CHAPITRE XIV
LES PÉRIHÉPATITES
Sous le terme commun de périhépatite on désigne deux localisations inflammatoires différentes, pouvant du reste s'associer ou rester indépendantes : l'une de ces localisations porte sur la capsule fibreuse du foie, l'autre sur le feuille péritonéal qui forme la couche la plus superficielle de cette capsule.
Cette dualité de la capsule hépatique est aussi vraie en histologie qu'en clinique.
Voici, en effet, quelle en est la structure résumée, d'après la description de Sahourin le seul auteur qui en ait fait une étude histologique complète.
La capsule du foie est formée de deux couches étroitement soudées l'une à l'autre.
La couche superficielle est mince, transparente, constituée par des lamelles conjonctives rares et déliées, que tapisse en dehors l'épithéhum pavimenteux du péritoine.
Dans la couche profonde, les lames fibreuses sont plus distinctes, séparées par des cellules conjonctives plus nettes. Elles se continuent, en dedans, avec les expansions nutritives de la gaine de Glisson porto-biliaire.
Ajoutons que de nombreuses fibres élastiques parcourent ces deux couches et semblent, par une répartition inverse, prédominer dans les zones profon de de la couche externe, et dans les zones superficielles de la couche interne.
Entre ces deux feuillets, existe un riche réseau veineux horizontal, qui communique avec les veines sus-hépatiques profondes par d'innombrables canaux perpendiculaires ou obliques.
(') CIanniot. Thèse de Paris, 1891.
(*) Ch. Sabourin. La glande biliaire de l'homme, 1888, p. 325.
MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
On voit clone, a priori, que non seulement comme siège mais aussi comme évolution les processus d'inflammation péri hépatique peuvent se diviser en deux groupes.
Dans l'un, l'inflammation débute par la séreuse, et se propage de dehors en dedans. Dans l'autre, elle procède de dedans en dehors, suivant les expansions capsulaires des veines sus-hépatiques. Péritonite partielle dans un cas, dans l'autre cas périphlébite sus-hépatique.
Cette dichotomie importe surtout au point de vue pathogénique, car dans bien des cas le processus inflammatoire se propage d'une couche à l'autre. Elle n'en doit pas moins être mise en lumière, car, seule, elle nous explique comment et pourquoi les affections chroniques du foie s'accompagnent ou non de périhépatite.
Celle-ci n'est pas, en effet, un élément morbide banal, elle fait souvent défaut, et n'en a qu'une plus grande valeur séméiologique dans les cas où elle existe.
Dans les dégénérescences graisseuse ou amyloïde du foie, la périhépatite fait défaut; elle manque ou est peu accusée dans la cirrhose hypertrophique biliaire, dans la cirrhose hypertrophique graisseuse ; elle existe constamment, à un plus ou moins haut degré, dans la cirrhose cardiaque, et surtout dans les cirrhoses alcooliques biveineuses.
C'est dire que la périhépatite, dans tous ces groupes de faits, est subordonnée à l'état d'intégrité ou de lésion du système veineux sus-hépatique.
On pourrait donc décrire séparément : les capsulites périhépaliques, et les péritonites partielles périhépatiques.
Sans vouloir pousser à outrance cette systématisation, rappelons seulement l'importance de la capsulite chronique périhépatique au cours des cirrhoses alcooliques. Pendant la vie, sensibilité sourde et habituelle de la région hépatique, et, par intervalles, poussées douloureuses subaiguës, pouvant même parfois devenir le point de départ de péritonites diffuses; anatomiquement, épaississement fibroïde de la capsule, développement parfois énorme de ses réseaux élastiques, végétations papillomateuses, plaques de péritonite partielle, adhérences avec la paroi phréno-costale de l'abdomen.
Existe-t-il des cirrhoses hépatiques d'origine capsulaire ou péritonéale, de même que l'on a décrit des pneumonies scléreuses chroniques d'origine pleurale? C'est une question que nous avons déjà soulevée à propos de l'étiologie générale des cirrhoses, et à laquelle les faits recueillis par Poulin permettent une réponse affirmative.
Quoi qu'il en soit, on doit diviser les périhépatites en périhépatites sèches et exsudatives; les premières ne sont qu'une lésion secondaire, les autres arrivent presque à constituer une maladie autonome, et peuvent se compliquer de la présence de gaz mélangés au pus.
1° Les périhépatites sèches sont caractérisées anatomiquement tantôt par un épaississement fibroïde de la capsule, tantôt par une exsudation fibrineuse superficielle. C'est ce second groupe de faits qu'il nous faut maintenant examiner.
L'étiologie de ces périhépatites à exsudatfibrineuxest peu complexe : tantôt, il s'agit de traumatismes de la région hépatique, avec contusion du foie, tantôt, et plus fréquemment, d'abcès ou de kystes hydatiques suppurés évoluant dans le parenchyme même de l'organe. Mais il faut, dans ces derniers cas, que la col-
LES PÉRIHÉPATITES.
lection purulente devienne superficielle, affleure l'éeorce hépatique, et la propa gation au péritoine du travail inflammatoire, d'abord profond, devient ainsi un excellent signe des progrès de la lésion.
La surface du foie se montre recouverte, en un point unique plus ou moins étendu, ou en une série de points discontinus, d'un exsudât fibrineux jaunâtre, à bords déchiquetés, à surface grenue et villeuse. Si la lésion est un peu plus ancienne, les fausses membranes se vascularisent, vont se greffer sur la paroi costo-abdominale, et forment ainsi des adhérences assez lâches d'abord, puis de plus en plus résistantes. Ces adhérences constituent souvent un processus favorable, et véritablement protecteur, et c'est grâce à elles que les abcès ou kystes du foie peuvent s'ouvrir directement au dehors sans qu'il y ait péritonite généralisée: aussi la méthode dite de Récamier, pour le traitement des kystes du foie, en visait-elle surtout la production.
C Uniquement, on constate en plein foie une zone plus ou moins étendue de douleur vive, superficielle, exaspérée par les mouvements, la toux, la pression: même l'ampliation respiratoire du thorax est douloureuse, si bien que le malade n'ose respirer, pour ainsi dire, que d'un côté, et immobilise toutes les côtes inférieures droites.
Souvent la douleur périhépatique s'irradie dans l'épaule droite, ou vers la pointe de l'omoplate, s'accompagne de nausées ou de hoquets parfois incessants el très pénibles.
En môme temps, un signe physique des plus nets peut se constatera l'auscultation, c'est le frottement périhépatique, assez prononcé parfois pour prendre la rudesse et l'intensité du bruit de cuir neuf. Nous avons vu quelle est l'importance de ce signe pour le diagnostic des abcès du foie.
Une fois arrivée à ce degré la, lésion peut, suivant sa cause, rétrocéder, aboutir à la symphyse costo-hépatique plus ou moins complète ou se compléter par la production d'un épanchemenf liquide enkysté entre les fausses membranes, occupant une ou plusieurs loges cloisonnées, dans chacune desquelles le liquide peut môme être de nature différente, séreuse, ou hémorragique, par pachy-périhépàtite, comme dans des faits de Laugenhagen et Launois, de Méry.
La symphyse périhépatique peut exister à l'état isolé, ce qui est relativement rare, ou s'associera un processus plus ou moins généralisé et diffus de sclérose périviscérale, comme dans ce que Huclïard a appelé les périviseériles ('); c'est surtout chez les artério-scléreux, les cardiaques, que les cas sérieux de ce genre ont été observés.
Dans une autre catégorie de faits, la périhépatite est en rapport plus direct avec les lésions d'une autre séreuse, le péricarde. Tels sont les foies cardio-tuberculeux de l'enfance, étudiés par Hutinel (2) comme conséquence de la symphyse tuberculeuse du péricarde: tels aussi ces faits cliniques et anatomo-patholo1 giques sur lesquels Pick (5) d'abord, puis Gilbert et Garnier (*), Nachod ont attiré l'attention. • <■ 1
Dans ces derniers faits, la maladie évolue sous l'apparence simultanée d'une
(') Labadie-Lagrave et Deguy. Arch. génér. de méd., 1898, 2e semestre, p. 585, 554. CGI. (-) Hutinel. Revue mensuelle dés maladies de l'enfance, 1895. (s) F. Pick. Zeits. f. klin. Med., 1896, t. XXIX, p. 585. (*) A. Gilbert el M. Garnier. Son. de biol., 15 janvier 1898. F. Nachod. Prag. med. Woch., 50 juin 1898. p,330.
[CHAUFFARD
MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
cardiopathie lentement progressive, asthénique et arythmique, accompagnée parfois des signes de la symphyse cardiaque; et d'une ascite, souvent abondante et récidivante, avec foie gros et dur, rate hypertrophiée, urines rares, foncées, souvent albumineuscs. On comprend, dès lors, le nom assez impropre de pseudocirrhose du foie d'origine péricarditique, donné aux cas de ce genre par Pick, par Nachod. Il s'agit, en réalité, de lésions complexes de périhépatite chronique souvent tuberculeuse, de cirrhose capsulaire, et du foie cardiaque.
2° Les pyopérihépatites ont été décrites pour la première fois par le fds de J.-L. Petit dans un mémoire sur les apostèmes du foie. Puis de beaux exemples en ont été rapportés par Larrey, Boyer, Cruveilhier, Andral, Hilton Fagge, etc. Mais les syndromes cliniques excessivement curieux, auxquels elles peuvent donner lieu, n'ont été bien étudiés et mis en lumière que depuis peu d'années (').
L'analyse etiologique des faits montre que, à part les cas de traumatismes directs, les périhépatites exsudatives ou suppurées (les deux termes sont presqne équivalents) sont toujours secondaires. Mais la lésion causale peut être très diverse dans sa nature, et même dans son siège. Sur un total de 19 cas d'abcès sous-phréniques droits, relevés par Scheurlen, on trouve comme point de départ : 5 fois des traumatismes de la région hépatique; 5 fois des abcès du foie ou des kystes hydatiques suppurés; 6 fois des pérityphlites ou des appendicites perforantes ; 4 fois des ulcères simples du duodénum ; 3 fois des ulcères simples perforants de l'estomac.
Et ce n'est pas tout : il faut encore faire la part des angiocholites calculeuses; des cholécystites suppurées, des perforations des voies biliaires; des cancers pyloriques ulcérés et perforants ; des colites dysentériques avec ou sans perforation; des perforations intestinales au cours de la fièvre typhoïde, comme dans un cas de P. Blocq: de la pyoémie, de la septicémie puerpérale, des suppurations de la plèvre droite.
On volt que cette région périhépatique peut ainsi être le point d'arrivée d'infections multiples, presque toutes très graves par leur évolution et leurs suites.
Anatomiquement, les lésions ne sont pas moins différentes de siège et de nature.
La périhépatite suppurée peut être sus ou sous-hépatique ; cette dernière ne nous occupera pas, elle reste étrangère à la pathologie hépatique proprement dite, et nous entraînerait dans le détail de faits nombreux et disparates que nous ne pouvons étudier ici. Quand elle est localisée à la face antéro-supérieure du foie, la péritonite enkystée aiguë peut répondre à la totalité de cette face, ou se limiter soit au lobe droit, soit au lobe gauche, le ligament falciforme servant de cloison de séparation.
Ainsi limitée entre une partie plus ou moins étendue du foie, le diaphragme, et des adhérences périphériques, la collection périhépatique forme une véritable tumeur, très variable comme dimensions, et comme quantité du liquide contenu.
Les parois de la poche sont épaisses, rendues tomenteuses par des dépôts irréguliers et des tractus de fibrine. Souvent les fausses membranes sont noirâtres,
(*) Jaccoud. Clin. méd. de la Pitié. 1883-1884, p. 219. — E. Deschamps. De la péritonite périhépatique enkystée. Thèse de Paris, 1886. — Scheurlen. Ueber pyo thorax subphrenicus, in Charité annalen, 1889, p. 158. — Nowack, Schmidt's Jahrbùcher, 1891, n°s 10 et 11. — P. Martin. Du pyothorax sous-phrénique. Thèse de Paris, 1892.
LES PËRIHÉPATITES.
d'aspect presque gangreneux, ou ecchymotiques, suivant la variété clu liquide qu'elles contiennent.
Celui-ci peut, dans des cas exceptionnels, être purement eruorique, constituer une véritable hémaiocèle sus-hépatique^ comme dans le fait rapporté en 1885 par Méry à la Société anatomique : traumatisme hépatique 20 ans auparavant, réveil progressif et lent de la périhépatite, rupture des capillaires développés dans l'épaisseur des fausses membranes, et formation, en plein hypocondre droit, d'un kyste contenant environ deux litres et demi d'un liquide séro-sanguinolent et noirâtre.
Dans la règle, ce qu'on trouve dans la loge sus-hépalique c'est du pus, phlegmoneux, ou parfois verdâtre et teinté par la bile, le plus souvent sanieux, fétide, à odeur slercorale ou gangreneuse.
Mais ce qui achève de caractériser ces abcès, c'est qu'au pus s'ajoute souvent un mélange de gaz, fétides également, et provenant soit de la perforation d'un des organes voisins à contenu aérien, soit d'un processus secondaire de fermentation putride. Nous verrons quel syndrome clinique curieux résulte de ce mélange de gaz et de pus dans la collection périhépatique.
Quant à l'état des organes voisins, on comprend combien il peut être variable suivant la cause productrice; ce n'est bien souvent que par la laparotomie, ou même à l'autopsie, que l'on peut s'en rendre un compte exact.
La plèvre droite est toujours plus ou moins gravement intéressée, mais les lésions sus et sous-phréniques ne sont pas, comme on pourrait le présumer, toujours similaires; il peut y avoir à la fois du liquide séreux dans la plèvre droite, et du liquide purulent et ichoreux dans l'abcès sous-phrénique. La pleurésie peut même être bilatérale, et à épanehement différent des deux côtés.
La péricardite sèche, exsudalive, ou suppurée, a été assez souvent observée.
Le diaphragme est refoulé plus ou moins haut dans la cavité thoracique, et des adhérences oblitèrent le sinus coslo-diaphraginalique, d'où la possibilité opératoire d'ouvrir directement la collection par la voie transpleurale, sans infecter cependant la grande cavité de la plèvre.
Le foie peut, au-dessous de l'abcès périhépatique, rester à peu près sain; il se laisse seulement déprimer, et s'anémie par compression. Mais souvent sa capsule est épaissie et enflammée, ulcérée même, et montre, en communication directe avec la poche purulente, une perle de substance duc soit à un abcès aréolaire, soit à de petits foyers multiples d'angiocholite suppurée.
L'histoire clinique des périhépatites suppurées se prête mal à une description d'ensemble, en raison de la multiplicité des causes, et des variations évolutives qui en découlent.
Aigu dans les cas qui relèvent du traumatisme ou de la perforation d'un organe voisin, le début est plus souvent lent, insidieux, et ne permet qu'un diagnostic tardif.
La douleur est le premier et le plus constant des symptômes fonctionnels. Elle occupe tout Thypocondre droit, avec un maximum souvent bien localisé en un point fixe; tantôt sourde et profonde, tantôt aiguë et comme déchirante, elle est exaspérée par la pression, par la toux, par les mouvements respiratoires même, et peut présenter l'irradiation scapulaire droite si habituelle dans les affeelions hépatiques.
Immobilisé par sa douleur, le malade resleélendu surledos, ou dans le décu-
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MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
bitus latéral gauche ; parfois au contraire assis ou demi-couché en avant, de façon à relâcher sa paroi abdominale.
La respiration est courte, superficielle, purement costo-supérieure, doublement gênée dès que la plèvre droite participe au processus inflammatoire. Une toux fréquente et sèche, un hoquet parfois presque incoercible, peuvent venir s'ajouter à la dyspnée.
Les vomissements verts et poracés, la constipation, l'accélération et la petitesse du pouls, le subictère, viennent donner à la maladie son cdLcketpéritonilique en même temps que des symptômes généraux graves décèlent la formation du pus.
Ceux-ci sont constitués par une fièvre rémittente à exacerbation vespérale, avec petits frissons répétés, le tout accompagné de sueurs, et simulant des accès de fièvre quotidiens. La face devient pâle et terreuse, l'amaigrissement se prononce, la perte des forces est chaque jour plus complète.
La recherche des signes physiques permet parfois de constater la crépitation superficielle de la péritonite sèche. Mais, le plus souvent, ce que l'on constate c'est l'abaissement du foie, non pas hypertrophié, mais refoulé de haut en bas.
Tout l'hypocondre droit est élargi, voussuré, et au-dessous des fausses côtes on sent un empâtement douloureux, rénitent, mal délimité.
Plus tard, àmesure que le pus se collecte, les espaces intercostaux s'élargissent et laissent percevoir une fluctuation profonde. La matité sus-hépatique, confondue avec celle du foie, s'élève dans le thorax, parfois jusqu'au ¥ espace intercostal, et se limite, aussi bien en arrière qu'en avant sur les côtés, par une courbe régulière à concavité inférieure. Ce signe, joint à la direction plus horizontale des côtes inférieures droites, est de première importance pour le diagnostic différentiel avec les pleurésies diaphragmatiques droites enkystées.
L'examen radioscopique pourra être très utile, en montrant nettement le siège sous-diaphragmatique de l'épanchement.
L'œdème localisé, la fluctuation profonde, le caractère lancinant des douleurs, la persistance souvent au-dessous du rebord costal d'un bourrelet induré, achè^ vent de déceler l'abcès sous-phénique.
Reste le signe décisif, fourni par la ponction. Celle-ci, pratiquée au point saillant et le plus nettement douloureux de la région, non seulement ramène du pus, mais en atteste la provenance sous-phrénique, grâce à une particularité très curieuse signalée pour la première fois par Ptuhl en 1877.
C'est qu'en effet, si l'on pratique la ponction avec un appareil muni d'un manomètre, on voit que la pression augmente pendant l'inspiration, et s'abaisse pendant l'expiration. C'est exactement l'inverse de ce qui se passe pour les collections intra-pleurales, et le jeu respiratoire du diaphragme rend facilement compte de cette double inversion.
L'emploi du manomètre n'est même pas nécessaire, les variations de rapidité et de force dans l'écoulement du liquide pendant la ponction conduisent à la même conclusion (Jaffé).
Mais pour constater ce signe pathognomonique, il faut déjà avoir présumé l'existence d'une collection purulente, il faut déplus ponctionner de bonne heure, car au bout d'un certain temps, le diaphragme se paralyse, et les variations caractéristiques de pression font alors défaut.
Si le diagnostic précoce n'est pas fait, la maladie continue son évolution.
LES PÉRIIIÉPATITES.
et aboutit, en cas de survie suffisante, à l'évacuation du pus, soit au dehors, soit dans l'un des organes voisins.
L'ouverture extérieure des abcès périhépatiques est assez rare, et toujours précédée, d'après Deschamps, d'un phlegmon des parois abdominales. La fistule cutanée peut se guérir peu à peu, ou persister presque indéfiniment, ou devenir le point de départ de complications mortelles, par gangrène, par érysipèle, etc.
L'évacuation interne du pus peut se faire en bas par l'estomac, par le duodénum ou le côlon transverse. Une douleur déchirante, suivie soit d'une hématémèse et de vomissements purulents, soit d'une débâcle de pus dans les selles, signale cette terminaison; un soulagement immédiat se produit, mais le malade reste exposé à tous les dangers d'une septicémie secondaire d'origine intestinale.
Si l'ouverture se fait rarement dans le péricarde, elle est, au contraire, très fréquente du côté de l'appareil pleuro -bronchique.
Une douleur déchirante et subite à la base de la poitrine du côté droit, une dyspnée intense, les signes physiques d'une pleurésie droite suraiguë, accompagnent la rupture infra-pleurale. Le pus retiré par ponction de la plèvre, a une odeur horriblement fétide, et comme stercorale, signe presque certain de son origine abdominale.
L'ouverture directe dans les bronches est précédée des signes d'une pleurésie sèche de la base droite, puis brusquement, souvent après plusieurs jours de toux, d'angoisse, de dyspnée croissante, la vomique se produit, accompagnée ou non d'hémoptysie. Immédiatement, et à peine le liquide rejeté^ la tuméfaction périhépatique s'affaisse, et des signes cavitaires ou amphoriques se montrent à la base du poumon droit.
Celte terminaison est des plus dangereuses, à cause de la fréquence des bronchopneumonies suppurées ou des gangrènes secondaires du poumon.
5° Les pyopneumopérihépatites se différencient des faits précédents par le mélange de gaz et de pus dans la collection périhépatique.
Déjà des faits de ce genre, succédant à la perforation d'ulcères simples de l'estomac, avaient été signalés par Barlow en 1845, par Williams la même année, par Wintrich en 1854; en France par Bouchard en 1861, par Bigal en 1874. Mais l'histoire clinique ne se complète qu'en 1877 avec le fait de Pfuhl, en 1879 avec les trois cas de Leyden; ce dernier auteur propose le nom de pyopneumothorax sous-phrénique , appellation essentiellement défectueuse, comme l'a très justement fait remarquer Debove, puisqu'on ne peut considérer comme thoracique une affection sous-diaphragmalique.
Le terme de pyopneumopêrihépatite, que nous proposons, n'a contre lui que sa longueur, mais il nous parait plus correct et donne une idée assez complète du processus.
Le groupe des pyopneumopérihépatites a pour caractéristique clinique de succéder habituellement à la perforation de l'un des segments du tube digestif: estomac, le plus souvent, ulcéré ou eanoéreux ; duodénum, caecum, ou même appendice iléo-csecal. Les gaz peuvent-ils se développer sur place, par fermentation putride du pus? Comme pour les pyopneumothorax, la chose est probable, sans être absolument démontrée.
Les lésions sont les mêmes, et ne diffèrent que par l'ampliation beaucoup plus considérable de la poche, d'où le refoulement très prononcé des organes voisins.
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MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
En clinique, on peut, sauf dans les cas suraigus, voir se succéder deux étapes symptomatiques : dans une première phase, purement abdominale, ce sont les signes habituels des périhépatites aiguës ou subaiguës; puis, à un moment donné, des phénomènes pseudo-thoraciques éclatent : ampliation énorme de toute la moitié inférieure du thorax droit, large voussure, dyspnée intense; depuis la limite supérieure du foie abaissé jusque vers le 4e ou 5e espace intercostal, on constate tout l'ensemble des phénomènes amphoro-métalliques qui caractérisent les pyopneumothorax, y compris la succussion hippocratique. En même temps, le cœur est fortement refoulé en haut et à gauche.
Les accidents sont presque constamment mortels, et le cas de Debove et A. Rémond (') est le seul dans lequel la guérison ait pu être obtenue.
On comprend combien peut être trompeur l'ensemble des signes précédents. Pour arriver au diagnostic, il faut tenir grand compte de l'évolution des accidents, du début abdominal par des symptômes hépatiques, intestinaux, gastriques; de la déviation du cœur en haut et à gauche; de l'intégrité du murmure vésiculaire sous la clavicule droite, fait sur lequel a insisté particulièrement Leyden; enfin, et surtout, des variations respiratoires de la pression manométrique pendant la ponction.
4° Les pyopérihépatites tuberculeuses n'ont été bien décrites que depuis peu, par Lannelongue (2), qui en a établi à la fois les symptômes, les lésions et le traitement.
Elles ne constituent pas la seule forme sous laquelle la tuberculose puisse envahir la capsule hépatique, et nous savons déjà qu'il existe une forme de périhépatite tuberculeuse sèche, non suppurative, évoluant dans le sens de la sclérose capsulaire, et pouvant ainsi, d'après Brieger, devenir le point de départ d'une véritable cirrhose centripète.
La forme caséeuse et suppurée de la tuberculose périhépatique se montre soit comme première manifestation de l'infection bacillaire, soit chez des sujets déjà tuberculeux avérés, et ayant ou non d'autres foyers analogues en évolution.
Ses localisations par rapport au foie sont les mêmes que celles des pyopérihépatites vulgaires; le seul point important à signaler, c'est que, bien souvent, au contact direct du foyer périhépatique on trouve une caverne tuberculeuse superficielle du foie ; c'est là un des points de départ malheureusement les plus fréquents.
Dans d'autres cas, la lésion bacillaire initiale peut être tout autre : ostéite tuberculeuse des dernières côtes droites, caséification des ganglions lymphatiques du sillon transverse, péritonite tuberculeuse sus-ombilicale.
Les symptômes ne diffèrent que par des nuances de ceux des pyopérihépatites vulgaires : même tumeur, proéminente au-dessous du rebord costal vers l'épigastre ou l'hypocondre droit; même continuité de la matité avec celle du foie ; même forme assez régulière et arrondie. La fluctuation est profonde, difficile à percevoir. Le diagnostic avec les 'kystes hydatiques, toujours difficile, se basera sur les antécédents ou les autres signes de tuberculose du sujet, sur les caractères de la tumeur qui est mieux limitée et semble plus indépendante du foie, sur son évolution plus rapide.
Si l'abcès tuberculeux siège dans les régions supérieures de la capsule, et
(*) Debove et A. Rémond. Soc. méd. des hop., 24 octobre 1890. (2) Lannelongue. Acad. des se., 51 mai 1887.
LES PÉRIHÉPATITES
suit une marche ascendante, on trouvera le foie abaissé, une large dilatation thoracique inférieure, une maiité continue à limite supérieure concave par en bas, un point fixe douloureux réveillé par la pression.
Les symptômes sont donc à peu près les mêmes que pour les abcès chauds périhépatiques, mais l'évolution est toujours plus lente, accompagnée de moins de douleur et de fièvre, et, de plus, ce sont presque toujours des enfants qui sont atteints. L'âge a ici une grande valeur pour le diagnostic pathogénique.
Ajoutons qu'il s'agit là d'une forme très grave, puisque sur 7 cas recueillis par Lannelongue 5 se sont terminés mortellement.
On voit, par tout ce qui précède, que les périhépatites ont une réelle importance séméiologique et clinique.
Dans les formes sèches, à évolution chronique avec poussées subaiguës, elles peuvent mettre sur la piste d'une cirrhose alcoolique à début insidieux.
L'évolution subaiguë, à foyer très circonscrit d'abord, puis s'étendant de proche en proche, peut être un des meilleurs signes des abcès du foie, à mesure que de centraux ils deviennent superficiels.
Les pyopéripliépatites, tuberculeuses ou non, constituent cliniquement presque des espèces morbides autonomes, et si des gaz viennent se mélanger au pus, le diagnostic de la perforation d'un des organes creux voisins en sera souvent la conséquence.
On comprend que le pronostic soit intimement lié à la connaissance de la nature du processus pathogénique, et tout particulièrement grave quand il s'agit de pyopérihépafites tuberculeuses, ou succédant à des perforations du tractus digestif. Il est probable que l'analyse bactériologique du pus pourra dans l'avenir fournir de précieuses indications, et qu'il se fera une dissociation des faits analogue à ce que nous commençons à faire pour les empyèmes et les péritonites suppurées. Mais actuellement les documents font défaut. Tout au plus peut-on citer un cas récent dû à Galliard ('), de pyopérihépatite pneumococcique survenue au cours d'une péritonile purulente de môme nature. Le pus était verdâtre, crémeux, épais, mélangé de grumeaux fibrineux. Ces caractères très spéciaux pourront, dans des cas analogues, permettre de présumer la nature pneumococcique de la suppuration, et môme de porter un pronostic moins grave que pour les abcès à pus sanieux, fétide, et compliqués d'épanchement gazeux.
Le traitement varie nécessairement dans chacun de ces groupes de faits.
Pour les périhépatites sèches, calmer la douleur par les applications locales ou les injections de morphine, enrayer le processus inflammatoire par la révulsion et notamment par les ventouses scarifiées, pourra être suffisant.
Mais pour les pyopérihépafites, avec ou sans mélange de gaz, l'intervention chirurgicale est de rigueur. Dès que le pus est reconnu, il faut lui donner issue, et cela largement, par un véritable empyème pratiqué au point le plus saillant et le plus douloureux de la tumeur.
L'incision sera suivie d'un large lavage antiseptique, que l'on renouvellera le moins souvent possible, de peur de décoller les adhérences, et d'entraver le travail d'accolement des parois du foyer. Le pronostic, actuellement très grave, puisque la mortalité, d'après Scheurlen, est de plus de 82 pour 100, s'améliorera
(M L. Galliard. Bull. SIIC. méd. des hâp., 1895, ]>. «71.
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MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
à mesure que l'intervention chirurgicale deviendra plus précoce et plus résolument antiseptique.
Pour les pyopérihépatites tuberculeuses, Lannelongue a montré que l'incision simple ne suffisait pas. Il faut mettre à nu les parois de l'abcès, les ruginer soigneusement comme pour les autres variétés d'abcès froids, reconnaître l'état de la surface du foie. Les abcès périhépatiques supérieurs ne seront même accessibles que par la résection du bord inférieur du thorax, jusqu'à la 7L' ou 6e côte. Sur 4 cas de résections thoraciques ainsi pratiquées, Lannelongue a obtenu une guérison.
