TUBERCULOSE GOMMEUSE
La tuberculose gommeuse de la peau correspond aux écrouelles cutanées des anciens auteurs. La ressemblance qu'elle présente avec les gommes syphilitiques lui a valu le nom de gommes scrofuleuses ou mieux de gommes scrofulotuberculeuses, dénomination proposée par E. Besnier, qui indique tout à la fois le terrain sur lequel elles se développent et leur nature tuberculeuse.
Description. — Les gommes tuberculeuses peuvent occuper soit la peau seule, soit le tissu cellulaire sous-cutané seul. Les gommes du tissu souscutané ont une grande tendance à se propager à la peau. Ces gommes sont constituées par des infdtrations ou , des nodosités du volume d'un pois ou d'une noisette, au niveau desquelles la peau ne tarde pas à prendre une coloration rouge livide ; elles peuvent être uniques ou multiples et réunies en amas volumineux de forme irrégulière, à surface mamelonnée. Au bout d'un temps variable, elles se ramollissent, deviennent fluctuantes, la peau qui les recouvre s'amincit, prend une coloration plus livide, puis se perfore en un ou plusieurs points, donnant issue à un liquide tantôt sanguin, tantôt jaunâtre, quelquefois filant, visqueux, le plus souvent grumeleux. Il en résulte des ulcérations profondes, plus larges au niveau de leur fond qu'à leur orifice, formant des clapiers communiquant entre eux par des trajets sous-cutanés lorsque plusieui-s gommes voisines se sont ulcérées, d'autres fois des ulcérations à ciel ouvert, larges, irrégulières, à bords décollés et violacés, à fond mamelonné et bourgeonnant, se recouvrant parfois de croûtes épaisses, grisâtres ou noirâtres, ulcérations torpides, se réparant lentement.
La marche des gommes tuberculeuses est la tendance à l'ulcération et à la persistance des ulcérations produites. Des lésions viscérales de nature tuberculeuse accompagnent et surtout suivent fréquemment leur développement. Elles laissent après elles des cicatrices déprimées ou hypertrophiques, inégales et bridées.
Los gommes cutanées offrent les mêmes caractères que les gommes souscutanées, mais sont moins volumineuses et s'ulcèrent plus rapidement.
Les gommes, cutanées ou sous-cutanées, occupent le plus souvent le visage, au niveau des joues, et les parties latérales du cou. Aux membres, elles sont plus rares. Elles s'accompagnent fréquemment d'adénopathies suppurées.
Étiologie. — Les gommes tuberculeuses peuvent être la prem ière manifestation apparente de la tuberculose ou bien succéder à d'autres localisations tuberculeuses.
Elles peuvent succéder à diverses manifestations cutanées de la tuberculose, ulcérations tuberculeuses, tuberculose verruqueuse, lupus, etc.
Il n'est pas rare de voir les gommes tuberctleuses se grouper suivant le trajet de» vaisseaux lymphatiques et le dessiner nettement (') ; parfois même, mais
(') Thibierge, Gommes tuberculeuses lympliatiques conséqutives à une dactylite tuberculeuse. Musée de l'hôpital Saint-Louis, fasc. XXXVI.
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plus rarement, elles se développent en grand nombre et déterminent l'obstruction du vaisseau, sa dilatation sous sa l'orme de varices, dont la rupture donne lieu à la production de vésicules qui donnent issue à de la lymphe (').
Dans nombre de cas où les gommes sont peu nombreuses, il est néanmoins possible de reconnaître leur origine lymphatique (^).
Les gommes tuberculeuses s'observent souvent chez des jeunes sujets présentant les apparences de la tuberculose et le faciès dit scrofuleux.
Diagnostic. — Les gommes scrofulo-tuberculeuses sont ordinairement faciles à reconnaître.
Elles peuvent être confondues avec les gommes syphilitiques, mais celles-ci se ramollissent plus lentement, la peau qui les recouvre et qui entoure l'ulcération consécutive n'est pas livide et violacée, les bords de l'ulcération ne sont pas décollés, le fond ne présente pas l'aspect atone des ulcérations scrofulo-tuberculeuses.
Vérythème induré des scrofuleux, qui a de grandes analogies avec les gommes, occupe exclusivement les membres inférieurs, débute par des indurations profondes, la peau qui les recouvre est rouge, leur durée est très longue, l'ulcération est exceptionnelle.
U actijiomycose cutanée est souvent confondue avec les gommes scrofuleuses; elle s'en distingue par la marche plus rapide, l'abondance moindre de la sécrétion purulente, dans laquelle on trouve des grains actinomycosiques, par le caractère fistuleux plutôt qu'ulcéreux des ouvertures des abcès.
Il est parfois difficile de distinguer les gommes tuberculeuses des abcès multiples staphylococciques de la peau. Giesler, G. -H. Roger, J. Renault ('), dans plusieurs cas de lésions cutanées diagnostiquées cliniquement gommes tuberculeuses de la peau chez des enfants tuberculeux, n'ont trouvé, par l'examen bactériologique et par les cultures, que le staphylocoque : ces procédés permettent seuls la distinction.
Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques des gommes scrofulotuberculeuses consistent en une infdtration embryonnaire renfermant des granulations folliculaires que Brissaud démontra, en 1879, être des granulations tuberculeuses. Depuis cette époque, la constatation du bacille tuberculeux (Pellizzari, Letulle)et les résultats positifs de l'inoculation aux cobayes (Letulle) ont confirmé la nature tuberculeuse de cette lésion depuis longtemps affirmée par E. Besnierau nom de l'observation clinique. En réalité, les gommes scrofuleuses offrent la structure des tubercules caséeux des organes profonds et n'en diffèrent que par leur ramollissement puriforme ou purulent.
Traitement. — Outre le traitement général de la scrofulo-tuberculose, les gommes doivent être ti'aitées localement par le curettage et les pansements iodoformés ou les injections de naphtol camphré. Lorsqu'elles sont largement ouvertes et peu profondes, ou qu'il y a de nombreux trajets fistuleux, la cauté-
(•) Hallopeau et Goupil, Sur une lymphangiectasie suppurative d'origine tuberculeuse. Annales de dermatol.. 1890, p. 957.
(-) Lejafs, Essai sur la lymphangite tuberculeuse. Éludes expérimentales et cliniques sur sur la tuberculose publiées sous la direction de Verneuil, t. III, p. 190.
p) J. Renault, Abcès multiples de la peau. Archives de médecine des enfants, février et mars 1898, p. 65 et 154.
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risation au moyen du chlorure de zinc en badigeonnage ou en pâte donne des résultats souvent très remarquables.
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Définition. — On désigne sous le nom de lupus vulgaire, lupus tuberculeux ('), lupus de Willan, une affection chronique de la peau et des muqueuses adjacentes caractérisée par le développement de petites nodosités intradermiques de coloration rouge, qui se terminent par l'ulcération ou l'atrophie cicatricielle de la peau, affection produite par le bacille tuberculeux de Koch.
Description. — L'élément primitif du lupus, le tubeiTule hiplque, — dont il importe de bien connaître les caractères, car c'est sur sa constatation que repose le diagnostic de l'affection et surtout son diagnostic précoce, le plus important, — est de coloration rouge brun ou rouge jaunâtre, transparent, rappelant l'aspect du sucre d'orge ou de la gelée de pomme ; sa consistance un peu molle est facilement appréciable au toucher lorsqu'il présente une certaine étendue; on la constate surtout lorsqu'on enfonce dans le tissu lupique une aiguille à scarifier, qui y pénètre avec la plus grande facilité; il en est de même lorsqu'on pénètre ce tissu avec une pointe fine de thermo-cautère; la mollesse qu'il présente permet do reconnaître qu'on attaque bien le tissu pathologique et non pas la peau saine.
I^ar la pression, le tubercule lupique pâlit, mais sans disparaître complètement, si bien que, lorsque les tubercules sont disséminés et dissimulés au milieu d'une nappe rouge érythémateuse, on les rend apparents en tendant la peau de façon à faire disparaître la rougeur du voisinage.
Les nodules lupiques qui occupent les parties superficielles du derme sont facilement appréciables à l'examen direct; lorsqu'ils sont plus profonds, on les perçoit quelquefois mieux à la palpation qu'à la vue; si l'épiderme qui les recouvre est épaissi et opaque, on les rend facilement visibles en enduisant la peau d'un corps gras. Souvent, leur présence et leurs caractères sont dissimulés par une injection vasculaire plus ou moins prononcée : on peut alors les mettre en évidence et voir apparaître leur coloration caractéristique en comprimant les téguments au moyen d'une lame de verre, un porte-objet de microscope par exemple, suivant le procédé d'examen qui a été préconisé par Unna.
La forme des tubercules lupiques est ronde ou ovale, quelquefois polygonale- Leurs dimensions varient de celles d'un grain de mil à celles d'une lentille et plus.
Les nodules lupiques persistent pendant un temps variable, en 's'accroissanl progressivement, puis présentent des modifications diverses : tantôt, par les progrès de leur accroissement et par suite des altérations que leur présence détermine dans l'épiderme, ils sont mis à nu, et deviennent l'occasion d'ulcé-
(') Le terme de Inbcrruleux esl pris, dans celle dénominalion, dans son sens dermalologique, c'est-à-dire ([u'il indique que l'affeclion a pour éléinenl initial une nodosité inlrartermi(jue ne présentant aucune tendance à la résorption spontanée.
En raison de la signification ambiguë de ce terme, il est in él'érahle de désigner l'affection sous les noms de lupus vulgaire, sous le([ucl elle est connue gétnéralement en Allemagne, ou de lupus de Willan : on évite ainsi la confusion que le terme de lupus employé seul pourrait provoijuer avec le lupus érythémaleux.
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rations plus ou moins profondes et plus ou moins larges aboutissant à des pertes de substance parfois étendues et à des déformations considérables ; tantôt ils disparaissent par un processus de résorption interstitielle, donnant lieu à des cicatrices blanches, déprimées, qui n'ont été précédées d'aucune ulcération et qui sont disséminées au milieu des tubercules lupiques en activité ; tantôt ils deviennent le siège d'un processus de sclérose, bien étudié par H. Leloir (').
Les tubercules lupiques peuvent, dans quelques cas rares, présenter un aspect vitreux, demi-opaque (lupus colloïde de Leloir), d'autres fois ils sont mollasses, d'apparence gélatiniforme, en même temps que volumineux et assez saillants (lupus myxomateux de E. Vidal et de Leloir).
Les cicatrices qui résultent de la réparation de tubercules lupiques ulcérés peuvent être, à leur tour, envahies par des tubercules de récidive ; d'autres tubercules non encore ulcérés se voient à leur voisinage immédiat ; cette association de nodules, d'ulcérations, de cicatrices donne à la lésion un aspect très variable d'un cas à l'autre.
En outre, les nodules lupiques peuvent se grouper de façon différente, figurant des dispositions diverses, dans lesquelles les éléments peuvent être tous parvenus à la même période de leur évolution et se présenter avec le même aspect ou au contraire revêtir des apparences très variées. Il résulte de ces combinaisons des formes cliniques très nombreuses qui se prêtent difficilement à une description d'ensemble et dont l'étude détaillée ne peut trouver place ici.
Nous résumerons seulement les caractères des plus importantes d'entre elles.
Formes cliniques du lupus. — La forme la plus simple du lupus est caractérisée par une plaque de coloration rouge, formée d'éléments dont le niveau ne dépasse pas celui de la peau avoisinante, éléments confluents au niveau de cette plaque ou séparés par des intervalles plus ou moins larges de peau saine ; la plaque, de forme arrondie ou ovalaire, persiste longtemps à l'état isolé et sans ulcération : cette forme, qu'on rencontre principalement chez les jeunes sujets, et dont le type le plus net est fourni par le lupus du centre de la joue, est la plus bénigne, mais elle peut être suivie à plus ou moins longue échéance de lésions analogues ou plus graves en d'autres régions. La plaque peut aussi s'étendre et s'ulcérer, mais les ulcérations sont rarement étendues et profondes. Les lésions sont parfois tellement superficielles, disposées en nappes tellement minces, qu'elles peuvent être confondues avec un disque de lupus érythémateux. C'est là le type du hipiis plan ou maculeux.
Il n'est pas rare de voir l'épiderme qui recouvre les nodules du lupus plan se soulever légèrement, et donner à la surface, suivant l'épaisseur des squames, l'aspect pityriasique ou l'aspect psoriasique.
D'autres fois, les tubercules du lupus olïVent un développement plus ou moins exubérant, deviennent saillants au-dessus du niveau de la peau saine, en même temps qu'ils prennent généralement une coloration plus intense. C'est là le lupus élevé. Le lupus peut revêtir d'emblée la forme clinique du lupus élevé, il ne peut l'offrir qu'après être resté un temps plus ou moins long à l'état de lupus plan. La saillie qu'il présente est variable, tantôt appréciable seulement à un examen attentif, tantôt plus considérable, son aspect étant compa-
(') H. Leloir, Traité pratique, théorique et thérapeutique de la scrofulo-tuberculose de la peau et dei muqueuses adjacentes. Paris, 1892.
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rable à celui de certaines végétations, séparées par des sillons profonds: les tubercules saillants peuvent être isolés les uns des autres ou réunis en plaques ou en infdtrations plus ou moins saillantes et étendues. A l'inverse du lupus plan, le lupus élevé présente une grande tendance à l'ulcération.
Le lupus ulcéré (lupus exedens des auteurs) présente des aspects très variables. Tantôt l'ulcération superficielle atteint des tubercules lupiques peu volumineux ou disséminés : les croûtes, généralement peu épaisses, souvent grisâtres, recouvrent des ulcérations de petites dimensions, isolées les unes des autres, peu bourgeonnantes, rougeâtres ; la cicatrisation laisse des délabrements peu considérables ; cette l'orme d'ulcérations atlecte souvent une marche serpigineuse, foi-mant une bordure plus ou moins large à la périphérie de placards lupiques dont le centre est souvent cicatrisé et parsemé de petits nodules en activité, mais non ulcérés.
D'autres fois, sous des croûtes jaunâtres et rappelant celles de l'impétigo, ou plus épaisses, brunâtres ou grisâtres, plus ou moins adhérentes, stratifiées à la manière du rupia, se voient des ulcérations à fond irrégulier, bourgeonnant et mollasse, comme spongieux, de coloration violacée et livide, donnant lieu à une sécrétion séro-purulente ou sanieuse ; ces ulcérations saignent facilement, leurs bords sont mous, irréguliers ; le tégument sur lequel repose le tissu bourgeonnant semble épaissi; mais, lorsque les tubercules ont disparu, par régression spontanée ou sous l'influence du traitement, les parties atteintes sont le siège de délabrements considérables.
D'autres fois, l'ulcération creuse en profondeur : résultant de la fonte de tubercules lupiques volumineux et plongeant dans l'épaisseur de la peau et de l'hypoderme, elle est recouverte de croûtes souvent épaisses, dont la chute met à nu une sorte de cratère d'aspect fongueux, à fond lardacé ; la destruction rapide des portions atteintes est habituelle dans ces cas de lupus térébrant.
Plus rapide encore est la destruction dans la forme à laquelle on donne le nom de lupus vorax : s'étcndant en largeur et en profondeur tout à la fois, recouverte de croûtes larges et épaisses, il détruit tantôt en peu de semaines, tantôt en quelques mois ou quelques années des surfaces étendues, rongeant le nez, une partie des lèvres et des joues, parfois même des paupières, constituant une des difformités les plus hideuses qui se puissent voir. Dans ces cas, de plus en plus rares depuis les perfectionnements récents apportés à la thérapeutique du lupus, les ulcérations, une fois détergées, sont souvent plus larges et les destructions plus étendues qu'on ne pouvait le prévoir à la simple vue du malade avant tout traitement.
Les cicatrices qui succèdent à l'ulcération du lupus sont, on le conçoit de reste, très variables d'aspect suivant la forme et l'étendue des lésions : d'abord rouges, puis blanches, parcourues par des brides saillantes, souvent tachetées de granulations lupi(jucs, elles sont simplement d'aspect dé*;agréable dans les formes superficielles : dans les cas à ulcérations profondes, elles défigurent le patient.
Le nez disparu, remplacé parfois par une simple bride cicatricielle perforée d'un étroit orifice, la bouche souvent déformée, les lèvres parfois infiltrées de nodules lupiques ou également cicatricielles, les joues parcourues par des cicatrices plus ou moins larges, les paupières défor|nées et souvent en ectropion, tel est l'aspect de la face, à la période de cicatrisation dans les cas extrêmes auxquels la maladie a dû son nom. Sans en arriver à ce point, elle
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donne lieu souvent, pour peu que l'ulcération ait envahi la région nasale, à des pertes de substances plus ou moins étendues, qui aboutissent à l'atrésie cicatricielle de Torifice narinaire.
Ulcéré ou non, le lupus peut présenter dans sa disposition des variétés nombreuses; tantôt formé de tubercules réunis en groupes arrondis ou irréguliers, il est d'autres fois constitué par des éléments disséminés sans ordre apparent; parfois ces éléments sont disposés linéairement ou circulairement, ou forment un contour irrégulièrement polycyclique, limitant une surface plus ou moins étendue dont le centre est cicatriciel.
Le lupus non ulcéré peut s'accompagner d'altérations épidermiques qui en modifient singulièrement l'aspect : des squames plus ou moins épaisses, adhérentes et sèches, blanches ou grisâtres, peuvent recouvrir tous ses éléments ou une partie d'entre eux et lui donner une apparence psoriasiforme.
Les modifications qui se produisent dans les tissus du voisinage peuvent être très accusées : les téguments sont parfois mollasses, infiltrés par un œdème lymphangitique, avec ou sans changement de leur coloration, qui donne aux parties atteintes une consistance myxomateuse ou un aspect éléphantiasique.
Siège du lupits. — Le lupus peut s'observer sur toutes les parties du tégument.
Le siège le plus fréquent est la face, où il peut revêtir les différentes formes ci-dessus décrites.
Le nez est la partie de la face sur laquelle il se développe le plus souvent : il y affecte fréquemment la forme de lupus élevé, avec bourgeonnement considérable et ulcérations étendues, aboutissant à la destruction plus ou moins large de l'organe; de là il s'étend souvent sur la lèvre, sur la partie adjacente des joues, ou pénètre dans la cavité nasale, rendant ainsi plus complète la destruction des narines.
Le lupus peut occuper primitivement la joue y formant u^i placard isolé au début et plus tard s'étendant à toute sa surface, envahissant les paupières, qu'il détruit et se propageant au globe de l'œil : en raison de sa prédilection pour le tégument externe et de sa propagation de proche en proche, l'envahissement du globe de l'œil peut être évité lorsqu'on a soin de pratiquer la blépharorrhaphie avant que le bord libre de la paupière ne soit atteint : les tubercules lupiques sautent pour ainsi dire sur la ligne de suture et, lorsque la paupière supérieure a été envahie sur toute sa largeur, on peut ouvrir de nouveau la fente palpébrale sans avoir à redouter l'envahissement de la conjonctive; Parfois le lupus des paupières débute à l'angle interne de l'œil et est le résultat de la propagation, par l'intermédiaire des voies lacrymales, de lésions tuberculeuses du nez (Arnozan).
Le lupus de la joue et surtout le lupus du nez peuvent envahir les lèvres, atteignant leur bord libre, les détruisant plus ou moins complètement et se propageant souvent à leur face muqueuse et de là aux gencives; la cicatrisation est souvent suivie alors de l'oblitération plus ou moins étendue de l'orifice buccal; plus rarement cette région est atteinte primitivement.
Le lupus du pavillon de l'oreille peut résulter de la propagation du lupus de la face ; il offre le plus souvent alors une forme analogue à celle que revêt le lupus de la face, serpigineuse habituellement, et détruit peu à peu le pavillon, dont le tégument s'accolle au squelette cartilagineux. D'autres fois, cette loca-
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lisalion se montre primitivement; fréquemment alors le pavillon de l'oreille est considérablement augmenté de volume, surtout au niveau du lobule; la consistance des tissus est mollasse, comparable à celle du myxome, d'une coloration rouge violacé ou livide, dans laquelle on dislingue parfois difficilement les tubercules lupiques.
Le cuir chevelu est très rarement le siège du lupus, et presque toujours celui-ci résulte de la propagation de lésions semblables des parties adjacentes, front ou oreilles.
Le lupus du cou peut être également dù à l'extension d'un lupus de la face ; d'autres fois il envahit primitivement cette région, souvent à la suite de l'ouverture à la peau d'adénites tuberculeuses.
Le lupus du tronc est relativement rare, sauf au niveau des fesses où on l'observe assez fréquemment; il atrecte surtout la forme serpigineuse et ulcéreuse avec production de croûtes épaisses à la périphérie des placards.
Les membres peuvent èlre atteints au niveau de leurs segments supérieurs, le plus souvent aussi sous la forme serpigineuse et ulcéreuse.
A la main, le lupus s'accompagne parfois d'œdème lymphangitique et d'épaississement des téguments; fréquemment, il existe des lésions des phalanges et des métacarpiens, amenant la nécrose de portions plus ou moins considérables d'os dont l'élimination détermine des déformations; ces mutilations entraînent cà leur suite l'atrophie de la main.
Lorsque le lupus envahit le pied et la jambe, il s'accompagne souvent d'un œdème lymphangitique très considérable : les téguments épaissis, infiltrés, indurés, présentent un aspect très analogue à réléphantiasis(pseudo-éléphantiasis scrofulo-tuberculeux) avec déformation des orteils, quelquefois destruction d'une portion du squelette osseux, état papillomateux sur une portion plus ou moins étendue et ulcérations serpigineuses occupant surtout la limite supérieure des lésions ; la présence des tubercules lupiques est parfois difficile à constater au milieu de ces lésions complexes.
Le lupus peut se cantonner dans une seule région ou en occuper simultanément plusieurs : des placards lupiques isolés les uns des autres et de dimensions différentes peuvent exister à la fols sur plusieurs segments de la face. Le lupus des membres et en particulier des membres supérieurs coïncide ordinairement avec le lupus de la face; d'où la nécessité, lorsqu'on a constaté la présence <lc cette affection en un point quelconque, de rechercher s'il n'en existe pas d'autres localisations sur le reste des téguments.
Les organes génitaux externes, tant chez l'homme que chez la femme, sont rarement envahis par le lupus, à moins que celui-ci ne soit la propagation d'une lésion de la cuisse ou de la fesse. Sous le nom d'esthiomène de la vulve, on a décrit des affections chroniques ulcéro-hypei'trophiques dont on a voulu, depuis le mémoire de Huguier, faire une localisation du lupus: en réalité, ces faits dissemblables renferment surtout, avec quelques cas très rares de lupus, des lésions de syphilis tertiaire et quelques autres lésions d'origine inflammatoire encore imparfaitement connues.
Les ganglions correspondant aux placards du lupus sont presque toujours, sinon toujours, altérés : leur tuméfaction, variable suivant les cas, suivant la <lurée de la maladie, suivant que la peau est ulcérée ou non, s'accompagne d'induration de leur tissu ou, au contraire, ils se ramollissent, suppurent en pré- .'■enlant tous les caractères des adénites scrofulo-tuberclileuses.
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Le lupus peut envahir les muqueuses, soit par propagation d'un lupus cutané, soit à distance et surtout dans les cas graves de lupus cutané. Là encore la maladie se caractérise par le développement de nodosités rouges ou brunâtres ordinairement saillantes et arrondies, pouvant persister un temps assez long, mais aboutissant le plus souvent à la formation d'ulcérations irrégulières, fongueuses, blafardes, susceptibles de se cicatriser partiellement. Le lupus des muqueuses a des lieux d'élection ; c'est ainsi qu'on l'observe assez fréquemment aux lèvres, aux gencives, qu'il est exceptionnel à la langue, qu'il est assez fréquent au pharynx (Homolle), au larynx (Marty). La muqueuse nasale en est souvent le siège, sans doute en raison de la fréquence avec laquelle elle sert de support au bacille de Koch, ainsi qu'il résvdte des recherches de Straus ; il y occupe le plus souvent la sous-cloison, dont il amène la perforation. Le lupus peut encore se rencontrer sur la muqueuse vaginale, mais est alors presque toujours la propagation d'un lupus des parties génitales externes. Le lupus des muqueuses, qui peut d'ailleurs s'observer sans lésion concomitante de la peau, sera décrit dans les chapitres consacrés aux maladies des fosses nasales et de la cavité bucco-pharyngienne.
Marche. — Sauf des cas exceptionnels à marche rapide, détruisant en peu de semaines de larges étendues de la peau, le lupus est toujours une alîection essentiellement chronique et lente dans son évolution.
Pris isolément, les tubercules lupiques progressent lentement, mettent un long temps à s'ulcérer ou à disparaître par résorption ou par sclérose; leur développement successif et à intervalles plus ou moins éloignés vient encore allonger la durée de la maladie elle-même qui se chiffre par années ou mieux par dizaines d'années. De plus, la guérison spontanée ou thérapeutique du lupus vulgaire est des plus précaires : les surfaces les plus nettes, les cicatrices les plus régulières peuvent toujours, même après plusieurs années d'intégrité apparente, redevenir le siège de nouvelles nodosités qui, comme les premières, évoluent soit vers l'ulcération, soit vers la disparition spontanée. Aussi les résultats d'une méthode thérapeutique quelconque ne peuvent-ils être jugés qu'api'ès une attente suffisante, si l'on veut éviter de cruelles désillusions.
Complications. — Le lupus peut évoluer pendant un temps assez long sans s'accompagner de troubles apparents de la santé générale, sans donner lieu à d'autre altération que l'adénopathie de voisinage. On rencontre dans les hospices de vieillards des sujets qui, depuis des années, sont atteints de lupus sans en éprouver d'autre inconvénient que la présence sur le visage d'une lésion hideuse et persistante.
Le plus ordinairement, il n'en va pas ainsi et, en suivant les lupiques pendant un temps assez long, on voit leur état général péricliter; ils maigrissent, pâlissent, s'anémient, leurs urines deviennent parfois albumineuses (dégénérescence amyloïde des reins) ; des arthrites tuberculeuses, des lésions pulmonaires à évolution lente, mais de nature manifestement tuberculeuse, peuvent se produire ou encore des accidents plus rapides de tubercvdose miliaire.
Les complications précédentes ont pour cause la locahsation viscérale de l'agent infectieux qui produit le lupus; ce sont des manifestations de la maladie à laquelle le lupus appartient plutôt que des complications à proprement parler. Il en est de même des lymphangites, des adénopathies et des gommes dermiques
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OU hypodermiques qui peuvent se développer au voisinage du lupus ou en des régions plus ou moins éloignées.
D'autres complications relèvent d'une infection par un micro-organisme intervenant secondairement et occupent les téguments atteints de lupus. Tel est l'érysipèle qui est extrêmement fréquent chez les lupiques et récidive chez quelques-uns d'entre eux avec une facilité désespérante. A ce propos, il convient de signaler l'influence de l'érysipèle sur le lupus : cette influence serait favorable d'après quelques auteurs et récemment encore Hallopeau insistait sur les cas de guérison du lupus à la suite de poussées érysipélateuses. Cette opinion n'est pas partagée par la généralité des observateurs : Leloir a vu des poussées de tubercules lupiques se montrer peu après la guérison d'un érysipèle franc. D'après notre observation, la disparition d'un lupus à la suite d'un érysipèle est très rare, toujours passagère; par contre, l'érysipèle survenant chez les lupiques est la cause du développement de lésions scléreuses et éléphantiasiques qui aggravent la lésion première et déterminent, s'il s'agit du lupus des membres, une impotence fonctionnelle singulièrement plus accusée. Aussi, l'érysipèle, au lieu d'être souhaité pour les lupiques, doit-il être redouté.
Les lymphangites aiguës qui surviennent spontanément ou à la suite de scarifications, chez des lupiques, et se traduisent parfois par des érythèmes passagers et très limités, sont de véritables érysipèles, quoi qu'on en ait dit.
C'est à l'action demicrobes pyogènes provenant de la surface de la peau et ayant pénétré à la faveur des effractions épidermiques, le plus souvent du staphylococcus aureus, que sont presque toujours dues la suppuration et l'ulcération des tubercules lupiques, notion très importante svn- laquelle Leloir a insisté avec grande raison et qui explique la facilité avec laquelle les ulcérations lupiques se cicatrisent sous les pansements antiseptiques : Hallopeau et Wickham ont cependant établi expérimentalement que certaines suppurations de nodules lupiques se font sans intervention de micro-organismes pyogènes vulgaires et sous la seule action du bacille de Koch. Il ne faudrait pas non plus, d'après quelques auteurs, négliger l'influence du terrain sur la suppuration du lupus.
Comme toutes les lésions cutanées en rapport avec la scrofulo-tuberculose, le lupus peut être le point de départ de chéloïdes plus ou moins étendues, soit pendant le cours de sa durée, soit après la cicatrisation des ulcérations et au moment de la guérison. Cette complication est sans doute aussi le résultat d'une infection locale.
On rencontre fréquemment (E. Vidal, E.' Besnier) au niveau ou à la périphérie des lésions lupiques, de petits points blancs, arrondis, faciles i^i énucléer, (grains de milium), qui semblent assez particuliers à cette affection et ijui ne s'observent guère au niveau des syphilides ou des tubercules de la lèpre : c'est en réalité un accident purement mécanique et sans importance dans la formation de l épiderme, bien plutôt qu'une complication.
Une autre complication locale, n'ayant aucun rapport avec la nature tuberculeuse du lupus, est la production d'un épithélioma. Cette complication rare, observée par llebra, Kaposi, Lang,Volkmann, Leloir, Mibelli('), se traduit par le développement, soit au niveau du tissu lupeux, soit plus souvent sur la cicatrice d'un lupus en voie d'évolution, d'une tumeur végétante, fongueuse,
(') MiDELLi, Siilla rombinazione dol lupus col rarcinoma. Siciinc, 1887 — Desdonnets, Du développement de l'épiltiélioma sur le lupus. Thèse de Paris, 180.>180i.
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mollasse, augmentant rapidement de volume et d'étendue, saignant facilement: cette tumeur, contrairement au lupus non compliqué, donne lieu à des douleurs vives; elle s'accompagne d'une adénopathie volumineuse et, par la cachexie rapide à laquelle elle donne lieu, hâte singulièrement la mort du malade. Cette complication ne s'obsei've guère que chez des sujets âgés, porteurs d'un lupus remontant à une époque très éloignée. Le développement de l'épithélioma sur le lupus est comparable à son développement sur des lésions cutanées banales et persistantes, sur des cicatrices anciennes par exemple.
Pronostic. — La longue durée de la maladie, ses récidives incessantes, les destructions souvent étendues qu'elle détermine, et cela le plus ordinairement sur des régions découvertes, foni du lupus vulgaire une affection des plus redoutables. En outre, elle comporte, au point de vue de la vie des sujets, le pronostic de toutes les tuberculoses locales, c'est-à-dire qu'elle doit toujours faire craindre à échéance plus ou moins éloignée les déterminations viscérales de l'infection tuberculeuse; cependant, celles-ci présentent le plus souvent, lorsqu'elles viennent compliquer le lupus vulgaire, une marche lente et torpide bien différente de leur évolution ordinaire.
Étiologie. — • Le lupus vulgaire s'observe presque toujours chez des sujets jeunes ou du moins débute dans le jeune âge, car la lenteur de son évolution lait qu'il se prolonge jusqu'à un âge avancé. C'est ordinairement vers l'âge de 5 à 6 ans qu'il apparaît pour la première fois ; on le voit encore se montrer chez des sujets de 12 à 18 ans; mais, à partir de 25 ou oO ans, il est exceptionnel" qu'il se développe chez un sujet jusque-là indemne.
Les lupiques appartiennent presque tous à la catégorie des lymphatiques et ont présenté dans leur enfance les affections diverses des téguments et des muqueuses qui caractérisaient jusqu'à ces dernières années les formes légères ou initiales de la scrofule. Beaucoup sont de souche tuberculeuse, mais il est exceptionnel que la tuberculose des parents se soit traduite par un lupus.
Des causes locales favorisent le développement du lupus : telles sont les excol'iations traumatiques des téguments, les lésions superficielles (eczéma, impétigo, etc.) si fréquentes chez les enfants, et ainsi s'explique souvent son siège sur les parties découvertes. On arrive parfois à saisir la cause du développement du lupus : le sujet atteint a vécu avec un phthisique, a eu des contacts répétés avec des objets souillés par des produits tuberculeux. Cependant, en raison de la longue durée de la maladie, il est rarement possible de remonter à son origine. Bien souvent, le mode de contamination de la peau est tout autre : le lupus s'est développé à la suite d'une lésion osseuse ou ganglionnaire, au voisinage d'une fistule, comme E. Besnier, Jeanselme, Leloir, Jadassohn(*) en ont cité des exemples et comme chez la première malade à laquelle Koch a l'ait des injections de tuberculine. Très fréquemment aussi le lupus du visage succède à des lésions de la muqueuse nasale, se traduisant par une perforation de la sous-cloison, ou à des lésions de la muqueuse des voies lacrymales ayant donné lieu à une dacryocystite : ces faits, considérés naguère comme exceptionnels, répondent au contraire à la généralité des faits lorsqu'on veut étudier les lupiques avec attention.
(') Jadassoiin, Ueber InokuIaLionslupus. Virchoio's Arrhiv, Bd CXXI, 1890.
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En réalité le lupus est presque toujours secondaire à une tuberculose muqueuse ou profonde, dont l'inoculation à la peau s'est faite par continuité ou par une effraction épidermique, ou encore, comme le pense Bauragarten, mais beaucoup moins souvent que ne l'admet cet auteur, par la voie sanguine.
La fréquence du lupus varie suivant les pays : il s'observe plus souvent en France et surtout en Allemagne qu en Angleterre ou en Amérique.
Anatomie pathologique. — Au niveau des nodosités lupiques, les papilles et le derme sont infdtrés de cellules lymphoïdes qui, dans les parties profondes du derme, se réunissent en îlots disposés parfois autour des follicules pileux et des glandes sébacées. Les cellules lymphoïdes qui constituent l'infiltration lupique sont logées dans les mailles d'un fin réticulum ; elles appartiennent surtout, d'après Unna, à la variété de cellules à protoplasma granuleux que cet auteur appelle cellules plasmatiques et qui proviendraient de cellules conjonctives proliférées.
Les îlots de cellules lymphoïdes renferment des cellules épithélioïdes et, soit à leur centre, soit à leur périphérie, des cellules géantes nettement caractérisées et de volume variable; ces cellules géantes, dont l'existence a été constatée par Friedlander, Chandelux, Larroque, Vidal et Leloir, etc., occupent les diverses couches dermiques à l'exception de la couche papillaire (Leloir) ; il est difficile, disent Cornil et Babès, de trouver des tubercules plus typiques et contenant plus de cellules géantes que ceux du lupus; ces nodules n'ont aucune tendance à se caséifier.
Lorsque le lupus s'ulcère, l'épiderme devient le siège de modifications semblables à celles qui précèdent la formation des vésicules et des pustules (altération cavitaire de Leloir). Sur les ulcérations, les fongosités n'ont plus la structure du lupus, mais celle des bourgeons charnus. Leistikow y a d'ailleurs con- .staté la présence de staphylocoques qui expliquent ces caractères anatomiqucs.
Les nodules lupiques ne sont pas fatalement voués à l'ulcération ; ils peuvent disparaître par résorption spontanée ou interstitielle; ils peuvent aussi subir une tran.sformation fibreuse ou scléreuse bien décrite par Leloir sous le nom de lupus sclérosé; cette métamorphose fibreuse, rarement observée, e.st une terminaison véritable, un mode de guérison du lupus qui cesse d'être virulent, mode de guérison analogue à celui obtenu par Lannelongue dans le traitement des tuberculoses chirurgicales par la méthode sclérogène; elle doit être distinguée de certaines formes de lupus (lupus scléreux) dans lesquelles la production de tissu fibreux ne supprime pas la virulence du lupus et n'empêche pas l'évolution ultérieure des lésions, mais constitue seulement une variété évolutive et anatomo-clinique.
Nature du lupus vulgaire. — En rapportant à la scrofule le lupus vulgaire, Bazin avait déjà, autant qu'on pouvait le faire à son époque, indiqué les relations de cette affection avec la tuberculose. Les transformations qui se sont produites dans la conception de la scrofule devaient amener à rattacher le lupus à la tuberculose. E. Besnier, avant que l'histologie et la bactériologie aient apporté leur appui à cette théorie, soutenait, en se basant sur des argunlents cliniques, que le lupus vulgaire présente avec la scrofulo-tuberculose les plus étroites relations, ou mieux que le lupus n'est| qu'une des formes de la scrofulo-tuberculose de la peau; le développement du lupus dans des familles
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de tuberculeux, la coexistence de lésions tuberculeuses des os, des poumons, etc., parfois le développement du lupus au niveau des fistules dues à une tuberculose osseuse ou ganglionnaire, voilà autant de raisons à invoquer.
La découverte des cellules géantes dans les tissus lupiques par Friedlânder, leur constatation par un grand nombre d'auteurs venait à l'appui de cette opinion; mais la banalité relative de ces éléments n'avait pas entraîné la conviction lorsque la découverte du bacille tuberculeux fournit un nouveau moyen de recherches. Pfeifl'er, Doutrelepont, Demme, Schuchardt et Krause, Cornil et Leloir constatèrent sa présence dans les nodules lupiques; mais il y est toujours peu abondant : sur il cas, Cornil et Leloir ne le trouvèrent qu'une seule fois et encore ne purent-ils découvrir qu'un seul bacille sur 12 coupes qu'ils examinèrent. Koch, dans un cas de lupus, obtint une culture pure de bacille tuberculeux qu'il inocula à des animaux chez lesquels elle développa la tuberculose. Les recherches ultérieures de Leloir lui ont permis de constater plus fréquemment la présence du bacille de Koch; il l'a trouvé dans 157 cas sur 200; mais sa recherche exige une grande patience, d'autant plus que les bacilles sont réunis par groupes en certains points : on peut faire une série de coupes sans en rencontrer un seul, puis en trouver, mais toujours en petit nombre, sur une série de coupes successives.
Une dernière preuve, plus convaincante que les précédentes en raison de la constance des résultats obtenus, est fournie par l'inoculation aux animaux de fragments de lupus : Cornil et Leloir, sur 14 cobayes inoculés dans une première série d'expériences, avaient déterminé 5 fois des lésions tuberculeuses; Leloir est parvenu, depuis, par l'inoculation dans la chambre antérieure de l'œil du lapin et par un procédé particulier d'inoculation intrapéritonéale chez le cobaye, à obtenir constamment le développement de la tuberculose.
Les injections de lymphe de Koch, en déterminant constamment une réaction locale au niveau des lésions du lupus vulgaire, ont établi une fois de plus la nature tuberculeuse de celui-ci.
Actuellement, la question est tranchée définitivement et, malgré l'autorité de Kaposi qui continue à émettre des doutes à ce sujet, les dermatologistes admettent sans contestation que le lupus est une des formes de la tuberculose cutanée.
Les recherches précédentes démontrent non seulement que le lupus est une tuberculose, mais encore que c'est une tubei'culose peu virulente, — bien qite cette virulence soit variable, ainsi que l'ont montré Arloing et Gourmont('), — une tuberculose atténuée : la preuve en est dans sa marche lente, torpide, dans la rareté des bacilles, dans la difficulté que l'on éprouve à déterminer expérimentalement la tuberculose par inoculation aux animaux, enfin dans la lenteur d'évolution de cette tuberculose expérimentale. Les tuberculoses cutanées sont essentiellement des tuberculoses à faible virulence; mais parmi elles le lupus est remarquable par l'atténuation de son pouvoir virulent. C'est là un élément relativement favorable pour son pronostic et pour son traitement; néanmoins, on ne saurait oublier que, sous des influences encore indéterminées, cette tuberculose atténuée peut acquérir une virulence considérable et devenir l'oz-igine d'une infection tuberculeuse des plus graves et des plus rapides. *
(') Arloing et Courmont, Sur les degrés de la virulence du lupus. Complerendu du Congrès de la tuberculose, 1893, p. 480.
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Diagnostic. — La marche lenle de la maladie, la présence constante, en même temps que des altérations plus avancées dans leur évolution, de nodules présentant les caractères des lésions initiales du lupus sur lesquelles nous avons insisté au début de ce chapitre, tels sont les deux éléments primordiaux du diagnostic.
Les caractères du nodule lupique doivent surtout être recherchés avec soin dans toute lésion cutanée, si petite qu'elle soit, développée chez un jeune sujet et ne présentant pas de tendance à disparaître sous l'inlluence des traitements simples. C'est ainsi qu'on diagnostiquera à leur début, à la période où une intervention énergique peut en amener rapidement la guérison définitive, les lupus du centre de la joue, qui restent souvent méconnus et dont les progrè* ultérieurs donnent lieu à des lésions plus graves et de curation plus difficile.
On ne devra jamais perdre de vue que, si le nom de lupus évoque l'idée de lésions destructives et de déformations considérables, l'airection qui porte ce nom peut se traduire par des lésions peu étendues et à peine apparentes.
C'est surtout avec les lé-sions syphilitiques de la face que la confusion est possible, témoin la dénomination de lupus syphilitique donnée par quelques auteurs (Bazin, par exemple, et actuellement J. Ilulchinson) à des syphilides ulcéreuses rappelant l'aspect du lupus. Mais, tandis ([ue le lupus persiste pendant des années et n'arrive qu'au bout de ce temps à produire des destructions étendues, les syphilides ont toujours une évolution plus rapide. L'élément initial, que l'on rencontre presque toujours en un point quelconque des lésions, est différent dans les deux cas : la papule ou le tubercule syphilitiques ont toujours une coloration plus franchement rouge que le tubercule lupique qui est jaune ou brunâtre; leur consistance est plus ferme et leur tissu ne se laisse pas dilacérer par l'aiguille à scarification comme celui du tubercule lupique. Les ulcérations lupiques sont de forme plus irrégulière que celles de la syphilis, presque toujours arrondies ou polycycliques ; elles sont recouvertes de bourgeons plus mous que ceux des ulcérations syphilitiques.
Dans les cas douteux, on devra recourir, pour éclairer le diagnostic, au traitement anlisyphilitique intensif : il faut savoir pourtant que les injections de calomel qui en représentent actuellement la formule la plus efficace, ne sont pas sans action sur des lésions réellement lupiques (') et qu'elles peuvent les modifier favorablement; cependant, on semble en droit d'admettre que les résultats thérapeutiques des injections de calomel sont plus nets, plus rapides et surtout plus complets dans les lésions syphilitiques que dans le lupus; dans cette affection, la réparation qui semble se faire avec une certaine rapidité à la suite des premières injections de calomel, se ralentit ensuite et la continuation du traitement ne parvient que tout à fait exceptionnellement à réaliser la cicatrisation complète, qui est la règle dans les syphilides ulcéreuses (-).
C'est surtout chez les jeunes sujets que l'on pourra rencontrer ces cas embarrassants, le jeune âge ne pouvant être invoqué exclusivement à l'appui de la nature lupique d'une lésion, puisque la syphilis héréditaire tardive est tout autant que la syphilis acquise susceptible de déterminer des lésions lupoïdes.
Certaines formes d'épithélioina cutané en nappe, avec ulcérations étendues
(') AssKLnF.nfis, Do l'aclion dos injcclions do calomel dans lo lupus et les nfforlions non syphililiquofl. Annalcx de Dermalologic, 1S98, p. 10.
(*) Du Castkl, Lupus tuberculeux trailés i)ar les injections d^ calomel. yl/nî'r/e.< de Deniuitologie, 189S, p. 074.
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mais peu profondes, peuvent simuler le lupus : elles en diffèrent par la marche plus rapide, le début à un âge déjà avancé, la présence d'ulcérations sanieuses à fond mollasse ou de cicatrices au centre desquelles on ne trouve pas de nodules semblables à ceux du lupus ; leurs bords abrupts et durs, en ourlet, ne rappellent pas les bords ordinairement mous et infdtrés des ulcérations lupiques.
L'épitliélioma qui vient se greffer sur un lupus ancien est facile à reconnaître : ses fongosités saillantes, son évolution rapide, sa coexistence avec des lésions nettes de lupus remontant à une époque ancienne le font facilement distinguer de l'épitliélioma vulgaire.
Vimpétigo de la face peut quelquefois être simulé par le lupus à forme ulcéroci'oûteuse, avec production de croûtes jaunâtres; mais la durée du lupus est toujours beaucoup plus longue que celle de l'impétigo le plus chronique, les ci'oûtes de lupus reposent sur une ulcération profonde tandis que l'impétigo ne donne lieu qu'à une exulcération superficielle et il est rare qu'on ne trouve pas en quelque point de la face d'un lupique des cicatrices qui font défaut dans le cas d'impétigo.
Le diagnostic se pose rarement entre la lèpre et le lupus vulgaire : les tubercules lépreux sont plus volumineux, ont moins de tendance à s'ulcérer, ils ont un aspect brillant et gras, une coloration jaunâtre bien différente de celle des tubercules lupiques et une consistance plus ferme; l'anesthésie des téguments à leur niveau et au besoin l'examen bactériologique, qui dans la lèpre ferait constater facilement la présence d'un grand nombre de bacilles, permettraient de les distinguer dans les cas douteux, et surtout lorsque les conditions de race ou d'habitat pourraient faire hésiter entre les deux affections.
Aux membres, le lupus présente un aspect spécial, qui risque de le faire confondre avec Véléphantiasis : les poussées d'œdème lymphangitique aigu ou d'érysipèle qui l'accompagnent, les transformations verruqueuses et papillomateuses que subissent les téguments complètent la ressemblance produite par l'augmentation du volume du membre. Le début dans le jeune âge, chez des sujets qui n'ont pas habité les pays où s'observe l'éléphantiasis à filaire, la présence de nodules lupiques ulcérés ou non ulcérés, la coexistence d'autres manifestations de même ordre sur différentes régions du corps feraient reconnaître la nature véritable de l'éléphantiasis qui accompagne le lupus des membres.
Le diagnostic avec le hqms érythémateux sera exposé au chapitre suivant.
La différenciation des autres formes de tuberculose cutanée est presque toujours facile : la marche même de l'affection, les caractères des ulcérations qui ne présentent, ni à leur niveau ni à leur pourtour, les granulations caractéristiques, l'absence de contour polycyclique, ne permettront pas de confondre le lupus avec les ulcérations tuberculeuses; l'absence de tumeurs dermiques ou hypodermiques éliminera les gommes scrofulo-tuberculeuses ; quant à la tuberculose verruqueuse, qui a été décrite sous le nom de lupus scléreux, ses caractères spéciaux, l'état papilloniateux de sa surface la distinguent suffisamment des formes banales du lupus.
Traitement. — Le traitement général par les toniques, les reconstituants (quinquina, arsenic, huile de foie de morue, chlorure de sodium, iodofornie, etc.), associé à l'hygiène la plus régulière, à l'aération aussi parfaite que possible, devra être prescrit aux sujets atteints de lupus, dans la mesure
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et sous la forme que nécessite leur état de santé générale; mais ces agents seront insuffisants à enrayer le développement des éléments lupiques existants et surtout à amener leur disparition : ils pourront tout au plus, par la modification imprimée à l'économie, empêcher la production d'éléments nouveaux après la destruction ou l'élimination de ceux déjà. développés.
Aussi, le traitement du lupus est-il par excellence un traitement local ou externe, destiné à amener la disparition des éléments lupiques, à les détruire directement ou à les extirper. Variables dans ses indications suivant le siège, la forme, l'étendue, l'ancienneté des lésions, ce traitement a pour agents soit des produits pharmaceutiques caustiques ou irritants destinés à détruire ou à modifier la nutrition des tissus infiltrés, à provoquer l'élimination des nodules lupiques et à en empêcher la reproduction, soit des procédés mécaniques de destruction ou d'ablation des tissus. C'est à ces derniers que Ton doit recourir dans la majorité des cas et c'est à leur introduction dans la thérapeutique du lupus que l'on doit les résultats les plus remarquables et la rareté de plus en plus grande des lupus graves et profondément mutilants.
La première indication à remplir en présence d'un lupus qui n'a pas été traité ou l'a été d'une façon irrégulière, est de faire tomber les croûtes au moyen de cataplasmes, mieux encore de pulvérisations tièdes d'eau boriquée ou d'eau de camomille, et de pansements liumides avec des compresses de tarlatane imbibées de solutions antiseptiques, eau boriquée, solution faible de sublimé, etc. Cette antisepsie des surfaces ulcérées sera continuée, pendant toute la durée du traitement, soit au moyen des applications ci-dessus, soit au moyen de lavages répétés avec des solutions antiseptiques et d'applications d'emplâtres non irritants. Mais ce n'est là que le prélude du traitement actif.
Les applications d'emplâtres irritants, à l'acide salicylique, à la créosote, à l'acide pyrogallique, etc., vantées par quelques auteurs, ont l'inconvénient de produire des ulcérations profondes auxquelles succèdent des cicatrices le plus souvent vicieuses; elles sont presque toujours inapplicables svu" le visage.
Les caustiques chimiques les plus variés ont été préconisés dans le traitement du lupus vulgaire; ils ont aussi l'inconvénient de laisser des cicatrices vicieuses lorsqu'ils sont suffisamment actifs et plus souvent encore d'être insuffisants pour détruire les foyers lupiques : le chlorure de zinc en solution au 10'', le nitrate d'argent en solution ou en crayons sont de bons adjuvants du grattage, pour compléter son action sur les tubercules lupiques profonds, ou des ditférentes autres méthodes, pour régulariser la marche de la cicatrisation.
La cautérisation ignée, au moyen d'une pointe fine de thermo-cautère, ou du galvano-cautère, qui a été introduite dans la thérapeutique du lupus par Ern. Besnier, est la méthode de choix dans la généralité des cas. Elle a pour avantage de ne pas exposer, comme certaines méthodes, aux auto-inoculations et aux généralisations viscérales du lupus, de supprimer toute perte de sang et donne dans des mains suffisamment exercées des cicatrices lisses, régulières tout aussi belles que celles obtenues par les scarifications et au bout d'un temps moindre de traitement.
La cautérisation ignée convient à tous les lupus qui ne peuvent être traités par les méthodes sanglantes, soit que l'étendue des lésions, la nature des tissus atteints (muqueuses, etc.) ne permettent pas d'y recourir, soit que les malades se refusent à une intervention radicale et à l'usage d\i bistouri.
La cautérisation ignée, dans le cas de lupus très étendu, peut être faite sous
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le chloroforme, afin de pratiquer dans une seule séance la destruction presque totale des tissus malades : elle constitue alors une méthode rapide de traitement du lupus et doit être suivie de pansements occlusifs et antiseptiques soigneusement faits.
Dans les cas où les lésions sont peu étendues ou disséminées, elle peut — et doit dans la grande majorité des cas — être faite sans anesthésie préalable, ou simplement après anesthésie locale à la cocaïne. Chaque nodule est touché et détruit isolément; la consistance molle du tissu lupique permet de reconnaître que la pointe ignée ne l'a pas dépassé. Suivant que les lésions sont plus ou moins confluentes, on fera un pansement occlusif humide avec une solution antiseptique ou on recouvrira les surfaces cautérisées d'une poudre antiseptique adhérente sans autre pansement.
Il faut savoir que la cautérisation ignée, si intense et si massive qu'elle soit, ne produit pour ainsi dire jamais, sauf le cas où un petit lupus central de la joue peut être cautérisé en totalité, la guérison d'un lupus en une seule séance, et qu'il est toujours nécessaire de revenir à des séances ultérieures de cautérisations pour détruire les foyers de repuUulation. Ces cautérisations secondaires seront faites de la même façon que les premières et à une époque aussi rapprochée que possible du début de la récidive.
^extirpation avec le bistouri est le traitement de choix du lupus toutes les fois (ju'elle est praticable sans déformation des parties malades ; mais il faut tenir compte de ce fait que, pour être efficace et avoir quelque chance de mettre à l'abri d'une récidive, elle doit s'étendre largement au delà des lésions lupiques apparentes. En pratique, elle n'est guère applicable qu'aux lupus limités des segments supérieurs des membres.
L'emploi de la greffe de Thiersch, en donnant des cicatrices plus satisfaisantes, peut étendre le champ de l'extirpation du lupus ; elle a été employée sur une large échelle par plusieurs auteurs allemands et en particulier par Lang(') qui en est résolument partisan.
Le raclage avec la curette de Volkmann permet d'extirper les nodules lupiques qui sont facilement avulsés en raison de leur faible consistance. Appliquée sur des lupus étendus des membres, voire même de la face où cependant elle doit être employée avec plus de précautions, cette méthode donne de bons résultats immédiats et, grâce à elle, on peut en une séance sous le chloroforme nettoyer de larges surfaces et en permettre la cicatrisation en un temps assez court. Le raclage doit être fait avec soin; dans toutes les cavités ouvertes par un premier raclage avec une grosse curette, il faut faire un nouveau raclage de perfectionnement avec une curette de petit volume. Et cependant, si soigné que soit ce curettage, il laisse toujours intacts un certain nombre de nodules qui lui échappent en raison de leurs faibles dimensions ou de leur siège profond. D'où la nécessité de compléter l'opération par des badigeonnages avec une solution caustique (chlorure de zinc ou nitrate d'argent). D'où aussi la possibilité de la reproduction ultérieure et plus ou moins rapide de nodules lupiques dans la cicatrice où on est obligé de les détruire par des cautérisations localisées.
Les scarifications, proposées par Volkmann, régularisées par B. Squire, vulgarisées en France par E. Vidal et E. Besnier, ont été pendant plusieurs années la méthode de choix dans le traitement du lupus et sont encore employées par
(') E. Laxg, Bee Lupus und desscn operative Bchandlung. Vienne, 1898.
LLPUS ÉRYTHÉMATEUX.
un grand nombre de dermatologisles soit comme méthode unique de traitement, soit comme adjuvant des autres méthodes. Il faut reconnaître que les scarifications ont toujours une action lente; que, si elles donnent des cicatrices régulières, elles ont l'inconvénient de provoquer une perte de sang, de favoriser les auto-inoculations lupiques et surtout, quoiqu'on ait considéré à tort cette crainte comme théorique, de provoquer la généralisation viscérale de la tuberculose lupique. Elles restent, ainsi que l'a montré E. Besnier, comme moyen de perfectionner des cicatrices lupiques, de régulariser les cicatrices saillantes et hypertrophiques que des applications intempestives ont produites.
L'électrolyse a été vantée par Gartner, Hardaway, Jackson, etc; son action est trop lente pour qu'elle puisse être recommandée.
Les injections de tuberculine, sur lesquelles on avait cru tout d'abord pouvoir fonder un grand espoir pour la thérapeutique du lupus, et dont l'emploi produit, après une réaction locale violente, une élimination des nodules lupiques les plus superficiels et une cicatrisation rapide des lésions ulcéreuses, ne donnent pas de résultats locaux plus satisfaisants ni surtout plus durables que les méthodes précédentes : les dangers qu'elles font courir au malade les ont fait rapidement abandonner par tous les dermatologistes français.
Les injections de la nouvelle iuberculine (TU), vantées en Allemagne, ne semblent pas donner de résultats satisfaisants.
Il en est de même des injeclions de toxines slreptococcicjues, dont l'étude a été faite avec beaucoup de soin par Ilallopeau et Roger(').
Récemment, Finsen de Copenhague (*) a préconisé dans le traitement du lupus l'action directe des rayons chimi(pies de la lumière solaire ou de la lumière éleclri(iue, qu'il fait arriver sur la peau au moyen d'une lentille remplie de solution de sulfate de cuivre pour absorber les rayons thermiques. Basée sur des expériences d'où résulte l'influence nocive des radiations chimiciues sur les agents bactériens, celte méthode lui a donné des résultats très remarquables au point de vue de la guérison du lupus sans perte de substance, sans ulcération et sans cicatrices consécutives. L'écucil est la nécessité d'une installation spéciale et la longue durée du traitement qui demande, pendant plusieurs mois, l'exposition quotidienne à l'action des rayons.
En résumé, le traitement du lupus doit (Mre avant tout un traitement chirurgical ; les résultats en seront d'autant plus satisfaisants (pi'il sera plus radical et plus précoce. Mais, ([uel que soit le traitement mis en œuvre, il ne faut pas oublier que son eflet n'est le plus souvent que temj)oraire, que des récidives se produisent presque fatalement dans la cicatrice, récidives dont on vient d'autant plus facilement à bout (|u'on les attaque plus près de leur début.
LUPUS ÉRYTHÉMATEUX
Définition. — L'aiïection à hujuelle on donne depuis Gazenavc le nom de lupus érythémateux est caractérisée par le développement, ordinairement sur les parties découvertes, de taches rouges, présentant une marche lentement
(•) Hallopeaii cl G.-II. RofiER, Aclion des toxines slroplococciqucs sur lo lupus. Prea.te iiirtUndc, 1896, p. 109. j
{^) Fi.NSKN, Trailcmonl du lupus vulgair e piw les rayons clumi(iues concentrés. Semaine médirak, 1897, p. Am.
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MALADIES CUTANÉES
centrifuge, s'accompagnant le plus ordinairement d'hyperplasie épidermique et laissant à leur centre, après la disparition de la rougeur, des dépressions atrophiques d'apparence cicatricielle.
Au point de vue objectif, le lupus érythémateux appartient au groupe d'affections à tendance atrophique et cicatricielle précédées d'érythème, que Unna désigne sous le nom d'ulérythèmes.
Il est nécessaire de bien spécifier que le lupus érythémateux n'est pas une simple variété clinique du lupus vulgaire : bien qu'on puisse observer en clinique des cas présentant à la fois les caractères du lupus vulgaire et ceux du lupus tuberculeux et dont l'interprétation prête à des discussions qui seront résumées plus loin, il faut établir en pathologie une distinction et une séparation très tranchée entre ces deux aifections.
Description. — Le lupus érythémateux offre des caractères cliniques très variables d'un cas à l'autre et tellement différents au premier abord qu'il a pu être scindé en un grand nombre de variétés, voire même d'affections distinctes. En réalité, ces divers aspects sont reliés entre eux par une série ininterrompue de cas intermédiaires qui établissent l'unité du type morbide; il n'y a pas lieu de décrire séparément et de doter d'une étiologie et d'une pathogénie spéciales de simples formes cliniques d'une seule et même affection comme l'ont fait quelques auteurs et récemment encore Brocq, qui décrit séparément l'érythème centrifuge et le lupus érythémateux fixe.
Le lupus érythémateux débute par une tache rouge, plane ou légèrement saillante, de la largeur d'une tête d'épingle à celle d'une lentille, légèrement déprimée à son centre ; la surface de cette tache est tantôt ponctuée de dépressions glandulaires très nombreuses, visibles à la loupe seulement, mais beaucoup plus apparentes que sur la peau normale du voisinage, tantôt recouverte d'une squame mince et très adhérente hérissée à sa face profonde de petites saillies dures correspondant aux orifices folliculaires dans lesquels elle se prolonge. Par les progrès de la lésion, la tache s'élargit, se déprime à sa partie centrale, tandis que ses bords, de largeur variable, restent légèrement saillants, d'un rouge plus ou moins intense, recouverts de squames sèches ou grasses et fortement adhérentes, et présentent une série d'orifices glandulaires dilatés. La partie centrale déprimée peut également conserver une coloration rouge et être couverte de squames minces; mais le plus ordinairement, elle se décolore, s'atrophie, devient par places lisse et blanche, prend une apparence cicatricielle, et cela spontanément, par le fait môme de la marche de la maladie, sans ulcération préexistante ; les îlots cicatriciels peuvent être de petites dimensions et dissimulés par la rougeur générale de la plaque sur laquelle ils reposent, d'autres fois ils constituent la presque totalité de sa portion centrale.
Les squames adhérentes, qui existent presque constamment, à un degré quelconque, à la surface des cercles du lupus érythémateux en voie d'évolution, atteignent dans certaines variétés une importance plus considérable : elles sont épaisses, blanches ou grisâtres, d'apparence crétacée ou plâtreuse , ou au contraire jaunâtres, croûteuses, rappelant l'aspect de l'acné sébacée ; dans les deux cas, d'ailleurs, cette altération relève de la participation exagérée de l'appareil glandulaire cutané au processus morbide.
Dans ces formes squameuses, les cicatrices sont souvent très accusées, déprimées, beaucoup plus apparentes que dans les formes érythémateuses.
LUPUS ÉRYTHÉMATEUX.
Les difierences d'aspect clinique du lupus érythémaleux permettent de décrire, au point de vue purement morphologique, une forme érythémateuse ou lisse, répondant plus particulièrement à la dénomination de séborrhée congestive (Hebra), ou à celle d'érijthèrne centrifuge , et dont les éléments sont tantôt plans, tantôt saillants et hypertrophiques, parfois cyanotiques et rappelant les engelures {lupus pernio) et une forme squameuse, avec des variétés psoriasiforme, acnéique, cornée {herpès crétacé de Dcvergie), végétante et papillomateuse.
Les éléments du lupus érythémaleux peuvent persister pendant un temps assez long à l'état de papules disséminées. Presque toujours ils présentent l'extension centrifuge qui est le fait dominant de la marche de l'affection et, par leurs progrès continuels, peuvent atteindre le diamètre d'une pièce de 5 francs ou même celui de la paume de la main; ils peuvent se réunir, se confondre par leurs bords et former des plaques irrégulières, à bords rouges plus ou moins saillants, déprimées et cicatricielles à leur partie centrale.
Dans des cas assez rares, dont on doit la connaissance à Kaposi et à E. Besnier, le lupus érythémateux se généralise, soit consécutivement à des lésions localisées, soit d'emblée. Il affecte alors une marche aiguë, pseudo-exan^ tliématique, et se traduit par le développement rapide sur le visage, sur le tronc et sur les membres, de nombreuses taches rouge vif, très légèrement saillantes, de la dimension d'une lentille, qui s'étendent excentriquement jusqu'à atteindre plusieurs centimètres de diamètre; au bout d'un temps variable et parfois très court, les taches se décolorent et se dépriment à leur centre, qui présente nettement l'aspect cicatriciel, tandis que leur partie périphérique reste rouge, mais devient plus sombre. Cette forme de lupus procède par poussées successives, qui peuvent s'accompagner d'une réaction fébrile intense, avec albuminurie et arthropathies multiples et graves, atrophies musculaires et troubles pulmonaires de nature tuberculeuse ou broncho-pneumonique.
Dans ses diverses formes cliniques, le lupus érythémateux s'accompagne de troubles, fonctionnels plus accusés que ceux du lupus vulgaire, d'une sensation de chaleur ou de prurit, d'une sensibililé parfois assez vive à la pression; ces symptômes fonctionnels s'exagèrent sous l'influence des causes de congestion faciale (exposition à la chaleur, au froid, au vent, troubles digestifs, époques menstruelles) qui influent également sur sa marche pour l'activer.
Le plus souvent, le lupus érythémateux a pour siège la face; sa variété la plus fréquente et la plus caractéristique occupe d'une façon symétrique le dos du nez et la portion adjacente des joues sur laquelle elle forme de chaque côté un cercle régulier qui rappelle l'aspect des ailes d'un papillon ou d'une chauvesouris, d'où le nom de Vespertilio qui lui a été donné. Il peut encore siéger en d'autres régions de la face, généralement alors sans tendance marquée à la symétrie. On le rencontre encore sur les oreilles, très fréquemment sur le cuir chevelu où il détermine la chute des cheveux par zones arrondies ou irrégulières dont la nature est rendue évidente par la présence de plaques cicatricielles entourées d'une zone rouge recouverte de squames adhérentes. Plus rarement, il occupe les membres et atfecte alors une prédilection marquée pour leurs extrémités. On le rencontre quelquefois sur les muqueuses, en particulier sur la muqueuse buccale, soit isolément, soit plus souvent par propagation de lésions des portions adjacentes des lèvres, sous la forme de taches plus ou moins étendues, arrondies, rouges, légèrement violacées, avec des points ou
TRAITL DE MÉDECINE, '2« édit. — III. 7
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MALADIES CUTANÉES
des traînées blanches on opalines qui ont souvent une grande ressemblance avec les plaques muqueuses de la syphilis.
Marche et pronostic. — Exception faite pour le lupus pseudo-exan thématique, la marche de la maladie est toujours lente. La progression centrifuge de ses lésions est quelquefois rapide, soit au début de leur évolution, soit sous la forme de poussées aiguës intervenant au cours d'une évolution chronique; mais la maladie dans son ensemble est d'une extrême chronicité. La persistance de lésions cicatricielles, l'extension toujours à redouter aux surfaces non encore envahies, la difficulté extrême de son traitement en font une des maladies les plus désespérantes.
En outre, le lupus érythémateux peut s'accompagner de lésions ganglionnaires revêtant le type des adénopathies tuberculeuses; des affections pulmonaires, pneumonie, congestions pulmonaires à répétition symptomaliques ou non de lésions tuberculeuses, tuberculose pulmonaire (Kaposi, E. Besnier, Dubois-Havenith), peuvent survenir pendant son cours ; des manifestations tuberculeuses extra-pulmonaires (méningite, arthropathies, etc.), viennent encore aggraver parfois le pronostic de la lésion cutanée. Il est à noter que la grossesse atténue passagèrement les lésions du lupus érythémateux (').
Étiologie. — Le lupus érythémateux se développe le plus souvent à l'âge adulte; il est exceptionnel chez les enfants et chez les vieillards. Les femmes y sont plus exposées que les hommes.
Les sujets qui en sont atteints ont souvent présenté dans leur enfance et dans leur jeune âge quelques-uns des attributs du tempérament dit lymphatique; d'autres sont et ont toujours été dans un état de santé parfait.
Cependant les statistiques démontrent que le lupus érythémateux coïncide très souvent avec des lésions tuberculeuses, et d'après certaines statistiques, celle de Kaposi, par exemple, la coïncidence serait plus fréquente encore que pour le lupus vulgaire.
Cette afïection est plus fréquente chez les sujets qui vivent à la campagne, au grand air, exposés à la chaleur et au vent, que chez les citadins (E. Besnier) : ce fait est à rapprocher de son siège habituel sur les parties découvertes.
Anatomie pathologique. — La lésion essentielle du lupus érythémateux, étudiée par Schlïtz, Vidal et Leloir, Unna, Jadassohn, est très différente de celle du lupus vulgaire. Elle consiste en une infiltration du derme par des cellules embryonnaires {Plasmazellen, d'après Unna, c'est-à-dire éléments dérivant pour cet auteur des cellules fixes du derme), formant autour des A^aisseauxdes manchons analogues à ceux qu'on voit dans les syphilides papuleuses; ces foyers périvasculaires occupent de préférence la surface du derme et siègent autour des follicules et des glandes sudoripares. Les cellules plasmatiques peuvent être polynucléées ; mais jamais, d'après Unna et la presque totalité des histologistes, on ne constate la présence de cellules géantes; Audry, cependant, en a rencontré dans deux cas. Les cellules plasmatiques s'atrophient très rapidement, et on n'en trouve qu'un petit nombre à la périphérie des amas; elles diminuent de volume, leurs noyaux s'arrondissent, se colorent mal. Leloir avait
(*) Bar et Thibierge, Lupus et grossesse. Annales de Dermat. 1893, p. 1317.
LUPUS ÉRYTHÉMATEUX.
constaté la dégénérescence granulo-graisseuse et la dégénérescence colloïde des éléments d'infdtration et expliquait ainsi leur résorption, leur atrophie et finalement leur disparition, d'où l'aspect cicatriciel. Unna n'a jamais retrouvé ces dégénérescences; d'après lui, par suite de la diminution de volume des cellules, de la raréfaction du tissu conjonctif et de la présence d'un œdème plasmatique, lymphatique et interstitiel, les foyers cellulaires subissent une sorte de canahsation, et de ces modifications histologiques résulte la transformation cicatricielle des lésions. Quant au réseau élastique du derme, il est en partie dégénéré.
Les vaisseaux sont parfois le siège de lésions occupant leur tunique interne, étudiées par Leloir. Les glandes pilo-sébacées sont hypertrophiées au début d'après la plupart des auteurs, toujours normales ou plutôt atrophiées, mais distendues par suite delà rétention de leur sécrétion, d'après Unna; ce qui est certain, c'est qu'à une période avancée, elles s'atrophient et quelquefois disparaissent complètement. La rétention sébacée résulte de l'hyperkératose qui existe toujours, quelle que soit la forme clinique du lupus érythémateux, à la surface de toutes ses lésions.
Nature. — En dépit du nom sous lequel il est connu, le lupus érythémateux est considéré par nombre d'auteurs comme reconnaissant une cause différente de celle de son homonyme, le lupus vulgaire, en un mot comme n'étant pas de nature tuberculeuse.
Non seulement Kaposi, qui n'admet pas la nature tuberculeuse du lupus vulgaire, mais encore tous les disciples de l'école de Vienne, et à un moment donné la plupart des dermatologistes français, entre autres E. Vidal et Leloir, ont contesté la nature tuberculeuse du lupus érythémateux, que E. Besnier a toujours continué de soutenir énergiquement. Actuellement, presque tous les dermatologistes français se sont rangés à l'opinion de Besnier; cependant Brocq admet qu'une partie seulement des lésions rangées actuellement dans le lupus érythémateux sont de nature tuberculeuse. L'école allemande tout entière s'élève contre cette interprétation et regarde le lupus érythémateux, soi t comme une angionévrose, soit comme une infection spécifique indépendante de la tuberculose.
Les arguments invoqués contre la nature tuberculeuse du lupus érythémateux sont : au point de vue anatomique et expérimental : l'absence de nodules tuberculeux, de cellules géantes et de bacilles dans les lésions de cette affection, l'impossibilité de déterminer la tuberculose chez les animaux par l'inoculation de fragments de lupus érythémateux, l'absence habituelle de réaction sous l'influence des injections de tuberculine ; — au point de vue clinique : les différences tranchées entre le lupus érythémateux et le lupus vulgaire, le peu de fréquence ou le développement absolument fortuit de la tuberculose viscérale chez les sujets atteints de lupus érythémateux (').
Aux arguments cliniques, on peut répondre que le lupus vulgaire peut s'associer ou succéder in situ au lupus érythémateux, constituant ainsi des faits de passage auxquels E. Besnier a donné le nom de Ii/piis érythéuiato-tubcrculeux. Leloir, à la vérité , considérait ces cas comme des lupus vulgaires érylhématoïdes, à lésions très superficielles et en a publié des examens histologiques, mais son interprétation ne s'applique qu'à un petit nombre des faits aux(iuels E. Besnier fait allusion. On peut répondre encore — et les faits abondent — que la tuberculose est extrêmement fréquente soit dans le poumon, soit dans les
(') Voir Jadassoiin, In Ergebnisse der speziellen palhnltigisclien Ûorpluilogie und Pliijsinlogic dcr Sinnesorgaue, von Lubarscli u. Ostcrlay. Wiesbadcn, 1890.
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MALADIES CUTANÉES
ganglions, soit dans les arliculalions, chez les sujets atteints de lupus érythémateux.
L'argument tiré de l'absence de réaction à la suite des injections de tuberculine n'a pas une grande valeur, ni pour l'une ni pour l'autre des opinions en présence, car cette réaction a été fréquemment obtenue.
Quant aux arguments tirés de l'absence des caractères anatomiques considérés actuellement comme spéciflques de la tuberculose , de l'absence de bacilles dans les lésions, Besnier a pu répondre que pendant longtemps des arguments semblables ont été invoqués contre la nature tuberculeuse du lupus vulgaire jusqu'au jour où la formule anatomique delà tuberculose a été modifiée parles histologistes, où les procédés de recherche du bacille et les procédés d'inoculation des produits tubercvdeux ont été perfectionnés, et que peut-être une évolution de doctrines, un perfectionnement de technique viendront quelque jour faire pour le lupus érythémateux ce qui s'est fait pour le lupus vulgaire.
Hallopeau (*), après avoir pensé que le lupus érythémateux est dû à une forme élémentaire de tuberculose distincte de celle que produit le bacille de Koch, admet que, comme le lichen scrofulosorum, il est dû aux toxines de ce bacille(^). Cette hypothèse est d'une démonstration très difficile; si elle cadre bien avec la marche relativement rapide et l'absence de progression du lichen scrofulosorum et des tuberculides nécrotiques, elle est difficile à admettre pour une affection à évolution lente et à progression centrifuge aussi nette que le lupus érythémateux.
La question de l'étiologie de cette affection reste pendante. Ses lésions anatomiques diffèrent trop profondément des autres lésions connues et imputables à la tuberculose pour permettre une conclusion ferme. Tout ce que l'on peut dire à leur égard, c'est qu'elles semblent relever d'une cause infectieuse. D'autre part, le siège du lupus érythémateux sur des parties découvertes et les altérations accentuées des glandes sébacées sont en faveur d'une origine externe, d'une infection se faisant par la surface de la peau.
Diagnostic. — Le lupus érythémateux peut être confondu, en raison de son apparence extérieure;, avec un grand nombre d'affections diverses, dont il diffère cependant à un examen même rapide par sa longue durée et la présence toujours reconnaissable de lésions atrophiques et cicatricielles au milieu de ses placards éruptifs et par la présence, dès le début, soit de squames à prolongements intraglandulaires, soit tout au moins de dilatations très nettes des orifices glandulaires : telles sont certaines variétés d'acné, d'eczéma séborrhéique, de syphilides, d'érythème pernio ; lorsqu'il siège au cuir chevelu, il risque d'être confondu avec les diverses alopécies cicatricielles, mais s'en distingue pourtant par la présence à la périphérie de squames adhérentes recouvrant un bord érythémateux plus ou moins net.
Certaines formes superficielles du htpiis vulgaire peuvent également présenter une ressemblance objective parfaite avec le lupus érythémateux ; la confusion aurait peu d'importance si l'on avait établi définitivement la nature
(') Hallopeau, Sur les rapports de la tuberculose avec les maladies de la peau autres que le lupus vulgaire. Congrès international de Dermatologie, Londres 1896, et Annales de Dermatologie, 1896, p. 107.
(^) Hallopeau, Étude de malades et de moulages au point de vue des toxi-tuberculides. Tribune médicale, 1898.
LICHEN SCROFULOSORUM.
tuberculeuse du lupus érythémateux ; mais elle doit être évitée tant que Ton n'aura pas reconnu une origine identique aux deux atrections. La distinction repose sur les caractères suivants : apparition du lupus vulgaire à un âge moins avancé que le lupus érythémateux, extension plus lente et moins régulièrement centrifuge, mais surtout consistance moindre des lésions qui se laissent facilement entamer et dilacérer par les aiguilles à scarification dans le lupus vulgaire, tandis que dans le lupus érythémateux elles résistent à la façon du tissu fibreux.
Traitement. — Il est peu de dermatoses dont le traitement soit aussi difficile, aussi long et parfois aussi peu satisfaisant que le lupus érythémateux.
En dehors du traitement général, qui consiste surtout dans l'emploi des reconstituants, huile de foie de morue, fer, arsenic et des préparations iodées, principalement de l'iodoforme, et des moyens propres à combattre la congestion faciale provoquée par les digestions laborieuses, la constipation, la menstruation, etc., on aura recours au traitement local, lequel devra être institué avec méthode et persévérance bien qu'il soit loin d'être réglé sur des bases solides. Les emplâtres mercuriaux (emplâtres de"Vigo ou de Vidal), et les divers topiques à base d'agents réducteurs, en particulier la résorcine et l'acide pyrogallique, les applications de savon noir, fournissent parfois des résultats satisfaisants ; mais on est le plus souvent obligé de recourir dans les formes squameuses aux caustiques chimiques à action superficielle, tels que l'acide lactique pur ou élendu d'eau en proportions variables, la liqueur de Fowler (Schiitz) étendue de 1/2 ou des 5/i d'eau. Fré([uemment, on se trouvera bien de cautérisations ignées très superficielles sur la bordure tle plaques don! elles arrêtent souvent la marche centrifuge. Dans les formes purement érylhémateuses,on aura recours aux scarifications, sans se dissimuler que leur action est excessivement lente.
LICHEN SCROFULOSORUM
Définition. — On décrit depuis Ilebra sous le nom de lichen scrofulosorum une atî'ection caractérisée par des papules, généralement groupées, correspondant à des follicules pilaires, et se produisant chez des sujets porteurs de lésions tuberculeuses.
Description. — L'élément primilif du lichen est une papule, variant du volume d'une tête d'épingle à celui d'un grain de chènevis. Le sommet de cette papule est plan ou plus souvent acuminé et conique, souvent occupé par une pustulette très fine qui se déssèche et laisse à sa place une croùtelle ; lorsque la pustule fait défaut, il est surmonté d'une très fine squame facile à enlever. La coloration des papules est d'abord rouge pAle, ou rouge vif; mais siu- les éléments plus anciens, elle prend une teinte brun;\tre ou violacée très caracléristi({ue. A une période plus avancée, la papule s'est affaissée, son existence se traduit par la coloration spéciale de la lésion, par une très minime ilépression de la peau dont la surface offre un léger aspect brillant.
Il est facile de se rendre compte que les éléments papuleux du lichen scrofulosorum ont pour siège un follicule; ils sont souvent centrés par un j)oil follet. " I
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MALADIES CUTANÉES
Ces éléments sont parfois disséminés sans ordre sur la peau; plus souvent, et cette disposition est très importante pour le diagnostic, ils sont groupés en plaques arrondies ou ovalaires, ayant ordinairement de 2 à 5 centimètres de large, mais pouvant atteindre jusqu'à 8 et 10 centimètres : ces plaques sont en nombre variable; le plus souvent elles sont nombreuses et recouvrent une étendue considérable de la peau ; sur les plaques les éléments peuvent encore être distingués les uns des autres, par la saillie ou la dépression de leur centre, les croùtelles et les squames qui ne s'étendent jamais d'un élément à l'autre ; à la périphérie des plaques, les éléments sont plus éloignés et plus distincts. Parfois, comme l'a fait voir Hallopeau, les éléments du lichen scrofulosorum sont disposés en cercle autour d'un foyer tuberculeux de la peau.
Le lichen scrofulosorum peut occuper toutes les régions de la peau ; mais son siège le plus fréquent est le tronc, particulièrement la paroi abdominale : c'est dans cette région que les plaques atteignent leur plus grand développement. Sur les membres les éléments sont plutôt disséminés, souvent plus larges, centi'és par une pustule plus apparente et se rapprochent de l'acné des cachée tiques de Hebra.Il est exceptionnel d'observer le lichen scrofulosorum à la face.
Contrairement aux autres affections désignées sous le nom de lichen, celle-ci ne provoque presque jamais de démangeaisons, ce qui fait qu'elle passe très souvent inaperçue.
L'éruption de lichen scrofulosorum se produit souvent d'une façon rapide, ou par poussées échelonnées sur quelciues semaines ; puis elle reste stationnaire pendant plusieurs mois et disparaît spontanément, d'autant plus vite que le sujet est placé dans de meilleures conditions hygiéniques, sans laisser de traces, ou en laissant à sa place quelques petites cicatrices déprimées et punctiformes qui restent pigmentées pendant un certain temps.
Étiologie. — Le lichen scrofulosorum est une affection de l'enfance ; il est tout à fait exceptionnel de le rencontrer chez l'adulte.
II s'observe habituellement chez des enfants pauvres, mal nourris, mal soignés, présentant le faciès scrofuleux ou l'aspect de la cachexie tuberculeuse. Les enfants qui en sont atteints sont, à peu près sans exception apparente, porteurs de lésions tuberculeuses des os, des articulations ou des ganglions, et ces tuberculoses sont presque toujours ouvertes.
Le lichen scrofulosorum est à tort considéré comme plus rare en France qu'en Allemagne : une enquête poursuivie dans les services de chirurgie des hôpitaux d'enfants nous a permis d'en observer un très grand nombre.
Anatomie pathologique. — Les lésions du lichen scrofulosorum siègent autour des follicules, ainsi que le montre la clinique et que Kaposi l'a établi histologiquement ; il est tout à fait exceptionnel de les voir prendre naissance autour des glandes sudoripares.
Les recherches de Jacobi ('), Darier, Hallopeau, Lukasiewicz, Unna ont établi que la papule a la même structure que le nodule tuberculeux : les cellules géantes, en nombre variable, sont situées très superficiellement autour de l'orifice folliculaire et sont entourées de cellules épithélioïdes puis d'une infiltration de cellules lymphoïdes qui se retrouA'ent en outre le long des vaisseaux. Dans
(') Jacodi, Pathologie und Pathogenese des Lichen scrofulosorum. Verhandl. d. deuts. dermalol. Gesellschaft, 1891.
LICHEN SCROFULOSORUM.
l'épiderme, on trouve des cellules migratrices, et un bouchon corné occupe rorifice du follicule. La glande sébacée est tantôt normale, tantôt en voie de destruction ou détruite.
La recherche du bacille de Koch a donné des résultats négatifs à Lukasiewicz, Sack, Neisser, Riehl, Hallopeau, Darier. Jacobi a trouvé, une fois, un unique bacille. Plus récemment Wollî(') a pu constater la présence de bacilles multiples dont plusieurs papules de lichen scrofulosorum.
Nature. — Considéré longtemps comme n'ayant avec la tuberculose qu'un rapport de coïncidence, ou comme dû à une infection banale d'origine externe, le lichen scrofulosorum est aujourd'hui généralement considéré comme ayant avec la tuberculose des relations certaines : les analogies de structure de ses lésions avec le tubercule paraissent cependant insuffisantes à Riehl et à Lukasiewicz qui font remarquer quelques différences, la persistance de la vascularisation dans les papules qui n'est pas constante pour Jadassohn, l'absence de réticulum, l'absence de caséification ; dans les faits où la tuberculose paraît faire défaut cliniquement, et qui ont été invoqués contre la nature tuberculeuse du lichen scrofulosorum, il se peut qu'il s'agisse de cas de tuberculose latente.
Mais on discute sur la nature des relations de cette dermatose avec la tuberculose.
Les résultats négatifs de l'inoculation aux animaux dans les expériences de Jacobi, Lukasiewicz, .Jadassohn (^), l'absence du bacille de Koch dans tous les cas sauf le cas unique de Jacobi, le développement du lichen scrofulosorum à la suite d'une injection de tuberculine dans une observation d'ailleurs très contestable de Schweninger et Buzzi(^), le développement périphérique autour de foyers tuberculeux cutanés, la guérison spontanée des lésions le plus souvent sans cicatrice ont été invoqués par Hallopeau pour faire du lichen scrofulosorum le résultat de l'action locale, non du bacille de Koch lui-même, mais des toxines qu'il élabore au niveau des diverses lésions tuberculeuses concomitantes au lichen scrofulosorum. Les cas de Wolff doivent faire revenir sur cette opinion.
Diagnostic. — Le lichen scrofulosorum est facile à reconnaître, <à condition qu'on pense à son existence. Il est cependant le plus souvent méconnu.
Les eczémas s'en distinguent aisément par l'existence de vésicules, le suintement et la formation de croûtes qui font toujours défaut dans le lichen scrofulosorum.
Les éruptions rnédirainenlcuses, survenant chez des sujets pansés à l'iodoforme, au salol, etc., ont une marche aiguë, se traduisent par des taches érythémateuses larges, des vésicules à évolution rapide et donnent lieu à du suintement et à des croûtes lorsqu'elles ne disparaissent pas rapidement.
La xérodermie pilaire qui est fréquente chez les enfants scrofulo-tuberculeux, occupe les membres, du côté de l'extension ; les éléments sont disséminés, jamais disposés en groupes ; ils sont formés de saillies coniques, dures, jamais
(') Wolff, Démonstration von 5 Fullen von Liclien scrofulosorum. Deutsche dermalolo ghche Genellscliaf'l, 1898.
(*) H.\L:snALTi;n (Annalex de Dermatologie, 18U8, p. 455), dans deux cas, a réussi à produire la tuberculose par inoculation des |)roduits de raclage; mais le diagnostic de lichen scrolulosorum était des plus contestables dans les deux cas.
(') ScHWF.MNGER u. Buzzr, Brief aus Berlin iiber das Koclischei|Heilmittel. Monatsch.f.pra!;t. Dermat. 1890, t. XI, p. 578.
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MALADIES CUTANÉES
pustuleuses, dont le grattage donne un petit cône corné, entourant un poil atrophié et enroulé.
Les syplnlides miliaires peuvent présenter un aspect très analogue au lichen scrofulosorum et sont, comme lui, des folliculites. Leurs éléments sont plus larges, plus saillants, de coloration plus jambonnée; sur les plaques, ils sont moins rapprochés les uns des autres ; l'évolution de l'atï'ection est plus rapide ; elle coïncide avec d'autres manifestations syphilitiques et non avec des lésions scrofulo-tuberculeuses, et se développe chez des sujets plus âgés.
Traitement. — Le traitement général du lichen scrofulosorum se confond avec celui des lésions tuberculeuses et doit consister dans l'emploi des toniques et des reconstituants, alimentation abondante et substantielle, huile de foie de morue, sirop d'iodure de fer, etc., dans l'amélioration des conditions hygiéniques, le séjour à la mer, etc.
Le traitement local a peu d'importance, en raison de l'absence des troubles fonctionnels et de la tendance des lésions à la disparition spontanée. Jacobi conseille cependant l'emploi de la chrysarobine à dose faible. On peut aussi recourir aux pommades à l'ichthyol ou au goudron.
TUIMiRCULIDES NÉCROTIQUES
Définition. — L'affection que nous décrivons sous ce nom est caractérisée par le développement, sur différentes parties du corps, de nodosités dures, à évolution rapide, sur lesquelles se développent ultérieurement des vésicules suivies d'ulcérations et de cicatrices.
Cette affection a été décrite sous les noms les plus divers, en raison des caractères anatomiques qui lui ont été attribués : elle a été désignée par Brocq sous le nom de folliculites disséminées symétriques des parties glabres à tendances cicatricielles, par Barthélémy sous ceux de folliclis et acnitis, par Pollitzer sous celui d'hydradénite destructive suppurative, par Dubreuilh(') sous celui d'hydrosadénite suppurative, disséminée, par Unna sous celui de spiradénite disséminée suppurative par Tenneson et Leredde sous celui de granulome innominé, par Darier (-) sous celui de tubercidide, par Hallopeau ('') sous celui de toxi-tuberculide acnéiforme et nécrotique.
La dénomination clinique de tuberculide nécrotique a l'avantage d'éviter la confusion avec d'autres formes de tuberculides et de ne pas préjuger la localisation anatomique.
Description. — L'élément primitif de l'affection est une nodosité, du volume d'une tête d'épingle à celui d'un grain de millet, dure, arrondie, intra-dermique, se déplaçant à la face profonde de la peau au-dessus des plans profonds et donnant assez bien la sensation d'un grain de plomb adhérent à la face inférieure du derme. Au-dessus de cette nodosité, qui la soulève légèrement, la peau a une coloration normale ou un peu rosée.
(') DuBREUiLH, Hydrosadénile suppurative disséminée, ylrf/î. t/e médec. eœpcrimcnt. \ p.Gô.
(-) Darieiî, Des " tuberculides » cutanées. Aiii^ales de Dermatologie, 1806, p. 1431.
(■') Hallopeau, Étude de malades et de moulages au point de vue des toxi-tuljcrculides. Tribune médicale, 1808, — Voir aussi Beaupiîez, Contribution à l'étude de la folliclis. Thèse de Paris, 1897-1898. On trouvera dans cette thèse les principales observations de cette affectiori.
TUBERCULIDES NÉCROTIOUES.
Les nodosités se développent souvent brusquement, puis évoluent lentement; elles deviennent rouges, leur saillie s'accuse, leur largeur augmente et atteint celle d'un petit pois; on voit se produire à leur sommet un léger soulèvement épidermique, une vésicule ou une vésico-pustule plus ou moins accusée suivant les cas ; ce soulèvement vésiculeux ou pustuleux renferme une minime gouttelette qui vient sourdre par la pression et sa rupture laisse une petite ulcéralion à bords parfois taillés à pic et pénétrant profondément ; l'ulcération se recouvre bientôt d'une croûtelle blanche ou brunâtre.
Au bout de quelques semaines, la nodosité s'affaisse peu à peu, reprend la coloration normale de la peau, la croûtelle se dessèche et il reste une cicatrice centrale, déprimée, comme faite à l'emporte-pièce, entourée pendant un certain temps d'une auréole brunâtre.
Les lésions se produisent par poussées successives, de sorte qu'on en voit souvent simultanément à des périodes ditfércntes de leur évolution. Elles sont disséminées, ou réunies en grand nombre dans une région donnée ; mais il est exceptionnel qu'elles deviennent conlluentes.
L'affection peut occuper toutes les parties du corps; ses sièges de prédilection sont la face dorsale des doigts, le dos des mains, les avant-bras du côté des extenseurs, les cuisses et les jambes, la face dorsale des pieds et des orteils, le pourtour du pavillon des oreilles ; elle est moins fréquente et ses éléments moins abondants sur le tronc ; le visage, les régions plantaires et palmaires sont rarement atteints.
Le début de l'éruption est marqué par une légère douleur, généralement passagère, au point où elle se produit. Dans son cours, elle est presque toujours indolente.
Cette affection dure pendant plusieurs années, au cours desquelles on voit apparaître des poussées qui se renouvellent le plus souvent d'une façon régulière pendant l'hiver et cessent en été.
Étiologie. — Celte alîection est plus fré(iuente chez la femme que chez l'homme. Elle s'observe le plus souvent chez des sujets adultes, rarement chez (h's enfants ou des adolescents.
Fréquenmient les sujets qui en sont atteints présentent de l'asphyxie des extrémités. Souvent aussi ils ont d'autres atti'ibuts du tempérament lymphatique. Enfin il est très habituel de voir ces lésions coïncider avec des manifestations tuberculeuses, soit du côté du poumon, soit du côté des ganglions lymphatiques.
Anatomie pathologique. — Les nodules sont constitués par une accumulation de cellules embryonnaires, au milieu desquelles Darier, Dubreuilh, Leredde, Unna ont constaté la présence de cellules géantes. La structure de ces nodules, qui renferment des cellules géantes et des cellules épithélioïdes, est celle des follicules tuberculeux. Les lésions occupent toute l'épaisseur du derme, qui par places présente des lésions nécrotiques. L'infiltration est surtout prononcée autour des vaisseaux sanguins qui sont souvent dilatés, parfois tellement nombreux qu'on doit admettre leur néoformation (Leredde), quelquefois oljlitérés.
Les glandes de la peau sont également altérées. L'infiltration embryonnaire est plus accusée autour des follicules pilaires, des glandes séitacées et des glandes sudoripares, et dans quelques-unes de ces dernières on peut trouver une nécrose des cellules épithéliales du glomérule. '
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MALADIES CUTANÉES
Le point de départ des lésions a été diversement interprété : pour Jacquet, il est dans les glandes sébacées et les follicules; pour d'autres (Fordyce, Dubreuilh, etc.), il est dans les glandes sudoripares au niveau desquelles l'inflltration est le plus accusée. La solution de cette question est encore pendante ; en tous cas, il semble bien qu'il s'agisse d'un processus glandulaire. Cependant Leredde pense que la prédominance de l'infiltration embryonnaire dans le tissu périglandulaire est due à la richesse de ce tissu en vaisseaux sanguins qui sont les premiers intéressés.
La recherche des bacilles tuberculeux a donné des résultats négatifs à Ilallopeau, Darier, Leredde, Unna, Veillon ; on ne trouve d'ailleurs, avant l'ouverture des vésicules, aucun micro-organisme (Dubreuilh, Unna, etc.).
Nature. — L'existence fréquente, mais moins constante que dans le lichen scrofulosorum, de tuberculoses externes ou profondes chez les sujets atteints de cette affection a fait admettre une relation entre elle et la tuberculose, relation exprimée par le nom de tuberculide que lui a donné Darier. La présence de cellules géantes et de follicules tuberculeux a confirmé cette relation. Mais d'autre part le bacille tuberculeux fait défaut dans les lésions, l'inoculation aux animaux a donné des résultats négatifs à Veillon. Boeck(') et Hallopeau considèrent cette affection comme produite par l'action des toxines du bacille de Koch, comme une toxi-tubercidide. Cette hypothèse est plus discutable encore que pour le lichen scrofulosorum et manque de toute démonstration.
Diagnostic. — Les différentes manifestations cutanées de la tuberculose différent assez de cette tuberculide pour ne pouvoir être confondues cliniquement avec elle.
Les tuberculides nécrosantes peuvent être prises pour des engelures en raison de la fréquence de l'asphyxie des extrémités, de la répétition des poussées pendant l'hiver et de leur siège sur la face dorsale des doigts et des mains. Cependant l'absence de douleur sous l'influence des changements de température, l'évolution beaucoup plus lente des lésions qui tardivement aboutissent à une ulcération peu étendue et taillée à pic sont autant de caractères distinctifs.
Dans les formes généralisées, la confusion peut être faite soit avec des syphïlides pnpuleiise$, mais dans celles-ci les lésions ont une coloration plus foncée, d'un rouge brunâtre, elles sont plus nombreuses et n'évoluent pas par poussées successives, soit avec Vacné pustideuse dans laquelle l'évolution est plus rapide, les éléments plus inflammatoires et la suppuration plus précoce et plus prononcée.
Traitement. — Cette affection, en raison de ses relations avec la tuberculose et des lésions tuberculeuses qui l'accompagnent fréquemment sinon constamment, est justiciable du traitement reconstituant et tonique : ahmentation régulière et abondante, huile de foie de morue, sirop d'iodure de fer, etc.
Localement, elle ne demande guère que des soins de propreté, l'application d'emplâtres adhésifs lorsqu'il y a des ulcérations ; les emplâtres mercuriels de
(') BoECK. Die Exanthème der Tuberculose. Arch. f. Dermal. 1898, XLII, 71.
ÉRYTHÈME INDURÉ.
Vigo et de Vidal semblent d'ailleurs agir comme résolutifs et diminuer la durée des éléments en particulier.
On ne connaît aucun moyen pour prévenir les récidives.
ÉRYTHÈME INDURÉ
Définition. — L'érytlième induré est caractérisé par le développement de nodosités dures et persistantes, accompagnées de rougeur plus ou moins vive, se développant aux membres inférieurs chez des sujets jeunes.
Description clinique. — Les nodosités de Térythème induré ont généralement le volume d'un pois; elles .sont arrondies, dures, résistantes, occupent le tissu cellulaire sou.s-cutané ou la partie profonde du derme et peuvent faire une saillie plus ou moins apparente. Elles s'accompagnent, soit dès leur début, soit ultérieurement, d'une rougeur assez vive et parfois violacée du tégument qui disparaît par la pression.
Elles peuvent se réunir pour former des plaques d'étendue variable et de forme irrégulière.
Débutant brusquement, elles persistent pendant un temps fort long, le plus souvent plusieurs mois; le plus ordinairement, la coloralion rouge disparaît, la nodosité s'allaisse et se résorbe, laissant à sa suite une dépression persistante. Dans quelques cas, une ou plusieurs des nodosités se ramollissent, et s'ouvrent ; il en résulte une ulcération généralement arrondie, dont le fond est couvert de fongosités et dont la cicatrisation est très lente.
Les lésions de l'érythème induré occupent exclusivement les membres inférieurs, le plus souvent au niveau du mollet ou à la partie externe et inférieure de la jambe, parfois aussi les cuisses et les fesses. Elles atfectent fréquemment une certaine symétrie. Elles se montrent souvent sous la forme de poussées successives se reproduisant à intervalle variable.
Etiologie. — Bazin a bien établi que l'érythème induré s'observe chez les sujets jeunes, offrant les attributs du tempérament lymphatique et ayant souvent présenté diverses manifestations scrofuleuses.
Cette affection se rencontre surtout chez les jeunes fdles de 14 à 18 ans, presque exclusivement chez celles que les nécessités de leur profession obligent à rester longtemps dans la station verticale. Elle est particulièrement fréquente chez les blanchisseuses (Bazin).
Anatomie pathologique et nature. — Les lésions anatomiques de l'érythème induré ont été étudiées par Audry ('), Leredde(2). D'après les recherches de Thibierge et Ravaut("'), elles consistent en une infdtration embryonnaire autour des vaisseaux de la partie inférieure du derme et des canaux sudoripares et surtout en une sclérose du tissu cellulaire sous-dermique, disposée sous forme de bandes autour des lobules adipeux qu'elle pénètre peu. Ces bandes ont pour
('). Audry. Etude de la lésion de l'érytlième induré (de Bazin). Atuiales de dermalolngie, IH'.IX, p. 20!,».
(*). Lf:redde. Tul)Pi'culidcs nodulaires des membres inférieurs (érythème induré de Bazin). Annales de dennitlologie, 18ilS, p. 8(1.").
(') Thibierge et Ravaut. Élude sur les lésions et la nature de Irérythème induré. Annales de dermatologie, 18',)',t, p. 51.5.
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MALADIES CUTANÉES
origine les vaisseaux de rhypoderme qui sont le siège d'une endartérite très prononcée; on constate dans ces travées conjonctives des cellules géantes, des cellules épithélioïdes. Le tissu cellulaire compris entre ces travées peut avoir conservé sa structure normale, ou être le siège d'une infdtration embryonnaire assez abondante, ou de lésions dégénératives.
Il a été impossible jusqu'ici de déceler des bacilles dans les lésions de l'érythème induré ; mais, dans un cas de Thibierge et Ravaut, l'inoculation au cobaye a produit des lésions manifestes de tuberculose.
Ces résultats montrent que l'érythème induré doit être considéré comme d'origine tuberculeuse ; les conditions spéciales de circulation dans les membres inférieurs, aggravées par la station verticale prolongée, expliquent sans doute ses caractères cliniques et anatomiques particuliers.
Diagnostic. — Uérythème noueux^ qui lui aussi occupe les membres inférieurs, dillere de l'érythème induré par le développement plus considérable et la saillie plus accentuée des nodosités qui sont plus douloureuses que celles de l'érythème induré, par la rapidité de sa marche qui est toujours aiguë et aboutit toujours à la résolution complète, par les phénomènes généraux, articulaires et viscéraux qui l'accompagnent.
Les gommes scrofulo-tubercideuses, qui ressemblent à bien des égards aux nodosités de l'érythème induré, en diffèrent par leur dissémination sur des régions diverses du corps, par la tendance au ramollissement et à l'ulcération; les ulcérations consécutives aux gommes se distinguent de celles qui succèdent à l'érythème induré par leur multiplicité, leur irrégularité, le décollement de leurs bords qui sont livides.
Traitement. — Outre le traitement général par les toniques, l'huile de foie de morue, les préparations iodées, etc., l'érythème induré nécessite le repos prolongé et l'emploi de topiques résolutifs, tels que les emplâtres mercuriels, les pommades iodurées ou hydrargyriques. Dans les cas rebelles, il est parfois nécessaire de recourir aux cautérisations ignées, qui permettent de détruire les nodosités sans crainte de récidives.
LÈPRE
Définition. — La lèpre est une maladie chronique, caractérisée par le développement de néoplasies occupant surtout les téguments et les nerfs et renfermant un micro-organisme spécial, le bacille de A. Hansen.
Distribution géographique. — Très fréquemment observée autrefois et particulièrement au moyen âge dans toutes les régions du globe, elle se rencontre encore aujourd'hui dans tous les pays ; mais elle n'est pas uniformément répandue dans tous.
En France, on pensait il y a quelques années encore que — exception faite pour quelques localités dés environs de Nice — elle ne s'observait jamais chez des sujets nés et ayant toujours vécu en France ; les recherches de Zambaco-
LÈPRE
Paclia (') ont nellement établi l'cxislciic e de la lèpre dans quelques parties de la Bretagne, chez des sujets n'ayant jamais quitté leur pays natal ; quelques faits de Leloir("-) tendraient à l'aire admettre que des formes atténuées de la lèpre s'observent chez des sujets-n'ayant jamais quitté le nord de la France, mais ces dernières observations n'ont pas eu le contrôle bactériologique. Du Caslel(") a rapporté un cas de lèpre chez une femme originaire de Dieppe et n'ayant jamais habité hors de France : Darier a confirmé le diagnostic par l'examen bactériologique.
Ces faits sont en réalité rares et en France, comme dans la plupart des États de l'Europe centrale (Allemagne, Autriche, Belgique, Hollande et Angleterre), la très grande majorité des cas de lèpre qu'on observe sont des cas d'importation, provenant de pays plus ou moins éloignés, et dont l'importation n'est l)as suivie du développement d'autres cas de la même maladie.
Il y a lieu cependant de faire exception pour les foyers lépreux observés en Bosnie-Herzégovine par Neumann et par Gluck et pour le foyer qui s'est développé depuis vingt ans dans le cercle de Memel à l'extrémité orientale de l'Allemagne auprès de Kônigsberg, et qui a été le point de départ d'un grand nombre de travaux et de l'agitation récente soulevée au sujet de la lèpre.
Les pays à lèpre sont : en Europe, l'Italie, l'Espagne (*), la Turquie, la Roumanie, la Russie et surtout la Norvège et l'Islande ; en Asie, le Japon, la Chine, l'empire des Indes, l'Indo-Chine et en particulier le Tonkin, la Perse, l'Asie Mineure ; en Afrique, le MozamI)ique, le Cap de Bonne-Espérance, le Congo, le Sénégal, le Maroc, la Ti-ipolitaine, l'Égyple ; en Amérique, quelques régions des États-Unis, le Mexique, le Gualémala, le Vénézuéla, la Guyane, le Brésil, la Colombie et les Antilles; en Océanie, les Philippines, Bornéo, la Nouvelle- Guinée, la Nouvelle-Galles du Sud, la Nouvelle-Zélande. Les relations relativement fréquentes et faciles avec un grand nombre de ces régions, rexistence de colonies européennes plus ou moins importantes dans certaines d'entre elles (on peut dire que prescjue toutes les colonies d'outre-mer des nations européennes sont plus ou moins infestées de lèpre), expliquent comment on voit, à l'état permanent dans tous les pays, un plus ou moins grand nombre de lépreux.
On a fait remarquer que le plus grand nombre des foyers lépreux occupaient le voisinage de la mer : vraie d'une façon générale, cette règle comporte cependant un certain nombre d'exceptions.
En tous pays, les dilTérentes races sont inégalement résistantes devant la lèpre : la race juive fournit un grand nombre de cas. Zambaco a été conduit par des considérations ethnographiques à rechercher et à constater l'existence de la lèpre en Bretagne.
Étiologie{^). — La tradition ancienne faisait de la lèpre une des maladies les plus contagieuses que l'on puisse rencontrer. Les lépreux, rendus un sujet
(') Zambaco-Pach.\, Bull. Arad. de méd., 51 octobre 1S',)'2; La lèpre en Brelagiic, Annales de Dcmalologie, 1892, p. 12ir..
(-) Leloik, Exisle-t-il dans les pays non lépreux en France et en particulier dans la région du Nord des vestiges do l'ancienne lèpre? jS/d/e/. Acad. de médecine, '21 février 1895.
(^) Du Castel, Lèpre nostras. Annales de Dernutt. 1895, p. 1157.
(*) Les foyers lépreux de l'Espagne sont l'origine du plus grand nombre des cas de lèpre observés en Algérie (Gémy et Ravnaud, Études sur la lèpre en Algérie et plus spécialenient à Alger; mesures prophylactiques. Alger 1897).
(^') \'oir E. Besnieiî, Rôle étiologi(iue de Ihérédité et de la llransmissibilité dans la production de la lèpre. Annales de Dermatologie, octobre 1897, p. 955.
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MALADIES CUTANEES.
d'horreur par les déformations de leurs traits, étaient redoutés de tous, traités comme des parias et relégués dans des asiles spéciaux.
Cette tradition s'est conservée intacte dans certains pays, tandis que dans d'autres on est arrivé à douter de la contagiosité de la lèpre : on a cité des exemples de sujets vivant pendant des années au milieu et au contact de lépreux, cohabitant avec eux et restant indemnes; on a invoqué le résultat négatif de quelques expériences d'inoculation ; et on a nié résolument que la lèpre puisse se transmettre de l'homme malade à l'homme sain. La doctrine de la non-contagiosité de la lèpre, que soutiennent encore quelques médecins des pays à lèpre, et en particulier Zambaco-Pacha (de Constantinople) et un certain nombre de médecins anglais avec J. Hutchinson, a été fort ébranlée par la découverte du bacille de la lèpre.
Actuellement, malgré quelques oppositions rendues plus acharnées par un but humanitaire dont on ne saurait nier l'élévation, ou par des intérêts commerciaux beaucoup moins respectables, la question de la contagiosité de la lèpre doit être considérée comme résolue. Des sujets, nés dans l'Europe centrale, vont habiter les pays à lèpre et en reviennent lépreux, après s'être trouvés en contact avec des lépreux, soit d'une façon accidentelle, soit d'une manière permanente en les soignant comme le père Damien et des sœurs hospitalières ; l'inoculation, que Arning a faite au condamné à mort Keanu de Havaï, a été suivie du développement de la lèpre ; on a objecté, il est vrai, que ce sujet avait des lépreux dans sa famille et que la lèpre pouvait être chez lui d'origine héi-éditaire. On a vu la lèpre envahir rapidement, aux îles Sandwich ou à Memel par exemple, une région préalablement indemne, à la suite de l'arrivée de sujets lépreux. Mais, si la transmission de la lèpre est possible, elle n'est pas nécessaire, témoin les nombreux faits dans lesquels un sujet lépreux n'a pas contagionné son conjoint.
Si le l'ôle de la contagion dans la production de la lèpre est indiscutable, le rôle de l'hérédité est plus difficile à définir exactement. Les anti-contagionnistes, et avec eux la majorité des populations lépreuses, attachent une grande importance à ce mode de transmission : bon nombre (2/3 environ d'après certaines statistiques) de lépreux indigènes ont dans leurs ascendants un ou plusieurs sujets atteints de lèpre ; mais est-ce à ceux-ci qu'ils sont redevables de leur maladie, comme on hérite la syphilis de son père ou de sa mère? ou bien ont-ils reçu accidentellement, et par l'extérieur, le germe de la maladie ? Il n'est pas possible de trancher actuellement cette question. Ce que l'on peut dire, c'est que beaucoup de prétendues lèpres par hérédité sont des lèpres par contagion, laquelle peut avoir pour origine la lèpre d'un sujet étranger à la famille aussi bien que la lèpre des parents: le développement souvent tardif (à l'âge de 5 à 6 ans et plus) de ces lèpres prétendues héréditaires, et la résistance à la maladie des enfants séparés à temps de leur famille (Besnier, Boinet) semblent le prouver suffisamment. Il n'est même pas démontré que les enfants de lépreux aient une prédisposition plus accentuée que d'autres à prendre la lèpre.
La malpropreté, l'insuffisance et la mauvaise qualité de l'alimentation, l'habitation dans des locaux sordides et trop étroits, l'encombrement — qui favorise si énergiquement toutes les contagions — toutes les fautes contre l'hygiène, fréquemment commises dans la plupart des pays lépreux, facilitent sans aucun doute le développement de la maladie, mais ne la créent pas.
L'importance de ces causes prédisposantes est bien prouvée par la diminution
LÈPRE
des cas de lèpre dans les pays où les conditions hygiéniques s'améliorent : ainsi, en Norvège, la campagne que A. Hansen poursuit avec autant de dévouement et de persévérance que de succès pour introduire des habitudes hygiéniques plus régulières, pour combattre la malpropreté et l'alcoolisme dans les pays infestés de lèpre, a dans la diminution du nombre des lépreux une part au moins aussi considérable que l'isolement des malades.
On a invoqué, mais sans preuve réelle à l'appui, l'alimentation par des poissons avariés, et on a cru voir dans le poisson en général l'agent de transmission de la lèpre. Hutchinson a invoqué, à l'appui de cette théorie alimentaire, la prédilection de la lèpre pour les populations vivant sur le bord de la mer et des cours d'eau; mais certaines populations lépreuses n'ont jamais fait usage de poisson et habitent des régions éloignées de la mer et des rivières.
En résumé, la seule cause certaine de la lèpre est la contagion, c'est-à-dire la transmission de son bacille par contact direct avec un sujet atteint de lésions lépreuses ulcérées, ou par l'intermédiaire de corps divers sur lesquels des sécrétions lépreuses ont été déposées.
Nous verrons plus loin quelles sont les sources les plus à redouter de cette contagion.
Symptômes. — La lèpre peut se présenter sous deux formes principales, suivant que ses lésions anatomiques se localisent sur le tégument (cutané ou muqueux) ou sur les nerfs. Dans le premier cas, on a affaire à la lèpre tuberculeuse (lèpre systématisée tégumentaire de Leloir), qui correspond à la description de l'éléphantiasis des Grecs ('). Dans le second cas, on se trouve en présence de la lèpre anesthésique ou trophoneurotique (lèpre systématisée nerveuse de Leloir).
Cependant la séparation de ces deux formes est plus artificielle que réelle; elle est actuellement impossible à faire d'une façon formelle, car des recherches bactériologiques récentes, celles de Darier en particulier, montrent que des taches lépreuses, considérées jusqu'à ces dernières années comme le résultat de trophonévroses cutanées d'origine lépreuse, renferment le bacille de Hansen et devraient par suite rentrer dans la forme tégumentaire. Pour cette raison, nous reprenons ici les anciennes dénominations de lèpre tuberculeuse et de lèpre maculo-anesthésique.
Une forme mixte, plus commune, résulte de la combinaison des deux précédentes dans des proportions variables et avec une chronologie également variable.
La lèpre ne se développe qu'un certain temps, assez variable suivant les cas, après la contamination, ce qui contribue parfois à obscurcir ses conditions de développement : Danielssen a vu la période latente de la lèpre durer 10 ans, Landouzy l'a vu durer 17 ans et, dans un cas qui semble constituer le terme le plus élevé de cette série, Hallopeau a vu la lèpre n'apparaître que 52 ans après que le malade eût quitté le pays où il l'avait contractée.
Quelle que doive être ultérieurement leur forme, les manifestations caractéristiques de la lèpre sont ordinairement précédées, pendant un temps variable, de phénomènes prodromiques identiques. Les prodromes consistent en une fièvre survenant sous forme d'accès de nombre, de durée et d'intensité variables; ces accès, qui se répètent parfois pendant des années, ont été pris souvent
(') Leloir, Traité 'pratique et théorique de la lèpre, Paris, 1886.
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MALADIES CUTANÉES
pour des accès de fièvre paludéenne, ils s'accompagnent d'abattement, d'affaiblissement, de tendance au sommeil, de quelques troubles digestifs, d'épistaxis, parfois de maux de tète et de vertiges; il y a parfois du prurit cutané avec une hyperesthésie plus ou moins marquée; les malades éprouvent des douleurs névralgiques plus ou moins intermittentes qui occupent particulièrement les membres inférieurs, souvent une sensation de courbature, de la rachialgie, des douleurs rhumatoïdes également dans les membres inférieurs.
Lèpre tuberculeuse. — Les éléments tuberculeux sont ordinan-ement précédés par des taches érythémateuses, planes ou légèrement saillantes comme les éléments de l'érythème papuleux, à bords arrondis et mal délimités, et qui plus tard deviennent plus ou moins foncées ; au niveau de ces taches, le tégument est anesthésique et, lorsqu'elles occupent des régions pourvues de poils, ceux-ci ne tardent pas à tomber; plus rarement ces taches sont pigmentées d'emblée. Elles procèdent par poussées, parfois accompagnées d'un mouvement fébrile plus ou moins intense et persistent un temps variable, puis disparaissent en laissant dans certaines l'égions, comme les sourcils, une alopécie persistante.
Au bout d'un temps variable, se montrent les éléments caractéristiques de la lèpre tuberculeuse, les léprouies (léproïdes tuberculeuses de Bazin, léprides tuberculeuses de E. Besnier). Ces lépromes occupent rarement l'hypoderme, plus fréquemment le derme lui-même où ils se présentent, au début, sous la forme d'une saillie papuleuse, arrondie, dont l'étendue et le relief augmentent peu à peu : de coloration parfois rouge et rappelant celle de l'érythème noueux, ils sont souvent d'un rouge brun ou cuivré tirant sur le violet ou sur le bistre; leur consistance est ferme; à leur niveau, la sensibilité cutanée est presque toujours abolie et cette anesthésie a une importance diagnostique considérable ; en outre, les poils tombent, les glandes sébacées sont le siège d'une hypersécrétion notable donnant aux tubercules un aspect huileux, tandis que la sécrétion sudorale est diminuée ou abolie.
Le nombre et le volume des lépromes sont extrêmement variables ; parfois isolés et disséminés au début, ils se rassemblent souvent en une sorte d'infdtration diffuse, à surface irrégulière, qui déforme les parties atteintes et les rend méconnaissables.
Leurs sièges de prédilection sont les membres et la face, c'est-à-dire les régions découvertes, localisation qui n'est peut-être pas sans rapport avec l'origine parasitaire et extérieure de la maladie. Ils respectent le cuir chevelu, la paume des mains, la plante des pieds. Aux membres et surtout à leurs extrémités, ils produisent des déformations considérables et variables, et gênent singulièrement les mouvements des mains et des pieds^^A la face, ils sont ordinairement symétriques; le visage paraît bouffi, le front est épaissi, irrégulier, les paupières sont à demi pendantes; le nez est élargi, épaté comme chez le nègre, le menton volumineux et élargi; les joues sont épaisses et inégales; les lèvres larges, lippues, sont proéminentes, les poils de la face ont presque entièrement disparu. Il en résulte un ensemble tel que, à quelques différences près dans le degré, tous les lépreux se ressemblent quels que soient leur âge, leur sexe et leur race : le diagnostic peut souvent, grâce à cette uniformité d'aspect, se faire à première vue et à distance.
Les ganglions lymphatiques correspondant aux régions atteintes sont volumineux, durs, surtout ceux de l'aine.
LÈPRE
Les tubercules lépreux se développent tantôt d'une façon lentement progressive, tantôt sous la forme de poussées aiguës, accompagnées de fièvre et de phénomènes généraux plus ou moins graves; ces poussées, qui peuvent se reproduire à plusieurs reprises pendant le cours de la maladie, ont été parfois prises pour des poussées d'érysipèle ou d'érythème noueux auxquels elles ressemblent souvent de très près ; les malades attachent parfois plus d'importance à ces « érysipèles » à répétition qu'aux lésions persistantes de la peau. L'induration et l'épaississement pachydermique des téguments succèdent souvent aux lésions lymphangiliques qui accompagnent ces poussées aiguës.
Les lépromes deviennent quelquefois fibreux et cessent de progresser ; parfois encore ils se flétrissent et se résorbent, ou bien ils s'abcèdent et, après l'évacuation du pus, la cicatrisation se fait rapidement.
Le plus souvent, le léprome se ramollit, la peau se perfore, et il se forme une ulcération assez profonde, à fond grisâtre, de mauvais aspect et à bords souvent calleux ; la suppuration qui s'en écoule est épaisse, souvent sanieuse, parfois sanguinolente; son odeur rappelle celle des amphithéâtres d'analomie et se communique aux vêtements du malade ; elle se concrète en croûtes verdâtres ou brunâtres plus ou moins épaisses. Ces ulcères peuvent atteindre une grande étendue; parfois ils pénètrent profondément, mettent à nu les tendons, les os, les articulations. Par l'abondance de leur suppuration, ils contribuent à épuiser les malades ; néanmoins, ils peuvent se réparer, laissant à leur place des cicatrices multiples, irrégulières, blanches, dures, qui contribuent à défigurer les parties malades.
Aux extrémités des membres, ces ulcérations déterminent la chute déportions plus ou moins étendues des doigts ; elles laissent des mutilations très variables d'aspect.
Les muqueuses sont le siège de tubercules analogues à ceux de la peau; formant des saillies plus ou moins apparentes, molles, roses, livides ou violacées, parfois pâles, grisâtres, quelquefois légèrement végétantes, ils ont sur la muqueuse buccale de grandes ressemblances avec les diverses variétés de syphilomes. On les observe fréquemment sur la langue, au pharynx, au larynx, sur la muqueuse nasale. De môme que ceux de la peau, ils peuvent s'ulcérer.
Les lésions nasales ont une importance particulière, sur laquelle ont bien insisté Jeanselme et Laurens('), en raison tout à la fois de leur fréquence, de leur précocité, de l'épistaxis à laquelle elles donnent lieu et qui est un des symptômes révélateurs de la lèpre, de leur ulcération qui donne issue à de nombreux bacilles lépreux; elles se montrent non seulement sous la forme de tubercules isolés, mais encore sous la forme d'une rhinite chronique d'apparence banale avec enchifrènement persistant et accumulation de crotites obstruant les narines, et, à une phase plus avancée, donnent lieu à des déformations du nez, dont le cartilage de la cloison cède, et qui se busqué ou s'aplatit à la manière d'une lorgnette.
Des altérations oculaires fréquentes et graves peuvent se produire : développement de lépromes à la surface de la sclérotique ou de la cornée, s'accompagnant de lésions semblables de l'iris, d'où iritis à marche lente; perforations du globe de l'œil ou perte de la vue à la suite d'iritis et d'irido-cyclite, par- Cois panophthalmie à marche aiguë ou sui'aiguë, tels sont leurs aboutissants.
(') .Iii VNHELME et Laurens, Des locnlisalions de la lèpre sur le n|cz, la gorge et le pharynx. BuUcl. Soc. incd. des hôp. de Paris, juillet 1807, p. 1048.
TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" é<lit. — III. 8
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La tendance spontanée et normale de la lèpre tuberculeuse est l'extension des lésions; la tendance des éléments en particulier est la destruction par ulcération. L'aboutissant de la maladie est la cachexie, amenée par ces deux causes réunies et par l'envahissement des viscères, foie, rate et ganglions mésentériques en particulier. La diarrhée, des lésions broncho-pulmonaires d'ordres divers ou une néphrite terminent ordinairement la vie des lépreux.
Lèpre anesthésique. — Ses manifestations consistent principalement en troubles de la sensibilité avec troubles trophiques portant en particulier sur les muscles et les téguments, et en macules cutanées bacillifères.
Après les prodromes déjà signalés, on voit survenir une éruption de taches arrondies, plus ou moins confluentes, pouvant occuper indifféremment les différentes régions du corps, à disposition généralement symétrique, qui mesurent généralement 2 à 5 centimètres de diamètre, mais qui, par leur développement excentrique, atteignent des dimensions parfois considérables ; de coloration rose au début, ces taches deviennent d'un rouge plus ou moins foncé et, au bout d'un temps assez long, finissent par prendre une couleur brune, fauve ou même noire, en même temps qu'elles présentent une légère saillie et une très légère desquamation. D'autres taches sont caractérisées d'emblée par une pigmentation de coloration et d'intensité variables, depuis le jaune jusqu'au brun presque noir, occupant surtout les membres et le tronc ; de forme circulaire ou un peu irrégulière, ces taches sont lisses, quelquefois légèrement grenues; leur étendue est variable et, lorsqu'elles atteignent une certaine largeur, leur centre se décolore et finit par devenir gris ou même blanc, de même que les poils qui peuvent les recouvrir. Plus rarement on voit se développer primitivement sur la peau saine sans hyperchromie antérieure des taches blanches, achromiques. Sur ces diverses variétés de taches achromatiques, le tégument est anesthésique et la sécrétion sudorale est supprimée.
Ces taches, hyperchromiques ou achromiques, sur la présence desquelles on a voulu baser la description d'une forme spéciale de lèpre (/èjore maculeuse), peuvent exister seules pendant plusieurs années; mais tôt ou tard apparaissent d'autres manifestations de l'infection.
L'une des plus précoces et des plus importantes est une éruption à laquelle on donne le nom de pemphigus lépreux et qu'il vaut mieux désigner sous celui de lépride huileuse : se développant avec une grande rapidité et toujours en petit nombre à la fois, variant du volume d'un grain de mil ou d'une lentille à celui d'une noisette ou d'un œuf de poule, ces bulles ou phlyctènes sont remplies d'un liquide citrin ; leur existence est éphémèi'c ; elles sont bientôt remplacées par des croûtes minces recouvrant une tache rouge ou violacée qui, après la chute de la croûte, prend peu à peu une coloration brunâtre et plus rarement devient achromique. D'autres fois, lorsque la paroi de la bulle a été arrachée, il se produit une ulcération qui laisse après elle une cicatrice d'un blanc éclatant entourée d'un mince liséré brunâtre. Plus rarement, la base de la bulle se transforme en une eschare sèche dont l'élimination met à nu une ulcération à fond grisâtre et longtemps persistante. Lucio et Alvarado, Poncet (de Cluny),ont décrit, sous ,1e nom de lèpre lazarine, une variété caractérisée par des ulcérations de ce genre, développées en grand nombre sur des taches érythémateuses, sans autres manifestations lépreuses apparentes.
Quelle que soit l'évolution des léprides huileuses, on voit au bout d'un certain
LÈPRE
temps de nouveaux éléments semblables se produire au voisinage du premier. Le développement des bulles peut se poursuivre pendant plusieurs années.
La sensibilité est ordinairement normale, parfois exagérée, au niveau des cicatrices qui succèdent aux premières bulles, mais une zone d'anesthésie plus ou moins étendue est de règle sur les cicatrices développées plus tardivement.
L'éruption buUeuse occupe surtout les membres sur lesquels elle a certains sièges de prédilection, le dos des mains et des pieds, le sommet des coudes et des genoux ; elle est exceptionnelle à la face et sur les muqueuses.
Au bout d'un temps variable, apparaissent des troubles portant plus manifestement la marque de leur origine nerveuse : hyperesthésie généralement persistante qui occupe des zones plus ou moins étendues des membres, de la face ou du tronc et qui rend insupportable le moindre contact, douleurs paroxystiques parfois horriblement intenses sur le trajet des nerfs des membres ou de la face, contre lesquelles on a tenté parfois l'élongation des nerfs. Dès cette période, on peut constater en explorant certains cordons nerveux, et en particulier le nerf cvdiital au niveau de l'articulation du coude, des épaississements réguliers ou sous forme de chapelets, qui dans la suite deviennent plus volumineux, plus facilement appréciables, et se rencontrent sur d'autres cordons nerveux.
Ces tuméfactions nerveuses ont une très grande valeur diagnostique dans les cas douteux de lèpre, quoiqu'on les rencontre dans d'autres névrites périphériques. Il faut cependant éviter de les confondre avec les micro-adénopathie-; qui peuvent succéder à des ulcérations lépriformes des extrémités et siéger au voisinage immédiat des nerfs : ces micro-adénopathies ont pour caractère d'être bien circonscrites, d'être placées excentriquement, par rapport au tronc nerveux, tandis que la nodosité névri tique fait corps avec le nerf et dessine un renHement fusiforme qui s'atténue graduellement (').
L'atrophie musculaire débute ordinairement par les muscles de l'éminence thénar comme dans l'atrophie musculaire progressive type Aran-Duchenne, env.ahit ensuite les muscles de l'éminence hypolhénar et les interosseux, produisant la griffe classique, puis atteint les muscles extenseurs des doigts.
Le siège de l'amyotrophie sur les éminences thénar et hypothénar, que Hansen considère comme un caractère absolu à la période d'état de la lèpre, n'est pas constant : Hallopeau a vu ces régions respectées à une période très avancée de la maladie (^). Aux membres inférieurs, l'atrophie occupe principalement les muscles du pied et de la jambe et en particulier les [extenseurs des orteils, les fléchisseurs du pied et les péroniers. Elle peut atteindre les muscles des bras, des cuisses, les pectoraux, les deltoïdes, les fessiers, amenant des déformations en tout semblables à celles qu'on observe dans l'atrophie musculaire progressive ou dans la syringomyéhe.
Ces altérations musculaires s'accompagnent, au prorata de la disparition de la sidjstance contractile, de faiblesse et d'impotence fonctionnelle; on ^est étonné cependant de la facilité avec laquelle les lépreux atrophiques exécutent encore un bon nombre de mouvements. A la face, la parésie est plus appréciable qu'aux membres et, en raison de la localisation des lésions musculaires,
(') Jeanselme et Milian, De l'adénopalhie sus-épitrochléenne dans la maladie de Morvaii. Bullet. Soc. méd. des hôpit. de Paris, 27 mai 1898, p. 467.
(*) Hallopeau, Sur un cas de lèpre anestliésique avec déformation singulière des membres. Annales de DermaloL, 1894, p. 450.
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oflre une importance diagnostique toute spéciale : commandée par l'envahissement des rameaux périphériques du nerf facial, elle atteint presque uniquement les muscles les plus superficiels : le frontal est inerte ; par suite de la parésie de Torbiculaire palpébral, l'occlusion de l'œil ne peut plus se faire, la paupière supérieure est tombante, l'inférieure est en ectropion; de là résulte, pour la nutrition de l'œil, un danger spécial : le globe oculaire n'est plus lubrifié par les larmes ni protégé par les paupières, d'où la xérophthalmie, des exulcérations cornéennes, etc. Dans les cas les plus accusés, la joue se creuse, les lèvres sont immobiles par suite de la paralysie de leur muscle orbiculaire, la lèvre inférieure est pendante, la fente labiale asymétrique; le malade ne peut plus siffler et la prononciation des consonnes labiales est difficile.
Les troubles trophiques cutanés revêtent des formes variées. Par places, et surtout aux extrémités, la peau s'amincit, s'atrophie, devient lisse ou ridée; les ongles s'amincissent et tombent ou ne sont plus représentés que par une sorte de petit crochet corné. En d'autres points de ces mêmes extrémités, la peau se fendille, il se produit des ulcérations linéaires, qui deviennent de plus en plus profondes, ou bien des phlyctènes se développent et sont l'origine d'ulcérations rebelles, ou encore un durillon est le point de départ d'altérations .en tout analogues au mal perforant plantaire (Poucet). Quel que soit leur mode de production, ces lésions ulcéreuses pénètrent jusqu'aux articulations et amènent la chute de portions plus ou moins considérables des doigts et des orteils. D'autres fois les ulcérations, en creusant, arrivent jusqu'aux parties dures, provoquent la nécrose des os, qui s'éliminent par exfoliation. C'est là une des formes de la lèpre mutilante.
D'autres fois, la mutilation a lieu par une sorte de résorption spontanée, sans ulcéi-ation, comme dans certains cas de sclérodactylie. Ces déformations des extrémités sont très comparables à celles que l'on rencontre dans la sclérodermie, dans la maladie de Raynaud et dans la syringomyélie, type Morvan.
L'anesthésie est un des symptômes les plus caractéristiques de la lèpre trophoneurotique. Son début est difficile à préciser, les malades s'en apercevant par hasard, à l'occasion d'un traumatisme ou d'une brûlure qui ne leur cause aucune douleur; elle occupe non seulement la peau, mais les tissus profonds, tout au moins au bout d'un certain temps ; elle porte ordinairement à la fois sur es divers modes de la sensibilité : sensibilité tactile, sensibilité à la douleur, sensibilité thermique, mais peut présenter exceptionnellement la dissociation si remarquable qu'elle offre dans la syringomyélie. Son intensité est très variable : chez certains sujets, elle consiste uniquement dans l'impossibilité de percevoir le fi-ôlement d'un corps mince et souple, tel qu'une plume ou un mince pinceau d'ouate.
Jeanselme(*) a constaté par des recherches très précises que la répartition de l'anesthésie est manifestement symétrique ; débutant au niveau de l'extrémité libre des membres, elle remonte graduellement vers leur racine. L'anesthésie des parties profondes du derme est en général moins marquée et plus tardive que celle des parties superficielles. Primitivement rubanée, l'anesthésie tend à prendre ensuite le type segmentaire; elle ne correspond pas à la distribution périphérique d'un tronc nerveux, mais semble commandée par une altération des racines postérieures de la moelle.
- (*) Jeanselme, De l'anesthésie dans la lèpre. Bullet. Soc. méd. des hâpit. de Paris, 9 juillet 1897, p. 963.
LÈPRE
Affreusement mutilé par suite de la marche progressive des lésions, immobilisé par l'atrophie de ses muscles, épuisé par la suppuration de ses ulcères, véritable cadavre vivant, indifférent à l'évolution de sa maladie, le sujet atteint de lèpre anesthésique succombe dans le marasme; sa fin est parfois précipitée par des accidents nerveux tétaniformes, par l'albuminurie, par une diarrhée profuse, exceptionnellement par la tuberculose pulmonaire.
La durée totale de la maladie est certainement plus longue que pour la lèpre tuberculeuse : elle est en moyenne de 18 ans, d'après Danielssen et Boeck; souvent elle dépasse 25 ou 50 ans, parfois même 40 ans.
Lèpre mixte. — Le plus souvent les deux formes précédentes s'associent l'une à l'autre. Tantôt, dès le début, les symptômes de la lèpre tuberculeuse et de la lèpre trophoneurotique se trouvent associés et évoluent parallèlement pendant toute la durée de la maladie, ou bien l'une d'elles prend le pas sur l'autre. Tantôt les troubles relevant de la lèpre nerveuse ont existé seuls pendant un temps plus ou moins long, lorsque apparaissent les lépromes cutanés. Tantôt, enfin, des troubles trophoneurotiques surviennent graduellement en même temps que l'éruption tuberculeuse disparaît progressivement, ou même après qu'elle a disparu plus ou moins complètement et depuis un temps plus ou moins long.
Anatomie pathologique. — Signalé en 1871, puis bien décrit en 1 874 par Armauer Hansen (de Bergen), coloré par Neisser, le bacille de la lèpre mesure 3 à 5 ix de longueur sur 1 [x de largeur ; il est rectiligne ou légèrement flexueux, parfois renflé à une de ses extrémités; coloré pour la méthode d'Ehrlich, il présente une série de points clairs, qui sont pour certains auteurs des lésions de dégénérescence et pour d'autres des spores. Ses réactions colorantes sont presque toutes identiques à celles du bacille de la tuberculose, cependant il se colore plus facilement par la méthode d'Ehrlich ; la fuchsine de Poirier le teint tandis qu'elle est sans action sur le bacille de la tuberculose; enfin, il résiste ordinairement davantage à la décoloration par les acides.
Dans les tissus, la recherche du bacille présente quelque difficulté, lorsqu'il est peu abondant : Darier(') recommande de laisser les coupes, obtenues après fixation dans l'alcool absolu, pendant 2 heures dans le liquide de Ziehl maintenu à une température de 40 à 50" et de décolorer doucement par l'alcool nitrique au 10^ puis de laver, déshydrater et éclaircir rapidement.
Gluck a donné une élégante méthode de recherche du bacille de Hansen : il injecte une ou deux gouttes de solution de bleu de méthylène dans un léprome; 48 heures après, il fait une piqûre au point injecté et, dans la sérosité qui sourd, il constate sans autre préparation la présence de quelques bacilles colorés.
Le bacille de Hansen se distingue du bacille de Koch en ce qu'il [est plus uniforme et plus régulier que ce dernier et aussi en ce qu'il se trouve toujours, dans les liquides et les tissus, en quantité plus considérable que ce dernier et ordinairement en amas volumineux.
Le siège histologique du bacille de la lèpre a été l'objet de discussions encore pendantes et qui se sont poursuivies avec passion à la Conférence de la lèpre (1897).
(') Darier, Recherches anatomo-pathologiques et bactériologiques sur les taches érythémato-pigmentées de la lèpre. Annales de DsrmatoL, décembre 1897, p. 12'2'.l.
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Pour Unna et son école, le siège régulier et presque constant des bacilles de Hansen est extra-cellulaire; ils occupent les espaces lymphatiques et sont entourés d'une « glée », substance gélatineuse sécrétée par les bacilles et produite par leur dégénérescence, qui a été prise pour un protoplasma cellulaire.
Pour la plupart des histologistes, et Neisser a soutenu cette opinion tout récemment encore, les bacilles sont principalement intra-cellulaires. Il semble en réalité que les deux opinions sont exactes et que le siège des bacilles est variable.
Un grand nombre d'expérimentateurs ont essayé de cultiver ce bacille : quelques-uns ont obtenu des résultats positifs plus ou moins constants et discutables; le plus grand nombre (Campana, B. Rake, Roux, Cornil et Chantemesse, etc.) ont toujours échoué quels que soient les milieux sur lesquels ils l'aient semé.
Spronck (*) affirme cependant avoir extrait des tubercules lépreux un bacille qu'il a pu cultiver sur pomme de terre glycérinée ; l'agglutination de ce bacille par le sérum du sang des lépreux semblerait constituer une preuve de sa spécificité. Ces l'echerches devront être reprises.
Quelques auteurs ont été amenés à se demander si le bacille lépreux n'était pas mort dans les lépromes ; cependant Arning a a'u les fragments de lépromes mis dans l'eau stérilisée s'entourer de myi'iades de bacilles qu'il considère comme le résultat de la multiplication des parasites contenus dans le léprome.
L'inoculation des tissus lépreux aux animaux échoue constamment (Neisser, Kôbner, O. Damsch, H. Leloir, Babès). Campana, Vidal et Cornil ont fait voir que les bacilles persistent dans les tissus greffés, ce qui a pu faire croire au succès des inoculations, mais qu'ils ne se répandent jamais dans les tissus voisins.
Le léprome, quel que soit son siège, est constitué par une accumulation de cellules embryonnaires ayant une grande tendance à se grouper en manchons autour des vaisseaux, lesquels sont variqueux et ont leurs parois épaissies ; un certain nombre de cellules lymphatiques sont volumineuses, quelques-unes de dimensions telles qu'elles ressemblent à des cellules géantes. On a décrit dans les tissus lépreux de volumineux éléments ovoïdes, sphériques ou irréguliers, possédant des noyaux ovoïdes auxquels Virchow a donné le nom de cellules lépreuses ; ces cellules lépreuses, d'après Unna et Leloir, ne seraient, la plupart du temps, que des amas zoogléiques de bacilles. Le léprome diffère du tubercule et du syphilome par sa marche plus lente, par sa moindre tendance à la nécrobiose, par sa limitation moins nette et par l'intensité plus considérable des lésions vasculaires et nerveuses. Il peut subir la transformation fibreuse.
Le léprome cutané occupe surtout les couches moyenne et inférieure du derme, et respecte la zone immédiatement sous-jacente aux papilles. Il détruit par compression les glandes dermiques et les follicules pileux autour desquels il se développe avec une prédilection marquée. Les bacilles font défaut dans l'épiderme, mais existent dans les follicules pilo-sébacés (Babès); pour Unna, ils feraient défaut dans les glandes sébacées, ce qui tient à Taversion qu'ils semblent éprouver pour la graisse; ils sont nombreux autour des faisceaux nerveux et dans leur épaisseur.
Les taches lépreuses de la forme anesthésique sont constituées par une infiltration plus ou moins riche de cellules conjonctives disposées en manchon
(*) Spronck, La culture du bacille de Hansen et le séro-diagnostic de la lèpre. Semaine médicale, 1898, p. 393;
LÈPRE
autour des vaisseaux. Darier ('), dans 8 cas sur 9, et encore le dernier cas était-il douteux, a trouvé dans ces lésions des bacilles, tantôt rares, tantôt en nombre très considérable.
Les lésions des muqueuses sont très analogues à celles de la peau.
Dans les sécrétions des ulcérations des muqueuses, on trouve le bacille de Hansen : Jeanselme et Laurens e), StickerC), l'ont trouvé, et parfois en très grande quantité, dans le mucus nasal.
Les nerfs qui sont le siège de lépromes sont augmentés de volume dans des proportions souvent considérables, le plus souvent sous la forme de renflements fusiformes qui siègent surtout au voisinage des surfaces osseuses. Ces lésions, qui peuvent occuper presque toute l'étendue des divers nerfs, sauf les plexus et le tronc du sciatique, sont a la fois parenchymateuses et interstitielles ; elles peuvent aboutir à la destruction totale du tube nerveux. Contrairement à l'opinion émise par Virchow, Leloir fait jouer le principal rôle à la névrite parenchymateuse ; celle-ci a pour cause l'action directe sur l'élément nerveux du bacille dont la présence [dans le tissu nerveux a été constatée par Babès.
Les lésions méningo-médullaires (sclérose, atrophie) rencontrées d'une façon inconstante à l'autopsie des lépreux, semblent parfois être secondaires aux altérations des nerfs périphériques ; ainsi Gerlach a pu constater dans un cas l'envahissement du nerf. Mais, d'autres fois, elles paraissent bien avoir une origine endogène, comme dans les cas de Jeanselme et P. Marie (^) où les racines postérieures étaient à peu près complètement respectées et où il y avait des lésions systématisées de plusieurs faisceaux médullaires. Le bacille fait souvent défaut dans ces myélopathies. Cependant Soudakewisch et Babès ont trouvé des bacilles dans la moelle. On trouvera ce point particulier traité avec les développements qu'il comporte dans le chapitre consacré à l'étude des névrites périphériques, auxquelles nous renvoyons également pour l'étude détaillée des lésions histologiques de la névrite lépreuse.
Les ganglions lymphatiques, les veines sous-cutanées (Gluck), le foie, la rate, le testicule, sont le siège de lésions généralement diffuses qui renferment des bacilles isolés ou groupés.
Les poumons sont fréquemment altérés à l'autopsie des lépreux, qu'il s'agisse de broncho-pneumonie ou de tuberculose pulmonaire; cette dernière est extrêmement fréquente dans la lèpre systématisée tégumentaire : les lésions pulmonaires considérées par Danielssen et Boeck comme appartenant à la lèpre semblent relever de la tuberculose, et Hansen n'a pas trouvé le bacille de la lèpre dans le poumon; notons cependant que Babès l'a rencontré dans des portions de poumon qui paraissaient saines à l'œil nu.
Le tube digestif paraît respecté d'une façon constante par la lèpre.
Le sang ne contient pas d'une façon permanente des bacilles : ceux-ci semblent se détruire rapidement lorsqu'ils y séjournent. La lymphe est, par contre, dans tous les points où elle est stagnante (lacunes interstitielles des divers tissus), le liquide de culture par excellence du bacille lépreux.
(*) Darier, loco cilato.
(*) Jeanselme et Laurens, loœ citato.
(') Sticker, Thesen ûber die PaUiogenese der Lepra. Lepra-Conferenz, 1897, Bd. I, p. 98. (*) Jeanselme et P. Marie, Sur les lésions des cordons postérieurs dans la moelle des lépreux. Revue neurologique, 1898, p. 751.
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La dégénérescence amyloïde des différents viscères n'est pas rare dans les autopsies de lépreux.
Diagnostic. — Le diagnostic de la lèpre est souvent embarrassant, mais ce qui fait le plus souvent méconnaître cette maladie, — et cette remarque s'applique surtout à la lèpre trophoneurotique,— c'est qu'on ne songe pas à son existence, non seulement dans les pays où la lèpre ne règne pas à l'état endémique, mais même dans ceux où elle est répandue.
Les troubles de la sensibilité, l'existence de lépromes sur le trajet des nerfs, le séjour plus ou moins prolongé dans un pays contaminé, telles sont les bases générales du diagnostic; encore faut-il remarquer que l'anesthésie peut faire quelquefois défaut, qu'elle peut exister dans diverses affections du système nerveux; quant à l'aveu du séjour dans une région lépreuse, il est quelquefois difficile à obtenir et n'élimine pas la coïncidence possible d'une affection cutanée ou nerveuse; d'autre part la lèpre peut se développer chez des sujets qui n'ont pas habité des pays réputés lépreux. Aussi, la constatation du bacille de Hansen est-il le seul signe absolu de l'existence de la lèpre. Le fait, peut-être dû souvent à une technique insuffisante, que le bacille de Hansen n'a pu être constaté à l'examen de quelques lésions lépreuses, ne saurait dispenser de le rechercher toutes les fois où il reste la moindre hésitation.
La recherche du bacille est facile dans la forme tuberculeuse, où l'excision d'un nodule donne le matériel nécessaire à cette recherche. Cette opération est d'autant plus simple que le tubercule lépreux est anesthésique. Si, cependant, le malade s'y refuse, on peut faire à la surface du nodule quelques scarifications superficielles et examiner le sang qui s'en écoule ou, quoique ce procédé soit moins fidèle ('), appliquer un vésicatoire et, dans la sérosité purulente qui s'en écoule (Kalindero), rechercher le bacille. Le pus des ulcérations nasales permet souvent cette recherche (Jeanselme, Sticker).
Dans la forme anesthésique, on peut rencontrer plus de difficultés : les macules lépreuses peuvent faire défaut ou être peu apparentes, et la constatation du bacille à leur niveau est parfois laborieuse. On doit alors rechercher le bacille dans le produit de sécrétion des ulcérations cutanées, s'il en existe, mais où il fait souvent défaut, dans le mucus nasal, où il se rencontre plus souvent. A défaut d'ulcérations cutanées ou nasales, ou en l'absence de bacille dans leurs produits de sécrétion, on recherchera le bacille dans la sécrétion purulente d'un vésicatoire appliqué sur une zone anesthésique (Kalindero), bien que ce procédé de recherche échoue souvent, ou dans un fragment de nerf excisé dans une région anesthésique suivant un procédé employé avec succès par Pitres dans un cas où le diagnostic avec la syringomyélie était particulièrement difficile (^).
Les dermatoses avec lesquelles la confusion est possible dans la forme tuberculeuse sont, en dehors de l'érythème noueux que la marche de la maladie ne tarde pas à éliminer, le lupus, certaines formes de syphilides tuberculeuses hypertrophiques ou tuberculo-ulcéreuses, le sarcome cutané, la lymphadénie cutanée. L'erreur est presque toujours facile à éviter pour peu qu'on pense à la possibilité de la lèpre.
(*) BoDiN, Note sur le procédé d'examen bactériologique de la lèpre par le vésicatoire suppuré. Revue de médecine, 1894. p. 808.
(^) Pitres, De la valeur de l'examen bactériologique dans le diagnostic des formes frustes et anormales de la lèpre. Bullet. Acad. de médecine, 29 novembre 1892
LÈPRE
Dans la forme trophoneurotique, on a pris les macules érythémateuses pour diverses variétés à'érythème, de roséole, pour le pityriasis versicolore, etc., on a confondu les taches pigmentaires avec le vitiligo, la sclérodermie; mais l'examen de la sensibilité, pour peu qu'on y pense, fera éviter l'erreur. De même il suffira presque toujours d'y songer pour reconnaître le pemphigus lépreux.
Les troubles trophiques des téguments et des muscles peuvent être la cause de confusion avec ceux de la maladie de Raynaud, la sclérodactylie, le mal perforant d'une part, avec les atropines musculaires myopathiques ou myélopathiques d'autre part : on se rappellera que les altérations de la sensibilité font défaut dans ces affections ou y sont peu prononcées.
Il n'en est pas de même pour la syringomyélie, et surtout pour sa forme clinique connue sous le nom de maladie de Morvan; dans cette affection et dans la lèpre, les troubles trophiques des extrémités et les troubles de la sensibilité peuvent être identiques; mais, dans la lèpre, l'évolution des troubles trophiques est plus rapide, ils se sont développés chez des sujets ayant habité les régions lépreuses, les muscles orbiculaires palpébraux sont paralysés, enfin on constate des nodules lépreux, soit au niveau des téguments, soit tout au moins sur les nerfs cubitaux. Une étude attentive de la sensibilité montre dans la lèpre une anesthésie symétrique, rubanée d'abord, plus tard segmentaire, imparfaitement dissociée, d'intensité graduellement décroissante en allant de l'extrémité libre du membre vers sa racine, et dans la syringomyélie une anesthésie asymétrique généralement dissociée d'une manière parfaite, de forme presque toujours segmentaire d'emblée sur les membres et de forme vestimentaire sur le tronc, à limites très tranchées. Ces caractères de la sensibilité, joints aux signes précédents, permettent souvent, à la condition toutefois que sa possibilité ait été soupçonnée, d'affirmer l'existence de la lèpre, diagnostic que le microscope devra toujours confirmer pour peu qu'il reste quelque doute.
Traitement. — On en est souvent réduit à un traitement palliatif. Par l'hygiène générale, par l'emploi des toniques et l'antisepsie locale (occlusion de toutes les ulcérations par des emplâtres ou des pansements avec des poudres antiseptiques ou des solutions antiseptiques), on s'efforcera de relever les forces du malade et on l'empêchera de s'infecter à la faveur des lésions ulcéreuses de ses téguments. Certaines localisations (oculaires, laryngées, etc.) peuvent mposer un traitement chirurgical destiné à remédier à des accidents immédiats plu!3 ou moins sérieux. Parfois aussi les mutilations produites par la maladie nécessiteront l'amputation d'une portion ou d'un segment de membre. L'élongation des nerfs a parfois soulagé des malades torturés par de violentes douleurs.
L'ablation des lépromes et leur destruction au moyen des caustiques ou du feu seraient des moyens de guérison si les foyers pouvaient être tous atteints, mais comme elles ne peuvent être que partielles, sauf le cas tout à fàiL cxc^ytionnel où l'on constaterait le foyer lépreux initial ('), elles constituent parfois des palliatifs, jamais des moyens curatifs, et c'est surtout à la thérapeutique interne que l'on doit s'adresser.
Des médicaments divers ont été proposés : presque tous ont échoué misérablement. On a obtenu quelques effets de l'ichthyol (Unna), de l'acide phénique, du salol à la dose de deux ou trois grammes, mais les substances qui méritent
(') MAncANo ET WuRTZ, Du diagnoslic Ijactériologique précoce de la lèpre. Indications de l'intervention opératoire. Archives de mcdec. expériment. et d'anat. path., 18i)5, p. 1.
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certainement le plus de confiance sont l'huile de chaulmoogra et un des acides qui entrent dans sa composition, l'acide gynocardique (Z. Falcao, Vidal, L. Roux).
L'huile de chaulmoogra, qui reste toujours plus employée que l'acide gynocardique, est donnée, soit en capsules, soit dans du pain azyme, à doses progressives pouvant aller jusqu'à 200 gouttes et plus par vingt-quatre heures ; elle est administrée en plusieurs fois, en môme temps qu'une infusion aromatique chaude. Le régime lacté favorise sa tolérance. Il faut savoir cependant qu elle est souvent supportée difficilement, qu'elle provoque des troubles digestifs, inappétence, vomissements, diarrhée, de l'albuminurie, et que ses effets doivent être surveillés de très près.
On a parfois signalé de bons effets des mercuriaux et des iodiques, mais ils semblent être restés passagers.
La lymphe de Koch produit une réaction locale modérée au niveau des lésions lépreuses (M. Joseph, Arning, Hallopeau, Goldschmidt, etc.), mais rien ne prouve qu'il s'agisse là d'un processus ayant une tendance curatrice', et parfois même elle a déterminé des poussées aiguës.
Des essais de sérothérapie au moyen d'injections de sérum d'animaux qui avaient reçu des inoculations de produits lépreux ont été entrepris, mais les résultats ont été ou nuls ou mauvais.
A l'emploi des moyens précédemment énumérés, il faut joindre la résidence dans les pays où la lèpre n'existe pas à l'état endémique et où il est, par suite, permis de supposer que son développement est moins facile.
Les mesures concernant la prophylaxie de la lèpre doivent varier suivant les conditions propres à chaque pays, suivant son degré de contamination lépreuse; elles doivent toujours s'inspirer de sentiments humanitaires. Elles peuvent être résumées d'une façon générale par les formules suivantes qui, sur la proposition de Hansen et de Besnier, ont été adoptées par la Conférence de la lèpre, réunie à Berlin en 1897 :
« Dans tous les pays où la lèpre forme des foyers ou prend une grande extension, l'isolement est le meilleur moyen d'empêcher la propagation de la maladie.
« La déclaration obligatoire, la surveillance et l'isolement, tels qu'on les pratique en Norvège, doivent être recommandés dans toutes les nations dont les municipalités sont autonomes et possèdent un nombre suffisant de médecins.
« Il faut laisser aux autorités administratives le soin de fixer, sur l'avis des conseils sanitaires, les mesures de détail en rapport avec les conditions de chaque pays. »
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IMPÉTIGO
Définition. — L'impétigo est une affection contagieuse et inoculable, due à l'introduction sous l'épiderme de micro-organismes pyogènes et caractérisée cliniquement par le développement de pustules de petites dimensions auxquelles succèdent des croûtes jaunâtres d'apparence spéciale.
Il a été longtemps confondu avec l'eczéma , dont il diffère par sa marche rapide, par sa réinoculation facile, mais auquel il peut se superposer.
IMPÉTIGO.
Les discussions encore pendantes ne permettent pas actuellement de le définir par son parasite causal.
Description. — La pustule initiale de l'impétigo, précédée par une tache érylhémateuse fugace, atteint le plus ordinairement en quelques heures la dimension d'un grain de chènevis ou d'une petite lentille ; lorsqu'elle n'a tout d'abord que le volume d'une tète d'épingle, elle s'accroît rapidement. De coloration blanchâtre ou gris jaunâtre, elle est recouverte d'un épiderme très mince qui se rompt avec la plus grande facilité, spontanément ou sous l'influence d'un léger grattage, de sorte qu'elle est essentiellement éphémère. De forme arrondie, hémisphérique ou légèrement ombiliquée à son centre lorsqu'elle atteint une certaine étendue, cette pustule est entourée d'une zone rouge érythémateuse.
La phase pustuleuse de l'impétigo étant courte et bientôt suivie de la formation d'une croûte, L>s pustules peuvent passer inaperçues ou être difficiles à constater au milieu des croûtes volumineuses qui attirent l'attention; cependant, un examen attentif permet presque toujours d'en découvrir un nombre plus ou moins considérable.
Lorsque la pustule est rompue, l'épiderme qui la recouvrait se plisse, s'affaisse, et le contenu se concrète en une croûte jaunâtre ; la pustule continue parfois de s'étendre par sa périphérie pendant deux ou trois jours, formant autour de la croûte centrale un soulèvement épidermique blanchâtre incomplètement rempli de pus. La croûte s'élargit en même temps que la pustule progresse, et, lorscpie celle-ci a cessé de s'étendre, la h'-sion n'est plus représentée que par une croûte épaisse, inégale, fragile, de coloration jaune , rappelant celle du miel (croûte mélicérique) ; cette croûte se détache facilement, laissant voir une surface humide , recouverte d'une sécrétion légèrement visqueuse dont la dessiccation reproduit une croûte semblable à la précédente. Les croûtes peuvent cependant devenir grisâtres au bout de quelques jours par suite de l'incorporation de poussières extérieures; elles peuvent même d'emblée être verdâtres par suite de modifications de la qualité du pus, ou brunâtres par mélange avec une certaine quantité de sang. Au bout d'un temps variable, mais ne dépassant pas une à deux semaines, les croûtes cessent de se reproduire; la surface qu'elles recouvraient est rougeâtre, tapissée par un épiderme mince ; pendant un temps assez long, on voit persister à ce niveau une macule rouge, puis une légère tâche brunâtre de forme arrondie. Les lésions de l'impétigo siégeant sur les parties glabres ne laissent pas de cicatrices après elles, à moins qu'elles n'aient été soumises à des grattages ayant déterminé leur ulcération; au cuir chevelu, au contraire, il n'est pas rare de voir leur succéder des cicatrices arrondies plus ou moins marquées et dépourvues de poils.
L'impétigo peut revêtir des formes cliniques diverses et dont quelques-unes méritent une mention spéciale, en raison de leur marche, de leur extension ou de leur configuration ; mais ces formes cliniques n'ont pas l'importance que leur accordaient les anciens dermatologistes.
Les pustules d'impétigo peuvent être disséminées en petit nombre sur diverses régions du corps ou sur une région peu étendue {impétigo spcosa des auteurs), ou bien elles se groupent sur une surface restreinte, se confondent par leurs bords, et les croûtes qui leur succèdent se réunissent en une sorte de placard irrégulier, à bord sinueux et polycyclique (w?^ei/(/o figurata des anciens auteurs).
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MALADIES CUTANÉES
Parfois, les pustules sont de petites dimensions, agglomérées en grand nombre sur une surface limitée, leurs sécrétions sont moins abondantes, les croûtes moins épaisses et moins nettes; cet impétigo à petits éléments est souvent considéré à tort comme un eczéma; il diffère des eczémas par sa rapidité d'évolution et sa guérison facile.
L'impétigo peut occuper presque toutes les régions du corps, à l'exception peut-être du dos, mais il présente certains sièges de prédilection. On l'observe le plus souvent sur la face; chez l'homme adulte, ses pustules y sont souvent centrées par un poil ; chez l'enfant, il y forme souvent des placards plus ou moins étendus , représentant une sorte de masque {impstigo larvalis des anciens auteurs). Il est fréquent sur le cuir chevelu, où il coïncide ordinairement avec la présence des poux : ceux-ci, par le prurit qu'ils déterminent, facilitent certainement son développement; les croûtes impétigineuses se mélangent aux cheveux et les agglutinent en masses souvent épaisses ; d'autres fois elles sont arrondies, grises, sèches, adhérentes aux cheveux, sur lesquels elles sont pour ainsi dire enfdées comme des grains {impétigo granulata). Du cuir chevelu , l'impétigo peut s'étendre sur les oreilles, les sillons rétro-auriculaires et la nuque.
Aux membres supérieurs, il occupe le plus fréquemment les mains; il siège plus rarement aux membres inférieurs.
Un prurit léger accompagne assez souvent, mais non constamment, l'éruption d'impétigo. Dans les formes aiguës, à extension rapide, elle peut s'accompagner d'un mouvement fébrile généralement modéré.
Les lésions impétigineuses retentissent toujours à un degré plus ou moins accusé sur les ganglions lymphatiques corespondants; il en résulte des adénopathies, tantôt rapidement résolutives, tantôt à tendance suppurative, comme il arrive chez les enfants atteints d'impétigo rebelle du cuir chevelu.
Marche. — L'éruption débute généralement par un petit nombre d'éléments isolés les uns des autres ; mais, en raison du grattage ou d'une altération quelconque de la peau, des éléments semblables se développent au voisinage des premiers ou dans une région plus ou moins éloignée. Il en résulte que, sur un même sujet, on peut rencontrer des éléments à diverses périodes de leur évolution et que l'affection, quoique constituée par des pustules à évolution rapide, présente cependant une durée assez longue si elle est abandonnée à elle-même et si surtout son extension est favorisée par la malpropreté et par la présence d'autres lésions cutanées.
Malgré cette persistance possible, l'impétigo est toujours en réalité une affection aiguë. La dénomination d'impétigo chronique appliquée parfois à des dermatoses dissimule une erreur de diagnostic ou une confusion avec des affections n'ayant rien de commun avec l'impétigo.
Complications. — Des lésions diverses des téguments et du tissu cellulaire peuvent accompagner l'impétigo (abcès sous-épidermiques revêtant, en particuher, la forme de tournioles ou abcès profonds, à marche aiguë ou subaiguë et parfois multiples), consécutivement à l'inoculation du contenu de ses pustules. La coexistence de l'ecthyma est une coïncidence, les deux affections étant produites par des micro-organismes pyogènes difl'érents.
Les muqueuses peuvent être également atteintes, du fait d'inoculations accidentelles par les doigts, ou du contact d'objets divers ; ainsi, le coryza antérieur
IMPÉTIGO.
purulent, des conjonctivites, des otorrhées dues à une otite externe, d'autres fois des stomatites portant, soit sur les lèvres, soit sur les diverses parties de la muqueuse buccale , et bien décrites par Bergeron, Comby, Sevestre, des vulvites s'observent souvent chez les enfants atteints d'impétigo du visage; elles se traduisent par la production de bulles passagères auxquelles succèdent bientôt des érosions plus ou moins larges, arrondies ou polycycliques, recouvertes d'un enduit grisâtre, diphthéroïde, lorsqu'elles occupent une muqueuse constamment humide, comme celle de la bouche ou de la vulve; lorsqu'elles siègent au voisinage d'un orifice ou qu'elles ne sont pas en permanence mouillées par les sécrétions de la muqueuse, elles donnent lieu à un exsudât séropurulent se concrétant en croûtes jaunes ou grisâtres, comme celles de l'impétigo de la peau.
Les lésions de la muqueuse buccale peuvent être, par inhalation des microbes pyogènes, l'origine de pneumonies et de broncho-pneumonies mortelles (Hutinel, Hulot).
D'autres complications sont dues non plus à l'inoculation en surface des microbes pyogènes, mais à leur pénétration dans la circulation : ce sont des néphrites (L. Canali) , des ostéomyélites (Lannelongue). Ces infections s'observent surtout dans le milieu hospitalier.
On a même accusé l'impétigo d'être parfois la cause de l'infection tuberculeuse, les bacilles amenés par l'air extérieur trouvant dans ses sécrétions un terrain favorable et pénétrant dans l'organisme grâce à l'eflraction épidermique. De fait, Grancher a constaté que l'inoculation aux animaux du pus de l'impétigo n'est pas suivie du développement de lésions tuberculeuses(').
Étiologie. — L'impétigo est surtout une maladie de l'enfance. Il s'observe fréquemment chez les enfants à tempérament dit lymphatique, ce qui lui a valu d'être rangé par Bazin parmi les scrofulides bénignes. Il peut cependant s'observer chez les adultes et se développe souvent chez eux à la suite d'excès de boisson, bien que l'étiologie de l'impétigo a polu doive être étudiée à nouveau.
Affection purement accidentelle, l'impétigo se montre souvent à la suite de lésions superficielles des téguments qu'il vient compliquer, lorsque le prurit qui les accompagne facilite l'insertion épidermique des agents pyogènes, tels l'eczéma et la phthiriase; il s'observe encore parfois à la suite de lésions suppuratives (tournioles, abcès, etc.), dont il dérive. Il se produit souvent, par infection externe, après des Iraumatismes très légers et superficiels des téguments (écorchures, arrachement d'une « envie »), pourvu que le sujet se trouve, dans le milieu où il vit, exposé à l'infection impétigineuse.
On a signalé un certain nombre de cas d'impétigo consécutif à la vaccination : les faits de ce genre peuvent se produire à l'état isolé ou sous la forme d'épidémies; il y a quelques années (S. Gutlmann, Géronne, Pogge, Melichor, etc.)^ plusieurs exemples en ont été rapportés en Allemagne, où ilsavaient à tort été considérés comme provoqués par le trichophyton.
L'impétigo est incontestablement contagieux : sa contagiosité, longtemps contestée ou considérée comme rare et comme l'attribut d'une forme spéciale d'impétigo (impétigo contagiosa de T. Fox, Kaposi, etc.), est admise aujourd'hui par tous les dermatologistes et prouvée journellement par la coexistence
(') Grancher, Scrofule et tuberculose. Union médiccde, 1884, l. II, p. 005.
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de plusieurs cas d'impétigo dans une même famille, par son développement chez les nourrices et les parents d'enfants atteints d'impétigo, par les épidémies que l'on observe fréquemment dans les asiles d'enfants et dans les écoles.
Elle n'a d'ailleurs rien d'étonnant depuis que les expériences de Vidal (') et de Douault ont mis hors de doute l'inoculabilité de l'impétigo et expliqué ainsi le développement successif de ses éléments' et son transport par les ongles sur des régions atteintes de prurit.
Anatomie pathologique et nature. — Les lésions anatomiques de l'impétigo consistent dans le développement de pustules sous la couche cornée, entre celle-ci et la couche épineuse intacte (Unna). Quant à sa nature, elle est encore l'objet de discussions.
On a pensé que l'impétigo n'était pas une maladie sui generis, produite par un parasite pyogène unique et toujours identique à lui-même, mais bien une foi'me anatomique particulière de la suppuration intra-épidermique déterminée par toute une série de micro-organismes pyogènes. Cela semblait résulter des recherches de Bockhart, de Dubreuilh(^) et de Bousquet, qui ont trouvé dans le pus des pustules d'impétigo le slaphylococcus pyogenes aiireus, le staphylococcus cereus albus et le staphylococcus pyogenes albus; la non-spécialité du parasite de l'impétigo permettait de comprendre comment cette affection coïncide fréquemment avec des lésions suppuratives diverses ou leur succède , par exemple les tournioles et les furoncles qui sont produits par le staphylococcus pyogenes aureus.
Unna soutient une opinion analogue. Pour lui(^), il n'existe pas moins de neuf variétés d'impétigo, se traduisant par des caractères cliniques, anatomiques et bactériologiques difl'érents. Il est bon de dire que la constitution de plusieurs de ces variétés repose sur l'examen d'un seul cas, et que leur différenciation a surtout pour bases les caractères revêtus sur les coupes par les micro-organismes qui n'ont pas été cultivés. Unna admet que l'impétigo peut être produit, tantôt par le streptocoque, tantôt par des staphylocoques.
Actuellement, il semble de plus en plus probable que l'impétigo est produit par un seul et même micro-organisme, qu'il s'agit par conséquent d'une dermatose spécifique ; mais tandis que certains auteurs, Kurth(''), Ch. Leroux(''), Brocher ("), Baker et Griffon C), se basant sur la disposition en courtes chaînettes que revêt plus ou moins nettement le microcoque, font de ce parasite un streptocoque, d'autres, avec Sabouraud(*), l'assimilent purement et simplement au staphylocoque. La question est obscurcie par les infections secondaires, qui ne tardent pas à se faire dans les pustules d'impétigo.
Pronostic. — L'évolution rapide des pustules de l'impétigo, la guérison
{') E. Vidal, Inoculabilité de quelques lésions cutanées. Congrès internat, des sciences médicales, (ienève, 1887, Comptes rendus, p. 2jG.
(-) W. DiuuEuiLH, De la nature de l'impétigo et de l'eczéma impétigineux. Annales de Dermat., avril 1800, p. 289.
(') Unna, Die Histopathologie der Hautkrankheiten, Berlin 1894.
('*) KuRTH, Streptocoque de l'impétigo contagieux. Arbeilen ans d. Kaiserl. Gesundheitsamt . VII, 1893.
(^) Ch. Leroux, De l'impétigo des enfants, affection contagieuse, inoculable et microbienne, streptocoque de l'impétigo. Acad. de médec. Octobre 1892 et Brochure, Paris 1894.
(") Brocher, Contribution à l'étude de la bactériologie de l'impétigo. Thèse de Genève,
(") Balzer et Griffon, Soc. de biologie, octobre 1897.
(*) R. Sabouraud, Traitement de l'impétigo. Archives de médecine des enfants, 1898, p. 21.
IMPÉTIGO.
facile de la maladie, en font une affection bénigne, alors même que, par suite de la malpropreté et du défaut de soins, elle a pris une extension considérable et atteint une longue durée.
Cependant, elle ne peut être considérée comme sans importance, car elle est parfois, ainsi que nous l'avons vu, l'origine de lésions viscérales graves.
Diagnostic. — ■ Les croûtes jaunes qui succèdent à la rupture des pustules d'impétigo offrent avec la sécrétion de certains eczémas une ressemblance frappante. La distinction repose sur la marche lente de l'eczéma, sur la présence dans cette aiïection de larges placards sur les bords et aux environs desquels on ne trouve pas de pustules en voie d'éA'olution, sur la coexistence de lésions eczémateuses en d'autres points du corps, enfin sur la non-inoculabilité des sécrétions eczémateuses. Cependant, dans bon nombre des cas auxquels les auteurs classiques donnent le nom (ïeczénia inpétiglneux, et auquel convient mieux celui à^eczéma impétiginisé, on se trouve en présence d'une affection mixte, ayant débuté par l'eczéma sur lequel l'impétigo est venu se greffer à la faveur des grattages; les lésions sont alors auto-inoculables comme dans l'impétigo, elles guérissent en partie par le traitement de celui-ci, mais il persiste des placards d'eczéma beaucoup plus rebelles que les croûtes qui les recouvraient.
Vcrlhyma, bien que dû comme l'impétigo à l'action des micro-organismes pyogènes, doit en être séparé cliniquement et en diffère par le volume de ses pustules, qui reposent sur une base un peu indurée, par la coloration brun noirâtre de ses croûtes et par les cicatrices qui lui succèdent.
Uiiiipéligo herpôtiforme de Ilebra et de Kaposi, affection différente de la dermatite herpétiforme de Duhring, s'observe chez les femmes enceintes, se caractérise par des pustules miliaires à contenu opacfue, puis jaune verdâti-e, qui se reproduisent pendant toute la durée de la maladie; il s'accompagne de phénomènes graves d'infection générale, et se termine par la mort.
On décrit sous le nom d'impétigo rodens certaines formes de lupus à éléments disséminés dont les ulcérations se recouvrent de croûtes jaunâtres : leur marche très lente, l'absence de pustules, la coexistence d'autres lésions lupiques, permet de distraire et de distinguer ces faits de l'impétigo.
Traitement. — La guérison de l'impétigo est très facile à obtenir, mais à la condition formelle que le traitement soit exécuté ponctuellement. Un impétigo traité qui ne guérit pas est un impétigo ni'tl traité.
Le traitement régulier comporte deux indications: 1" faire tomber les croûtes; '2" dès qu'elles sont tombées, recouvrir toutes les surfaces malades d'un enduit protecteur ([ui empêche la concrétion des liquides exsudés.
La première indication est remplie par les agents émollients : pulvérisations tièdes de liquides aseptiques ou légèrement antiseptiques, tels que : eau bouillie, infusions aromatiques faibles, eau boriquée, ou cataplasmes de fécule de pomme de terre, ou mieux encore application continue de compresses de tarlatane imbibées d'une solution légère antiseptique (eau boriquée, solution de sulfate de cuivre à l/500f) et recouvertes d'un tissu imperméable afin d'empêcher la dessiccation.
La deuxième est remplie par l'emploi d'emplâtres adhésifs et aseptiques, tels que l'emplâtre rouge de Vidal, ou mieux encore l'emploi de pommades anti-
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septiques à base d'acide borique dont la consistance est rendue, au moyen de l'oxyde de zinc, du bismuth, du kaolin, etc., suffisamment épaisse pour bien couvrir le tégument, par exemple une pommade renfermant : oxyde de zinc, 10 grammes; acide borique, 5 grammes; sous-acétate de plomb 0s'',50 ; vaseline, 40 grammes.
Il est indispensable de poursuivre la guérison de tous les points atteints, et de maintenir les téguments en état de propreté : on veillera en particulier à la propreté des doigts et des ongles, et, chez les sujets malpropres, il sera souvent utile de commencer le traitement par un bain général additionné ou non de sublimé à la dose de 1 gramme pour un enfant, de 2à 5 grammes pour un adulte.
Un ti'aitement reconstituant et tonique est souvent indiqué par l'état général des enfants atteints d'impétigo et constitue un adjuvant utile au traitement local, mais ne saurait jamais remplacer ce dernier.
ECTHYMA
Définition. — On donne le nom d'ecthyma à une affection caractérisée par le développement de pustules de dimensions variées, dont la rupture est suivie de la formation de croûtes et parfois d'ulcérations plus ou moins profondes, affection inoculable et auto-inoculable, due le plus souvent au streptocoque pyogône.
Description clinique. — Une pustule généralement arrondie, de forme hémisphérique ou aplatie, de la largeur d'une tête d'épingle ou d'une lentille à celle d'une pièce de 50 centimes, blanche à sa partie centrale, plus ou moins complètement remplie de pus fluide, blanc ou verdâtre, et reposant sur une base rouge, telle est la lésion de l'ecthyma à sa période d'état.
Les différents éléments d'une éruption d'ecthyma n'ayant pas tous le même âge, on peut voir en des régions voisines des lésions à divers états. Les phases initiales, que l'on suit surtout bien dans les inoculations expérimentales, sont constituées par une tache rouge prurigineuse, dont le centre devient saillant, se transforme d'abord en une vésicule, puis en une pustule qui, au quatrième jour, est une pustule adulte.
La rupture des pustules, survenue spontanément ou sous l'influence des grattages, donne lieu à la foi'mation de croûtes d'abord grisâtres ou jaunâtres, plus tard brunâtres, plus ou moins épaisses, parfois stratifiées, adhérentes et enchâssées dans la peau. Dans une forme d'ecthyma, que les anciens dermatologistes individualisaient sous le nom de rupia, les croûtes sont larges, épaisses, stratifiées, et rappellent l'aspect des coquilles d'huître.
En soulevant les croûtes, on voit parfois sourdre une petite quantité de pus et l'on trouve au-dessous d'elles une ulcération de forme arrondie, tantôt superficielle {ecthyma superficiel ou simple), tantôt plus ou moins profonde, parfois entamant une grande épaisseur de la peau {ecthyma térébrant). A ces ulcérations succèdent des cicatrices plus ou moins apparentes, blanches, souvent entourées, surtout aux membres inférieurs, d'une zone pigmentée qui disparaît plus ou moins rapidement.
ECTHYMA.
Deux aspects spéciaux de l'eclhyma méritent d'être mentionnés. Parfois la croûte qui succède à la rupture d'une pustule s'entoure d'un soulèvement épidermique circulaire, sous lequel s'accumule du pus ; il y a, à la périphérie de l'élément primitif, une véritable inoculation locale donnant lieu à la formation d'une couronne purulente. D'autres fois, au milieu d'éléments circulaires, on voit des traînées blanches atteignant parfois 4 à 5 ou 6 centimètres de longueur, formées d'un soulèvement épidermique linéaire rempli de pus et entouré de chaque côté d'une zone rouge plus ou moins large : cet aspect se voit lorsque l'ecthyma s'est développé au cours d'une affection prurigineuse, en particulier de la plithiriase : il a pour cause l'infection d'excoriations linéaires de grattage.
Les parties immédiatement adjacentes aux éléments ecthymateux sont rouges, parfois empâtées et légèrement indurées ou même purpuriques dans une étendue variable ; aux membres inférieurs, chez les sujets débilités, l'empâtement revêt la forme d'un œdème parfois très étendu et pouvant simuler l'œdème d'origine cardiaque, mais liabiluellcment rosé à cause de la coexistence de lésions lymphangi tiques.
Les vaisseaux lymphatiques correspondants soni, en effet, souvent le siège d'une inflammation qui peut devenir l'origine soit d'une adénite plus ou moins inlense, soit d'un phlegmon diffus profond.
Les symptômes fonctionnels sont peu prononcés : le prurit qui accompagne les premières phases de l'éruption cesse lorsque celle-ci s'est produite. L'affection évolue ordinairement sans fièvre, à moins que l'éruption ne soit abondante et accompagnée d'une réaction inflammatoire locale prononcée.
L'ecthyma peut se développer sur toutes les régions du corps; il est rare qu'il occupe exclusivement l'une d'elles; il offre cependant une prédilection marquée pour les membres inférieurs.
Diagnostic. — L'ectiiyma se distingue facilement du fiironrlc qui est douloureux, est entouré d'une zone rouge plus vive, plus étendue et plus saillante, de ïacné puatuleime qui est plus acuminée et plus circonscrite, a une évolution plus lente et occupe surtout le visage et le tronc, de Vintjji'lii/o qui donne lieu à des vésico-puslules moins larges et à des croûtes d'une coloration jaune melliforme caractéristique.
Il est parfois plus difficile de le distinguer des ><ypliiUfles pii.it ulcu^c^! dans leurs formes tardives comme dans leurs formes malignes précoces; aux membres inférieurs, en particulier, les ulcérations des syphilides pustuleuses se recouvrent de croûtes épaisses qui simulent parfois de très près l'ecthyma; mais celui-ci n'offre ni la base infiltrée, ni l'ulcér'alion profonde des syphilides; en outre, les éléments de l'ecthyma sont généralement plus nombreux que les ulcérations syphilitiques, et il est rare qu'on n'en trouve pas, à leur voisinage ou en quelque autre point du corps, qui aient nettement le caractère ecthymateux.
Pronostic. — L'ecthyma n'est le plus souvent qu'une affection locale facile à guérir; mais ])arfois, en raison de l'état général des sujets atteints, état général qui retentit sur les lésions locales et favorise la production d'ulcérations profondes, — l'ecthyma térébrant est, par excellence, l'ecthyma des cachecli(iues et surtout des enfants cachectiques, — il comporte une signification ])ronosfique sérieuse. En outi'e, il peut devenir l'occasion d'infections, tradui-
THAnÉ Dli MÉDIiCINIi, 2' cdit. — III. 9
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sanl par des lésions viscérales et en particulier des néphrites étudiées par Augagneur (*).
Anatomie pathologique. — • Les lésions anatomiques de Tecthyma, bien étudiées par Leloir, sont celles des pustules en général, c'est-à-dire que la pustule est produite au début par l'altération épidermique connue sous le nom de transformation cavitaire; il se forme ainsi des cavités anfractueuses qui se remplissent de pus et s'ouvrent les unes dans les autres. La base de la pustule est formée par le dei'me infdtré de leucocytes dans sa région papillaire. Le pus renferme des micro-organismes divers (staphylocoques et streptocoques).
Étiologie et pathogénie. — L'ecthyma peut se rencontrer dans un grand nombre d'états pathologiques, cachexies, convalescence de maladies aiguës, fièvre typhoïde et variole (Du Castel) en particulier, diabète, néphrites, syphilis, etc.; ces divers états ne jouent vis-à-vis de lui que le rôle de causes prédisposantes qui affaiblissent la résistance de l'épiderme et facilitent la pénétration et la puUulation des agents pyogènes.
Des affections cutanées diverses, presque toutes accompagnées de prurit, en précèdent souvent l'apparition et en sont d'autant plus facilement l'occasion qu'elles se développent chez des sujets plus misérables et plus sales : telles sont la gale, la phthiriase, les diverses formes de prurit, l'eczéma et surtout l'eczéma variqueux, etc. On voit parfois l'ecthyma se développer, et souvent pulluler avec une désespérante facilité, à la suite d'applications de vésicatoires, qui n'ont pas été pansés avec une suffisante propreté.
Certaines professions, toutes celles qui obligent à des contacts avec les animaux ou avec des objets malpropres (garçons d'écui'ie, palefreniers, équarrisseurs, chiffonniers) exposent particulièrement à l'ecthyma. L'ecthyma des fesses est fréquent chez les cavaliers.
Il convient de signaler l'ecthynaa des raffineurs, étudié par Rémy et Broca, dans lequel les brûlures produites par le sucre chaud déterminent des phlyctènes dont l'infection est facile et où la présence du sucre favorise peut-être aussi la pullulation des microbes pyogènes.
On voit parfois dans les ateliers, dans les casernes et dans les hôpitaux, de véritables épidémies d'ecthyma : chez les cavaliers, la transmission peut se faire par l'intermédiaii'e de vêtements et en particulier de pantalons portés par des sujets malades; dans les hôpitaux, la transmission se fait parfois j^ai" 1 intermédiaire des doigts d'infirmiers malpropres, plus souvent de bassins ayant servi à des malades porteurs d'ecthyma des fesses.
Le mode d'action de ces différentes causes est facile à concevoir : les unes favorisent l'inoculation épidermique des agents microbiens, les autres amènent au contact de l'épiderme ces mêmes agents qu'une cause quelconque, legrattage, une piqûre, un traumatisme même léger, insère dans ses couches.
En effet, comme l'impétigo avec lequel on le confond souvent dans une description commune, l'ecthyma est une maladie auto-inoculable : E. Vidal a fait voir que l'inoculation en série pouvait réussir jusqu'à la cinquième ou sixième génération.
Comme l'impétigo, l'ecthyma a été considéré comme une suppuration cutanée
(') AuGAGNEUR, Néphrites aiguës infectieuses dans la lymphangite et l'ecthyma. Albuminurie dans les lésions de la peau. Lyo)i médical, 1885.
ECTHYMA.
enyendrée par un des agents pyogènes vulgaires, streptocoque ou staphylocoque, la forme dermatologique — ecthyma ou impétigo — résultant soit du point exact d'insertion des agents pyogènes dans les couches épidermiques, de l'état anatomique de Tépiderme, de l'état de la nutrition générale du sujet, soit de conditions particulières de la virulence du microbe.
Il semble bien démontré aujourd'hui que ces deux affections forment deux types cliniques relevant d'infections distinctes.
Thibierge et Bezançon('), Balzer et Griffon (^), etc., ont montré que si l'on étudie les pustules d'ecthyma à une époque suffisamment rapprochée de leur début on y rencontre uniquement du streptocoque et cjue ce streptocoque est analogue ou identique à celui de l'érysipèle ; c'est seulement après l'ouverture des pustules, et par suite d'une infection secondaire, qu'on y trouve des staphylocoques. Exception doit être faite cependant pour certains cas d'ecthyma térébrant, dans lesquels Ehlers(^) et Triboulet(*) ont constaté la présence du bacille pyocyanique; mais ces faits s'éloignent du cadre classique de la description de l'ecthyma.
Traitement. — De même que celui de l'impétigo, le traitement de l'ecthyma consiste dans rem])loi d'applications émollientciS pour faire tomber les croûtes, mais ici les antisepliipu^s doivent être plus énergiques et les solutions de sublimé au i/2000'^' ou l/ôOOO'-' doivent être employées presque exclusivement.
Une fois les croûtes tombées, les pansements au sublimé doivent encore être continués lorsque les lésions occupent des surfaces étendues et ne présentent pas de tendance à l'ulcération profonde. Lorsque les éléments sont peu nombreux et disséminés, on peut se contenter d'appliquer sur chacun d'eux des rondelles d'emplâtre de Vigo ou d'emplâtre de Vidal en ayant soin de faire des lavages antiseptiques répétés. Lorsque les ulcérations sont profondes, on pansera avec des poudres absorbantes, quinquina et charbon, sous-carbonate de fer, dermatol, ou avec l'iodoforme ou ses succédanés.
On prendra également soin d'assurer l'antisepsie du tégument et en partiçiili(M- des doigts et des ongles et on traitera les affections cutanées qui ont causé l'ecthyma. En outre on recourra aux toniques dans les cas nomlireux où l'état général est altéré par quehpie maladie antérieure à l'ecthyma et, d'une façon générale, on prescrira le trailcuKMit interne des affections concomitantes.
(') TiniHiiitnic el Bezançon, Rôle ilii slrcplocoriuo dans la palhoi^énie de l'eclliyma. Bull. Sur, de lnoli)gl.e, 11 juillet 1S9G.
(*) Bal/.eiî el GiuFi'ON, Le slreplocixiue, agent pathogène de reelhyma et de i'imi)étigo. Bull. Soc. de biologie, T< oclcjhre 1897.
(^) EiiLERS, Ecthyma Ici-ébrant infantile, Maladie pv<)i'vani(ine ehez l'honinie. Hospital Tidrudi-, mai 1890.
('') TiMiiOULET et TOLLEMHB, UleéivitiDii .'i harille pyoryani(iue. Infection iiyocyanique généralisée. Bal. Soc. iiiiatuini(jue de Puri't, 2J oclobz'e 1897.
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