours difficile, se fera d'après le siège de la douleur, les symptômes hémorragiques, l'ecchymose lombaire et la connaissance des altérations antérieures de la rate.

Le traitement est celui des grandes hémorragies : repos absolu, ergotine, opium; applications de glace sur la région splénique; injections sous-cutanées de sérum artificiel. Dans un cas, Riegner sauva le malade en pratiquant la splénectomie. Il s'agissait d'un jeune homme de 14 ans dont la rate, qui était saine, s'était rompue à la suite d'un traumatisme. La quantité de sang épanché était d'un litre et demi. Pitt et Ballance ont rapporté également trois cas de splénectomie suivis de succès. Si l'hémostase se fait spontanément, on pourra plus tard être amené à faire une laparotomie pour enlever le sang épanché dans le péritoine (Vincent).

Rate mobile. — L'ectopie splénique peut être isolée ou bien elle coïncide avec diverses ptôses viscérales, notamment avec une ectopie du rein. Plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, elle s'observe chez celles qui ont eu plusieurs grossesses ou qui ont beaucoup maigri. C'est tantôt une rate normale qui se déplace, tantôt une rate hypertrophiée, notamment à la suite du paludisme, dont l'augmentation de volume a déterminé un tiraillement et une distension des ligaments suspenseurs.

Dans certains cas la rate descend seulement de quelques centimètres audessous des fausses côtes , d'autres fois le déplacement est si marqué, qu'on a affaire à une rate flottante, qui peut occuper les diverses parties de la cavité abdominale, atteindre la région ombilicale, descendre dans la fosse iliaque gauche, parfois môme dans la droite , venir se mettre en rapport dans l'excavalion pelvienne avec l'utérus, l'ovaire, le vagin ou le rectum.

Ainsi déplacée, la rate peut rester mobile; elle change de place dans les divers mouvements du corps, ou sous l'influence de la palpation. D'autres fois elle contracte des adhérences qui la fixent dans sa situation nouvelle.

En descendant dans la partie inférieure de l'abdomen, la rate élire un pédicule qui renferme les ligaments gastro-splénique et pancréatico-splénique, parfois la queue du pancréas, enfin les vaisseaux anormalement développés. L'artère splénique peut atteindre le volume du pouce, la veine celui d'une anse intestinale.

La torsion de ce pédicule aura pour conséquence la production de lésions spléniques telles que turgescence, congestion, infarctus, et plus tard sclérose et dégénérescence graisseuse.

Pilliet, qui a fait l'étude hislologique des rates ectopiées, a trouvé une atrophie des corpuscules de Malpighi, de l'endartérite, des thrombus, des foyers hémorragiques et des dégénérescences graisseuses de la pulpe. Malgré leur étendue, ces lésions ne sont pas irréparables : elles semblent susceptibles de rétrocéder en partie à la suite de la splénopexie.

L'ectopie rénale peut débuter brusquement : à la suite d'un traumatisme, d'un effort, d'un coup ou d'une chute se produit une véritable luxation qui peut se traduire par une douleur très vive, parfois par une syncope.

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HÉMATOPOÉTIQUES.

Bien souvent le malade ignore l'infirmité dont il est atteint, et c'est par hasard que le médecin la découvre. Cependant, dans la plupart des cas, existent quelques troubles subjectifs : des douleurs plus ou moins vives occupant l'hypocondre gauche et s'irradiant vers l'épaule du même côté, des sensations de pesanteur ou de tiraillement, l'impossibilité du décubitus latéral. Piorry, Hartmann ont constaté que, dans quelques cas, la rate ne devient douloureuse que lorsqu'elle descend dans l'abdomen.

La rate ectopiée, les vaisseaux qui la nourrissent peuvent s'oblitérer ou se rompre : dès lors l'organe s'atrophie rapidement.

Un des accidents les plus sérieux est représenté par la torsion du pédicule. Le malade est pris brusquement de douleurs abdominales et de vomissements. Le ventre est ballonné. Le pouls est petit, faible et rapide; les traits sont tirés et le faciès prend l'aspect péritonéal. Si l'on intervient à ce moment, on trouve dans le péritoine une certaine quantité de liquide dépourvu de microbes (Morax). Si la vie se prolonge, des adhérences se formeront qui pourront entraîner à leur suite de nouveaux troubles ou même provoquer un étranglement interne.

L'ectopie de la rate sera reconnue par la percussion qui donnera une zone sonore à la place de la malité splénique normale et par la palpation qui permettra de sentir l'organe déplacé. S'il a son volume normal, on le reconnaîtra à sa forme, sa consistance, et l'on pourra même percevoir les incisures de son bord interne. Puis on sentira le ligament gastro-splénique qui forme un cordon allongé. Si l'organe est hypertrophié, le diagnostic, beaucoup plus difficile, devra être fait avec toutes les tumeurs de l'abdomen, tumeurs du rein, de l'épi* ploon, de l'ovaire, utérus gravide. Quand la tumeur est encore mobile, on constatera, en donnant au malade la position de Trendelenburg, que la rate, suivant les lois de la pesanteur, quitte la région où elle était tombée pour revenir à sa situation normale (Hartmann).

Le traitement est avant tout palliatif. Si la rate est volumineuse, il faudra prescrire la quinine, l'arsenic, l'hydrothérapie. Si elle est mobile, on essayera de la maintenir en place par un bandage approprié. Si cette méthode ne réussit pas, il faudra, surtout si l'organe n'est pas trop volumineux, recourir à la splénopexie. Une difficulté opératoire résulte de la friabilité du tissu. Bardenheuer fait sortir la rate par une boutonnière péritonéale qu'il rétrécit ensuite, et la fixe par un sac cellulo-aponévrotiquc à la dixième côte. Bydigier la loge dans une pochette formée par le décollement du péritoine pariétal. Enfin, Zykoff, se basant sur d'intéressantes recherches expérimentales, propose d'entourer la rate par des fils de catgut qui lui formeraient une sorte de filet et qui seraient fixés à la paroi abdominale.

Quand l'organe est volumineux ou situé dans une position anormale, il faudra avoir recours à la splénectomie. En cas de torsion du pédicule, c'est cette opération qu'il faut faire d'urgence. Hartmann a sauvé ainsi un de ses malades.

Déformations de la rate. — Dieulafé (') a appelé récemment l'attention sur les déformations que peut présenter la rate par suite de compressions ou de constrictions exercées sur le thorax. Ce sont des fentes et des dépressions analogues à celles du foie avec lesquelles elles coexistent fréquemment. Produites le plus souvent par le corset, parfois par une ceinture, ces lésions sont naturellement

(') Dieulafé. Déformations de la rate par constriction thoraeique. Presse médicale, 31 octobre 1900.

PATHOLOGIE DE LA RATE. 575

surtout fréquentes chez la femme. On peut en distinguer trois variétés, suivant qu'il y a compression de la partie supérieure de la rate, redressement vertical ou effiiement d'une des extrémités.

Périsplénite. — Il est très fréquent, dans les autopsies de trouver à la surface de la rate des épaississements de la capsule et du péritoine voisin. Parfois l'organe est complètement enveloppé par une membrane épaisse ; d'autres fois les épaississements sont partiels formant des plaques d'apparence fibreuse, ayant la dureté du cartilage et se présentant sous l'aspect de masses étendues ou de petits points disséminés. Dans certains cas ces lésions s'infiltrent de sels calcaires.

Le péritoine participe fréquemment à l'inflammation. Des adhérences unissent la rate aux organes voisins et, dans l'épaisseur de ces fausses membranes, peuvent se développer secondairement de nouvelles lésions, des kystes, des foyers hémorragiques, des abcès. D'autres fois, la capsule épaissie, comprimant les vaisseaux de la rate, entrave la nutrition et entraîne l'atrophie de l'organe.

Enfin, au cours d'infections aiguës, comme la fièvre typhoïde, la fièvre puerpérale, le paludisme, à la suite d'infarctus ou consécutivement à des traumatismes, on a vu se développer des phlegmons périspléniques comparables aux phlegmons périnéphrétiques. Cette périsplénite aiguë peut se propager à la plèvre à travers le diaphragme, comme font vu MM. Merklen et Davillé dans la fièvre typhoïde.

La périsplénite chronique et les adhérences qui l'accompagnent se traduisent par des douleurs violentes, parfois irradiées à l'épaule gauche et survenant surtout après les repas. Le gonflement de l'organe est suivi d'un tiraillement des adhérences.

Splénectomie. — Nous avons, à plusieurs reprises, parlé des résultats obtenus par les chirurgiens qui ont pratiqué l'extirpation de la rate. Si nous consultons les tableaux qui terminent l'intéressant article de Ouénu ('), nous constatons que cette opération est excellente dans les cas où l'organe fait hernie à travers une plaie de la paroi : sur 25 opérés dans ces conditions, 24 guérirent. Ces faits, confirmant les résultats obtenus chez les animaux, démontrent que des suppléances se produisent facilement. D'ailleurs Vaquez, qui a étudié avec grand soin l'hématologie des splénectomisés, n'a trouvé que des modifications légères et passagères du sang. Le nombre des globules rouges qui diminue tout d'abord, ne tarde pas à revenir à la normale, et la leucocytose n'est ni plus abondante, ni plus durable qu'après toute autre opération de même importance.

Pratiquée sur une rate mobile, l'opération est assez bonne; sur 51 cas, il y a 44 guérisons. Pour les kystes hyda tiques, Quénu a réuni 11 observations dont 7 terminées d'une façon favorable.

L'évolution est tout autre quand il s'agit de tumeurs ou même d'hypertrophies simples. Sur 28 malades atteints d'hypertrophies simples, 5 seulement ont guéri; sur 21 porteurs de tumeurs spléniques, il n'y eut que trois guérisons, et encore un des individus qui résista à l'opération mourut de récidive cinq mois plus tard.

Dans la plupart des cas la mort est survenue soit peu de temps après l'intervention, par choc traumalique, plus souvent encore par suite d'une hémorragie incoercible, qu'expliquent suffisamment les altérations des vaisseaux et du sang.

(') Quiînu. Affections chirurgicales de la rate. Traité de chirurgie, Paris. 1898, t. VL, p. 942-976.

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Reste la question de la rate paludéenne. Quénu a réuni 22 opérations, dont 12 suivies de mort. Jonnesco rapporte que sur 36 paludiques qui subirent la splénectomie, 18 se rétablirent. Si l'on considère les statistiques récentes, on trouve 12 guérisons sur 15 splénectomisés. Jonnesco, qui a eu l'occasion de pratiquer 10 fois la splénectomie, a enlevé des rates pesant 4620 et 5750 grammes. Il rejette donc l'opinion de quelques chirurgiens qui pensent qu'on ne peut enlever une rate dont le poids dépasse o kilos.

En résumé, tout le pronostic de la splénecLomie dépend des conditions dans lesquelles on opère. C'est donc à la détermination exacte de l'état de la rate, et surtout à l'étude du sang qu'il faut demander actuellement les indications de l'intervention chirurgicale.