DE LA LYMPIIADÈNIE ET DE LA LEUCÉMIE EN GÉNÉRAL
La lymphadénie a pour substratum anatomo-pathologique la production anormale de tissu lymphoïde, adénoïde ou réticulé.
Le plus souvent, le tissu adénoïde néoformé est typique, c'est-à-dire modelé sur le type du tissu adénoïde normal, tel que celui qui, par exemple, entre dans la constitution des ganglions lymphatiques. Il est alors formé par des fdjrilles conjonctives d'une extrême délicatesse qui s'entre-croisent pour composer un réticulum dans les mailles duquel se disposent des cellules rondes. Le réticulum n'apparaît pas de prime abord et il est nécessaire de chasser mécaniquement
par le pinceau les éléments cellulaires qu'il contient O pour le mettre en évidence (fig. 16). Les cellules
Q qP rondes sont formées d'un gros noyau, entouré d'une
Q mince couche protoplasmique ; leur diamètre, peu
O Qo varié, oscille entre 6 et 7p.,5; elles offrent les carac-
^ O cPo tères généraux des leucocytes de petite taille, c'est-
O o à-dire des lymphocytes ou globulins. Les produc-
O O ^ Q Lions lymphadéniques sont parcourues par des
O ^ O vaisseaux qui possèdent des parois propres sur les-
- - O o ([uelles s'insèrent, comme dans les ganglions, les
mailles du réticulum.
Le tissu adénoïde, d'autre part, peut devenir Cour!e"'dim gaJgUon lymp'ilaUque r'Myivque , c'est-à-dire quc dérivé du tissu lymiiaitée par le pinceau.) phoïde il s'éloigne de SOU type histologique. Dans
ce cas, le réticulum. perd sa délicatesse pour s'épaissir plus ou moins notablement et aux cellules leucocytiques peuvent se substituer des éléments morbides plus volumineux.
On a proposé la désignation de lyinphome ou de lymphadénome pour les productions constituées par du tissu lymphoïde pur, et celle de hjmpliosarcome pour les productions formées par du tissu lymphoïde modifié.
Lorsque la lymphadénie a pour siège initial un organe pourvu de tissu lymphoïde, elle résulte de la simple hyperplasie de ce tissu. Quand elle apparaît dans un organe privé de tissu lymphoïde, elle se traduit tout d'abord, selon M. Ranvier, par l'apparition de cellules rondes dans cet organe, les fibrilles du réticulum se développant secondairement (').
(') Le réticulum peut ne pas se développer secondairement : les productions lymphadéniques restent alors seulement composées d'éléments cellulaires et il y a là une autre modalité de lissu adénoïde métatypique.
MALADIES SPÉCIALES DU SANG
Le tissu lymphoïde, une fois conslilué, demeure presque toujours vivace ou rétrocède. Il peut cependant se détruire et s'éliminer. Cette éventualité est généralement regardée comme la conséquence d'une oblitération vasculaire (Ranvier).
La leucémie ou leiicocytémie a pour lésion essentielle l'augmentation du nombre des leucocytes du sang. Ce nombre peut être porté à 500 000 par millimètre cube et au delà. En même temps que le chiffre des leucocytes augmente, celui des hématies tend à diminuer de telle sorte que si, à l'état normal, il existe dans le sang 1 globule blanc pour 500 globules rouges environ, dans la leucémie il est habituel de compter 1 globule blanc pour 20 ou 50 globules rouges. Quelquefois même l'accroissement du nombre des globules Ijlancs et la diminution des hématies sont tels que le chiffre des premiers devient à celui des seconds comme 1 à 6 (Mosler), I à 4 (Welcker), 1 à 2 (Schreiber), 1 à 1 (Isambert), ou même 5 à 2 (Sticker) et 2 à 1 (Robin).
On sait qu'à l'état normal, les leucocytes du sang se divisent en quatre variétés (') : la première est représentée par les lyjirp/iocytes ou (/lobtilins, éléments de 6 à 1^,5 de diamètre, privés de mouvements ainiboïdes, composés d'un volumineux noyau, qui remplit presque tout l'élément et qui est entouré d'une mince couche protoplasmique ; la deuxième comprend les mononucléaires, dont le volume est variable, et dont le noyau, pauvre en chromatine, est entouré d'une couche plus ou moins considérable de proloplasma peu colorable; la troisième variété est constituée par des éléments de 7 à 12 ;x de diamètre, doués de mouvements amiboïdes, formés de protoplasma assez abondant qui contient des granulations neutrophiles et entoure un noyau unique plus ou moins régulièrement découpé, ou parfois des noyaux multiples : ce sont les polymiclénircs; la quatrième variété renferme les éosinop/dles : ce sont des leucocytes possédant la contractilité amiboïde; ils possèdent deux noyaux reliés par un fdament chromatique; ces noyaux se teintent faiblement par les colorants basiques : ils sont entourés par un protoplasma contenant de grosses granulations réfringentes, qui fixent puissamment les couleurs acides.
D'une façon générale dans la leucémie, tous les leucocytes sont augmentés de nombre; mais l'augmentation ne porte pas uniformément sur toutes les variétés. Robin avait déjà vu que l'accroissement pouvait porter uniquement sur les globulins; d'autres fois, on constate surtout la multiplication des grands leucocytes; les éosinophiles peuvent être très nombreux.
C'est surtout Ehrlich et ses élèves qui ont montré que l'on pouvait, par le seul examen du sang, tirer de grands renseignements cliniques, et par l'unique moyen des données hématologicjues, diagnostiquer la leucémie ganglionnaire de la leucémie médullaire.
Pour lui, la leucémie ganglionnaire se manifeste sous deux formes : la leucémie aiguë, où prédominent les leucocytes mononucléaires, et la leucémie chronique, où les globulins sont plus abondants. Dans ces formes, les polynucléaii-es et les éosinophiles sont en nombre normal et ne subissent aucune modification. Mais il faut savoir que dans la leucémie aiguë, l'augmentation numérique des leucocytes porte surtout sur une forme anormale de mononucléaires, qui est comme un globulin géant, à noyau clair volumineux, entouré de peu de protoplasma, et
(') Voyez page 501.
[A. GILBERT
504 MALADIES DU SANG
qui est peut-être comme le veulent Frankel, Benda, une forme d'origine des globulins.
La leucémie myélogène ou médullaire possède une formule héma tique beaucoup plus complexe, mais telle qu'on ne peut la confondre avec aucune autre leucocytose, même alors que la surproduction leucocytaire serait peu considérable : on trouve d'abord une augmentation notable des formes normales du sang: les polynucléaires, les éosinophiles, et même les mononucléaires sont plus nombreux en circulation. Dans les leucocytes, on trouve tous les types de granulations, éosinopliiles, neutrophiles ou basophiles. Des formes anormales
FiG. 17. — Préparalion du sang soc dans la leucémie. (Sang d'un malade alteint de lymphadénie leucémique mixte, principalement splénique. Cette préparation, due à l'obligeance de M. Lion, a été fixée par la chaleur et colorée par l'éosine liématoxylique.)
Dans cette figure on distingue des glolniles rouges et des globules blancs :
Les gloliules rouges sont les éléments les plus nombreux, ils se séparent en globules anucléés et globules nucléés. Les seconds sont au nombre de quatre : trois d'entre eux ont un. seul noyau et le quatrième renferme un noyau à six lobes.
Le chiffre des globules blancs dans cette figure est à celui des rouges comme un est à cinq environ. Onze d'entre eux sont de grands éléments contenant un setil no3'au pauvre on substance chromatique. Sept sont des éléments d'un diamètre moindre, en général, pourvus de noyaux multiples riches en substance chromatique. Enfin, un de ces leucocytes est chargé de granulations éosinophiles.
apparaissent dans le sang (cellules géantes, leucocytes nains, leucocytes en karyokinèse, etc.). Enfin les globules rouges nucléés sont toujours en grande abondance.
Parmi les types cellulaires pathologiques on trouve des leucocytes nains dont le diamètre n'atteint pas 6 |j. et surtout des leucocytes géants dont le diamètre dépasse 15 et même 20 p.. Ces leucocytes de grande taille renferment un unique noyau volumineux pauvre en substance chromatique et sont privés de mobilité amibo'ide ('). Neumann et Lôw^it ont donc, à juste titre, insisté sur l'inertie des leucocytes du sang leucémique, mais celle-ci n'est point générale. Dans un cas
(') A. GiLDERT in G. Hayem, loc. cit., p. 856.
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OÙ j"ai spécialomonl étudié (') la contractililé des leucocyles, j'ai noté que les globulins, qui, à l'état normal, ne présentent généralement pas de mouvements amiboïdes, ainsi que les globules gigantesques, demeuraient immobiles, alors que les polynucléaires jouissaient d'une contractilité normale. Amenés, grâce à leur déplacement, au contact des hématies, ils s'emparaient de ceux-ci et les dévoraient. Peut-être les propriétés cytophagiqiies des leucocytes est-elle exagérée dans la leucémie et peut-être cette exagération joue-elle un rôle dans l'appauvrissement du sang des malades en hématies!
M. JoUy a repris dans sa thèse, après Millier, Rieder, etc., l'étude des mouvements amiboïdes des leucocytes leucémiques. Il a vu que les plus petits globules, ceux qui ont la taille des hématies, sont dépourvus do motilité. Les leucocytes vraiment doués d'activité étaient plus ou moins nondjreux, c'étaient des cellules moyennes, à protoplasma réfringent, très finement granuleux, probablement des polynucléaires. A côté de ces globules qui possédaient de Arais mouvements amiboïdes, les grands leucocytes n'avaient que des mouvements atténués ; c'étaient des changements de forme, lents et peu considérables, se faisant sur place. Quant aux leucocytes à granulations réfringentes, qui étaient des éosinophiles, dans deux cas M. Jolly a constaté des mouvements et des changements d'aspects rapides; leur motilité était beaucoup plus grande que dans le sang normal.
Les globules blancs du sang leucémique sont porteurs de figures karyokinétiques dans la proportion de 1 sur 1000; rarement cette proportion est plus élevée. Certains auteurs, tels que Lœwit, ont voulu attacher à ce fait une importance doctrinale considérable et en ont tiré cette déduction que la leucémie est une maladie propre du sang.
On trouve encore dans le sang leucémique des leucocytes infiltrés" d'hémoglobine et des leucocytes surchargés de granulations graisseuses; enfin des leucocytes dont les granulations offrent les réactions colorantes indiquées par Ehrlich. Tandis que l'on ne rencontre que très rarement dans le sang normal des leucocytes dont les granulations prennent les couleurs acides, telles que l'éosine, et basiques, c'est-à-dire éosinophiles et basopldles, il n'en est pas de même dans la leucémie où les leucocytes à granulations basophiles sont plus communs, et où surtout les leucocytes à granulations éosinophiles deviennent très abondants.
L'augmentation considérable du nombre des leucocytes n'appartient qu'à la leucémie, et toute élévation du chilTre de ces éléments, telle que celui-ci dépasse 70000, est pathognomonique de cet état morbide.
Les éosinophiles subissent souvent une augmentation proportionnelle, par rapport aux autres formes leucocytaires; mais leur pourcentage peut aussi paraître normal ou peu accru, en raison de l'augmentai ion de tous les types leucocytaires. Aussi doit-on calculer le nombre absolu des éosinophiles par millimètres cubes. On constate toujours ainsi leur surproduction et Véosinophilie.
Celte éosinophilie a une valeur diagnostique considérable, et appartient pour ainsi dire en propre à la leucémie; car jamais laugmentation absolue des globules blancs n'est notable dans les affections comme l'asthme et les maladies cutanées qui s'accompagnent d'éosinophilie.
De plus, on rencontre seulement dans la leucémie des éosinophiles mononucléés. Ces cellules sont identiques aux grosses cellules granuleuses, décrites par IMuller sous le nom de markzeUen, comme caractéristiques de la leucémie
iA GILBERT.}
MALADIES DU SANG
myélogène. On ne les trouve que très rarement dans d'autres affections (Ehrlich).
Outre Téosinophilie, il faut encore citer, comme entrant dans la constitution de la formule hématologique de la leucémie médullaire, Taugmentation absolue des niastzeUen et des myélocytes.
Les mastzellen sont des leucocytes à grosses granulations basiques, qui se colorent fortement, au point de masquer le noyau arrondi ou ovalaire: ces globules blancs avaient jadis été décrits par Uthemann dans la leucémie comme des polynucléaires dépourvus de granulations neutrophiles ; leur valeur diagnostique est peut-être plus certaine encore que celle de Téosinophilie.
Les myélocytes sont enfin en nombre très considérable dans la circulation ; ce sont les cellules qui normalement sont les plus abondantes dans la moelle des os. Leur augmentation est non seulement absolue mais relative. Ce sont des leucocytes mononucléaires granuleux, dont les granulations neutrophiles se teintent dans le mélange triacide. On peut en trouver jusqu'à 100000 par millimètre cube.
Grâce à ces caractères, alors même que le nombre des leucocytes serait inférieur à 70 000, le seul examen du sang pourrait encore permettre de reconnaître si l'augmentation du chiffre de ces éléments se rattache ou non à la leucémie. Dans les leucocytoses, en effet, c'est-à-dire dans toutes les augmentations de globules blancs indépendantes de la leucémie, ceux-ci possèdent tous les caractères des éléments normaux, alors que l'accroissement leucémique ou leucocytémique est dû aux formes anormales indiquées par les réactions colorantes d' Ehrlich.
Le nombre des hématies, ai-je dit, s'abaisse en même temps que celui des leucocytes augmente. Il n'est pas rare qu'il tombe de 4500000 ou 5 000000, chiffres normaux, à 2500000 ou 2000000 par millimètre cube. Il peut descendre à 500000 et au-dessous. Ainsi que dans les anémies chroniques, les globules rouges «ont déformés, inégaux, plus ou moins décolorés. Les petits éléments prédominent d'abord, puis apparaissent de grandes hématies ou même des hématies géantes.
Les hématoblastes, généralement, diminuent également de nombre, offrent des dimensions très variables, paraissent être en voie d'évolution, bref subissent les mêmes modifications que dans les anémies chroniques.
Les éléments figurés normaux du sang offrent donc, dans la leucémie, des altérations profondes. Le sang y est encore remarquable par la présence d'éléments figurés anormaux.
On a signalé l'existence de cristaux octaédriques ne différant de la tyrosine que par leur solubilité dans l'acide acétique (Charcot), de granulations réfringentes comparables aux granulations vitellines ('), de corpuscules incolores considérés par M. Hayem comme des hématies avortées non chargées d'hémoglobine, enfin de globules rouges à noyaux (fig. 9 et 17).
Ceux-ci sont analogues aux globules rouges nucléés de l'embryon et à ceux de la moelle des os et de la rate. Leur diamètre, très variable, est tantôt à peine égal à celui d'un globule rouge ordinaire (normoblaste), tantôt et ordinairement plus considérable pouvant mesurer 14 à 16 a (mégaloblaste). Leur forme est arrondie ou ovoïde ; leur protoplasma est infiltré d'hémoglobine, homogène,
(*) Ces granulations étaient parliculièremenl abondantes dans un fait relaté par M. GiKAUDEAU. Sur un cas de leucocylémie splénique {Arch. de physiol., 1884, 3" S., t. IV, p. 555).
MALADIES SPECIALES DU SANG
moins coloré que celui des hématies normales; leur noyau, relativement volumineux, peut atteindre jusqu'à () et 7 a de diamètre, il est spliérique ou elliptique, dépourvu de nucléole visible, délimité par un double contour; parfois on y trouve des figures de karyokinèse. Les hématies nucléées peuvent devenir dans la leucémie plus nombreuses que dans l'anémie pernicieuse progressive, mais, d'après l'estimation de M. Hayem, leur nombre ne s'élèverait pas au-dessus de 1000 par millimètre cube. L'apparition des hématies nucléées dans le sang des leucémiques peut être interprétée soit comme ressortissant à l'anémie concomitante, soit plutôt comme l'expression même de l'affection dans sa localisation médullaire. Elle est en effet beaucoup plus rare dans les formes lymphatiques ; d'autre part, elle n'atteint jamais un degré aussi notable dans les autres anémies.
Il faut savoir que les formules hématologiques de la leucémie ne se rencontrent que dans les cas qui restent purs. Elles sont en effet susceptibles de modifications.
Quand une maladie aiguë infectieuse survient chez un leucémique, la formule peut changer complètement.
Dans la leucémie aiguë, où on ne trouve dans le sang que des formes mononucléées (surtout un gros mononucléaire pathologique), on peut voir reparaître les polynucléaires au cours d'infections secondaires. Chez une femme leucémique, une colibacillose fit reparaître les polynucléaires dans le sang, les leucocytes tombèrent de 220000 à 1 200 par millimètre cube et cette leucolyse fut rapidement suivie de mort (Frankel). S'il survient d'autre part un abcès localisé, le pus y sera formé de polynucléaires comme on le voit habituellement. Eisenlohr, Seelig, Millier ont décrit des faits analogues.
Dans la leucémie myélogène, Ehrlich et Blachstein ont vu disparaître les cellules éosinophiles. A la place de la formule de la leucémie médullaire, ils constatèrent 62 pour 100 de polynucléaires, 17,5 pour 100 de mononucléaires sans granulations, et seulement 0,75 pour 100 d'éosinophiles.
Dans deux cas, l'un de Zappert, l'autre de Van der Wey une leucémie médullaire, quelque temps avant la mort, se transforma : les polynucléaires diminuèrent, les leucocytes granuleux (éosinophiles, myélocytes) disparurent presque complètement; les lymphocytes sans granulations formèrent 70 pour 100 du nombre total des globules blancs. Ehrlich croit que l'organisme devient inapte à ce moment à former la substance neutrophile.
Le plasma sanguin des leucémiques ne demeure pas inaltéré. Sa réaction devient rapidement acide, vraisemblablement parce qu'il s'y forme de l'acide l)hospho-glycérique aux dépens de la lécithine qui s'y trouve en abondance (Eichhorst). A l'état frais il serait alcalin (Mosler). Il renferme de la leucine, de la tyrosine, des acides lactique et formique, et des corps caractéristiques, l'hypoxanthine et la gluline. Il est riche en peptones, ce qui explique sa faible tendance à la coagulation. La fibrine serait accrue et offrirait une altération telle que par le battage elle fournirait des grumeaux blancs et gras au toucher.
Il serait intéressant de reprendre dans la leucémie l'étude de la coagulation. C'est surtout à l'époque terminale, où les hémoi-ragies sont fréquentes et abondantes, qu'il faudrait faire des examens. Des troubles notables ne peuvent manquer d'être constatés soit in vit m, soit sous le microscope.
L'analyse des modifications histologiques et chimiques subies par le sang explique ses altérations grossières : alors que dans la leucémie aigùe il reste rouge parce que le nombre des leucocytes ne s'élève pas notablement, dans la
lA. GILBETtT I
MALADIES DU SANG
leucémie chronique il devient violacé et quelquefois, lorsque le nombre des leucocytes se rapproche de celui des hématies, puriforme ; sa densité tombe de 1055 à 1040 et au-dessous. Coagulé, il forme deux couches, l'une inférieure rouge, très mince, l'autre supérieure grisâtre. Défibriné, il se sépare en trois couches : le sérum surnageant, les hématies composant la couche inférieure, et les leucocytes l'intermédiaire.
Sur le sang en circulation, l'augmentation du nombre des globules blancs a une action considérable. En raison de la lenteur et de la difficulté relatives avec lesquelles les leucocytes parcourent les vaisseaux, des stases sanguines se forment aisément ou même prennent naissance des coagulations. Les capillaires viscéraux tendent à la dilatation et, lorsque la stase atteint un certain degré, se rompent, permettant ainsi la production d'hémorragies ou plutôt, comme on l'a dit, de leucorragies.
DES MODIFICATIONS APPORTÉES DANS LES TISSUS ET LES ORGANES PAR LA LYMPHADÉNIE ET LA LEUCEMIE
La lymphadénie a pour siège de prédilection les organes qui, à l'état normal, sont pourvus de tissu lymphoïde.
Entre tous, les ganglions lymphatiques et la rate sont altérés avec une fréquence remarquable.
Dans les ganglions, la lymphadénie est typique ou métatypique. Typique elle entraîne l'exubérance de la substance corticale aux dépens de la substance médullaire, sans modifications de la capsule et de ses prolongements. Métatypique, outre l'épaississement du réticulum avec ou sans augmentation des dimensions des cellules lymphatiques, elle occasionne l'épaississement des prolongements capsulaires et de la capsule elle-même ; quelquefois même existe une véritable péri-adénite qui soude les ganglions entre eux et aux organes voisins.
Dans la première alternative, les ganglions sont mous et fournissent un suc abondant au raclage ; dans la seconde, ils deviennent durs et moins riches en suc. Leur couleur varie du blanc rosé au rouge. Leur volume et leur poids augmentent : ils atteignent les dimensions d'une noix, d'un œuf de poule, ou m.ême d'une tête de fœtus (Trousseau) ; réunis, ils pèsent 2, 3 et jusqu'à 4 kilogrammes (Leudet).
Dans la rate, comme dans les ganglions, la lymphadénie se montre sous ses deux formes histologiques. Typique, elle s'étend à la totalité du tissu lymphoïde de l'organe, s'accentuant souvent au niveau des glomérules de Malpighi qui atteignent le volume d'une noisette ou d'une noix. Métatypique, elle entraîne, au contraire, l'atrophie des glomérules en même temps que la sclérose des artères glomérulaires, l'épaississement des grands tractus fibreux et de la capsule de la rate. Que la lymphadénie splénique soit pure, ou que la sclérose prenne dans le processus une part considérable, la rate présente des dimensions exagérées : sa longueur est portée de 12 centimètres à 20, 50 et jusqu'à 50 centimètres, sa largeur de 8 centimètres à 15, 20 et jusqu'à 50 centimètres, son épaisseur de 5 centimètres à 10 et 15 centimètres; son poids, qui à l'état normal est de 195 grammes, oscille entre 1 et 5 kilogrammes et peut quelquefois dépasser 7 kilogrammes ; sa forme est conservée ; sa consistance est accrue; sa couleur est rouge violacé ; assez fréquemment, elle est entourée par les épaississements et les fausses membranes de la périsplénite.
MALADIES SPÉCIALES DU SANG
L'intestin grêle, le gros intestin, l'estomac, le pharynx, l'isthme du gosier, la langue et le larynx qui contiennent du tissu adénoïde, mais n'en sont pas essentiellement composés comme la rate et les ganglions, sont moins souvent que ceux-ci le siège de lésions lymphadéniques.
Dans l'intestin grêle, la lymphadénie se présente sous trois formes macroscopiques (Gilly) : la forme folticuto-hypertrophique est caractérisée par l'augmentation exclusive du volume des follicules clos isolés et de ceux qui s'agminent pour constituer les plaques de Peyer; dans ce type, les néoplasies ne s'ulcèrent pas, et à cette règle ne fait exception, jusqu'à ce jour, qu'un seul fait par moi observé (') ; les formes hyperplasique diffuse et néoplasique sont caractérisées, la première, par la production de plaques multiples épaisses, disséminées sur toute la longueur de l'intestin, la seconde par la production d'une seule plaque siégeant presque toujours chez l'adulte au niveau du duodénum, chez l'enfant au niveau de la dernière partie de l'iléon ; ces plaques uniques ou multiples se développent dans la couche lymphoïde normale de l'intestin et aboutissent rapidement à l'ulcération. La lymphadénie de l'intestin grêle, quelle que soit sa forme, n'amène jamais le rétrécissement de ce conduit.
Lorsque le gros intestin participe aux lésions, les follicules clos qui lui appartiennent s'hypertrophient plus ou moins notablement.
La lymphadénie stomacale entraîne un épaississement considérable de la muqueuse de l'organe qui se plisse, offrant l'apparence des circonvolutions cérébrales, et ne tarde pas à s'ulcérer.
La tuméfaction, suivie, dans un certain nombre de cas, d'ulcération, est également l'effet de la lymphadénie lorsqu'elle frappe les amygdales de l'isthme du gosier, l'amygdale linguale, l'amygdale pharyngienne et la muqueuse laryngée.
L'existence de tissu lymphoïde dans un organe, à l'état normal, ne constitue en aucune façon une condition nécessaire au développement de la lymphadénie dans cet organe.
Ainsi, les grands viscères, le foie, les reins, les poumons, sont souvent affectés par ce processus morbide. Il s'y présente communément sous l'apparence de petites nodosités blanchâtres, d'une consistance molle, de lymphontes au niveau desquels les éléments parenchymateux comprimés, atrophiés, tendent à disparaître.
Les testicules, les ovaires, les mamelles peuvent être également altérés. La lésion débute au niveau du tissu interstitiel et conduit, dans les testicules, à l'atrophie du parenchyme, c'est-à-dire des conduits séminifères. Le tissu adénoïde s'y montre typique, sauf au niveau même des tubes séminifères, où il subit une sorte de condensation (Malassez).
Des productions lymphadéniques peuvent encore apparaître dans les muqueuses du nez, de la trachée, des bronches, dans les séreuses, plèvres, péricarde, péritoine, arachnoïde, dans les muscles striés, dans le myocarde, dans l'utérus, dans les aponévroses, dans le tissu cellulaire, les os et la peau.
La lymphadénie osseuse tantôt est circonscrite, simulant un ostéosarcome, et tantôt diffuse, amenant la raréfaction de l'osdontles aréoles contiennent un tissu rougcâtre analogue à de la gelée de framboise, ou bien une substance opaque, grisâtre analogue à du pus; dans le premier cas, les altérations sont dites Jym-
(') A. Gilbert, in Th. Gilly. Loc. rit., p. lOri.
[A GILBERT
MALADIES DU SANG
phoïdes, dans le second pyoïdes (Neumann); dans l'un comme dans l'autre, les éléments graisseux de la moelle disparaissent et sont remplacés par des cellules embryonnaires : la moelle est rouge lorsque les vaisseaux sont nombreux, grise lorsque les éléments cellulaires dominent.
La lymphadénie cutanée se développe soit dans le derme, soit dans l'hypoderme. soit à la fois dans l'un et dans l'autre. Elle finit par donner naissance à des tumeurs plus ou moins volumineuses, d'une coloration grisâtre sur laquelle se détache un piqueté rouge, molles et donnant au raclage un suc lactescent. Le tissu lymphoïde y est typique, entraînant l'atrophie et la disparition des
glandes et des follicules pileux.
Lorsque le processus est superficiel, l'épiderme s'altère et ses enfoncements interpapillaires s'allongent et se ramifient.
Dans la leucémie, les vaisseaux capillaires sont dilatés et remplis par les globules du sang entre lesquels se distinguent unnombre anormal de leucocytes. Il est par suite possible de diagnostiquerrétrospectivement une leucémie, qui n'aurait pas été reconnue sur le vif, par l'examen histologique d'un tissu vasculaire quelconque. C'est ainsi que parfois la leucémie aiguë n'a été reconnue que par l'examen anatomique et sous le microscope.
Les organes richement pourvus de vaisseaux sont, on le conçoit, ceux que la leucocytémie modifie le plus profondément. Parmi ceux-ci se rangent le foie, la rate, les reins, les poumons.
Les capillaires radiés du foie, plus spécialement dans leur portion périphérique, sont distendus et gorgés de leucocytes (fig. 18); les cellules hépatiques sont, sur un grand nombre de points, écrasées, atrophiées et englobées dans une masse amorphe, granuleuse (Variot)('). A cette altération histologique générale de la glande hépatic[ue correspondent des modifications grossières : le foie est hypertrophié et atteint un poids de 6 à 8 kilogrammes; sa couleur devient grisâtre ou violacée.
Dans les reins, la dilatation et la réplétion des capillaires par les globules blancs produit, comme dans le foie, la compression et l'atrophie des éléments parenchymateux (OUivier et Ranvier) {^).
(') Variot, Th Doct., Paris, 1882. — On a signalé la possibilité de lésions scléreuses du foie dans la leucémie. Dans un cas j'y ai constaté les lésions de l'hépatite nodulaire.
(-) Ollivier et Ranvier, Nouvelles observations pour servir à l'histoire de la leucocythémie, Archiv. de physiologie, 1869, p. 407. — Des mêmes : De l'hémorragie cérébrale dans la leucocythémie, Archiv. de physiologie, 1870, p. 102.
Fig. 18. — Foie leucémique.
Les capillaires sanguins distendus contiennent à peu près exclusivement des leucocytes.
MALADIES SPÉCIALES DU SANG
L'embarras de la circulation créé par l'augmenta lion du nombre des leucocytes peut aller jusqu'à l'arrêt et la coagulation.
D'autre part, le sang peut sortir des vaisseaux soit par la rupture de capillaires dilatés outre mesure, soit par la rupture de vaisseaux qui sont le siège d'une fluxion compensatrice liée à la gène ou à la stase du sang dans des vaisseaux connexes. Ainsi s'expliquent l'hémorragie cérébrale (Ollivier et Ranvier) et l'existence souvent constatée d'infarctus leucocytiques, de véritables apoplexies blanches dans le foie, dans la rate, dans les reins et les poumons. Ainsi s'explique encore la pathogénie de la rétinite leucémique (Liebreich) où se montrent juxtaposés des foyers d'apoplexie à la réplétion et à la distension des vaisseaux rétiniens par des leucocytes. Ainsi s'cxpli(iuent enfin les hémorragies intra-péricardiaques, intra-pleurales, les hémorragies interstitielles, les hémorragies intra-musculaires, les hémorragies externes (épistaxis, etc.).
DES DIVERS TYPES ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE LA LYMPHADÈNIE ET DE LA LEUCÉMIE
L'existence ou la non-existence de la leucémie, au cours des néoplasies adénoïdes justifie, au point de vue anatomo-pathologique, la description distincte d'une lymphadénie simple ou aleucémique et d'une lymphadénie leucémique {^).
Aleucémique ou leucémique, la lymphadénie peut être aiguë ou rltronique. Au double point de vue anatomo-pathologique et clinique, je ne séparerai pas la lymphadénie aleucémique aiguë de la chronique, me contentant de souligner au passage les quelques particularités offertes par les cas aigus; mais de telles dissemblances séparent la lymphadénie leucémique aiguë de la chronique, (lue je devrai les décrire isolément dans leurs traits anatomo-pathologiques aussi bien que dans leurs caractères symptomatiques.
LYMPHADÉNIE ALEUCEMIQUE
Suivant le siège initial de son développement, la hjmphadénie aleucémique présente un certain nombre de types anatomiques, parmi lesquels il faut distinguer les types ganglionnaire^ sjjlénique, intestinal, ari' ggdalien, osseux, cutané et testiculaire.
La LYMPHADÉNIE GANGLIONNAIRE est tantôt partielle, ne frappant qu'un groupe ganglionnaire, le cervical, par exemple, le mésentérique, ou le médiastinique, et tantôt généralisée à l'ensemble des ganglions, ou du moins étendue aux groupes ganglionnaires principaux, à ceux du cou, de l'aisselle, du médiastin, du mésentère et de l'aine.
Dans un tiers des cas, elle s'accompagne plus ou moins tardivement de lymphadénie splénique et elle peut s'accompagner de même de lymphadénie de l'intestin, de l'estomac, du foie, du péritoine, des reins, des testicules, des
(') Le nombre des leucocytes dans la lymphadénie peut être non seulement normal ou augmenté, mais il peut encore être diminué. .J'ai jjroposé les qualificatifs d'aleucémiqiie et de leucémique pour les deux premières éventualités et je propose celui de tcucopcnique pour la troisième. En note, à la page 582, on trouvera la relation d'un cas de lymptiadénie cutanée leucnpi'ni(jue. Il y aura lieu, sans doute, plus tard, d'accorder plus qu'une simple mention aux faits de ce genre.
[A. GILBERT
MALADIES DU SANG
mamelles, des poumons, du péricarde, des os, des muscles, des centres nerveux et de la peau.
Histologiquement, la lymphadénie ganglionnaire appartient tantôt à la variété typique et le plus souvent à la méta typique.
Non seulement le diagnostic clinique peut être très difficile entre la lymphadénie ganglionnaire et certaines formes de tuberculose ganglionnaire, mais même le diagnostic anatomique est parfois délicat. Cette éventualité se produit lorsque les ganglions tuberculeux hypertrophiés ne sont pas caséeux, ne possèdent ni plasmomes, ni cellules géantes, que les bacilles de Koch n'y sont pas décelables. M. Goldmann a insisté le premier sur la présence des cellules éosinophiles en grande abondance dans les ganglions lymphadéniques. Ces cellules sont en effet rares dans les adénites tuberculeuses, mais Fischer les y a trouvées. La possibilité de leur présence fait perdre de sa valeur à ce signe différentiel.
La LYMPHADÉNIE splénioue présente à considérer deux types anatomo-pathologiques : le premier, dénommé anémie spléniqiie (Strûmpell), ^plénomégalie primitive (Debove), mérite l'appellation de lymphadénie splénique commune, en ce sens qu'il appartient à tous les âges; le second, auquel von Jacksch a appliqué le nom d'anémie infantile pseudo-leucémique, pourrait recevoir l'étiquette de lymphadénie splénique des nourrissons.
La lymphadénie splénique commune ressortit à la variété métatypique : le réticulum y est épais, les cellules lymphoïdes y sont diminuées de nombre, les artères glomérulaires sclérosées, les glomérules atrophiés, les tractus fibreux et la capsule épaissis. Il s'agit d'une véritable fibro-adénie (Banti). Elle peut s'accompagner de tuméfaction des follicules intestinaux, des ganglions mésentériques, de retour à l'état fœtal de la moelle osseuse et avec une certaine fréquence de sclérose hépatique.
Dans la lymphadénie splénique des nourrissons, la rate, énorme, a conservé les caractères normaux de sa pulpe. Histologiquement, il n'existe qu'une hypertrophie simple de ses éléments, et les grandes cellules hématopoiétiques que l'on observe dans la rate fœtale ne se sont pas multipliées. Il n'en est pas ainsi du foie, et M. Luzet y a rencontré, quoique en faible nombre, des éléments entièrement comparables à ceux du foie fœtal hématopoiétique, c'est-à-dire de grandes cellules à noyaux polymorphes, destinées, par la division de leurs noyaux et de leur protoplasma, à se transformer en globules rouges. La moelle des os présente, au maximum, les lésions de retour à l'état fœtal.
La Lymphadénie intestinale se montre dans l'intestin grêle sous les trois aspects que j'ai indiqués. Le gros intestin et l'estomac participent fréquemment au processus; il en est de même quelquefois des amygdales linguale et pharyngée. La néoplasie se propage quelquefois par contiguïté et l'on trouve des nodosités sur le péritoine, dans le diaphragme, sur la paroi abdominale. Sa propagation par la voie lymphatique est précoce et constante : les ganglions mésentériques sont toujours lésés, si bien que l'on a proposé pour ce type la désignation de lymphadénie mésentéro-intestinale (Gilly). La propagation peut se faire aussi par la voie veineuse : le foie contient alors des nodosités plus ou moins nombreuses et volumineuses. Enfin, des nodosités péritonéales et hépatiques, ainsi que des ganglions mésentériques, peuvent se détacher de nouvelles
MALADIES SPÉCIALES DU SANG
graines capables de disséminer la lymphadénie dans la rate, les reins, le cœur, etc.
Avec mon interne Jacquinet j'ai aulrelbis écrit sur les Lésiom du foie dans la lymphadénie intestinale un mémoire qui est resté inédit. Il reposait sur l'étude de 2 cas personnels de lymphadénie intestinale à forme folliculo-hypertrophique, dont un a été inséré dans la thèse de Gilly, ainsi que sur le dépouillement de 26 observations disséminées dans les recueils français et étrangers. Nous arrivions à cette conclusion que dans la lymphadénie intestinale le foie est fréquemment touché et que, de même que dans la tubercidose, la morve, la syphilis et le cancer, l'on y peut distinguer des lésions de deux ordres : des lésions histologiquement spécifiques et des lésions non histologiquement spécifiques.
Les lésions histologiquement spécifiques consistent en une infiltration lympliadénique d'un grand nombre d'espaces et en la production à l'intérieur des lobules d'un nombre variable de lymphomes. Ces lésions, par leur développement, aboutissent à la réalisation de nodosités visibles à l'œil, plus ou moins volumineuses, ne donnant pas de suc au raclage et quand elles sont superficielles ne se déprimant pas en cupule.
Les lésions non histologiquement, mais pathogéniquement spécifiques, existent dans le quart des cas et consistent en une dégénérescence graisseuse souvent totale. Dans la tuberculose et la morve se rencontrent des lésions semblables à celles-ci.
La LYMPHADÉNIE AMYGDALiENNE a uuc tendance marquée à l'envahissemenl de proche en proche des tissus contigus, à l'envahissement des ganglions voisins et éloignés, de la rate et des divers organes.
La LYMPHADÉNIE OSSEUSE pourralt demeurer pure jusqu'à la mort. On cite à cet égard les observations de Fede, Pepper, Conheim, Zenker.
Avec l'altération de la moelle osseuse, ne coexisteraient, dans d'autres cas, qu'une hypertrophie splénique légère, ou quelques productions néoplasiques de peu d'importance (Wood).
Enfin dans d'autres faits, la lymphadénie osseuse s'accompagnerait bienlùl d'altérations ganglionnaires spléniques ou viscérales multiples.
La LYMPHADÉNIE CUTANÉE OU mycosis fongoïdc se manifeste sous la forme de tumeurs plus ou moins nombreuses, précédées ou non d'eczéma sec et d'élevures lichénoïdes. Ces tumeurs ne tardent pas à s'ulcérer. Les ganglions s'hypertrophient ordinairement d'une façon générale (Gillot) mais passagère. Les autres organes et la rate en particulier demeurent indemnes (?).
Les tumeurs mycosiques anciennes sont composées de cellules plongées dans un réticulum, mais celui-ci fait défaut dans les tumeurs récentes, comme dans les lymphomes métastatiques naissants. D'ailleurs, les cellules constituantes ne seraient pas des leucocytes, mais des plasmazellen('), et à cet égard, le mycosis se rapprocherait du lupus et de la syphilis ; dans ces diverses affections la lésion
(*) La plasmazelle est une cellule uniquement conjonctive, plus du moins volumineuse, de L5 à 20 |x de diamètre polygonale, par tassement; son protoplasma non granuleux se colore surtout bien par les couleurs basiques, mais se colore aussi par l'orange et l éosine sur les pièces fixées au sublimé. Le noyau est toujours excentrique, arrondi ou ovalaire, de 0 à 7 |x de diamètre; il est formé de quelques graines de chromatine très colorables qui semblent rayonner vers le centre sans s'y réunir. Quelquefois la plasmazelle possède plusieui's noyaux (Leredde et Bezançon).
iA. GILBERT. •\
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histologique élémentaire serait représentée par des gramdomes infectieux (Leredde et Weil).
La LYiMPHADÉNiE TESTicuLAiRE frappe les deux testicules, qu'elle transforme en masses ovoïdes, de consistance élastique, uniformément grisâtres à la coupe et pauvres en suc. Elle respecte Fépididyme ou ne l'atteint que secondairement. Rapidement elle se généralise aux ganglions, à la rate, aux viscères, aux os, au tissu cellulaire et à la peau. Cette forme de lymphadénie est très rare. Il n'en existe guère qu'une quinzaine de pas dans la littérature, et beaucoup sont discutables. Les anatomistes allemands n'admettent pas cette forme de lymphadénie primitive et rangent ces tumeurs parmi les sarcomes à petites cellules (Birch-Hirchfeld, Kocher).
LYMPHADÉNIE LEUCÉMIQUE
Dans la lymphadénie leucémique les lésions, ai-je dit, doivent être envisagées selon que le processus est aigu ou chronique.
Lymphadénie leucémique c/tromtjue (Leucémie ch ronique)
Aux divers types anatomo-pathologiques de la lymphadénie simple correspondent autant de types de lymphadénie leucémique chronique.
Une exception doit être faite au sujet de la lymphadénie testiculaire qui, jusqu'à ce jour, n'a été rencontrée qu'à l'état aleucémique. Le chiffre de leucocytes le plus élevé qui ait été relevé dans cette forme morbide a été signalé par M. Du Castel chez un malade de MM. Monod et Terrillon : il était de 19 550. Chez le même malade, le nombre des globules rouges s'était abaissé à 2 967 090, si bien que la proportion des leucocytes était à celle des hématies comme 1 est à 155. Relativement, le chiffre des leucocytes avait donc à peu près doublé. Mais I on sait, depuis les travaux de M. Hayem et de son élève M. Alexandre, que les néoplasmes carcinomateux et sarcomateux sont susceptibles de s'accompagner d'une leucocyLose plus ou moins notable qui peut porter le nombre des leucocytes jusqu'à 70000. Il ne pourrait être question de leucémie que si ce dernier chiffre était dépassé ou bien si, sans qu'il soit atteint, les leucocytes présentaient les réactions d'Ehrlich.
Parmi les types de lymphadénie leucémique, il en est trois qui sont d'une grande rareté. Ce sont les lymplimlénies intestinale, amygclalienne et cutanée.
L'histoire de la lymphadénie intestinale leucémique ne repose que sur deux observations, l'une déjà ancienne de Béhier, l'autre de M. Rendu. Dans la première, la lésion de l'intestin se rapportait au type folliculo-hypertrophique, dans la seconde au type néoplasique. Dans l'une, la leucémie avait été reconnue pendant la vie, dans l'autre elle ne fut constatée qu'après la mort.
On a reproché à' ces observations d'être muettes sur l'état de la moelle osseuse. Le même reproche peut être adressé aux quelques cas que l'on considère comme établissant la réalité d'une lymphadénie amygdalienne leucémique.
En ce qui concerne la lymphadénie cutanée leucémique elle ne présente à
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son actif que quatre faits dus à Philippart, à Nachter à Kaposi et à M. Leredde. Celui de Kaposi, publié sous l'appellation de lympliodennie pernicieuse, est très démonstratif. Tout d'abord se produisirent les lésions cutanées, puis les ganglions et la rate s'altérèrent et la leucémie parut. L'autopsie montra que les néoplasmes cutanés s'étaient développés dans l'hypoderme, que les ganglions étaient volumineux, que le poids de la rate était quatre fois supérieur au cbiflVe normal, que la moelle des os, grisâtre, était à l'état embryonnaire, qu'enfin les plèvres et les poumons étaient le siège de nodosités lymphadéniques.
Dans le cas de M. Leredde, étudié dans le service de M. Danlos, les leucocytes qui étaient d'abord au nombre de 17125 s'élcA èrent à 112 500. Le pourcentage des diverses formes montra : polynucléaires 51 ; éosinophiles 57 ; mononucléaires et lymphocytes 52. Il y avait donc une véritable leucémie. C'est en utilisant ce fait, avec d'autres d'ordre différent que MM. Leredde et E. Weil, onl soutenu l'ancienne théorie de MM. Landouzy, Debove, Ranvier, abandonnée par de nombreux dermatologistes, mais déjà adoptée dans la première édition de ce livre, pour qui le mycosis fongoïde n'était pas une lymphadénie cutanée.
Les types communs de la lymphadénie leucémique chronique sont le mijélogène, le splénique et le ganglionnaire.
Selon Neumann, dans la grande majorité'', sinon dans la totalité des cas, les lésions de la lymphadénie leucémique débuteraient dans la moelle des os. La LYMPH.vDÉNiE OSSEUSE LEUCÉMIQUE Serait aiusi le type le plus répandu des néoplasies lymphadéniques. Dans les aréoles du tissu spongieux, comme dans les grandes cavités du tissu compact, les éléments graisseux de la moelle cèdent la place à des éléments arrondis ayant les caractères des cellules embryonnaires leucocytiques ; la moelle devient grise si ces cellules sont très nombreuses, rouge si elles sont moins serrées et les A'aisseaux abondants. La leucémie se montre et, d'après Mosler, elle revêt des caractères spéciaux. Nous avons déjà étudié la formule hématologique de la leucémie osseuse : outre l'augmentation considérable des formes normales leucocytaires, polynucléaires, éosinophiles et mononucléaires, on constate la présence, souvent en grande quantité, de formes anormales. En particulier, les myélocytes, si abondants dans la moelle osseuse, passent dans la circulation (mononucléaires à granulations neutrophiles). A côté des éosinophiles normaux, toujours très augmentés de nombre, on trouve des mastzellen (mononucléaires à granulations acidophiles). Des formes atypiques (cellules naines, géantes, en karyokinèse) se rencontrent. Enfin, les hématies nucléées sont très nombreuses et constantes.
Les divers organes, notamment ceux qui sont le plus richement vascularisés, tels que le foie, la rate, les reins, les poumons, subissent des modifications considérables du fait de la leucémie. Des ruptures vasculaires peuvent se produire: bref, s'observent les modifications organiques que commande la leucémie. Mais la lymphadénie osseuse ne reste pure qu'exceptionnellement et l'on ne cite guère à cet égard que les observations de Litten, de Brodowski et de Leube. Au bout d'un certain temps, la rate et les ganglions se prennent ainsi que les autres viscères pourvus de tissu lymphoïde normal; des lymphomes se forment en divers points du corps, si bien qu'à l'autopsie se montrent des lésions multiples et que l'on est dans l'impossibilité de spécifier le siège initial des lésions lymphadéniques.
Ehrlich s'élève à juste titre contre la dénomination anatomique des formes
[A. GILBERT
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leucémiques tirée des localisations organiques; il est rare, par exemple, qu'une leucémie myélogène reste localisée : plus ou moins rapidement les ganglions la rate se prennent; de même, dans la leucémie ganglionnaire, la moelle des os et la rate peuvent être atteintes. Devra-t-on parler dans ces cas de leucémie splénomyélo-ganglionnaire? On ne décrit pourtant pas de leucémie hépato-splénique, quand des lymphomes du foie accompagnent une tumeur leucémique de la rate. C'est l'examen du sang, seul, qui peut renseigner sur la localisation première et la forme réelle delà leucémie, et c'est lui qui redressera les erreurs tirées de la clinique : dans un cas de leucocytémie, qui se manifestait seulement par une rate volumineuse, Ehrlich portait le diagnostic de leucémie splénique pure, quand l'examen du sang lui montra qu'il avait affaire à une leucémie myélogène et que la rate ne s'était tuméfiée que secondairement.
On attribue communément à la rate le rôle que fait jouer Neumann à la moelle des os, et la plupart des observateurs considèrent le tissu splénique comme le siège initial le plus habituel de la lymphadénie leucémique. L'organe s'altère dans sa totalité et subit, particulièrement au niveau des glomérules de Malpighi, des modifications intenses. Celles-ci consistent en une hyperplasie simple du tissu qui demeure absolument typique, la leucémie apparaît avec les effets qu'elle exerce inévitablement sur les vaisseaux, les tissus et les organes. Elle offre d'ailleurs des caractères particuliers et ce sont les grands globules blancs qui s'accumulent dans le sang. Assez rarement la lymphadénie liénale LEUCÉMIQUE deiiicure pure jusqu'au bout et les autres organes lymphoïdes, notamment les ganglions, s'altèrent, à leur tour, pendant que dans le foie les reins et les divers organes se développent des productions lymphomateuses.
La LYMPHADÉNIE GANGLIONNAIRE LEUCÉMIQUE offrc dcs Variétés anatomiqucs en rapport avec le siège-, le nombre et les dimensions des glandes altérées. Mais dans celles-ci le tissu adénoïde néoformé reste uniformément typique. La leucémie est ici caractérisée par l'apparition dans le sang de lymphocytes, c'està-dire de petits leucocytes ayant les mêmes caractères que les éléments normaux des ganglions. L'accumulation de ceux-ci dans le sang a ses conséquences habituelles. Puis, la rate, la moelle des os, deviennent le siège de néoformations lymphoïdes, des lymphomes naissent plus ou moins nombreux et, ici encore, des lésions multiples, mixtes, se montrent presque toujours à l'autopsie.
Lymphadénie leucémique aiguë {Leucémie aiguë)
Alors que, dans la leucémie chronique, la rate, les ganglions et la moelle des os peuvent être touchés de façon prédominante ou isolément, ici tout l'appareil hématopoiétique est lésé.
Les ganglions sont augmentés de volume, mais beaucoup moins que dans la lymphadénie ganglionnaire chronique. Les périphériques sont durs, les viscéraux plus mous. Ils sont gris ou rougeâtres, quelquefois d'un rouge vif.
La rate est tuméfiée, mais elle ne forme jamais tumeur, comme dans la lymphadénie liénale ; sa longueur ne dépasse pas 20 centimètres ; son poids oscille entre 200 et 400 grammes. Sa consistance est molle, élastique. Les corpuscules de Malpighi sont quelquefois plus marqués qu'à l'état normal.
MALADIES SPÉCIALES DU SANG
La moelle des os, gélatineuse, est d'un rouge cerise intense ou seulement rosée, rarement jaune ou pyoïde.
Ses modifications sont comparables à celles qu'elle subit dans l'anémie pernicieuse progressive.
Les amygdales de l'isthme, celles de la langue et du pharynx, les follicules clos et les plaques de Peyer de l'intestin participent au processus et se gonflent ; secondairement, les amygdales se détruisent assez souvent par gangrène.
La réapparition du thymus semble plus fréquente que dans la leucémie chronique.
Des lymphomes métastatiques se développent dans les gencives et amènent la gingivite leucémique^ dans les joues, le palais, le foie, les reins, les bassinets, les uretères, la prostate, les testicules, les poumons, les plèvres, le cœur, la peau, les nerfs, la rétine, etc.
FiG. 20. — Coupe do la rôle montrant le corpuscule de Malpiglii et la pulpe splénique dans la leucémie aiguë.
L'aspect macroscopique du sang n'est pas caractéristique comme dans la leu-
TRAITÉ DE MÉDECINE, 2° écHt. — IIL 57
lA. GILBERT]
FiG. 10.— Coupe d'un ganglion du cou dans la leucémie aiguë.
MALADIES DU SANG
cémie chronique et ce n'est pas lui qui permettra, sur le cadavre comme sur le vif, de soupçonner la nature de l'aflection. A cause de l'élévation peu notable
du chiffre des leucocytes, le plus souvent il reste rouge ou devient couleur de framboise.
Les hémorragies dont l'importance clinique est si considérable se retrouvent plus ou moins étendues, plus ou moins multiples sur le cadavre. Aucun organe n'est épargné : ce sont des hémorragies
viscérales, cutanées, muqueuses, séreuses, cérébrales, etc.
A l'examen histologique des ganglions, on ne reconnaît pas leur structure habituelle : le plus souvent, seuls persistent le sinus central et les vaisseaux afférents ; les centres gerrainatifs ont disparu. Deux ordres d'éléments cellulaires composent principalement le tissu morbide : d'une part des lymphocytes ou globuhns, éléments normaux des ganglions, par places en
FiG. 21. — Coupe de la mœlle des os dans la leucémie aiguë.
FiG. 22. — Lymphome du rein dans la leucémie aiguë (').
karyokinèse, d'autre part des leucocytes mononucléaires de 7 à 20 ix de dia-
(') Cette figure, ainsi que toutes les nouvelles figures de celte 2<= édition, sont dues à l'obligeance de mon externe Mauban.
MALADIES SPÉCIALES DU SANG. 5T
mètre, dont lo noyau est gros, rond, ovale, ou échancré en boudin, pauvre en chromatine, chargé de petits nucléoles et dont le protoplasma, plus ou moins abondant, dépourvu de granulations, se teinte peu par les réactifs; en général il ne prend que les couleurs acides, parfois il semble amphophile: ces éléments,, dont certains montrent des figures de karyokinèse, doivent être considérés comme des mononucléaires anormaux et pathologiques (fig. 19). Il faut noter encore dans les ganglions un certain degré de sclérose, une congestion qui peut aller jusqu'aux hémorragies et la présence de pigment ocre ('). Les lésions de la rate sont identiques à celles des ganglions; elles peuvent être plus accusées au niveau de la pulpe que dans les corpuscules de Malpighi (Gilbert et Weil, fig. 20).
La moelle osseuse perd l'aspect graisseux qu'elle a chez l'adulte. A côté de myéloplaxes et de lymphocytes, cellules normales, on y retrouve surtout les leucocytes mononucléaires pathologiques décrits ci-dessus (fig. 21). Elle peut renfermer aussi des markzellen, des éosinophiles abondants et des érythrocytes nucléés comme dans l'anémie pernicieuse. Elle est riche en tissu amorphe et le pigment ocre y est particulièrement abondant.
Les amygdales et les autres organes lymphoïdes offrent les mêmes altérations que les ganglions.
Les lymphomes métastatiques sont composés des leucocytes mononucléaires pathologiques qui semblent jouer le plus- grand rôle dans la maladie; comme dans les organes lymphoïdes, ils peuvent être en karyokinèse (fig. 22) ; ils sont plongés ou non dans les mailles d'un tissu réticulé (Gilbert et Weil). D'après Benda, un certain nombre des lymphomes se développeraient dans la paroi des veines.
Le sang est chargé de mononucléaires anormaux et la destruction des hématies s'y accuse par une accumulation notable de pigment ocre dans divers organes.
SYMPTOMATOLOGIE — PRONOSTIC
Au point de vue clinique, comme au point de vue anatomo-pathologique, je séparerai la lymphadénie simple aleucémiqice de la lymphadénie leucémique.
La lymphadénie leucémique sera distinguée en aiguë et chronique. Pareille division pourrait être faite dans la lymphadénie aleucémique; mais il m'a semblé préférable, dans l'état actuel de la science, d'en donner une description d'ensemble.
LYMPHADÉNIE ALEUCEMIQUE
.J'étudierai successivement les caractères symptomatiques de la lymphadénie aleucémique à types ganglionnaire^ Sjolénique, intestinal, amyydalien, osseux, cutané et testiculaire.
La lymphadénie s'étend à tous les groupes ganglionnaires importants ou trappe principalement l'un d'entre eux : il y a donc lieu de décrire une lymphadénie GANGLIONNAIRE généralisée et une lymphadénie partielle.
(') On voit que dans la leucémie aiguë le tissu adénoïde ncoformé est légèrement mélalypiqup.
[A GILBERT
La première a été bien étudiée par Trousseau sous la désignation (ïadénie. On l'appelle encore maladie de Hodgkin, mais improprement, car en Fabsence de tout examen du sang, il n'est pas établi que les faits décrits par l'observateur anglais ne ressortissaient pas à la lympliadénie leucémique. Si le nom d'un médecin doit demeurer attaché à ce type morbide, il est juste de choisir celui de Bonfds, qui, le premier, a relaté une observation indiscutable d'adénie.
Le début de la lympliadénie de Bonfîls est presque toujours marqué par l'augmentation de volume de l'un des ganglions ou de quelques-uns des ganglions sous-maxillaires ou latéraux du cou.
Les ganglions sont tout d'abord faiblement accrus, fermes, mobiles, indolents. Mais bientôt, en môme temps que les ganglions du voisinage se tuméfient, ils grossissent et forment des masses volumineuses, bosselées, moins consistantes et plus fixes. La tête paraît alors relativement petite et repose sur des tumeurs que les malades cherchent à dissimuler par quelque artifice de toilette (Trousseau).
Au bout de quelques mois, les ganglions de l'aisselle et ceux de l'aine augmentent de volume à leur tour. Par exception, leur tuméfaction peut précéder celle des ganglions cervicaux. Ils saillissent peu à peu et finissent par prendre l'aspect, à la racine des membres supérieurs, de véritables mamelles (Trousseau) et à l'insertion des membres abdominaux d'énormes bubons. Les ganglions épitrochléens et poplités demeurent presque toujours indemnes. L'augmentation progressive des dimensions des ganglions peut les amener au delà du volume du poing. Cependant la peau reste mobile à leur surface, sans rougeur et sans chaleur. On ne la voit que par exception se souder aux tumeurs et s'ulcérer.
Ces modifications des ganglions superficiels ne laissent pas que d'occasionner des troubles fonctionnels sérieux : les mouvements du cou, de la tête et des membres sont entravés; la circulation en retour traduit la gêne dont elle est le siège par des dilatations veineuses, ainsi que par de l'œdème des mains et des avant-bras, des pieds et des jambes; des douleurs éclatent parfois, qui témoignent de la compression des nerfs.
Les ganglions profonds subissent les mômes influences pathologiques que les superficiels.
Ceux de la fosse iliaque permettent aisément au palper abdominal de reconnaître leur tuméfaction. Il en est quelquefois de môme des ganglions mésentél'iques, lorsque la paroi abdominale est amaigrie et dépressible. Mais dans un certain nombre de cas, l'altération des glandes abdominales demeure incertaine, étant uniquement déduite de la constatation de symptômes de compression, tels que l'ictère, 'l'ascitc, l'œdème des membres inférieurs.
Le toucher rectal et le vaginal ne devront pas être négligés, en raison des indications qu'ils peuvent fournir sur l'état des ganglions du petit bassin.
L'atteinte des ganglions du médiastin est difficilement reconnaissable par l'examen physique des malades. Contrairement aux tumeurs anévrysmatiques, les lymphadéniques ont peu de tendance à chercher une issue avi dehors, et ce n'est qu'exceptionnellement qu'a été signalée une légère proéminence de la poignée de sternum. Il est même nécessaire que les ganglions aient acquis des proportions notables pour que la percussion, pratiquée en avant ou en arrière, puisse fournir quelques indications.
MALADIES SPÉCIALES DU SANG
Cette pauvreté en signes physiques des adénopathies médiastines contraste avec leur richesse en troubles fonctionnels. Elles peuvent occasionner de la dyspnée, de la toux, des altérations de la voix, de la dysphagie, de la congestion pulmonaire, des œdèmes, des palpitations, des troubles pupillaires, etc., selon que les voies respiratoires ou digestives, selon que tel vaisseau ou tel nerf sera comprimé. De tous ces symptômes, la dyspnée est certainement le plus commun. Elle se montre d'ailleurs avec des caractères variables : tantôt la gêne respiratoire est continue, accompagnée de cornage, de tirage, d'affaiblissement général du murmure vésiculaire ou d'affailjlissement unilatéral ; tantôt elle est intermittente et revêt les caractères de la dyspnée asthmatique, ou bien est liée au syndrome du spasme de la glotte.
Le processus lymphadénique ne fait pas de semblables progrès sans que l'état général bientôt ne chancelle. Souvent même, dès l'apparition des premières adénopathies, existent déjà une asthénie marquée et une grande apathie morale (Jaccoud et Labadie-Lagrave). Plus tard, les forces baissent davantage, l'amaigrissement se montre, les téguments pâlissent.
Le sang, cependant, normal au début, offre plus tard les lésions d'une anémie plus ou moins avancée, sans augmentation du nombi^c des leucocytes. Dans quelques faits seulement on a constaté l'apparition tardive d'une leucémie qui serait propre à établir un lien entre les diverses lymphadénies ganglionnaires accompagnées ou non d'un accroissement numérique des globules blancs du sang. Des hémorragies parfois se produisent, particulièrement nasales, buccales ou cutanées qui, lorsqu'elles sont abondantes, accentuent le degré de l'anémie.
L'appétit s'affaiblit sensiblement; les digestions deviennent moins faciles. Quelquefois s'observent une stomatite et une pharyngite fongueuses. Dans le tiers des cas environ, la rate augmente de volume et parfois elle devient énorme. Le foie peut de même s'hypertropliier. L'urine n'offre pas de modifications notables et l'acide urique n'y est pas augmenté (Eichhorst).
A une phase avancée de la maladie, on voit apparaître, dans certains cas, des accès fébriles intermittents se produisant le soir, ou bien une fièvre continue rémittente, la température s'élevant à 39", 40° et au delà.
Alors aussi apparaissent, quelquefois, des éruptions érythémateuses, papuleuses, eczémateuses, furonculeuses ou pemphigoïdes, qui occupent de préférence la force dorsale des mains et des avant-bras.
L'évolution de la maladie dans son ensemble est progressive. Mais la tuméfaction de tel ou tel groupe ganglionnaire n'est pas inévitablement croissante. Souvent elle demeure pendant un temps plus ou moins long stationnaire, ou même elle rétrocède dans une mesure notable, et chez un malade, nous avons vu, quelques semaines avant la mort, les ganglions cervicaux, jusqu'alors volumineux, disparaître presque complètement, en même temps que, par une sorte* de compensation métastatique, se tuméfiaient les ganglions de l'abdomen.
D'une façon générale, l'affection comprend deux périodes : la première est marquée par la production et la multiplication des tumeurs ganglionnaires, auxquelles peut se joindre, ultérieurement, la tuméfaction splénique; la seconde est caractérisée par l'accentuation des troubles généraux de la santé, l'apparition et la progression de la cachexie.
La durée de l'évolution morbide est comprise en moyenne entre un et deux ans; elle peut se réduire à quelques mois ou s'étendre à trois ans et au delà.
[A GILBERT.'i
Elle est courte lorsque les ganglions du médiastin sont atteints tôt et acquièrent rapidement un grand développement, déterminant des troubles respiratoires et finalement l'asphyxie. Elles est plus longue quand les complications mécaniques sont évitées et quand ne se produisent point d'hémorragies. Les malades entrent alors peu à peu dans le marasme, ils deviennent d'une grande pâleur et d'une gi'ande faiblesse, ils s'émacient, leurs membres s'infiltrent, leur intelligence s'obscurcit et ils s'éteignent doucement.
Ebstein en 1 889 a réuni dans un travail d'ensemble quelques cas de pseudoleucémie à marche aiguë. Dans ces observations, les tuméfactions ganglionnaires s'accompagnaient de grande faiblesse, d'hémorragies, et d'une fièvre élevée, sans type régulier.
La lymphadénie frappe le plus souA'ent, initialement, les ganglions cervicaux; elle peut atteindre, toutefois, primitivement, les autres ganglions, ceux de l'aisselle ou de l'aine, du mésentère ou du médiastin.
Quel qu'ait été, au début, le siège de son développement, fréquemment elle se généralise à l'ensemble des grovipes ganglionnaires principaux, pour réaliser le type de l'adénie de Trousseau.
Mais il n'en est pas toujours ainsi et on peut la voir se 'cantonner aux ganglions lésés tout d'abord ou du moins n'en atteindre d'autres que d'une façon discrète.
En face de la lymphadénie ganglionnaire généralisée, se rangent ainsi des lymphadénies ganglionnaires partielles.
Les plus dignes d'intérêt, entre ces lymphadénies partielles, sont, après la lymphadénie ganglionnaire cervicale, de beaucoup la plus commune, celles qui affectent les ganglions profonds du médiastin et du mésentère.
La lymphadénie ganglionnaire médiastinique révèle son existence par des symptômes divers de compression sur lesquels nous avons déjà insisté et détermine habituellement la mort par asphyxie. Elle amène des modifications de l'état général, mais ne permet pas habituellement aux malades d'atteindre un état marastique avancé. Le pins souvent, à un moment de son évolution, les ganglions axillaires et surtout les ganglions cervicaux s'altèrent, dans une légère mesure, et ainsi le diagnostic se trouve facilité. , : .
La lymphadénie ganglionnaire mésentérique, dans un cas par moi observé ('),
(') Voici le résumé de cette oljservation. — Homme 59 ans. Début de la maladie au mois d'août 1883 par perle d'appétit, ballonnement du ventre après les repas, puis œdème des membres inférieurs; pâleur et amaigrissement. — Entré à l'hôpital le 13 octobre 1884. Pâleur e.xtrèmc, maigreur, perte des forces. Diminution de l'appétit, renvois, quelques vomissements. Météorisme abdominal, puis ascite avec développement de la circulation collatérale, hémorroïdes, œdème des membres inférieurs, puis du scrotum. Masse considérable, dure, bosselée, au-devant de la colonne vertébrale, dans l'abdomen; ganglions de l'aine, de l'aisselle et du cou un peu plus gros et jtlus durs qu'à l'état normal; rate hypertrophiée; à l'examen du sang, pas d'augmentation du nombre des leucocytes. — Ultérieurement l'appétit diminue encore, les vomissements deviennent fréquents, verdàtres; l'ascitc augmente, la pâleur, la maigreur, l'asthénie s'accusent; le pouls devient insaisissable et le malade succombe le ii décembre 1884. — A l'autopsie, les ganglions mésentériques, considérablement hypertrophiés, forment une masse dont le volume dépasse celui des deux j)oings; les ganglions sont soudés entre eux par du tissu fibreux; les ganglions du liile du foie et les iliaques, à droite, sont sensiblement augmentés de volume ; les inguinaux, les axillaires légèrement accrus. La rate pèse 410 grammes; elle est reliée à l'estomac, au diaphragme et à la tumeur ganglionnaire par de nombreuses adhérences. Le tube digestif est entièrement sain, de même le pancréas; le foie pèse IlîtO grammes. Les reins pèsent
MALADIES SPÉCIALES DU SANG
se traduisait par des vomissements, du météorisme, de Fascile avec développement de la circulation collatérale et production d'hémorrhoïdes, par de l'œdème des membres inférieurs et du scrotum ; l'état général était tel qu'on l'observe habituellement dans la lymphadénie ganglionnaire généralisée; on percevait par la palpation, dans l'abdomen, une masse énorme bosselée, placée au-devant de la colonne vertébrale, la rate était augmentée de volume, les ganglions de l'aine, de l'aisselle et du cou étaient un peu plus gros qu'à l'état normal. La mort survint au bout de seize mois, par l'accentuation progressive de la cachexie.
La LYMPHADÉNIE splénioue comprcud, ainsi que nous le savons, deux types : la lymphadénie spléniqite commune et la lymphadénie splénique des nourrirons.
La lymphadénie splénique commune {anémie splénique de Strùmpell et Banti, splénomégalie primitinc de Debove) débute presque toujours d'une façon lente et insidieuse, par de la fatigue, de l'essoufflement, des palpitations. La peau et les muqueuses se décolorent, les masses musculaires s'effondrent.
Parfois le premier phénomène qui attire l'attention est une douleur qui occupe l'hypocondre gauche et s'irradie vers l'épaule et surtout vers la région lombaire ; elle éclate sous la forme de crises qui peuvent se répéter un certain nombre de fois pendant le cours de l'affection ; elle s'accompagne de nausées, de vomissements, de constipation et d'un mouvement fébrile modéré (38°, 5 à 59°). Elle est due à des poussées de périsplénite (Bruhl), et, dès sa première apparition, on peut constater que la rate est augmentée de volume.
L'hypertrophie de la rate s'accentue progressivement ou par saccades ; elle subit parfois des temps d'arrêt ou même de véritables rémissions (Strùmpell).
L'organe finit par acquérir des dimensions considérables : il n'est pas rare de lui voir occuper la moitié de la cavité abdominale. Sa forme générale est conservée, mais elle offre habituellement des inégalités ayant une durée cartilagineuse.
Le foie, le plus souvent, augmente de volume et sur la ligne mammaire droite déhorde d'un ou deux travers de doigt le rebord costal.
Cependant l'état général s'altère de plus en plus : l'asthénie devient telle que le malade est condamné au lit; les téguments offrent une grande pâleur et l'examen du sang révèle les lésions d'une anémie intense. Des vomissements, de la diarrhée, des hémorragies se montrent parfois. Des poussées fébriles se produisent le soir. Des œdèmes déclives complètent le tableau de la cachexie.
La durée moyenne de la maladie est de 2 à 5 ans (Strùmpell) ; elle peut s'étendre jusqu'à 4 ans et demi (Mûller).
Abandonnée à elle-même, elle se termine inévitablement par la mort dans un marasme profond, lorsque le malade n'est pas emporté par une complication intercurrrente telle que la congestion pulmonaire, la pneumonie, la périsplénite suppurée. Selon Mosler elle serait susceptible de se compliquer d'une leucémie mortelle.
La lymphadénie splénique des nourrissons {anémie infantile pseudo-leucémique
chacun 120 grammes. Le péritoine renferme environ 5 lilres de liquide. Les organes lliol'aciques ne présentent point d'altérations dignes d'être signalées dans ce résumé. La moelle des côtes est grisâtre. — L'examen histologique a montré que les ganglions mésentériques étaient atteints de lym|)liosarcome (néoplasie du tissu lymphoïde avec épaississement de la coque ganglionnaii'c et des prolongements fibreux intra-ganglionnaircs).
[4. GILBERTi
de V. Jaksch et Luzet) présente un tableau symptomatique assez unil'orme. Les téguments sont pâles, les traits légèrement bouffis, la voix est faible, le geste apathique, le ventre proéminent.
Si la rate n'est pas accessible à la vue, elle forme tout au moins une tumeur volumineuse, dure, indolore, facilement appréciable à la palpation. Le foie déborde, d'ordinaire, un peu, les fausses côtes; le fonctionnement de l'appareil digestif est normal et il n'y a pas d'ascite.
Le sang présente des lésions, dont la conslatation permet seule de faire le diagnostic. Les globules rouges sont diminués de nombre et l'on a relevé des chiffres variant entre 2 700000 et 800000; en môme temps leur coloration et leur volume ont diminué. Leur teneur en hémoglobine donne une valeur globulaire de 0,50 à 0,57 (Hayem, Luzet). Il existe un léger degré de poïkilocytose. Les hématoblastes sont rares. Les globules blancs oscillent, à la période d'état, entre 50 000 et 60 000 ; leur nombre peut subir des fluctuations importanles (V. Jaksch). Dans les cas simples, les lymphocytes prédominent dans le sang; mais quand la maladie tend à se compliquer de leucémie, on y voit apparaître de grands leucocytes hyalins hypertrophiés. Enfin, et c'est là un fait très important, se montrent dans le sang de nombreux globules rouges à noyau. Ces globules appartiennent aux types jeunes, c'est-à-dire à gros noyaux pâles. Dans un très grand nombre d'entre eux, on constate la présence d'un noyau en division karyokinétique (fig. 25). Si donc les lésions rencontrées à l'autopsie portent à penser que ces globules rouges nucléés proviennent pour la plupart de la moelle
osseuse et que quelques-uns d'entre eux j^ll^ sont fournis par le foie, il y a lieu d'ad-
mettre, également, qu'ils se multiplient dans le sang lui-même. (Hayem, Luzet.)
Le début de la maladie est toujours insidieux; quelquefois il semble marqué par de la gastro-entérite. Ordinairement on note seulement une anémie qui s'accuse de plus en plus, pendant que la rate grossit, et c'est alors que l'enfant est montré au médecin, yéj^ ^J^^ constituée, l'affection tend à
iS^S^ IpP amener la mort. Tantôt elle se trans-
forme en lymphadénie leucémique (V.
Fig. 25 - ipmalies nucléées en karyokinèse Jaksch) , et alorS l'hypoglobulie s'acdaiis la lymphadénie spleniquc des nourrissons ' ^ j i r<
(d'après Luzet). ccutuc, le nombre de leucocytes aug-
mente, la tumeur splénique devient plus volumineuse et les ganglions se tuméfient fortement; tantôt elle se borne à affaiblir l'enfant, qui succombe à une maladie intercurrente (Luzet). On ne connaît qu'un cas de guérison dù à V. Jaksch, et encore est-il contestable.
Une diarrhée intermittente, la décoloration des tissus, un amaigrissement tel que le poids des malades peut baisser de 50 livres en moins d'un mois(*), la perte des forces, des œdèmes sans albuminurie, constituent les symptômes du début
de la LYMPHADÉNIE INTESTINALE.
(') A. Gilbert, loc. cil.
MALADIES SPÉCIALES DU SANG
Ultérieurement, la diarrhée demeure ordinairement intermittente. Il s'y joinl, dans la moitié des cas, des. vomissements et quelquefois une sensation de brùhu-e au creux épigastrique, des renvois et du pyrosis. La langue est sale, l'inappétence est inconstante et incomplète, parfois même existe une exagération de la faim (Gilly).
Le ventre se développe et l'on peut reconnaître l'existence d'une ascite plus ou moi.îs notable. Les veines de la paroi abdominale deviennent assez apparentes. Par la palpation approfondie du ventre, on constate l'existence, audevant de la colonne vertébrale, d'une masse ganglionnaire volumineuse ferme et bombée. L'intestin donne une sensation de rénitence accusée, ou ?jien, dans la forme ncoplasiqiie, se montre le siège d'une tumeur fixe, irrégulière, ferme, mate à la percussion.
Le foie et la rate peuvent augmenter de volume, à vme période avancée de l'affection, ainsi que les ganglions périphériques.
La fièvre est rare, revêtant, quand elle existe, le type rémittent.
La marche de la maladie est lente ou rapide, conduisant invariablement à la mort au bout d'un temps qui oscille entre quatre mois et plusieurs années.
Rapide, l'affection est quelquefois fébrile et accompagnée d'hémorragies, épistaxis, hématuries. En raison de ces symptômes, d'une part et, de l'autre, en raison de la diarrhée, de l'état du ventre, de l'hypertrophie splénique, elle est capable d'en imposer pour une dothiénentérie.
Lente, elle donne presque toujours l'idée d'une tuberculose abdominale.
A la fin, les malades tombent dans un état marastique prononcé et leurs membres se couvrent de taches purpuriques. On observe des hydropisies étendues, de l'œdème pulmonaire, de l'hydrothorax. Des troubles cérébraux, du délire, des hallucinations apparaissent, signes précurseurs de la mort, que hâtent, parfois, la perforation intestinale (Jardet) et plus souvent, la Ijronchopneumonie.
L'histoire clinique de la lympuadénie amygdalienne est encore très imparfaite, ne reposant que sur quelques observations.
Son début est marqué par l'augmentation de volume des deux amygdales ou le plus souvent de l'une d'entre elles, et principalement de la gauche. L'organe malade peut acquérir des dimensions considérables, obturant l'isthme du gosier, gênant la déglutition, ou même occasionnant des accès de suffocation. Le néoplasme offre un aspect grisâtre, cérébriforme (Démange).
Bientôt les tissus voisins, les ganglions cervicaux, puis les autres ganglions et la rate sont envahis.
Les téguments pâlissent, les membres s'émacient et s'infiltrent.
La marche de l'affection est rapide et la mort survient dans la cachexie, lorsqu'elle n'est pas occasionnée pas l'asphyxie ou par vme complication rare, l'ulcération de la carotide interne.
Le tableau clinique de la lymphadénuî osseuse pure serait celui de l'anémie pernicieuse progressive, si bien que Pepper a pu exprimer cette opinion que l'anémie pernicieuse est l'expression symptomatique de la pseudo-leucémie niyélogène. Mais, d'une part, aucune recherche hématologique n'établit, actuellement, que les modifications du sang observées dans l'anémie pernicieuse puissent coexister avec les lésions que l'on a con.sidérées comme caractéristiques de la
lA GILBERT]
MALADIES DU SANG
lymphadénie myélogène, et à supposer que cette constatation ait été faite, il resterait à démontrer que les altérations de la moelle osseuse commandent celles du sang et ne lui sont pas subordonnées.
La LYMPHADÉNIE CUTANEE nc sc présente pas toujours avec les mêmes caractères symptomatiques. Son type clinique le mieux connu a reçu d'Alibert la désignation du mycosis fongoïde et a été bien individualisé par Bazin. Ce même observateur a mentionné la faculté qu'a le mycosis d'échapper aux étapes morbides qui précèdent l'apparition des tumeurs, et MM. Vidal et Brocq se sont attachés à mettre en relief les traits distinctifs de cette variété. Après avoir décrit le mycosis fongoïde, type Bazin, je dirai donc quelques mots de la variété Vidal et Brocq (').
Le mycosis fongoïde, type Bazin, présente, dans son éA'olution clinique, quatre périodes.
La première, dite eczémateuse, est caractérisée par l'apparition sur la face et notamment au front, sur le tronc et au niveau des plis articulaires, de taches rouges, fugaces et mobiles, dont le diamètre variable peut dépasser celui de la paume de la main. A leur niveau, la peau se desquame finement et se montre le siège d'un prurit intense.
Au bout de quelques mois à deux ans, commence la période Uchénoïde. La peau perd sa souplesse, s'épaissit, forme des élevures dures, rouges, capables de s'affaisser promptement et de disparaître, mais pour se reformer en d'autres points du tégument.
Puis, certaines élevures prennent un grand développement et s'installe la période de tumeurs. Celles-ci peuvent atteindre le volume du poing. A leur surface, l'épiderme est tendu, lisse, comme vernissé. Elles ont habituellement une couleur rouge vif. Elles sont hémisphériques, irrégulières, quelquefois pédiculées. Leur consistance est irrégulièrement ferme ou molle.
Tantôt les tumeurs s'affaissent, tantôt et le plus souvent elles s'ulcèrent et se creusent progressivement ou se ramollissent et se crèvent en un ou plusieurs endroits. Ainsi est atteinte la quatrième période, dite d'ulcération. Les néoplasies ressemblent tout à fait à la coupe d'une tomate (Vidal et Brocq).
(*) Il serait juste, à mon estimation, de ratlachcr à la lym])hadénie certaines observations qui ont été attribuées à la sarcomatose cutanée. 11 en est ainsi d'un fait recueilli dans le service de M. Hallopeau, rapporté dans la thèse de Perrin et que j'ai liistologiquement étudié. A. Gilbert in. Perrin, De la sarcomatose cutanée, Tli. doct., Paris, 1885.
Ce fait a trait à un homme de '22 ans qui, au mois de juin 1885, vit apparaître sur sa cuisse gauche des taches, puis des tumeurs. Celles-ci bientôt se généralisèrent aux diverses parties du tégument externe, aux muqueuses, et aux lissus profonds. Elles rétrocédaient, sur certains poinls, alors que sur d'autres se faisait une nouvelle éclosion de nodosités. Les ganglions augmentèrent un peu de volume et la rate s'hypertrophia à ce point qu'à l'autopsie prati([uée le 19 janvier 1886, elle pesait I.'^IO grammes. La numération des globules, par moi pratiquée, 3 mois avant la mort, avait donné les résultats suivants : B = 2525, N = 3286 000; et, quelques jours avant la mort, ces autres résultats : B = 2914, N = 2542001).
J'ai attribué à ce cas la désignation histologique de sarcome gloljo-cellul-iire iympliadérioule angiomateux (lymphadénome ou lymphosarcome riche en capillaires ectasiés). — La similitude des éléments des productions néoplasiques et des leucocytes d'une part, de l'autre, l'affaissement d'un certain nombre de tumeurs coexistant avec l'éclosion de tumeurs nouvelles, permetlaient de penser à la possibilité du rôle des leucocytes du sang extravasés par diapédèse (sous une intluence inconnue) dans la production des néoplasies, puis à la possibilité d'une diapédèse inverse, amenant la guérison des tumeurs ])roduites et permettant le transport des leucocytes en d'autres points de l'organisme. Malgré le rôle joué vraisemblablement par les leucocytes du sang dans la production des tumeurs lymphadénoïdes, leur nombre n'était pas accru, mais diminué.
MALADIES SPÉCIALES DU SANG
Pendant que, sur divers points, existent déjà des ulcérations, sur d'autres, le mycosis peut encore se montrer aux premières phases de son évolution (fîg. 24).
Cependant les viscères profonds sont inaltérés et les ganglions lymphatiques, lorsqu'ils sont hypertrophiés, ne le sont, d'habitude, que faiblement et d'une fa(;on passagère.
La santé générale, qui n'est que peu troublée au début, finit par s'altérer. Le teint pâlit, l'embonpoint diminue, les forces baissent; la température s'élève un peu vers le soir; l'appétit disparaît, la diarrhée se montre; les membres infé-
FiG. 2i. — Mycosis l'ongoïde.
Dessin de la pièce n° 1458 du musée de l'Iiôpital Saint-Louis (malade de M. Besnier).
rieurs s'infiltrent, et le malade succombe dans le marasme ou est emporté par vuie complication thoracique.
La marche de la maladie n'est point continue; à ses diverses phases on peut voir les manifestations cutanées s'atténuer notablement. Mais ces rétrocessions ne sont point durables. Si l'on excepte un cas, observé par Bazin, dans lequel, à la suite d'un érysipèle, toutes les manifestations du mycosis disparurent définitivement, et un autre cas de Kobner dont la guérison est attribuée au traitement arsenical, l'affection s'est toujours terminée par la mort.
Sa durée moyenne est de 5 à 8 ans; elle peut se réduire, d'ailleurs, à quelques mois ou se prolonger au delà de quinze années.
Dans le mycosis fongoïde à tumeurs demblcc de MM. Vidal et Brocq, non
iA. GILBERT. i
MALADIES DU SANG
seulement les périodes eczémateuse et lichénoïde font défaut, mais encore les lésions sont plus circonscrites et plus fixes que dans le mycosis vulgaire. L'affection se résume dans l'apparition de quelques tumeurs bien limitées, à l'évolution desquelles se rattachent rapidement des modifications importantes de l'état général dont l'issue est la moi^t.
La LYMPHADÉNiE TESTicuLAiRE frappc Ics dcux glaudes simultanément ou successivement. Celles-ci forment des masses ovoïdes, régulières, d'une consistance élastique, dont le volume ne devient pas très considérable. Les épididymes sont respectées ou ne sont envahies que secondairement.
Bientôt se montrent des productions à distance, notamment dans les ganglions, dans les viscères, dans le tissu cellulaire sous-cutané. L'état général peut être encore satisfaisant au moment de l'apparition de ces néoformations secondaires, mais il ne tarde pas à fléchir, et, au bout de quelques mois, en général, les malades succombent dans la cachexie.
LYiMPHADÉNIE LEUCÉMIQUE !
Lyniphaclénie leucémique chronique {Leucémie chronique)
Nous savons qu'aucun cas de lymphadénie testiculaire leucémique chronicjue n'existe jusqu'à ce jour et que les lymphadénies amygdalienne, intestinale et cutanée leucémiques ne sont représentées que par quelques exemples.
Je me bornerai ici à résumer, en quelques mots, les observations de Béhier et de Kaposi qui peuvent être regardées comme des types, l'une de
LYMPHADÉNIE INTESTINALE, l'autre de LYMPIIADÉNIE CUTANEE LEUCÉMIQUE.
L'observation de Béhier a trait à un homme de 25 ans chez qui les premiers symptômes morbides se manifestèrent en avril J868. Le malade pâlit, maigrit, s'affaiblit, perdit l'appétit et s'éteignit en juillet de la même année. L'affection parcourt ainsi son cycle total en quatre mois, revêtant une marche plutôt subaiguë que chronique. A plusieurs reprises on avait constaté pendant l'évolution des accidents que le nombre des leucocytes était aussi considérable que celui des hématies et qu'ils appartenaient à la variété lymphatique. La rate et les ganglions n'étaient pas accrus et du côté de l'abdomen on n'avait noté qu'un léger ballonnement. L'autopsie permit de reconnaître que la leucocytémie et que les troubles mortels se rattachaient à une lymphadénie intestinale de la variété foUiculo-hypertrophique.
Dans l'observation de Kaposi les premiers phénomènes consistèrent dans l'apparition d'un eczéma humide, très prurigineux, irrégulièrement localisé, privé de desquamation, puis en un épaississement pâteux des parties atteintes et enfin dans le développement de tumeurs cutanées et sous-cutanées entre lesquelles un certain nombre s'ulcérèrent. Les manifestations tégumentaires étaient dans l'ensemble peu différentes de celles du mycosis fongoïde. Puis, survinrent l'hypertrophie des ganglions et de la rate, la leucémie, des désordres graves de la santé générale et la mort.
Les véritables lymphadénies leucémiques chroniques sont les osseuse, splénique et ganglionnaire.
MALADIES SPÉCIALES DU SANG
Encore convient-il de faire les plus grandes réserves au sujet de la fréquence de la LYMPHÂDÉNiE OSSEUSE pi^mitive. Les symptômes par lesquels elle se manifeste consistent essentiellement, tout d'abord, dans la perte des forces et la décoloration progressive de la peau et des muqueuses. On peut être ainsi conduit à pratiquer l'examen du sang, qui révèle l'existence d'une leucémie, remarquable par un syndrome hématologique, que j'ai longuement décrit plus haut, d'après les travaux d'Ehrlich. L'altération des os se traduirait par des douleurs inconstantes occupant la diaphyse des os longs, mais plus particulièrement le sternum et les pièces de la colonne vertébrale ; elle pourrait également se manifester par une mollesse et une souplesse anormale de certains points du squelette.
Ce n'est qu'exceptionnellement que la lymphadénie osseuse leucémique reste pure jusqu'à la mort.
Bientôt la rate, puis les ganglions entrent en scène et se réalise le tableau de la lymphadénie leucémique mixte.
Les phénomènes douloureux et les signes physiques qui pourraient dénoter la participation de la moelle osseuse au processus lymphadénique ne sont qu'exceptionnellement recherchés, non seulement au début de la maladie, mais encore pendant son décours, et d'ailleurs ils sont d'une constatation délicate et très inconstants. L'examen du sang lui-même est rarement pratiqué dans le& premiers temps de l'affection et, d'une façon générale, toute théorie mise à part sur le siège initial des productions lymphadéniques, les choses se passent en clinique de la façon suivante.
Les malades sentent leurs forces diminuer et parfois leur embonpoint et leur appétit décroître; leurs téguments pâlissent; ils épi'ouvent assez souvent une pesanteur dans l'hypocondre gauche et le médecin reconnaît la réalité d'une hypertrophie splénique plus ou moins notable. En présence des troubles généraux de la santé et de l'augmentation du volume de la rate, l'examen du sang s'impose. La leucémie est constatée. Le diagnostic de lympfiadénie splénique LEUCÉMIQUE cst alors porté. Parfois la leucémie est reconnue avant que la splénomégalie ne soit appréciable ; sa constatation ultérieure complète alors le diagnostic.
Dans d'autres cas, au contraire, existent pendant un certain temps des troubles de la santé générale et l'hypertrophie de la rate, en l'absence de toute leucémie; puis celle-ci apparaît, qu'il s'agisse d'une lymphadénie splénique commune (Mosler), ou de la variété des nourrissons (.Jaksch).
La lymphadénie splénique leucémique peut demeurer pure jusqu'au bout, la rate devenant énorme et subissant parfois des variations de volume en plus et en moins. Dans la majorité des cas, les ganglions s'hypertrophient, à leur tour, et les malades succombent aux lésions d'une lymphadénie leucémique mixte.
La LYMPHADÉNIE GANGLIONNAIRE LEUCÉMIQUE cst notablement plus rare que la forme précédente. Tantôt ce sont les troubles généraux de la santé qui attirent principalement l'attention et tantôt ce sont les tumeurs ganglionnaires qui invitent à l'examen du sang. Il est nécessaire de savoir, d'ailleurs, que si, dans certains cas, les hypertrophies ganglionnaires s'accompagnent de leucémie dès leur apparition, dans d'autres, la maladie traverse deux phases, l'une aleucémique, l'autre leucémique, cette dernière parfois pour ainsi dire terminale.
Ce n'est encore que par exception que la lymphaiJénie ganglionnaire leucé-
[A. GILBERT. 1
MALADIES DU SANG
mique conserve jusqu'au bout son cachet de pureté, se caractérisant par des hypertrophies ganglionnaires partielles ou presque toujours généralisées, sus- <ieptibles de notables fluctuations, par de la leucémie à lymphocytes et par des modifications progressives de la santé générale. Presque toujours la rate se développe quelque jour, si bien que le tableau des lymphadénies leucémiques, quelque différents que soient leurs caractères initiaux, tend le plus souvent à s'uniformiser.
La lym/phadénie leucémique parvenue à l'apogée de son développement, quel ■qu'ait été son mode de début, se traduit par un grand nombre de phénomènes morbides.
D'une part, existent des signes physiques et des troubles fonctionnels dépendant des modifications des ganglions, de la rate et de la moelle des os. Les «ignés physiques et les troubles fonctionnels dépendant des altérations ganglionnaires sont identiques à ceux que peut engendrer la lymphadénie ganglionnaire simple ; les signes physiques et les troubles fonctionnels liés aux lésions de la rate sont, de même, identiques à ceux que peut occasionner la lymphadénie liénale aleucémique; quant à ceux qui découlent des modifications de la moelle osseuse, nous y avons trop insisté, eu égard à leur importance clinique.
En second lieu, l'examen du sang révèle l'existence de changements considérables apportés dans la composition de ce liquide. .Je leur ai consacré d'assez longs développements pour pouvoir n'en dire ici que quelques mots. Le sang est modifié dans ses états physique, chimique et histologique. Aux éléments figurés normaux s'ajoutent des éléments anormaux, parmi lesquels les hématies nucléées doivent être citées en première ligne. Les éléments figurés normaux •subissent eux-mêmes une atteinte marquée et entre eux les leucocytes se présentent comme étant le siège des lésions les plus remarquables. Leur nombre n'est pas seulement accru, mais encore ils subissent des modifications chimiques et biologiques. Nous avons longuement insisté plus haut sur les formules hématologiques des leucémies lymphatique et médullaire. Il est juste d'ajouter que cette distinction apportée entre les leucémies, dans leur rapport avec les diverses lymphadénies, n'est pas universellement admise et que, notamment, Biondi considère les variétés des leucocytes du sang comme marquant les diverses étapes de la vie d'un seul et même élément.
En dernier lieu, dans les lymphadénies leucémiques existent des modifications physiques des organes et des troubles fonctionnels qui, pour la plupart, sont en rapport avec l'état du sang et la possibilité de néoformations lymphoïdes en dehors des ganglions, de la rate et de la moelle osseuse.
La peau est d'une pâleur extrême ou d'une teinte blanc sale ; les muqueuses sont décolorées. Les forces diminuent rapidement et les malades deviennent incapables du moindre effort. Ils sont sujets aux vertiges, aux éblouissements, aux bourdonnements d'oreilles, aux essoufflements faciles, aux palpitations et aux lipothymies. Ils se plaignent de douleurs diverses et, avec une assez grande fréquence, de céphalalgie. L'auscultation du cœur révèle, souvent, l'existence d'un souffle systolique, occupant ordinairement la partie interne du deuxième espace intercostal gauche; les veines du cou sont, de même, fréquemment, le siège de bruits continus. Le pouls est rapide et mou. Dans un grand nombre de cas la température s'élète, particulièrement le soir, d'une façon notable. Les
MALADIES SPÉCIALES DU SANG
membres inférieurs sont, d'abord, le siège d'œdèn>es légers et fugaces, puis plus marqués et permanents.
Les hémorragies sont notablement plus communes que dans les lymphadénies simples : le purpura, Tépistaxis, l'hémoptysie, l'hématémèse et le melfena, l'hématurie et la métrorragie ont été observés; ces hémorragies sont souvent abondantes et peuvent se terminer par la mort. Parfois l'épanchement sanguin a lieu dans la profondeur des tissus, dans la boîte crânienne et l'on assiste à l'évolution symptomatique d'une hémorragie cérébrale ou méningée, souvent mortelle. La moindre piqûre d'ailleurs est suivie d'un écoulement de sang abondant, si bien que toute intervention chirurgicale devient fort dangereuse. L'extraction d'une dent et l'application de sangsues ont entraîné la mort de plusieurs malades par hémorragie.
Les troubles de la vue sont i-ares, si l'on excepte ceux qui, comme les éblouissements, découlent de l'anémie. Cependant, on a noté la déformation en zigzag des images rectilignes" (métamorphopsie), l'état lacuneux et le rétrécissement du champ visuel, exceptionnellement même la cécité. Mais l'examen ophtalmoscopique monti^e, d'une façon constante, des altérations du fond de l'œil {rétinite levicénnique de Liebreich). Celles-ci sont caractéristiques, si bien que l'affection à laquelle elles se rattachent, ignorée jusque-là, peut être reconnue et diagnostiquée par l'ophtalmologiste. La rétine présente une teinte jaune pâle spéciale; les veines rétiniennes sont tortueuses, dilatées, d'une teinte violet pâle; les artères sont rétrécies et d'une coloration jaune pâle. Le long des vais- .seaux, notamment des veines, se montrent des traînées blanchâtres formées par les leucocytes accumulés dans les gaines périvasculaires. Les hémorragies rétiniennes se traduisent par la présence de macules jaunâtres, proéminentes, entourées d'une auréole rose; on les rencontre surtout à la périphérie de la rétine, ou bien dans les environs de la tache jaune. La papille forme une saillie considérable. Le corps vitré peut être le siège d'hémorrâgies. Il en est de même de la choroïde et de l'iris qui, en outre, contiennent parfois des néoplasies lymphoïdes. Exceptionnellement les paupières, les glandes lacrymales, l'orbite recèlent de semblables productions, dont le développement peut avoir pour conséquence l'exophtalmie.
Les troubles de l'ouïe, qui ne dépendent pas de l'anémie, sont encore plus rares que ceux de la A'ue. Toutefois, on a cité quelques cas de surdité progressive ou brusque, incomplète ou absolue, quelquefois accompagnés de bourdonnements, à timbre métallique, attribuable tantôt à une hémorragie, tantôt au développement de tissu lymphoïde dans l'organe de l'audition.
En général la lymphadénie leucémique amène des modifications considérables dans le caractère (Blau) (') : les malades deviennent moroses, tristes, parfois lypémaniaques; le sommeil se perd et vers la fin apparaît quelquefois du délire.
L'appétit est normal ou exagéré au début; plus tard il baisse sensiblement; la soif est accrue ; les éructations, les vomissements, la diarrhée ou la constipation sont loin d'être rares. Les amygdales sont, dans certains cas, tuméfiées ainsi que les parotides et les sous-maxillaires; lorsqu'à cette tuméfaction se joignent la stomatite et la pharyngite leucémiques l'alimentation peut devenir très difficile. D'une façon presque constante, le foie est augmenté de volume, l'ascite n'est point rare, mais l'ictère exceptionnel.
(') Blau, Erkrankungen des Gehorôrgans bei Leukaemie, Zeitschr. f. Klin. medk., Bd. X. S. 15.
[A. GILBERT. -i
MALADIES DU SANG
L'urine est excrétée en quantité normale au début et en faible quantité à la fin de la maladie. Sa couleur ëst pâle et sa densité oscille entre 1020 et 1027. Sa réaction est fortement acide. L'urée y est diminuée et l'acide urique y est presque toujours accru d'une façon remarquable. Alors qu'à l'état physiologique l'urine des 24 heures contient 50 centigrammes d'acide urique, dans la lymphadénie leucémique son taux peut s'élever jusqu'à 3 gr. 40 comme dans un cas de Laache. L'acide sulfurique et l'acide phosphorique y augmentent. Les bases alloxuriques, l'hypoxanthine y ont été rencontrées (Mosler.) Quelquefois on y trouve de l'albumine.
L'étude des échanges nutritifs des leucémiques est encore fort incomplète, les malades assimilent bien les aliments quand ils n'ont pas de troubles intestinaux, sinon, on trouve une désassimilation insuffisante de l'azote et du phosphore. L'absorption de l'oxygène et l'exhalation de l'acide carbonique restent normales, pour Voit et PottenkofFer.
Les fonctions génésiques et les règles se suspendent. Les épididymes renferment quelquefois des nodosités lymphadéniques ainsi que la peau (Biesiadecki). Des néoplasies lymphomateuses peuvent se localiser dans les corps caverneux à une période rapprochée du début de la leucémie (Kast) (') ou à une période -plus avancée. Elles se traduisent par un priapisme pénible, qui peut disparaître. Le satyi'iasis s'observe plus fréquemment dans, les formes aiguës (Guttmann) (^) que dans les formes chroniques (^).
La marche de la lymphadénie leucémique est chronique et sa durée comprise entre 1 et 2 ans. Elle pourrait se prolonger 4, 6 et même 8 ans. En face de ces durées exceptionnellement longues, se rangent des cas dans lesquels la durée a été exceptionnellement courte (Senator, Kûssner, Ebstein, Weslphal, Stinzing, etc.). Il n'existerait pas d'ailleurs seulement une lymphadénie leucémiciue à forme aiguë dont l'évolution serait comprise en quelques semaines; il y aurait lieu de décrire'une forme suraiguë dont la durée ne dépasserait pas quelques jours. C'est ainsi que, dans un cas relaté par Senator, le jour de la mort le nombre des leucocytes était à celui des hématies comme un à deux, alors que 9 jours auparavant le chiffre des leucocytes était normal.
Ces faits, dont la relation avec ceux de leucémie chronique est indéterminée, méritent plus qu'une simple mention, mais une description détaillée et spéciale que Ton trouvera ci-dessous.
La terminaison est toujours fatale. Tantôt la mort a lieu lentement et doucement dans la cachexie, tantôt elle est le résultat de l'asphyxie liée aux adénopathies médiastines; tantôt elle est la conséquence d'hémorragies répétées et abondantes ou d'un raptus intra-crânien ; tantôt enfin elle est amenée par une infection intercurrente, par un érysipèle ou une pneumonie, par exemple.
Lymphadénie leucémique aiguë {Leucémie aiguë)
L'aspect clinique de la leucémie aiguë est tel que le diagnostic, facile pour qui est prévenu, n'est pas posé le plus souvent. En effet, elle diffère de la
(') Kast, Zeitschr, f. Klin. med. t. XXVIII, p. 2. Priapisme et paralysie bulbaire leucémique, 0 Guttmann. Berl. Klin. Woch., 1891, n» 46. S. 1110.
(') Von MoRACzERosKi, Echanges nutritifs dans la leucémie et la pseudo-leucémie. Med. f. pat. Anat. de physioL, t. CLI, p. 1.
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leucémie chronique, par une invasion soudaine, une évolulion rapide, un groupement spécial des symptômes, encore que ce soient les mêmes qui s'observent dans les deux aiïeclions, enfin par une formule hématologique particulière.
Le début est ordinairement marqué par des frissons, un point de côté, de la céphalée, de la fièvre. D'autres fois, ce sont des hémorragies profuses et des troubles dus à une anémie intense et rapidement croissante. Ce qui rend le diagnostic difficile, c'est f effacement des signes jjhysiqucs habituels de la leucémie. En effet, le système ganglionnaire est pris dans son ensemble, mais les ganglions sont très peu tuméfiés, sauf les cervicaux. La rate est toujours augmentée de volume, mais son hypertrophie est peu considérable ; elle ne déborde guère de plus de deux travers de doigts le rebord costal. Le tissu lymphoïdc des amygdales et de l'intestin, le thymus sont moins constamment lésés. Les amygdales, lorsqu'elles sont tuméfiées, se recouvrent souvent d'cxsudats pultacés ou diphtéroïdes.
Les lymphomes métastatiques sont encore plus fréquents que dans la leucémie chronique. Aucun organe n'est à l'abri de ces infiltrations : ce sont eux qui donnent naissance à de nombreux symptômes. La gingivite leucémique est pour ainsi dire de règle et s'accompagne d'hémorragies.
l'ifi. — Coiii-lie lhci-nii(iue diiiis un fus de leuccinie aiguë.
La température est généralement élevée, sans que la fièvre affecte de type fixe (fig. 25).
Les urines contiennent, outre de l'albumine, une quantité extraordinaire d'acide urique. Dans un cas, Frankel en a trouvé 8 gr. 72 par 24 heures; en moyenne, il y en a de 2 à 8 grammes. 11 semble que cette richesse en acide urique soit due, comme dans la leucémie chronique, à la destruction des leucocytes et à la mise en liberté de la nucléine globulaire. Frankel a relaté un fait à l'appui de cette hypotlièse : dans un cas où survint une brusque leucolyse (le chiffre des leucocytes tomba de 8i000 à 17» 000), l'acide urique monta dans l'urine de 1 gr. 14 à 2 gr. 41 .
Les hémorragies s'observent dans tout le cours de l'affection; elles peuvent en marquer le début ou en hâter la fin. Elles prennent naissance dans tous les viscères, mais les plus habituelles sont la stomatorragie, l'épistaxis, le purpura. Aussi est-ce surtout avec les purpuras infectieux, que l'on confond le plus souvent la maladie.
D'après la prédominance des symptômes, on peut décrire trois formes dans la leucémie aiguë : une forme typique, se rapprochant des allures de la leucémie ordinaire et d'un diagnostic facile, une forme hériarrragique, et enfin une forme
TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" éclit. — III. ."S
\.A. GILBERT J
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bucco-pharyngée ou scorbutique {Gilbert et Weil)('); ces deux dernières sont d'un diagnostic délicat et méritent l'attention des cliniciens.
Grâce à l'examen du sang, le diagnostic sera toujours possible (fig. 26). La formule hématologique, bien décrite par Frankel, s'est rencontrée dans les cas que j'ai publiés (^). La lésion sanguine consiste en une anémie intense et progressive et une hyperleucocytose spéciale. Il y a diminution des globules
rouges, qui descendent au-dessous de I million, diminution de l'hémoglobine, et, secondairement, augmentation de la valeur globulaire au-dessus de l'unité, disparition des hématoblastes, production de globules géants, poïkilocytose, fréquente apparition de globules rouges nucléés.
Les globules blancs sont, au contraire, augmentés de nombre :
la leucémie est ordinairement peu considérable, mais de caractère spécial. On constate une diminution réelle et souvent la disparition des polynucléaires ; un état normal ou une diminution des éosinoplîiles, — enfin une augmentation des mononucléaires. Il n'y a pas dans le sang de leucocytes à granulations neutrophiles ou basophiles.
Dans l'un de mes cas, observés avec Weil, on comptait plus de 40700 globules blancs; dans un autre, le chiffre de 26000 persista pendant toute la durée de l'affection. Les mononucléaires sont, pour la plupart, volumineux; ils ont une grandeur double, triple de celle d'un globule rouge. Leur noyau est excentrique ; il peut occuper la presque totalité de la cellule; il est clair, formé de chromatine liquide ou possède des granulations nucléaires. Le protoplasma environnant se colore peu et prend un peu mieux les couleurs acides que les couleurs basiques; il ne contient pas de granulations. Le noyau, généralement arrondi ou ovalaire, peut s'échancrer et presque se diviser, au point que certaines cellules prennent l'aspect de leucocytes polyclunéaires; mais la grosseur du noyau, sa pauvreté en chromatine, les formes de transition permettent de les reconnaître.
A côté de ces gros mononucléaires, on trouve les globulins, augmentés aussi de nombre.
L'évolution de la leucémie aiguë est comprise en moyenne entre 4 et 6 semaines, elle peut se prolonger pendant 10 semaines; elle peut aussi s'abréger et l'on a cité un fait dont la durée totale ne fut que de 5 jours. La mort en est la terminaison constante
(') On poiUTait encore décrire une forme amygdalienne susceptible d'en imposer, au moins lin instant, pour la diphtérie, le chancre de l'amygdale, etc.
(*) On a cependant relaté récemment des faits qui tendraient à établir que la formule de Frankel est inconstante.
(') J'observe en ce moment un nouveau cas de leucémie aiguë. Décidément cette affection
Fig. 26. — Préparation de sang coloré clans la leucémie aiguë.
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DIAGNOSTIC
De nombreux problèmes de diagnostic sont soulevés par les divers types cliniques de la lymphadénie.
Envisageons tout d'abord la lymphadénie chronique.
La lymphadénie ganglionnaire, lorsqu'elle est généralisée, est aisément reconnue, mais nous savons que l'atteinte des ganglions n'est pas générale d'emblée, qu'elle est tout d'abord partielle et ordinairement limitée aux ganglions cervicaux. A cette phase, la lymphadénie ganglionnaire peut être confondue avec Vaclénite dite inflammatoire, avec Y adénopatine cancéreuse et surtout avec la tuberculose ganglionnaire.
J'ai déjà dit l'extrême difficulté qu'il peut y avoir à diagnostiquer môme anatomiquement certaines formes de tuberculose ganglionnaire du cou avec l'adénie. Les chirurgiens ont beaucoup insisté sur elles. Le diagnostic clinique est impossible avec certains sarcomes ganglionnaires.
Dans un certain nombre de cas même, la lymphadénie ganglionnaire demeure partielle pendant toute sa durée, pouvant en imposer, lorsqu'elle frappe les ganglions du médiastin ou ceux du mésentère, pour telle ou telle tumeur intra- Ihoracique ou intra-abdominale .
La lymphadénie splénique commune devra être distinguée des splénomégalies que peuvent entraîner Vimpaludisme, la dégénérescence amyloïde, la syphilis, certaines cirrhoses, et les kystes hydatiques. Chez le nourrisson, la syphilis héréditaire el le rachitisme s'accompagnent souvent d'une splénomégalie notable à la façon de la lymphadénie splénique.
La lymphadénie intestinale, dans ses formes hyperplasique diffuse et folliculohypcrtrophique, simule presque toujours la tuberculose intestinale; quelquefois elle prend l'allure d'une affection fébrile et a été confondue avec la fièvre typhoïde. Dans ces deux formes, elle est pour ainsi dire indiagnostiquable; la forme néoplasique est ordinairement prise pour un épithélioma intestinal.
C'est de même avec V épithélioma de Famygdale que la lymphadénie amygdalienne présente dans l'ensemble le plus de ressemblance. Certains chancres syphilitiques àe l'amygdale peuvent d'ailleurs également prêter à l'erreur.
Au début, le mycosis fongoïde du type Bazin donne presque toujours lieu à un diagnostic erroné : on croit à un eczéma sec. Plus l'affection progresse et moins le diagnostic devient difficile; la question du lichen se pose à la seconde période; celle de la sarcomatose cutanée à la troisième. Le type Vidal et Brocq à tumeurs d'emblée doit être séparé de V épithélioma et du sarcome de la peau.
La bilatéralité des lésions constitue le seul signe différentiel important de la lymphadénie testiculaire avec les autres tumeurs malignes du testicule.
Toutes les fois que la lymphadénie sera reconnue ou seulement soupçonnée, l'examen du sang devra .être pratiqué. On pourra affirmer qu'il y a leucémie, si le nombre des globules blancs dépasse 70000 par millimètre cube. Ainsi
n'est pas plus l'ore en France qu'en Allemagne. Elle y est seulement méconnue. J'estime que, dans quehjue temps, les observations en deviendront banales dans ce pays et que l'on arrivera à cette conclusion que la leucémie aiguë est moins rare que la chronique.
MALADIES DU SANG
pourra-t-oii compléter le diagnostic en qualifiant de leucémique ou d'aleucémique la lymphadénie. Nous avons énuméré d'ailleurs déjà en détail divers symptômes qui, en dehors de l'examen du sang, permettent de différencier les lymphadénies simples des leucémiques : l'augmentation de l'acide urique serait spéciale à la lymphadénie leucémique; il en est de même de la rétinite, ce que l'on conçoit aisément, étant donnés les caractères de celle-ci; enfin les hémorragies, pour n'être pas rares dans les lymphadénies simples, sont incomparablement plus communes dans les leucémiques.
Le diagnostic de la leucémie aiguë est difficile en raison de l'effacement des symptômes physiques ordinaires delà leucémie, de l'existence de certains symptômes inhabituels (stomatites, gingivites) et d'hémorragies profuses; c'est surtout avec le lourpura, le scorbut et certaines stomatites ou angines infectieuses qu'il faudra la différencier. Parfois, ce sera seulement à la suite d'examens des plaques coloriées du sang que le diagnostic sera établi. La confusion pourrait encore se produire avec Vanémie pernicieuse progressive.
TRAITEIV3ENT
Certaines modalités de la lymphadénie ont paru justiciables du traitement chirurgical. Mais la lymphadénie ganglionnaire récidive d'une façon constante et à bref délai (Quénu)('). Il en est de môme de la lymphadénie testiculaii'e. La splénectomie a été pratiquée assez souvent dans la lymphadénie liénale, simple et leucémique. Dans la première elle a donné quelque succès (Spencer Wells, Péan, Czerny, Franzolini); mais sur 18 cas de lymphadénie liénale leucémique ainsi traités, la mort a suivi 18 fois rapidement l'opération (Bilziel). Presque toujours les malades succombent à des hémorragies immédiates et c'est ainsi que mourut un malade chez qui j'avais compté un leucocyte pour cinq hématies, et à qui M. Blum(-) pratiqua l'extirpation de la rate.
" Le traitement médical, plus inoffensif, demeure souvent inefficace.
On a préconisé la transfusion. On conçoit qu'elle puisse prolonger la vie des malades; mais on ne conçoit point qu'elle puisse amener la guérison.
On a préconisé également les inhalations d'oxygène, l'hydrothérapie, le massage et, dans la lymphadénie splénique, l'application de douches sur l'hypocondre gauche, l'électrisation et la galvanopuncture de la rate.
Parmi les agents pharmaceutiques, ont été employés et recommandés, l'huile de foie de morue, l'iode, l'iodure de potassium, le quinquina et la quinine, le fer, le mercure, le phosphore et l'arsenic.
Le traitement arsenical est celui qui, sans contredit, a donné jusqu'à ce jour les moins mauvais résultats.
L'arsenic devra être prescrit à doses croissantes, jusqu'à l'apparition de symptômes d'intoxication : picotements du nez, sécheresse de la bouche, rougeur
(*) QuÉNU, Art. Lymphadénomes, Traité de Chirurgie, t. I, p. 457. (-) Blum, Leucémie. Splénectomie. Mort. 1886, voL I, p. 98.
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des yeux, etc. La dose administrée sera alors diminuée pour èire maintenue aux limites de l'apparition des phénomènes toxiques. La liqueur de Fowler est parfaitement appropriée à l'application de ce traitement progressif. On pourra, au début, en faire prendre aux malades 6 gouttes chaque jour en 5 fois. La dose sera d'abord augmentée d'une goutte par jour, puis par 2, 5 ou 4 jours, au fur et à mesure de la durée du traitement et de l'approche de la limite toxique. Les malades devront donc incessamment demeurer sous la surveillance du médecin. Étant interne de M. Bouchard, et depuis lors, j'ai observé plusieurs faits favorables à l'emploi de cette méthode et chez plusieurs malades atteints de lymphadénie ganglionnaire aleucémicjue j'ai constaté une rétrocession marquée des tumeurs.
Mais il faut reconnaître que l'appréciation de tout procédé de traitement est difficile dans la lymphadénie, étant donnée la possibilité d'un arrêt ou même de véritables rétrocessions spontanées dans la marche de la maladie.
Billrolh a conseillé non seulement l'emploi de l'arsenic à l'intérieur, à doses croissantes et subtoxiques, mais encore l'usage des injections intra-parenchymateuses. V. Winiwarter(i), dans la lymphadénie ganglionnaire, Mosler dans la splénique, Kobner dans le mycosis fongoïde auraient, grâce à ces injections, obtenu des résultats encourageants.
M. Rcnaut (*) vient de recommander l'emploi du cacodylate de soude, combinaison organique diméthylée d'arsenic. Ce corps, très soluble et non toxique, lui aurait donné des résultats inespérés dans un cas de leucémie splénique.
Récemment, on a eu recours à l'opothérapie. La moelle osseuse pure ou employée sous forme d'extraits aurait donné quelques résultats encourageants (Bigger, \Vhart)('). Goldscheider a encore donné de l'extrait de rate à des leucémiques et aurait ainsi vu diminuer le nombre des leucocytes; mais jamais aucune guérison réelle n'a été observée.
(*) Von WiNiWARTER, Ucber rlas maligne Lymithom und Lympliosarcom. A}rh. f. Klin. rliirurg., 1875.
(-) Renalît, Aend. de Médcn. 29 mai 1899.
(5) WiiART. Leucocytémie traitée par la moelle osseuse. Brit. med. Jour»., 4 avril 1896, p. 480.
[A. GILBERT
INTOXICATIONS
Par H. RICHARDIÈRE
Médecin de l'hôpital Trousseau.
