CHAPITRE II MERCURE

Le mercure est un poison violent à l'état de métal et en combinaison saline avec différents corps. A l'état de métal, il dégage à toutes les températures, même à des températures très basses (à — 44"), des vapeurs toxiques pour l'homme et pour les animaux qui les respirent. Ces vapeurs sont d'autant plus dangereuses que leur diffusibilité est très grande et qu'elles exercent leur action à grande distance, comme on le voit dans les pays où se fait l'extraction du mercure et dans les ateliers où on travaille ce métal pour les usages industriels ('). En combinaison saline, le mercure a une puissance toxique d'une intensité variable, excessive pour certains composés, tels que le bichlorure de mercure (sublimé corrosif) et le cyanure de mercure. La grande toxicité du sublimé corrosif, et son emploi fréquent en chirurgie expliquent la fréquence des empoisonnements par ce sel de mercure. L'empoisonnement par le sublimé est le plus connu et le plus fréquent des empoisonnements criminels ou accidentels par le mercure. Aussi nous prendrons cet empoisonnement comme type de description. Mialhe a d'ailleurs montré que, conformément à l'opinion de Hunter, toutes les préparations mercurielles introduites dans l'organisme se transforment en bichlorures sous l'influence des chloruresalcalins.

Le sublimé corrosif est toxique à très faible dose. Parfois 15 centigrammes de sublimé ont suffi pour amener la mort (^). Cependant, dans quelques observations, des doses bien plus considérables auraient été absorbées sans amener d'accidents mortels. D'une manière générale, on peut admettre que l'absorption de 25 centigrammes de sublimé corrosif suffit pour causer les accidents lesplus graves.

La toxicité des autres sels de mercure (bioxyde, iodures, cyanure, sulfures de mercure, nitrate acide, protochlorure de mercure, calomel) est également très grande. Elle varie, cependant, dans des limites assez étendues, pour chacun de ces composés.

Les causes de l'empoisonnement par le mercure sont : criminelles, accidentelles, thérapeutiques et professionnelles. L'empoisonnement criminel par le mercure est assez rare. D'après Tardieu,

(') Merget, Thèse de Bordeaux, 1888-1889. (-) Journal de chimie médicale, 1834.

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INTOXICATIONS

il se rencontre 1 fois sur 100 empoisonnements de ce genre. En France, et en 50 ans, on n'a observé que 8 empoisonnements criminels par les sels de mercure (Hugounenq). C'est surtout le bichlorure de mercure qui est en cause dans cet empoisonnement. Le cyanure de mercure, qu'on peut se procurer assez facilement, a été employé dans quelques empoisonnements criminels.

Les empoisonnements accidentels par le mercure sont peu fréquents. Ils sont presque toujours le résultat d'une erreur dans l'emploi d'un médicament, et particulièrement d'une solution antiseptique de sublimé. Exceptionnellement, ils peuvent être dus à des transformations subies dans l'économie par des préparations mercurielles, ordinairement peu solubles. C'est ainsi que le calomel, sous l'influence de l'acide chlorhydrique ou du chlorure de sodium, pourrait se transformer en bichlorure ('). Le calomel, mélangé à des amandes amères, peut amener la formation de cyanure de mercure. Rappelons qu'il peut être dangereux d'associer dans un traitement les préparations mercurielles insolubles aux préparations iodiques.

Les sels de mercure sont d'un emploi journalier en thérapeutique. Leur merveilleuse efficacité dans le traitement de la syphilis en fait des médicaments dont il serait impossible de se passer. Autrefois, quand on croyait que le mercure, pour agir efficacement, devait être donné à doses assez fortes pour occasionner des symptômes d'intoxication (la stomatite, par exemple), l'empoisonnement par le mercure, administré dans un but thérapeutique, était relativement fréquent. On sait actuellement qu'il n'est pas nécessaire d'arriver aux phénomènes toxiques pour que le mercure agisse ; aussi les cas d'empoisonnements par traitement mercuriel sont-ils devenus très rares. Ils n'ont cependant pas complètement disparu.

Quelques malades, en raison d'une idiosyncrasie particulière, peuvent présenter des phénomènes d'intoxication grave après l'absorption d'une faible quantité de mercure. Quelquefois, c'est après l'application externe d'un médicament à base de mercure (après des cautérisations au nitrate acide de mercure, après des frictions à l'onguent mercuriel) que des accidents imprévus se sont développés. Quelques cas de mort ont été cités après l'emploi du calomel en injections sous-cutanées. Runeberg (^) a cité le cas d'une malade qui succomba après 5 injections de 10 centigrammes de calomel, espacées de plus d'une semaine.

Actuellement, la cause la plus fréquente de l'intoxication par le mercure, employé en thérapeutique, est due aux injections de sublimé faites aux femmes en couches (^). Loin de nous la pensée de nous élever contre l'emploi du sublimé, qui a donné de si merveilleux résultats dans la prophylaxie des accidents puerpéraux et qui a permis de ramener à un taux presque insignifiant la mortalité des femmes accouchées dans les Maternités ! Notre but, en signalant ces faits, est de mettre en garde contre l'emploi inconsidéré du sublimé et de montrer les dangers que peut comporter son emploi. D'ailleurs, la tendance actuelle est d'abandonner, pour les accouchées, l'emploi des injections et des lavages au sublimé. La propreté absolue, l'asepsie paraissent suffisantes à beaucoup de bons accoucheurs.

(*) Cette transformation paraît douteuse à quelques auteurs. (-) Runeberg, Deutsche med. Woch., n" l, 1889.

(^) Butte a réuni 20 cas de mort par le sublimé employé comme antiseptique en obstétrique. (Butte, Nouv. Archiv. d'obstétr. et de gynéc., avril 1886. Voir la thèse de Sebillotte, Intoxications parle sublimé corrosif chez les femmes en couches. Paris, 1891.)

MERCURE

Les causes précédentes donnent presque toujours lieu à un empoisonnement aigu. L'empoisonnement chronique est, le plus souvent, une intoxication professionnelle, dont les symptômes sont fort différents. L'hydrargyrisme chronique s'observe principalement chez les individus qui travaillent le mercure. Il est exceptionnel chez les malades soumis à un traitement mei'curiel prolongé.

L'hydrargyrisme professionnel s'observe chez les ouvriers employés à l'extraction du mercure. Il est extrêmement fréquent dans les pays où se fait cette extraction (à Idria, à Almaden, dans le duché de Deux-Ponts). A Idria, sur 516 ouvriers, 122 ont été atteints (Rabuteau). Les vapeurs du mercure, extrait par un simple grillage de sa gangue à l'état natif ou à l'état de cinabre, sont surtout nuisibles. L'action de ces vapeurs ne se borne pas à influencer les ouvriers qui travaillent le minerai. Elles dilfusent au loin et intoxiquent à distance les habitants des villages avoisinant les mines. Les gens du pays ne travaillant pas à l'extraction du minerai peuvent encore être atteints d'hydrargyrisme par suite du contact incessant avec les mineurs, dont les vêtements, la peau, les cheveux, les poils de la barbe sont imprégnés de mercure. A Idria et à Almaden, les animaux eux-mêmes subissent l'action des vapeurs de mercure.

Avec l'intoxication professionnelle des mineurs travaillant dans les mines de mercure, il faut encore citer l'intoxication chronique de certains ouvriers que leur profession oblige à employer le mercure (doreurs, metteurs en tain, damasquineurs, chapeliers, constructeurs de baromètres et de thermomètres, ouvriers préparant les substances médicamenteuses à base de mercure, etc., etc.). A Paris, une intoxication hydrargyrique professionnelle assez fréquente s'observe chez les ouvriers employés au sécrétage des poils, où elle a été étudiée par Letulle. Londe et Marie ont récemment signalé l'hydrargyrisme professionnel consécutif à l'emploi de cartouches de fulminate de mercure, chez 4 personnes qui tenaient un tir forain ('). Une autre cause d'hydrargyrisme professionnel a été mise en évidence par MM. Landgraff et Litten, qui ont observé des symptômes d'intoxication mèrcurielle chez les ouvriers employés à la préparation des fds nécessaires aux lampes à incandescence.

Symptômes de l'empoisonnement par le mercure. — Les symptômes de l'empoisonnement par le mercure varient suivant la dose de poison et suivant le mode d'administration. Il est nécessaire de les étudier dans deux formes particulières : dans l'intoxication aiguë et dans l'intoxication chronique.

Dans la forme aiguë, les symptômes relevant d'une altération du tube digestif dominent la scène morbide. La stomatite, les troubles digestifs et l'entérite se manifestent par des signes d'une importance capitale, qui figurent avec une intensité variable suivant les cas.

L'évolution clinifjue permet, à l'exemple de Tardieu, de décrire deux formes d'intoxication mercuriellc aiguë : une forme suraiguë et une forme subaiguë.

Forme suraiguë. — La forme suraiguë réalise le type des empoisonnements, par substances corrosives. Elle se voit chez les sujets qui ont absorbé une forte

(') Maiîie el Londe, Rev. d'hygiène el de police sanitaire, VI, 10.

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dose de poison. On l'a encore observée après l'application d'un sel de mercure (nitrate, acide, etc.) sur une plaie ou sur une surface absorbante quelconque ('). La forme suraiguë est celle qu'on observe généralement dans les empoisonnements criminels.

Dans l'empoisonnement mercuriel suraigu, que nous étudierons d'après la remarquable description de Tardieu (-), les accidents se montrent très peu de temps après l'absorption du poison. Les sujets se plaignent tout d'abord d'éprouver une douleur intense au creux do l'épigastre, puis dans l'estomac et dans le ventre. Ils accusent une saveur métallique dans la bouche. Les douleurs gastriques et abdominales prennent très rapidement une intensité extrême. Elles s'accompagnent bientôt de sueurs froides et de tendance au refroidissement. Presque en même temps, des vomissements se déclarent, composés de matières alimentaires et bilieuses. Ils sont suivis de diarrhée abondante et d'évacuations bilieuses, sans couleur caractéristique, exceptionnellement sanguinolentes. Chaque évacuation est le signal d'un redoublement de coHques intestinales.

La bouche est d'abord sèche, bientôt tuméfiée. La langue s'épaissit. Les dents semblent ébranlées par suite dvi gonflement des gencives. La gorge est rouge et œdématiée.

Très peu de temps après l'apparition de ces symptômes, le pouls faiblit, devient rapide et irrégulier. Les battements du cœur sont précipités. Certains sujets ont des lipothymies ou des syncopes parfois mortelles.

La mort peut arriver très rapidement, parfois dans les 24 heures, au milieu de ce complexus morbide. D'autres fois, si la dose de poison a été moins forte ou si le sujet est particulièrement résistant, il peut y avoir une ébauche de réaction. Le pouls peut .se relever et le cœur devenir plus régulier. Même dans ces cas, la réaction n'est que temporaire. Bientôt la faiblesse générale et la tendance au collapsus reparaissent et la mort survient au milieu de l'affaiblissement général, retardée seulement de quelques heures par cette tentative de réaction de l'organisme.

La mort est la conséquence fatale de l'empoisonnement suraigu par les sels de mercure. Elle arrive, en général, dans les 2i ou 48 heures. Elle pourrait même être plus rapide. Tardieu croit qu'elle arrive très exceptionnellement dans des limites aussi rapides que dans l'observation de Welch, où elle est survenue en une demi-heure. Lorsque la survie est de quelques jours, les malades peuvent succomber dans le coma avec de l'anurie. Certains malades, avant de mourir, peuvent présenter des gangrènes disséminées de la peau et des muqueuses appréciables à la vue. Une malade empoisonnée par une forte dose de sublimé présenta une gangrène étendue de la vulve

Les symptômes de l'intoxication suraiguë par le mercure dénotent surtout une altération profonde des voies digestives. Le système nerveux ne prend qu'une faible part aux phénomènes de l'empoisonnement. Dans les cas les plus graves, l'intelligence peut rester intacte, les convulsions et les paralysies motrices font défaut.

A l'autopsie des sujets qui ont succombé à une intoxication suraiguë, on trouve des lésions portant principalement sur l'estomac, l'intestin et les reins.

(') Ohs. de Vidal, citée par Tardieu.

(*) Tardieu, Traité des empoisonnements.

(^) RiCHARDiÈRE, Union médicale, 1896.

MERCURE

Suivant quelques auteurs, la muqueuse de la bouche peut être gonflée et desquamée par places. Ces lésions, difficiles à constater dans un examen post mortem, manquaient complètement dans deux autopsies d'individus empoisonnés par des sels de mercure (par le sublimé corrosif et par le cyanure de mercure) que j'ai eu l'occasion de faire à la Morgue de Paris. La muqueuse buccale avait son aspect ordinaire. Rien, dans son aspect extérieur, ne révélait un empoisonnement par des doses cependant élevées de mercure.

La muqueuse de l'estomac est fortement colorée; le réseau capillaire est injecté sang. Quelquefois l'injection sanguine détermine, par places, des ruptures capillaires et des ecchymoses punctiformes consécutives disséminées à la surface de l'organe. Dans les deux cas auxquels il a été fait allusion précédemment, il n'y avait pas d'ulcération. D'après Tardieu, la muqueuse gastrique est le plus souvent ramollie et enflammée par places. Parfois on y constate des plaques de gangrène. Taylor, cité par Tardieu, a vu l'estomac perforé.

Les lésions des intestins sont de même nature que les lésions de l'estomac. La muqueuse intestinale est tuméfiée et ramollie. Elle présente, comme les mésentères et les épiploons, des ecchymoses punctiformes disséminées.

Les reins sont augmentés de volume; leur parenchyme est fortement injecté. A l'examen microscopique, on note une dégénérescence graisseuse aiguë des épithéliums sécréteurs. Nous reviendrons sur les altérations rénales en étudiant la forme subaiguë de l'empoisonnement par le mercure; rappelons pour le moment qu'elles ont été observées par Klemperer(') dans l'intoxication expérimentale par le sublimé. Chez les animaux empoisonnés par le sublimé, Klemperer a constaté qu'après une survie de 5 à 10 heures les reins présentaient déjà une hyperémie très prononcée. Il y avait déjà des hémorragies dans le parenchyme rénal ; les épithéliums des tubes urinifères commençaient à se troubler.

En fait de lésions accessoires, Tardieu a signalé dans quelques cas vme irritation assez vive du larynx et de la trachée, la congestion des poumons. Il a vu assez souvent des ecchymoses punctiformes sur le péricarde viscéral.

Le sang est ordinairement noir et fluide (Tardieu).

Les lésions déterminées par l'empoisonnement mercuriel aigu ne sont, en . réalité, ni constantes ni caractéristiques. En cas d'intoxication criminelle, l'autopsie devra donc être complétée par l'examen chimique des organes. La recherche du poison sera faite surtout dans l'estomac et dans son contenu. D'après Ludwig(^), après intoxication expérimentale et analyse des organes 24 heures après, le rein est, chez le chien, l'organe qui contient le plus de mercure. Viennent ensuite le foie, la rate et la muqueuse du gros intestin. Il n'y a rien dans les os. D'après Gorup-Besanez, le foie est son siège de prédilection.

Dans l'analyse chimique des organes, après destruction des matières organiques, on devra filtrer le résidu et chercher dans le liquide les réactions appropriées du mercure à l'aide de l'hydrogène sulfuré, de l'ammoniaque, de la potasse, de l'iodure de potassium, etc., etc.

Si le mercure est en très petite quantité, on mettra sa présence en évidence par la méthode électrolytique, qui consiste à décomposer le sel de mercure en solution acide et à fixer le métal sur une électrode négative. (Procédés de iMayençon et Bergeret, Smithson, Danger et Flandin, Cazcneuve, etc.)

(') Klemperer, Anat. u. Physiol., Rand CXVIII. (*) Lldvvig, Soc. des méd. de Vienne, oct. 1880.

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Le traitement de l'empoisonnement mercuriel aigu consiste à favoriser l'évacuation de l'estomac à l'aide de vomitifs, à effet rapide, ou avec la pompe stomacale de Kussmaul et le tube de Faucher. On doit, après cette évacuation, faii'e absorber l'eau albumineuse ou le lait, qui retiennent le poison dans l'estomac sous forme d'albuminate insoluble. Les autres contrepoisons recommandés (les sulfures alcalins et l'hydrogène sulfuré en particulier) ont un effet très incertain. Si l'intervention thérapeutique, se produisant en temps opportun, a été suivie d'un heureux résultat, il y aura lieu de donner, pendant la convalescence, le fer, l'iodure de potassium et le chlorate de potasse. Enfin on se trouvera bien de prescrire des bains sulfureux qui favoriseront l'élimination du poison.

Intoxication subaiguë. — L'intoxication subaiguë par le mercure est rarement due à un crime. Elle est presque toujours due à l'administration répétée de doses de mercure dans un but théi-apeutique ou encore à des injections de sublimé, faites après un accouchement ou après une opération chirurg-icale.

La dose de mercure nécessaire pour produire cette intoxication varie beaucoup suivant les sujets. Parfois il suffit d'une injection de sublimé pour amener des accidents redoutables. D'autres fois, les symptômes de l'intoxication ne se montrent qu'après une longue période de tolérance. Pour expliquer cette résistance de certains malades, il faut tenir compte de la résistance individuelle et de l'état des organes par lesquels se fait l'élimination du mercure, tout particulièrement de l'état des reins.

Dans l'intoxication subaiguë par le mercure, les troubles intestinaux sont, en général, les premiers en date. Les malades se plaignent de coliques, d'abord fugitives et peu intenses, bientôt fréquentes et très douloureuses. Le ventre devient douloureux à la palpation, tout particulièrement sur le trajet du gros intestin; il se ballonne. En même temps que les coliques ou peu de temps api'ès elles, apparaît une diarrhée intense. Cette diarrhée amène l'évacuation de matières d'abord bilieuses, puis bientôt séreuses. Très peu de temps après son début, les matières sont mélangées de sang ou plutôt de mucosités sanguinolentes.

^La diarrhée, due à l'intoxication mercurielle, a des caractères importants à noter. Elle est extrêmement tenace et rebelle à l'intervention thérapeutique. Les évacuations alvines sont fréquentes ; peu abondantes en général, elles amènent chaque fois un redoublement de coliques. Dans l'intervalle des évacuations, le ventre reste douloureux à la palpation. Presque toujoui-s, la diarrhée s'accompagne d'un lénesme rectal très douloureux. Comme dans tous les états intestinaux graves, il y a des vomissements, mais peu caractéristiques. Quelquefois, les matières vomies sont mélangées de sang.

Les lésions buccales amènent des symptômes importants, qui se montrent le plus souvent après l'apparition des coliques et de la diarrhée (1 ou 2 jours après). Ces symptômes consistent essentiellement dans les manifestations ordinaires de la stomatite mercurielle.

La stomatite mercurielle, se montre surtout chez les malades dont la dentition est en mauvais état. Elle est favorisée par l'usage de l'alcool et du tabac. Elle est exceptionnelle avant la première dentition et même pendant toute l'enfance.

Elle débute par un ptyalisme plus ou moins exagéré. En même temps, les malades ont la sensation d'un corps étranger dans la bouche. La muqueuse buccale est tuméfiée dans toute son étendue, particulièrement au niveau des

MERCURE

joues. Les gencives sont gonflées, leur muqueuse recouvre une partie de la base des dents, qui paraissent soulevées et allongées. Les malades ont la sensation que leurs dents sont ébranlées et prêtes à sortir des alvéoles.

A un degré plus intense, la muqueuse buccale tuméfiée s'excorie par places, surtout aux points soumis à une pression plus forte, au niveau de la lace interne des joues, par exemple. Les gencives sont excoriées dans toute leur étendue. Elles se recouvrent, ainsi que les surfaces exulcérées, d'un enduit pultacé, de couleur jaune verdâtre. A cette période, la langue se gonfle énormément, emi^echant la déglutition et gênant môme par son volume excessif le passage de Tair. Dans les cas extrêmes, le gonflement de la langue s'accompagne d'une tuméfaction semblable de la muqueuse du pharynx, et devient une cause de gêne pour la respiration; la sufl'ocation peut en résulter.

Pendant l'évolution de ces lésions, le ptyalisme persiste et devient excessif. Certains malades peuvent rejeter ou plutôt laisser couler de leur bouche plusieurs centaines de grammes de salive dans une journée. La déperdition de la salive, jointe à l'impossibilité de l'alimentation, est une cause d'affaiblissement rapide. L'haleine est d'une fétidité particulière. Les ganglions lymphatiques sousmaxillaires sont engorgés.

La stomatite mercurielle n'est pas toujours aussi intense. Elle se traduit parfois par un simple ptyalisme et par de l'agacement des dents. Pour certains auteurs. Butte en particulier ('), son développement serait en rapport inverse avec la gravité de l'intoxication. La stomatite et la salivation seraient peu marquées dans les cas mortels.

Dans l'intoxication mercurielle subaiguë, les troubles urinaires sont fréquents. Les urines peuvent être albumineuses et renfermer des cylindres hyalins ou épithéliaux. Parfois elles sont fortement mélangées de sang. Dans quelques cas, il y a anurie complète. Ces altérations des urines sont les manifestations d'une néphrite, dont nous étudierons plus loin les lésions anatomiques'. Fischera encore noté une coloration rouge des urines qu'il considère comme spéciale à l'empoisonnement par le mercure. Les urines seraient légèrement fluorescentes et troubles. Cette couleur rouge aurait une durée éphémère. Hoppc-Seyler, qui a fait l'analyse d'urines présentant cette coloration rouge, a trouvé qu'elles présentaient une remarquable augmentation de l'urobiline. Ces urines ne renfermaient pas de mercure. Salkowski et Bouchard ont signalé la glycosurie.

Parmi les symptômes généraux en rapport avec l'intoxication mercurielle subaiguë, on observe une céphalalgie intense, qui se montre avec les premiers symptômes et persiste pendant toute la durée. La face est pâle. Les pupilles sont contractées. Les malades sont agités. Ils sont en proie à l'insomnie, à un malaise général, souvent à une angoisse toute spéciale. Quelques-uns ont une hyperesthésie générale qui rend tout contact pénible et redoutable. La plupart sont dans l'abattement, répondant avec peine et ennui aux questions qui leur sont adressées. L'intelligence reste le plus souvent intacte; cependant dans les derniers jours il peut exister du subdelirium et même du délire nocturne.

La température reste normale pendant toute la durée des accidents. Elle serait même souvent abaissée (Schede), Le pouls est petit, d'une fréquence et d'une irrégularité extrêmes; ses caractères sont en rapport avec l'état du cœur, dont les battements sont très faibles, parfois à peine perceptibles. Quelquefois une

(') Butte, Du sublimé comme anliseptiiiue. Noiio. Archio, d'obslélr. cl de gyndc, avril 1881).

TIIAITÉ DE MÉDECINE, 2= édil. — III. *0

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syncope amène la mort subite des malades. La peau peut se couvrir d'éruptions diverses (').

Lorsque l'intoxication doit avoir une terminaison fatale, la durée des accidents est d'une ou deux semaines. La diarrhée, la stomatite et les troubles urinaires persistent avec une intensité variable jusqu'à la terminaison, souvent précipitée par des hémorragies viscérales. Les malades meurent le plus souvent dans le collapsus amené par les progrès de l'affaiblissement général. 11 n'est pas rare de voir une rémission apparente survenir vers le cinquième ou le sixième jour, rémission trompeuse, bientôt suivie de la l'eprise des accidents et de la mort.

La terminaison fatale n'est pas la plus fréquente. On voit assez souvent les accidents s'*amender sous l'influence du traitement, disparaître et la guérison survenir plus ou moins rapidement.

Nous avons décrit surtout la forme grave de l'intoxication mercurielle subaiguë et nous avons réuni, un peu schématiquement, tous les accidents qu'on peut observer dans cette intoxication. En réalité, il est rare que ces accidents se trouvent réunis au grand complet. Fort souvent, les malades ne présentent que tel ou tel groupe de symptômes. Un grand nombre de malades sont atteints légèrement. Parfois l'intoxication se borne à la stomatite.

Lorsque les sujets succombent à l'empoisonnement subaigu, on trouve, à l'autopsie, les lésions mentionnées dans la forme suraiguë et, en plus, des altérations importantes du gros intestin. Ces lésions ont été particulièrement bien étudiées par Virchow et par Fi'ankel.

Elles consistent dans une véritable entérite dysentériforme, impossible à distinguer, d'après Virchow, des lésions de la dysenterie ordinaire. Elles occupent le gros intestin, ce qui prouve, contrairement à l'opinion de certains auteurs, qu'elles sont consécutives à l'absorption du poison et qu'elles ne sont pas le résultat d'une action locale. Elles sont surtout accentuées dans le côlon, mais s'étendent souvent à l'S iliaque et au l'ectum. L'intestin grêle est très rarement intéressé.

La muqueuse du gros intestin est frappée de nécrose superficielle en plaques plus ou moins étendues; parfois elle est recouverte d'un exsudât membraneux, qui infiltre les couches sous-jacentès, et qui est disposé par îlots, au niveau (lesquels la muqueuse est rouge jaunâtre. En se détachant, cet exsudât met à nu des pertes de substance, qui paraissent découpées à l'emporte-pièce. Les ulcérations ainsi formées ne dépassent pas les couches superficielles de la muqueuse; autour d'elles, la paroi de l'intestin est épaissie et parfois très rigide.

(') Les éruptions cutanées duos au mercurialisme signalées pour la première fois par B. Bell, étudiées par Alley, Bazin, Gauchcrand, ont fait récemment l'objet d'un excellent mémoire de Morel-Lavallée (voir Rev. de Méd., juin 1891. Les hydrargyries pathogénétiques par Morel-Lavallée). — Suivant Morel-Lavallée, le type habituel de la toxidermie mercurielle serait le type scarlatiniforme. La meilleure division est celle qui la classe en H. métis, intense et grave. — Cette hydrargyrie pathogénétique se voit essentiellement dans l'intoxication aiguë. On l'observe après les applications de pommade mercurielle et l'usage interne des i)réparalions mercurielles. Le calomel est le composé qui lui donne le plus ordinairement naissance. — L'éruption débute le plus souvent par des placards d'un rouge vif, qui ont leur maximum d'intensité dans la région inguino-pubieixne. Au bout de quelques heures, ces placards se recouvrent de vésicules d'égal volume, extrêmement prurigineuses. Dans les cas graves, les placards sont couverts de vraies phlyctènes. C'est alors qu'on peut voir les téguments gonflés simuler un érysipèle. — L'éruption dure de 2 à 5 jours et fait place à une clesquamation scarlatiniforme. Pendant cette desquamation, les ongles peuvent tomber. Les récidives sont extrêmement fréquentes.

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Une autre lésion imporlanLe à signaler est la lésion des reins. Souvent, les reins sont gros, pâles et anémiés. Ils ont l'aspect macroscopique des reins atteints d'inflammation parenchyniateuse aiguë. Les lésions histologiques portent sur les tubes contournés, dont les cellules épithéliales sont atteintes de nécrose. Il existe assez souvent une infdtration de sels calcaires dans la substance corticale. L'infiltration calcaire commence par les tubes droits puis gagne les tubes contournés. Certains auteurs considèrent cette infiltration comme caractéristique de l'empoisonnement par les sels de mercure. Pour Frankel, ce serait une lésion banale, qu'on peut trouver également dans la fièvre typhoïde et dans la tuberculose. Cette infiltration calcaire a pu être réalisée expérimentalement par Salkowski, Prévost, Klemperer, etc. Pour Saenger ('), elle serait due à la diminution de l'alcalinité du sang et à la formation de l'acide lactique. Cet acide dissoudrait les os en produisant du lactate de chaux, qui se Iransl'orme en carbonate de chaux dans le sang et doit être éliminé par les reins. Les reins lésés par le poison ne peuvent éliminer le carbonate qui s'accumule dans les canalicules. En fait, parallèlement, à la calcification des reins, Prévost et Frutiger ont observé une décalcification des os assez prononcée pour amener la mobilité des épiphyses des os longs sur les diaphyses.

Hydrargyrisme chronique. — L'hydrargyrisme chronique est dû à l'imprégnation lente de l'économie par le merciu"e et particulièrement par les vapeurs du mercure. Il est très rare dans le traitement mercuriel même longtemps prolongé. Il est exceptionnel chez les syphilitiques traités pendant de longs mois par le mercure. Il a cependant été observé par Colson, Van Swieten, Louis, Sonders, qui ont signalé le tremblement à la suite de frictions mercurielles. Ces faits constituent de véritables raretés pathologiques. Dans l'immense majorité des cas, l'hydrargyrisme chronique est un hydrargyrisme professionnel. Il se voit chez les ouvriers qui travaillent le mercure, particulièrement chez les mineurs. L'hydrargyrisme, acquis dans l'exercice d'une profession, peut quelquefois se transmettre à la descendance et donner lieu à l'hydrargyrisme congénital. Kussmaul, dans sa remarquable étude du mercurialisme chronique, a fait la remarque que les femmes travaillant le mercure avaient des enfants chétifs et scrofuleux, qui mouraient généralement en bas âge. Goetz a signalé un cas de tremblement congénital. Un malade, observé par Schoull (-), eut un enfant qui fut atteint de tremblement dès sa naissance.

Les principaux symptômes du mercurialisme chronique sont : 1" les symptômes de la stomatite; 2" les symptômes nerveux; 5° la cachexie mercurielle.

Stom.vtiïe. — Les ouvriers qui travaillent le mercure peuvent être atteints, comme tous les sujets intoxiqués par le mercure, d'une stomatite aiguë, analogue à celle que nous avons décrite précédemment. Toutefois, il est loin d'en être toujours ainsi. Le plus souvent, ils sont atteints de lésions buccales différentes. Ils souffrent d'une stomatite chronique, qui a pour caractère de frapper d'une manière presque exclusive les dents et la muqueuse gingivale.

Cette stomatite chronique peut succéder à une stomatite aiguë ou se développer primitivement. Dans le premier cas, les accidents inflammatoires dispa-

(•) Berlin, klin. Worh., n» i, 1889.

{^} Ed. Sciiol'll, Du lrcml)lomcnt mercuriel. Thèse de Parh, 1881.

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raissent. La muqueuse des joues et de la langue reprend son aspect ordinaire : mais la muqueuse des gencives reste enflammée et ulcérée. L'ulcération linéaire de la sertissure des dents persiste, recouverte de son enduit pultacé. Les dents, dont le collet a été mis à nu, s'ébranlent et tombent les unes après les autres. Au bout d'un temps variable, le malade perd toutes ses dents. Alors la lésion gingivale se cicatrise. Les souffrances, assez vives pendant la chute des dents, se calment et disparaissent. Le malade ne guérit de sa stomatite qu'après la chute complète des dents. Cette variété de stomatite était autrefois très fréquente à Almaden, où beaucoup de jeunes gens, employés à la mine, étaient édentés de très bonne heure. Actuellement, grâce à des mesures hygiéniques très sévères, elle a presque complètement disparu (Letulle).

Dans une autre série de faits, la stomatite aiguë n'existe à aucun moment de l'intoxication professionnelle. Les malades ont seulement un ptyalisme exagéré; leurs gencives deviennent plus tard fongueuses et l'ulcération de la sertissure des dents se forme sans réaction inflammatoire. Les dents se déchaussent et tombent comme dans la forme précédente. Parfois la chute des dents se borne à la chute des molaires.

Certains malades sont épargnés par la stomatite. Tout se borne, chez eux, à une coloration noire spéciale des dents et à une atrophie du corps de la dent, qui paraît diminuée de volume et comme élimée à son sommet.

Phénomènes nerveux de l'hydr.vrgyrisme chronique. — L'inteUigence peut subir des modifications considérables dans l'hydrargyrisme chronique. Dans l'hydrargyrisme léger, les malades ont une suractivité intellectuelle qui a été signalée par Kussmaul. Ils ont une émotivité exagérée qui se traduit par une facilité extrême à s'irriter, à se lamenter ou à se réjouir sans motif. Cette émotivité a pour effet d'exagérer les troubles moteurs ou sensitifs dont ils sont atteints. A une période plus avancée de la cachexie mercurielle, l'intelligence s'altère. Les malades tombent fréquemment dans une sorte de démence, qui les rend incapables de tout souvenir et de tout raisonnement. Ils sont, dit Tardieu, comme des enfants en bas âge. Le délire n'existe pas, à proprement parler ; il s'agit d'un affaiblissement général des facultés de l'intelligence. Quelques malades peuvent présenter des accès de manie passagère, toujours curable.

Uépilepsie vraie est inconnue dans le mercurialisme chronique ; mais on peut observer des accès vertigineux et des accès épileptiformes avec chute et convulsions cloniques de la face et des membres. Ces accès peuvent entraîner la mort, s'ils se répètent fi-équemment. Ils ne se voient guère qu'à Almaden et dans les pays de mines de mercure. Pour quelques auteurs, les accès convulsifs ne seraient pas dus au mercure et devraient être attribués à une autre intoxication (intoxication alcoolique ou absinthique).

Tremblement merciirlel. — Le tremblement constitue le phénomène nerveux le plus remarquable de l'intoxication mercurielle chronique. Il a été signalé, depuis longtemps déjà, par Fernel, Swediaur, et bien étudié par Roussel, Tardieu, Kussmaul, Hillairet, Fernet, etc., etc.

Le tremblement mercuriel débute généralement d'une manière lente. Il consiste, d'abord, dans une légère trémulation des membres supérieurs et des muscles de la face, qui se montre quand le malade subit l'influence d'une émo-

MERCURE

tion morale quelconque. Cette trémulation augmente bientôt de fréquence et devient plus accentuée. Le tremblement mercuriel est alors constitué.

Les degrés du tremblement sont variables. Chez quelques mercuriels, il consiste dans un léger tremblement, à oscillations plus ou moins rapides, à peine sensibles au repos, se montrant surtout quand le malade se sent observé ou est en proie à une émotion. Chez d'autres, il a une intensité excessive, ne laissant aucun repos au malade et le rendant incapable de tout travail et même de tous mouvements coordonnés.

A Tétat de moyenne intensité, le tremblement mercuriel est un tremblement généralisé, surtout marqué au niveau des membres supérieurs et de la face. Il intéresse assez souvent les muscles des lèvres et de la langue. C'est un tremblement à oscillations rapides (tremblement vibratoire de Charcot). Les secousses auxquelles il donne lieu sont étendues et occupent tout un membre ou toute une portion de memijre. Un caractère important de ce tremblement est d'être exagéré par toutes les influences extérieures. C'est ainsi qu'il peut être à peine marqué dans le lit; mais si l'on vient à découvrir le malade, on voit immédiatement les secousses apparaître, d'abord dans les parties exposées à l'air, puis se généraliser à tout le corps, qui est animé de secousses d'une intensité excessive. Les émotions intellectuelles ont la même influence. On comprend que, dans les cas intenses, l'accomplissement des mouvements les plus simples puisse être gêné, souvent même rendu impossible. Par ses caractères, le tremblement mercuriel rappelle le tremblement de la sclérose en plaques, mais il en diffère par ce fait qu'il ne disparaît jamais complètement au repos, et que ses oscillations, au lieu d'être progressives, ont d'emblée leur plus grande intensité. D'autre part, les secousses sont plus considérables que dans la sclérose en plaques. Toutefois, le diagnostic peut être parfois fort difficile, et P. Wising(') a signalé un fait dans lequel les accidents nerveux de l'intoxication mercurielle chronique rappelaient presque complètement la sclérose en plaques.

Dans les cas moyens, le tremblement mercuriel cesse pendant le sommeil. Dans les cas graves, il persiste pendant la nuit et ne laisse aucun repos au malade.

Le tremblement mercuriel n'a pas toujours les caractères que nous lui avons assignés. A la suite d'accès intenses, il peut prendre l'apparence choréiforme. Les oscillations vibratoires régulières font alors place à des oscillations irrégulières, sans direction déterminée, absolument comparables à celles de la chorée de Sydenham.

Parfois, le tremblement peut s'accompagner de contractures passagères localisées à différents groupes musculaires, particulièrement aux muscles fléchisseurs du membre supérieur. Ces contractures sont généralement très douloureuses.

L'état spasmodique, consécutif au tremblement, très rare chez les ouvriers qui travaillent dans le mercure, est, au contraire, fréquent chez les mineurs, où il est connu sous le nom de calambres. Les calambres sont constituées par des convulsions accompagnées de douleurs vives, qui intéressent généralement un grand nombre de muscles. Elles peuvent être d'une intensité extrême et amener la mort dans un accès. Les mineurs atteints de calambres meurent, à Almaden, dans la proportion de 1 sur 2.

(') P. WisiNG, Nordistk. med. Arkio., l. XII, n" 17

[H. RICHARDIERE l

INTOXICATIONS

Paralysies mercurielles. — Les paralysies mercurielles avaient déjà été signalées par un certain nombre crauteurs, par Tardieu notamment, qui en avait fait la troisième forme des phénomènes nerveux de Thydrargyrisme chronique et par Hallopeau, qui en avait rapporté deux observations dans sa thèse d'agrégation('). Nous devons à un travail récent de Letulle(^) la description complète de cette complication du mercurialisme.

D'après LetuUe, les paralysies proprement dites sont rares, mais l'affaiblissement de la force musculaire est relativement fréquent. Les paralysies sont oi'dinairement ])artielles, circonscrites ou disséminées. Les muscles extenseurs sont atteints le plus fréquemment. La forme hémiplégique est exceptionnelle.

Au point de vue des symptômes, les paralysies mercurielles se caractérisenl par les signes suivants : 1° Elles sont flaccides et incomplètes; 2» les contractilités faradique et galvanique persistent ; 5" les réflexes tendineux sont conservés ; 4» il n'y a pas d'atrophie musculaire des muscles paralysés; 5" les troubles sensitifs sont fréquents. Les troubles sensilifs sont le plus souvent des hyperesthésies disséminées en îlots sur les membres supérieurs, plus rarement sur les membres inlmeurs et le tronc. Il peut s'y joindre des troubles de la sensibilité spéciale (hyperacousie, amblyopie, etc.).

Au point de vue analomo-pathologique, les renseignements font défaut sur les altérations des nerfs de l'homme; chez les animaux empoisonnés par le mercure, Letulle a trouvé des lésions segmentaires et périaxiles des nerfs. La myéline se tuméfie, devient pâle, et subit la désintégration granuleuse; en dernier lieu vient l'atrophie segmentaire du nerf.

Au point de vue clinique et expérimental, les paralysies mercurielles réalisent donc une variété de névrite périphérique; elles rentrent dans la classe des paralysies toxiques.

Rappelons toutefois que dans un cas d'hydrargyrisme chronique simulant la sclérose en plaques, P. Wising a observé une diminution du nombre des tubes nerveux dans les cordons antéro-latéraux de la moelle, et l'atrophie de la myéline dans chaque tube nerveux avec l'intégrité apparente du cylindre-axe.

Hystérie mercurielle. — Comme quelques autres intoxications (alcoolisme, satui'uisme, tabagisme, intoxication par le sulfure de carbone, etc., etc.), le mercurialisme peut faire naître, ou mettre en évidence, une hystérie jusque-là latente. Letulle a rapporté 4 observations d'individus atteints de mercurialisme chronique qui présentaient de l'hémianesthésie avec hémiplégie motrice. Ces individus avaient eu des attaques apoplectiformes, des contractures et étaient sensibles aux phénomènes de transport.

Cachexie rnerciirieUe. ■ — Dans les formes atténuées de l'intoxication mercurielle chronique, l'action du poison se manifeste par des troubles généraux, parmi lesquels figurent l'anémie et les troubles digestifs. Ces troubles sont peu importants et de durée passagère. Si l'intoxication est plus grave ou si le sujet reste soumis à ses effets, on voit survenir un état général grave, qui relève de la cachexie (cachexie mercurielle). Comme dans la forme atténuée, l'anémie est le phénomène dominant. La face est pâle. Les inuqueuses sont décolorées. Les sujets ont une teinte terreuse avec bouffissure de la face, œdème des

(') Hallopeau, Du mercure (thèse d'agrégation). (^) Letulle, Arch. de Physiol.. avril et mai 1887.

ARSEiNIC.

extrémités et parfois anasarque. Los palpitations de cœur et les syncopes sont fréquentes. On observe des troubles digestifs, un dégoût insurmontable pour les aliments, particulièrement pour les aliments azotés, une soif ardente, des vomissements et surtout une diarrhée intermittente ou continue.

Sous l'influence de ces troubles digestifs liés à la cachexie, les forces diminuent. Les malades sont incapables de tout etfort et de tout travail. Les facultés intellectuelles sont amoindries, parfois anéanties.

Dans ces conditions, les plus simples irritations de la peau et des muqueuses prennent un caractère grave et amènent facilement des ulcérations rebelles, parfois même la gangrène et l'érysipèle. Indépendamment de ces complications, les éruptions cutanées ne sont pas rares dans la cachexie mercurielle chronique.

La mort est la terminaison ordinaire de la cachexie mercurielle arrivée à un certain degré. Elle est amenée le plus souvent par les progrès de l'affaiblissement général. D'autres fois, ce sont les phénomènes nerveux (le tremblement d'une intensité excessive, les convulsions et les contractions des calambres) qui hâtent la terminaison fatale.

Dans quelques cas rares, la mort pourrait être causée par une sorte de phtisie professionnelle, les vapeurs de mercure et la poussière de cinabre pouvant produire la pneumonie chronique (Gomez de Figueroa) (').