CHLOROSE

HISTORIQUE — ANATOmiE PATHOLOGIQUE — NATURE — ÉTIOLOGIE

La chlorose couvre le visage d'un masque tellement caractéristique qu'elle ne pouvait passer inaperçue des premiers observateurs. C'est toutefois en 1620 seulement qu'un professeur de la Faculté de Montpellier, Jean Varandal('), lui assigna une place spéciale dans le cadre nosologique sous la désignation nouvelle de chlorosis.

Le rôle joué par le sexe féminin et par la puberté dans l'apparition de cet état morbide (^), les connexions qu'il présente avec les troubles menstruels, devaient tout d'abord attirer et retenir l'attention des médecins et conduire à la théorie génitale de la chlorose (").

Plus tard, la fréquence et l'intensité des perturbations du système nerveux et de l'appareil digestif devaient à leur tour donner naissance aux tJtéories nerveuse et digestive.

La théorie génitale remonte à Hippocrate qui. dans son traité des afl'ections des filles, décrit une séi"ie de symptômes dont une part relève certainement de la chlorose, et qu'il attribue à la rétention du sang dans la matrice. Cette explication se transmit d'âge en âge et nous la retrouvons sous la plume d"un grand nombre d'auteurs jusque dans ce siècle; entre autres, Ambroise Paré écrit : « A d'aucunes le sang menstr-uel ne s'écoule... ne pouvant sortir, regorge en la massé sanguinaire qui s'altère et corrompt faulte d'être évacuée... d'où procèdent

{*) Varandeus, De morb. et affection, mulierum, Montpel., 1620, 1. I. c. i. (-) De là les désignations de morbus virgineus ■> (Lange, 1520), « Fœdi virginum colores » (Baillou, 1762), « Cachexia virginum », elc. (') A. Gilbert, Sur les causes essentielles de la chlorose. /Jappori. Congrès de Moscou, ISOl ,

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les pâlies couleurs »('). L'idée que la chlorose pouvait être l'expression d'une intoxication causée par la suppression des règles se trouvait ainsi formulée. Moutard-Martin l'adopta et récemment J\I. Cliarrin, puis MM. Spillmann et Etienne s'en sont faits à leur tour les défenseurs.

Ces derniers observateurs toutefois n'incriminent pas l'aménorrhée seulement. La cause de la chlorose résiderait en un état pathologique des ovaires entraînant la suspension non seulement de l'ovulation et de la menstruation, mais encore de leur sécrétion interne, laquelle, analogue à celle des testicules, jouerait un rôle important dans la nutrition générale. Les chlorotiques seraient justiciables, par suite, de l'opothérapie ovarienne (-).

Mais comment s'expliquent dans cette conception la chlorose des garçons et la chlorose ménorragique? Comment s'explique la non-apparition de la chlorose chez les femmes qui ont subi la castration ?

Après Morton, pour qui la chlorose n'était autre chose qu'une pJdlsis nervosa^ Trousseau s'est rallié à la théorie nerveuse dans les termes suivants : «... Elle (la chlorose) laisse une impression presque indélébile, de telle sorte que quand une jeune fille a été fortement chlorotique elle s'en souvient presque toute sa vie; et si vous interrogez avec soin des femmes déjà arrivés à l'âge de retour et qui ont éprouvé à plusieurs reprises les atteintes de la chlorose, vous constaterez chez elles l'existence de phénomènes névropathiques qui ne les abandonnent presque jamais, si variables qu'ils puissent être dans leur forme. Et cependant, depuis longtemps, le sang a été réparé; la pléthore peut même quelquefois s'observer. Preuve nouvelle que la chlorose doit être considérée comme une maladie nerveuse cause de l'altération du sang, plutôt que comme une cachexie produisant les désordres nerveux. » Trousseau invoque encore à l'appui de sa conception — et Botkine plus tard aura recours au même argument — le début subit de certaines chloroses, à l'occasion d'une vive émotion.

Quelques auteurs ont été plus loin que Trousseau et ils ont localisé la névrose cMorotique : Cocchi la place dans le système encéphaloganglionnaire ; Eisenmann dans la moelle ; Jolly dans le pneumogastrique ; Copland dans le grand sympathique; Putégnat et Lloyd Jones dans les nerfs splanchniques.

Les défenseurs de la théorie digestive ont exprimé des idées fort discordantes: Stockmann accusant surtout la pauvreté des aliments en fer; Luton, l'vUcère simple de l'estomac; Meinert, la gastroptose due le plus souvent au corset; Forchheimer, des modifications du petit intestin amenant une réduction dans la formation de l'hémoglobine; Duclos et Andrew Clark, la constipation entraî-

(') SvDENiiAM plaçait également dans l'ulérus le point de départ de la chlorose, qu'il rapprochait de l'hystérie.

(^) Blondel supposant qu'avant l'éveil physiologique des ovaires, la sécrétion interne du thymus accomplit le rôle qui sera dévolu ultérieurement à la sécrétion interne de ceux-ci. a d'autre part eu recours dans la chlorose à l'opothérapie thymique.

(5) Les troubles qui succèdent à la castration chez la femme ont été maintes fois décrits, et M. Jayle les a de nouveau minutieusement étudiés. (Jayle, Effets physiologiques de la castration chez la femme. Revue de gynécologie, mai-juin 18'J7.) Ils diffèrent complètement de ceux qui caractérisent la chlorose.

Pour notre part, nous avons pendant plusieurs années observé une fennne atteinte de chlorose grave récidivante et d'hystérie, qui se fit extirper les ovaires. Ceux-ci étaient peu altérés et d'ailleurs la malade avait eu antérieurement un enfant; fait qui serait paradoxal, si la théorie ovarienne était exacte : à partir de l'opération, l'état anémique et nerveux s'améliora d'une manière remarquable.

lA^ GILBERT l

nanl une véritable intoxication, Beau, Mongour, la dyspepsie prise dans son sens le plus large.

Il y a lieu de faire observer, à cet égard, que la ^dyspepsie, même ancienne, n'entraîne en général qu'un degré peu marqué d'anémie ; qu'il y a de nombreux cas de chlorose au début dans lesquels la dyspepsie n'est point notable; qu'enfin les prescriptions thérapeutiques qui s'adressent à la dyspepsie seule n'amènent pas la guérison de la chlorose.

Le foie lui-même a été incriminé par Fox, puis par André, d'après qui il serait atrophié. La rate, au contraire, serait hypertrophiée, selon M. Clément, qui s'est principalement fondé sur cette notion pour poser la question de la nature infectieuse de la chlorose.

Les premières recherches anatomo-pathologiques parurent devoir fournir une base solide, en lui donnant une forme nouvelle, à la théorie génitale de la chlorose. Rokitansky (') trouva à l'autopsie de chlorotiques les organes génitaux, le cœur et l'aorte insuffisamment développés, et considéra l'hypoplasie sexuelle comme le primum movem de l'hypoplasie cardio-vasculaire et de la chlorose.

Mais Virchow (-) montra que l'hypoplasie génitale pouvait manquer chez les chlorotiques, et, généralisant le résultat de ses observations, il admit la constance de l'hypoplasie vasculaire, et considéra ce vice de développement comme la raison de la chlorose. Ainsi naquit une théorie nouvelle, la théorie vasculaire. Les cas de chlorose se distingueraient en trois catégories : 1" chlorose avec hypoplasie vasculaire, sans changement notable de l'appareil sexuel; 2» chlorose avec hypoplasie vasculaire et développement excessif de l'appareil génital; 3° chlorose avec hypoplasie vascuJaire et défaut de développement de l'appareil génital.

Si les recherches ultérieures ont établi l'inconstance de l'hypoplasie vasculaire, les lésions des vaisseaux et du cœur n'en occupent pas moins une place considérable dans l'anatomie pathologique de la chlorose.

Le système artériel tout entier est frappé, et l'état pathologique est particulièrement appréciable au niveau de l'aorte à la fois modifiée dans son calibre, dans sa structure, dans le mode d'émergence de ses collatérales [aortis chlorotica).

Cette artère est étroite, infantile; la crosse admet à peine l'introduction du petit doigt et la portion abdominale n'a que les dimensions de la crurale. Ses parois sont minces et d'une élasticité exagérée. Sa surface interne présente des élevures réticulées et des taches ou des stries jaunâtres, dues à une dégénérescence graisseuse qui occupe l'endartère et quelquefois aussi la tunique moyenne. Les origines des intercostales, au lieu d'être disposées sur deux lignes parallèles, sont irrégulièrement disséminées.

L'état du cœur est variable : dans un certain nombre de cas il est dilaté et hypertrophié ; dans d'autres il est petit avec ou sans dilatation du ventricule droit et l'endocarde est mince, transparent, d'une teinte bleuâtre. La dilatation et l'hypertrophie seraient la conséquence de l'étroitesse de l'aorte; la petitesse, le résultat d'une hypoplasie connexe de l'hypoplasie artérielle.

(') Rokitansky, Handb. d. palh. Anal., 1846 et 1856.

(*) Virchow, Gesammt. Ahhandl., 1856, S. 494; und Beib^àge s. Gelnwtsh. und Gyndk., Bd I, S. 325-357, 1870-1872.

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Les lésions des organes génitaux offrent également une grande importance. Fréquemment les ovaires sont d'une petite taille, et le corps utérin est moins volumineux que le col, comme chez les enfants. Mais, en face de ces cas où l'hypoplasie est évidente, s'en rangent quelques-uns où les organes sont normaux ou même de dimensions exagérées.

Parmi les autres altérations, rencontrées à l'autopsie des chlorotiques, il faut mentionner la décoloration des organes, les dégénérescences graisseuses viscérales et musculaires, le développement du tissu adipeux sous-cutané et profond ('),

Mais les lésions essentielles de la chlorose portent non pas sur les solides, elles frappent un liquide, le sang.

Ces lésions étaient admises des anciens auteurs ; ce n'est toutefois que depuis deux siècles que des tentatives furent faites pour les préciser.

Willis reconnut tout d'abord que le sang des chlorotiques est aqueux (1681). Juncker fit ensuite cette constatation, vérifiée par Becquerel et Rodier, qu'il est décoloré et séreux {hydre mie). Puis CuUen émit l'hypothèse, confirmée par Andral et Gavarret, qu'il contient un nombre insuffisant de globules rouges. Foedisch constata qu'il pèche par insuffisance de fibrine et de fer. Duncan nota la diminution de la matière colorante, de l'hémoglobine, dont Ouinquaud s'est particulièrement attaché à déterminer le taux par des procédés rigoureux. Enfin, parurent les travaux de M. Hayem (-) qui élucidèrent une question jusqu'alors confuse et à peine ébauchée.

Les partisans des théories génitale, nerveuse et digestive de la chlorose ne pouvaient nier, bien que n'en connaissant point exactement la nature, les altérations du sang. Mais ils les considéraient comme secondaires : c'était, par exemple, dans l'hypothèse de Trousseau, la perturbation d'origine nerveuse apportée dans les fonctions de la rate, du foie, des poumons, qui engendrait les modifications du sang.

Les nouveaux adeptes des théories génitale, digestive et nerveuse rangent au même plan secondaire les altérations du sang et en fournissent des explications plus ou moins ingénieuses.

Ainsi, pour prendre quelques exemples : dans la nouvelle théorie génitale, l'anémie serait causée par l'action des toxines accumulées dans le sang sur les hématies et, somme toute, comparable à l'anémie saturnine; dans la théorie de la gastroptose, imaginée par Meinert, l'anémie serait due à la perturbation des fonctions hématopoiétiques de la rate suscitée par le tiraillement et l'irritation des filets nerveux du plexus solaire; dans la théorie de Lloyd Jones qui localise avec Putégnat la névrose chlorotique dans les nerfs splanchniques, l'anémie serait due à de petites hémorragies intestinales répétées ('), liées à un trouble de l'innervation splanchnique provoqué lui-même par les émotions, les fatigues et les causes occasionnelles diverses du développement de la chlorose.

Le premier auteur qui ait cessé de considérer la chlorose comme une anémie secondaire, ou symplomatique, et qui ait placé dans le sang même l'origine de

{') L'état de la moelle osseuse, des ganglions lymphatiques et de la rate est indéterminé.

(-) G. Hayem, Publications à partir de 1875 dont on trouvera l'indication dans l'ouvrage : Du sang et de ses allérulions analomiqtœs, 1880.

(') On sait qu'expérimentalement, on peut réaliser les lésions sanguines de la chlorose par de petites saignées successives fréquemment répétées (Hayem).

[A. CILBSRTI

l'état morbide, c'est-à-dire qui ait considéré la chlorose comme une anémie primitive ou essentielle, paraît être Ashwell. Nonat se rangea à cette manière de voir, dans son Traité de la dilorose, en invoquant un affaiblissement des fonctions de sanguinificalion et M. G. Sée émit une opinion voisine en regardant la chlorose comme le résultat d'une disproportion entre les forces de développement et l'énergie des moyens réparateurs.

Par ses recherches, M. Hayem a fortifié cette conception et édifié une théorie que, pour employer la terminologie que j'ai jusqu'ici adoptée, j'appellerai la théorie Jiématiqiie {^).

J'étudierai plus loin minutieusement les lésions du sang dans la chlorose et je retiendrai l'attention sur l'état des hématoblastes et des hématies.

Les hématoblastes parviennent difficilement à se transformer en hématies, si bien qu'ils s'accumulent dans le sang où certains d'entre eux grandissent d'une façon démesurée.

Les hématies diminuent de nombre, non seulement parce que leur genèse est ralentie, mais encore parce qu'elles sont malformées et d'une faible viabilité. Leur diamètre est inégal, et les éléments petits ou nains prédominent; leur teneur en hémoglobine est insuffisante; leur forme s'altère sous l'action d'une contractilité morbide de leur protoplasma, et, caduques, elles offrent des réactions histo-chimiques anomales (Maragliano et Castellino), se nécrobiosent (-) et se détruisent avant d'avoir accompli leur évolution physiologique. Leur hémoglobine ainsi mise en liberté est éliminée par les reins sous la forme d'urobiline ou d'urohématine.

-La difficulté qu'ont les hématoblastes à se transformer en hématies, la malformation de celles-ci et la tendance qu'elles ont à péricliter tôt commandent donc et dominent l'histoire de la chlorose ("').

Les sources de ce trouble hématopoiétique, en d'autres termes, les causes de la chlorose doivent être essentiellement cherchées dans les profondeurs de l'hérédité.

Après Trousseau, différents observateurs, Lund, Virchow, MM. Combat et Moriez, Hayem, ont signalé la fréquence de la chlorose dans les familles où règne la tuberculose.

(') Hanoi, M. Fernet et d'autres observateurs, tout en reconnaissant le rôle important joué par les altérations hématiques dans la chlorose, la considèrent comme liée à une insuffisance organique totins substantix.

{^) Les hématies du sang normal abandonnées dans un sérum normal présentent au bout de plusieurs heures des phénomènes de contractilité, se modifient dans leur forme, se décolorent et perdent partiellement, ou en totalité, la faculté de fixer les couleurs acides d'aniline pour acquérir celle de fixer les couleurs basiques. Ces modifications témoignent de la dégénération du protoplasma hématique et en annoncent la mortification prochaine et définitive. Or, elles peuvent être constatées dans le sang des chlorotiques à son issue des vaisseaux. Ce sang est donc en voie de nécrobiose (Maragliano et Castellino).

La nécrobiose des hématies dans la chlorose et les autres anémies ne serait point le fait d'une altération originelle de ces corpuscules. Elle serait subordonnée à une altération antécédente du sérum et notamment à sa pauvreté en chlorure de sodium. D'une part, en effetj les hématies d'individus sains, placées dans le sérum des chlorotiques, dégénéreraient et se détruiraient avec une grande rapidité, quoique plus lentement que les globules malades; d'autre part, le sérum de sujets sains exercerait une action conservatrice prolongée sur les globules rouges même très altérés des chlorotiques (Maragliano et Castellino). — Azione modificatrice del siero del sangue nei globuli rossi. Riforma medica, 1890, 19 juin.

('') A. Gilbert, Des causes et du traitement de la chlorose. Gaz. hebdomad., 1800, p. 455.,

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Avec Hanot, j'avais autrefois été frappé de la justesse de cette constatation, et je m'étais proposé de la préciser par la slatistifjue.

Sur mon conseil, M. Jolly(') a repris dans sa thèse le projet que j'avais formé. Il a rappoi"té 54 observations de chlorotiques prises à l'hôpital, personnelles ou par moi communiquées, dans lesquelles la tuberculose familiale, sous toutes ses formes, a été minutieusement recherchée. De cette enquête il est ressorti que dans 25 cas le père, la mère ou à la fois le père et la mère des malades avaient succombé à la phtisie pulmonaire, que dans 7 autres cas, les grands parents, les oncles ou tantes, les frères ou sœurs, avaient été atteints de tuberculose, que dans 8 autres cas, enfin, les malades elles-mêmes avaient offert des manifestations bacillaires.

En résumé, à supposer que cette statistique soit l'expression exacte de la vérité, 46 fois sur 100 la chlorose se développerait chez des enfants issus de phtisiques, et 74 fois sur 100 dans des familles contaminées par la tuberculose. Encore dois-je ajouter que les 14 malades, parmi les 54 sur lesquelles a porté la statistique de M. Jolly, dans la famille desquelles la tuberculose n'a pu être décelée, avaient presque toutes été dans l'enfance éprouvées par la gourme, les conjonctivites et autres accidents que la découverte du bacille de la tuberculose n'a pu arracher du cadre de la scrofule.

La chlorose présente donc avec la tuberculose d'étroites affinités. L'interprétation du fait est malaisée. Si l'on veut bien toutefois reconnaître que la tuberculose est héréditaire, que son hérédité gît non dans la transmission de la graine, mais dans celle du terrain, pourra-t-on concevoir, sans pénétrer dans l'intimité des phénomènes, que les enfants issus de souche tuberculeuse traduisent la décadence de leur race, entre autres façons, soit, par l'aptitude à la tuberculisation, soit par Yltypoplasie liématique qui constitue le substratum anatomique de la chlorose.

L'hystérie, le rachitisme et d'autres états morbides, tels que le rhumatisme et la goutte, occupent une place notablement moins considérable que la tuberculose dans les antécédents héréditaires des chlorotiques.

Relativement au rôle de la chlorose elle-même, les opinions sont partagées. Marshal Hall et Nonat ont rapporté des faits établissant que cette affection peut se transmettre de génération en génération lorsqu'elle a pénétré dans une famille, et M. Potain a écrit que « les filles d'une femme chlorotique sont souvent toutes chlorotiques, quelque excellentes que soient, du reste, les conditions où on les fait vivre ». Mais M. Hayem, sur 21 observations ayant trait à des malades de la ville, n'a noté « qu'une seule fois la chlorose chez la mère »,

Quoi qu'il en soit, par l'analyse de ses connexions pathologiques, aussi bien que par l'étude des lésions hématiques qui lui correspondent, la chlorose apparaît comme une maladie de déchéance.

Il n'y a donc pas lieu de s'étonner si, à côté des lésions du sang, qui sont constantes, se rencontrent fréquemment, chez les chlorotiques, des hypoplasies organiques diverses, telles que l'atrophie du cœur, le rétrécissement mitral pur(^), l'angustie de l'aorte et du système artériel, l'atrophie des organes génitaux.

Bien que d'une très grande importance, ces hypoplasies organiques sont con-

(') Jolly, Influence de la scrol'ulo-tubcrculose sur le développement de la chlorose. Thèse dorl., Paris, 1890.

(-) A. Gilbert, Rétrécissement mitral pur. Gaz. méd. de Paris, 1884.

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tingentes. L'opinion de Virchow, d'après laquelle la chlorose serait subordonnée à l'hypoplasie artérielle, est contredite ('), entre autres, par une observation de Frânkel, et celle de ce dernier auteur, qui, après Rokitansky, considère l'hypoplasie sexuelle comme le point de départ de l'affection, est contredite par les observations de Virchow, de MM. Rendu, Tissier, etc.

De même que la chlorose peut apparaître indépendamment de l'arrêt de développement du système vasculaire et de l'appareil sexuel, de même l'arrêt de développement de cet appareil et de ce système peut se montrer indépendamment de la chlorose. Chez les jeunes tuberculeux spécialement, l'infantilisme génital, en effet, et l'éti'oitesse aortique ne sont point rares. « Ces anomalies, dit M. Hayem, paraissent constituer les traits caractéristiques d'organismes faibles, arrêtés dans leur essor, et par suite favorables à la réalisation de certaines maladies, notamment de la chlorose et peut-être tout aussi bien de la tuberculose. »

Expression de dégénérescence, la chlorose se montre de préférence dans le sexe faible, et, quoiqu'elle puisse se manifester à tout âge, elle se dévoile principalement à la puberté (^), c'est-à-dire à l'époque de la vie où la genèse des hématies devrait être particulièrement active, puissante et durable.

Tantôt son apparition a lieu sans cause occasionnelle, tantôt elle est provoquée par la frayeur, le chagrin, la nostalgie, l'amour (''), par la fatigue, le surmenage, 4es excès, par la privation d'air ou de lumière, le transport du village à la ville, par la mauvaise alimentation, par l'accouchement, par les hémorragies faibles ou abondantes, par les troubles digestifs, par les maladies aiguës passagères, telles que les fièvres éruptives, durables, telles que la syphilis, mortelles, telles que la tuberculose.

Il en est, en somme, de la chlorose comme de l'hystérie, avec laquelle elle coexiste si fréquemment, que M. Luzet a pu justement dire qu' « elles sont sœurs ». Les manifestations hystériques peuvent éclater sans provocation, ou demander pour se produire l'aide d'une cause légère ou grave, d'un choc moral ou physique, d'une maladie infectieuse ou d'une intoxication.

Lorsque l'hystérie nait d'elle-même, ou à propos d'une occasion banale, la nature des accidents par lesquels elle se traduit ne peut être discutée. Lorsque les manifestations névropathiques, au contraire, ne surgissent qu'après l'intervention d'un facteur puissant, l'hésitation entre dans l'esprit relativement à la part qu'il convient d'attribuer dans la production des phénomènes à la prédis position nerveuse et à l'agent occasionnel. Je citerai à cet égard l'hystérie toxique par laquelle le monde médical est, à l'heure présente, partagé en deux camps, l'un tenant pour la nature hystérique des troubles hystériformes que font éclore les intoxications, l'autre en défendant l'essence toxique.

De même, lorsque la chlorose entre en scène spontanément ou à propos d'une perturbation physique ou psychique peu considérable, ne saurait-on en mécon-

(') L'obsem'ation clinique, qui montre que dans certains cas la chlorose est susceptible de guérir en quelques semaines, contredit également l'opinion de Virchow.

(^) La maladie peut éclore avant l'âge de la puberté, quoique exceptionnellement et pour ma part j'ai eu l'occasion d'observer plusieurs exemples très nets de chlorose chez des fillettes dont l'âge était compris entre 9 et 12 ans.

(•') Sauvage décrit 5 variétés de chlorose dont une par amour : 1» chlorose virginale, 2° chlorose par amour, 5» chlorose ménorragiqiie, 4» chlorose des femmes enceintes, 5° chlorose des enfants.

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naître la réalité, alors qu'au contraire l'interprétation des faits devient difficile si elle est mise au jour à la faveur d'une provocation énergique, d'une hémorragie abondante, d'une maladie grave.

M. Hayem a proposé de désigner sous le nom de rhioro-ancmies ces cas danslesquels la chlorose vient se surajouter à un état pathologique préexislant. Il y aurait ainsi une chloro-anémie tuberculeuse, une chloro-anémie syphilitique, une chloro-anémie dyspeptique, une chloro-anémie post-hémorragique, etc.

Mais, je le répète, la question des chloro-anémies, comme celle des hystériestoxiques, offre matière à controverses, et tel tuberculeux anémique pourra être considéré par les uns comme affecté d'anémie symptomatique de la tuberculose, alors que les autres le regarderont comme atteint de chlorose tirée de l'état latent par la tuberculose, c'est-à-dire de chloro-anémie tuberculeuse (').

SYMPTOMATOLOGIE — PHYSIOLOGIE PATHOLOGiaUE — PRONOSTIC

La chlorose, ai-je dit, se montre de préférence dans le sexe faible, et se dévoile principalement à la puberté. Lorsqu'elle obéit à ces lois fondamentales du sexe ,et de l'âge, elle constitue la chlorose vulgaire.

Il ne faut pas méconnaître cependant l'existence de la chlorose des garçons et de la chlorose tardive.

La première, plus fréquente dans la classe aisée que dans la classe pauvre, n'est jamais aussi caractérisée ni avissi intense que celle des jeunes filles et guérit aisément.

La seconde, propre à la femme, apparaît à l'âge adulte de 28 à o5 ans, ou à la ménopause au moment où les règles viennent de disparaître. Elle ne diffère poiut, de la chlorose des jeunes filles et revêt fréquemment la forme dyspeptique.

La CHLOROSE vuLG.vmE présente un riche complexus symptomatique dont M. Hayem a tracé le tableau d'une main magistrale.

La peau devient blanche comme de l'albâtre, ou jaune verdàlre comme de la cire vieille. Les diverses muqueuses conjonctivales, labiales, buccales, se décolorent. « Le pâle visage deschlorotiques prend une expression de langueur et de tristesse toute particulière ; les yeux sont cernés et sans éclat, les paupières un peu gonflées, les traits amollis et mal dessinés. » Sur la blancheur des mains tranche quelquefois une légère pigmentation grisâtre des articulations phalangophalanginiennes (Bouchard, Pouzet) (-). Lorsque la maladie est peu marquée,

(*) Voici les conclusions de mon rapport du Congrès de Moscou sur les « causes essentielles de la chlorose :

« La chlorose n'est pas une anémie secondaire subordonnée à un état pathologique des ovaires, du tube digestif, du foie ou du système nerveux, mais une anémie primitive.

" Elle représente l'un des modes d'expression de la déchéance organique héréditaire, d'où sa coexistence fréquente avec d'autres stigmates de déchéance, tels que l'hypoplasie vasculaire, l'hypoplasie des organes génitaux, l'hystérie.

Elle se manifeste habituellement chez les jeunes fdles à l'époque de la puberté, avec ou sans l'intervention adjuvante de circonstances diverses, ces conditions étiologiques aisément saisissables devant être interprétées comme ayant une signification provocatrice. »

PouzET, Note sur la pigmentation de la peau au niveau des articulations des phalangesdans la chlorose. Rev. mens, de mcd., 1888.

[A. GILBERT. l

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la pâleur anormale peut rester circonscrite aux plis naso-labiaux, aux parties latérales du nez, au milieu du front, au pavillon de l'oreille, aux muqueuses. Parfois, en même temps, les joues s'animent, deviennent rouges, ce qui a conduit Wendt(') à admettre la réalité d'une chlorosis forlionim seu florida.

Dans un tiers des cas, à la décoloration des tissus se joignent des œdèmes élastiques, qui ne conservent pas l'empreinte du doigt. Ils se montrent surtout à la face, particulièrement le matin, quelquefois autour des malléoles où ils augmentent le soir, exceptionnellement aux mains ou sur toute l'étendue du corps.

Les diverses fonctions sont communément troublées, et l'examen des organes permet d'y constater un certain nombre de modifications physiques importantes.

Les palpitations offrent une grande fi'équence : elles se produisent sous la forme d'accès, à l'occasion d'une course, de l'ascension d'un escalier, d'une émotion. Au moment où elles surviennent, on constate par l'auscultation une grande précipitation, une brusque énergie et une inégalité flagrante dans les contractions cardiaques.

Dans leur intervalle, on reconnaît que la pointe du cœur bat avec force contre la paroi thoracique. La matité cardiaque est dans certains cas accrue dans le sens vertical et dans le sens horizontal (Hayem). A l'auscultation on entend presque toujours, sauf dans les cas où la chlorose est légère, un ou plusieurs bruits de souffle : ces bruits sont constamment systoliques. Lorsqu'il n'existe qu'un souffle, il siège à la base : tantôt, et dans la grande majorité des cas, ainsi que l'a montré M. C. Paul (^), il présente alors son maximum au niveau de la partie interne du deuxième espace intercostal gauche, c'est-à-dire au foyer d'auscultation de l'orifice pulmonaire ; tantôt il présente un double maximum, l'un au foyer de l'artère pulmonaire, l'autre à la partie interne du deuxième espace intercostal droit, c'est-à-dire au foyer de l'aorte, le souffle aortique pouvant être plus intense que le souffle pulmonaire. Avec le souffle de la base coexiste assez fréquemment un souffle de la pointe : habituellement il a son maximum sur le bord gauche du sternum entre la quatrième et la cinquième côte; quelquefois il offre un autre maximum à la pointe même. Le timbre des .souffles est A^ariable : ceux de la base ont une tonalité élevée, parfois musicale; ceux de la pointe sont doux et filés lorsqu'ils occupent le bord gauche du sternum, forts, rudes et môme accompagnés d'un léger frémissement cataire lorsqu'ils siègent à la pointe (^). Aux souffles s'ajoutent chez quelques malades un dédoublement du second bruit et chez un assez grand nombre d'entre elles un claquement exagéré des sigmoïdes pulmonaires et un soulèvement du

(') Wendt, Einige Bemerkungen ûber die Giclil. Riist's Magazin, S. 411, XLV, 1835.

(-) C. Paul, Sur le bruit de souffle anémo-spasmodique de l'artère pulmonaire désigné généralement sous le nom de bruit anémique de la base du cœur. Soc. inéd. des hôp., 11 janvier 1878.

(^) Les souffles cardiaques de la chlorose sont d'une interprétation difficile. Ceux de la pointe sont généralement regardés comme la conséquence d'une insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires résultant d'une dilatation des orifices auriculo-venlriculaires due elle-même à une dilatation des ventricules causée par le relâchement des fibres musculaires. Lorsque le foyer d'auscultation de l'orifice aortique est le siège d'un souffle on fait intervenir l'angustie de l'aorte. Mais habituellement le souffle de la base siège au foyer d'auscultation de l'artère pulmonaire : M. Paul le considère comme le résultat de deux facteurs, l'altération du sang et la contraction cardiaque brusque et violente d'où le .nom de bruit anémo-spasmodique qu'il lui a donné. G. Balfour le rattache à la dilatation de l'auricule gauche.

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deuxième espace intercostal dû à une expansion exagérée de l'artère pulmonaire.

Le pouls s'accélère au moment des palpitations. En dehors d'elles il demeure quelquefois plus rapide qu'à l'état normal, et il y aurait lieu de décrire une tachycardie rhlorotique{^). Les artères dont le calibre semble souvent, lorsqu'elles sont superficielles, comme les i^adiales, moindre C{u'à l'état normal, peuvent présenter des battements, sortes de palpitations survenant comme celles du cœur sous diverses influences et coexistant avec elles. Elles sont surtout sensibles dans les carotides et dans l'aorte, au niveau du creux épigastrique.

La circulation capillaire est sujette à variations : le visage pâlit et rougit tour à tour avec facilité et le phénomène du doigt mort se produit aisément.

La palpation et l'auscultation des veines du cou fournissent des renseignements d'une grande importance. Les malades étant au lit, le tronc fortement relevé par une superposition d'oreillers, la tète dirigée du côté opposé à celui que l'on veut explorer, le cou tendu, si l'on embrasse la nuque avec la main, le pouce étant appliqué à 2 ou 5 centimètres au-dessus de l'extrémité interne de la clavicule, entre les deux chefs du sterno-mastoïdien, on sent avec ce dernier doigt un frémissement cataii'e dont la jugulaire interne est le siège. Pour le bien percevoir, il importe d'appuyer d'abord franchement avec le pouce, puis, en relâchant un peu le doigt, de diminuer la pression initiale. La jugulaire externe n'est qu'exceptionnellement le siège du même phénomène.

L'auscultation aA'ec le stéthoscope, pratiquée entre les deux insertions du sterno-mastoïdien, permet d'entendre un bruit continu avec renforcement assez intense à timbre bas {bruit de rouet ou de diable, bruit de lionne des Allemands) à la condition que l'instrument soit légèrement appliqué, car, dans le cas contraire, le bruit veineux disparaît et l'on perçoit un bruit rude, râpeux, synchrone aux battements systoliques du cœur, c'est-à-dire le souffle diastolic|ue de la carotide primitive. En explorant le cou plus en dehors, on entend dans la jugulaire externe un bruit plus faible, ressemblant au bruit de coquillage ou prenant un timbre élevé et musical, comme le briùt de mouche. Le souffle de la jugulaire interne ne fait pour ainsi dire jamais défaut, celui de la jugulaire externe, au contraire, est inconstant.

A gauche du cou la palpation et l'auscultation donnent en général des résultats moins nets qu'à droite, ce qu'explique l'asymétrie des troncs veineux brachio-céphaliques; quelquefois même, à gauche, les résultats sont négatifs; exceptionnellement les constatations sont inverses; les frémissements et souffles veineux dans la chlorose doivent donc être recherchés de préférence à droite du cou ou mieux des deux côtés (^).

La compression des veines du cou modifie notablement les résultats de leur palpation et de leur auscultation (A. Gilbert). Le frémissement cataire de la jugulaire interne est accru par la compression de la jugulaire externe du même côté ou des jugulaires du côté opposé. 11 en est de même du souffle continu dont est le siège cette veine. Il est même possible par la compression unilatérale

(*) Trazit, Contribution à l'étude de la chlorose fébrile. Thèse doct., Paris, 1888.

(^) Les bruits veineux de la jugulaire interne et de la jugulaire externe ne sont pas particuliers à la chlorose et on les retrouve dans d'autres anémies. Mais ils manquent dans un grand nombre d'entre elles, ainsi dans celles qui sont symptomatiques du cancer, de la tuberculose, d'affections organiques diverses. Or, dans tous ces faits, on peut admettre une diminution absolue ou relative de la masse totale du sang et par suite un défaut de tension du système vascujaire, tandis que chez les chlorotiques les vaisseaux restent pleins

[A GILBERT Ji

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OU bilatérale de la jugulaire interne de faire apparaître dans la jugulaire externe le bruit de souffle qui souvent y fait défaut (A. Gilbert) (').

La respiration exerce également une action sur le frémissement et le souffle continvis veineux, l'inspiration augmentant leur intensité, l'expiration la diminuant, ce qu'explique aisément l'influence de l'inspiration et de l'expiration sur la circulation du sang dans les veines du cou.

Quelquefois on trouve des souffles dans les veines des membres, notamment •dans les fémoi'ales; on peut également en percevoir dans les veines faciales, dans les sous-clavières, notamment à leur confluent avec les jugulaires et surtout à droite; enfin, on en peut même constater dans les troncs veineux brachio-céphaliques et dans la veine cave supérieure (A. Gilbert et M. Garnier)(-).

Le souffle de la veine cave supérieure et des troncs brachio-céphaliques est loin d'être exceptionnel; s'il a passé inaperçu jusque dans ces derniers temps, c'est qu'il est d'une extrême douceur et qu'il ne se produit que dans certaines attitudes de la tête. Pour le faire apparaître dans la veine cave, il faut diriger fortement la tête à droite; on l'entend alors simultanément dans le tronc brachiocéphalique droit; inversement lorsque la tête est dirigée à gauche, il abandonne les veines précédentes pour se montrer dans le tronc brachio-céphalique gauche. En raison de son siège, de sa douceur, de sa continuité, de la possibilité de le faire paraître et disparaître à volonté, ce souffle ne sera pas confondu avec les souffles cardiaques organiques ou inorganiques.

La température centrale des chlorotiques est ou normale, ou supérieure à la normale; elle n'est jamais abaissée. C'est à M. Mollière(^) que l'on doit la connaissance de la chlorose fébrile. Selon l'auteur lyonnais, cette forme de la chlorose serait très fréquente. M. Hayem au contraire la tient pour rare. Elle présente deux types : le premier, le plus commun, est celui d'un état continu avec légères oscillations ne dépassant pas un degré ; le deuxième est celui d'un état fébrile avec exacerbations, dans le cours duquel la température monte au delà de 39", jusqu'à 59'',6 et 59'',8. L'hyperthermie chlorotique s'accompagne d'accélération du pouls, mais non des modifications urinaires et du cortège habituel des fièvres.

Les fonctions digestives sont à l'ordinaire notablement troublées. L'appétit est diminué et perverti : les malades ont un dégoût souvent insurmontable pour les aliments azotés, surtout pour la viande, et recherchent les aliments épicés et vinaigrés. Les digestions sont lentes, accompagnées d'une sensation de tension au creux épigastrique, parfois de nausées ou de vomissements habituellement alimentaires. Les hématémèses sont possibles, mais rares, liées soit à l'hystérie <;oncomitante, soit à l'ulcère simple, pour lequel la chlorose jouerait, selon cer-

turgides. Il est donc probable qu'outre l'altération du sang il faut qu'il y ait un certain état de la circulation et particulièrement une tension suffisante du sang, pour que les murmures anémiques se produisent. Le système nerveux intervient-il comme nombre d'auteurs le pensent, dans la réalisation des conditions physiques favorables à la production de ces bruits? Ce que l'on peut dire sur ce point, c'est qu'un certain état de tonus vasculaire, naturellement sous la dépendance du système nerveux, paraît nécessaire pour amener ou plutôt pour faciliter le frottement du sang dans les vaisseaux (Hayem).

(*) A. Gilbert, D'un moyen de faire apparaître un bruit de souffle continu dans la jugulaire externe chez les chlorotiques. Bull. Soc. de biologie, 1898.

(^) A. Gilbert et M. Garnier, Du souffle chlorotique de la veine cave supérieure et des troncs brachio-céphaliques. Bull. Soc. de biologie, 1" mai 1897. J'ai retrouvé dans plusieurs cas le souffle qu'avec Garnier j'ai signalé en 1897.

(^) Mollière, De l'élévation de la température centrale dans la chlorose (fièvre des chlorotiques). Soc. de méd. de Lyon; Lyon méd., n° 50, 10 déc. 1882, et n" 6, 8 fév. 1885.

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tains auteurs, le rôle d'une condition prédisposante importante. La gastralgie est commune : ou bien elle survient par accès plus ou moins intenses, se succédant d'une manière irrégulière et se déclarant sans cause appréciable avant ou après les repas, ou bien elle est continue et s'exaspère après les repas. La constipation est habituelle; elle ne cède qu'accidentellement la place à la diarrhée; en dehors du traitement ferrugineux, les selles ont une coloration normale.

L'examen de l'abdomen révèle souvent l'existence d'une sensibilité assez vive du creux épigastrique. Huit fois sur dix, d'après M. Bouchard ('), l'estomac serait dilaté d'une façon plus ou moins notable; le côlon peut être distendu.

L'étude du chimisme stomacal montre qu'il est rarement physiologique. M. Hayem(^) ne l'a trouvé tel que 2 fois sur 72 cas; 28 fois, la fermentation qui a pour résultat chimique de faire passer le chlore de l'élément minéral sécrété par les glandes gastriques sur la matière albuminoïde introduite à titre d'aliments était amoindrie, il y avait liypopepsie ; 42 fois elle était exaltée, il y avait hyperpepsie.

Sans doute, la dyspepsie peut favoriser l'éclosion et la perpétuation de la chlorose, de même la chlorose, par le traitement intempestif qui souvent lui est appliqué, peut devenir la raison indirecte de troubles dyspeptiques; mais, dans la majorité des cas, l'anémie et la dyspepsie chlorotiques doivent être rattachées aux mêmes conditions étiologiques et considérées comme deux processus associés et non superposés. Assez fréquemment, la dyspepsie chez les chlorotiques revêt une intensité particulière : la soif est accrue, la langue est habituellement sèche, les douleurs gastralgiques sont intenses, accompagnées de vomissements, de vertiges, de bourdonnements d'oreille; ces symptômes, auxquels s'unissent la dilatation stomacale et des modifications notables du chimisme stomacal, caractérisent une des formes cliniques de la maladie, la chlorose dyspeptique (Hayem).

D'après M. André, les dimensions du foie seraient amoindries, et selon M. Clément, celles de la rate accrues. Ces modifications physiques, si elles existent, sont, à coup sûr, exceptionnelles.

Il n'en est pas de môme des modifications du chimisme hépatique d'après MM. Gilbert et Castaigne('). Sur six malades étudiées à ce point de vue, ces auteurs ont deux fois relevé une insuffisance fonctionnelle complète du foie et deux fois une insuffisance partielle; dans deux cas seulement, le foie semblait fonctionner d'une façon normale. Avant que le chimisme hépatique ne fût étudié systématiquement dans la chlorose, déjà, sans le savoir, on avait signalé, éparses, les diverses manifestations de la petite insuffisance hépatiijue ; on avait noté la diminution de l'urée, mais on l'attribuait à un trouble de la nutrition; l'urobilinurie, mais on admettait qu'elle était en rapport avec une destruction exagérée de l'hémoglobine donnant naissance à une trop grande quantité de pigments que le foie ne pouvait entièrement transformer en pigments biliaires normaux; l'indicanurie, mais on n'y attachait aucune importance; l'hypertoxicité des urines, mais on la supposait en relation avec les troubles dyspeptiques conco-

(') Bouchard, Thérapeutique rfe.s maladies infectieuses, 1889, p. '282.

(') G. Hayem, Des altérations du chimisme stomacal dans la chlorose. Bull, de la Soc. méd. des hôp., 30 oct. 1891.

(') A. Gilbert et J. Castaione, Du chimisme hépatique dans la chlorose. Bull. Soc. de hioL, 15 avril 1892.

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mitants. MM. Gilbert et Castaigne, quiont, en outre, noté l'existence de la glyco surie alimentaire, rattachent à une origine commune tous ces troubles, qu'ils attribuent à une insuffisance fonctionnelle du foie subordonnée à une irrigation sanguine défectueuse.

L'urine des chlorotiques est peu abondante, pâle ou légèrement jaune rougeâtre; sa densité est faible; sa réaction acide peu prononcée. L'urée y est diminuée (Ilerberger, Hanot et Mathieu) ; son taux s'abaisse au tiers ou même au quart du chiffre normal chez les m.alades qui ont perdu l'appétit. Le chlorure de sodium et l'acide phosphorique subissent le même sort que l'urée. L'acide urique est en quantité normale. M. A. Robin (') a signalé dans l'urine des chlorotiques une augmentation parfois considérable de l'urohématine. Il suffit, en effet, de traiter les urines des chlorotiques par l'acide nitrique légèrement nitreux pour voir s'y développer une belle coloration rouge caractéristique. M. Hayem a trouvé cette réaction à des degrés divers, d'une façon à peu près constante, et a souvent trouvé en outre une proportion anomale et variable d'urobiline. Presque constamment, l'augmentation et la diminution de l'urobiline dans l'urine s'accompagneraient de modifications inverses dans la proportion de l'urohématine.

Quelquefois à la chlorose s'associe une néphrite plus ou moins cachée et M. Dieulafoy(^) a décrit sous le nom de chloro-brightisme cette hybridité. Les malades se relèvent la nuit pour uriner; elles souffrent de céphalées, de crampes dans les mollets, de secousses électriques, de refroidissement des extrémités; elles éprouvent le phénomène du doigt mort et des sensations cryestliésiques, elles se plaignent de légères épistaxis matutinales; leurs urines sont d'une faible toxicité et contiennent parfois un peu d'albumine. Capable de se terminer par la mort dans l'urémie, le chloro-brightisme est généralement bénin et guérit par l'association du régime lacté au traitement habituel de la chlorose.

Les troubles de la menstruation sont en rapport avec le degré de la chlorose. Lorsque celle-ci est très prononcée, les règles se suppriment complètement; lorsqu'elle est d'une moyenne intensité ou légère, les règles persistent en diminuant plus ou moins notablement sous le rapport de la durée et surtout sous le rapport de la quantité. Une des premières manifestations de la guérison consiste par contre dans le retour ou dans l'augmentation d'abondance des règles. Selon Trousseau (^), les règles ne seraient pas toujours diminuées ou supprimées : le flux menstruel pourrait quelquefois prendre une abondance excessive et d'autant plus grande que la maladie ferait plus de progrès ; il existerait ainsi une chlorose ménomtgique. M. Hayem pense que les faits de cet ordre ne relèvent pas de la chlorose, mais s'expliquent par la coexistence avec cette maladie de lésions internes. Au contraire, la leucorrhée, si commune dans la chlorose, se rattacherait directement à cette affection.

La marche et les efforts ne s'accompagnent pas seulement de palpitations, mais encore d'une oppression souvent très marquée. Au repos, la respiration est régulière et normale, sauf dans les chloroses intenses, où elle s'accélère sensiblement. La poitrine d'ailleurs, assez fréquemment, est mal développée; la scoliose n'est pas très rare. A l'auscultation, le murmure vésiculaire est pur dans toute l'étendue de la poitrine, sauf chez quelques malades, au sommet des pou-

0) A. Robin, Essai d'urologie clinique. Th. dnct., Paris, 1877, p. 20.

(2) DiEULAFOY, Acad. de médecine, 20 juin 1893.

p) Trousseau, Clin. méd. de VHôlel-Dieu, t. III, 1877, p. 543.

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mons, particulièrement au niveau des fosses sus-épineuses, où il demeure obsciu" en raison de la faible amplitude des mouvements de la cage thoracique.

Les troubles nerveux sont presque toujours très accentués. Les malades se plaignent d'étourdissements, de vertiges, d'éblouissements, d'obscurcissement de la vue, de tintements et de bourdonnements d'oreilles. Elles sont vite fatiguées, et dans les cas intenses elles sont prises de défaillances et de syncopes qui les obligent à rester constamment couchées. Leur caractère, parfois, devient triste, capricieux, irritable. Leur sommeil peut être troublé par des cauchemars. Elles sont sujettes à la céphalalgie et à des névralgies diverses. Celles-ci, en dehors des gastralgies, ont deux sièges de prédilection, les nerfs intercostaux, particulièrement à gauche, et ceux de la face, spécialement l'ophtalmique; elles sont peu intenses, mais d'une grande fixité. Ces phénomènes nerveux sont sous la dépendance de l'altération hémalique de la chloi'ose('). Assez souvent, ils s'associent à d'autres troubles, tels que Thémianesthésie, d'anesthésie pharyngée, l'anesthésie en plaques, etc., qui relèvent de l'hystérie concomitante.

Le corps thyroïde est plus ou moins hypertrophié dans la majorité des cas, 82 fois sur 100, d'après M. Hayem, qui considère le développement exagéré de celte glande comme un stigmate de dégénérescence, de même ordre que l'hypoplasie angio-hématique. Les symptômes de basedowisme larvé sont fréquents au cours de la chlorose (excitabilité cardiaque, tachycardie, émotivité, ti-emblement, instabilité des fonctions nerveuses). Aussi M. Hayem considère-t-il qu'il y a des chloroses avec thyroïdisation plus ou moins intense et des chloroses sans thyroïdisation. Quand le symptômes s'accentuent, il y a association de deux maladies de même ordre, dues à la dégénérescence. M. Hayem n'admet pas les relations causales que M. Capitan veut établir entre l'intoxication thyioïdienne et la chlorose.

L'étude du sang constitue le complément indispensable de l'examen clinique des malades. Elle ne nécessite qu'une piqûre insignifiante du bout du doigt à laquelle les patientes se soumettent toujours volontiers. Grâce à cette biopsie, la lésion de la chlorose est placée sous les yeux du médecin, et ainsi le diagnostic, porté d'après l'interrogatoire des malades et l'examen des organes, peut être ou redressé, ou vérifié et précisé.

Le sang des chlorotiques est d'une grande fluidité et cependant il se coagule normalement.

Sa [coloration est faible, et comme il la doil à l'hémoglobine, l'on en peut déduire que la quantité de celle-ci est amoindrie. L'on peut utiliser le parallélisme qui existe entre le pouvoir colorant du sang et la quantité d'hémoglobine qu'il contient pour le dosage de cette substance. L'on a ainsi recours à des procédés de dosage justement appelés chromométriques. Grâce à ces procédés, l'on peut établir avec une assez grande exactitude le degré d'abaissement du taux de l'hémoglobine dans la chlorose. A l'état normal, le pouvoir colorant d'un millimètre cube de sang, ou, pour employer les expressions de M. Hayem, la richesse globulaire d'un millimètre cube de sang, désignée en abrégé par la lettre R,

(') D'après Goloubov, la rate et les os, surtout le lil>ia, le sternum et les cotes, seraient fréquemment le siège de douleurs cliez les rliloi'oti<[ues. L'auteur attribue cette splénalgie et ces ostéotnyélalgicii aux altérations que la rate et la moelle osseuse, organes hématopoiétiques, subiraient dans la cldorose.

THAITÉ DE MKHECINE, '2= édit. — III. 34

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équivaut au chilTre physiologique des globules, désigné en abrégé par la lettre N, c'est-à-dire que R comme N = 5000000; dans la chlorose, R tombe à 5000000, à 2000000, à 1000000, ou même au-dessous; en d'autres termes un millimètre cube de sang de chlorotique contient la quantité d'hémoglobine que renfermerait chez un homme sain 5 000000 de globules rouges, 2000000, 1 000000 de globules rouges ou même moins.

Non seulement l'hémoglobine est en quantité faible, mais encore son composé oxygéné, l'oxyhémoglobine présente une faible activité de réch(ction{^) dans les tissus (Henocque). Si l'on exprime par 1 cette activité à l'état normal, l'on reconnaît qu'elle descend à 0,45 en moyenne. A abaissement égal du taux de l'hémoglobine, l'activité de réduction est deux fois moindre dans la chlorose que dans les anémies symptomatiques (Henocque).

La partie liquide du sang, la liquor, ne présente aucune altération chimique déterminée {^) et la fibrine s'y trouve en quantité normale.

La partie figurée, le cruor, est le siège de modifications faciles à consta-. ter, celles-ci d'ailleurs ne respectent pas les leucocytes, contrairement à l'opinion classique (Gilbert et Weil ("'), mais frappent les trois variétés d'éléments.

Les leucocytes, le plus souvent, sont légèrement augmentés ou diminués de nombre et la proportion respective de leurs diverses variétés diffère de l'état normal. Les mononucléaires présentent d'ordinaire un protoplasma chargé d'hémoglobine. Il en est de même des polynucléaires dont les noyaux en outre se montrent fréquemment anormaux dans leur aspect et leur élection colorante. Les types de transition entre les mononucléaires et les polynucléaires sont nombreux et certaines formes anormales apparaissent d'ordinaire rappelant des éléments que l'on ne rencontre pas dans le sang, mais dans la moelle osseuse. Enfin, les éosinophiles surtout offrent des modifications notables :

(1) La réduction de l'oxyliémoglobine en hémoglobine dans les tissus peut être constatée par l'examen specti-oscopique du sang à travers l'ongle du pouce. Avec le spectroscope à vision directe on voit à travers cet ongle la première bande caractéristique de l'oxyhémoglobine, quelquefois la seconde. Si l'on fait une ligature autour de la phalange, les bandes disparaissent ; peu à peu on voit d'abord réapparaître le jaune au niveau de la raie D qui était cachée; puis les bandes disparaissent complètement. La durée de la réduction est le temps qui s'écoule à partir de l'apphcation de la ligature jusqu'à la disparition complète des bandes caractéristiques de l'oxyhémoglobine. La ligature isole dans le pouce une certaine quantité de sang oxygéné qui, pendant quelque temps, montre les bandes de l'oxyhémoglobine; celle-ci abandonne son oxygène aux tissus, elle est réduite et ne présente plus de bande d'absorption assez intense pour être perçue à travers l'ongle. La durée de la réduction à l'état normal est de 70 secondes. Le sang contient 14 pour 100 d'oxyhémoglo bine : la quantité d'oxyhémoglobine réduite en une seconde est conséqucmment de 0,20. Cette quantité est prise pour u7iilé d'activité de réduction. En calculant à l'état pathologique : 1° au moyen de Yhématospectroscope la quantité d'oxyhémoglobine; 2° la durée de la réduction de l'oxyhémoglobine, il est facile de déduire la mesure de l'activité de réduction par rapport à l'unité normale d'activité de réduction. Dans la chlorose par rapport à l'unité normale, l'activité tombe entre 0,65 et 0,19, en moyenne à 0,44. — Henocque, L'hématoscopie, Gaz. hebd., 25 oct. 1886, \<" avril 1887. — Du même. Des modifications de l'activité de réduction de l'oxyhémoglobine chez les chlorotiques et les anémiques. Coinpt. rend, de la Soc. de biologie, 26 novembre 1887.

(2) Cependant sa composition doit être modifiée, car au Heu d'exercer sur les hématies une action éminemment conservatrice à la façon du sérum normal, il les altère et les détruit rapidement (Maragliano et Gastellino); en un mot, il possède un pouvoir globulicide (Daremberg) ou hématicidc (Gilbert, Bull. Soc. Biol., 30 oct. 1891) très marqué.

{') A. Gilbert et E. Weil, Les leucocytes dans la chlorose. Bull. Soc. Biol., 4 février 1890. G. Grillon, Les leucocytes dans la chlorose et l'anémie pernicieuse. 7/). Doct., Paris,

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noyaux irrégiiliers analogues à ceux des polynucléaires, granulations inégales et inégalemenl réparties (fig. 12).

Le chiffre des hématoblasLes est toujours accru, par rapport à celui des hématies, et le plus souvent d'une façon absolue. Il se produit donc dans la chlorose une accumulation d'hématoblastes, due en grande partie à un ralentissement dans la transformation de ces éléments, car, entre les hématoblastes typiques et les petits globules rouges, on trouve tous les intermédiaires. L'évolution des hématoblastes marche lentement, difficilement, et il n'y a pas de cas pathologique qui permette mieux de faire l'étude des formes anatomiques de passage entre les hématoblastes et les hématies.

Les globules rouges sont modifiés dans leurs dimensions, dans leur forme, dans leur couleur, dans leurs réactions histo-chimiques, dans leur nombre. Ajoutons que dans quelques cas le sang contient des globules rouges à noyaux (Hammerschlag).

A l'état physiologique, le diamètre des hématies oscille entre G et 9 ii. et atteint d'ordinaire 1^, 5. Dans le sang des chlorotiques s'accumulent non seidement des globules petits et grands, c'est-à-dire atteignant les dimensions extrêmes des hématies normales, mais encore des globules nains de 3 à 6 jx de diamètre, et des globules géants de 9 à L4 p.. M. Malassez avait tenté de distinguer les anémies en deux groupes caractérisés l'un par la diminution du diamètre des hématies, l'autre par son augmentation. L'anémie chlorolique se rangerait dans le second groupe. Mais M. Ilayem a montré que les globules nains, pas plus que les globules géants, ne sont l'apanage exclusif d'aucune espèce d'anémie. Ils peuvent exister dans toutes et n'en p,^^ j^.- Les leucocyics dons h, ci.iu.osc. caractéi'isent aucune. En général, ce sont a. Eosmophiies paUioiogiqnes. ~- b. Poiynu-

. " . cleaires a novaux anormaux. — L. tonnes de

les globules nains qui prédominent, tandis Uansilion entre mononucléaiies (a) et polynii-

, , , , , cléaires {b}. — D. E. Formes leucocytaires

que les globules géants ne sont qu en pro- anormales. (Cette figure doit être comparée à

portion très faible. Il en résulte une ''i ''ë"'e i")-

moyenne des dimensions globulaires inférieure à la noimale, descendant à Ta, G'', 5, ou môme G jjl (fig. lo). Mais lorsque l'anémie atteint un haut degré, dans les cas où le pouvoir sanguiniticatenr est profondément altéré, on voit les globules géants augmenter peu à peu de nombre et former, dans certains cas, 15, 20 et 50 pour 100 du chiffre total.

Les modifications de forme sont des plus variées; elles portent sur un grand nombre de globules, particulièrement sur les plus petits éléments. La forme discoïde a cédé la place à la forme ovalaire, fusiforme, piriforme, à la forme en raquette, en cornue, en marteau, ou à telle autre forme indescriptible (fig. IT)). Yon Jaksch, Maragliano et Castellino attribuent ces altérations de forme à une contractilité morbide du proloplasma des li.''inaties.

lA. GILBERT

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Quelquefois la coloration des éléments est peu modifiée, mais dans la majorité elle est affaiblie. Les hématies, pauvres en hémoglobine, sont plus pâles qu'à Félat sain. Il en résulte que si, dans les conditions normales, la richesse de chaque globule en hémoglobine, la valeur globulaire, G, par abréviation, égale 1, dans la chlorose, l'abaissement de la taille des hématies et leur pauvreté absolue en hémoglobine concourent à rendre G égal à 0,80, 0,60, 0,50(').

Selon Maragliano et Castellino, les hématies des chlorotiques, comme celles des anémiques en général, ne se feraient pas remarquer seulement par leur

qCO o o ^ o ^) oO

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FiG. 15. — Préparation de sang sec dans la chlorose.

Les héinjilies se font remarquer par l'irrégularité et la bizarrerie de leur forme, par l'inégalité et la petitesse de leur taille (on distingue quelques globules nains). En bas et à droite du dessin est représenté un leucocyte, au centre un liémaloblaste. (Cette figure doit être comparée à la figure 1.)

contractilité anormale et les changements de forme qui en sont la conséquence, ainsi que par la décoloration de leur protoplasma, mais encore par une véritable inversion de leurs aptitudes colorantes; alors que, dans l'état normal, le protoplasma hématique se laisse imprégner par les couleurs acides, telles que l'éosine et l'acide picrique, dans l'anémie en général et dans l'anémie chlorotique en particulier, il montrerait, au moins partiellement, de l'affinité pour les couleurs basiques d'aniline ou les substances qui offrent les mêmes affinités que ces dernières telles que Fhématoxyline. La contractilité des hématies, leurs modifications de forme, leur décoloration et l'inversion de leurs réactions histo-

(') Pour délerniiner la valeur globulaire, G, il suffit de diviser le chiffre qui exprime la richesse r/lobulaire, R, chiffre qui représente la richesse d'un niilliniètre cube de sang en hémoglobine par N, nombre des hématies contenues dans un millimètre cube.

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chimiques seraient des caractères connexes caractérisant la nécrobiose des hématies. Les hématies du sang normal extrait des vaisseaux placées dans un liquide conservateur, tel que le sérum normal, deviendraient, au bout de plusieurs heures, le siège de ces mêmes altérations que présentent les hématies des anémiques aussitôt issues de l'appareil circulatoire (*)

Ce n'est qu'exceptionnellement que le chiffre des hématies se rapproche de 5 millions, c'est-à-dire delà normale, ou la dépasse; la diminution du nombre des globules rouges est la règle. N= 4.000.000, 5.000.000, 2.000.000, 1.000.000, s'arrête aux chiffres intermédiaires ou descend même au-dessous de ce dernier chiffre.

En tenant compte des résultats fournis par l'examen chromométrique et par l'étude histologique du sang, M. Hayem a été conduit à distinguer 4 degrés dans l'anémie chlorotique.

1" La chlorose légère, ou du premier degré, dans laquelle en moyenne : N = 4000000 R = 3200 000 G = 0,80

2° La chlorose moyenne, ou du deuxième degré, dans laquelle en moyenne : N = 4000000 R = 2700000 G = 0,65

0° La chlorose intense, ou du troisième degré, dans laquelle en moyenne : N=:: 2 700 000 R = 1500 000 G = 0,.V2

¥ La chlorose extrême, ou du quatrième degré, dont M. Hayem n'a observé qu'un seul cas, dans lequel ont été relevés les chiffres suivants : N — 957 368 R = 796 756 G = 0,85

La chlorose a deux modes de début, l'un brusque, l'autre lent et progressif. Le début brusque est exceptionnel. Après Trousseau, Botkine en a relaté des exemples. Sous l'influence d'un grand chagrin, cet observateur a vu une jeune fille, bien portante la veille, devenir chlorotique le lendemain ; il a vu de même une jeune fille, qui, par suite de la frayeur qu'elle éprouva en laissant tomber un enfant dans l'eau, fut prise de palpitations, de céphalalgie et des divers symptômes de la chlorose, si bien qu'au bout de deux jours elle était devenue méconnaissable.

Presque toujours la chlorose débute insidieusement et se développe progressivement. Les malades peu à peu cessent de manger, deviennent sujettes aux palpitations, aux vertiges, aux névralgies, perdent leurs forces, pâlissent et parviennent à réaliser le tableau de la chlorose en plusieurs mois ou en plus d'une année.

Lorsque la maladie est confirmée, sa marche est essentiellement chronique.

Si elle est convenablement traitée, elle semble se terminer favorablement en six semaines ou deux mois. Mais en réalité, dans un grand nombre de faits, la guérison n'est qu'apparente. L'examen physique peut révéler la persistance au niveau des jugulaires du frémissement cataire et des bruits de souffle; d'autre part, si la numération des globules en montre le chiffre normal, le dosage de l'hémoglobine établit la persistance de l'abaissement du taux de cette substance, si bien que la valeur globulaire reste plus ou moins notablement affaiblie.

(') Voir note de la page 494.

[A. GILBERT. '

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Dans ces conditions, les malades étant abandonnées à elles-mêmes, une rechute ne tarde pas à se manifester.

Si, au contraire, les malades continuent à être soumises au traitement, le plus souvent elles parviennent au bout d'un temps variable à une guérison tantôt définitive, tantôt et plus rarement interrompue, après plusieurs années, par une récidive.

Dans certains cas assez rares, le traitement convenable, suffisamment prolongé, demeure incomplètement efficace. L'affection, malgré toutes les tentatives thérapeutiques, persiste jusque dans un âge avancé. Vraisemblablement dans les faits de cet ordre, coexistent, avec les lésions héraatiques, des hypoplasies vasculaires.

Ainsi donc, et ceci montre que le pronostic doit toujours être réservé, la chlorose peut persister indéfiniment soit parce qu'elle a été abandonnée à ellemême, soit parce qu'elle appartient à ce type rebelle, heureusement fort rare, auquel M. Hayem donne l'appellation de chlorose constilutionnelh. Traitée imparfaitement, elle va de i^echutes en rechutes séparées par d'apparentes guérisons. Convenablement soignée, elle aboutit soit à une guérison véritable, mais qui n'exclut pas les récidives, soit à une guérison définitive.

Son cours peut être interrompu par des accidents mortels.

Ceux-ci, ou bien sont la conséquence d'une affection intercurrente, ou bien l'efî'et de la chlorose elle-même.

La tuberculose a été particulièrement accusée de mettre fin aux jours des chlorotiques. Mais, bien que la chlorose ait des affinités étiologiques non douteuses avec la tuberculose, il ressort des travaux de Trousseau, de M. Sée, de MM. Hérard, Cornil et Hanot et de M. Hayem, que non seulement la chlorose ne doit pas être regardée comme créant une prédisposition à la phtisie, mais qu'elle constitue un terrain peu favorable au développement des lésions tuberculeuses. Sur 40 malades suivies pendant une période de 5 à 15 ans, M. Hayem n'a vu que deux fois éclore la tuberculose pulmonaire.

La chlorose elle-même peut entraîner la mort par un double procédé, l'un et l'autre d'ailleurs exceptionnels, par l'accentuation progressive de l'anémie, par le développement de coagulations sanguines.

Dans la première alternative, mentionnée par Marshall Hall et divers auteurs, les malades s'afl'aiblissent progressivement et succombent profondément cachectiques.

Dans la seconde, la mort est produite par le mécanisme de la thrombose ou par celui de Vembolie.

Dans une observation de M. Rendu (') la mort a été le résultat d'une thrombose de la branche gauche de l'artère pulmonaire. Dans une observation de Bollinger(^) elle a été la conséquence d'une thrombose des sinus. Jusqu'à ce jour, ces faits restent isolés. Lorsque la thrombose se montre chez les chlorotiques, presque toujours elle occupe les veines des membres inférieurs, comme dans les faits de Trousseau, de Hanot et M. Mathieu (^) et donne naissance au syn-

{') Rendu, Thrombose spontanée de l'artère pulmonaire ayant déterminé la mort chez une chlorotique. Bull. Soc. méd. des hop., 1887, p. 173.

(-) BoLLiNGER, Ein seltener Fall von Sinus-Thrombose; Munch. med. Wochenschr., 1887, n° 16, S, 296.

(') Hanot et Mathieu, Note sur un cas de phlegmatia allm dolens dans le cours de la chlorose, Arch. gén. de méd., 1877, t. XXX, p. 676.

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tlrome de la pJtlegmatia alba dolens simple ou double. Le danger vient alors non de la thrombose même, mais des embolies auxquelles elle peut donner naissance. Si celles-ci sont de petite taille, comme dans les cas de M. Labat (') la guérison est encore possible, sinon la mort en est la conséquence (Laurencin)(^).

DIAGNOSTIC

La chlorose ne présente aucun signe pathognonionique : elle s'individualise par l'ensemble des conditions étiologiques, au milieu desquelles elle survient, par sa lésion hématique et les symptômes qui en découlent, par son évolution.

Un grand nombre de causes peuvent agir sur le sang pour amener, par des procédés divers, une diminution du taux de l'hémoglobine, et par l'intermédiaire de cette lésion, réaliser un complexus symptomatique plus ou moins superposable à celui de la chlorose.

Il en est ainsi de Yinanition, du défaut, d'air et de lumière, des fatigues et des excès; des hémorragies-, des maladies infectieuses aiguës, des maladies infectieuses chroniques et particulièrement de la tuberculose, de la syphilis et de V Impaludlsme ; des Intoxications telles que ïoxycarbonée et la saturnine; des affections néoplaslques, entre autres du cancer, et de la lymphadénie avec ou sans leucémie; des maladies organiques diverses, du cceur, de Vestomac, des reins, des capsules surrénales, du système nerveux.

Les anémies qui prennent naissance dans ces conditions diverses sont dites symptoma tiques, par opposition au qualificatif d'essentielle que l'on applique souvent à l'anémie chlorotique.

Parmi les anémies symptomatiques, il en est qui se traduisent par un syndrome, présentant avec celui de la chlorose une étroite ressemblance. Il faut particulièrement citer l'anémie saturnine et l'anémie post-hémorragique.

A la suite d'une perte sanguine unique ou de. pertes multiples, mais survenant coup sur coup, la lésion immédiate du sang consiste en une simple diminution du nombre des hématies; elle se distingue ainsi de celle de la chlorose. Mais à la suite de pertes répétées, les hématies présentent des altérations analogues à celles de la chlorose. Il en est de même dans l'anémie saturnine. La distinction de certaines anémies post-hémorragiques et de l'anémie saturnine d'avec la chlorose ne pourra donc pas plus être fondée sur l'examen du sang que sur l'observation clinique. Ces anémies, cependant, seront toujours aisément rattachées à leur cause, en raison de l'évidence de celle-ci, au maintien ou à la suppression de laquelle sont liées la persistance ou la disparition des troubles morbides.

La plupart des anémies symptomatiques, tout en empruntant à l'anémie chlorotique certains de ses caractères, s'en distinguent par l'absence de phénomènes d'une haute signification, tels que les souffles cardiaques et vasculaires. Trousseau ("') a justement insisté sur l'absence de ces souffles chez les tubercule) Labat, Phlegmatia alba dolens chez une chloroliqiic. Embolies pulmonaires. Guérison; France mcd., 1879, p. 66.

(^) Laurencin, Chlorose, Phlegmatia alba dolens bilat. mort. Lyon méd., 1888, n° 42, p. 205. (') Trousseau, loe. cil., p. 553.

lA. GILBERT.}

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leux et les syphilitiques qui deviennent anémiques, dans ce qu'il a appelé la fausse chlorose tuberculeuse et la fausse chlorose syphilitique. Cette remarque s'étend à l'anémie symptomatique du cancer, de la dyspepsie, du mal de Bright, etc.

Lors donc que chez une tuberculeuse par exemple ou chez une dyspeptique, présentant des symptômes d'anémie, les souffles cardio-vasculaires feront défaut, l'on sera en droit de porter le diagnostic de fausse chlorose ou mieux d'anémie symp'tomatique.

Des difficultés d'interprétation diagnostique pourront naître lorsque l'anémie qui se montre dans la tuberculose ou la syphilis, au cours de la dyspepsie, ou dans tel autre état pathologique préexistant, revêt tous les caractères cliniques de l'anémie chlorotique.

Du seul fait de l'existence préalable d'un état pathologique, l'on admet généralement qu'il s'agit alors non de la chlorose véritable, mais d'une anémie symptomatique.

Cette manière de voir serait défendable, si l'état pathologique dont l'évolution se complique d'anémie, suffisait à rendre compte de celle-ci ou encore si cette anémie se différenciait par quelque caractère de l'anémie chlorotique. Mais l'anémie qui présente toutes les apparences de la chlorose est habituellelement, lorsqu'elle apparaît dans la tuberculose par exemple, une des manifestations initiales de cette maladie; sa production ne s'explique ordinairement par aucun trouble fonctionnel suffisant ni par aucune lésion organique suffisante, à tel point que, dans certains faits, la tuberculose passe inaperçue, l'anémie seule frappant l'attention et étant sans restriction qualifiée de chlorotique. De même, l'anémie à forme de chlorose liée à la syphilis ne nécessite pas pour sa production une infection particulièrement grave, mais se dévoile ordinairement dès le début d'une syphilis vulgaire.

Ce qui explique en réalité l'apparition de ces anémies à forme de chlorose, c'est, non pas l'affection à propos de laquelle elles éclatent, mais le terrain sur lequel cette affection a germé. Comme la chlorose vraie, elles sonll'apanage du sexe féminin et de la puberté.

Aussi, doit-on admettre avec M. Hayem que ces faits sont du domaine de la chlorose et, appliquant la désignation de chl oro-anémies aux chloroses complexes, peut-on les ranger sous les appellations de chloro-anémie tuberculeuse, chloro-anémie syphilitique, chloro-anémie dyspeptique, etc.

En résumé, les anémies qui se montrent au cours d'états morbides antécédents sont les unes symptomatiques, c'est-à-dire engendrées par ces états morbides, les autres chlorotiques, essentielles, primitives ou protopathiques, c'està-dire simplement provoquées par ces états morbides.

Les anémies symptomatiques revêtent deux apparences cliniques. Les unes se modèlent sur la chlorose dont elles ne se distinguent que par leur cause et leur évolution ; il en est ainsi de l'anémie saturnine et de certaines anémies post-hémorragiques. Les autres empruntent à la chlorose ses lésions et une part de ses symptômes, mais en raison de la diminution de la masse totale du sang, elles ne réalisent point les conditions nécessaires à la production des bruits de souffle cardio-vasculaires.

Les anémies chlorotiques provoquées, les chloro-anémies, se distinguent de la plupart des anémies symptomatiques par leurs bruits cardio-vasculaires ; elles se distinguent en outre de toutes les anémies symptomatiques accompa-

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gnées ou non de soufflos canlio-vasculaires, en ce que celles-ci atteignent une intensité proportionnée au degré de l'affection causale, alors que dans les chloro-anémies existe une disproportion flagrante entre le degré de l'affection provocatrice souvent à peine commençante, et l'intensité de l'anémie qui, une fois entrée en scène, s'individualise et évolue pour son propre compte, à la façon de la chlorose vulgaire.

Si la chlorose peut apparaître à l'occasion d'autres affections, elle donne ellemême naissance à des troubles des diverses fonctions qui, s'accentuant, peuvent en imposer pour des états morbides indépendants. Il en est ainsi notamment des troubles gastriques et cardiaques.

En présence de la coexistence d'une anémie, et soit d'une dyspepsie avec dilaiation de l'estomac, soit de palpitations accompagnées de souffles cardiaques, les questions suivantes devront donc se poser : l'anémie a-t-clle ou non les caractères de l'anémie chlorotique? dans l'affii^mative s'agit-il d'une chloroanémie ou d'une chlorose accompagnée de troubles digestifs ou cardiaques?

La première question est facile à résoudre, et notamment l'auscultation du ■cœur et des vaisseaux fournira de précieuses indications. Si cette auscultation -est négative, cette déduction s'impose, que l'anémie est .symptomatique de la dyspepsie ou d'une cardiopathie.

L'anémie ayant les caractères de la chlorose, la seconde question devra être .abordée. La dyspepsie des chlorotiques n'a aucun caractère qui permette, àcoupi sûr, de la distinguer en .soi d'autres dyspepsies susceptibles de devenir l'occasion de la chloro-anémie; aussi l'interrogatoire seul des malades permettra-t-il d'éta- Jalir la chronologie des étals morbides et de porter ainsi le diagnostic soit de chloro-anémie dyspeptique, soit de chlorose avec dyspepsie. Habituellement la différenciation de la chloro-anémie cardiaque avec la chlorose accompagnée de souffles et de palpitations n'offre aucune difficulté. Mais il n'en est pas constamment ainsi, la chlorose pouvant parfois donner naissance à des souffles qui, dans leur siège et dans leurs autres caractères, se modèlent sur les souffles organiques. On peut demeurer alors hésitant, en attendant les effets du traitement qui fait disparaître les souffles inorganiques.

Lorsque la chlorose aura été reconnue, l'on devra s'efforcer d'établir sur l'examen du sang le degré auquel elle est parvenue. Il est exceptionnel qu'elle atteigne le degré extrême et que l'on doive agiter la question de Vanèmie pernicieuse. Il serait très important, en outre, de pouvoir distinguer de la chlorose curable, la chlorose constitutionnelle, dans laquelle s'associent à l'hypoplasie du sang des hypoplasies vasculaires qui la rendent incurable. IMais l'épreuve seule du traitement permet de faire cette différenciation.

TRAITEMENT

Les considérations que j'ai émises touchant la nature et l'étiologie delà chlorose indiquent claii'ement les conditions qu'il faut remplir pour obtenir la guérison.

Tout d'abord, les causes occasionnelles à la faveur desquelles la maladie s'est décelée devront être écartées.

[A. GILBERT. i

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M. Hayem a constamment vu les chlorotiques de la classe pauvre qui travaillent jusqu'à épuisement des forces, être rapidement soulagées pendant les premiers jours de leur hospitalisation. « J'attribue, dit-il, l'amélioration de leur état simplement à la cessation de tout travail, au repos du corps et de l'esprit »

Des effets semblables suivront le rapatriement des nostalgiques, le mariage des fiancés, le rétablissement des fonctions digestives, s'il s'agit de chloroanémie dyspeptique, l'application du traitement spécifique, s'il s'agit de chloroanémie syphilitique.

Mais, soit que la chlorose se déclare spontanément, soit que la cause qui en a amené l'apparition ne puisse être atteinte, soit que la suppression de cette cause laisse subsister la maladie ou ne fasse qu'en atténuer les manifestations, il conviendra de fournir au sang les matériaux qui sont nécessaires à la rénovation et à la viabilité des hématies.

Entre ces matériaux, le plus important est le fer, qui, dit M. Hayem, « est le médicament par excellence et en quelque sorte le spécifique de la chlorose ».

La part que prend normalement le fer à la composition des hématies explique l'utilité ou même l'indispensabilité de son administration dans la chlorose. La matière albuminoïde active des globules rouges, l'hémoglobine, offre, en effet, •une constitution ferrugineuse, et certains physiologistes même pensent que la fixation de l'oxygène par les hématies se fait par l'intermédiaire du fer. Or si, à l'état normal, d'après les estimations de Preyer, le sang d'un homme de 65 kilogrammes contient environ o grammes de fer, cette quantité descend au moins de moitié lorsque la chlorose est de moyenne intensité, de telle sorte que, dans les cas ordinaires, les hématies devront fixer ls'50 environ de fer pour que la guérison, au moins temporaire, soit obtenue.

Les eaux minérales ferrugineuses sont trop peu riches en fer pour combler un tel déficit, si bien qu'il est indispensable de s'adresser à une préparation pharmaceutique.

Celle qui a donné les meilleurs résultats à M. Hayem et que, depuis 1885, (époque à laquelle j'étais interne de M. Hayem) je prescris moi-même à peu près exclusivement, est le protoxalate. C'est une poudre jaune, très fine, insoluble dans l'eau, facilement solubilisée par le suc gastrique acide. Elle doit être ordonnée à la dose de 0,10 à 0,25 centigrammes par jour, en une ou deux fois, au milieu des repas.

On peut, dans la pratique, en formuler l'emploi de la manière suivante :

Protaxalate de fer 0^,15

en un cachet n" 20.

Prendre un de ces cachets au milieu du déjeuner, pendant 20 jours consécutifs par mois.

Le protoxalate de fer est presque toujours bien supporté, même dans la chloro-anémie dyspepsique. Néanmoins, pour en faciliter la digestion et l'absorption, on pourra recommander aux malades de prendre à la fin des repas où

(') G. Hayem, Les Médications, 2« série, 1880, p. 273.

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sera ingéré le fer, dans un peu du liquide de ceux-ci, une cuillerée à soupe de la solution suivante :

En ayant soin de suspendi'e le fer pendant 10 jours sur 50, l'usage de celui-ci pourra être continué, sans fatigue pour Festomac, pendant plusieurs mois.

Il paraît utile quelquefois de varier la nature des préparations ferrugineuses : dans ces cas on aura recours au tartrate ferrico-potassique préconisé par Niemeyer, Laache('), au chlorure ferreux, au lactate de fer, au protoiodure, au peptonate de fer ou au fer métallique réduit par l'hydrogène.

D'autres médicaments que le fer ont été proposés et usités dans le traitement de la chlorose ; les uns, tels que l'huile de foie de morue, ont un effet peu sensible ; les autres, tels que le manganèse, le cuivre, ont un effet nul ; d'autres enfin, tels que le quinquina administré sous forme de vin au début du repas, ont un effet désastreux.

L'arsenic, seul, peut rendre des services en quelques occurrences, en particulier clans la chlorose des garçons. Il en est ainsi encore dans la chloro-anémie tuberculeuse, le fer pouvant chez les tuberculeux provoquer l'apparition d'hémoptisies ainsi que cela est admis depuis Trousseau. Il est une raison, d'ailleurs, qui contre-indique le fer d'une façon décisive dans la chloro-anémie tuberculeuse, c'est la constatation du rôle défavorable à l'éclosion ou à l'évolution de la tuberculose joué par la chlorose qui ainsi, l'ait inattendu, en certaines circonstances, devrait être respectée.

Dans ces dernières années, la chlorose a paru justiciable de divers remèdes opothérapiques, tels que l'ovaire, la rate, la moelle des os. Mais entre les mains de MM. Gilbert et Garnier(^) la moelle des os, île MM. Gilbert et Weil(''), l'ovaire n'ont fourni que des résultats peu favorables.

Parmi les moyens externes, je me bornerai à citer, outre les inhalations d'oxygène, les lotions froides, le drap mouillé et les douches, qui chez les garçons, chez les hystériques et dans la chlorose vulgaire en voie d'amélioration ne manquent point d'efficacité.

En fait, dans l'immense majorité des cas, outre la prescription capitale du fer, le médecin devra se borner à guider les chlorotiques dans leur régime alimentaire et leur hygiène.

Contrairement à l'opinion courante, les malades devront, au début de la cure, suivant les conseils de M. Hayem, renoncer au vin, à la bière, au café, au thé, pour boire à chacun des repas soit un tiers de litre de lait pur, non bouilli, soit un tiers de litre d'eau.

Elle se nourriront essentiellement de viandes de boucherie, de gibier frais, de jambon, de volaille, d'œufs, de poissons à chair maigre, de légumes verts et de fruits cuits, et prendront peu de pain et de féculents.

« On a la fâcheuse habitude, dit M. Hayem, de faire prendre aux chlorotiques des préparations de quinquina et surtout du vin de quinquina, du vin

(') Laache, Le traitement des anémies. Congrès de Berlin, 1870, Mercredi méd., p. 597. (-) A. GiLDiîRT et M. Garnier, Opotliérapie médullaire dans la chlorose. Bull. Soc. Biolog.. 1898, 2 avril.

(^) A. Gilbert et E. Weil, Opothérapie ovarienne dans la chlorose, in Eliasox. Les traitements de la chlorose. Th. doct., Paris 1898..

Acide chlorhydrique pur Eau distillée

250 grammes.

lA. GILBERT.]

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pur, de la bière forte ; on bataille avec elles pour leur faire accepter des aliments succulents, principalement de la viande, pour laquelle elles ont une grande répugnance. Il est rare qu'on ne détermine pas ainsi une aggravation de la dyspepsie ou qu'on ne suscite pas l'apparition de cette grave complication alors qu'elle n'existe pas encore. »

Les malades devront de même renoncer aux promenades fatigantes, à la gymnastique, aux soirées, au travail physique ou intellectuel prolongé.

Bref, elles mangeront à leur appétit, mèneront une vie calme, régulière, à la ville et de préférence à la campagne, à l'exclusion du bord de la mer.

Bientôt, sous l'influence du fer, le goût des aliments croîtra, les forces renaîtront, et peu à peu la vie normale sera reprise de bon gré et même avec plaisir.

M. Hayem a suivi, avec une minutieuse attention, les modifications subies par le sang des chlorotiques, en voie de réparation, sous l'influence d'un traitement méthodique, et il a distingué deux phases dans l'évolution du processus.

Dans la première, dite de multiplication, le nombre des hématies s'élève d'abord brusquement, puis présente des oscillations et passe par des maxima souvent supérieurs à la normale. Le sang est chargé d'éléments nouveaux, non seulement de taille inférieure, mais encore de structure défectueuse. Le traitement a paré ainsi au défaut de quantité des hématies. La malade a repris des forces, recouvré des couleurs ; mais il ne faut pas s'y tromper, la guérison n'est que factice et les rechutes sont aisées. Si l'on insiste sur le traitement ferrugineux, commence la seconde phase, dite de perfectionnement; la taille des hématies s'égalise, leur forme se régularise, leur contenu en hémoglobine augmente ; en un mot leur développement s'achève, et elles deviennent aptes à fournir une carrière physiologique.

Lorsqu'il en est ainsi, la difficulté qu'ont les hématoblastes à se transformer en hématies, la malformation de celles-ci et la tendance qu'elles ont à péricliter tôt sont conjurées, la chlorose est guérie.

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