PURPURA INFECTIEUX

Des maladies infectieuses non classées, avec lésions viscérales plus ou moins appréciables pendant la vie, peuvent avoir pour manifestation clinique principale une éruption de purpura accompagnée de fièvre et parfois d'un état typhoïde plus ou moins accusé. Ces affections survenant parfois sous la forme d'épidémie (Guelliot) et susceptibles de se transmettre de la mère au fœtus (Dohrn, Hanot et Luzet) peuvent revêtir des types très différents.

L'un de ces types a été décrit par Landouzy et Gomot sous le nom de tijpJms angéio-Jiématique : il s'agit d'une affection débutant brusquement par un frisson violent ou lentement par un malaise général auquel succèdent des hémorragies par diverses voies, des pétéchies et surtout des ecchymoses d'étendue variable, souvent très larges, disséminées irrégulièrement sur toute la surface du corps. En même temps l'état général est profondément touché; le visage pâle et décoloré, plus que ne le comporte l'abondance des hémorragies, exprime la stupeur, l'abattement; il y a par moments du délire, les lèvres et la langue sont souvent desséchées; la température est élevée, atteint et dépasse 40"; il y a de l'albuminurie, parfois de l'ictère. Si la vie se prolonge, il peut se j)roduire des plaques de gangrène au niveau des éléments purpuriques; mais souvent la mort survient au bout de peu de jours, soit brusquement à la suite d'une hémorragie abondante, soit lentement par les progrès de l'adynamie.

Le purpura fulminans de Henoch, qui paraît propre au jeune âge, débute chez des enfants en pleine santé, d'une façon brusque, par un frisson ou par des hémorrhagies répétées suivies d'une lièvre plus ou moins intense; les ecchymoses, ordinairement très étendues, occupent soit les membres inférieurs, soit le tronc, soit la face; des hémorragies multiples se produisent et l'enfant

(') Apert, Le purpura, sa patlio^énie et celle de ses diverses variétés cliniques. Thèse de Paris, 1896-1897.

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MALADIES CUTANÉES

meurt dans l'aclynamie en quelques heures, exceptionnellement en plus de 2 ou 5 jours.

A côté de ces types graves, on rencontre dans le purpura infectieux des faits de tout antre apparence, dans lesquels les symptômes généraux sont réduits au minimum, au moins pendant un certain temps, et dans lesquels la reconnaissance de la cause infectieuse est parfois fort embarrassante, tant est grande la ressemblance avec le purpura névropathique.

Survenant sans cause appréciable, s'installant sourdement sans fracas, sans manifestations douloureuses accusées, sans fièvre ou avec un état fébrile modéré, ces variétés de purpura infectieux donnent lieu à une éruption de pétéchies ou d'ecchymoses irrégulièrement distribuées, généralement asymétriques, occupant les membres, le tronc et la face, ou certaines régions seulement, accompagnées parfois d'un certain degré d'œdème périphérique ; des arthropathies infectieuses peuvent se joindre à l'éruption qui évolue par poussées irrégulières. Des hémorrhagies viscérales, des manifestations de l'infection sur les viscères peuvent se produire; au bovit d'un temps variable, l'état général peut devenir grave, plus ou moins analogue à celui du typhus angéio-hématique ; des plaques de gangrène cutanée, parfois très étendues, comme dans les cas de Worms et de Martin de Gimard, peuvent se développer et, par l'atteinte que cette complication porte à l'état général, devenir la cause de la mort. Le plus ordinaii'ement, malgré ces complications, la terminaison est favorable; mais la guérison ne se produit parfois que très lentement et après une convalescence souvent laborieuse.

Des agents infectieux très divers peuvent donner lieu à ces différentes variétés d'infections hémorrhagiques à purpura. Klebs, Watson Cheyne, Balzer, W. Legg, Pétrone ont constaté dans le sang et dans les viscères des microorganismes dont la détermination n'a pas été faite exactement. Martin de Gimard ayant trouvé, chez deux enfants atteints de purpura compliqué de gangrène, un microcoque qu'il a pu cultiver, a considéré ce micro-organisme comme l'agent pathogène du purpura, qu'il regardait à tort comme une maladie toujours identique à elle-même, spécifique comme les fièvres éruptives. Tizzoni et Giovannini, dans un cas d'infection hémorrhagique, ont également trouvé un microcoque formé de grains isolés. Neumann (de Berlin) a rencontré le microbe pyocyanique. Hanot et Luzet, chez une femme atteinte de méningite cérébrospinale, avec lésions purpuriques des membres inférieurs, ont rencontré un streptocoque. P. Claisse et Claude ont vu le pneumocoque dans 2 cas. Michel Dansac a constaté dans un cas la présence du coli-bacille ; Apert a trouvé le staphylocoque blanc au niveau des taches.

Il résulte de ces recherches, encore trop peu nombreuses, que des infections très diverses peuvent devenir l'origine du purpura, et que cette lésion cutanée, même dans les cas où elle reconnaît pour cause une infection caractérisée, ne peut être considérée comme une véritable maladie, due à un agent pathogène spécifique et toujours le même.

Outre les affections énumérées à propos du diagnostic du purpura rhumatoïde, on peut être exposé à confondre le purpura infectieux avec la variole Itémorrhagique : l'intensité de la rachialgie et de la fièvre, la notion épidémique pourront seules permettre d'éviter la confusion dans certains cas de purpura infectieux à marche rapide dans lesquels la mort survient à une époque où l'éruption caractéristique de la variole n'a pas encore eu le temps d'apparaître.

LES PURPURAS.

Il est inutile trinsister sur les diirérences profondes qui séparent du purpura rhumatoïde les formes graves du purpura infectieux : l'intensité des phénomènes généraux, l'irrégularité de distribution, de forme et de dimension des taches purpuriques qui, ici, relèvent manifestement d'hémorragies cutanées et non d'une congestion Vasculaire excessive, différencient le purpura infectieux de ce type morbide dans lequel les phénomènes généraux sont généralement peu accusés, les douleurs et les manifestations articulaires localisées aux membres inférieurs et l'éruption distribuée symétriquement.

Le traitement du purpura infectieux consiste surtout dans l'emploi des toniques (alcool, quinquina, etc.) auxquels on ajoutera des antipyrétiques, et en première ligne les sels de cjumine, lorsqu'il existe un état fébrile; lorsque les hémorrhagies sont abondantes et répétées, on recourra aux hémostatiques, bien que leur emploi ne donne souvent aucun résultat appréciable.

MALADIE DE WERLHOF

Le type de purpura décrit par Werlhof a reçu une extension trop considérable et pendant longtemps on y rangeait la presque totalité des cas de purpura : cette confusion, contre laquelle Bucquoy a protesté le premier dès 1855, a heureusement cessé et on réserve le nom de maladie de Werlhof à une forme de purpura relativement rare, dont l'étiologie et la pathogénie restent encore indéterminées, mais dont le type clinique est assez net.

Dans le cours d'une santé parfaite, sans cause, ou après une émotion (cas de Lancereaux) ou un traumatisme souvent léger (cas de Hartmann), apparaît une hémorragie plus ou moins abondante, le plus souvent gingivale, quehjuefois une épistaxis, plus rarement une hémorrhagie viscérale; au bout d'un jour ou deux, des pétéchies se montrent aux membres inférieurs, puis des ecchymoses plus larges, disséminées sur divers points du corps, en même temps que des hémorrhagies se font jour par diverses muqueuses; mais il n'y a pas de fièvre et la santé générale est peu atteinte. Au bout de 8 à 10 jours, rarement plus, les hémorrhagies cessent, l'état général redevient rapidement parfait et le malade guérit sans la moindre complication. On décrit cependant des cas où l'affection persiste, avec les mêmes caractères, pendant plusieurs mois.

Le diagnostic de la maladie de Werlhof ne peut être établi définitivement qu'après la disparition de tous les symptômes; en effet, il faut bien reconnaître que ce tableau presque entièrement négatif, caractérisé par l'absence même de toute complication et de tout phénomène sérieux, peut être réalisé dans les autres formes de maladies à purpura et que le purpura infectieux le plus fatalement mortel peut entrer en scène avec les mômes dehors de bénignité.

La pathogénie de cette affection est complètement inconnue; les symptômes viscéraux, le manque de symétrie de l'éruption, et l'absence des poussées fluxionnaires cutanées et articulaires que l'on observe dans le purpura rhumatoïde semblent devoir faire rejeter l'intervention du système nerveux. La multiplicité des hémorrhagies viscérales paraît indiquer une altération sanguine; mais celle-ci est-elle d'origine infectieuse ou primitivement d'ordre chimique? Rien ne permet encore de trancher cette question et peut-être même le type différencié par Werlhof ne répond-il pas à une pathogénie univoque.

Il convient seulement de signaler que c'est dans les formes chroniques de la maladie de Wei'lhof qu'on observe le phis nettement les lésions sanguines

IGEORGES THIBIERGE^

décrites par Hayem et Bensaude, à savoir l'absence de rétraction du caillot et l'absence d'exsudation du sérum (Apert et Rabé).

Le traitement consiste surtout dans l'emploi des toniques, des végétaux frais et acides, et des hémostatiques.

URTICAIRE

Définition. — On décrit sous le nom d'urticaire une modification de la peau caractérisée par la production d'élevures (saillies ortiées, pomphi), de forme, d'étendue et de saillie variables, dont le centre blanc est bordé par une zone rouge ou rosée de largeur également variable ; ces élevures sont transitoires et s'accompagnent ordinairement d'un prurit assez intense.

L'ortie commune [urtica dioïca) compte parmi les agents qui peuvent provoquer ces lésions, d'où le nom qui leur a été donné.

L'urticaire n'est pas une maladie, mais bien une forme de lésions cutanées reconnaissant des causes variées. Dans certains cas, elle constitue le symptôme le plus apparent d'un état pathologique d'origine toxique ou peut-être infectieuse, accompagné de fièvre et de symptômes généraux plus ou moins accusés; on a donné à ces cas le nom de fièvre ortiée, qui a le grand tort de faire croire qu'il s'agit d'une affection classée et univoque tandis qu'elle peut relever de causes très diverses.

Description. — Débutant brusquement ou tout au moins rapidement par une légère saillie rosée, les élevures urticariennes s'étendent avec une grande l'apidité, en même temps qu'elles deviennent plus saillantes et que l'aspect de leur partie centrale se modifie : celle-ci devient d'un blanc plus ou moins brillant, son niveau se confond avec celui de la bordure périphérique restée rouge ou bien il s'affaisse de façon à constituer une légère dépression. Généralement arrondies, les plaques ortiées se confondent souvent en se réunissant pour constituer des figures irrégvdières qui ne répondent à aucune description et qui sont sujettes à des modifications rapides de forme en raison du caractère éphémère de l'éruption ; d'autres fois, et surtout lorsqu'elles sont produites par une pression extérieure, elles affectent une forme linéaire correspondant au trajet suivi par le corps qui les a déterminées. Leurs dimensions peuvent varier de celle d'une lentille à celle d'une pièce de 5 francs et plus; il n'est pas rare d'en voir qui occupent tout un segment de membre.

Le prurit existe d'une façon constante, sauf quand l'urticaire reconnaît pour cause une pression extérieure : quelquefois modéré, il est d'autres fois véritablement intolérable et c'est lui qui constitue pour ainsi dire le seul phénomène gênant de l'urticaire ; il est même souvent, par les traumatismes dont il est l'origine, la cause déterminante des éruptions ortiées, témoin la facilité avec laquelle le grattage et le frottement déterminent le développement d'éléments ortiés chez les sujets en puissance d'urticaire, témoins aussi les résultats favorables obtenus par Jacquet (*) au moyen de l'enveloppement ouaté.

Les saillies de l'urticaire disparaissent avec une grande rapidité ; elles ne

(■) Jacouet, Note sur le mode de production des élevures de l'urlicaire. Annales de dermal., septembre 1888, p. 529.

URTICAIRE

laissent ordinairement après elles aucune autre trace que les excoriations consécutives aux grattages provoqués par le prurit qui les accompagne; quelquefois cependant, on voit persister pendant quelques heures une bordure érythémateuse qui en dessine le contour. - .

Tels sont les caractères de l'urticaire dans les cas ordinaires ; mais certains faits s'écartent de la description précédente, soit par l'intensité des lésions ortiées qui en modifie l'aspect, soit par l'addition au processus urticarien de ■ lésions plus considérables et plus persistantes, qui au premier abord lui semblent étrangères tandis qu'elles ne sont que l'exagération même de ce processus.

Une des formes anomales les plus curieuses est celle qui a reçu le nom iïurtimlre géante ou d'urticaire œdémateuse. Les éléments ortiés y sont assez larges, ils peuvent atteindre l'étendue de la paume de la main ; au lieu d'être légèrement saillants au-dessus des téguments sains, ils les dépassent d'une façon considérable, formant une sorte de bosse volumineuse, de coloration blanche, bordée ou non par un mince liséré rose ; parfois les limites de la lésion sont peu accusées et son aspect rappelle absolument celui de l'œdème cutané : les faits décrits par Ouincke(') sous les noms d'œdème aigu circonscrit de la peau et ceux décrits par Féréol('^) sous le nom de nodosités cutanées éphémères arthritiques appartiennent à l'urticaire, comme le prouvent leur coexistence ou leur alternance avec des éruptions indiscutables d'urticaire.

Dans ces formes, les éléments ortiés sont toujours peu nombreux ; les nodosités éphémères siègent surtout au front, au crâne, aux membres; les plaques d'œdème aigu circonscrit occupent de préférence le visage, les mains et les organes génitaux et le prurit y est généralement peu-accusé ; dans les régions où la peau est mince et où le tissu cellulaire se laisse facilement infiltrer de sérosité, comme les paupières et le gland, l'œdème peut atteindre des proportions considéi"ables.

Il faut également ranger dans le cadre de l'urticaire certaines éruptions d'apparence érythémateuse qui se rapprochent de l'érythème polymorphe et qui se caractérisent par le développement, chez des sujets urticariens et sous l'influence des causes ordinaires de l'urticaire, d'une éruption érythémateuse avec éléments festonnés, légèrement surélevés et très prurigineux.

L'exagération de l'exsudation intercellulaire qui constitue l'urticaire et l'irruption de la sérosité entre les couches épidermiques peuvent se traduire par le développement de vésicules et de phlyctènes sur tout ou partie des saillies ortiées. J. Renaut (de Lyon) a attribué à l'intensité de l'anémie au centre des papules ortiées, la production de petites plaques disséminées de sphacèle dans certains cas encore mal déterminés de gangrène multiple des téguments.

Plus souvent, la congestion périphérique peut être assez intense pour produire une extravasation sanguine se traduisant par des taches purpuriques à la périphérie des éléments ortiés, taches purpuriques qui laissent après elles des macules brunes, semblables à celles qui succèdent aux ecchymoses (urticaire hémorrhagique).

Marche. — L'urticaire revêt le plus souvent une marche aiguë ; les éléments

(') OuiNCKE, Uebor akiUcs umschriebciies Haulœdein. Monatsh. f. prakt. Dermat., 1882, T. I., ]). 129.

{^) FÉiîÉOL, Des nodosités éphémères cutanées chez les arlliritiques. Congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences, I87U.

THAITÉ DE MÉDECINE, 2'' édit. — III. 12

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ortiés, nombreux, plus ou moins généralisés, accompagnés d'un prurit intense, se reproduisent sous forme de poussées survenant pendant plusieurs jours consécutifs à intervalles irréguliers et le plus souvent pendant la nuit; en général, l'intensité de ces poussées va diminuant, puis tout rentre dans l'ordre.

Dans quelques cas, soit à cause de la persistance de la cause qui l'a provoquée, soit parce qu'elle se développe chez des sujets à tempérament nerveux, à peau très irritable, l urticaire peut avoir une longue durée ; en réalité, elle n'est chronique que par la répétition incessante pendant des mois et des années d'une série de poussées éruptives et non par la persistance de ses éléments en particulier.

Les sujets qui ont été atteints une fois d'urticaire sont exposés aux récidives ultérieures de cette dermatose, sous l'influence de la cause qui a provoqué la première poussée, ou sous l'influence d'autres causes.

Urticaire interne. — Des phénomènes généraux graves peuvent accompagner certaines formes d'urticaire, celle qui succède à l'ingestion des moules par exemple ; parfois même la mort peut en être la conséquence. La plupart de ces phénomènes (douleurs gastvalgiques, vomissements, diarrhée, hypothermie, état .syncopal) relèvent d? l'intoxication dont l'éruption ortiée est la manifestation.

Mais, outre ces troubles d'ordre toxique concomitants à l'urticaire, on peut observer du côté des diverses muqueuses des manifestations fugaces, relevant de lésions analogues à celles qui ont pour siège la peau. La langue, la voûte et le voile du palais sont parfois le siège de ces manifestations qui peuvent s'accompagner de troubles plus ou moins marqués de la déglutition et de la respiration. L'urticaire de l'épiglotte et de la muqueuse laryngée peut produire l'œdème de la glotte. Guéneau de Mussy a attribué certains accès d'asthme à une urticaire des bronches. Plus rarement des troubles œsophagiens ou gastrointestinaux peuvent être rattachés à des lésions d'urticaire interne, dont l'étude est loin d'être faite d'une manière définitive.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Gomme on pouvait le prévoir et comme l'ont montré les recherches de Vidal, Pick, Leloir, Unna et Baur mer ('), les saillies urticariennes sont constituées par une congestion vasculaire intense avec exsudation, dans les espaces intercellulaires du derme et dans les papilles, d'une grande quantité de sérosité, mais il n'y a pas d'infiltration cellulaire appréciable ; en un mot, il s'agit d'une congestion avec œdème actif. La congestion vasculaire n'occupe que les parties périphériques de l'élevure ortiée; à son centre, au contraire, les vaisseaux sont comprimés et presque effacés, ce qui explique l'apparence anémique des éléments urticariens.

L'examen de la peau au moment où on y trace des lignes au moyen d'un corps mousse et où se produit la saillie d'urticaire factice — laquelle n'est que l'exagération des phénomènes qui constituent la raie vaso-motrice ou raie méningitique de Trousseau — permet de suivre le mode de production des saillies urticariennes : une première phase, qui manque dans l'urticaire spontanée, est le résultat de la constriction active des capillaires sous l'influence de l'excitation directe et est caractérisée par la production d'une raie blanche ; il se forme ensuite vme ligne rouge produite par la congestion due à la paralysie

(*) Baumer, Beitrage zur Histologie der Urticaria simplex und pigmenlosa. Arcln-j f. Dermatologie. T. XXXIV, p. 52.3.

URTICAIRE

vaso-motrice, puis apparaît à sa place une saillie qui blanchit bientôt et qui représente la papule ortiée, saillie produite par l'œdème que détermine l'exsudation de liquide hors des vaisseaux dilatés : la décoloration est le résultat de l'anémie produite par la compression qu'exerce sur les vaisseaux le liquide exsudé. On conçoit dès lors que cette anémie, résultat secondaire de la congestion vasculaire, n'existe que dans les parties centrales de la saillie urticarienne et que la rougeur persiste à sa périphérie où la congestion n'a pas encore abouti à l'exsudation.

Le mécanisme de la production des saillies ortiées et leur existence éphémère ne sont pas compatibles avec une altération matérielle et permanente des tissus : il s'agit là de troubles vaso-moteurs sine materia, d'une angionévrose.

Étiologie. — I.es causes de l'urticaire sont des plus variables.

Il est certain que tous les sujets ne sont pas également prédisposés à cette dermatose, qu'elle atteint surtout les sujets à nutrition retardante qu'on classe dans la catégorie des arthritiques nerveux, et que, parmi eux, il en est un certain nombre seulement chez qui des causes diverses, variables pour chacun d'eux, peuvent en provoquer l'apparition ; mais, en outre, certaines causes externes peuvent la déterminer chez tous les sujets, quel que soit leur état constitutionnel, quelles que soient leurs prédispositions.

Les causes déterminantes de l'urticaire peuvent donc être externes ou internes.

Parmi les causes externes, les unes sont banales, agissent par excitation mécanique directe des éléments périphériques du système vaso-moteur, ce sont les pressions accidentelles ou provoquées intentionnellement : celles-ci produisent des éléments ortiés (urticaire provoquée ou factice) chez les sujets en proie à une poussée d'urticaire. De plus, certains sujets qui n'ont pas spontanément d'urticaire présentent ce phénomène lorsqu'on irrite leur tégument par une pression forte ; c'est à des cas de ce genre qu'on a donné les dénominations défectueuses d'autographisme ou de dermographisme (*), qui rappellent la facilité avec laquelle on voit se produire en relief les caractères tracés sur la |)eau du patient à l'aide d'un corps mousse, tel qu'un manche de porte-plume; ce phénomène s'observe presque exclusivement chez des sujets profondément névropathiques.

Des parasites divers, les poux, les punaises, les puces, les chenilles, les cousins, en particulier, peuvent provoquer l'urticaire chez presque tous les sujets, plus facilement cependant chez ceux dont la peau est fine et chez les enfants ; leur mode d'action est complexe, et les papules ortiées ainsi produites résultent tout à la fois de l'excitation mécanique des éléments nerveux du derme par la piqûre du parasite et par le grattage qu'il provoque et de l'introduction par ce ])arasite d'une substance qui irrite chimiquement les éléments vaso-moteurs. Ce dernier mécanisme intervient presque seul dans l'urticaire consécutive à la piqûre de l'ortie vulgaire, ou au contact des poils de la chenille processionnaire dont l'éruption très pénible a été bien étudiée par Lalesque(^).

Quant aux causes déterminantes internes de l'urticaire, ce sont surtout les

(') Dujardin-Beaujietz, Note sur des troubles vaso-moteurs de la peau, observés chez une hystéi"i([ue (femme autographique). Bulletin Soc. médic. hâp., M juillet 1879, p. 197. — Barthélémy, Etude sur le dermographisme ou dermoneurose toxivasomotrice. Paris, 1893.

(^) Lalesque, Le prurigo de la processionnaire. Journal de médecine de Bordeaux, 1890.

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MALADIES CUTANÉES

ingestu et parmi eux les mollusques, et surtout les moules, les crustacés, les gros poissons de mer, la viande de porc conservée, salée ou fumée, le gibier, les fromages fermentés, le chou, le melon, les champignons, les asperges, les truffes, les fraises, les framboises, les groseilles, la glace, les liquides alcooliques, l'eau de Seltz artificielle, le café, etc., ou phitôt c'est, chez chaque sujet prédisposé à l'urticaire, un ou plusieurs de ces aliments, toujours les mêmes, qui interviennent pour provoquer l'éruption. D'autres fois, c'est une substance médicamenteuse, et, en particulier, le sulfate de quinine, l'iodure de potassium, l'antipyrine, le copahu, la térébenthine, etc.

Outre l'état constitutionnel du sujet, des troubles digestifs divers, et au premier rang la dilatation de l'estomac et de l'intestin, viennent souvent favoriser l'apparition de l'urticaire ab iiigestis : celle-ci est toujours en réalité une urticaire toxique, la substance ingérée contenant elle-même des produits toxiques ou provoquant, à la faveur d'un trouble des organes digestifs, la formation de produits toxiques qui, par suite de la prédisposition personnelle du sujet, déterminent le trouble angioneurotique appelé urticaire.

De même, certains produits élaborés spontanément par l'organisme et non éliminés par les voies naturelles peuvent devenir l'origine de cette dermatose; c'est ainsi qu'on l'observe dans l'urémie et dans les afl'ections à ictère. Les kystes hydatiques donnent également lieu à la production de l'urticaire lorsque, par Jeur rupture, ils provoquent l'intoxication hydatique dont les recherches de Debove et Achard(') ont établi l'existence.

Des jîialadies infectieuses diverses peuvent être l'origine d'éruptions ortiées, telles sont la grippe, la vaccine et surtout le paludisme. Il est très vraisemblable que ces infections agissent par les modifications que leurs agents pathogènes, ou les toxines qu'ils élaborent, impriment à la composition chimique du sang : on peut en rapprocher les éruptions provoquées par les injections de toxines et d'antitoxines, en particulier de la tuberculine et du sérum antidiphthérique, éruptions parmi lesquelles l'urticaire figure souvent.

En réalité, c'est donc à une intoxication (hétéro ou auto-intoxication) qu'est due le plus ordinairement l'apparition de l'urticaire : l'intervention du système vaso-moteur, seule invoquée il y a quelques années, n'est pas seule à la provoquer, ou plutôt ce système est mis en action par une cause toxique et l'urticaire est, comme les érythèmes, un phénomène à pathogénie complexe.

Parfois cependant l'influence nerveuse peut seule être invoquée : tel le cas de répudiant en médecine qui, après avoir entendii une leçon sur l'urticaire, vint montrer à Hardy son corps couvert de saillies ortiées; c'est également à un trouble vaso-moLeur qu'il faut rapporter l'urticaire généralisée qui succède aux bains de rivière chez quelques sujets prédisposés.

Quant à l'existence d'une urticaire idiopathique, survenant sans cause appréciable, il n'est plus nécessaire actuellement de la réfuter; les cas auxquels on donne le nom do fièvre orliée doivent être mis sur le compte de quelque infection ou plutôt ds quelque intoxication méconnue, dont il faut rechercher la causa dans les aliments ingérés.

Diagnostic. — L'urticaire est facile à reconnaître. Le développement rapide et la disparition également rapide des saillies blanches à bordure rouge, ordi-

(') Debove, Palhogénie de l'urticaire hydatiiiue. C. iR. Acad. des sciences, déc. 1887, p. 1285. — AcHARD, De l'inloxication hyJalique. Arcli. gén. de méd., 1888, T. II, p. 410 et 572.

URTICAIRE

nairoment prurigineuses, ne laissent guère de place au doute. Aussi le diagnostic de cette dermopathie se résume-t-il dans la recherche de ses causes.

Pronostic. — L'urticaire constitue, lorsqu'elle s'accompagne de prurit, une afïection plutôt pénible que grave; car les faits d'urticaire avec troubles viscéraux importants sont des plus rares. Cependant la répétition de ses atteintes en fait pour certains sujets un véritable supplice. En outre l'urticaire est l'indice d'un état constitutionnel dont on ne peut méconnaître l'importance; chez les jeunes enfants, elle peut être la première manifestation d'une dermopathie grave et essentiellement rebelle, le prurigo de Hebra, de sorte que chez eux on ne saurait trop réserver le pronostic d'une urticaire récidivante.

Traitement. — Modifier l'organisme de façon à faire disparaître les causes, lésions viscérales ou altérations humorales, qui peuvent constituer une prédisposition à l'urticaire; en outre, supprimer tous les ingesta et les parasites qui peuvent devenir la cause déterminante de cette dermopathie, telles sont les deux indications de la thérapeutique prophylactique de l'urticaire, et leur observance permet d'en prévenir le retour.

On devra donc, dans chaque cas d'urticaire, étudier avec soin l'état constitutionnel des malades; d'autre part, on devra rechercher la cause occasionnelle de l'attaque, indiquer au malade les aliments et médicaments susceptibles de provoquer le retour de l'éruption et, sinon les prohiber, du moins ne les autoriser que sous réserve et, s'ils déterminent une récidive, les interdire définitivement.

Au moment de l'éruption, si celle-ci ne reconnaît pas une cause purement externe, on doit recourir soit à un pui-gatif pour évacuer la substance toxique qui l'a déterminée, soit à l'antisepsie intestinale suivant les préceptes de Bouchard, mais surtout prescrire des diurétiques, parmi lesquels la'première place doit être donnée au régime lacté absolu.

Pendant tout le cours de l'éruption, le malade s'abstiendra des aliments susceptibles de provoquer l'apparition de l'urticaire.

Dans l'urticaire aiguë, l'usage des médicaments vaso-moteurs n'a aucune utilité. Au contraire, lorsque l'urticaire a une marche chronique, ces médicaments, en particulier la quinine, l'ergotine, la belladone, peuvent en diminuer la durée.

Dans l'urticaire chronique, on prescrira également les alcalins à doses ^suffisantes.

Quant au traitement externe, local, de l'éruption, soit aiguë, soit chronique, il doit consister dans l'emploi des divers antiprurigineux, en particulier de l'acide phénique en lotions chaudes à 1 ou 1/2 pour 100, de lotions à l'acide cyanhy- (h'ique, de pommade au menthol à l ou 2 pour 100, auxquelles on associera de larges applications de poudre d'amidon. La pâte mentholée, renfermant 2 grammes de menthol pour 25 grammes d'oxyde de zinc et d'amidon et r>0 granunes de vaseline est une des préparations les plus efficaces contre lé prurit de l'urticaire et en même temps les plus faciles à appliquer. Les bains rendent parfois des services, mais déterminent souvent de violentes poussées; aussi doit-on être prudent dans leur emploi.

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MALADIES CUTANÉES

URTICAIRE PIGMENTÉE

On décrit sous ce nom une affection rare, qui débute généralement dans l'enfance, persiste pendant toute l'existence et est caractérisée par. des poussées successives d'érythème accompagné de soulèvements urticariens, laissant après eux des taches pigmentées irrégulières (').

Description clinique. — L'urticaire pigmentée apparaît dès les premiers jours ou les premières semaines de la vie.

Elle est caractérisée par le développement d'éléments arrondis ou ovalaires, dont la coloration varie du jaune franc ou rosé au fauve ou au brun, éléments plus ou moins saillants, rappelant l'aspect de l'urticaire. Ces éléments, de consistance ferme au début, deviennent ensuite flasques et mollasses; ils prennent ensuite une couleur plus jaune ou brunâtre qui persiste indéfiniment.

Les éléments occupent le plus ordinairement le tronc et la partie supérieure des membres, plus rarement la face.

Ils s'accompagnent d'un prurit assez intense au début, qui s'exagère sous l'influence du froid.

Lorsqu'on exerce une pression ou une friction sur le tégument, on voit apparaître des élevures ortiées (urticaire factice), très nettes surtout au niveau des plaques brunes.

De temps à autre apparaissent, dans le cours de la maladie, des poussées aiguës, au cours desquelles se produisant des taches érythémateuses, ou des éléments ortiés, ou encore des vésicules et des bulles. De ces éléments, un certain nombre aboutissent à la formation de nouvelles taches pigmentées, de sorte que, lorsque les poussées se sont reproduites à plusieurs reprises, la peau est tachetée sur toute sa surface d'éléments de dimensions A ariées.

A mesure que le sujet avance en âge, les poussées deviennent moins fréquentes, les éléments moins nombreux et la maladie s'atténue; cependant les taches pigmentées semblent persister à peu près indéfiniment.

L'état général est conservé bon pendant toute la durée de la maladie.

L'étiologie de cette affection est complètement inconnue.

Les lésions anatomiques consistent essentiellement dans l'accumulation, surtout autour des vaisseaux des parties superficielle et moyenne du derme, d'un nombre considérable de Mastzellen; ces éléments, décrits par Ehrlich, sont constitués par une masse protoplasmique volumineuse, souvent ramifiée, de forme très irrégulière, remplie de grosses granulations très nombreuses et doués de réactions histochimiques particulières; ils existent, mais en petit nombre, dans la peau normale comme dans la plupart des tissus. Unna, P. Raymond en ont constaté l'existence dans l'urticaire pigmentée à une époque où ils n'avaient pas encore été signalés dans d'autres dermatoses. Depuis lors, il a été reconnu qu'ils se rencontrent dans un grand nombre de lésions cutanées.

Le diagnostic de cette affection est facile : aucune autre dermatose ne peut la simuler et il suffit d'y penser pour la reconnaître.

(•) P. Raymond, De l'urticaire pigmentée. Tlièse de doctorat, Paris, 1887-1888.

LES DERMATOSES PRURIGINEUSES. 185

Le traitement est sans efficacité. On peut recourir, au moment des poussées, aux diverses préparations antiprurigineuses, signalées à propos de l'urticaire vulgaire.

LES DERMATOSES PRURIGINEUSES

Le chapitre des dermatoses prurigineuses est un de ceux qui ont été le plus violemment remaniés par les dermatologistes de la deuxième moitié de ce siècle,

Hebra, en maître autoritaire, faisant table rase de ce que ses prédécesseurs avaient établi et professé, et adaptant à ses conceptions la terminologie déjà employée, donna le nom de prurit aux dermatoses qui, d'après lui, ne débutaient pas par des lésions objectives, mais se caractérisaient uniquement, pendant leur phase initiale ou pendant toute leur durée, par le phénomène subjectif prurit; il réserva le nom de prurigo, appliqué par Willan et les auteurs français aux dermatoses prurigineuses à lésions objectives papuleuses, pour un type morbide mal déterminé avant lui et caractérisé par une éruption papuleuse spéciale, évoluant par poussées annuelles; il rangea enfin dans le lichen d'autres types morbides objectivement caractérisés par des papules persistantes et attribua à V eczéma la presque totalité des autres affections où le prurit peut prédominer.

Le sclîème de Hebra a longtemps été accepté sans contestation; les auteurs français en ont admis en partie les bases; cependant E.Besnier(') faisait remarquer que la dénomination de prurigo ne pouvait convenir à une seule entité morbide aussi sti'ictement close que la faisait Hebra et, pour montrer que ce dernier n'avait envisagé qu'un des types du prurigo, il avait proposé et fait assez généralement accepter pour ce type le nom de prurigo de Hebra. Mais, d'une façon générale, la dénomination de prurigo était réservée aux affections caractérisées, principalement ou exclusivement, par la présence de papules à évolution généralement rapide surmontées au début d'une vésicule, ultérieurement d'une croûtelle sanguine : cette « papule de prurigo » était d'ailleurs la lésion non seulement des prurigos de cause interne, mais encore de certaines affections parasitaires (prurigo pédiculaire, prvu-igo acarien).

Les travaux de Vidal sur les dermatoses prurigineuses montrèrent l'insuffisance de la doctrine de Hebra, mais la dénomination de lichen qu'il proposait pour la plupart de ces dermatoses obscurcit la question plutôt qu'elle ne l'éclaira, et ses vues tie furent pas adoptées. Reprises et modifiées par Brocq, les opinions de Vidal contribuèrent cependant à faire rejeter la doctrine exclusive de Hebra.

E. Besnier, qui avait proposé le nom de prurigos diathésiques pour certaines affections prurigineuses à lésions multiformes débordant, par quelque point de leur symptomatologie ou de leur marche, leschème étroit du prurigo de Hebra, a repris dans son ensemble la question du prurigo au Congrès de dermatologie de Londres (1896), et formulé sur la compréhension de ce terme une opinion qui paraît avoir été adoptée par la plupart des dermatologistes français; c'est de ce remarquable travail que nous nous inspirerons dans l'exposé des divisions des dermatoses prurigineuses.

(') E. Besnier. Sur la question du prurigo. Aniiale.t de Dermatologie, p. 981.

IGEOBGES THIBIERGB.J

MALADIES CUTANÉES