CARACTÈRES GÉNÉRAUX DES ECZÉMAS

Description clinique. — Les caractères cliniques des lésions eczémateuses sont des plus variables et se prêtent difficilement à une description d'ensemble.

Au point de vue morphologique, ces lésions revêtent presque toujours, à un moment ou à un autre de leur évolution, le type vésiçuleux. C'est donc la vésicule eczémateuse qui nous occupera tout d'abord. Nous décrirons ensuite ses transformations et les lésions qui l'accompagnent.

La vésicule eczémateuse est constituée par un soulèvement épidermique à contours arrondis, tantôt hémisphérique, tantôt et plus souvent acuminé, conique ou en tronc de cône; ses dimensions varient depuis celles d'une pointe d'aiguille, appréciable seulement à la loupe, jusqu'à celles d'une grosse tète d'épingle; les vésicules les plus fines se laissent généralement rompre avec une grande facilité ; les plus grosses sont ordinairement résistantes et il faut les piquer pour en faire sortir le contenu; certaines ont une paroi ferme, comme les vésicules de la dyshidrose ; ce contenu est un liquide transparent, incolore, ou d'un jaune très clair, filant et collant légèrement au doigt ; essuyé avec un linge, il y forme un empois analogue à celui du sperme.

Les vésicules, transparentes tant qu'elles sont remplies de sérosité, peu-

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veut subir la transformation purulente : on les voit alors, sans changer de dimensions, prendre une couleur opaline ou blanchâtre, ou devenir franchement opaques. Cette transformation purulente des vésicules ne doit pas être confondue avec le développement, sur les surfaces eczémateuses, de vésico-pustules d'impétigo {eczéma impétiginisé), complication qui se montre surtout chez les enfants.

Les vésicules peuvent se rompre spontanément au bout d'un temps variable, quelquefois si rapidement qu'elles passent inaperçues. Leur contenu s'épanche alors à la surface, donnant lieu à un suintement plus ou moins prononcé ou se concrétant en ci'oûtes molles et minces plus ou moins jaunâtres, parfois jaunes et épaisses comme celles de l'impétigo (eczéma bnpétiginifonne), parfois grisâtres ou brunâtres.

La rupture des vésicules laisse à leur place des perforations épidermiqucs arrondies, répondant aux dimensions de la vésicule primitive, punctiformes lorsque celle-ci a été très petite ; ces perforations épidermiques constituent peutêtre le signe le plus caractéristique de l'eczéma.

D'autres fois, lorsque les vésicules sont très fines et reposent sur une base peu inflammatoire, le suintement fait défaut, la rupture des vésicules se traduit par le soulèvement de l'épiderme et une desquamation très fine, furfuracée [eczéma pityriasique, pityriasis simplex des auteurs), qui peut se reproduire à plusieurs reprises.

Les vésicules reposent sur une base rouge, qui peut atteindre une étendue variable, s'accompagner d'une infiltration et d'une tuméfaction plus ou moins considérables du tégument. Dans certains cas [eczéma rubrum), la rougeur forme des nappes étendues, d'un rouge foncé, sur lesquelles les vésicules sont à peine visibles.

Telles sont les lésions initiales de l'eczéma. Les perforations consécutives à la rupture des vésicules peuvent se réparer rapidement, laissant une légère desquamation pendant un certain temps, puis la rougeur disparaît et la peau reprenc^ son état normal.

Cette restitution ad integrum, sans trace de cicatrice, est un des caractères primordiaux de l'eczéma; mais, avant d'aboutir à la guérison, les lésions peuvent subir des transformations plus complexes.

Sous l'influence du grattage, un certain nombre de vésicules peuvent s'excorier, persister pendant un temps plus ou moins long, recouvertes d'une croûtelle brunâtre.

Le grattage est souvent aussi, par l'intermédiaire des troubles vasomoteurs qu'il détermine, la cause d'une infiltration plus ou moins prononcée du derme, avec ou sans formation de papules distinctes; les plis de la peau sont exagérés, [eczéma lichénoïde) ; l'épiderme est souvent épaissi, par places, en desquamation furfuracée; sur les parties infiltrées, il peut se produire des fissures plus ou moins profondes, ou des sillons suintants et sanguinolents [eczéma fmurairc).

La desquamation des surfaces eczémateuses, qui constitue un des phénomènes constants de la période de guérison, peut s'établir pendant la période d'activité de la maladie, présenter une grande importance, donner lieu à la formation de squames parfois larges, minces, se détachant facilement [eczéma foliacé), d'autres fois plus adhérentes, blanches, brillantes [eczéma psoriasiforme). Sur les surfaces déjà recouvertes d'épiderme corné, on peut voir celui-ci se rompre par places, laissant dans ses intervalles des surfaces suintantes de configuration variée [eczéma craquelé).

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D'autres fois répiderme est le siège de lésions profondes se traduisant par son hypertrophie, son épaississement en plaques épaisses et résistanles n'ayant pas de tendance à desquamer, souvent fissurées profondément {eczéuins cornés).

Les lésions eczémateuses sont extrêmement variables d'un cas à l'autre ; elles varient dans le même cas suivant les régions et souvent même on peut voir simultanément, dans une seule région, des lésions eczémateuses à diverses périodes de leur développement et sous des formes variées.

Le polymorphisme de l'affection est encore accru par la diversité de configuration des lésions.

Celles-ci peuvent être disséminées, occuper sans ordre un territoire restreint, ou au contraire des surfaces étendues de la peau; elles peuvent être généralisées à presque tout le tégument. D'autres fois elles offrent une configuration bien nette, sont disposées en plaques arrondies et régulières {eczémas nurmnulaires) ou ovales ; ces surfaces peuvent varier de la dimension d'une lentille à celle d'une pièce de 5 francs et plus; elles peuvent se réunir pour former des surfaces à contours irréguliers ou polycycliques [eczémas figurée); parfois elles figurent des îlots de forme irréguli-ère. Lorsque les lésions eczémateuses se réunissent en groupes arrondis ou irréguliers, il est habituel que ces groupes soient finement ondulés sur leurs bords et que ceux-ci soient entourés à quoique distance d'éléments eczémateux isolés ou aberrants qui déforment plus ou moins le groupe principal.

Les lésions eczémateuses peuvent occuper des territoires très variables de la surface cutanée; elles peuvent se localiser en certains points, d'une façon symétrique ou asymétrique, aux extrémités des membres, sur leur partie supérieure, au tronc ou à la face, atteindre les plis articulaires ou la continuité des membres, les régions pilaires ou les parties glabres ; elles peuvent aussi atteindre la totalité ou la presque totalité du tégument, soit simultanément, soit par poussées successives.

Les lésions eczémateuses s'accompagnent presque toujours d'un prurit d'intensité variable, parfois très violent. Ce prurit peut exister dès le début des lésions et persister pendant toute leur durée. Très fréquemmenf il se montre au début, alors que les vésicules sont encore à peine développées, se calme plus ou moins après la rupture des vésicules, mais peut cependant survenir par accès irréguliers pendant toute la période d'état de la maladie; il reprend souvent une grande intensité lorsque les lésions se dessèchent et repassent à l'état pityriasique.

Marche. — La marche des eczémas est variable. Ils peuvent débuler d'une façon aiguë, évoluer rapidement et disparaître complètement dans l'espace de <[uelques semaines, ou céder sur la presque totalité des surfaces atteintes et laisser en quelque point un reliquat persistant.

Ou bien ils peuvent débuter d'une façon lente , par une ou plusieurs régions où ils restent localisés définitivement ou d'où ils s'étendent à d'autres régions, d'une façon lente, ou rapidement à la manière d'une poussée aiguë.

Au cours d'un eczéma aigu, on voit souvent des poussées successives, dans l'intervalle desquelles il peut y avoir des améliorations passagères.

Au cours d'un eczéma chronique peuvent survenir des poussées aiguës d'intensité variable.

Tant que persistent en quelque point des lésions eczémateuses, si limitées

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qu'elles soient, et si près de la guérison qu'elles paraissent, on doit craindre la reprise de ces lésions et leur généralisation est possible.

Lorsqu'un sujet a été une fois atteint d'eczéma, il est habituel de voir cette affection reparaître, sous l'influence des causes qui l'ont provoquée précédemment, ou sans cause appréciable

Dans ces reprises successives, les lésions peuvent affecter la même marche et les mêmes localisations ou se porter sur des régions différentes et évoluer d'une façon variable.

Les poussées d'eczéma peuvent coïncider ou alterner avec des manifestations morbides sur différents viscères : cerveau, poumons, intestins, etc. Les métastases de l'eczéma ne peuvent être niées, mais leur fréquence est assez restreinte et leur crainte a été souvent exagérée, au détriment des malades qu'elle empêchait de soumettre à un traitement suffisamment énergique.

Complications. — Les surfaces eczémateuses offrent une porte d'entrée aux diverses infections externes.

L'impétigo se développe facilement à leur niveau, et vient modifier leur aspect, tout en le rendant analogue à celui de certaines formes cliniques d'eczéma.

L'ecthyma peut également se superposer à l'eczéma ; les pustules s'associent "aux lésions primitives ; ces pustules et les croûtes qui leur succèdent exagèrent encore le polymorphisme de l'affection.

Les furoncles peuvent se montrer au niveau des placards d'eczéma ou à leur voisinage, surtout à la période de déclin de la maladie.

Les trois affections précédentes se développent habituellement sur une partie seulement des lésions eczémateuses, ou sur une seule des régions atteintes par l'eczéma ; une fois apparues, elles tendent à se généraliser et à envahir, si on ne protège celles-ci, toute l'étendue des surfaces eczémateuses; souvent même le grattage produit leur inoculation en des points respectés par l'eczéma.

Les lymphangites et les adénites, généralement sans tendance à la suppuration, ne sont pas rares dans les eczémas suintants ; elles y sont cependant moins fréquentes et moins intenses que dans les dermites artificielles.

L'érysipèle peut, quoique cela ait été nié, avoir des lésions eczémateuses pour point de départ. Il est l'occasion des transformations graves des eczémas variqueux.

Les infections d'origine externe superposées aux eczémas peuvent être la cause de lésions viscérales, en particulier de lésions rénales.

Étiologie. — Les conditions qui président au développement des eczémas sont très nombreuses et doivent être distinguées en causes externes et causes internes.

Des causes externes multiples et variées, l'action de la lumière, le contact de corps irritants très divers, produits chimiques maniés accidentellement ou professionnellement, ou employés dans un but thérapeutique, etc., peuvent être l'origine d'éruptions eczémateuses ; mais ce sont là des conditions de localisation plutôt que des causes véritables d'eczéma. De ces substances, les unes (voir Éruptions de cause externe, p. 142 et Éruptions médicamenteuses, p. 148) déterminent chez tous les sujets qui sont soumis à leur contact des éruptions de caractères particuliers, véritables dermites chimiques, qui ne peuvent à aucun titre être confondues avec l'eczéma; d'autres provoquent, chez certains sujets

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prédisposrs seulement, des dermatoses à évolution généralement rapide, qui disparaissent sans laisser de traces, et ne se reproduisent plus que sous rinfluence de nouveaux contacts identiques : ici encore, il s'agit de dermatites artificielles, au sujet desquelles on ne saurait prononcer le nom d'eczéma.

Mais, à côté de ces faits d'interprétation facile et dont la dénomination ne prête pas à la discussion, il en est d'autres, où le contact irritant est manifestement en cause et dont l'admission au nombre des eczémas ou le rejet hors de cette catégorie de dermatoses sont sujets à controverse.

Ces faits sont de deux ordres.

Ou bien, sous l'influence de contacts irritants prolongés et multipliés, il s'est développé des lésions de dermite chronique, avec vésiculations irrégulières et infiltration tégumentaire de forme lichénoïde, lésions très persistantes, survivant longtemps à la cessation des contacts irritants : tel est le cas des laveuses, des ouvriers des fabriques de produits chimiques, etc. : ici l'interprétation qui se présente à l'esprit est qu'il s'agit d'une dermite prolongée de cause externe, et de fait cette interprétation convient à nombre de ces cas où les lésions sont et restent limitées aux régions des téguments exposées aux contacts irritants ; mais, dans certains de ces faits, les lésions tégumentaires dépassent la zone d'action de ces contacts, et revêtent l'aspect des formes vulgaires de l'eczéma, de sorte qu'on est amené à les ranger parmi les eczémas.

D'autres fois une dermite aiguë, manifestement liée à des contacts irritants, accidentels ou peu prolongés, au lieu d'évoluer d'une façon rapide et normale, s"éternise sur une partie ou sur la totalité des surfaces atteintes et, changeant de caractère, revêt l'aspect de l'eczéma, récidivant plus tard sur place ou à distance: on ne peut refuser à ces faits la dénomination d'eczéma; il s'agit certainement non plus de dermites de cause externe, mais d'eczémas provoqués et localisés par une cause externe ou plutôt par une dermite de cause externe.

Ces faits, où l'eczéma succède, ou s'associe, ou se confond avec les dermites artificielles, sont très distincts des eczématisations provoquées par le grattage au niveau de dermatoses antérieures, telles que les prurigos diathésiques, le lichen circonscrit, l'ichthyose, etc. Dans ces derniers (5as, il y a manifestement intervention de troubles nervo-vasculaires locaux qui viennent modifier l'état d'un tégument rendu vulnérable par une altération précédente.

Il faut signaler parmi les causes externes le contact de sécrétions altérées, telles que l'urine diabétique fermentée qui provoque des lésions eczémateuses des organes génitaux et les sécrétions sébacées altérées par macération qui sont l'origine d'eczémas des plis articulaires.

Des cattses internes interviennent de façon plus ou moins apparente dans le développement d'un grand nombre d'eczémas.

Si quelques eczémateux répondent au type des lymphatiques et des strumeux, la plupart d'entre eux offrent les attributs de l'arlhritisme et surtout du neuro-arthritisme : chez certains l'influence diathésique est rendue plus apparente par la coïncidence ou l'alternance des poussées eczémateuses avec d'autres manifestations arthritiques.

Des lésions et des troubles viscéraux sont souvent l'origine d'eczémas.

Il faut attribuer une influence prépondérante aux troubles des voies digestives. Les gastro-entérites provoquées par une alimentation défectueuse et par des écarts de régime et s'accompagnant de fermentations intestinales existent presque constamment chez les enfants atteints d'eczémas. Chez l'adulte, la dys-

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pepsie nervo-motrice, avec constipation, stases et fermentations gastro-intestinales, se rencontre fréquemment associée à ces dermatoses; les poussées eczémateuses sont très souvent consécutives à des écarts de régime, ingestion d'aliments indigestes ou acides, ou riches en toxines, usage même non excessif de boissons alcooliques, etc.

Les lésions viscérales qui aboutissent à l'insuffisance de la dépuration urinaire provoquent quelquefois l'eczéma, mais plus souvent encore aggravent et prolongent des poussées eczémateuses survenues sous d'autres influences.

Il en est de même des troubles des fonctions hépatiques.

La dysménorrhée, les affections utérines jouent également un rôle dans le développement des eczémas.

Les troubles locaux de la circulation veineuse (varices, phlébite) peuvent faciliter le développement, la localisation et la persistance de lésions éczémateuses.

On voit parfois survenir des éi\iptions eczémateuses à la suite de troubles nerveux, d'émotions vives, de surmenage nerveux; ces faits sont cependant moins fréquents qu'on ne le pense généralement, si on évite de confondre avec eux les prurigos diathésiques à éruptions eczématiformes. Souvent les causes nerveuses agissent par l'intermédiaire des perturbations qu'elles amènent dans les fonctions digestives; elles peuvent cependant parfois provoquer directement des poussées eczémateuses plus ou moins violentes.

Il n'est pas rare de voir plusieurs sujets d'une môme famille atteints d'eczéma : les anciens auteurs avaient basé sur ces faits leur croyance à l'existence d'une diathèse dartreuse ou herpétique; ils impliquent plutôt en réalité la transmission héréditaire d'une disposition diathésique qui se révèle chez certains membres de la famille par des lésions eczémateuses ou par diverses manifestations cutanées et chez d'autres par des troubles viscéraux, hépatiques, rénaux ou autres.

La contagion des eczémas, parfois invoquée, n'a rien d'inadmissible : il faut reconnaître cependant que les faits publiés ne présentent pas de suffisantes garanties d'interprétation et que celle-ci est rendue difficile par la fréquence des eczémas et par la facilité avec laquelle des lésions eczémateuses peuvent rester longtemps inaperçues.

On peut voir les eczémas se développer à tout âge : ils sont plus fréquents chez les enfants du premier âge que dans la deuxième enfance et dans l'adolescence, et redeviennent fréquents à l'âge adulte et dans la vieillesse.

Anatomie pathologique — Les lésions anatomiques des eczémas varient considérablement, on le conçoit facilement, suivant leurs variétés morphologiques. D'une façon générale, elles sont caractérisées par une inflammation dermo-épidermique avec infiltration séreuse plus ou moins prononcée et à tendance résolutive : ce sont, suivant la dénomination usitée en Allemagne, des catarrhes humides de la peau.

Ces lésions ont surtout été bien étudiées par Unna(') qui décrit séparément l'eczéma vésiculeux aigu et l'eczéma chronique, et dont nous résumons la description.

Dans l'eczéma vésiculeux aigu, les vésicules se développent au-dessous-de la couche cornée; ces vésicules, uniloculaires, sont mal limitées; elles renferment

(') Unna, Die Histopathologie der Hautkrankheiten, Berlin 189i. Anal, critique, par Darier, Annales de dermat., 1896-1897.

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des leucooylos, du sérum, el dos celules épithéliales on partio ballonisées; les cellules du corps muqueux sont tuméfiées; entre elles on trouve un petit nombre de globules blancs; dans le derme, où il existe do nombreuses mitoses, on trouve de l'œdème et de la congestion vasculaire, sans diapédèse.

Dans l'eczéma chroni(iue, quelle que soit son apparence clinique, on trouve toujours dans l'épiderme trois lésions liistologiques dont l'association et l'intensité variable donnent lieu aux différents aspects macroscopiques; ce sont : 1° la parakératose, ou modification de la fonction kératosique, résultant d'un œdème des rangées les plus superficielles des cellules du corps muqueux, d'où il résulte ([u à la base de la couche cornée on trouve des couches de cellules ayant conservé leurs noyaux; cette altération est la cause de la formation des squames, (jui ne sont pas constituées par la couche cornée kératinisée mais par la couche épineuse desséchée; 2» la prolifération des cellules épithéliales (acanlhose suivant la terminologie de Auspitz) avec mitoses nombreuses et généralement avec allongement des bourgeons interpapillaires et, par suite, des papilles : cette lésion, qui est la conséquence de l'œdème de l'épiderme, se traduit par la saillie papuleuse des éléments eczémateux ; 5" l'œdème interstitiel de l'épiderme, d'autant plus marqué qu'on examine des parties plus éloignées du derme; cet œdème aboutit à la dilatation des canaux intercellulaires de la couche épineuse qui présentent un état spongoïde; dans ces canaux, se fait une exsudation de liquide d'abord séreux, plus lard sérd-fibrineux, peu riche en leucocytes; leur dilatation excessive aboutit à la formation de vésicules secondaires dont la paLhogénie est, par suite, différente de celle des vésicules primaires.

Du côté du derme, on trouve dans l'eczéma chronique une prolifération des cellules fixes, spécialement autour des vaisseaux sous-papillaires, très peu ou pas de leucocytes et de cellules plasmatiques.

Ces diverses altérations se modifient suivant les aspects de l'eczéma. Ainsi, dans les formes lichénoïdes, on trouve une sclérose dermique s'étendant à tout le corps papillaire. Dans les eczémas psoriasiformes, les lésions sont très analogues à celles du psoriasis et peuvent à peine en être distinguées histologiquement; rhyperkératose est très accusée.

De toutes les lésions de l'eczéma chronique, la plus importante est la parakératose, qui, pour Unna, est pathognomonique.

Toutes ces lésions suffisent-elles à spécifier les eczémas et à donner l'individualité à cette espèce morbide? Il est sans doute prématuré de l'affirmer, malgré l'opinion de Unna : pour leur donner une signification aussi formelle, il faudrait leur trouver un caractère commun plus spécial que la parakératose.

L'étude bactériologique de l'eczéma ne repose guère que sur les recherches de Unna ; les résultats obtenus par lui n'ont pas été contrôlés par un assez grand nombre d'observateurs pour être regardés comme définitifs.

Dans les cavités épidermiques de l'eczéma vésiculeux aigu, et très souven dans le protoplasma même des cellules, Unna a trouvé un microcoque formé de cocci de dimensions très inégales; ces cocci sont réunis par 2 ou par 4, ou constituent des amas mûriformes, qui lui ont fait donner le nom 'de morocoque (jj.ôpov, mûre); le microcoque qui, pour Unna, est pathognomonique de l'eczéma, présente les mêmes réactions colorantes que le staphylocoque. Unna l'a trouvé également dans les lésions de l'eczéma chronique, en particulier dans les croûtes, où il l'a vu associé à d'autres microbes vulgaires.

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Pathogénie. — La pathogénie des eczémas est, à l'heure actuelle, un des problèmes les plus ardus de la dermatologie.

La question de leur origine parasitaire, que l'on pouvait à peine entrevoir il y a quelques années, se pose aujourd'hui d'une façon formelle, mais avec des incertitudes et des difficultés de démonstration qui ne peuvent être dissimulées.

Divers arguments cliniques peuvent être invoqués en faveur de la doctrine parasitaire des eczémas : ce sont les modes de dissémination des lésions eczémateuses et leur configuration. Quelles que soient la forme clinique d'un ■eczéma, sa localisation initiale et sa cause, il est habituel de voir se développer des foyers secondaires en des régions diverses souvent éloignées les unes des autres et généralement en des points où le grattage a pu s'exercer et s'est exercé; le mécanisme de ces lésions, qui ont été attribuées à des troubles vasomoteurs réflexes, est facile à concevoir dans l'hypothèse parasitaire, les foyers secondaires étant, dans cette hypothèse, des centres de réinoculation successive par transport de l'agent pathogène au moyen des ongles ; de même la possibilité ■de récidive, tant que tous les foyers eczémateux ne sonl pas éteints, cadre avec cette hypothèse.

La configuration des lésions, souvent arrondies comme les dermatophyties, la présence, au voisinage des foyers principaux, de lésions aberrantes qui semblent être le résultat de réinoculations périphériques éveillent également l'idée d'un parasite.

Les causes externes, irritants chimiques, thermiques ou autres, pourraient n'agir qu'indirectement, du fait de l'inoculation, sur des surfaces dénudées ou hyperémiées, de micro-organismes spéciaux et spécifiques, ou d'ordre banal. Et le parasitisme pourrait aussi expliquer comment des irritations mécaniques, telles ■que le grattage, provoquent des lésions d'apparence eczémateuse.

Quant aux causes internes, leur influence prépondérante dans le développement des eczémas n'est pas un argument valable contre leur origine parasitaire : les micro-organismes les plus divers demandent, pour évoluer et provoquer des lésions, des conditions spéciales de terrain c[ue les causes générales peuvent •seules réaliser.

L'histologie confirme cette idée, en montrant des altérations ayant une grande analogie avec celles que provoquent les agents microbiens.

Toutes ces raisons ont depuis longtemps fait rechercher la présence de parasites dans les lésions eczémateuses. De fait, on en rencontre, et en grand nombre, d'une façon constante; mais leur présence, comme leur diversité, peut s'expliquer par la superficialité des lésions et leur infection secondaire facile de l'extérieur. Unna, reconnaissant l'exactitude de cette objection générale, pense que le morocoque trouvé par lui d'une façon constante dans l'eczéma vésiculeux aigu et dans les formes chroniques représente l'agent pathogène de l'eczéma.

Il est impossible actuellement de se prononcer sur la valeur pathogène du morocoque. Tôrôk (') a même pu dire que les lésions où Unna l'avait signalé n'appartenaient pas à la catégorie des eczémas.

D'ailleurs, il est certain que la démonstration de la valeur d'un parasite quelconque exige des preuves, tirées des cultures et des résultats de l'inoculation, que Unna n'a jamais fournies.

(') Tôrôk, L'eczéma est-il une maladie parasitaire? Annales de Dermatihg'e, 1898, p. 1073.

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La démonstration de la qualité eczémateuse d'un parasite quelconque ne résoudrait qu'une partie du problème : il est vraisemblable que, fussent-elles toutes d'origine parasitaire, les dermatoses englobées dans la description actuelle des eczémas, ne relèvent pas toutes d'un seul et même microbe.

Les perturbations du chimisme sanguin, engendrées par les causes diathésiques et les altérations viscérales qui provoquent l'eczéma, pourraient expli- ([uer l'apparition de lésions dermo-épidermiques : elles permettent, même dans l'hypothèse parasitaire, de comprendre comment ce parasite ne se développe pas indifféremment chez tous les sujets quel que soit leur état général.

L'intervention du système nerveux, régulateur de la circulation et des échanges organiques, les modifications vaso-motrices du tégument peuvent être invoquées pour expliquer certaines localisations eczémateuses, mais ne sont (jue des mécanismes instrumentaux, des intermédiaires.

Ces troubles vaso-moteurs, provoqués par le grattage, provoquent plus souvent encore l'eczématisation de lésions cutanées diverses que le développement primitif d'eczémas.

Diagnostic. — Le polymorphisme des eczémas d'une part et la fréquence avec laquelle d'autres affections, en se modifiant sous l'influence de causes externes, prennent l'aspect des eczémas, d'autre part , font que ces dermatoses sont exposées à être confondues avec un grand nombre d'autres affections cutanées.

L'eczéma aigu, principalement à la face, peut être pris pour un érysipèle, mais dans cette dernière affection il y a une tuméfaction plus considérable, les lésions sont plus nettement limitées par un bourrelet, les vésicules lorsqu'il s'en produit sont moins nombreuses et plus volumineuses, l'état fébrile, qui peut exister dans les deux affections, est plus intense dans l'érysipèle.

Les dermites artificielles de cause externe peuvent également simuler l'eczéma : leurs localisations initiales correspondant aux points d'application de l'agent irritant, leur configuration souvent plus ou moins géométrique en raison même de la forme des surfaces exposées à ces contacts , les commémoratifs fournis ou avoués par les malades permettent la distinction dans les cas aigus; pour les cas chroniques, nous avons précédemment assez insisté sur les difficultés d'interprétation pour n'avoir pas à y revenir.

La dyshidrose offre souvent une grande ressemblance avec l'eczéma ; mais elle se limite au début sur les faces latérales des doigts, donne lieu à des vésicules plus fermes, souvent plus volumineuses que celle de l'eczéma aigu, remplies de liquide moins collant; elle se montre dans la saison chaude.

La miliaire sudorale peut également simuler l'eczéma aigu : elle s'en distingue par la transparence des vésicules dont le contenu n'est jamais un liquide collant et filant comme celui de l'eczéma et par l'absence de suintement après la rupture des vésicules.

L'impétigo est très fréquemment l'occasion de confusions ; la presque totalité des cas réputés impétigos chroniques ne sont que des eczémas avec suintement, se concrétant en croûtes jaunes ; d'autre part, bien des impétigos aigus à petits éléments sont très souvent qualifiés d'eczéma. La confusion peut être évitée si on se rappelle que les vésicules d'impétigo sont très éphémères, se transforment très rapidement en pustules qui se rompent, et dont le contenu forme en se concrétant des croûtes jaunes de forme arrondie, isolées les unes des autres, tandis que, dans les eczémas impétiginiformes, les vésico-pustules font complète-

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ment défaut, les croûtes sont larges, sans limites précises, de même que les surfaces suintantes qui s'en recouvrent. La difficulté est plus grande de distinguer un eczéma impétiginiforme d'un eczéma compliqué d'impétigo; cependant,, dans ce dernier cas encore, les croûtes jaunes sont plus limitées, arrondies et non diffuses, et surtout on parvient très rapidement à les faire tomber par des applications émollientes et à en empêcher la reproduction par des pansements appropriés, tandis que la disparition des croûtes de l'eczéma impétiginiforme est beaucoup plus difficile à obtenir. .

Les prurigos diatliêsiqiies rappellent de très près l'eczéma; ils peuvent en être distingués en tenant compte des antécédents, du caractère encore plus nettement récidivant de l'affection, du développement des lésions à la suite du prurit et de leur extension étroitement liée à la distribution du prurit, enfin du polymorphisme plus accusé encore des lésions au milieu desquelles on rencontre des saillies papuleuses brillantes rappelant plus ou moins l'aspect des papules de lichen.

Les mêmes éléments de diagnostic et, en outre, la marche paroxystique saisonnière permettent le diagnostic du prurigo de Hebra.

Le lichen de Wilson se distingue des eczémas papuleuxpar l'absence complète de suintement, par les caractères de la papule initiale, bi'illante, polygonale, avec une dépression centrale; cette papule est d'une consistance ferme qu'on ne rencontre jamais dans les lésions des eczémas.

Le lichen circonscrit est souvent très embarrassant à distinguer des eczémas en placards, non pas lorsqu'il se présente avec ses caractères typiques de lésion papuleuse non précédée d'un stade vésiculeux, mais lorsque le grattage et les irritations externes l'ont modifié et ont provoqué son eczématisation ; il peut encore alors être reconnu à la disposition de ses lésions en placards occupant des sièges de prédilection, les parties latérales du cou, les plis articulaires, à la présence sur ces placards, dans l'intervalle des excoriations et des croûtes eczématiformes, de papules arrondies légèrement brillantes, de coloration rouge tirant sur le brun, enfin à l'infiltration manifeste des téguments, au niveau des placards.

Les lésions eczématiformes du mycosis fongoïde sont très souvent confondues avec les formes sèches des eczémas, pendant une durée plus ou moins longue : le prurit violent qui les accompagne et qui est plus prononcé que dans la plupart des eczémas, la diffusion des lésions et l'infiltration du tégument peuvent faire préjuger un diagnostic, que l'examen microscopique de la peau permet de confirmer d'une façon absolue.

Le pityriasis rosé de Gibert, irrité par des grattages et surtout par un traitement intempestif, peut être pris pour un eczéma : la marche rapide de la maladie qui serait insolite pour un eczéma nummulaire, la topographie spéciale de l'éruption sur le tronc et principalement sur sa partie supérieure et la présence, sur quelques-uns de ses éléments moins irrités que les autres, du plissement caractéristique de l'épiderme, tels sont les éléments d'un diagnostic que les résultats du traitement calmant, qui supprime les lésions secondaires et rend plus apparents les caractères essentiels du pityriasis, permettent de confirmer.

Le psoriasis se distingue des formes squameuses de l'eczéma chronique par la facilité avec laquelle on détache ses squames, par le suintement sanguin qui succède au grattage des surfaces malades, par la topographie des lésions qui débutent au niveau des genoux, des coudes et du cuir chevelu. Il est cependant

LES ECZÉMAS

des cas où le diagnostic est à peu près impossible à établir de façon formelle.

Certaines syphilides tertiaires peuvent rappeler de si près les caractères des eczémas secs que la distinction en est des plus embarrassantes, en particulier lorsque les lésions siègent à la plante des pieds et à la paume des mains. Les éléments de ce diagnostic sont la symétrie habituelle des lésions eczémateuses contrastant avec l'absence de symétrie des syphilides, la configuration arrondie ou polycyclique de ces dernières et surtout l'inflllration constante et presque toujours facile à reconnaître de la peau à leur niveau.

Le diagnostic de Veczéma séborrhéique sera exposé à l'occasion de l'étude de cette dermatose.

Traitement. — Une première question se pose à propos du traitement des eczémas. Faut-il traiter tous les eczémas? Cette question a été diversement résolue.

Pour certaine école dont les partisans diminuent de jour en jour, l'eczéma est une de ces maladies qu'il ne faut pas guérir, parce qu'elle met à l'abri d'accidents viscéraux plus graves qu'elle-même, que sa disparition est le prélude et la cause de ces accidents qui peuvent être mortels. Cette doctrine ne peut évidemment pas être appliquée à tous les cas d'eczémas. Elle ne saurait se soutenir en présence d'éruptions eczémateuses généralisées, suintantes : ces éruptions sont un supplice auquel les malades ne peuvent être condamnés et un danger réel résultant tout à la fois des pertes séreuses et épidermiques qu'elles font subir et des infections graves auxquelles elles exposent. Sur ce point, il n'y a plus actuellement de désaccord absolu : il faut traiter ces malades, ce qui ne veut pas dire qu'on parvienne toujours à les guérir rapidement.

Mais, en présence d'éruptions eczémateuses moins étendues et moins suintantes, surtout lorsqu'elles sont de date ancienne, qu'elles finissent, en raison de leur durée, par constituer une sorte d'habitude morbide de l'économie, ne peuton craindre le développement de métastases viscérales lors de leur disparition et surtout de leur disparition subite? C'est là la doctrine classique, que les dermatologistes de l'ancienne école française acceptaient s'ans hésitation et qui a dù une partie de sa faveur aux préjugés du public, une partie aussi à la difficulté de guérir les eczémas chroniques et à l'insuffisance des moyens généralement employés, et surtout à la manière incorrecte dont le traitement est généralement dirigé et suivi. Cette doctrine n'est plus acceptable dans son intégrité.

Bien des cas de prétendues métastases viscérales de l'eczéma ne sont en réalité que des eczémas au cours desquels se dévelop[)ent des complications ou des maladies intercurrentes : le début de celles-ci s'accompagne d'une diminution des lésions cutanées. Mais, comme les deux phénomènes sont presque simultanés, le deuxième est, en vertu d'une idée préconçue, considéré comme la cause du premier.

Malgré les exagérations dont la doctrine des métastases de l'eczéma a été l'occasion, il est hors de doute que, dans des cas d'ailleurs rares, très rares même, la disparition spontanée ou thérapeutiquement obtenue de l'eczéma peut être le signal de troubles viscéraux graves, céphaliques, pulmonaires, gastrointestinaux, rénaux et que la reproduction ou le rappel des lésions cutanées est suivie de l'atténuation ou de la disparition de ces troubles. Pour ne parler que des auteurs récents, Besnier et Brocq en ont cité des observations incontestables.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2" édit. — III. 16

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MALADIES CUTANÉES

Ce qu'il faut retenir des faits connus, c'est que les sujets atteints d'eczémas anciens et étendus doivent être soumis, en cours de traitement externe actif, à une surveillance attentive ; que l'apparition de troubles viscéraux doit rendre circonspect dans la continuation de ce traitement ; que des troubles viscéraux graves coïncidant avec la disparition rapide des lésions cutanées doivent faire agiter la question de savoir s'il ne convient pas de suspendre le traitement des lésions persistantes et de rappeler l'éruption au moyen des révulsifs cutanés ; enfin que, chez les sujets qui ont déjà présenté des alternances semblables, le traitement externe dcATa être réduit au minimum nécessaire pour atténuer les inconvénients et les dangers d'infection. Aller plus loin serait dépasser ce que l'observation enseigne.

D'ailleurs le traitement bien conduit de l'eczéma expose rarement à des accidents de ce genre, surtout lorsqu'on a soin d'associer aux applications externes un traitement interne approprié à l'état général des malades. Rétablir l'équilibre des fonctions et de la nutrition chez les eczémateux est le meilleur moyen d'empêcher les répercussions viscérales en cours de-traitement.

Le traitement interne est, en général, d'absolue .nécessité chez tous les eczémateux, mais il doit être varié suivant leur état constitutionnel, suivant aussi la forme et la période de leur dermatose. C'est dire qu'il ne saurait se l'ésumer en une formule unique et qu'il doit se baser sur un examen et une connaissance complets de leurs diverses fonctions et réactions.

Les arthritiques, neuro-arthritiques, uricémiques, glycosuriques, tous ceux qui appartiennent à la catégorie des ralentis de la nutrition se trouveront bien de la médication alcaline, bicarbonate de soude, carbonate de lithine, benzoates de soude et de lithine, à doses graduées suivant les nécessités de chaque cas et par périodes plus ou moins prolongées, même dans l'intervalle des poussées.

Aux sujets lymphatiques on prescrira les préparations ferrugineuses et même, dans les formes torpides, l'huile de foie de morue quoiqu'elle paraisse contreindiquée au premier abord en raison de sa composition chimique.

Chez les sujets fatigués, débilités par des causes diverses, on aura recours aux phosphates, glycéro-phosphates, etc.

Lorsque la nutrition est insuffisante, compromise par une médication débilitante antérieure, l'arsenic est un des médicaments les plus utiles. L'arsenic ne peut plus être considéré aujourd'hui comme une panacée contre toutes les dermatoses; il ne doit même jamais être administré au cours des poussées eczémateuses aiguës qu'il exaspérerait, ou trop tôt après ces poussées, qu'il l'isquerait de faire reparaître ; mais, dans les formes torpides des eczémas et surtout des eczémas secs, il rend les plus grands services.

L'état des fonctions rénales est souvent une source d'indications thérapeutiques chez les eczémateux : s'il existe des ti'oubles brightiques, si l'analyse des urines montre qu'elles sont albumineuses ou que l'exci^étion des principes azotés est anormale, si l'élimination du bleu de méthylène étudiée par le procédé de Achard et Castaigne, ne se fait pas régulièrement, si, en un mot, on constate que la dépuration urinaire est insuffisante, on l'aidera au moyen des diurétiques non irritants, rarement de la digitale, plus souvent du lait, des infusions de queues de cerise, de chiendent, etc., additionnées de lactose. Il y a presque toujours avantage, pour peu que l'eczéma soit étendu, aigu ou suintant, à entretenir une diurèse abondante.

LES ECZÉMAS

Les divers troubles des fonctions gastro-intestinales seront traités toutes les l'ois qu'ils se présenteront, en particulier la dilatation de Festomac et la constipation : les eczémateux doivent toujours avoir des garde-robes faciles et, au cours des poussées aiguës, on doit leur donner des laxatifs légers et répétés, plus rarement des purgatifs. On y ajoutera l'usage des antiseptiques intestinaux lorsque les voies digestives paraîtront être le siège de fermentations.

Le régime alimentaire des eczémateux doit toujours être surveillé de très près. On proscrira les aliments de digestion difficile, tels que les crudités, les truffes, les fruits à pépins, les fraises, les aliments renfermant des toxines (gros poissons de mer, petits poissons de mer qui ne sont pas d'une fraîcheur absolue, coquillages, crustacés, conserves de viande, gibier, fromages fermentés et salés), les aliments acides (oseille, tomates, groseilles, etc.), ou trop gras (viande de porc, sauces grasses, sauce mayonnaise).

Le régime d'ailleurs peut être modifié après constatation, pour chaque malade, de la nocuité ou de l'innocuité de chaque aliment en particulier.

Dans les eczémas aigus, on réduira la quantité des aliments azotés.

Chez les enfants eczémateux, le lait sera la base de l'alimentation, et, chez les enfants nouveau-nés, les tétées ou les prises de biberon seront réglées avec soin.

Les boissons, dans les cas aigus et intenses, se réduiront à l'eau de source, aux eaux minérales, aux infusions légèrement aromatiques, au lait ; dans les cas moins graves, on permettra la bière et le vin très étendus d'eau. A tous les eczémateux on interdira, sauf exceptions particulièi'es, les bières fortes, le vin pur, les liqueurs, le café, le thé.

En dehors du régime diététique, des indications fournies par l'état général ou par les troubles vicéraux, il est rarement nécessaire de prescrire aux eczémateux une médication interne. Cependant, dans les poussées aiguës, on a préconisé et parfois employé avec utilité des médicaments altérants, comme le tartre stibié à petites doses, des vaso-moteurs, comme la belladone, la quinine, l'hamamelis, etc.

Le prurit et l'insomnie qui en résulte peuvent fournir des indications spéciales; un grand nombre d'hypnotiques sont le plus souvent nuisibles et ne doivent être employés qu'avec rései"ve, tels sont l'opium et ses alcaloïdes, les bromures, le chloral dans les cas d'insomnie absolue, plus souvent le sulfonal ou, dans les cas moins intenses, la valériane, l'éther sont les calmants à préférer. D. Bulkley recommande l'emploi des boissons chaudes au moment du coucher pour procurer le sommeil aux eczémateux.

Les traitements thermaux, qui constituent un intermédiaire entre le traitement interne et le traitement externe, rendent les plus grands services à nombre d'eczémateux, à la condition de ne pas les employer au moment des poussées aiguës.

Leur indication est basée sur l'état général des malades et sur la forme des lésions cutanées.

Aux eczémas secs sans infiltration prononcée de la peau conviennent les eaux sulfureuses de Luchon, Cauterets, Barèges, Saint-Gervais, les eaux sulfochlorurées d'Uriage, les eaux bicarbonatées chlorurées de Boyat; aux eczémas secs et rebelles avec infiltration lichénoïde plus ou moins accusée les eaux de La Bourboule.

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Les sujets lymphatiques atteints d'eczémas torpides, chez lesquels il n'y a pas à redouter de provoquer une poussée inflammatoire, bénéficient des eaux sulfureuses de Ludion, Cauterets, Barèges, Challes. Les sujets lymphatiques ou ceux qui sont affaiblis pour des causes diverses et dont l'eczéma est irritable se trouvent mieux des eaux d'Uriage et de Sainl-Gervais.

Aux lymphatiques et arthritiques débilités, on prescrira encore les eaux de La Bourboule ; aux sujets fortement entachés de lymphatisme les eaux chlorurées fortes de Salies-de-Béarn, de Salins, de Briscous, de Lavey.

Les eaux alcalines comme Royat sont surtout indiquées chez les arthritiques névropathes atteints d'eczémas peu irritables.

D'autres indications sont fournies par la coexistence de manifestations articulaires et névralgiques (Plombières, Bourbon-l'Archambault, Néris), de troubles digestifs ou d'uricémie (Vichy, Vais), de la goutte (Contrexéville, Vittel, Evian).

Dans quelques cas d'eczémas très persistants généralisés, les bains prolongés de Louèche trouvent leur indication.

Le traitement externe des eczémas varie avec la forme des lésions cutanées, leurs périodes et leurs localisations. Chez un même malade, les différences que présentent ces lésions sur les diverses régions obligent souvent à instituer simultanément des traitements très différents d'une région à l'autre ; les modifications qui se produisent dans un espace de temps restreint nécessitent des changements plus ou moins fréquents dans la médication. Aussi en réalité le traitement des eczémas est-il un problème souvent très embarrassant.

La multiplicité des foyers eczémateux rend souvent ce traitement laborieux; il ne peut être efficace qu'à la condition d'être suivi régulièrement et poursuivi jusqu'à disparition complète des lésions qui, lorsqu'elles persistent en un point quelconque, menacent toujours de repulluler et de s'étendre.

Il est indispensable d'envisager séparément le traitement de l'eczéma aigu et celui des eczémas chroniques.

Aux eczémas aigus conviennent les agents de la médication émolliente ou calmante : cataplasmes, enveloppements humides, enveloppements de caoutchouc, bains, pulvérisations tièdes et poudres.

Les poudres absorbantes (oxyde de zinc, talc de Venise, sous-nitrate de bismuth, etc.), ne sont guère employées que dans les eczémas des plis; cependant au début des eczémas érythémateux, à vésicules peu apparentes, ou avant la rupture des vésicules, la poudre d'amidon peut calmer la sensation d'ardeur que provoquent ces lésions.

Les pulvérisations tièdes, d'eau bouillie ou d'eau boriquée, servent surtout à faciliter la chute des croûtes qui recouvrent les surfaces eczémateuses : elles sont le prélude des autres traitements.

De même les bains, dans les eczémas aigus, servent à assurer la mise en état de propreté des sui'faces malades : ils doivent être additionnés d'amidon, courts et peu répétés; à la suite du bain, le malade doit être essuyé sans frotter; même avec ces précautions, les bains ne sont pas toujours sans inconvénients dans les eczémas aigus, dont ils exaspèrent les lésions : aussi leur usage doit-il être très restreint et subordonné à leur innocuité.

Les pansements humides avec des compresses de tarlatane imbibées du liquide employé, puis essorées pour les rendre simplement moites, et recouvertes d'un imperméable (taffetas gommé, gutta-percha laminée) pour empêcher la dessic-

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cation, conslituent lo traitement par excellence des eczémas aigus; lorsque les surfaces eczémateuses sont infectées par des microbes pyogènes, le pansement peut être fait pendant ipielques jours avec une solution de sublimé au 1000'' ou au 5000'^, puis on emploie l'eau boriquée faible, une solution de résorcine ou de phénosalyl au 500", l'infusion de camomdle, la décoction de racine d'aulnée, etc. Ces pansements doivent être suspendus lorsque l'épidei-me se macère et prend une coloration blanche mate.

Les pansements picriqués ont été préconisés dans les eczémas aigus : leur valeur est encore discutable ; ils ont l'inconvénient de donner aux téguments une coloration jaune intense qui empêche de suivre la marche des lésions; ils ne doivent pas être employés sur les régions velues et à leur voisinage, en raison de la coloration très persistante qu'ils laissent aux poils.

Les enveloppements de caoutchouc, préconisés par Colson et Hardy, perfectionnés par E. Besnier et Lailler, puis vantés de nouveau récemment par Tenneson, sont faits avec des toiles fines enduites de caoutchouc, appliquées sur la peau directement ou après enveloppement dans des compresses moites; ces toiles caoutchoutées doivent être tenvies avec une rigom'cuse propreté, changées deux ou trois fois par jour en même temps qu'on lave les surfaces malades avec une solution faiblement antiseptique. Ce traitement provoque d'abord une abondante exsudation de sérosité qui ne tarde pas à se modérer, l'épiderme se reforme, mais il faut avoir soin de suspendre le traitement si la peau se macère sous le caoutchouc. Ce mode de traitement, qui a quelque peu perdu de sa vogue, est surtout applicable aux formes croùteuses de l'eczéma. Il ne doit jamais être associé à l'usage des pommades.

Dans les formes très aiguës et surtout à leur début, les applications de cataplasmes de fécule de pomme de terre préparés à chaud et appliqués froids calment l'inflammation et modèrent la sensation de chaleur mieux que les modes précédents de traitement. Mais la gêne qu'ils causent ne permet de les appliquer que sur des surfaces restreintes ou pendant un temps court sur des surfaces étendues.

Dans les formes aiguës à leur début, les corps gras , n'ont pas d'application, sauf le Uniment oléo-calcaire que Besnier emploie avec succès dans les eczémas très aigus avec soulèvements épidermiques étendus.

Lorsque, sous l'influence de ces traitements, les phénomènes inflammatoires se sont calmés, on peut remplacer les enveloppements précédents par des applications de pommades, quitte à revenir temporairement aux traitements ci-dessus si les phénomènes inflammatoires, le suintement et les croûtes se reproduisent.

Les pommades qui doivent être employées tout d'abord sont les pommades anodines à l'oxyde de zinc (de 5 à 25 pour 100), au sous-nitrate de bismuth, à base de cold-cream frais, ou de vaseline toutes les fois qu'elle est supportée. Lorsque le prurit est intense, on peut les additionner de 1 pour 100 de menthol ou d'acide phénique. On a préconisé encore les pommades au kaolin, au dermatol, à l'oléate de zinc et une foule d'autres substances.

Lorsque l'inflammation est décidément calmée, et que les lésions tardent à disparaître, on peut commencer à essayer un traitement actif, pommades au goudron, au baume du Pérou, à l'huile de cade, ou à base d'agents réducteurs.

Dans les eczémas chroniques, il est le plus habituellement nécessaire de commencer le traitement local par l'emploi des pommades anodines, à base d'oxyde de zinc ou par les pâtes à l'oxyde de zinc — oxyde de zinc et amidon ââ 25 gram-

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mes, vaseline 50 grammes — additionnées de 1 gramme d'acide salicylique (pâte de Lassar) ou, s'il existe du prurit, de 1 à 2 grammes d'acide phénique ou de menthol.

Ces topiques suffisent dans beaucoup de cas, lorsque l'infiltration dermique est peu accusée ovi nulle, à modérer et à limiter les lésions, rarement à les l'aire dispai'aître.

Pour obtenir un résultai utile, il est nécessaire de recourir à des préparations actives, en se rappelant toujours que ces préparations déterminent une inflammation dermique et que cette inflammation, si elle est trop intense, doit être calmée par l'emploi des préparations anodines ou émollientes.

Le govidron, d'abord mélangé à une pommade de zinc, — goudron 5 à 10 grammes, oxyde de zinc 10 grammes, vaseline 40 grammes, — puis seul en proportion de 5 à 20 pour 100, le baume du Pérou dans la propoi'tion de o à 20 pour 100, l'huile de cade, — huile de cade o à 20 grammes, extrait fluide de Panama ou savon noir q. s. pour émulsionner, glycérolé d'amidon 100 grammes, — l'huile de bouleau, sont les préparations les plus courantes : les doses sont élevées à mesure qu'on constate la tolérance établie de la peau pour les doses inférieures.

Dans les eczémas chroniques localisés, de forme clinique variable, les pommades au calomel à 1 pour 50, à l'oxyde jaune à 1 pour 100 rendent souvent des services, mais leur emploi ne doit pas être longtemps prolongé à cause des dermites et des phénomènes toxiques qu'elles peuvent provoquer.

Le souffre, et les substances qui le contiennent (ichthyol, thiol, etc.) conviennent plutôt à l'eczéma séborrhéique qu'aux eczémas vulgaires.

Dans les foi-mes squameuses, les préparations d'acide pyrogallique, d'acide chrysophanique (Voir p. 220 le traitement du psoriasis), de résorcine (pommade à 5 pour 100) sont préférables aux topiques ci-dessus.

Dans les eczémas chroniques avec infiltration lichénoïde très considérable, les badigeonnages répétés au nitrate d'argent constituent un des meilleurs modes de traitement.

Dans les eczémas avec productions cornées très accusées, on est obligé de recourir à une médication locale énergique : applications de savon noir, etc. Lailler, dans les formes kératosiques excessives, préconisait l'emploi d'un mélange à parties égales de savon noir, de goudron, d'huile de cade et de soufre précipité.

La forme d'emplâtre est commode pour appliquer un certain nombre.de médicaments sur les surfaces eczémateuses, lorsque celles-ci sont peu étendues: les emplâtres ont l'aA'antage d'assurer l'occlusion de la peau, d'empêcher le grattage et les lésions secondaires qu'il détermine. Les emplâtres à l'oxyde de zinc, au minium et au cinabre (emplâtre rouge de Vidal) peuvent être employés dans les formes chroniques avec épaississement modéré et suintement nul; dans les former lichénoïdes, on aura recours de préférence aux emplâtres à l'huile de cade, au savon.

Dans les formes sèches avec prurit intense, on pourra encore recourir aux applications de colles à l'oxyde de zinc. (Voir page 185 le traitement des prurits).

Un grand nombre d'autres substances ont été proposées contre les eczémas, très souvent comme des remèdes applicables à tous les cas; leur énumération nous entraînerait trop loin sans utilité réelle.

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ECZÉMA SÉBORRHÉIQUE

L'expression d'eczéma séborrhéique, créée par Unna pour désigner des lésions cutanées caractérisées à la fois par un processus clinique à type eczémateux et par des lésions et des troubles des glandes cutanées, a semblé représenter un progrès tout à la fois dans la description de certaines dermatoses, dans leur compréhension étiologique, pathogénique, diagnostique et thérapeutique. Le progrès, tout en étant réel, est moins considérable que ne semblait l'indiquer le succès obtenu par cette dénomination.

Certaines lésions englobées par Unna dans son eczéma séborrhéique étaient, avant lui, considérées déjà comme constituant un groupe très particulier parmi les eczémas : telles sont les lésions circinées si remarquables de la région présternale, dont E. Wilson et Besnier avaient déjà montré toutes les particularités cliniques.

Les relations de certains eczémas avec la séborrhée sèche du cuir chevelu étaient également connues des dermatologistes, ainsi que la facilité avec laquelle les sujets à peau grasse sont atteints d'eczéma et les caractères spéciaux de leurs eczémas.

La part de Unna dans la connaissance de l'eczéma séborrhéique a été l'affirmation plus nette des relations des eczémas avec les troubles des fonctions sécrétoires de la peau, la constitution d'un ensemble clinique renfermant ces divers types eczémateux, qu'il a surbordonnés à l'altération primordiale des sécrétions du cuir chevelu, et la notion très nette du traitement qui convient à ces formes cliniques.

De ces types cliniques, Unna a donné une description anatomiquc détaillée et une formule bactériologique qui prêtent encore singulièrement à la discussion.

Sa conception de l'eczéma séborrhéique, adoptée dans l'ensemble par un grand nombre de dermatologistes, offre, par certains détails, par l'extension qu'il lui a donnée, par la succession et le rôle réciproque qu'il attribue aux divers éléments pathologiques et pathogéniques, prise à la critique.

Tel qu'il est actuellement, l'eczéma séborrhéique est, dans la grande et si obscure question des eczémas, l'une des plus discutées, des plus obscures et des plus difficiles à exposer (').

Description clinique. — Nous suivrons dans l'exposé des caractères cliniques de l'eczéma séborrhéique les grandes lignes de la description qu'en a donnée Unna (^).

L'aspect le plus simple de l'eczéma séborrhéique est représenté par une coloration jaune, sous forme de tache du tégument qui est brillant, gras, ou offre quelques squames minces et grasses. Ces taches jaunes, à contours légèrement saillants, arrondis ou polycycliques, sont de dimensions variées. Leur siège de prédilection est le visage, à sa partie moyenne, autour du nez et de la bouche, principalement dans les plis naso-jugaux.

A la coloration jaune s'ajoute, sur la plupart des lésions, une coloration rouge, dont l'intensité varie du rose pâle au rouge foncé. Du mélange des deux

(') AuDRY. Le soi-disant eczéma séborHiéique. Annales de Dermatologie, 1899, j). 115 et 209. (-) Unna, Das seborrhoïsclie Eiizem. Sammlung klinischer Vortrdge, 1893, n" 79.

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teintes, résulte une couleur rouge javinâtre de teinte très variable, le rouge prédominant au centre des taches, le jaune à la périphérie.

La desquamation épidermique, sous forme de squames minces, plus ou moins abondantes, constitue un autre élément symptomatique de l'eczéma séborrhéique : ces squames, dans leur forme la plus simple, reposant sur la peau de coloration normale ou à peine rosée, représentent l'état décrit avant Unna sous le nom de pityriasis siniplex, ovi pityriasis alba. Sur le cuir cheA'elu, elles constituent des amas plus ou moins apparents; sur les membres, la face, le cou, elles forment des taches peu visibles, quoique limitées par des bords nets.

Les lésions de l'eczéma séborrhéique peuvent revêtir des caractères plus complexes, constituant les synan thèmes, ou formes élémentaires composées (Unna).

La première de ces formes élémentaires composées, à laquelle il donne le nom de type circonscrit, avait été décrite avec soin par Besnier avant qu'Unna n'étudiât l'eczéma séborrhéique. Elle est constituée par des taches variant de la dimension d'une lentille à celle d'un pois'; ces taches, de forme arrondie, sont jaunes ou gris jaunâtre, ou jaune rosé à leur centre ; leurs bords, nettement tranchés, sont rouges ou brunâtres, entourés par une mince squame épidermique nettement incisée et présentent de place en place de légères saillies d'un rouge plus accusé. Ces lésions occupent les régions médianes de la partie supérieure du tronc, la région présternale, plus rarement la région interscapulaire. On voit ordinairement à leur voisinage de petites taches rouges, larges de 1 millimètre environ, entourées d'une squame épidermique et correspondant nettement à un orifice folliculaire. La peau environnante est recouverte d'un enduit gras.

Le deuxième type, auquel Unna donne le nom de type pétaloïde, est constitué par des éléments analogues, parfois moins nettement limités sur leurs bords, avec l'incisure épidermique périphérique moins apparente, mais groupés de façon à former des dessins irréguliers à contours polycycliques, ou représentant des cercles incomplets. Ces lésions occupent de préférence la région présternale, mais peuvent se rencontrer également sur les membres. Elles avaient été décrites par E. Wilson sous le nom défectueux de lichen urticatus serpiginosus.

Le type nummulaire de Unna, qui peut s'observer sur la totalité du corps, est constitué par des taches rondes ou ovales, atteignant 1 à 2 centimètres et plus, légèrement saillantes, mais planes au début, plus tard plus proéminentes, de coloration d'abord rouge jaune puis plus foncée; ces éléments se recouvrent de squames ou de croûtes grasses, d'épaisseur et de consistance très variables; le centre est squameux, blanc jaunâtre ou jaune; les bords, de coloration rouge, s'étendent par progression uniforme, sans production de vésicules. Au-dessous des squames, on trouve la couche cornée lisse, rouge, brillante et humide. La caractéristique de ce type est la présence de squames grasses; mais la surface des éléments peut devenir suintante et dans ce cas les squames disparaissent. La nature séborrhéique de l'affection peut alors être méconnue; elle se reconnaît cependant à la présence en quelques points du corps d'éléments ayant nettement le caractère séborrhéique. Les lésions de ce type occupent surtout le cuir chevelu, sa bordure principalement, les oreilles, le cou, les parois de l'aisselle, la région anale.

Le type annulaire résulte de le progression serpigineuse des di.sques nummu-

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laires. Il s'accompagne géncralemcnt de croûtes grasses très épaisses cl peut occuper toutes les régions du corps, recouvrant quelquefois de très larges surfaces.

Le type concret, résultant d'une hypersécrétion sébacée concrétée, est l'aboutissant de nombreuses affections séborrhéiques; des croûtes grasses reposent sur une svirface cornée d'aspect normal ou humide. Ce type s'observe surtout au cuir chevelu, sur le nez, les joues; il est extrêmement chronitpie et se rencontre ordinairement chez des sujets âgés et peu soigneux de leur personne.

Marche. — L'eczéma sél)orrhéique débute toujours par le cuir chevelu. Il y est caractérisé d'abord par un simple élat pityriasique. Au bout d'un temps variable peuvent apparaître des lésions plus accusées, évoluant avec une rapidité plus ou moins grande, se reproduisant à intervalles irréguliers, et laissant après elles une alopécie persistante d'intensité variable. En même temps que les lésions inflammatoires du cuir chevelu se montrent généralement des lésions semblaljles des oreilles.

Les autres régions du corps sont atteintes dans un ordre variable; les poussées d'eczéma séborrhéique du visage, du tronc et des membres ne coïncident pas nécessairement avec une exacerbation des lésions du cuir chevelu. Celui-ci ne présente souvent que de la séborrhée sèche alors qu'on observe sur d'autres parties de la surface cutanée des lésions étendues et intenses.

Anatomie pathologique. — Les lésions de l'eczéma séborrhéique sont caractérisées par l'association aux altérations eczémateuses, au catarrhe de la peau, d'un état pathologique des glandes. Les lésions de parakératose et surtout d'acanthose sont très accusées; il se forme cependant des vésicules sur les bords des placards et au niveau des orifices folliculaires. Les glomérules présentent des lésions accentuées de prolifération épithéliale.

La graisse, que l'on trouve non seulement entre les -cellules épithéliales altérées, mais encore dans les fentes lymphatiques du derme et du corps papillaire et autour des vaisseaux, n'a pas pour origine les glandes sébacées : Unna base cette assertion à la fois sur un caractère anatomique, l'absence d'hypertrophie des glandes sébacées, et sur un caractère clinique, l'existence de l'eczéma séborrhéique à la plante des pieds et à la paume des mains, régions où les glandes sébacées font défaut.

Les lésions histologiques de l'eczéma séborrhéique varient considérablement suivant le type morphologic^ue des éruptions. Leur description détaillée nous entraînerait trop loin.

Sur les coupes de peau atteinte d'eczéma séborrhéique, Unna a trouvé deux micro-organismes : le bacille bouteille (spores déjà décrites par Malassez dans la séborrhée du cuir chevelu) et le morocoque (Voir p. 257).

Etiologie. — La forme pityriasique de l'eczéma séborrhéique est d'une extrême fréquence, à tel point qu'il est de constatation banale. On ne doit lui accorder d'importance pathologique que quand elle revêt une certaine intensité.

L'eczéma séborrhéique, nettement caractérisé par une séborrhée intense ou des lésions inflammatoires, s'observe à tout âge : on le rencontre chez les

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MALADIES CUTANÉES

nouveau-nés, chez les enfants, comme chez l'adulte et le vieillard. Son maximum de fréquence, d'après Unna, s'observe de 20 à 50 ans.

Il peut survenir à la suite de maladies aiguës, telles que la rougeole, la scarlatine.

Fréquemment, il se montre ou s'exagère à l'occasion de troubles digestifs, de dyspepsie nervo-motrice avec fermentations intestinales, de constipation habituelle, d'excès alimentaires répétés, de troubles menstruels.

Des causes locales peuvent favoriser le développement de l'eczéma séborrhéique : ainsi le port direct sur la peau de flanelle ou de tissus poreux tels ■que des tricots, qui restent longtemps à son contact et s'imprègnent de ses sécrétions, aident à la production et à la persistance des lésions séborrhéiques {lu thorax.

Unna considère l'eczéma séborrhéique comme transmissible par contagion. Perrin a cité des cas où des lésions séborrhéiques de la région inguinale ont paru être le résultat d'u-ne contagion, mais de nouveaux faits seraient nécessaires pour appuyer cette démonstration.

Le morocoque est, d'après Unna, l'agent principal de la production de l'eczéma séborrhéique; le bacille bouteille n'a qu'vm rôle adjuvant.

Diagnostic. — Les diverses formes de l'eczéma séborrhéique prêtent à la confusion avec des dermatoses très différentes.

Les formes circinées pourraient être confondues avec la ti'kJiophytie : leur évolution lente, leurs faibles dimensions, leurs localisations électives sur les parties médianes du thorax permettent de les reconnaître facilement et au besoin l'examen microscopique confirme la distinction.

Le jjityriasis rosé de Gibert se distingue égalenaent de certaines formes de l'eczéma séborrhéique par son évolution rapide, par sa localisation habituelle sur la partie supérieure du tronc; sur les médaillons qui le constituent l'épiderme est superficiellement plissé, caractère qu'on ne retrouve pas dans l'eczéma séborrhéique. Cependant Unna considère le pityriasis rosé comme une forme d'eczéma séborrhéique.

Les syphiUdes papulo-squamet/ses diffèrent de l'eczéma séborrhéique par leur coloration jambonnée, la sécheresse de leur surface, l'absence de prurit. Cependant la confusion est rendue facile, en certaines régions du visage, telles que les lèvres et le voisinage du nez, par la superposition de la séborrhée aux syphilides. A la période secondaire, l'existence de lésions cutanées généralisées, de manifestations svu' les muqueuses permet de reconnaître la syphilis. A la période tertiaire, l'embarras peut être plus grand, les caractères objectifs étant identiques dans certaines formes d'eczéma séborrhéique et de syphilides de ces régions. Cependant l'évolution lente des syphilides, l'absence de prurit et de phénomènes réactionnels peuvent permettre de formuler un diagnostic que les résultats de la thérapeutique antisyphihtique confirment ensuite. , Les formes squameuses de l'eczéma séborrhéique simulent de très près le psoriasis et il est des faits oij la distinction est impossible de par les seuls caractères cliniques et morphologiques. Cependant le psoriasis se localise de préférence au niveau des coudes et des genoux, et le grattage de sa surface fait sourdre des gouttelettes sanguines après le détachement des squames, caractères qui font souvent défaut dans l'eczéma séborrhéique psoriasiforme. La marche de l'affection, dont les récidives sont plus rapides et plus fatales dans

LES ECZÉMAS

le psoriasis et dont le début est plus précoce dans ce dernier, permet quelquefois d'arriver à un diagnostic différentiel. Dans certains cas, le psoriasis s'accompagne de séborrhée qui en modifie les caractères; la difficulté du diagnostic devient alors extrême.

h'eczéma non séborrliéique se distingue de l'eczéma séborrhéique par le caractère suintant de l'éruption dans toutes ses localisations, par l'absence de séborrhée du cuir chevelu. Il faut cependant se rappeler qu'un eczéma banal ou l'eczématisation d'une lésion quelconque, d'un prurigo par exemple, peut coïncider avec des lésions séborrhéiques du cuir chevelu : la constatation de celle-ci ne peut donc suffire à qualifier de séborrhéique une éruption eczémateuse.

Valeur nosologique de l'eczéma séborrhéique. — La conception de l'eczéma séborrhéique, telle qvu^ Ta fait connaître Unna et telle que nous l avons résumée d'après lui, mériterait une discussion approfondie dans laquelle nous ne pouvons entrer ici.

Elle répond, à la vérité, à vm ensemble clinique d'observation très courante et une partie de sa description ne peut prêter aux objections, c'est toute celle qui a trait aux éruptions séborrhéiques des régions médianes du thorax, aux lésions du cuir chevelu et des oreilles (').

Les eczémas séborrhéiques psoriasiformes sont passibles d'interprétations très diverses et dans les formes nummulaires et annulaires se rangent une série de lésions cutanées très varié£;s, qu'il est excessif de grouper sous une même dénomination, excessif aussi de considérer comme des eczémas, malgré le sens vague de cette expression.

La conception de l'eczéma séborrhéique, avec l'extension que lui a donnée Unna, ne fait donc qu'aggraver une confusion déjà grande, tout en paraissant ■classer d'une façon plus précise les alTections eczémateuses. Il faut la réduire aux faits incontestables, la subordination de certaines lésions du cuir chevelu, ■des oreilles, de la face, du tronc, plus rarement des membres, à un état anormal des fonctions sécrétoires de la peau.

Réduit ou non à ces proportions, l'eczéma séborrhéique mérite-t-il le nom d'eczéma?

Audry('), en adoptant une grande partie des idées de Unna, avait considéré les cas les plus simples non comme des eczémas, maii^ comme une entité particulière qu'il appelait la dermatose d'Unna et admettait que cette dermatose peut se compliquer d'un processus eczémateux, constituant alors un enseml)le qui mérite le nom d'eczéma séborrhéique. Plus récemment, il est revenu sur ce sujet et considère la dermatose décrite sous le nom d'eczéma séborrhéique comme ne rentrant, ni dans les eczémas, ni dans les affections liées à une altéralion des glandes sébacées.

Brocq(^) rejette également pour la généralité des faits décrits par Lînna le nom d'eczéma séborrhéique et lui préfère celui de séborrhéide, auquel on peut ajouter, suivant les caractères symptomatiques, les qualifications de pityriasique, circinée, acnéiforme, psoriasiforrae, etc.

(') Ch. Audry, Sur la dermatose d'Unna (eczéma séijorrhôique). Annales de Dermatologie, 1894, p. 7G1.

(*) Brocq. Les eczémas séborrliéiques ou les séborrhéites. Presse médicale. 6 mars 1897, p. 101.

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Tôrôk dans un travail récent (') arrive à celte conclusion que l'eczéma séborrhéique des régions médianes du thorax est une forme atténuée et à localisation atypique du psosiasis, conclusion qui est elle aussi des plus discutables.

Quant au rôle altribué par Unna aux parasites qu'il a constatés dans les lésions de l'eczéma séborrhéique, il est aussi discutable que celui accordé aux parasites rencontrés dans les eczémas en général.

La conclusion à tirer de la discussion précédente est que le vocable eczéma séborrhéique prête à une confusion regrettable, ciu'il englobe, à côté de faits méritant une description et une dénomination particulières, d'autres faits très incomplètement différenciés et qui ne peuvent encore être séparés du groupe incohérent des eczémas.

Si nous avons rangé à cette place la description de l'eczéma séborrhéique, c'est à la fois povu' en faciliter la recherche au lecteur et parce que dans la confusion actuelle du langage engendré par l'abus du terme eczéma, la seule place à donner à quelques-unes de ses localisations est dans le chapitre qui porte ce titre : nous retrouverons donc encore la dénomination d'eczéma séborrhéique dans la description des eczémas envisagés suivant leur siège.

Traitement. — Les dermatoses englobées par Unna sous le nom d'eczéma séborrhéique ont pour caractéristique thérapeutique de réagir favorablement aux préparations soufrées. Les goudrons y donnent également de bons résultats, mais moins nets. Lorsqu'il y a des phénomènes inflammatoires prononcés, il y a avantage à associer ou même à substituer l'oxyde de zinc au soufre.