I. — CARACTÈRES PHYSIQUES

Les caractères physiques du liquide céphalo-rachidien sont tirés de l'examen de la densité, de sa pression, de son point cryoscopique, de sa coloration. 11 nous semble logique de rattacher encore à ce chapitre les troubles de la perméabilité méningée.

1° Densité. — La densité du liquide céphalo-rachidien, dit Ch. Richet, est en rapport avec la faible teneur de matériaux solides. Ch. Robin l'a trouvée égale à 1005 chez le cheval, Toison. et Leuoble à 1007, Lassaigne à 1008, Marcet à 1006, Lhéritier à 1002.

Nous-meme avons recherché la densité de vingt-trois liquides céphaloracbidiens provenant de tabétiques, de paralytiques généraux, de choréiques, de méniiigo-myélitiques, et nous avons trouvé des chiffres de densité à peu près analogues entre eux, variant entre 1004 et 1012. Ce chiffre de 1012 a été trouvé dans un cas de paralysie générale arrivée à sa période terminale et acconq>agnée de symptômes épileptiformes.

2° Pression. — Dès ses premières recherches, Quincke fît l'étude delà pression du liquide céphalo-rachidien chez l'homme à l'état normal et au cours de certains états pathologiques.

11 opérait en adaptant à l'extrémité libre de la canule un petit manomètre. Quincke évalue la pression normale du liquide céphalo-rachidien environ à 40 à 60 millimètres d'eau, en tous cas au-dessous de 150 millimètres. Cette pression est susceptible d'augmenter considérablement dans les états pathologiques, à tel point que Naunyn a trouvé une pression de 700 centimètres cubes dans un cas de méningite tuberculeuse et une pression de 500 centimètres cubes dans un fait de tumeur cérébrale.

Quincke et Rickcn, d'après Abadie, observèrent également les plus hautes pressions dans la méningite tuberculeuse (250 à 460 millimètres), puis dans l'hydrocéphalie chronique (580 à 120 millimètres), dans les tumeurs intra-cràniennes (250 à 80 millimètres). Ils notèrent quelques chiffres élevés tels que 160 dans une myélite aiguë, 226 dans une hémorragie cérébrale, 190 dans un cas d'urémie, et 120 dans une syphilis cérébrale. Ils remarquèrent enfin que chez un même malade, au cours de la même ponction, les pressions subissent des oscillations spontanées, quelquefois considérables, avec le nombre des pulsations cardiaques,

VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA PONCTION LOMBAIRE

les positions de la tête, les notes respiratoires, la compression d'une fontanelle.

Plus tard, dans d'antres expériences, Falkenbeim et Naunyn, mesurant la pression chez l'homme normal, ont trouvé 160 à 200 millimètres d'eau dans l'inspiration et 250 à 275 millimètres dans l'expiration; Bcrgmann, 80 millimètres et 160 millimètres chez deux chiens narcotisés, et chez un enfant pendant les cris de l'expiration, 204 a 500 millimètres.

L'un de nous a mesuré avec M. Lejonne, dans le service de M. Raymond, à la Salpêtrière, quelques pressions du liquide céphalo-rachidien au cours de diverses maladies du système nerveux.

Le petit appareil que nous avons employé a été construit sur les indications de M. Hallion. Il s'agit d'un manomètre simple à tube de verre capillaire fixé verticalement sur une planchette de bois et relié à l'aiguille par un tube de caoutchouc.

Tout le système est d'abord rempli d'eau stérilisée. Puis, on laisse s'écouler par l'aiguille une légère quantité de cette eau, de telle façon que le disque supérieur de la colonne capillaire liquide affleure au niveau d'un trait fictivement déterminé. Ce trait doit se trouver sur un plan sensiblement parallèle au plan du champ opératoire. S'il ne l'était pas, rien n'est plus facile, parmi simple calcul, que de ramener à la pression exacte le chiffre trouvé après ponction lombaire. L'appareil est préparé sur une planche, auprès du lit du malade. Puis, la ponction est faite. Le liquide céphalo-rachidien va s'écouler. Aussitôt, le plus rapidement possible, on adapte à l'aiguille l'embout du tube de caoutchouc. Il ne reste plus qu'à noter les degrés d'ascension de la colonne d'eau à l'intérieur du tube capillaire. On comprend aisément que le liquide céphalo-rachidien s'écoulant toujours avec une pression positive, on n'ait nullement à craindre, en observant le parallélisme des plans, l'aspiration de l'eau de l'appareil au niveau du sac sous-arachnoïdien.

Voici quelques résultats obtenus et qui n'ont de valeur que pris comparativement par le même observateur, et enregistrés avec le même appareil.

Chez deux hystériques, la pression, pouvant être envisagée comme normale, s'est élevée à 20; chez un pottique, à 50; chez un paralytique général, à 55. Elle a dépassé au contraire 40 chez deux malades atteints de tumeur cérébrale ; chez un troisième, porteur également d'une néoplasie cérébrale, le chiffre trouvé a oseillé entre 45 et 46.

Cependant il faut avouer que, plus simplement, on peut apprécier approximativement la pression du liquide céphalo-rachidien par l'écoulement du premier jet à travers l'orifice de sortie de l'aiguille.

Si l'on a soin de placer toujours le malade dans la même position et de se servir d'aiguilles du même calibre, on arrive rapidement à apprécier les différences de pression, et à noter la diminution ou l'augmentation de cette pression chez tel ou tel malade. On se rend facilement compte aussi que l'échappée du liquide augmente dans Pacte de parler, de tous-

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PONCTION LOMBAIRE

ser, en un mot dans tous les actes qui peuvent influencer la circulation cérébrale.

5° Cryoscopie. — La tension osmotique du liquide céphalo-rachidien n'avait été que fort peu étudiée jusqu'à nos recherches avec M. Ravaut (').

On savait seulement que Zanier(2), employant la méthode des globules rouges d'Hamburger, avait constaté que le liquide céphalo-rachidien du bœuf recueilli immédiatement après la mort était hypertonique par rapport au sérum sanguin.

Au cours de nos recherches avec M. Ravaut sur le cytodiagnostic du liquide céphalo-rachidien, nous avons eu à notre disposition de nombreux liquides rachidiens de diverses provenances et nous avons cru intéressant d'en étudier le point cryoscopique (point de congélation).

On sait que le point cryoscopique du sérum sanguin de l'homme normal est de — 0,56. Or, nous avons toujours constaté un point cryoscopique beaucoup plus élevé du liquide céphalo-rachidien également à l'état normal, oscillant entre — 0,7 "2 et — 0,78. Mais au cours de certaines affections méningées, notamment dans la méningite tuberculeuse, le liquide devient hypertonique, descendant à — 0,58, à — 0,56, c'est-àdire se mettant à l'isotonie du sérum sanguin.

Voici le résumé de nos recherches :

« Chez un enfant de 2 ans, au 17e jour de la maladie (2 jours avant la mort), le point cryoscopique du liquide céphalo-rachidien était — 0V48. »

« Chez un enfant de 6 ans, le 8° jour de la maladie, le point était — 0°,48 et, le 12e jour, il était — 0°,55. La mort survint le 17'' jour. »

« Chez un enfant de 11 ans, au 14e jour de la maladie, 5 jours avant la mort, le point était — 0°,50. Le point était également de — 0°,50 chez un adulte de 55 ans. »

« Chez un enfant de 2 ans, au 16° jour de la maladie, 2 jours avant la mort, le point était — 0°,54. Le point était également — 0°,54 chez un homme de 55 ans, 4 jours avant la mort. »

« Chez un enfant de 4 ans, au 9e jour de la maladie, le point était de

— 0°,54. Le jour de la mort, c'est-à-dire 5 jours plus tard, le point était

« Chez un adolescent de 16 ans, au 17e jour de la maladie (1 jour avant la mort), le point était — 0°,56. »

« Chez un enfant de 4 ans, au 15e jour de la maladie (4 jours avant la mort), le point était — 0°,62. »

« Enfin, chez un enfant de 2 ans, au 10e jour de la maladie, le point était — 0°,64; le 14° jour de la maladie, 5 jours avant la mort, ce point était abaissé à — 0°,58. »

(*) Widal, Sicaiïd et Ravaut, Cryoscopie du liquide céphalo-rachidien. Soc. de biologie, août 1900.

I2) Zanier, Cenlralblatt fur Physiologie, 1890, p. 5.')9.

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« Ajoutons que clans un cas de pachyméningite hémorragique, le point du liquide céphalo-rachidien était — 0°,50. »

Dans cette statistique, § fois sur 10, au cours de la méningite tuberculeuse, la tension osmotique du liquide céphalo-rachidien évaluée par la méthode cryoscopique était inférieure à la tension du sérum normal; et dans deux cas seulement, cette tension était supérieure.

On peut se demander si ces deux cas d'exception ne peuvent pas s'expliquer par une augmentation parallèle de la tension osmotique du sérum sanguin et s'il n'y avait pas quand même inversion du rapport qui existe normalement entre les points cryoscopiques du sang et du liquide céphalo-rachidien.

Le fait suivant plaide en faveur de cette hypothèse. Chez une malade atteinte de méningite cérébro-spinale à pneumocoques, avec albuminurie, le point de congélation du liquide céphalo-rachidien était — 0°,59. Des ventouses scarifiées ayant été appliquées sur la région rachidienne pour calmer les douleurs violentes accusées par la malade, on put faire l'examen cryoscopique du sérum sanguin, dont le point de congélation était — 0°,71. Malgré les apparences, le liquide céphalo-rachidien était donc hypotonique par rapport au sérum sanguin.

En résumé, dans notre première série de recherches portant sur le liquide céphalo-rachidien de 15 sujets indemnes de méningite, nous avons vu que le point de congélation oscillait entre — 0°,56 et — 0°,75; nous venons de voir par contre que 8 fois sur 10, chez des sujets atteints de méningite tuberculeuse, le point de congélation avait oscillé entre — 0°,48 et — 0°,55. La comparaison des résultats obtenus dans ces deux statistiques nous montre donc que, 4 fois sur 5, la cryoscopic du liquide céphalo-rachidien fournit un signe de probabilité pour le diagnostic hésitant de la méningite tuberculeuse. C'est un symptôme de plus à l'actif de la ponction lombaire (Widal, Sicard et Ravaut).

M. Bard a repris cette étude sur la tension osmotique du liquide céphalo-rachidien et il est arrivé aux mêmes résultats en employant une autre méthode, la méthode de l'hématolyse (l) :

« Pour déterminer les rapports des tonicités du sang et du liquide céphalo-rachidien, il suffit, dit-il, de faire tomber une goutte du sang du malade dans une petite quantité de liquide céphalo-rachidien à examiner; on agite le mélange et, après quelques instants de contact, on centrifuge; il n'y a plus qu'à constater si le liquide qui surmonte le culot a jauni, ou s'il est resté incolore, c'est-à-dire s'il a été teinté ou non par de l'hémoglobine, mise en liberté par le laquage de quelques globules rouges.

« A défaut d'appareil à centrifuger, on peut se contenter de laisser déposer le sang; après dix à douze heures, le dépôt n'est pas complet, mais la couche supérieure du mélange est devenue limpide et la teinte

(l) Bard, Méthode de détermination des rapports de toxicité du sang et du liquide cx'plialoracliidien. Soc. de biol., J8 février 1001.

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peut en être appréciée avec une exactitude suffisante. Une filtration sommaire sur papier, sans arrêter tous les globules rouges, facilite cependant le dépôt et en rend les résultats plus nets.

« Quand le liquide céphalo-rachidien présente son rapport normal de tonicité avec le sang, non seulement il ne laque pas à l'état pur, mais encore il peut supporter une addition assez étendue d'eau distillée sans arriver à laquer les globules; le laquage commence pour une addition de

9 gouttes d'eau distillée à 10 gouttes de liquide rachidien, et ne devient bien net qu'avec 10 gouttes.

« Quand le liquide est hypotonique, il laque le sang à l'état pur plus ou moins nettement, et très nettement, si on fait porter l'examen sur

10 gouttes additionnées de 2 gouttes d'eau distillée. Dans certains cas, la tonicité peut être comprise entre ces deux points extrêmes, c'est-à-dire ne se produire que dans le liquide plus ou moins additionné d'eau distillée, 4 ou 6 gouttes par exemple.

« La simple comparaison du liquide centrifugé après addition de sang, et du liquide initial, suffit à faire reconnaître l'existence du laquage; en cas de doute, on peut avoir recours, soit à l'addition d'eau distillée à la dose faible indiquée, suivie bien entendu de nouvelle agitation et de nouvelle centrifugation, soit à la décantation soigneuse du liquide et à la réaction connue de la teinture de gaïac en présence de l'essence de térébenthine; cette réaction est alors très nette et très intense, tandis qu'elle fait défaut dans les mêmes conditions avec le liquide hypertonique.

« A la simple inspection, il y a cependant une cause d'erreur, facile à éviter quand on est prévenu; il arrive quelquefois qu'il se produit un léger voile fibrineux, d'un blanc laiteux, qui masque la couleur jaunâtre du laquage; il suffit alors d'attendre un instant la rétraction du coagulum, et de le faire flotter en agitant légèrement le tube, pour constater en dehors de lui la teinte caractéristique.

« Chez un malade, par contre, et le fait a été contrôlé à une seconde ponction, le liquide était fortement jaunâtre, et la centrifugation immédiate révélait la présence de globules rouges assez nombreux. En pareil cas, l'addition de sang au liquide pur ne renforce pas la couleur, mais l'addition de sang au liquide faiblement étendu d'eau distillée (2 gouttes pour 10 gouttes de liquide) augmente très nettement la teinte hémoglobique » (Bard).

D'après le même auteur, Fhématolyse présente quelques avantages sur la cryoscopie. Elle est plus à la portée de tous les praticiens en dehors de tout laboratoire; déplus, quelques gouttes de liquide céphalo-rachidien peuvent suffire, alors que la cryoscopie exige quelques centimètres cubes. Le rapport des tonicités du liquide céphalo-rachidien et du sérum sanguin est d'emblée établi.

La cryoscopie du liquide céphalo-rachidien a été faite encore par quelques auteurs dans certains états morbides.

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M. Castaigne (*) a noté l'hypotonie dans l'urémie. MM. Brissaud et Sicard (2) — 0,56 et — 0.57 pour le liquide céphalo-rachidien de malades atteints de zona. MM. Sicard et Brécy (3) ont trouvé — 0,54 au cours d'une méningite cérébro-spinale ambulatoire. Ils ont pu chez ce méningitique suivre au cours de la maladie les oscillations cryoscopiques, et au fur et à mesure que la convalescence s'affirmait ils ont pu voir le point de congélation s'élever et passer de — 0,54 à — 0,60.

L'étude de la tension osmotique du liquide céphalo-rachidien pourrait donc présenter un double intérêt au point de vue du diagnostic et du pronostic.

MM. Achard, Lœper et Laubry (*) ont fait porter leurs recherches cryoscopiques sur 80 liquides céphalo-rachidiens environ. (Voy. à ce sujet dans ce volume (page 702) l'article de Widal et Lesné sur les applications cliniques de la crysocopic.)

Les recherches cryoscopiques, dans leur ensemble, fournissent des renseignements qui intéressent non seulement le clinicien, mais le physiologiste, comme nous l'avons rappelé avec M. Ravaut :

« L'espace arachnoïdo-pie-mérien n'est en somme qu'un matelas d'eau dont le rôle est de protéger l'axe cérébro-spinal en l'enveloppant de toutes parts ; grâce à la souplesse de ce sac et grâce à la mobilité du liquide qu'il contient, l'encéphale, quoique renfermé dans une boîte osseuse inextensible, peut être soumis impunément aux mouvements incessants d'extension et de rétraction qui correspondent à chaque contraction cardiaque et à chaque mouvement respiratoire.

« Une grande fluidité et une grande mobilité moléculaire sont donc, on le conçoit, les qualités nécessaires aux fonctions du liquide céphalorachidien; aussi ce liquide ne contient-il ni fibrine ni albumine, corps à grosses molécules, ou du moins l'albumine n'existe-t-elle qu'à l'état de traces.

« Le liquide céphalo-rachidien était destiné à contenir des substances salines en dissolution. » Chacun sait en effet qu'il renferme du chlorure de sodium en assez forte proportion, suffisant à lui assurer son état d'hyperosmose. Le chlorure de sodium est un corps à petites molécules. Cette hyperosmose a-t-elle pour but d'empêcher le liquide céphalorachidien de devenir hypotonique, état qui pourrait nuire aux cellules avec lesquelles il entre en contact comme nous l'avons supposé avec M. Ravaut, ou au contraire, suivant M. Wolf(5), cette hypertonie doit-elle surtout servir à la mécanique des mouvements des centres nerveux? Dans la table des coefficients du frottement intérieur, coefficients qui ont surtout

(M J. Castaigne, La Presse médicale, 7 novembre 1900. (-) Bmssaud et Sicard, Bull, de la Soc. méd. des hôpitaux, 15 mars 1901. (3) Sicard et Brécy. Méningite "cérébro-spinale ambulatoire curable. Cytologie du liquide céphalo-rachidien. Bull, de la Soc. méd. des hôpit., 19 avril 1001.

(*) Achard, Loeper et Laubry, Arch. de méd. expériment., juillet 1001.

(5) Wolf, Des éléments de diagnostic tirés de la ponction lombaire. Thèse de Paris, 1001.

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PONCTION LOMBAIRE

été étudiés dans l'écoulement des liquides à travers les tubes capillaires, on sait en effet que Feau possède le plus faible coefficient. Le chlorure de sodium serait ainsi en concentration moléculaire élevée dans le liquide céphalo-rachidien pour assurer à cette masse liquide toute la fluidité et la rapidité nécessaires à ses brusques et incessants mouvements de vaet-vient.

4° Chromodiagnostic. — On sait qu'à l'état normal, le liquide céphalo-rachidien de l'homme est clair, d'une limpidité parfaite, comme « de l'eau de roche », suivant l'expression consacrée.

A l'état pathologique, il peut présenter des aspects bien différents, depuis la teinte sale, floconneuse, purulente, opalescente, jusqu'à la teinte hémorragique, jaunâtre ou jaune verdâtre. Il est à noter cependant que, même au cours des méningites cérébro-spinales tuberculeuses ou bactéridiennes, il peut garder son aspect limpide et transparent.

Nous avons proposé de désigner l'ensemble de ces caractères, tirés de l'aspect de coloration du liquide céphalo-rachidien, et étudiés en vue du diagnostic, sous le nom général de chromodiagnostic (Sicard) ('). Ces variations d'aspect du liquide céphalo-rachidien doivent être étudiées au lit du malade, au cours des hémorragies du névraxe, des méningites, de l'ictère.

Au cours des hémorragies du névraxe, l'aspect sanguinolent du liquide céphalo-rachidien avait été déjà noté par Fùrbringer, Braun, Kronig, Kiliani, Jacoby, mais c'est à M. Bard que revient le mérite d'avoir de nouveau attiré l'attention des cliniciens sur ces changements de coloration.

A côté de la teinte franchement hématique, M. Bard décrivit encore l'aspect jaunâtre particulier que peut revêtir le liquide cérébro-spinal dans certains cas de méningites ou d'hémorragies du névraxe. Puis, MM. Tuffier et Milian discutent la valeur diagnostique de ces différentes colorations au cours des fractures du crâne, MM. Sicard, Widal et L. Le Sourd, M. Netter (2) L étudient à leur tour au cours des hémorragies cérébrales et des méningites.

Enfin, MM. Gilbert et Castaigne, MM. Widal, Sicard et Bavant attirent l'attention sur la teinte jaune verdâtre particulière que peut présenter Le liquide céphalo-rachidien, dans certains cas d'ictère chronique.

Des observations jusqu'ici publiées, il résulte que dans toute hémorragie du névraxe à siège sous-dure-mérien, qu'elle reconnaisse une origine cérébrale, médullaire ou méningée, qu'elle soit d'ordre médical ou chirurgical, le liquide céphalo-rachidien peut présenter soit une coloration franchement hémorragique ou seulement hématique, soit une coloration jaunâtre, jaune rosàtre ou jaune verdâtre.

(') Sicarp, Chromodiagnostic du liquide céphalo-rachidien. La Presse médicale, 25 janvier 1902.

(2) M. Netter avait déjà parlé de la possibilité de rencontrer un liquide céphalo-rachidien « ambré», au cours de la méningite cérébro-spinale. (Netter, Sem. méd., 1898, p. 281.)

VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA PONCTION LOMBAIRE

En pratique, le clinicien cherche à savoir au lit du malade s'il se trouve en présence d'une hémorragie ou d'un ramollissement cérébral, d'une contusion cérébrale simple ou avec épanchement hématique. L'aspect jaunâtre du liquide céphalo-rachidien, dans ces cas douteux, sera caractéristique d'un foyer hémorragique.

Mais, si le liquide céphalo-rachidien s'écoule sanguinolent, on pourra discuter s'il s'agit d'hémorragie accidentelle provoquée par la piqûre de l'aiguille ou, au contraire, de sang ayant antérieurement séjourné dans la cavité sous arachnoïdienne.

Deux caractères ont été donnés par MM. Tuffier et Milian pour trancher ce diagnostic : 1° l'uniformité de la teinte sanguinolente dans trois tubes qui au cours de la même ponction auront servi successivement à recueillir le liquide (épreuve des trois tubes) ; 2° la coagulation du sang au sein du liquide céphalo-rachidien quand le sang est de provenance accidentelle ; et la non-coagulation, le simple dépôt des hématies au fond du tube, quand les hématies ont séjourné antérieurement dans le liquide céphalo-rachidien .

Or, il faut savoir que, si l'uniformité de la teinte sanguinolente du liquide recueilli successivement en plusieurs tubes est un argument puissant en faveur d'une hémorragie cérébrale ou méningée, l'inverse n'est pas vrai. Chez un malade atteint d'hémorragie méningée contrôlée à l'autopsie, nous avons constaté avec M. Jomier que la teinte hématique lors de la première ponction était plus marquée dans le premier tube que dans le second. Pour expliquer ce phénomène, il faut admettre que quelques gouttes de sang provenant d'une petite hémorragie accidentelle provoquée par la piqûre de l'aiguille étaient venues s'ajouter dans le premier tube nu sang provenant de l'hémorragie méningée.

Un autre caractère de première importance est, à notre avis, celui qui est tiré de l'aspect du liquide après centrifugation. Si le liquide de coloration hématique à l'émission, prend après centrifugation immédiate une coloration claire, eau de roche, l'hémorragie est le fait de la piqûre; si au contraire, le liquide est coloré ou laqué, il s'agit d'hémorragie préalable.

Il est bien évident qu'il ne faut pas demander à un signe plus qu'il ne peut donner. Le chromo-diagnostic négatif, c'est-à-dire la persistance de la limpidité du liquide céphalo-rachidien, implique l'absence d'hémorragie sus ou sous-arachnoïdienne, mais n'implique nullement l'absence d'hémorragie cérébrale.

Peut-on aller plus loin et diagnostiquer par ce procédé l'hémorragie sus-dure-mérienne et celle sous-dure-mérienne? En d'autres termes, lorsqu'on se trouve en présence de la teinte jaunâtre du liquide céphalorachidien, peut-on affirmer qu'il s^git d'une hémorragie toujours sousméningée? Les observations ne sont pas encore suffisamment nombreuses pour élucider ce point délicat de diagnostic. Dans un cas avec autopsie, recueilli par MM. Sicard et Monod, un gros hématome, resté exclusive-

l'ATIIOLOGIE GÉNÉRALE. — VI. 41

PONCTION LOMBAIRE

ment sus-dure-mérien, n'avait entraîné aucune coloration du liquide céphalo-rachidien quatre jours après le traumatisme. Nous croyons, du reste, qu'on pourrait aborder le problème avec plus de fruit par un autre côté, en interrogeant la perméabilité méningée.

Nous avons montré, comme nous le verrons dans le chapitre suivant, qu'à l'état normal la membrane arachnoïdo-pie-méridienne ne se laisse pas traverser par certains sels comme l'iodure de potassium (Sicard) (1). Or, dans deux cas d'hémorragie ventriculaire avec chromo-diagnostic positif, nous avons pu constater le passage de ce sel dans le liquide céphalorachidien. Il avait été donné à la dose de 4 grammes durant quarantehuit heures. Par contre, chez le malade à l'hématome sus-dure-mérien observé avec M. Monod, la présence du sel n'avait pu être décelée. Ce sont là des recherches intéressantes à poursuivre.

Au cours des méningites aiguës cérébro-spinales, tuberculeuses ou bactériennes, le liquide céphalo-rachidien peut également présenter cette teinte jaunâtre (Netter, Bard, Widal). Peut-être cette coloration est-elle le fait de petites hémorragies méningées qui se répètent, de petits raptus vasculaires pie-mériens disséminés sur une assez grande surface. Peutêtre ne faut-il incriminer que les troubles de perméabilité confirmés encore dans certains cas par la méthode cryoscopique et la recherche de l'iodure. On comprend, dans ces conditions, le passage des pigments du plasma sanguin, et la coloration consécutive du liquide céphalo-rachidien.

Au cours de Yictère chronique, on peut encore noter la coloration jaunâtre ou jaune verdâtre du liquide céphalo-rachidien (Gilbert et Castaigne, Widal, Sicard et Ravaut.) Il ne s'agit pas dans ces cas, comme on aurait pu le penser, du passage des pigments biliaires dans le liquide céphalo-rachidien. MM. Widal (2), Sicard et Ravaut, ont montré que la recherche des pigments, des sels et des acides biliaires reste négative, même à l'aide de procédés les plus délicats. Il s'agit donc là d'un pigment dérivé très diffusible. Grâce à cette diffusibilité, ce pigment dérivé de la bile passe à travers les parois de la pie-mère, que ne peuvent franchir les pigments biliaires vrais.

Dans les cas d'hémorragie cérébrale, la date d'apparition de la coloration du liquide céphalo-rachidien est liée évidemment à l'abondance de l'épanchement hématique et à son siège. Souvent elle est très rapide (Widal et Sicard). Parfois, au contraire, elle peut n'apparaître que tardivement vers le quatrième jour, ou le septième jour (Sicard). Il s'agit alors ordinairement d'un petit foyer hémorragique.

Il est vraisemblable que cette coloration se fait dans le cas d'hémorragie, aux dépens du caillot, sous une influence isotonique ou de filtration probable. Elle peut s'effacer ou diminuer rapidement d'intensité en quelques jours dans les tubes laissés à l'air libre et à la lumière. Elle

(*) Sicard, Thèse de Paris, 1900.

(2) Widal, Sicard et Ravaut, Présence d'un pigment dérivé dans le liquide céphalo-rachidien, au cours des ictères chroniques. Bull, de la Soc. de Mol., 8 février 1902.

VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA PONCTION LOMBAIRE

semble due à un pigment spécial. Nous n'avons pu constater qu'une seule fois (hémorragie cérébrale) la raie de l'hémoglobine au spectroscope, et, dans ce cas seulement aussi, le liquide, joint à de la teinture de gaïac et à de l'eau oxygénée (oxydation indirecte), donnait la coloration bleue. Dans nos autres observations, qu'il se soit agi d'hémorragies du névraxe ou de méningites, il ne nous a pas été possible de déceler les réaclions de l'hémoglobine, soit par la spectroscopie, soit par l'oxydation indirecte. M. Bard avait déjà signalé pareil fait.

Ce pigment, en cause dans la plupart des cas, parait être le pigment normal du sérum : la lutéine, comme a bien voulu nous l'indiquer M. Hénocque. M. Tuffier a noté également dans ses observations la présence de la lutéine.

Dans ces liquides ainsi colorés, la centrifugation peut ne révéler aucun globule rouge. Par contre, assez souvent, on rencontre un certain degré de lymphocytose*

Lorsque la centrifugation laisse déposer un culot constitué par les éléments du sang, la formule cytologique de ce dépôt peut varier suivant la date de l'hémorragie. Dans le cas d'hémorragie méningée, observé par nous, auquel nous avons fait allusion plus haut, on ne voyait, sur les préparations faites avec le liquide de la première ponction, que des éléments rouges; sur les préparations faites avec le liquide d'une seconde ponction, pratiquée quelques jours plus tard, on constatait, mélangés aux globules, rouges, un certain nombre de polynucléaires; dans le liquide d'une troisième ponction, on constatait, mêlés aux hématies, des lymphocytes. L'apparition successive de ces divers éléments blancs dans un liquide céphalo-rachidien toujours aseptique, était due sans nul doute à l'irritation causée par le contact des globules rouges déposés dans les méninges. Cette formule, d'abord polynucléaire, ensuite lymphocytique, est à rapprocher de celles que l'on observe, comme l'ont montré MM. Ravaut et Aubourg, après l'injection d'une solution aqueuse de cocaïne dans la cavité arachnoïdo-pie-mérienne. Ce fait montre une fois de plus qu'il ne faut pas tenir compte, au point de vue diagnostique, de la formule leucocytaire d'un liquide hémorragique.

5° Perméabilité méningée. — L'étude des troubles de la perméabilité en général intéresse le médecin autant que le physiologiste.

Cette étude comporte deux points principaux : le choix de la substance à expérimenter et les variations de temps et de quantité suivant lesquelles la substance choisie est éliminée à l'état normal d'abord, puis à l'état pathologique à travers l'organe ou la membrane en expérience.

Déjà, l'un de nous, dans sa thèse, a montré le parti que la clinique pouvait tirer de la recherche de la perméabilité au niveau de la membrane arachnoïdo-pie-rnérienne.

Depuis, on a étendu à d'autres membranes cette investigation, et notamment à la plèvre, dans le cas de pleurésie séro-fibrineuse ou puru-

WIDAL et J -A SICARD

PONCTION LOMBAIRE

lente, tuberculeuse ou non tuberculeuse (Ramond, Castaigne, Renon, Widal et Ravaut).

Perméabilité de dehors en dedans. — Les diverses membranes séreuses de l'économie sont, en effet, à l'état normal, facilement perméables de dehors en dedans, et Ton conçoit que les modifications en plus ou en moins de cette perméabilité à l'état pathologique soient en général difficiles à mesurer.

La membrane arachnoïdo-pie-mérienne, au contraire, a comme attribut physiologique d'opposer une barrière solide à certaines substances qui pourraient la pénétrer de dehors en dedans. Elle se montre ainsi différente des autres membranes de l'économie, méritant une place à part en dehors des séreuses, autant pour son état de perméabilité que par sa structure et par son contenu, le liquide céphalo-rachidien, à composition chimique spéciale.

Nous avions déjà montré, il y a longtemps déjà, que i'agglutinine(1) n'apparaît pas pendant la vie dans le liquide céphalo-rachidien, alors même que le sang possède un pouvoir agglutinant même très élevé. Dans notre thèse (p. 59) nous avons cité le cas d'un malade atteint de méningisme, au cours d'une fièvre typhoïde, et chez lequel le pouvoir agglutinatif du sérum sanguin était de 1 pour 12000, alors que le liquide céphalorachidien était totalement dépourvu de toute réaction agglutinante.

Nous avons encore établi qu'un corps facilement diffusible, comme l'iodure de potassium, n'apparaît pas à l'état normal dans le liquide céphalo-rachidien, alors même qu'il a été absorbé à doses élevées. Nous avons pu donner à des malades paralytiques généraux ou tabétiques durant plusieurs jours des doses d'iodure de potassium variant entre 8 et 12 grammes, sans que nous ayons pu noter le passage de ce sel à travers la membrane arachnoïdo-pie-mérienne.

Des expériences chez les animaux ont confirmé ces résultats cliniques et les méninges du chien, tout au moins, réagissent vis-à-vis de l'iodure et de l'agglutinine comme celles de l'homme.

H devenait ainsi naturel de rechercher si, au cours des lésions méningées, la recherche du passage de ce sel dans le liquide céphalorachidien ne pourrait servir à révéler aisément les troubles de la perméabilité pie-mérienne et ne pourrait être ainsi utilisable en clinique.

La réponse a été positive dans certains cas de la méningite tuberculeuse. Dans trois cas observés avec Monod (2), nous avons recherché avec succès la réaction à l'iodure. Les doses ingérées d'iodure de potassium doivent être assez fortes (de 5 à 5 grammes) et l'organisme imprégné déjà depuis un certain temps, en moyenne durant trois ou quatre jours. Il est évident que la perméabilité peut être sujette à des variations, et qu'en dehors même des questions de dose et d'imprégnation, elle reste

(l) Widal et Sicard, Etude sur le sérodiagnostic de la fièvre typhoïde. Annales de l'Institut Pasteur, 1897.

£a) Widal, Sicard et Monod, Soc. de biologie, 5 novembre 1000.

VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA PONCTION LOMBAIRE

soumise à l'intensité et à la nature de la réaction méningée. Nous venons d'observer quatre cas de méningite tuberculeuse où la recherche de la réaction iodurée s'est montrée négative. MM. Guinon et Froin ont signalé récemment des cas où cette recherche avait été également négative. La recherche de la perméabilité méningée ne peut donc que rarement aider ■au diagnostic.

M. Griffon (') a montré que la membrane n'était pas perméable au cours de la méningite cérébro-spinale. Il explique ce fait par la présence de la couenne résistante provoquée par le méningocoquc, couenne adhérente aux méninges et pouvant ainsi offrir une barrière plus solide au sel ioduré en expérience. Avec M. Brécy (2) nous avons fait semblable constatation d'imperméabilité iodurée, dans un cas de méningite bactérienne, à forme ambulatoire. Nous avons rencontré également quelques cas de méningite tuberculeuse, dans lesquels les méninges restaient imperméables à l'iodure de potassium.

MM. Brissaud et Brécy viennent de signaler la perméabilité iodurée dans un cas de méningite aiguë syphilitique, guéri par le traitement mixte. M. Castaigne (3) a mentionné également des troubles de la perméabilité pie-mérienne au cours de l'urémie nerveuse et chez deux malades, il a constaté le passage de l'iodure de potassium et du bleu de méthylène à l'état de chromogène dans le liquide céphalo-rachidien. Nous avons eu l'occasion de répéter ces expériences dans deux cas de grande urémie à imperméabilité rénale très accusée, et à grandes crises convulsives (petits reins très scléreux à l'une des autopsies, pyélonéphrite bilatérale ascendante à l'autre autopsie). L'imperméabilité à l'iodure et au bleu s'est pourtant montrée complète, même après des doses élevées, injectées ou ingérées. La trace de l'une ou l'autre de ces deux substances n'a pu être décelée dans le liquide céphalo-rachidien.

MM. Gilbert et Castaigne ont invoqué encore les troubles de la perméabilité méningée pour expliquer la coloration du liquide céphalorachidien, au cours de certains états ictériques. Avec M. Ravaut nous avons montré qu'il s'agissait là d'un pigment spécial, très diffusible. Dans nos cas, la recherche à l'iodure de potassium s'est montrée négative.

Enfin, récemment (4), dans 2 cas d'hémorragie ventriculairc avec teinte jaunâtre du liquide céphalo-rachidien, l'épreuve de perméabilité avec l'iodure de potassium s'est montrée positive. Ces résultats permettent d'envisager la possibilité de différencier entre elles les hémorragies sous-dure-mériennes des hémorragies sus-dure-mériennes.

Ces troubles de perméabilité sont-ils en rapport avec l'hypotonie pathologique du liquide céphalo-rachidien constatée dans certains cas (voy. chapitre Cryoscopie)i! Le fait est possible, mais peut-être l'hypotonie ne

(') Griffon, Soc. de biologie, 11 janvier et 29 mars 1901.

(2) Sicard et Brécy, Soc. méd. des hôpitaux, 19 avril 1901.

(3) Castaigne, Soc. de biologie, 1900.

(4) Sicard, Soc. de biologie, décembre 1901.

[F. WIDAL et J.-A SICARD ]

PONCTION LOMBAIRE

règle-t-elle pas à elle seule la perméabilité de la membrane. Il y a là certainement pour expliquer ces variations de tension osmo tique du liquide céphalo-rachidien, par rapport au sérum sanguin (hypertonie normale du liquide céphalo-rachidien), un mécanisme pathogénique qui nous échappe.

La tension osmotique ne règle pas à elle seule tous les échanges qui se font à travers les membranes de l'économie. Si elle joue son rôle, il faut compter aussi avec l'action des éléments histologiques qui entrent dans la structure des tissus.

MM. Achard et Lœpei^1) ont étudié la perméabilité de la membrane pie-mérienne vis-à-vis du chlorure de lithium qui n'existe pas normalement dans l'organisme, et qu'il est facile de déceler à l'état de traces, grâce à la belle couleur rouge qu'il donne à la flamme. C'est un corps très voisin du chlorure de sodium, ses molécules sont petites (plus petites que celles du chlorure de sodium), et il est très diffusible, car on le trouve aisément dans l'urine et les épanchements pathologiques. Or, ces auteurs n'ont pas constaté, à l'état normal, le passage de ce sel dans le liquide céphalo-rachidien.

Il semble donc que l'arachnoïde saine s'oppose au passage des substances cristalloïdes étrangères à la composition normale du plasma et également aux substances colloïdes en général, et que dans quelques cas pathologiques elle puisse se laisser traverser par des substances cristalloïdes ou colloïdes.

Perméabilité de dedans en dehors. — Pour être fixé sur la perméabilité de dedans en dehors de la membrane pie-mérienne, la clinique était impuissante à nous donner des preuves rigoureuses. Il fallait avoir recours à l'expérimentation. Si chez les chiens nous abandonnons dans l'espace sous-arachnoïdien de l'iodure de potassium ou du bleu de méthylène en quantité suffisante, nous pouvons retrouver ces corps après un certain temps dans l'urine de l'animal (Sicard). L'élimination se fait cependant plus tardivement que l'élimination consécutive à l'injection sous-cutanée ou intra-veineuse.

L'injection de substances ou de liquides étrangers dans le sac sousarachnoïdien peut s'accompagner de diapédèse leucocytaire. Nous avons vu expérimentalement cette diapédèse apparaître au sein du liquide céphalo-rachidien, à la suite de l'injection sous-arachnoïdienne d'une émulsion d'encre de Chine. Huit mois après l'inoculation chez un chien, les méninges et principalement la pie-mère avaient encore gardé une coloration noirâtre très accusée. Les ganglions lymphatiques de toute l'économie étaient bourrés de granulations d'encre de Chine. Il y avait eu passage du dedans au dehors.

Au cours de l'injection sous-arachnoïdienne de cocaïne, il y a également passage du toxique sur la substance nerveuse ou les racines sousjacentes à travers la pie-mère, donc de dedans en dehors encore.

(*) Achard et Lœper, La Pjresse médicale, n° 73, 1901.

VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA PONCTION LOMBAIRE

En clinique enfin, ne voyons-nous pas, au cours de la méningite tuberculeuse, le bacille resté cantonné d'abord au niveau des espaces sousarachnoïdiens envahir L'organisme, et provoquer la granulie? Et, s'il est vrai que les méningitiques tuberculeux meurent souvent par intoxication, n'est-on pas en droit de dire que la toxine tuberculeuse a diffusé à travers la pie-mère et est venue impressionner la substance nerveuse et l'organisme tout entier?

Mais il faut, dans cette étude de la perméabilité de dedans en dehors, tenir compte d'un facteur de plus : de la diapédèse leucocytaire produite presque à coup sûr par l'arrivée du bacille, du toxique, ou des particules solides. L'expérimentation ne se fait plus sur une membrane physiologique, mais sur une membrane qui réagit à l'attaque directement, qui est pathologiquement lésée.