PITYRIASIS ROSÉ DE GIBERT
Définition. — Gibert a décrit sous le nom de pityriasis rosé une affection cutanée caractérisée par le développement sur le tronc et sur les membres
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MALADIES CUTANÉES
d'éléments arrondis, rouges, squameux à leur partie centrale, à progression excentrique, affection évoluant d'une manière cyclique et aboutissant constamment à la guéi'ison.
Quelques auteurs ont proposé pour le pityriasis rosé le nom de roséole squameuse (') : cette dénomination est fâcheuse et doit être rejetée complètement, car elle risque de faciliter la confusion déjà trop souvent faite de cette affection avec la roséole syphilitique.
Description clinique. — Une légère saillie papuleuse, régulièrement arrondie, d'abord miliaire, puis s'élargissant rapidement jusqu'à atteindre le diamètre d'un pois, de coloration rosée, et s'effaçant presque complètement par la pression, constitue la lésion initiale du pityriasis rosé. Ces éléments s'étendent par leur périphérie, en conservant leur forme aiTondie ou en devenant ovalaires. Quand l'élément s'élargit, le bord périphérique reste légèrement saillant et conserve sa coloration rosée, le centre devient plus pâle et prend souvent une couleur chamois ou bistre. En outre, et c'est là la caractéristique la plus importante de l'affection, l'épiderme prend au centre un aspect brillant et se plisse très légèrement ; ce dernier signe n'est souvent apparent que sur un petit nombre d'éléments, mais on le met facilement en évidence en exerçant une légère traction sur la peau à 1 ou 2 centimètres de distance du bord de l'élément. Sur les éléments les plus anciens, on voit souvent une très légère desquamation, formée d'une lamelle épidermique mince, blanche, à peine soulevée sur ses bords, à contours arrondis ou un peu festonnés. Les éléments peuvent atteindre 15 à 25 millimètres de diamètre et plus, et rester isolés les uns des autres, constituant ainsi, suivant la comparaison de Fournier, des médaillons ronds ou ovalaires. Souvent ils se réunissent en surfaces de forme irrégulière, à contours sinueux et polycycliques.
Lorsqu'ils ont duré un certain temps, ces éléments s'affaissent, laissant après eux une légère desquamation, puis disparaissent entièrement.
L'affection évoluant sous forme de poussées successives qui se succèdent à court intervalle, les saillies papuleuses, les éléments circinés et les médaillons i5ont associés sur une même région, constituant dans leur ensemble une éruption polymorphe. Au milieu de ces éléments ou en une autre région, spécialement à la partie moyenne du dos ou à la fesse, on distingue ordinairement une plaque plus large pouvant atteindre jusqu'à la dimension d'une pièce de 5 francs, qui a précédé les autres de 8 à 10 jours. Brocq lui donne le nom de plaque primitive.
L'éruption s'accompagne d'un prurit léger, souvent à peu près nul, parfois cependant assez accusé chez les sujets alcooliques ou nerveux.
Sous l'influence d'irritations externes, du grattage par exemple, mais surtout de traitements inteiripestifs, tels que les applications de pommade soufrée ou l'emploi des bains sulfureux, les caractères des lésions peuvent se modifier : la rougeur devient plus intense, particulièrement sur la bordure, la desquamation est plus accusée, il se produit parfois quelques soulèvements vésiculeux éphémères, leur rupture sous l'action des grattages laisse des excoriations ou des croûtelles brunâtres; en un mot, les lésions ont pris l'aspect eczémateux.
Le pityriasis rosé a pour siège de prédilection ou mieux pour siège initial
(') MoixGEARD, Élude sur le pityriasis rosi dû Gihert. Tiièse 'de Paris, 1888-1889. (Bibliographie étendue.)
LES PITYRIASIS.
habituel la partie supérieure du thorax en avant et en arrière : c'est dans cette région que ses éléments sont le plus développés et le plus caractéristiques ; de là, il s'étend de haut en bas sur le thorax et en même temps sur les membres supérieurs, qu'il envahit également de haut en bas, atteint l'abdomen "et les membres inférieurs. Cependant, il n'est pas exceptionnel de voir le pityriasis rosé débuter par la partie inférieure du tronc, parfois même être exclusivement localisé aux membres. Il est tout à fait exceptionnel de voir le visage atteint : la limite supérieure de l'éruption est presque toujours la partie inférieure de la région sous-maxillaire. La progression se fait par le développement d'éléments nouveaux, sous forme de poussées subintrantes qui se continuent généralement pendant 5 à 6 semaines.
La durée totale de la maladie non traitée varie entre 15 jours et 2 mois ; exceptionnellement, des poussées successives nombreuses la prolongent et Hallopeau cite un cas où elle aurait persisté pendant 4 ans.
Étiologie. — Le pityriasis rosé s'observe presque toujours chez des sujets jeunes, de 20 à 50 ans, surtout chez ceux dont la peau est fine et délicate. Jacquet et Feulard l'ont vu coïncider avec la dilatation de l'estomac.
La coïncidence du pityriasis rosé avec des manifestations de syphilis secondaires, voire même avec une roséole syphilitique, a été relevée trop souvent et dans des conditions où le double diagnostic est incontestable, comme dans les cas de Feulard (*), pour ne pas être mentionnée, bien qu'elle ne soit pas explicable.
Cette affection est plus fréquente au printemps que dans les autres saisons. Elle ne récidive jamais (Thibierge, Besnier).
Diagnostic. — Le pityriasis rosé présente, en raison de sa généralisation, de la forme et de la coloration de ses éléments, une grande analogie avec la roséole syphilitique, avec laquelle il est souvent confondu. Il en diffère cependant par sa prédominance très marquée à la partie supérieure du tronc, surtout par l'aspect plissé de la zone centrale de ses éléments, enfin par l'absence de tout autre manifestation syphilitique. En raison de la coïncidence assez fréquemment relevée des deux affections, la présence de manifestations syphilitiques ne peut cependant suffire à faire rejeter le diagnostic de pityriasis rosé, lorsque les caractères de celui-ci sont nets. Dans les cas douteux, l'évolution spontanée vers la guérison ferait reconnaître ce dernier.
Certaines formes d'eczéma séborrhéique peuvent simuler le pityriasis rosé, mais s'en distinguent par la localisation sur la région médiane du thorax en avant et en arrière, par la présence sur le bord des placards de petites vésicules très fines ou d'incisures consécutives à des vésicules, par l'apparence humide de l'éruption en quelques points, par la séborrhée concomitante du cuir chevelu, par la longue durée de l'éruption et par la fréquence des récidives.
La confusion avec un eczéma est facile lorsque le pityriasis rosé, irrité par une cause externe, a subi, sur la totalité ou sur une partie de ses éléments, la transformation eczémateuse. Cependant, môme alors, le diagnostic pourra être présumé, sinon affirmé, lorsqu'on constatera des lésions sur les parties latérales du thorax aussi bien que sur sa partie médiane, lorsque ces lésions seront de dimensions très variables et qu'un examen attentif fera reconnaître sur quel-
(*) H. Feulaiii), Roséole syphilitique et inlyvïasis rosé. Bulletin de la Soc. franr. dedermat.. • 1891, p. C6, '
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ques-unes d'entre elles la présence d'un léger plissement épidermique. La disparition rapide des lésions d'eczématisation secondaire sous l'influence de bains d'amidon, puis la guérison également rapide de l'éruption dans son entier feront écarter définitivement l'idée d'un eczéma.
La trichophytie généralisée n'a pas l'extension que présente le pityriasis rosé, elle n'en a pas la symétrie, la prédilection pour les parties supérieures du thorax; ses cercles sont entourés d'une zone de soulèvements épidermiques vésiculeux, ils évoluent plus rapidement et atteignent des dimensions plus considérables que les éléments du pityriasis rosé; à l'examen microscopique des poils follets enlevés sur les parties atteintes par l'éruption, on peut reconnaître la présence de spores de trichophyton.
Le pityriasis marginé de E. Vidal, affection très rare, dont l'autonomie est très discutable, évolue plus lentement, sans régularité, ni symétrie; on y peut, d'après Vidal, constater un parasite spécial, le microsporon anomœon.
Le pityriasis versicolore forme sur le thorax des taches de coloration variée, se rapprochant plus ou moins de la nuance café au lait; il dure des mois et des années ; avec l'ongle, on détache une squame mince caractéristique.
Anatomie pathologique. — Les lésions du pityriasis rosé, qui ont été étudiées par Darjer, consistent en une infiltration diffuse mais discrète de cellules migratrices dans la partie superficielle du derme, où elles s'accumulent surtout autour des vaisseaux; la couche cornée de l'épiderme est épaissie ; la couche granuleuse et le corps muqueux ne sont pas altérés. Unna fait remarquer l'analogie de ces lésions avec celles de l'eczéma séborrhéique en placards.
On ne constate pas de parasites constants dans les squames ni dans les poils des régions envahies : les seuls parasites qu'on y rencontre sont des microbes banaux qui existent même sur l'épiderme sain. Il n'y a pas de spores semblables à celles du trichophyton (Balzer, Darier, Jacquet). Oro et Mosca (') ont recherché ces parasites dans onze cas sans pouvoir les découvrir ; ils n'ont pu y reconnaître que des micro-organismes sans aucune valeur pathogène. De même, Unna n'a pas trouvé dans les squames de micro-organismes colorables, en particulier il n'a pu y déceler la présence des morocoques auxquels il attribue le développement de l'eczéma.
Nature. — Hebra et Kaposi, sous le nom d'herpes tonsurans maculosus, font du pityriasis rosé une forme de trichophytie : l'absence de spores de ti'ichophyton ne permet pas de soutenir cette opinion.
La marche cyclique et régulière de l'affection, le siège en certaines régions de prédilection semblent d'ailleurs écarter l'idée d'une dermatose parasitaire de cause externe, bien que la forme arrondie des éléments et leur progression centrifuge en éveillent l'idée et que le début par une plaque primitive suivie de l'extension de l'éruption s'explique bien dans cette hypothèse.
L'âge des sujets atteints, l'évolution régulière de l'affection, l'absence de récidives la rapprochent au contraire des fièvres éruptives : Bazin en faisait un pseudo-exanthème. Il est vraisemblable qu'il s'agit d'une maladie infectieuse. Il est vrai que sa contagion n'est pas prouvée, quoique la maladie s'observe avec une- plus grande fréquence en certaines saisons et que Horand et R. Crocker en aient vu simultanément plusieurs exemples dans la même famille.
(') Oro et Mosca, Sulla pityriasis rosea del Gibert. Commentario clinico délie malaltie cutanée, 1895, p. 118 et 207, 181)4, p. 98.
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Traitement. — L'évolution régulière de la maladie vers la guérison, le peu d'intensité des symptômes fonctionnels contre-indiquent tout traitement actif.
On se gardera de donner des bains sulfureux, de faire appliquer des pommades soufrées ou mercurielles. Les bains alcalins eux-mêmes ne doivent être prescrits qu'avec réserve et toujours à doses faibles.
Des applications de poudres inertes, des lavages avec des solutions phéniquées très faibles ou avec de l'eau additionnée d'une petite quantité d'alcool de menthe, des bains de son additionnés de borate de soude suffisent presque toujours à atténuer le prurit lorsqu'il acquiert quelque intensité.
Si les lésions sont irritées, on prescrira des bains de son ou d'amidon, des applications de pommade à l'oxyde de zinc additionnées de 1 pour 100 d'acide salicylique.
PITYRIASIS RUDRA PILAIRE
Définition. — Le pityriasis rubra pilaire est une affection chronique de la peau, caractérisée par des productions cornées et squameuses occupant surtout les follicules pilo-sébacés et par une hyperhémie cutanée plus ou moins généralisée.
Cette affection, décrite par Devergie, a surtout été étudiée par E. Besnier ('), (pli a inspiré la thèse de Richaud (^), et a fait voir les caractères qui la distinguent des diverses autres affections squaineuses et des érythrodermies. Elle a été comprise par Hebra dans le lichen ruber et décrite par Kaposi sous le nom de lichen ruber acuminatus; l'identité du lichen ruber acuminatus de Kaposi et du pityriasis rubra pilaire et l'impossibilité de lui maintenir la dénomination de lichen sont ressorties nettement des discussions du Congrès international de dermatologie de Paris de 1889.
Description. — Les productions cornées qui caractérisent le pityriasis rubra pilaire sont constituées par des cônes, de dimensions variées, ne dépassant guère 1 millimètre de large, saillants, généralement tronqués à leur sommet, sur lequel on voit une dépression centrée par un poil souvent cassé à son émergence. La consistance de ces cônes est dure, cornée ; réunis en nombre sur une région, ils donnent la sensation d'une râpe. Lorsqu'on les arrache, on constate qu'ils s'enfoncent dans l'épiderme; la partie profonde est également conique, sa base se confondant avec celle de la portion saillante ; en extirpant le cône, on extirpe souvent le poil qui le centre, ou on le met en évidence s'il était caché par le cône.
La peau sur laquelle reposent ces cônes est de coloration normale ou rouge.
Les cônes circumpilaires peuvent se rencontrer dans toutes les régions où existent des poils à l'exception du cuir chevelu; ils se développent sur le tronc comme sur les membres ; mais c'est à la face dorsale des doigts, au niveau des bouquets de poils qui occupent les premières et deuxièmes phalanges, qu'ils revêtent leurs caractères les plus accentués, et qu'ils sont le mieux limités : c'est en ces points qu'il faut les rechercher dans tous les cas douteux.
Sur les membres et sur le tronc, les cônes péripilaires peuvent avoir l'aspect qui vient d'être décrit, mais ils sont généralement moins saillants, moins nets,
(') E. Besnier, Observations pour servir à l'histoire clini([ue du pityriasis rubra pilaire. Aininics de dermat., 1889, p. 25'), TM et -i8."). (-) Richaud, Étude sur le pityriasis pilaris. Thèse de Paris, 1877.
TRAITÉ DE MÉDECINE, 2° édit. — III. li
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ils sont souvent représentés par des saillies blanches, ou légèrement grisâtres, opaques, arrondies, ayant plutôt l'aspect de squames que de cônes cornés, reposant sur une surlace d'un rouge tantôt intense, tantôt pâle et dont les plis et sillons normaux sont exagérés ; sur cette surface rouge, on voit des squames moins épaisses, n'ayant pas de relations apparentes avec les poils. En certains cas, les saillies circumpilaires ne sont plus apparentes, les plaques rouges sont recouvertes de squames d'épaisseur variable, larges, brillantes, ou peu prononcées et qui ne sont mises nettement en évidence que par le grattage avec l'ongle. Lorsqu'on enlève ces squames psoriasiformes en les grattant, on ne fait pas apparaître le piqueté sanguin qui caractérise le psoriasis. D'autres fois, des plaques rouges, d'étendue variable, avec exagération des plis et sillons, représentent seules l'affection sur le tronc et la partie supérieure des membres; ce n'est qu'à la face dorsale des doigts qu'on en trouve les lésions caractéristiques.
A la face palmaire des mains, et à la face plantaire des pieds, les lésions sont toutes ditïérentes et représentées par un épaississement considérable de la couche cornée (hyperkératose), dont la surface est tantôt en desquamation lamellaire, tantôt plane, lisse, jaune rougeàtre.
Au visage, on peut voir des cônes circumpilaires : le plus ordinairement, il y a une desquamation blanc grisâtre, ponctuée ou lamellaire, avec fendillement irrégulier de l'épiderme, reposant sur une rougeur diffuse.
Le cuir chevelu est recouvert de squames tantôt sèches, blanches, farineuses, ou épaisses et plâtreuses, tantôt grasses; les cheveux sont généralement très éclaircis.
Les ongles sont presque toujours altérés à un degré variable, tantôt simplement striés ou irréguliers, tantôt épaissis, moins consistants, ayant l'aspect de la moelle de jonc.
Les lésions cutanées du pityriasis rubra pilaire sont généralement peu ou pas prurigineuses : parfois cependant elles s'accom25agnent d'un prurit intense et provoquent le grattage.
Ces lésions sont généralement disposées avec une certaine symétrie; elles peuvent occuper les différentes régions du corps, sans avoir, sauf la localisation sur la face dorsale des doigts, de lieux de prédilection accusée.
Marche. — Le pityriasis rubra pilaire débute généralement dans l'enfance ou l'adolescence. Les lésions, limitées au début en une ou plusieurs régions, tendent à gagner des surfaces de plus en plus étendues et à se généraliser, soit d'une façon continue, soit par poussées survenant irrégulièrement.
Au bout d'un temps variant de quelques mois à plusieurs années, les lésions s'atténuent, puis disparaissent; mais de nouvelles poussées se produisent ultérieurement à intervalles variables et irréguliers et avec une intensité également variable. Pendant toute la durée de l'affection, la santé générale reste bonne.
Étiologie. — Les conditions étiologiques du pityriasis rubra pilaire sont complètement indéterminées. On sait seulement qu'il est plus fréquent chez l'homme qvie chez la femme, qu'il n'est pas héréditaire; mais on ne peut le rapporter à un état constitutionnel quelconque, pas plus qu'on ne peut déterminer les causes de ses exacerbations.
Hallopeau le rattache à un trouble des fonctions des glandes sébacées.
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Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques du pil yriasis rubra pilaire consistent en une hyperkératose très prononcée, hyperkéralosc diffuse, avec persistance de la kératohyaline, modifications peu apparentes de la forme des papilles, infiltration embryonnaire peu accusée de la région papillaire du derme et dilatation vasculaire.
L'hyperkératose, en s'étendant aux orifices et aux entonnoirs follicvdaires, produit les lésions caractéristiques de l'aflection. Les cônes circumpilaires, que C. Boeck (') a fait provenir de la gaine interne du poil et dont Jacquet (^) a montré l'indépendance par rapport au poil, sont constitués par une augmentation d'épaisseur de la couche cornée et de la couche granuleuse, tandis que la couche épineuse est tantôt atrophiée et tantôt hypertrophiée. On voit également des amas cornés à l'orifice des glandes sudoripares. Les glandes sébacées sont généralement atrophiées ou pleines de blocs graisseux.
Ces lésions sont très dilférentes de celles du psoriasis ; celui-ci ne présente pas de localisations folliculaires, la couche granuleuse y disparaît généralement et la forme des papilles est modifiée bien plus profondément.
Diagnostic. — Le pityriasis rubra pilaire, en raison de la variabilité de ces aspects cliniques, reste souvent confondu avec les diverses dermatoses squameuses et érythémateuses.
Le jjsoriasis est l'affection avec laquelle il risque le plus d'être confondu, et cela non seulement parce que les lésions qu'il détermine sont en certains points et à certaines périodes de la maladie très psoriasiformes, mais encore parce que la marche des deux affections présente de grandes analogies. L'étendue considérable des placards, le granité de leur surface, l'absence de saignement à la suite du grattage appartiennent au pityriasis rubra pilaire et non au psoriasis ; les lésions circumpilaires si nettes de la face dorsale des phalanges constituent le meilleur caractère différentiel.
Le pityriasis rubra et la dcrmatite exfoliatrice sont caractérisés par des lésions plus étendues, généralisées, ne laissant indemne aucun territoire cutané, évoluant plus rapidement et s'accompagnant de phénomènes généraux qui font défaut dans le pityriasis rubra pilaire. On n'y trouve de cônes pilaires en aucun point du corps, en particulier sur le dos des phalanges.
Les diverses variétés de lichen ne présentent aucune analogie d'aspect avec le pityriasis rubra pilaire et s'accompagnent de prurit, lequel fait défaut dans cette affection.
La xérodennic pilaire donne lieu à des cônes cornés circumpilaires reposant quelquefois, au visage, sur une nappe érythémateuse ; mais ces lésions sont localisées à certaines régions de prédilection (front, face postéro-externe des bras, face externe des cuisses et des jambes), elles n'ont aucune tendance à s'étendre et le grain pilaire qui les constitue est moins gros, moins ferme.
VicJitItyose diffère du pityriasis rubra pilaire par son étendue, l'absence de rougeur, de grain péripilaire, par l'ancienneté des lésions et leur immutabilité.
Traitement. — La thérapeutique du pityriasis rubra pilaire est purement symptomatique et externe. Elle se confond avec celle du psoriasis : bains, applications d'huile de cade, d'acide pyrogallique, etc., avec cette réserve que,
(') Boeck, Ein Fall von Pityriasis pilaris. Monatsheflc f. prakt. Do-mat. 1880, t. VIII, \>. 97. (-) L. Jacquet, in E. Besnier. Loco cilalo.
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vu l'extension des lésions, on doit être très réservé dans l'emploi des topiques actifs. Ces topiques sont généralement mieux supportés que dans le psoriasis et provoquent moins de réaction inflammatoire, mais par contre leur efficacité est moindre.
Le régime alimentaire des malades atteints de pityriasis rubra pilaire doit être réglé comme celui des psoriasiques et on doit en exclure tous les aliments excitants.
LE PSORIASIS
Définition. — On désigne depuis Willan sous le nom de psoriasis une dermatose caractérisée par la production de squames blanches, de dimensions variables, reposant sur une base rouge facilement saignante, dermatose dont les poussées éruptives se reproduisent ordinairement pendant toute l'existence avec des périodes plus ou moins longues d'accalmie.
Description. — Uélément primitif de l'éruption psoriasique est généralement constitué à son début par une légère saillie d'apparence papuleuse, de forme arrondie, de la dimension d'une tête d'épingle ou plus large, de coloration rouge vif ou rouge brunâtre, surmontée d'une squame blanche et mince que l'ongle détache facilement. Lorsque l'élément est plus large, les squames deviennent plus épaisses, blanches, restent brillantes lorsqu'elles n'atteignent pas des dimensions considérables et dans le cas contraire prennent parfois un aspect opaque comparable à celui du plâtre; lorsque, par la réunion d'une série d'éléments voisins, il s'est formé un large placard, les squames sont quelquefois fendillées, présentant des fissures profondes ou rhagades, douloureuses, qui arrivent jusqu'à la surface du derme, sans jamais l'entamer; en pareil cas, les squames épaisses sont souvent de dimensions inégales, leurs couches successives se recouvi'ant irrégulièrement les unes les autres.
Quelles que soient les dimensions en surface de la plaque, quelle que soit l'épaisseur des squames, celles-ci peuvent toujours être détachées par le grattage. Et, fait constant, lorsque les squames sont détachées, la surface des lésions otfre un aspect brillant, vernissé, comme si elle était recouverte d'une mince cuticule légèrement humide. En grattant cette surface avec l'ongle après la chute des squames, parfois môme dès que celles-ci sont tombées, on voit apparaître de très fines gouttelettes sanguines, qui s'échappent du sommet des papilles mises à nu; ce signe, indiqué par Auspitz et Hebra, a une grande importance au point de vue du diagnostic du psoriasis, bien qu'on puisse l'observer dans quelques cas de syphilides psoriasiformes. Lorsque les malades font tomber les squames par le grattage, on peut voir des croûtes brunes plus ou moins étendues se produire, par le même mécanisme, au niveau des parties •excoriées.
Les placards de psoriasis sont entourés d'une zone rouge, tantôt claire, tantôt brunâtre qui déborde les squames dans une étendue variable : cette bordure est d'autant plus accusée que la plaque est plus récente et en voie d'extension.
Quelle que soit l'étendue des éléments, leur base est toujours souple, sans induration, ni épaississement, sans aucune trace de néoplasie dermique, caractère qui offre au point de vue du diagnostic une valeur considérable.
PSORIASIS.
Cependant, anx membres inférieurs, principalement chez les sujets qui sont atteints de prurit, on voit parfois les plaques psoriasiques s'infiltrer, s'épaissir; leur consistance rappelle celle du lichen, mais il n'y a là rien de comparable à la sensation que donnent les syphilidcs.
Dans quelques cas rares, et surtout chez des sujets atteints depuis longtemps de psoriasis, les placards peuvent présenter à leur surface des saillies verruqueuses ou papillomateuses (psoriasis végétant) qui ne doivent pas être confondues avec les épithéliomas développés à la surface des plaques psoriasiques.
Variétés morphologiques des lésions psoriasiques. — Les éléments éruptifs du psoriasis peuvent se présenter sous des formes très variables qui modifient l'aspect clinique de l'affection, et dont quelques-unes méritent une mention spéciale.
Tantôt, ils sont de petites dimensions, de forme arrondie, disséminés plus ou moins uniformément sur de grandes étendues de la surface cutanée (psoriasis guttata).
Plus souvent, ils sont de dimensions plus considérables, variant du diamètre d'une pièce de 1 franc à celui d'une pièce de 5 francs ou à la largeur de la paume de la main. Ces éléments, de forme arrondie, peuvent rester isolés les uns des autres [psoriasis nummulaire), ou se réunir en placards de dimension parfois considérable, de forme allongée, souvent irréguliers ou à contours polycycliques. Ces éléments peuvent être soit recouverts de squames épaisses (psoriasis scutata des anciens auteurs), soit au contraire peu squameux et d'un rouge brun presque uniforme lorsqu'ils occupent les plis articulaires.
Les éléments de petites dimensions peuvent prendre une disposition annulaire, figurant un cercle rosé ou rouge recouvert de squames peu épaisses et dont le centre a une coloration normale ou un peu brunâtre (psoriasis circiné).
D'autres fois, les cercles atteignent des dimensions considérables, celles d'une pièce de 5 francs et plus : ces cercles plus ou moins réguliers, quelquefois incomplets, à contours continus ou interrompus de place en place, parfois intriqués les uns avec les autres pour former des contours géographiques (psoriasis figurata ou gyrata), sont ordinairement recouverts de squames assez épaisses : c'est à cette variété éruptive du psoriasis que Willan avait donné le nom de lèpre vulgaire, dénomination qui n'a plus guère aujourd'hui qvi'un intérêt historique, et doit être abandonnée à cause des confusions auxquelles elle expose.
L'épaisseur variable des squames a permis de décrire des variétés multiples, losoriasis scarlatiniforrae, dans lequel les squames sont peu apparentes, mais le deviennent par le grattage qui les révèle sous la forme de taches ou de traînées blanchâtres, légèrement opaques, et le psoriasis pityriasiforme, dont les squames plus nettes rappellent celles de la séborrhée sèche du cuir chevelu, jusqu'au psoriasis rupioïde à squames épaisses, stratifiées.
Les éléments psoriasiques peuvent être disséminés en petit nombre sur une ou plusieurs régions; ils peuvent au contraire occuper, en nombre variable et avec des dimensions également variables, la presque totalité de la surface cutanée. Parfois, et cela souvent comme première manifestation clinique remarquée, le psoriasis est généralisé et envahit toute l'enveloppe dermique, formant d'immenses placards rouges qui disparaissent par la pression, recouverts desquames tantôt peu apparentes, plus souvent larges, en grande partie soulevées par leurs bords; dans ces formes de psoriasis généralisé, si abondante que soit l'éruption,
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il reste toujours en quelques points des îlots de réserve où la peau a conservé sa couleur et son aspect normal.
Évolution des éléments psoriasiques. — Lorsqu'un placard psoriasique évolue vers la guérison, la rougeur périphérique s'eftace, les squames deviennent moins épaisses ou ne se reproduisent plus après leur chute, la rougeur de la plaque diminue et disparaît, mais laisse à sa place pendant un certain temps une tache pigmentée de coloration brunâtre plus ou moins foncée qui à son tour disparaît graduellement.
Localisations du psoriasis. ■ — Le psoriasis a des sièges de prédilection très nets mais non absolument exclusifs : c'est ainsi qu'il débute ordinairement et qu'on le rencontre de préférence au sommet des coudes et à la partie antérieure des genoux; il faut bien savoir cependant que, dans certains cas, ces régions sont absolument respectées. La partie antérieure des jambes, la région fessière, en arrière du grand trochanter, en sont encore fréquemment le siège.
Il s'observe souvent au cuir chevelu, où il est caractérisé par des squames arrondies, épaisses, stratifiées, traversées perpendiculairement par les cheveux, mais se détachant assez aisément; les éléments psoriasiques débordent ordinairement la lisière antérieure du cuir chevelu et laissent voir sur le front une portion de leurs disques.
Le tronc et les segments supérieurs des membres sont atteints dans tous les cas de psoriasis de quelque intensité et c'est même parfois sur le tronc, surtout vers la région lombaire, que les placards offrent leurs dimensions les plus considérables; c'est lui également qui est le siège le plus ordinaire du psoriasis guttata.
Par contre, la face est très souvent respectée, sauf chez les sujets séborrhéiques, chez lesquels la séborrhée modifie l'éruption psoriasique.
La paume des mains et la plante des pieds sont plus souvent encore indemnes ; dans quelques cas cependant, elles sont le siège exclusif ou presque exclusif des lésions psoriasiques : celles-ci s'y traduisent par des plaques peu étendues ou des taches rouges arrondies, pouvant arriver à occuper toute l'étendue de la paume de la main, recouvertes de squames blanches ou jaunâtres, lamellaires, fines, assez adhérentes. Ces lésions, qui ont une grande tendance à gagner la face dorsale de la main et surtout la face antérieure du poignet, peuvent être
nfondues avec les .syphilides psoria.siformes
Il est également rare d'observer le psoriasis aux organes génitaux : chez l'homme, il forme sur le gland ou le fourreau de la verge des placards ou plus souvent des contours figurés, rouges, avec des squames minces et brillantes.
Le plus ordinairement, l'affection occupe, parfois avec des degrés d'intensité variables, les divers territoires cutanés.
Quels que soient son siège et sa forme, le psoriasis est généralement une affection peu prurigineuse, ou même complètement aprurigineuse; cependant, lorsqu'il évolue rapidement, lorsqu'il est irrité par une cause externe (pommade ou autre), il devient l'origine de démangeaisons parfois très vives; il en est de même sous l'influence de causes internes, par exemple, chez les alcooliques, chez les albuminuriques et souvent aussi chez les sujets névropathes.
Les ongles peuvent participer aux altérations de la peau; parfois parsemés
(') D.\RiER, Du psoriasis palmaire, à propos de 3 cas de psoriasis atypique localisé à la main. Annales de dermatologie, avril 1896, p. 609.
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(le pelites ponctuations ressemblant à colles que produit une épingle enfoncée dans la cire, ils sont plus souvent épaissis et irréguliers, striés, la coupe de leur tissu rappelant l'aspect de la moelle de jonc. D'autres fois, ils sont décollés sur une étendue variable à partir de leur bord libre. Ces lésions unguéales peuvent être, la conséquence d'altérations psoriasiciues du limbe péri-unguéal, mais peuvent aussi se développer sans autres localisations du psoriasis sur les doigts, parfois même être la première manifestation de l'affection.
Les miiqiiemes. sont respectées par le psoriasis : l'affection à laquelle Bazin a donné le nom défectueux de psoriasis lingual et que l'on décrit actuellement sous le nom de leucoplasie ou de leucokéralose bucco-linguale, n'a rien à faire avec le psoriasis cutané, dont elle diffère absolument et avec lequel elle ne coïncide pour ainsi dire jamais.
Le psoriasis s'accompagne dans un certain nombre de cas (5 pour HJO d'après E. Besnier) de manifestations articulaires bien étudiées par Bourdillon('). Ces manifestations peuvent varier de la simple arthralgie jusqu'aux arlhropathies les plus caractérisées; ces dernières sont tantôt partielles et affectant souvent le type du rhumatisme noueux, tantôt généralisées et répondant soit au type du rhumatisme osseux, soit à celui du rhumatisme fibreux. Elles ne se développent le plus ordinairement qu'après de nombreuses atteintes de psoriasis et aboutissent dans certains cas graves à un état d'infirmité absolue : elles ne peuvent nullement être mises sur le compte du rhumatisme et ont avec le psoriasis des connexions intimes, quoique le mécanisme de ces connexions reste indéterminé.
Les viscères des psoriasiques ne sont pas le siège de lésions directement imputables à la maladie. Les anciens auteurs avaient signalé des métastases viscérales du psoriasis qui ne sont plus guère admises par les dermatologistes contemporains. Cependant Hardy a signalé le développement fréquent du cancer viscéral chez les sujets atteints de psoriasis.
On doit noter à ce propos que des épithéliomas peuvent s'observer à la surface de placards psoriasiques, ainsi que Pozzi, Cartaz, J. White, IL von Hebra en ont rapporté des exemples : cette complication n'est pas le fait d'une évolution naturelle des lésions psoriasiques, mais bien la conséquence d'une irritalion produite sur la peau par ces lésions et doit être comparée sous ce rapport à l'épithélioma des cicatrices, et à celui qui complique le lupus.
Marche. — Le psoriasis débute le plus ordinairement pendant la deuxième enfance ou l'adolescence. Il peut cependant se manifester à tout âge : Rille en a cité un cas chez un enfant de 5() jours (^) et il n'est pas rare de le voir apparaître chez des adultes, parfois même il se développe pour la première fois passé 50 ans.
Les premières lésions en général occupent les genoux et les coudes (le cuir chevelu dans les cas à début tardif), qui peuvent rester pendant longtemps leur siège exclusif; plus tard, elles s'étendent à d'autres régions, soit progressivement et successivement, soit, plus rarement, sous la forme de poussées aiguës et généralisées.
Le psoriasis évolue toujours par poussées successives d'intensité variaWe,
(') C. BouRDiLLON, Psoriasis eL artliropathies. Tlièse de doctorat. Paris, 1888-1889. (*) Rille, Ueber Psoriasis viilgaris im frUlien Kindesaller. Wiener medizinische Wochenschr.,
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séparées par des intervalles de répit au cours desquels la peau reprend son aspect normal et se blanchit, suivant une expression consacrée.
Sauf le cas où, après une période longue de localisation aux lieux d'élection, le psoriasis se généralise d'une façon aiguë, les premières poussées sont le plus souvent peu intenses, localisées aux lieux d'élection; les suivantes ont une intensité et une extension plus considérables.
Ces poussées reviennent à intervalles variables; s'éloignant parfois sous l'influence du traitement, elles se rapprochent quelquefois de façon à devenir subintrantes. Des causes diverses et en particulier les écarts de régime et les excès alcooliques, la ménopause, en ramènent plus fréquemment le retour.
Au contraire, toutes les causes d'affaiblissement prolongé éloignent les poussées de psoriasis et en atténuent les manifestations; chez les vieillards, il finit par ne plus se traduire que par des plaques à peine squameuses, d'apparence ichthyosique.
L'affection peut être considérée comme incurable en ce sens que, quel que soit le traitement employé et quelle que soit son efficacité contre les poussées de psoriasis, il est à peu près impossible d'empêcher définitivement la réapparition de celles-ci.
Complications. — Outre la coexistence fréquente avec la séborrhée, outre la transformation épithéliomateuse que peuvent subir les plaques de psoriasis, on peut Aoir survenir dans cette affection, à titre de complication, des poussées d'inflammation généralisée de la peau, avec rougeur intense, desquamation abondante, chute des cheveux et des ongles et phénomènes généraux graves qui caractérisent l'herpétide maligne exfoliatrice de Bazin : cette complication, rare d'ailleurs, n'est pas spéciale au psoriasis, mais peut s'observer dans toutes les dermatoses étendues et rebelles.
Causes. — Plus fréquent chez l'homme que chez la femme, le psoriasis apparaît quelquefois à la suite d'une émotion, d'un traumatisme, d'une maladie infectieuse, de la vaccination, etc. Mais ce ne sont là que des circonstances qui facilitent la découverte d'une éruption déjà existante ou qui mettent en jeu une prédisposition antérieure.
Très fréquemment, il est héréditaire; l'hérédité, soit directe, soit collatérale, n'est pas fatale, mais fréquente.
Les sujets atteints de psoriasis sont le plus souvent, mais non pas aussi constamment c[u'on l'avait cru, des sujets robustes et vigoureux; à côté des arthritiques obèses, chez lesquels la maladie se rencontre de préférence, on voit des' sujels maigres, anémiés, tubercvdeux ou candidats à la tuberculose. On ne peut faire de cette affection un attribut de l'arthritisme.
Des causes locales (contusions, tatouages, ventouses scarifiées, etc.) peuvent provoquer le développement d'éléments psoriasiques au niveau des points irrités, mais elles ne font qu'éveiller la prédisposition morbide et ne créent pas à elles seules la lésion cutanée.
Nature. — La nature du psoriasis a été très diversement interpi'étée et les théories les plus variées ont été mises en avant.
Bazin le considérait comme une affection diathésique, relevant tantôt de l'arthritisme, tantôt de l'herpétisme; cette opinion, basée sur la longue durée,
PSORIASIS.
les récidives de la maladie et sur sa coexislence avec d'autres maniresLalions de ces diathèses, a singulièrement perdu du terrain; le psoriasis arthritique de Bazin a passé presque en entier au compte de l'eczéma et il ne reste plus guère dans le psoriasis que ce qu'il appelait le psoriasis herpétique, qui est loin de s'accompagner toujours de manifestations diathésiques nettes.
Lang, Eklund, Wolffont successivement décrit dans les squames du psoriasis des parasites divers (epidermophyton de Lang, lepocolla repens de Eklund) auxquels ils ont attribué une valeur pathogène. Leur forme arrondie, qui est celle des dermatomycoses, permet sans aucun doute de supposer une origine parasitaire aux éléments du psoriasis; quelques faits plus ou moins nets de contagion, comme celui de LInna, dans lequel l'apparition du psoriasis chez deux enfants a suivi l'arrivée dans une famille d'une femme de chambre psoriasique, le développement de ralïection à la suite de la vaccination, la guérison locale sous l'influence d'agents thérapeutiques qui sont tous doués de propriétés parasiticides plus ou moins accusées, tendent à confirmer cette hypothèse; les expériences de transmission du psoriasis aux animaux (Lassar, Tommasoli, etc.) ou à l'homme (Destot) sont tellement contestables qu'elles ne peuvent éclairer la question.
Tant qu'on n'aura pas trouvé d'une façon constante un parasite spécifique au niveau des lésions psoriasiques, cette théorie restera hypothétique, car la longue durée de l'affection, ses récidives, ainsi que son développement à la suite de traumatismes, ne sont pas des preuves décisives de son origine parasitaire. Il faut reconnaître cependant toutes les probabilités que donnent à l'hypothèse parasitaire les arguments précédents : la preuve bactériologique n'est pas donnée non plus pour des affections que l'on ne peut considérer autrement que comme parasitaires. La plupart des auteurs allemands, Unna, Neisser, admettent aujourd'hui cette théorie. Si l'on complète cette théorie par l'admission des causes prédisposantes — résultant de troubles névropathiques ou d'altérations nerveuses, ainsi que l'admet Radclitï'e Crocker, ou de la faiblesse du tonus vasculaire, comme le croit Unna, ou de l'hérédité, — qui aideraient à l'implantation et à la pullulation du parasite, elle rend compte mieux que tout autre de toutes les particularités cliniques du psoriasis.
L'existence d'un trouble de nutrition congénital de l'épiderme est compatible avec la longue durée de la maladie, ses récidives faciles et fréquentes, sa transmission héréditaire, son début dans un âge peu avancé : elle s'accorde moins bien avec les longues périodes de guérison apparente et les manifestations articulaires qui accompagnent la dermopathie; encore resterait-il à savoir la cause et le mode de production de ce trouble de nutrition.
La symétrie ordinaire des éléments psoriasiques, parfois leur disposition initiale sur des territoires cutanés de distribution nerveuse comme dans les cas de Thibiergc ('), de Kutznitzki et de Hallopeau (-), la coexistence fréquente de troubles nerveux divers (névralgies, migraines, manifestations hystériques et neurasthéniques), l'apparition de l'éruption après des émotions morales dans quelques cas, enfin la présence des arthropathies qui peuvent être comparées et
f) TiiiiîHiRGE, Un cas de psoriasis avec localisation prédominante sur le territoire du nerf saphène interne gauche. Annales de dermatologie, iSQ.J, p. 11S5.
(-) II.VLLOPEAU et Gasxe, Sur un cas de psoriasis avec achromies persistantes et localisations suivant des sphères de distribution nerveuses. Annales de Dermatologie, juillet 1898, 1). 690.
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MALADIES CUTANÉES
assimilées aux arthropathies d'origine nerveuse sont autant d'arguments qui viennent à l'appui de la théorie nerveuse soutenue par Polotebnoff ('), E. Besnier, Bourdillon, Ed.^ Brissaud. L'absence de lésions des nerfs cutanés n'est pas une preuve absolue de l'inanité de cette théorie, qui demande de nouvelles recherches anatomo-pathologiques et qui est loin d'être incompatible avec l'hérédité et avec la marche du psoriasis. En tous cas, ces arguments, alors même qu'ils ne suffisent pas à établir l'origine nerveuse du psoriasis, tendent à faire admettre que le système nerveux n'est pas étranger à la symptomatologie du psoriasis, en localisant à certains territoires de la peau, gouvernés par les troubles nerveux, l'action de la cause première du psoriasis.
Anatomie pathologique. — La simple observation macroscopique a montré que l'aspect blanc particulier des squames psoriasiques a pour cause leur infiltration par un grand nombre de bulles d'air et que, par une compression énergique, elles prennent une coloration grisâtre.
L'étude histologique des lésions psoriasiques a été faite par de nombreux auteurs et a conduit aux constatations suivantes :
Les squames sont le résultat d'une hypertrophie énorme de la couche cornée de l'épiderme, qui se subdivise en deux étages, l'un superficiel desquamant, l'autre profond dont les cellules encore vivantes et non kératinisées sont pourvues de leur noyau. Il n'y a pas absence de kératinisation, mais cette kératinisation est anormale. La couche de Malpighi est fortement hypertrophiée et parsemée de petites lacunes résultant d'une atrophie spéciale des noyaux cellulaires : la couche granuleuse est intacte d'après Vidal et Leloir, Pecirka, disparue complètement d'après Suchard, au moins pendant la période d'activité de l'affection, car plus tard la kératohyaline se reforme au-dessous des squames; la couche basale de l'épiderme est normale.
Le derme est le siège d'une congestion, prédominante dans ses couches superficielles, qui peut aller jusqu'à la formation de petits foyers hémorragiques; les vaisseaux sont dilatés, tortueux et entourés d'une gaine de cellules lymphatiques. Les papilles sont œdématiées et allongées du fait de la prolifération épithéliale interpapillaire(Auspitz). Vidal et Leloir ont constaté l'intégrité des nerfs cutanés.
Les auteurs ne sont pas d'accord sur la chronologie relative des lésions dermiques et épidermiques. Kaposi considère les altérations inflammatoires du derme comme primitives et tenant sous leur dépendance les troubles de nutrition de l'épiderme. L Neumann, Jamieson, Robinson, Pecirka, Loewe en font, au contraire, une affection primitivement épidermique avec altérations dermiques secondaires et leur opinion se rapproche de celle de Auspitz, qui rangeait le psoriasis parmi les épidermidoses.
Pour Unna, la parakératose qui aboutit à la production des squames et les lésions dermiques qui traduisent un état inflammatoire sont l'effet d'une seule et môme cause : il n'y a donc pas à discuter sur leur chronologie. Cette opinion, qui semble admise par la plupart des auteurs, concorde bien avec les données de la clinique qui montrent toujours la desquamation et la rougeur dermique coexistant dès que les lésions sont appréciables macroscopiquement.
Munro(-), étudiant des lésions psoriasiques à leur début, a trouvé de petits
(') PoLOTEnNOFF, Psoriasis. Ergdnzungsliefte m iMonatsh. f. prakt. Dermat. 1891, p. 547. (^) MuNRO, Note sur l'histologie du psoriasis. Annales de Dermatologie, novembre 1898, p. 931.
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abcès miliaires amicrobiques occupant la couche épidermique ; le vice de la kératinisation qui constitue la lésion psoriasique à sa période d'état serait, d'après lui, secondaire au développement de ces abcès; la pathogénie de ceux-ci reste indéterminée et le rôle des microbes dans leur production est même douteux.
Le psoriasis constitue, pour Unna, un des types du catarrhe sec de la peau ; se basant sur l'identité de ses lésions avec l'eczéma psoriasiforme de la peau, il n'admet pas l'individualité du psoriasis.
On trouve dans le sang des psoriasiqucs (Canon, Leredde) une augmentation légère et non constante des éosinophiles.
Diagnostic. — Dans la grande majorité des cas, Veczéma est facilement distingué du psoriasis en raison du caractère humide de ses lésions, dont les placards irréguliers et mal délimités présentent en quelque point des vésicules ou des croûtes. Mais certaines formes d'eczéma et particulièrement d'eczéma séborrhéique ont avec le psoriasis une étroite ressemblance : c'est probablement à elles que se rapportent les descriptions que Bazin a données du psoriasis arthritique et leur existence justifie jusqu'à un certain point l'opinion rappelée plus haut de Unna. La distinction ne peut pas se baser uniquement sur le siège, car les deux affections peuvent affecter ou non les surfaces d'extension des coudes et des genoux; elle repose sur le caractère des squames, qui sont sèches dans le psoriasis, toujours un peu grasses dans l'eczéma, sur l'aspect vernissé et le saignement facile de la peau après l'enlèvement des squames psoriasiqucs. Souvent on peut invoquer l'aspect des lésions du cuir chevelu, constituées dans le psoriasis par des placards plus saillants, traversés perpendiculairement par les cheveux avec intégrité habituelle du système pilaire, dans la séborrhée par des squames moins épaisses, accompagnées de chute plus ou moins prononcée des cheveux, ou, si la production squameuse est plus développée, par des squames grisâtres traversées obliquement par les cheveux qu'elles entrahient lorsqu'on les enlève. Il est cependant des cas où ces divers caractères sont douteux, où les plaques ont en certaines régions le caractère psoriasique net, tandis qu'en d'autres, comme la face, elles sont grasses et séborrhéiques. Dans ces cas, pour lesquels on a invoqué parfois l'association de la séborrhée et du psoriasis, le diagnostic doit souvent rester en suspens : il arrive fréquemment que les récidives ultérieures de la maladie, plus constantes dans le psoriasis que dans l'eczéma, permettent seules de l'établir d'une façon définitive. On remarquera d'ailleurs que, dans ces cas douteux, le traitement est le même pour les deux affections entre lesquelles il y a doute.
Un grand nombre de syphilides papuleuses en nappe prennent un aspect tellement semblable à celui du psoriasis qu'elles ont été décrites à tort sous le nom de psoriasis syphilitique, dénomination vicieuse, car le psoriasis n'a rien à faire avec l'infection syphihtique : la couleur, les squames sont semblables dans les deux cas, la dissémination des lésions et leur topographie peuvent également être les mêmes. Outre les accidents syphilitiques antérieurs ou actuellement présents, on se basera pour admettre la syphilis sur la non production d'hémorragies punctiformes par le grattage des plaques dépouillées de leurs squames, bien que ce signe puisse exister dans les syphilides psoriasiformes, mais surtout sur l'existence d'un épaississement et d'une infiltration plus ou moins accusés des téguments, qui font défaut dans le psoriasis. En cas de doute, le traitement
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mercuriel, et particulièrement le traitement intensif par les injections de calomel, permettra de formuler un diagnostic définitif.
Certains placards de lupus vulgaire recouverts de squames épaisses peuvent simuler le psoriasis : leur longue durée, l'adhérence des squames, la présence d'éléments lupiques nets au voisinage permettront de les reconnaître.
Les squames du lupus érytliémateux sont plus grisâtres que celles du psoriasis et plus adhérentes, elles sont hérissées à leur face profonde de prolongements intra-glandulaires et les plaques lupiques sont parsemées de petites cicatrices, tous caractères qui font défaut dans le psoriasis.
Dans le pitynasis rubra pilaire, les squames sont également très adhérentes ; de plus elles sont peu étendues, cornées ; leur disposition sous forme de grains centrés par un poil, la prédilection des lésions pour les mains et, en particulier, pour les portions pourvues de poils du dos des doigts sont autant de signes qui différencient cette maladie du psoriasis.
Le lidien de Wihon peut être confondu avec le psoriasis guttata, mais s'en distingue par l'absence de squames blanches faciles à avulser avec l'ongle, par la consistance ferme de ses éléments, par le prurit intense qui l'accompagne.
Certains placards de psoriasis, modifiés par le grattage, peuvent rappeler le lichen corné : ils en diffèrent par leur grande étendue, par l'aspect plus squameux de leur surface, par la coexistence en d'autres parties du corps de lésions nettement psoriasiques.
Dans les diverses érytJirodermies scarlatiniformes (pityriasis rubra, dermatite exfoliatrice , etc.), les lésions sont plus continues, il n'y a pas d'îlots laissés en réserve au milieu des surfaces malades.
Le pityriasis rosé ne peut guère être confondu avec le psoriasis : ses éléments sont nombreux, plus larges que ceux du psoriasis punctafa, moins larges au contraire que ceux du psoriasis nummulaire ; ils sont d'un rose clair, leur surface est brillante et plissée; le grattage ne fait pas apparaître de squames, ni de piqueté sanguin comme sur les éléments psoriasiques.
La difficulté du diagnostic du psoriasis est particulièrement grande, lorsque ses lésions sont limitées à une seule région. En réalité, les cas où cette limitation est absolue sont rares, et un examen de la totalité de la surface cutanée permettra souvent, dans les cas prêtant au doute, de formuler ou de rectifier le diagnostic.
Cependant le psoriasis limité au cuir chevelu est souvent confondu avec la séborrhée du cuir chevelu : nous avons plus haut, à propos du diagnostic avec l'eczéma, indiqué les caractères distinctifs.
Le psoriasis limité aux extrémités des membres peut être confondu avec les syphilides psoriasiformes jjlantaires et palmaires secondaires ou tertiaires. Il diffère des syphilides secondaires par sa durée plus longue, par la largeur plus grande des éléments, par leur desquamation ou au moins leur aspect blanchâtre sous l'influence des grattages ; des syphilides tertiaires, par sa bilatéralité, par son aspect moins nettement circiné ou polycyclique, par l'absence d'infiltration de la bordure, par la tendance plus accusée à envahir la face dorsale de la main et des doigts et la face antérieure du poignet.
Traitement. — Malgré toute l'importance des médications externes pour le traitement et la suppression des lésions du psoriasis, il est de nécessité presque absolue de soumettre les psoriasiques à un traitement interne et à une hygiène spéciale dans le but d'atténuer et d'éloigner les poussées éruptives.
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En premier lieu, suivant le conseil que très justement Duncan Bulkley a rappelé récemment ('), le régime alimentaire doit être réglé avec soin : souvent la diminution ou la suppression de Talimentation carnée et des boissons alcooliques, et au contraire l'abondance des boissons aqueuses et lactées, amènent une amélioration considérable des lésions cutanées et reculent leur réapparition.
Il est d'ailleurs d'expérience que tout abaissement du taux de la nutrition, sous l'influence d'une cause pathologique, toxique ou autre, atténue les manifestations cutanées du psoriasis.
Les médicaments dits altérants sont donc a priori indiqués contre cette afîection. De fait, Boeck et Haslund ont obtenu dans quelques cas des résultats favorables de l'administration de Viodure de iiotasùum à hautes doses, de 10 à 40 grammes par jour; ces tentatives, répétées par Besnier , n'ont pu être portées aussi loin, la presque totalité des malades n'ayant pu supporter des doses aussi élevées sans troubles sérieux de la santé générale ; à doses modérées et tolérées (4 à 6 grammes par jour), l'iodure de potassium n'est pas sans utilité contre le psoriasis et surtout contre ses manifestations articulaires. Le mercure a été employé sous diverses formes, récemment encore sous sa forme la plus active, les injections de calomel , avec des résultats variables et le plus souvent insuffisants, presque toujours sans rapport avec les dangers d'intoxication que cette méthode fait courir.
Les alcalins^ le bicarbonate de soude eii particulier, sont utiles chez nombre de psoriasiques gras, obèses, à tendance glycosurique, à urines hyperacides ou atteints de dyspepsie hyperchlorhydrique.
Mais, de tous les médicaments, celui qui a la plus grande vogue dans le traitement du psoriasis est l'arsenic, considéré par nombre de médecins comme le spécifique de cette affection. Au nom de cette prétendue spécificité, des abus de ce médicament ont été commis sans résultats aucuns, ou avec les pires résultats, tant au point de vue des lésions locales que de la santé générale des malades. Ces excès ne peuvent faire rejeter l'arsenic de la médication antipsoriasique ; mais on ne doit pas perdre de vue qu'il est très souvent inefficace , qu'il est contre-indiqué au moment des poussées éruptives aiguës auxquelles il donnerait une intensité nouvelle, qu'il doit être administré avec modération, suspendu s'il survient des phénomènes d'intolérance gastro-intestinale et que son usage ne doit jamais être prolongé outre mesure. Ces réserves faites, il peut et doit parfois être prescrit chez les sujets atteints de psoriasis, débilités par une cause accidentelle, amaigris, et essayé chez les anciens psoriasiques dont l'affection récidive avec une trop grande fréquence. Il peut être administré sous la forme de liqueur de Fowler (de 6 à 12 ou 15 gouttes par jour), de solution d'arséniate de soude (2 à 3 milligrammes par jour), d'eau de La Bourboule.
Dans ces dernières années, les effets kératolytiques observés chez les myxœdémateux soumis à la médication thyroïdienne ont conduit Byrom Bramwell(^) à essayer cette médication dans le psoriasis où il en a obtenu quelques résultats favorables. Les essais, répétés par un certain nombre d'auteurs ("), n'ont généralement pas été satisfaisants : les lésions psoriasiques
(') D. Bulkley, Clinical notes on psoriasis with especial références to ils prognosis and Ireatment. Transactions of the médical Society of tlie State of New-York, février 1895.
(^) B. Bramwell, An address on the thyroid treatment of skin diseases. Dritish Journal of Dcrmatolof/y, <iui\\cl I8!)4, p. 195.
(') G. TiiiiiiLnGK, Contribution à l'étude de la médication thyroïdienne. Le traitement thyroïdien du psoriasis. Annales de Dermatologie, 1895, p. 760.
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MALADIES CUTANÉES
n'ont été modifiées que parallèlement aux troubles de la nutrition générale provoqués par la médication. Si celle-ci peut être tentée exceptionnellement chez des sujets rebutés par les autres médications antipsoriasiques, et à la condition formelle d'une surveillance médicale attentive et continue, et de la suspension aussitôt que surviendraient des accidents de thyroïdisme, elle ne saurait être d'un usage courant contre le psoriasis.
Le traitement externe est en réalité le véritable traitement des poussées psoriasiques ; lui seul, sauf exceptions très rares, peut faire disparaître les lésions cutanées, mais il ne peut les prévenir : il blanchit le psoriasique, mais ne guérit pas le psoriasis.
Ce traitement ne peut être institué d'une façon banale et uniforme. Les indications varient suivant la localisation, la forme clinique, l'intensité des lésions psoriasiques; elles varient surtout suivant la susceptibilité de la peau,' permanente ou temporaire , aux agents externes : il est des psoriasiques qui ne peuvent supporter, sans présenter des poussées aiguës intenses, des substances tant soit peu actives ; il est surtout, pendant le cours des poussées psoriasiques, des périodes où ces substances déterminent des exacerbations formidables et la généralisation rapide de l'éruption.
A <ces malades et à ces périodes conviennent seulement les applications émollientes et calmantes : enveloppements humides avec de l'eau bouillie additionnée d'une très faible quantité d'acide borique, ou avec des infusions de camomille, de racines d'aulnée, etc., applications de vaseline simple ou légèrement boriquée, de pommades faibles à l'oxyde de zinc, mais surtout onctions larges avec l'axonge fraîche.
De tous les agents de la médication active du psoriasis , le plus réputé est V huile de cade, qui a été longtemps employée exclusivement, et dont la réputation a été quelque peu exagérée. L'huile de cade a pour avantages de ne pas être toxique, d'être souvent bien supportée par la peau, et de ne pas nécessiter une surveillance médicale fréquente; mais son odeur forte, pénétrante et persistante, — qui cependant est très atténuée si on a soin d'employer les huiles de cade distillées à havite température qu'on trouve maintenant dans le commerce, — la coloration brune de la peau, la production de folliculites (acné cadique), font obstacle à son emploi constant et souvent son efficacité est nulle ou insuffisante. Elle s'emploie en onctions à l'état pur, ou sous forme de pommades à base de glycérolé d'amidon, auquel on incorpore l'huile de cade préalablement émulsionnée au moyen de l'extrait fluide de bois de Panama, ou au moyen du savon noir; la dose d'huile de cade peut varier de 15 à 50 pour 100 (on augmente l efficacité en ajoutant 1 à 3 pour 100 d'acide salicylique) ; la dose d'huile de cade est augmentée à mesure cjue la tolérance de la peau est constatée, et on peut à la fin du traitement l'employer pure.
Les malades soumis à ce traitement porteront pour la nuit des vêtements de flanelle, et le matin se laveront à l'eau savonneuse chaude. Dans les formes localisées, on peut employer des emplâtres ou des collodions à l'huide de cade.
Uacide chrysopitanique (ou la chrysarobine, qui lui est identique ou très analogue), très employé en Allemagne, est le plus actif des médicaments antipsoriasiques ; il a pour inconvénients de provoquer souvent une irritation très vive, se traduisant par un érythème intense, de déterminer des balanites et des conjonctivites lorsqu'il vient au contact du gland ou de la muqueuse
EUYTHRODERMIES EXFOLIANTES. 2'2:.
oculaire, do colorer en jaune les linj^es , les cheveux et les poils. Aussi, ne peul-il être prescrit couramment et sans surveillance médicale. Il est surtout utilisable sur les parties couvertes et dans les cas où les lésions psoriasiques sont peu étendues. On l'emploie sous l'orme de solution à 10 pour 100 dans le chloroforme, avec laquelle on badigeonne les plaques de psoriasis, puis on fait un deuxième badigeonnage avec une solution de gutta-percha dans le chloroforme à 10 pour 100 (traumaticine), pour maintenir l'acide chrysophanique au contact de la peau. Ces badigeonnages sont renouvelés tous les quatre ou cinq jours.
\J acide pyrogcdlique, moins actif que l'acide chrysophanique, a l'inconvénient de colorer la peau et les linges en brun ou en noir, par suite de sa réduction au contact des alcalis, et peut pi'ovoquer des accidents toxiques graves (diarrhée, albuminurie, hémoglobinurie, congestions pulmonaires parfois mortelles). Aussi ne peut-on l'employer que sur les parties couvertes et seulement sur une portion restreinte (un membre ou deux membres au plus) du tégument. Il doit être prescrit en pommades à 5 ou à JO pour 100, additionnées ou non de 1 à 5 pour 100 d'acide salicylique. On aura soin de ne pas faire prendre de bains alcalins aux malades soumis à ce traitement.
Le naphtoU préconisé par Kaposi, qui l'emploie en pommades de 5 à 15 pour 100, est beaucoup moins actif que les médicaments précédents et son application donne lieu aune sensation pénible de brûlure; mais son innocuité permet de l'employer sur les lésions les plus étendues.
Le mercure a été préconisé sous les formes les plus diverses , pommades au calomel, à l'oxyde jaune, au turbith, etc., qui ne doivent être prescrites que dans les cas de psoriasis localisé; les bains au sublimé (2 à ï grammes pour un bain) peuvent être employés lorsqu'il n'y a pas d'excorialions cutanées exposant à une absorption intense.
Le soufre, en pommade, est utile lorsque la séborrhée esl associée au psoriasis.
Dans les formes localisées, on peut se contenter parfois de badigeonnages à la teinture d'iode, d'applications d'emplâtres de Vigo ou do Vidal.
De nombreuses autres substances ont été préconisées coniro le psoriasis et no méritent pas d'être mentionnées.
Les bains, simples ou alcalins, constituent un adjuvant dos médications locales, on permettant de décaper les surfaces malades et d'enlever les reliquats des diverses applications externes. Dans quelques cas de psoriasis aigu, les bains d'amidon calment l'irritation cutanée. Certains sujets se trouvent bien do bains prolongés pendant deux, trois, quatre et six heures ; mais leur emploi doit être proscrit chez les sujets affaiblis et nerveux.
Au cuir chevelu, la calotte de caoutchouc sert à décaper le tégument, la macération en espace clos ramollissant les squames et détruisant leur adhérence.
Les traitements thermaux de Loèche, Uriage, La Bourboule sont utiles dans un grand nombre de cas de psoriasis, ceux d'Aix-les-Bains, de Plombières dans le psoriasis arthropalhiquo.
LES ÉI^YTHRODERMIES EXFOLIANTES
La dénomination d'érythrodermie exfoliante a été proposée par E. Besnier pour désigner les dermatoses caractérisées à la fois par une rougeur généralisée du tégument et par une desquamation de caractères et d'intensité variables.
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MALADIES CUTANÉES
Elle ne désigne pas un groupe nosologique, mais simplement un ensemble clinique répondant à des affections diverses, de marche, de durée, de pronostic, de causes très variables.
La multiplicité des types cliniques d'érythrodermies exfoliantes et les nombreux points de contact symptomatiques qu'elles présentent ne permettent pas de les classer d'une façon définitive. La description détaillée de ces différents types ne saurait être donnée ici. Nous renvoyons pour leur étude complète aux travaux de Brocq('), de Besnier, aux discussions du Congrès international de Dermatologie de 1889. Nous donnerons seulement un résumé succinct des caractères des principaux de ces types.
Les érythrodermies exfoliantes peuvent être divisées en :
accidentelles. ) idiopathiques.
non récidivantes. / infectieuses, récidivantes. ) toxiques.
Érythrodermies exfoliantes ( primitives.
CHRONIQUES ( Secondaires à des dermatoses.
ÉRYTHRODERMIES EXFOLIANTES AIGUËS ET SUBAIGUËS
Cliniquement, les érythrodermies exfoliantes aiguës reproduisent plus ou moins complètement le type de la scarlatine, d'où les noms d'érythèmes scarlatiniformes, de scarlatinoïdes qui leur ont été donnés.
Ils diffèrent cependant de la scarlatine par deux caractères importants : d'une part la rapidité de la desquamation, d'autre part l'absence habituelle de déterminations pharyngées.
En raison de la rapidité avec laquelle se fait la desquamation, celle-ci apparaît presque toujours alors que la rougeur du tégument n'est pas encore éteinte (E. Besnier), tandis que dans la scarlatine l'épiderme ne commence à desquamer que lorsque la congestion érythémateuse s'est cliniquement effacée.
L'érythème scarlatiniforme idiopathique non récidivant, dont l'étiologie est complètement inconnue, débute rapidement ou brusquement, s'accompagne d'un état fébrile variable, mais généralement peu intense, sans énanthème buccopharyngé ou avec un énanthème très peu accusé ; l'érythème débute par une région variable du tégument, le plus souvent la face ou le tronc, s'étend rapidement à sa totalité, reste généralement peu intense ; très rapidement, en 1 ou 2 jours, se produit une desquamation qui peut être peu accusée, ou au contraire très prononcée, se faire en longs lambeaux et se prolonger pendant plusieurs semaines. Les cheveux tombent parfois. Les ongles ne sont jamais compromis.
La dermatite exfoliatrice des nouveau-nés rentre dans la catégorie des érythrodermies exfoliantes idiopathiques aiguës. Cette affection, décrite pour la première fois par Ritter von Rittershain, survient sans cause connue dans les 15 premiers jours de l'existence; elle [se traduit 'par de la rougeur et par une desquamation lamelleuse peu épaisse, d'abord localisées en des régions variables, puis généralisées. Sur certains points, on peut voir survenir des vésicules, des
(') Brocq, Étude critique et clinique sur la dermatite exfoliatrice généralisée, ou mieux maladie d'Erasmus Wilson. Thèse de doctorat, Paris, décembre 1882; — Élude critique et clinique sur le pityriasis rubra. Arch. gén. de médecine, 1883, t. II, p. 68.
Voir aussi Jadassohv. Ueber die Pityriasis rubra (Hebi'a) und ihre Bcziehungen zur Tuberculose. Archiv fur Dermatologie, 1891, p. 941, et 1892, p. 83, 271, 462.
Érythrodermies exfoliantes Aiouiis et
SUBAIGUËS
ÉRYTHRODERMIES EXFOLIANTES.
bulles OU du suintement . L'afï'ection se termine souvent par la mort, surtout chez les enfants élevés dans les maternités. Dans les cas favorables, la guérisoQ survient en 15 à 40 jours.
L'érythème scarlatiniforme idiopathique récidivant débute également d'une manière rapide ou brusque, s'accompagne également d'un état fébrile d'intensité variable, rarement d'énanthèmes bucco-pharyngés ; la rougeur du tégument est généralement très accusée, généralisée, et bientôt suivie d'une desquamation d'intensité variable mais ordinairement très prononcée; la desquamation, furfuracée et plus souvent à larges lambeaux, se reproduit pendant quelques jours ou plusieurs semaines. Les cheveux tombent le plus souvent en grande abondance. Très souvent les ongles tombent, soit aux doigts seulement, soit aux doigts et aux orteils; lorsqu'ils ne tombent pas, des sillons transversaux, profonds, marquent le trouble qu'a subi leur nutrition.
Pendant le cours de l'affection, la nutrition générale souffre également : les malades sont amaigris, affaiblis, comme après une grave maladie.
A intervalles variant de quelques semaines à plusieurs années, des poussées semblables se reproduisent en nombre variable, prolongeant la durée de la maladie pendant de longues années. Richardière (') a compté jusqu'à 7 récidives chez un malade. L'intensité de ces récidives est variable; souvent, cependant, à chacune d'elles la rougeur devient moins prononcée, mais la desquamation est souvent plus accusée et la chute des phanères plus prononcée et plus rapide.
Les caractères de la première atteinte ne diffèrent que par des nuances de ceux de l'érythème scarlatiniforme non récidivant ; la reproduction ultérieure des accidents distingue seule d'une façon nette ces deux formes d'érythrodermies exfoliantes.
L'étiologie de l'érythème scarlatiniforme récidivant est encore indéterminée. Il y a lieu de faire au sujet de son existence comme affection idiopathique les plus formelles réserves, car des érythrodermies offrant le même type clinique et également récidivantes s'observent à la suite de l'int'oxication mercurielle. Depuis que les érythèmes récidivants hydrargyriques sont connus, le nombre des érythèmes scarlatiniformes récidivants idiopathiques a considérablement diminué.
Les érythèmes scarlatiniformes d'origine infectieuse s'observent au cours des maladies les plus diverses : grippe, diphthérie, fièvre typhoïde, etc. Ils sont cependant plus fréquents dans le cours des septicémies, d'origine traumatique ou puerpérale, liées au streptocoque, et dans le cours de l'érysipèle. Il est po.ssible que, dans les infections différenciées où ils se rencontrent, ils soient sous la dépendance d'une infection streptococcique surajoutée. Ils relèvent sans aucun doute de l'intoxication par les produits solubles des microbes, et non de l'action locale de ceux-ci.
Les érythèmes scarlatiniformes survenant au cours des infections se traduisent par une rougeur intense du tégument, débutant souvent au voisinage d'une plaie infectée et se généralisant ultérieurement. La desquamation se produit rapidement. Dans quelques cas, on voit apparaître des phlyctènes et des plaques de gangrène, aux points de pression principalement.
Ces érythèmes compliquent souvent l'affection première ; leur pronostic est lié à la nature et à la gravité de l'infection qui les provoque.
(') RinnARDiÈiiE, Observalion d'érj thème scarlatiniforme (8« atteinte). Annales de Dermat., 1883, p. 538.
Tr.AITÉ DE MÉDECINE, 2= édil. — III. 15
IGEORGES THlBIERGE.'i
MALADIES CUTANÉES
Les érythèmes scarlatiniformes d'origine toxique peuvent être la conséquence d'intoxications alimentaires (ingestion de moules, de viandes avariées, de gibier faisandé, etc.) accidentelles ou professionnelles, ou produits par des agents médicamenteux ingérés ou appliqués sur la peau. Les substances qui les produisent sont en premier lieu le mercure et ses composés, puis la belladone, l'arsenic, la quinine, le chloral. (Voir page 148, le chapitre consacré aux éruptions médicamenteuses.)
Le traitement général des diverses érythrodermies exfoliantes aiguës et subaiguës est essentiellement subordonné à leur cause et aux symptômes généraux qui les accompagnent. On veillera spécialement à ce que l'élimination urinaire se fasse avec une abondance suffisante, et les malades seront soumis au régime lacté s'il se produit de l'albuminurie, complication dont la rareté est remarquable dans des affections qui touchent cependant de si près à la scarlatine au point de vue purement symptomatique.
Quant à leur traitement local, il se résume dans l'emploi de poudres inertes pour calmer les sensations de chalevu' et de prurit ; à la période érythémateuse, les onctions avec du Uniment oléo-calcaire, lorsque les phénomènes inflammatoires sont très prononcés, peuvent en atténuer l'intensité et soulagent les malades.
ÉRYTHRODERMIES EXFOLIANTES CHRONIQUES
Le chapitre des érythrodermies exfoliantes chroniques est particulièrement embarrassant et obscur. Les affections qu'il renferme sont pour la plupart mal connues, insuffisamment différenciées, leur étiologie non déterminée.
La confusion a été augmentée encore par la variété des dénominations qui ont été données à ces affections.
Bazin désignait sous le nom d'herpétides exfoliatrices les lésions squameuses du tégument, consécutives aux dermatoses généralisées et représentant leur phase terminale.
La dénomination de dermatite exfoliatrice, proposée par E.,Wilson pour désigner certains cas d'érythrodermies exfoliantes, a été appliquée à toute la série de ces affections et c'est seulement depuis les travaux de Brocq que son sens vrai lui a été restitué.
Le nom de pityriasis rubra a été également appliqué à la presque totalité des érythrodermies exfoliantes chroniques, alors que les règles générales de la terminologie semblaient devoir lui assurer un sens restreint. Il ne répond pas — ce point est nécessaire à préciser — à une entité morbide particulière, et doit, pour désigner un type spécial, être accompagné d'un deuxième qualificatif.
Les érythrodermies exfoliantes chroniques peuvent être divisées, pour la description, en :
1° Érythrodermie exfoliante chronique primitive, dermatite exfoliatrice proprement dite;
2" Pityriasis rubra chronique de Hebra ;
3" Pityriasis rubra pilaire que nous avons décrit dans un chapitre précédent;
4» Érythrodermie prémycosique qui sera étudiée à propos du mycosis fongoïde dans la partie de cet ouvrage consacrée aux maladies du sang;
5° Érythrodermies exfoliantes chroniques secondaires à des dermatoses diverses (herpétides malignes de Bazin).
ÉRYTHRODERMIES EXFOLIANTES.
Chacun de ces types peut être divisé en plusieurs types secondaires dont la description nous entraînerait trop loin.
La dermatite exfoliatrice proprement dite, dont la connaissance est due jM'incipalenient à E. Wilson et dont la description a été précisée par Brocq, débute par des taches rouges accompagnées de prurit; ces taches s'étendent et, en quelques jours, recouvrent toute la surl'ace cutanée, en même temps que se montre une fièvre continue avec cxacerbations vespérales.
Lorsque les lésions sont arrivées à la période de généralisation, le tégument entier a une coloration d'un rouge intense; il est distendu, souvent infiltré et épais; sa surface se recouvre de squames : d'abord minces, nacrées, ces squames acquièrent ensuite une épaisseur plus considérable et mesurent souvent 2 à 5 centimètres de large; elles se recouvrent parfois les unes les autres et s'imbriquent comme les tuiles d'un toit, caractère très important lorsqu'il existe, car on ne l'observe guère que dans cette affection.
Les annexes de J'épiderme sont altérées : les poils (cheveux, barbe, poils du pubis et des aisselles) tombent presque toujours, au moins en partie; les ongles sont striés transversalement ou tombent.
A côté de ces phénomènes normaux, il faut citer quelques phénomènes cutanés accessoires : le suintement, souvent fétide, qui se produit parfois au niveau des plis articulaires, la production de bulles, de pustules, de furoncles.
La dermatite exfoliatrice s'accompagne constamment d'un prurit souvent fort intense; fréquemment les malades éprouvent des sensations accusées de chaleur ; par contre ils se plaignent souvent du froid lorsqu'on les découvre.
La muqueuse bucco-pharyngée est fréquemment le siège d'une congestion prononcée.
L'affection évolue dans l'espace de 4 à 10 mois; elle peut se terminer par la guérison complète, les malades conservant pendant un temps assez long de la desquamation et de la pigmentation du tégument, ou par la mort, provoquée par des complications diverses : diarrhée, congestion pulmonaire, etc.
La dermatite exfoliatrice peut être confondue avec les diverses autres érylhrodermies exfoliantes. Le début des lésions par une zone limitée des téguments et leur généralisation un peu plus lente, la durée surtout la distinguent des érythrodermies exfoliantes aiguës. Les diverses érythrodermies chroniques en diffèrent par leur développement à la suite de lésions anciennes et étendues de la peau. L'érythrodermie prémycosique s'en distingue par son début rapide, la faible intensité de la desquamation, le prurit violent qu'elle cause, la précocité et le développement considérable des adénopathies.
Le pityriasis rubra chronique type Hebra est une affection à marche lente, débutant i)ar des plaques de coloration rouge vif, couvertes de squames sèches, qui s'étendent progressivement et finissent par se généi'aliser au bout de plusieurs mois. La rougeur est d'intensité variable; les squames sont généralement fines, minces, toujours moins larges que celles de la dermatite exfoliatrice.
Le prurit est d'intensité variable, souvent peu accusé, d'autres fois extrêmement violent.
L'affection évolue d'une façon lente et progressive, sans aucune rémission ; la peau, tendue et raide, gênant les mouvements dans les premières phases de la maladie, se réti'acte i)lus tard, immobilise les membres et la face. A la période terminale, les malades cachectisés succombent à quelque infection intercur-
IGEORGES THIBIERGE I
MALADIES CUTANÉES
rente, souvent provoquée par des ulcérations ou des gangrènes cutanées.
La marche très lente de cette affection, son développement non précédé d'une autre dei'matose la distinguent des autres érythrodermies.
Les érythrodermies exfoliantes chroniques secondaires (herpétides exfoliatrices malignes de Bazin) peuvent succéder à diverses dermatoses : eczémas étendus, psoriasis, pemphigus. La dermatose primitive subit des modifications insensibles; elle se recouvre de squames plus larges et mal limitées s'il s'agit d'une dermatose squameuse; ses éléments se dessèchent et se transforment en squames plus ou moins larges si elle revêt la forme vésiculeuse ou huileuse. Peu à peu, l'éi'ythrodermie se constitue, la peau prend une coloration rouge diffuse, qui s'étend à toute sa surface alors même que l'affection primitive était limitée, elle se l'ecouvre de squames de largeur et d'épaisseur variables.
L'état général, dont l'atteinte précède souvent la transformation de la lésion primitive, peut cependant se maintenir bon pendant toute la durée de l'érythrodermie exfoliante ; celle-ci peut aboutir à la guérison. Mais, le plus souvent, les sujets qui sont atteints de cette complication tombent dans un état de cachexie profonde et succombent à une diarrhée profuse ou à des accidents pulmonaires.
Cette complication des dermatoses chroniques, qui en représente la phase terminale, est en réalité d'une grande rareté. Elle a été regardée comme une sorte de cachexie cutanée, résultant d'une altération profonde de la peau par ses lésions antérieures et comparée sans raison suffisante aux cachexies terminales des affections viscérales, à l'asystolie et à l'urémie.
Le traitement général des érythrodermies exfoliantes chroniques a pour but de relever l'état général des malades lorsqu'il est atteint, de combattre les complications viscérales qui peuvent se produire, et d'assurer le fonctionnement des divers organes sur lesquels peuvent retentir les lésions cutanées.
Les toniques (quinquina, kola, ferrugineux, etc.) répondent à la première indication.
Le traitement des complications viscérales relève de la thérapeutique des lésions internes.
Les divers diurétiques, en particulier le lait, la lactose, doivent presque toujours être prescrits, afin d'assurer l'élimination des produits toxiques dont l'état de la peau empêche l'excrétion par la voie cutanée.
Localement, la peau des malades sera tenue dans un état de propreté aussi absolue que possible, les applications de Uniment oléo-calcaire calment souvent très bien le prurit et l'irritation cutanée. Les enveloppements humides avec des solutions faibles de sublimé, de résorcine ou d'ichthyol, avec de l'infusion faible de camomille, etc., soulagent souvent les malades, mais ne doivent être employés qu'avec surveillance. Les pommades à l'oxyde de zinc, à l'amidon peuvent être employées loi'sque l'irritation tégumentaire est moins prononcée.
Les bains courts sont parfois utiles pour obtenir la propreté des surfaces malades, mais ils sont mal supportés par certains malades. Les bains prolongés ou mieux permanents sont utiles dans la dermatite exfoliatrice, mais sont difficiles à bien administrer et quelquefois mal supportés.
LES ECZÉMAS
LES ECZÉMAS
Nous étudierons successivement dans ce chapitre, les eczémas en général, l'eczéma séborrhéique et les diverses localisations des eczémas.
