INTOXICATION CHRONIQUE PAR L'OPIUM ET PAR LA MORPHINE

L'absorption lente et répétée de petites quantités d'opium détermine, à la longue, un empoisonnement chronique. L'absorption dans les mêmes conditions de l'alcaloïde le plus usité de l'opium, c'est-à-dire de la morphine, constitue l'empoisonnement chronique par la morphine ou morphinisme chronique. Ces deux variétés d'intoxication chronique, sans être absolument analogues, ont de nombreux points de contact.

L'empoisonnement chronique par l'opium est extrêmement rare en France et en Europe. Il existe, il est vrai, quelques observations de malades qui sont arrivés insensiblement à absorber des quantités considérables d'extrait d'opium ou de laudanum et qui, sous l'influence de cette habitude, ont présenté les accidents ordinaires de l'empoisonnement chronique. Mais ces faits sont très rares ; ils sont presque exceptionnels depuis que l'emploi de la morphine s'est généralisé.

Il n'en est pas de même en Orient. On connaît les ravages exercés par l'opium en Chine, au Japon, en Annam, au Tonkin, où l'habitude de fumer l'opium fait des progrès incessants. Deux procédés sont usités par les amateurs d'opium pour absorber leur poison favori. Dans l'Extrême-Orient,

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l'opium est fumé. La dose absorbée par ce procédé est fort variable. Chez certains Chinois, elle peut monter à plusieurs grammes dans les 24 heures. L'autre procédé d'absorption de l'opium est surtout utilisé dans les pays musulmans (en Perse, en Asie Mineure, en Turquie d'Evu^ope). Dans ces contrées, l'opium est absorbé par le tube digestif, sous forme de boulettes plus ou moins volumineuses composées de divers ingrédients servant de véhicule à l'opium. Le nombre des thériakis ou opiophages est beaucoup plus restreint que celui des fumeurs d'opium.

L'intoxication chronique par l'opium absorbé par le tube digestif ou par les voies respiratoires donne lieu à un ensemble de symptômes étudiés surtout par les médecins européens qui ont eu l'occasion d'observer en Orient, particulièrement par Little('). Ces symptômes consistent essentiellement dans la déchéance organique et la décrépitude; ils diffèrent, à plusieurs points de vue, des symptômes du morphinisme, dont on peut cependant retrouver quelques-unes des manifestations les plus significatives dans l'empoisonnement chronique par l'opium absorbé en totalité. Une différence assez importante consiste dans l'état des voies digestives. Dans l'empoisonnement des fumeurs d'opium et des opiophages, les voies digestives sont rapidement altérées. L'appétit se perd. Les opiomanes ont des nausées et des vomissements fréquents. Dans le morphinisme, les troubles digestifs sont moins marqués.

Morphinisme. — Le morphinisme est la conséquence de l'abus de la morphine, presque toujours administrée sous forme d'injections hypodermiques. Cette intoxication chronique, de date relativement récente, gagne du terrain de jour en jour et mérite toute l'attention des médecins et des hygiénistes. Le morphinisme a fait l'objet d'un certain nombre de monographies intéressantes, parmi lesquelles nous citerons tout d'abord la première en date : celle de Levinstein (^), puis le livre du professeur Bail ("), le travail de C. Pichon (''), et tout récemment le remarquable ouvrage de Paul Rodet (^). On trouvera dans ces différents travaux les éléments d'une étude complète du morphinisme. D'autre part, les troubles cérébraux engendrés par l'abus de la morphine et par la suppression de ce médicament après une intoxication plus ou moins longue seront décrits dans une autre partie de ce traité. Notre tâche, ainsi simplifiée, se borne à étudier les causes du morphinisme et les principaux troubles organiques déterminés par l'abus du chlorhydrate de morphine.

La riforphiomanie ou le penchant irrésistible à la morphine, qui produit le morphinisme, reconnaît trois causes principales. Dans une première série de faits, les victimes de la morphine sont des malades atteints de maladies douloureuses, qui, après avoir reçu des injections de morphine pour calmer leurs souffrances, ne peuvent plus se passer de ce médicament, même quand les douleurs ont cessé ; les tabétiques, les cancéreux, les malades atteints d'affections gastriques douloureuses payent ainsi un large tribut au morphinisme. Souvent l'imprudence d'un médecin, qui apprend aux malades à se faire des injections

(') LiTTLE, On tlie habituai use of Opium in Singapoore. British and forcign mal. chir. Revieiv, 1859.

(^) Levinstein, Ln morphinomanie, 1' éd., Paris, 1880.

(') B. Ball, La morjtliuioïitanie. Paris, 1888.

(■') G. Pichon, Le nuirphiinsiiie, Paris, 1889.

(^) Paul Rodet, Morphinomanie et morphinisme. Paris, 1897.

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de morphine et laisse entre leurs mains une seringue de Pravaz et une solution de morphine, est la cause première du mal.

A côté de ces morphiomanes se placent un certain nombre d'individus qui cherchent dans la morphine un oubli passager de leurs soucis ou de leurs chagrins. Plus nombreux sont les individus qui cherchent dans la morphine un excitant de l'intelligence et des sens. Cette dernière catégorie de morphiomanes augmente de jour en jour. Ce sont ces morphiomanes qui prêchent dans leur entourage les béatitudes de la morphine et trouvent parmi leurs parents et leurs amis des imitateurs zélés. Les morphiomanes de cette catégorie sont pour Pichon des dégénérés héréditaires. Il est de fait qu'un assez grand nombre de ces individus présentent un penchant irrésistible non seulement pour la morphine, mais pour presque tous les poisons de l'intelhgence (alcool, cocaïne, chloral, etc., etc.). Souvent, dès les premières injections de morphine, ces individus éprouvent un besoin impérieux du médicament. La morphiomanie est la toxicomanie des gens instruits, des lettrés, des artistes ('). Au moment où Levinstein écrivait son livre, les femmes figuraient pour une proportion assez faible parmi les morphiomanes. (11 comptait 82 hommes pour 28 femmes.) Actuellement, à Paris tout au moins, la proportion n'est certainement pas la même.

Les doses quotidiennes de morphine administrée en injections hypodermiques sont extrêmement variables. Elles peuvent être excessives. Les chiffres de 50 centigrammes, même d'un gramme de morphine sont assez ordinaires. Certains malades arrivent à 2 ou 5 grammes, parfois plus encore. Pichon, Erlenmeyer et Backer ont observé des malades qui prenaient jusqu'à 10 et 12 grammes de morphine.

Les effets du morphinisme mettent un temps assez variable à se produire. La durée de ce temps est, bien entendu, en rapport avec les doses. D'une manière générale, d'après Levinstein, les doses seraient moins importantes que les prédispositions individuelles. D'après cet auteur, ce serait généralement entre 6 et 8 mois que le morphinisme serait constitué.

Quelles sont pour l'organisme les conséquences de l'abus de la morphine?

Dans les premiers temps de l'intoxication, rien ne révèle l'imprégnation de l'économie par la morphine ; mais au bout d'un certain temps (6 à 8 mois environ) les morphiomanes présentent un aspect particulier.

La face est pâle, parfois d'une couleur jaune terreuse, ridée d'une manière précoce. Il settible que dans l'espace de quelques mois, les malades ont vieilli d'une manière extraordinaire. Les pupilles sont habituellement rétrécies. L'intelligence subit une atteinte assez profonde. La mémoire et le jugement restent à peu près intacts, mais la volonté est manifestement affaiblie. L'insomnie est la règle. Tous ces désordres paraissent peu marqués lorsque les piqûres de morphine sont peu espacées ; ils sont à leur summum quand il n'y a pas eu de morphine administrée depuis un certain temps. C'est alors que les malades paraissent anxieux, à la recherche de quelque chose qui leur fait défaut. Les yeux sont éteints. Les mouvements manquent de précision. Il y a du tremblement des mains comme chez les alcooliques. Si l'injection de morphine est faite, tous ces troubles disparaissent comme par enchantement. La physionomie devient presque instantanément plus vive et plus

(•) On sait que les médecins payent un large tribut à la morphine. Sur 66 hommes, il y a 17 médecins morphiomanes, da^ns la statistique de G. Pichon.,

OPIUM. 671 animée. L'intelligence reprend sa vigueur. Ces alternatives de dépression et d'excitation ont quelque chose de caractéristique et suffisent quelquefois à faire soupçonner la morphiomanie.

Étudions maintenant l'état des fonctions organiques chez les morphiomanes.

Digestion. — Les morphiomanes ont la bouche presque toujours sèche. Ilssouffrent presque constamment de la soif. Leurs dents s'altèrent avec la plus grande facilité. Elles noircissent et se carient sans qu'il y ait de douleur ni d'inflammation du périoste gingival. D'après Bail, l'ivoire est ordinairement l'organe qui est le siège de l'altération.

L'appétit est perdu au début; presque toujours il y a de la répugnance pour les aliments azotés. A une période plus avancée de l'intoxication, on peut observer une véritable boulimie. Contrairement à ce qui se passe chez les opiophages, les morphiomanes n'ont ordinairement ni nausées, ni vomissements. Néanmoins, les digestions sont lentes. L'estomac est gonflé après les repas. Les fermentations gastriques sont intenses et donnent lieu à du pyrosis et à des régurgitations acides. D'après Levinstein, les malades éprouvent souvent des sensations de brûlure ou de cuisson au creux épigastrique ; ces sensations sont parfois assez vives pour réveiller brusquement les malades ou être, pour eux, une cause d'insomnie. Les piqûres de morphine ont souvent pour effet de déterminer immédiatement une sensation de constriction épigastrique que les malades connaissent assez pour pouvoir reconnaître, en son absence, qu'une piqûre a été faite avec une seringue chargée d'eau distillée et non de solution de morphine (G. Pichon).

Les fonctions intestinales s'accomplissent avec difficulté. La constipation est le plus souvent opiniâtre ; elle peut être assez marquée pour donner lieu à de fausses crises d'occlusion intestinale. En tout temps, les intestins fonctionnent mal. Le ventre est ballonné et les borborygmes sont fréquents.

Circulation. — Les caractères du pouls varient suivant que la morphine a été absorbée depuis peu de temps ou depuis un temps déjà éloigné. D'après Jennings, lorsqu'il n'y a pas eu de morphine absorbée depuis un certain temps, le tracé sphygmographique présente un plateau systolique qui ne manque jamais. Dans ces conditions, le pouls est faible, filiforme et il peut se produire des accidents graves de collapsus, sur lesquels nous aurons à revenir.

Les morphiomanes ont des palpitations fréquentes. Leur pouls peut être irrégulier et intermittent.

Respiration. — Les troubles respiratoires sont également plus marqués dans l'abstinence que lorsque les malades sont sous l'influence du poison. Toutefois, d'après Levinstein, on peut observer, après la piqûre de morphine, de la raucité de la voix et de la dyspnée nerveuse.

Fonctions génito-urinaires. — Les facultés génésiques diminuent chez les hommes. Il y a parfois impuissance absolue. Chez les femmes, on peut observer une tendance à l'avortement. Dans quelques cas, la menstruation peut être profondément troublée. Chez six jeunes femmes observées par Lutaud('), elle était complètement supprimée.

(') LuTAUD, Arch. de tocologie, 1887.

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Les urines peuvent renfernier du sucre ou de l'albumine. D'après H. Huchard ('), il y aurait deux sortes d'albuminurie liées à l'usage de la morphine : l'une transitoire, qui paraît due à une action de la morphine sur le bulbe ; l'autre, plus abondante et pouvant devenir permanente, est due, suivant cet auteur, aux modifications que subit la tension artérielle sous l'influence de la morphine. La morphine abaisse la tension artérielle ; cette hypotension détei'minerait des congestions répétées et passives des reins et, consécutivement, la néphrite parenchymateuse.

Peau et annexes. — La peau des morphiomanes se ressent fréquemment des innombrables traumatismes causés par les piqûres de morphine. Les piqûres faites le plus souvent dans les mêmes régions (peau des bras, des jambes, du ventre), laissent à leur suite des nodosités plus ou moins volumineuses, indurées, de couleur rouge foncé. Assez souvent, elles déterminent la production d'abcès volumineux, tantôt dans le tissu cellulaire soùs-cutané, tantôt plus profondément dans le tissu cellulaire intra-musculaire, si les piqûres ont été faites profondément. Ces abcès ont pour caractère de se développer très rapidement, sans grande réaction générale. Ils sont douloureux. Leur évolution est très rapide; ils deviennent fluctuants de bonne heure. Ouverts spontanément ou par le bistouri, ils guérissent avec une grande facilité. La pathogénie de ces abcès est facile à comprendre. Ils sont causés par des piqûres faites à l'aide d'instruments malpropres. Ces abcès, bien étudiés par L.-H. Petit (^), peuvent être un signe révélateur de la morphiomanie.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique du morphinisme a été presque exclusivement étudiée chez les chiens empoisonnés chroniquement par la morphine (Pilliet, Andrews, Huschfels). Les lésions expérimentales consistent essentiellement dans la stéatose des organes et dans l'atrophie des cellules, particulièrement des cellules nerveuses de l'encéphale et de la moelle.

Influence du morphinisme sur les traumatismes et les maladies aiguës. —

Les travaux du professeur Verneuil ont montré l'influence de l'état antérieur de l'organisme sur les traumatismes et sur leurs suites. Le morphinisme se comporte à cet égard comme quelques autres états diathésiques, constitutionnels, ou acquis, comme l'alcoolisme en particulier; il aggrave les traumatismes et en retarde la guérison.

Dans les maladies aiguës, le rôle du morphinisme est peu connu. On sait cependant qu'il est susceptible de provoquer chez les morphiomanes atteints de maladies aiguës un dclirium tremens, analogue à celui de l'alcoolisme. La pathogénie est d'ailleurs la même que dans l'alcoolisme, et il faut incriminer la privation de l'excitant ordinaire. Quelquefois, le morphinisme agit en provoquant des accidents en rapport avec la maladie première. Nous avons observé un morphiomane atteint de pneumonie aiguë chez lequel la privation de la morphine se manifesta par des accès de dyspnée terrible qui ne cédèrent qu'à des injections de morphine (^).

Évolution. — Les accidents du morphinisme évoluent lentement. La morphio-

{') H. HucHARD, Soc. méd. des hôp., 1890. (-) L.-P. Petit, Bull, de thcmpcntk/ue, 1879. (5) RiCHARDiÈRE, Soc. méd. prat., 1887.

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manie n'a pas de tendance à guérir spontanément. Les malades abandonnés à eux-mêmes ne renoncent pas à leurs déplorables habitudes. Dans ces conditions, ils peuvent vivre longtemps, tout en augmentant constamment leurs doses; quelques malades sont morphiomanes depuis 10 et 15 ans. Certains morphiomanes arrivent à s'injecter des doses vraiment colossales (jusqu'à 5 grammes de chlorhydrate de morphine dans les 24 heures). A la longue, cependant, ils tombent dans la cachexie. Quelques-uns deviennent tuberculeux; d'autres succombent à la néphrite; quelques-uns à un érysipèle causé par les abcès. Parfois les malades meurent subitement, par syncope.

Les morphiomanes doivent être sevrés de leur poison. Mais tout est loin d'être fini avec la suppression de la morphine; la suppression effectuée, on voit, en effet, se dérouler toute une série d'accidents.

Après la suppression de la morphine, les morphiniques présentent des troubles nerveux, parfois modérés (consistant en somnolence, impossibilité de travailler, difficulté des mouvements, tremblements, hyperesthésies de siège variable), parfois très graves, consistant en délire violent ou en abattement profond. On assiste quelquefois à de véritables accès de delirium tremens, survenant 7 à 8 heures après la suppression de la morphine.

Après la suppression, il survient de la diarrhée, souvent de longue durée quelquefois extrêmement intense et d'apparence cholériforme. Du côté de la respiration, on observe de la dyspnée, de l'irrégularité des mouvements respiratoires, parfois le rythme de Cheyne-Stokes, des accès d'asthme et de toux quinteuse. La circulation s'affaiblit et le pouls devient insensible.

Il n'est pas rare de voir survenir, vers le troisième ou le quatrième jour, des accès de collapsus, pendant lesquels la température baisse. La respiration est alors irrégulière, suspirieuse et profonde. Le pouls faiblit. Les'battements du cœur sont à peine' perceptibles. Il y a tendance à la syncope. Parfois des syncopes se produisent à diverses reprises pendant cet état. Les accès de collapsus durent généralement un certain temps (1/4 d'heure, 1/2 heure). Très intenses, ils peuvent entraîner la mort. Contre ces accidents, il faut recourir immédiatement aux injections d'éther et de caféine, au sulfate de spartéine.

Les accidents qui suivent immédiatement la suppression de la morphine disparaissent assez rapidement; mais les malades restent longtemps affaiblis, souffrant de l'estomac el atteints de diarrhée rebelle. Enfin, et par-dessus tout, ils restent longtemps avec le désir de la morphine et ce n'est qu'au bout de longs mois qu'on peut considérer la guérison comme définitive.

Le traitement de la morphiomanie a pour but d'enlever aux malades le besoin impérieux qu'ils ont de la morphine. Il consiste également à prévenir le développement des accidents graves, qui sont liés à la suppression du poison. Pour réaliser la suppression de la morphine, deux modes de traitement sont possibles : la suppression brusque et la suppression lente. La suppression brusque est possible, mais elle est dangereuse et expose les malades à des accidents nerveux et au collapsus. Elle ne doit être essayée que dans une maison de santé ou chez des malades ayant un médecin constamment auprès d'eux. La suppression lente, sans mettre complètement à l'abri de ces accidents, les rend plus rares. Elle est obtenue par la diminution méthodique des doses de morphine. Souvent il faut un temps fort long pour arriver à la suppression complète. La suppression lente est difficile à réaliser à domicile, car elle demande une surveil-

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lance incessante des malades, qui ont une grande tendance et une habileté extrême à tromper médecins et surveillants. Il faut souvent, chez les morphiomanes invétérés, recourir à l'internement volontaire dans une maison de santé ou dans une maison affectée spécialement au traitement des morphiomanes, etc.

Les accidents de la suppression nécessiteront quelquefois l'administration de l'opium, donné à l'intérieur sous forme de laudanum. Ils ne devront jamais être traités par des médicaments auxquels le malade pourrait s'habituer. C'est ainsi que la cocaïne, qui peut développer une intoxication aussi redoutable que le morphinisme, doit être rejetée d'une manière absolue.

Le collapsus sera traité par des injections de café et d'éther, et par les stimulants du cœur et de la respiration.

Dans le traitement de la morphiomanie, on peut dire que l'état des malades est le meilleur critérium de la sincérité de la cure. Si on les voit subitement moins abattus, ne se plaignant plus de souffrir, on doit soupçonner une supercherie. Le morphiomane en traitement, qui ne se plaint pas, est un trompeur. Pour dépister la supercherie, on peut utiliser l'examen du tracé sphygmographique et la recherche de la morphine dans les urines. Si cette analyse était négative, il ne faudrait cependant pas se trop vite réjouir, car la morphine ne passe qu'en petite quantité dans les urines. Il faut que le malade en absorbe une quantité assez considérable (0,10 centigrammes au moins) pour qu'elle soit appréciable à l'examen.