LES OBSESSIONS
Ce caractère établit une distinction fondamentale entre l'idée fixe et l'obsession qui constitue un trouble intellectuel dont les malades ont conscience : un dipsomane, un kleptomane se sentent impuissants à lutter contre l'impulsion à boire, à voler, etc., mais ils reconnaissent parfaitement qu'il s'agit d'un besoin morbide contre lequel ils voudraient réagir. L'obsession est caractérisée en outre par l'existence de paroxysmes séparés par des périodes de calme. La crise d'obsession est souvent précédée par une sorte d'aura d'une durée variable, pendant laquelle le malade éprouve un sentiment plus ou moins vague de lassitude ou de tristesse, de vide dans la tête, de serrement des tempes, de constriction à la gorge, d'angoisse précordiale, il souffre de tous les accompagnements physiques de l'anxiété : rougeur ou pâleur, sueur froide, frisson, tremblement, palpitations, étoutiement, vertige, flagellement des jambes, sensation de mort imminente ; puis l'obsession se manifeste tout à coup avec son caractère particulier d'irrésistibilité.
L'obsédé ne tient plus compte d'aucune circonstance extérieure, tandis que le malade en proie à une idée fixe conserve toutes ses ressources intellectuelles. Bien que différentes au point de vue clinique, l'obsession et l'idée fixe naissent sur le même terrain de débilité intellectuelle congénitale ou acquise, et leur évolution suit l'évolution de l'état général auquel elle est liée. L'obsession est plus souvent liée à des états modifiables comme l'hystérie et la neurasthénie, aussi est-elle susceptible dans bon nombre de cas d'être heureusement combattue par un traitement moral approprié combiné avec un traitement général qui a pour but de restaurer l'état physique.
L'obsession peut donner lieu à des hallucinations de tous les sens, à des algies centrales (Huchard). Les obsessions sont continues ou rémittentes, quelquefois elles se manifestent sous forme de crises sérielles, ou de crises isolées apparaissant à de longues échéances, à la manière des accidents comitiaux qu'elles peuvent suppléer d'ailleurs.
Les obsessions peuvent être provoquées par des malformations ou des lésions pathologiques qui poussent les malades à réclamer des interventions chirurgicales ou servir de base à des délires (1).
L'obsession peut se manifester sous forme de doutes, de phobies ou de manies et d'impulsions.
Le doute, comme la phobie se développe sur un terrain débile. Jl varie en intensité, de l'indécision à l'incapacité complète d'agir. Bail a décrit six formes de doute qu'on pourrait multiplier. Les métaphysiciens cherchent constamment la solution de problèmes insolubles, l'explication de l'origine du monde; plus la difficulté est grande, plus l'intérêt s'accroît et aussi la ténacité du patient. Les réalistes se préoccupent sans cesse des questions pratiques les plus insignifiantes et les
(l) J. Mallet. Contribution à l'étude des indications péraloires chez les aliénés libres ou internés. Thèse, 1901.
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LES TROUBLES DE L'INTELLIGENCE
plus triviales. Les timorés sont sans cesse poursuivis par la crainte de faire ou de ne pas faire ce qui ne convient pas ou ce qui convient; les compteurs qui sont occupés à compter les objets dont il n'y a aucune utilité à savoir le nombre : les boutons du vêtement de leur interlocuteur, le nombre des vitres des fenêtres devant lesquelles ils passent, etc. ; les scrupuleux qui passent leur temps à discuter la valeur morale de leurs actes, les délirants du toucher, toujours préoccupés d'avoir touché un objet malpropre ou un être malsain (misophobie).
Les formes du doute peuvent varier à l'infini, elles ne constituent pas en réalité différentes formes de troubles de l'activité mentale ; elles varient surtout avec la constitution physique et les antécédents mentaux des individus, avec le sexe, avec l'éducation, etc.
La forme des idées de doute tire surtout son intérêt de la possibilité de servir de base à des délusions systématiques et consécutivement à des actes impulsifs.
Les phobies ou craintes portent sur les objets, les lieux, les maladies, les êtres (zoophobie, gynophobie, etc.). Les obsessions et peurs morbides se rencontrent surtout chez les dégénérés; mais elles peuvent constituer des symptômes de la neurasthénie, de l'épilepsie (*), de l'hystérie, des intoxications. On peut les observer comme prodromes dans la mélancolie des délires systématisés, de la paralysée générale.
Les phobiques comme les abouliques souffrent en général d'une dépression des forces dont ils ont une conscience vague, aussi recourent-ils à des moyens de défense propres à augmenter l'énergie motrice : agitation d'un membre, mastication, excitations sensorielles diverses, frottement de la peau, substances sapides et odorantes, etc.
Les formes impulsives de l'obsession se manifestent sous des aspects très variables : arithromanie, onomatomanie, coprolalie, kleptomanie, pyromanie, dipsomanie, suicide, homicide, exhibitionnisme, nymphomanie, satyriasis. Quelle que soit la nature, l'accomplissement de l'acte entraîne un sentiment de satisfaction, de soulagement de décharge.
Les impulsions se manifestent au début des affections aiguës, de la paralysie générale, de la démence, dans l'alcoolisme, dans l'hystérie et l'épilepsie, au cours de la grossesse.
Les impulsions les plus irrésistibles et les plus dangereuses peuvent s'accompagner d'un état de conscience tel que les malades sont capables déjuger la valeur de l'acte et de déplorer la nécessité qui les entraîne, et plus tard de manifester des remords. Lorsqu'il n'existe pas d'autres troubles nerveux, la nature morbide de ces actes impulsifs peut être sujette à contestation, surtout si le sujet se montre quelquefois capable de résister à ses impulsions et de les modifier (2).
(4) Ch. Féré, Les phobies épileptiques. La médecine moderne, 1898, p. 185. C2) Ch. Féré, Note pour servir à l'histoire des impulsions consenties. La Belqique médicale, 1900, n° 3.
LE DÉLIRE
Les impulsions inconscientes peuvent se manifester au cours d'états pathologiques bénins comme la neurasthénie (*).
LE DÉLÏRE
Le délire est constitué par une idée ou un groupe d'idées qui sont à la fois contraires à la réalité et contraires à la manière de juger propre a l'individu en bonne santé. Ces idées ne sont pas nécessairement absurdes d'une manière absolue. Elles sont tenaces et ne peuvent être combattues par aucune sorte de preuve.
On peut dire qu'en général l'aptitude à délirer est en raison inverse du développement de l'intelligence, tandis que la richesse du délire est en rapport avec celle de l'organisation mentale. Les faibles d'esprit délirent plus facilement ; les individus à intelligence bien développée et bien cultivée ont un délire plus riche d'idées (2).
Le trouble des idées peut être consécutif à des hallucinations ou à des troubles du sentiment ou de la volition, mais il peut être indépendant. Ce délire intellectuel résulte d'une activité automatique ou réflexe, mais d'origine inconnue, des centres d'idéation ; il est surtout bien caractérisé dans les idées fixes que nous venons de signaler.
Le délire réalise en quelque sorte une idéation spasmodique avec associations défectueuses dont la fausseté échappe en général. Dans certains délires pourtant le malade a conscience de l'erreur. Il existe même des formes de délire avec conscience comme la folie du doute, les phobies, certaines impulsions intellectuelles. Chez les aliénés chroniques et aussi chez les fébricitants, le délire s'accompagne souvent d'autres manifestations spasmodiques, crocidisine, carpliologie, actes incoercibles divers.
Le délire peut se manifester dans toutes les conditions où iS existe un trouble de la nutrition §du cerveau. Ces conditions peuvent être réalisées par des mécanismes très divers. Les troubles de la circulation du cerveau sont fréquemment en cause, quelquefois la congestion dans les affections du cœur, l'hyperémie dans les méningites, plus souvent l'anémie qui peut être locale, dans l'athérome, l'embolie, l'hémorragie cérébrale, dans l'ischémie spasmodique des épilepsies et des migraines. Comme les psychoses épileptiques les psychoses migraineuses peuvent précéder, accompagner ou suivre ou suppléer les accès delà névrose (Liveing, Lœwenfeld, Mingazzini, etc. (3). L'anémie peut avoir une cause générale dans les cardiopathies surtout dans l'insuffisance aortique à la suite des hémorragies. Les altérations du sang jouent un rôle important dans la production du
(*) Ch. Féré, Impulsions inconscientes chez un neurasthénique. La Belgique médicale. 1898. I, n° 8.
(-) Giroudox, Contribution à Vétucle des caractères du délire dans leurs rapports avec l'intelligence du délirant. Thèse de Lyon, 1895.
(3) Cn. Féré, Note sur un cas de psychose migraineuse. Revue de médecine, 1897.
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LES TROUBLES DE L'INTELLIGENCE
délire, ce sont elles qui sont en jeu dans la chloro-anéniie, dans les maladies générales, le cancer, le rhumatisme, la goutte, dans les infections et les intoxications. Les troubles de la circulation peuvent être produits par des irritations périphériques ; il existe des délires qui ont une origine réflexe. Dupuytren attribuait au choc le délire traumatique, mais il s'agit d'un délire toxique, du delirium tremens, qui n'est pas spécial à l'alcoolisme, mais qu'on rencontre dans d'autres intoxications (*) ou dans certaines infections (2).
La plupart des maladies fébriles s'accompagnent de délire: les fièvres éruptives, la variole, la rougeole, la scarlatine, l'érysipèle, la fièvre typhoïde, la pneumonie. Si les maladies des organes qui jouent le plus grand rôle dans les fonctions de nutrition, comme le foie, les reins, donnent souvent lieu à des délires, on peut dire qu'il n'y a aucune lésion, si localisée soit-elle, qui ne soit capable d'en provoquer : à défaut d'action sur la constitution du sang elle peut agir sur la circulation cérébrale par action réflexe.
Le délire peut être provoqué par une lésion d'autant moins importante que le sujet est plus excitable et doué d'une prédisposition plus marquée. Quand on ne découvre aucun trouble somatique capable de provoquer le délire, on dit qu'il s'agit d'un délire essentiel ou vésanique, d'une folie; quand on trouve ce trouble on dit qu'il s'agit d'un délire non vésanique.
« Le délire non vésanique, dit A. Foville, est seulement ou un symptôme accessoire, ou une complication d'un état morbide quelconque de l'économie, tandis que le délire vésanique ou folie, constitue par luimême une individualité pathologique, une maladie propre. » Cette division n'est que provisoire, à mesure que la pathologie s'éclaire, le cadre des troubles dits essentiels ou idiopathiques se réduit.
Le délire peut être général, partiel ou systématique.
Le délire général peut être primitif ou consécutif. Le délire général consécutif est ordinairement le résultat de la généralisation d'un délire partiel dans la folie chronique.
Le délire général primitif est une folie aiguë qui se développe dans les maladies fébriles, dans les intoxications.
Le délire généralisé primitif qui se manifeste en pleine santé psychique sans avoir été précédé de troubles de la sensibilité, du sentiment ou de la volonté, ne débute guère brusquement. Il est ordinairement précédé de prodromes. Le sommeil est troublé par des rêves et des cauchemars; d'autres fois il y a de l'insomnie. Le malade se plaint de céphalée, avec sensations subjectives de l'ouïe, des tintements d'oreilles, ou de la vue, des mouches volantes; il est irritable, il sent douloureusement la lumière et le bruit, sa face est congestionnée et prend une expression inusitée. Quelquefois tout se borne à un état de rêverie dans lequel le malade tombe
(*) P. Calendraud, Des troubles nerveux dus à l'usage prolongé du chloral et en particulier du delirium tremens chloraHque. Thèse 1899.
(2) Chabal, Des délires dans V impaludisme. Thèse de Bordeaux, 1897.
LE DÉLIRE
dès qu'il n'est plus soumis à des excitations extérieures. 11 prononce des paroles sans suite, généralement en rapport avec ses préoccupations ordinaires, avec sa profession. Dans les cas plus intenses, les dysesthésies sensorielles donnent lieu à des illusions qui peuvent provoquer des réactions appropriées : le malade se lève pour repousser des ennemis qui le menacent, mais il n'oppose qu'une résistance molle à ceux qui l'arrêtent. D'autres fois le malade s'obstine au silence; il présente des soubresauts des tendons, des tressaillements, du tremblement, des mouvements automatiques, de la carphologie, du crocidisme : les mains délirent (*).
Du délire calme au délire furieux, on peut observer une infinité de variétés. Plus l'exaltation est intense, plus les paroles et les gestes sont extravagants, plus l'attention est difficile à fixer. Le malade ne reconnaît plus les siens, il frappe, se précipite sans connaître de frein; il arrache ses pansements, son appareil à fractures sans paraître sentir le moindre mal; l'analgésie est très remarquable et ne peut être comparée qu'à celle des combattants frappés en pleine action et qui n'interrompent pas leur marche malgré une blessure mortelle.
Plus grande est l'exaltation, plus grande est en général l'incohérence qui se montre entre les différentes phrases, entre les différents membres d'une même phrase ou enfin entre les différents mots qui peuvent n'avoir plus aucun lien.
Dans le délire furieux, l'aspect extérieur est caractéristique. La face est convulsée par un rire sardonique, l'œil hagard, la face congestionnée, la peau couverte de sueur ou aride ; le cœur et les vaisseaux battent avec force, les membres sont agités de mouvements spasmodiques. Les déjections ne sont plus contrôlées. Le sommeil est nul ou l'agitation est interrompue par un état de somnolence ou du coma. Quelquefois le délire alterne avec des convulsions.
Il existe une forme de délire aigu qui s'accompagne de troubles somatiques propres à le caractériser. C'est le delirium tremens qui se manifeste ordinairement à la suite d'excès alcooliques récents, mais en général chez des alcooliques chroniques, soit à la suite d'excès, soit à propos de chocs physiques ou moraux, d'infections, etc. 11 est en général précédé d'inquiétudes, de malaise, de fatigues, de sensations pénibles indéfinies, de cauchemars, puis d'insomnie. Ces troubles s'accompagnent d'embarras gastrique, de constipation, d'accélération du pouls, de sueurs. Le délire éclate brusquement et l'excitation arrive rapidement à son comble. Des terreurs provoquées par des hallucinations très mobiles déterminent des actes violents. Malgré la fuite rapide des tableaux qui se succèdent dans l'imagination, le délire présente souvent les caractères d'un délire systématique aigu, avec un enchaînement assez logique. C'est la zoopsie qui domine le tableau des hallucinations visuelles; mais on y voit figurer des scènes terribles dans tous les genres, meurtres, incendies, cortèges de
OC Gerhardt, Die Hand des Kranken. Sammlung klîn. Vortràge, 1898, n° 231, p. 1198.
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LES TROUBLES DE L'INTELLIGENCE
spectres, etc. Les hallucinations de Fouie sont aussi en général terrifiantes; ce sont des bruits intenses, d'explosions, de sifflets, des craquements, des cris de bêtes féroces; si le malade entend des voix, ce sont des hurlements menaçants. Les réactions sont adaptées aux provocations : cris, mouvements violents de défense ou d'attaque, tentatives subites de fuite. Cependant au milieu de ce désordre, la conscience est rarement abolie; une interpellation vive peut interrompre le délire qui reprend d'ailleurs bientôt son cours, avec les frayeurs et les angoisses qui caractérisent, le délire: car ces frayeurs, ces angoisses peuvent exister sans hallucinations : le malade reste stupéfait, et cherche protection contre un danger indéfini dont il n'est averti ni par la vue ni par l'ouïe. Certaines idées s'imposent, comme celles d'empoisonnement ou de suicide. Aux hallucinations des sens spéciaux se joignent souvent des dysesthésies, des hyperesthésies, des sensations subjectives diverses : picotements, fourmillements, sensations de brûlures, de morsures, douleurs térébrantes ou fulgurantes dans l'épaisseur des membres, et qui deviennent l'objet d'interprétations délirantes pénibles. Le caractère objectif propre au delirium tremens, c'est le tremblement qui est surtout marqué à la face, aux lèvres, à la langue, aux extrémités, mais agite en réalité tout le corps. Il retentit sur la parole qui est saccadée et sur l'attitude aussi incertaine que la marche et les mouvements des mains; souvent le malade vibre dans sa totalité. La violence du délire est variable; il s'accompagne de céphalalgie, de vertiges, d'étourdissements et d'une insomnie invincible.
Delasiauve a signalé une forme suraiguë de l'alcoolisme qui parait correspondre à ce qu'on décrit maintenant sous le nom de delirium tremens fébrile (Marcé, Lasègue, Magnan), en raison des réactions générales qui lui donnent une gravité particulière.
Le délire général a une durée variable. Il peut être tout à fait éphémère chez les jeunes névropathes ou au début des fièvres éruptives; mais le plus souvent il est continu avec des exaspérations vespérales et nocurnes.
Le délire peut présenter une marche intermittente non seulement quand il est en relation avec le pnludisme, mais dans toutes les affections cycliques.
La terminaison est aussi rarement brusque que le début; elle est le plus souvent graduelle. Le délire laisse après lui de la céphalée, de la confusion mentale et de la dysesthésic. Le souvenir de la période délirante peut être conservé si les troubles n'ont pas été très intenses; mais le délire violent laisse généralement une lacune de la mémoire. Il peut arriver que le délire laisse des traces indélébiles dans le caractère et dans l'esprit. Après la guérison d'un délire gai, il peut rester des idées ambitieuses {*).
(M Dupuy, Des idées ambitieuses dans l'état mental consécutif au délire alcoolique. Thèse de Bordeaux, 1887.
LE DÉLIRE
Les délires des fièvres peuvent se présenter au début (paludisme, fièvre typhoïde, pneumonie), dans la période d'état ou après la maladie (délire post-fébrile suivi d'exhaustion, d'inanition).
Delasiauve, Moreau, Becquet, Raynaud et la plupart de ceux qui se sont occupés du délire des maladies aiguës ont relevé son analogie avec les rêves ; depuis Lasègue qui a fait observer que le délire alcoolique n'est pas un délire mais un rêve, on a fait la même remarque pour les délires toxiques; en réalité les délires infectieux des maladies aiguës sont des délires toxiques. Mais c'est surtout M. Régis qui a mis en valeur les rêves oniriques dans les auto-intoxications. Les rêvasseries et les hallucinations hypnagogiques constituent les premiers degrés du phénomène qui a sa base dans des réminiscences et des sensations vraies, faussement interprétées grâce au trouble de la notion du temps, au défaut d'attention et à l'exaltation de l'automatisme psychologique. Lorsque les représentations deviennent très intenses, elles passent facilement à l'état d'hallucination. Ce sont le plus souvent des hallucinations visuelles à caractère terrifiant. L'intensité des représentations commande l'action; aussi dans le délire onirique observe-t-on des variétés multiples depuis le rêve immobile et muet, le rêve parlé, le rêve somnambulique, jusqu'au délire d'action. Les malades gardent souvent des souvenirs partiels de leur délire après la guérison. Lorsqu'un délire hallucinatoire aboutit à la stupeur ou à un état comateux, le pronostic est grave. En général, la guérison est graduelle, les guérisons subites exposent aux rechutes. Les délires toxiques présentent souvent des éclaircies de quelques minutes à plusieurs heures. Un délire sans interruption indique une intoxication plus profonde.
Le délire onirique n'est pas la seule forme délirante qu'on observe dans les maladies aiguës. On rencontre quelquefois des idées fixes, géné- t ralemcnt de courte durée. On observe aussi des délires systématisés d'emblée. Le délire ambitieux n'est pas très rare au cours de la fièvre typhoïde. On observe quelquefois des délires mélancoliques, d'autres fois c'est un délire de persécution.
Le délire peut survenir au cours de toutes les maladies qui comportent des troubles de nutrition susceptibles d'altérer les fonctions des éléments nerveux, c'est dire qu'on peut l'observer non seulement dans les affections infectieuses aiguës : fièvre typhoïde, intoxications gastro-intestinales, pneumonie, érysipèle, influenza, névrites multiples ou chroniques, phtisie, etc., mais aussi dans toutes les conditions qui entraînent un trouble de la circulation du cerveau, en particulier dans les maladies du cœur. Dans les maladies qui altèrent la constitution du sang, dans les maladies des glandes à sécrétions internes : à ce dernier point de vue la dépression, les troubles de la mémoire, la tendance au soupçon qui se manifestent dans le myxœdème post-opératoire, sont particulièrement démonstratifs. Les intoxications d'origine rénale sont fréquentes et coïncident généralement avec des troubles urémiques : convulsions, coma, etc. Le délire urémique est précédé par une période de somno-
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LES TROUBLES DE L'INTELLIGENCE
lence avec obtusion de la mémoire, il débute souvent subitement; il a quelquefois des analogies avec le délire aigu; on y observe des rémissions fréquentes durant des heures ou même des jours.
Le diabète et la folie peuvent coïncider accidentellement; la glycosurie peut suivre la folie; les deux peuvent être liées à une même lésion cérébrale, le diabète peut être cause de la folie. La folie des diabétiques se présente sous des formes très variables, mais elle s'accompagne généralement de douleurs de tête, d'attaques vertigineuses et épileptiformes, rétinites, amblyopie, névrites, paralysies périphériques et paralysies centrales partielles, apathie, faiblesse d'esprit.
Dans les folies puerpérales il faut établir le diagnostic des causes qui sont très multiples : infections vaginales, utérines, mammaires, intestinales, choc physique ou moral, perte de sang, troubles de nutrition, troubles liés à l'involution utérine, fatigue de la lactation, polynévrites (Mœbius, Bernhardt, etc.).
Le diagnostic des délires toxiques ne peut guère se faire que par la connaissance des antécédents. Ils débutent souvent brusquement : l'atropine à l'extérieur ou les salicylates à l'intérieur peuvent provoquer un délire en quelques heures ; les symptômes d'abstinence de la cocaïne peuvent n'apparaître que douze à quinze jours après. Ils varient d'intensité suivant la nervosité individuelle ; leur durée aussi variable, est généralement courte. Il faut tenir compte de la profession (oxyde de carbone, sulfure de carbone, etc.), des maladies récentes et des traitements qu'elles ont pu nécessiter. L'iodoforme après dix ou douze jours d'application peut provoquer une irritabilité morbide, de la confusion, puis des hallucinations : souvent on trouve de l'albumine avec l'iode dans l'urine.
Les délires des maladies aiguës sont quelquefois troublés par des délires toxiques provoqués par des agents thérapeutiques. Les solanées comme le datura stramonium, la belladone provoquent des délires accompagnés d'hallucinations visuelles et auditives et qui prennent souvent un caractère de persécution à réactions aggressives, avec des exaltations violentes. L'acide salicylique et le salicylate de soude peuvent déterminer des délires analogues qui au lieu d'accompagner l'hyperthermie comme les délires infectieux accompagnent la défervescence (').
La quinine peut provoquer chez les individus nerveux surtout un délire hallucinatoire, de la confusion. L'antipyrine peut provoquer un état de confusion hallucinatoire avec tendance au collapsus, ralentissement du pouls, troubles gastro-intestinaux. Le diagnostic peut être aidé par des signes caractéristiques de l'intoxication spéciale ; la dilatation des pupilles, la congestion des conjonctives, la sécheresse de la gorge font facilement reconnaître la belladone; le tremblement, la somnolence, les paralysies localisées, les convulsions, la névrite optique, l'albuminurie
(*) P. Marats, Délire salicylique dans le rhumatisme articulaire aigu. Thèse, 1900.
LE DÉLIRE
trahissent 1 intoxication par les sels de plomb; l'alcoolisme a ses signes bien connus. Les intoxications par l'opium le haschisch, la jusquiame, le datiira stramonium sont aussi faciles à caractériser.
Les délires systématisés peuvent être secondaires ou primitifs.
Les délires systématisés secondaires ne se distinguent guère par leurs formes symptomatiques des délires systématisés primitifs quoi qu'on en ait dit(').
Ils peuvent succéder à la manie, à la mélancolie, à la folie à double forme ou à la confusion mentale, aux névroses, hystérie, épilepsie, chorée, ou aux délires généraux liés aux intoxications ou aux infections. Les délires qui accompagnent les polynévrites peuvent se présenter sous la forme systématisée. Ces délires secondaires peuvent être limités à quelques idées qui ont fait partie du délire général, dont ils constituent des traces plus ou moins durables, et ils peuvent s'organiser progressivement.
Les délires systématiques sont primitifs quand ils naissent indépendamment de tout trouble mental antérieur évident, manie, mélancolie, délire général, etc., et d'une affection organique grossière. De ce que ces délires ne sont pas liés h l'évolution de maladies somatiques actuelles, reconnaissables à leurs symptômes propres, il ne s'ensuit pas qu'ils existent sans matière, ni qu'ils soient essentiels. S'il n'existe aucune cause d'irritation périphérique dans les sens spéciaux ou ailleurs, c'est qu'il existe dans les centres nerveux une condition d'excitabilité morbide dont le substratum est encore inconnu, mais qu'on ne peut pas nier.
Les idées délirantes peuvent naître à la suite de rêves dont ils sont ne sont en quelque sorte que le prolongement (2). Lasègue a dit que le délire alcoolique est un rêve; souvent aussi les délires d'origine infectieuse ont leur source dans les rêves (5). Mais les rêves eux-mêmes ont ordinairement leur point de départ dans un trouble sensoriel. L'association des idées joue aussi un rôle dans 'leur développement. Enfin ils peuvent naître brusquement: une idée peut s'imposer tout à coup (Zwangsvorstellungen).
Les idées qui prédominent dans les délires systématisés sont : 1° les idées de satisfaction et de grandeur, de richesse, de puissance physique et intellectuelle ; 2° les idées d'humilité, de ruine, de désespoir ; 5° les idées de persécution; 4° les idées hypocondriaques; 5° les idées religieuses, mystiques; 6° les idées érotiques ; 7° les idées de transformation psychique ou physique (lycanthropie, zoanthropie) .
La variabilité et la multiplicité des idées délirantes est en général liée à la gravité de la dissolution de l'intelligence, et plus les aliénés sont débiles, plus ils sont soumis aux influences extérieures. Dans les asiles, on voit souvent des aliénés systématisés inculquer leurs idées aux débiles
f1) R.-P.-L. PnousT, Délires systématisés secondaires. Thèse do Bordeaux, 1000. (a) Santé de Sanctis, / sogni. Torino, 1800
(5) E. Rkgis, Note sut- les délires d'auto-intoxicalion et d'infection. La Presse médicale, 1808, t. Il, p. 57.
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qui vivent à côté d'eux. Cette folie induite se rapproche de la folie communiquée, qu'un délirant peut imposer dans la famille à un parent ou à un domestique plus ou moins débile mais sain d'esprit auparavant. Elle diffère de la folie simultanée (Régis), qui éclôt à la fois chez deux individus prédisposés et de la folie gémellaire qui peut apparaître simultanément chez deux jumeaux, même éloignés l'un de l'autre.
Le caractère antérieur du malade imprime une allure particulière à la forme des réactions à la douleur morale; et son influence sur la forme du délire est bien plus marquée que celle des influences extérieures ou des conditions organiques. C'est un fait qui se montre en particulier dans les différentes formes de la mélancolie.
11 n'est pas rare que la mélancolie hypocondriaque se développe sur des individus ordinairement soucieux de leur santé, méticuleux dans tout ce qui concerne l'hygiène;
Chez les dégénérés, on voit souvent le délire se développer d'emblée sous une forme aiguë, sans trouble somatique grossier, et indépendamment de tout phénomène hallucinatoire ou émotionnel. Tantôt il se systématise rapidement, mettant en évidence les particularités des caractères qu'il exagère. Ce délire primitif à systématisation pour ainsi dire immédiate peut s'accompagner éventuellement d'hallucinations peu intenses qui n'ont sur son évolution aucune influence marquée. C'est le délire systématisé aigu, paranoïa aiguë. Tantôt il évolue sous un aspect polymorphe sans aucune tendance à la systématisation.
A ces formes aiguës correspondent des formes chroniques qui peuvent être précoces ou tardives.
Le délire de persécution est une autre forme de réaction à la douleur morale qui se manifeste souvent chez des individus d'une intelligence bornée, dont le caractère est naturellement soupçonneux et méfiant.
Cette forme syndromique était à peu près unanimement confondue avec la mélancolie jusqu'à l'époque où Lasègue (1852) a cherché à l'isoler et a mis en lumière la systématisation des idées de persécution qui peuvent figurer d'ailleurs accessoirement dans l'alcoolisme subaigu, dans l'épilepsie, dans la paralysie générale, dans la démence sénile et dans les autres syndromes psychopathiqu.es.
La nature mélancolique du délire de persécution est mise en lumière par son mode de début qui est généralement insidieux, mais se révèle par un état de malaise, une inquiétude vague, une dépression générale douloureuse, dont le malade ne peut découvrir la cause en lui-même, et il la cherche dans son entourage; il devient défiant, s'isole; ses allures trahissent ses soupçons, son attitude se transforme, il devient d'une réserve extrême, même avec les personnes les plus familières. Il attribue à la malveillance les gestes des passants, les paroles qu'ils prononcent ; il retrouve dans le passé des circonstances qui n'avaient pas frappé son attention et qui maintenant lui apparaissent comme des machinations dirigées contre lui. Il adresse des plaintes à la police, il change de domi-
LE DÉLIRE
cile, va de ville en ville pour ne trouver qu'une tranquillité éphémère. Il abandonne sa famille, ses affaires, il perd tout souci de ses intérêts; ses préoccupations sont concentrées exclusivement sur l'interprétation de son malaise. Ses plaintes et ses migrations sont déjà suffisantes pour appeler l'attention; quelquefois d'ailleurs il se laisse aller à des actes de violence, allant jusqu'à frapper un passant dont il interprète le regard dans le sens du mépris.
A cette période mélancolique et d'interprétation délirante (Falret) succède une période hallucinatoire, dans laquelle on voit les illusions de la première période se combiner à des hallucinations qui objectivent les idées de persécution et renforcent les préoccupations du malade. Ces hallucinations sont presque toujours au début limitées à l'ouïe. Ce sont d'abord des bruits vagues, des bourdonnements, des sifflements, des murmures, puis des chuchotements et enfin des mots nettement articulés. Tantôt ce sont des voix d'hommes, tantôt des voix de femmes, tantôt des voix multiples ; elles articulent généralement des mots injurieux ou des menaces. Le malade les entend surtout dans les endroits fréquentés, mais toutes les excitations sensorielles sont susceptibles de les provoquer. Les mots injurieux, les menaces sortent de la muraille, du plancher, de la cheminée, de la serrure de la porte. Les hallucinations peuvent être suspendues par le changement de lieu. Peu à peu toutes les pensées du malade s'objectivent par des mouvements articulatoires plus énergiques, et le malade entend l'expression de ses idées : on parle sa pensée, on lui vole ses idées, il est convaincu que les assistants savent ce qu'il pense et qu'ils se moquent de lui en le lui demandant.
Souvent le malade a conscience de la différence qui existe entre les mouvements verbaux qu'il produit volontairement et ceux qui déterminent ses voix ou ses idées morbides ; il sent en lui deux personnes différentes ou même plusieurs ; il entend des voix qui l'accusent, d'autres qui le défendent. Lorsque le malade entend plusieurs langues, c'est en général celle qui lui est le plus familière qui figure dans ses hallucinations; aussi peuvent-elles cesser pour un temps quand il voyage en pays étranger. Ordinairement les hallucinations sont entendues dans les deux oreilles, mais elles peuvent être unilatérales, surtout lorsque le malade avait une sensibilité particulière d'une oreille ou qu'il est atteint d'une lésion unilatérale. Quelquefois il existe des hallucinations bilatérales de caractère opposé dans chaque oreille ; le malade entend de bonnes voix d'un côté, de mauvaises de l'autre. Souvent les malades ont conscience de convulsions articulatoires, comme si leur langue articulait intérieurement (Baillarger); ce sont des hallucinations dites psychiques de Baillarger ; ils perçoivent intérieurement des paroles dans l'estomac, dans la poitrine.
Les hallucinations de la sensibilité générale ne se manifestent en général que plus tard : ce sont des sensations de picotement, de pincement, de piqûre; le malade se sent électrisé, il sent des effluves magné-
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tiques. Les organes génitaux sont quelquefois le siège de ses hallucinations, les malades sont poursuivis par des attouchements obscènes, on les force à des rapports monstrueux ou anormaux. Ces sensations provoquent des mesures de protection plus ou moins bizarres, mais aussi quelquefois des idées érotiques.
Les persécutés ont souvent des hallucinations du goût et de l'odorat ou des illusions. On leur envoie de mauvaises odeurs par la serrure, par la fente d'une cloison. Leurs aliments sont infectés; ils arrivent bien vite à la conclusion qu'on cherche à les empoisonner.
Bien qu'on puisse citer des exceptions, en dehors de l'alcoolisme, de l'hystérie et de l'épilepsie, les persécutés ne sont guère sujets aux hallucinations visuelles. Ce sont des invisibles qui leur parlent, qui les inspirent.
Le délire se perfectionne avec les hallucinations. Tant que le malade n'a que des hallucinations vagues, ses idées de persécution sont aussi indécises; on le poursuit, on lui en veut, on dit du mal de lui. Plus tard il accuse des corporations réelles ou imaginaires, variables suivant le temps et le milieu, les jésuites, les francs-maçons, les anarchistes; on se sert d'engins variés pour l'atteindre, il s'en prend à des êtres de fantaisie auxquels il donne des noms qui n'ont aucune signification. Ces néologismes paraissent avoir souvent pour origine une convulsion articulatoire qui fait éjaculer un mot bizarre qui reste fixé dans l'esprit du malade en quête d'une caractéristique pour des persécuteurs inconnaissables (1).
Lorsque après une longue période de soupçons le persécuté finit par objectiver la cause de ses tourments et par découvrir l'auteur de ses maux, son attitude change. 11 quitte la défensive pour prendre l'offensive, il devient dangereux. Celui contre lequel il porte ses accusations va devenir sa victime, le persécuté se transforme en persécuteur, ou plutôt il cumule les deux rôles. Le bourreau qu'il va poursuivre est un ancien ami, un prêtre, un magistrat contre lequel il n'a aucun grief sérieux, mais qu'un malentendu insignifiant a désigné à sa vengeance. Il le dénonce au commissaire de police, au procureur de la République ; après s'être vainement adressé à la justice, il s'adresse à l'opinion publique par les journaux, par des affiches, il s'isole, vit retiré dans un bouge sans prendre aucun soin de sa personne, néglige sa tenue et il arrive vite à prendre l'aspect d'une victime. Fatigué de cette lutte défensive, il recourt rarement au suicide, mais il arrive quelquefois que le persécuté se décide à faire un coup d'éclat pour appeler l'attention sur lui, il frappe le premier venu. D'autres fois le coup se dirige sur celui qu'il a désigné comme l'auteur principal de ses tourments. 11 est rare que les persécutés s'accusent eux-mêmes (2).
(*) La pathologie des émotions, p. 541.
[-) J. Séglas et G. Brouardel, Variété psychomotrice du délire de persécution. Arch. de Neurologie, 1895; t. XXVI, p. 446.
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C'est avec les phénomènes de réaction qu'apparaissent dans le langage les neologismes qui se forment soit automatiquement par association d'assonances ou par association de mouvements vocaux à un état émotionnel ('), soit volontairement pour exprimer des sensations spéciales et nouvelles (Bail).
Lorsque le délire des persécutions est définitivement systématisé, il subit une modification intéressante : aux idées de persécution succèdent des idées de grandeur. 11 va sans dire qu'on a donné une logique de cette transformation; mais si une certaine logique règne dans les processus psychiques des aliénés, il est douteux que les psychologues dont l'esprit fonctionne normalement et qui peuvent prétendre à une logique saine, soient en mesure de la suivre. Quand on essaie de rendre compte de la conduite des animaux inférieurs en se servant de raisonnements qui ne peuvent évoluer que dans un cerveau humain, on risque de tomber dans une erreur anthropomorphique (2) ; on court le même danger dans l'interprétation des délires. Constatons seulement que les persécutés ont généralement, comme l'a bien relevé Legrandclu Saulle, une intelligence au-dessous de la moyenne, qu'en outre ils sont orgueilleux et vaniteux et que d'autre part au moment où le délire se transforme, on observe souvent une nouvelle baisse intellectuelle : ce sont autant de raisons pour se défier de la régularité de leurs processus psychiques.
Au reste, cette transformation se montre brusquement à la suite d'une hallucination qui attribue au malade le rôle ou le nom d'un personnage en vue, ou même à la suite d'un événement qui n'a aucun rapport ni avec sa personnalité ni avec son délire, mais qui éveille en lui une idée de grandeur; j'ai connu un malade chez lequel la transformation s'est faite°à la suite du passage devant sa maison du cortège funèbre d'un personnage politique. En fait de logique, il a fait preuve d'une suggestibilité de faible d'esprit. Du reste, la déduction logique imaginée par Foville, d'après laquelle le persécuté arrive à se convaincre que si on le poursuit avec tant d'acharnement, c'est qu'il est un personnage d'importance, est bien entachée delà même débilité. D'ailleurs les idées de grandeur, avonsnous dit, s'ajoutent aux idées de persécution et elles ne les suppriment pas, et à peu près toujours les déîusions primitives persistent pendant toute l'évolution du délire, souvent elles n'ont qu'un optimisme panaché de pessimisme. Le délire des grandeurs ne se substitue pas au délire de persécution (Magnan ), il se juxtapose a lui (J. Falret) (3).
Le délire ambitieux des persécutés varie considérablement d'intensité et de formes. Tantôt c'est un état de satisfaction vague, tantôt c'est un délire des grandeurs, caractérisé par des idées de richesse ou de puis-
(*) Ch. Féré, Note sur le mécanisme de quelques neologismes des aliénés. Comptes rendus de la Soc. de Biologie, 1891, p. 480. 1 (2) C. Lloyd Morgax, Animal behaviour, 1900, p. 0.
Tllé')cM1898RGEP,, C°ntrib' à létude du délirC de Persécuii°n à évolution systématique.
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sance, par des idées d'exaltation des sens ou de l'intelligence, par une transformation de la personnalité ; le persécuté est devenu capable d'entendre à des distances extraordinaires, de réaliser un travail prodigieux, il est prince, général, réformateur. Quelquefois le persécuté dissimule ses idées de grandeur, mais le plus souvent il met tous ses soins à jouer son rôle; cependant on retrouve toujours dans son attitude et dans ses démarches sa logique d'aliéné. Il adresse aux autorités, aux journaux, des réclamations où les injures et les invraisemblances tiennent plus de place que les bons arguments et qui ne servent souvent qu'à mettre en évidence son désastre intellectuel.
Chez certains persécutés, les idées de grandeur se révèlent de bonne heure, quelquefois même elles apparaissent presque en même temps que les idées de persécution. D'autres fois, au contraire, elles ne se manifestent que très tardivement. Les idées de satisfaction peuvent prendre la forme d'un délire des inventions : le persécuté peut oublier momentanément ses persécuteurs primitifs et ne se plaindre que de ceux qui l'empêchent de profiter de ses découvertes géniales.
Les hallucinations de l'ouïe sont souvent impérieuses et un grand nombre de suicides et d'homicides ne reconnaissent pas d'autres causes; mais comme l'a relevé le premier Morel, ces voix malfaisantes ont souvent des antagonistes, des bonnes voix retiennent, au moment même où les mauvaises voix excitent. J. Falret a reconnu à ces phénomènes le rôle de défense qui lui appartient (1). Le phénomène de la défense peut se manifester: 1° par des idées simples de défense, le malade a simplement la conviction que des personnages s'intéressent à son sort et le protègent; 2° par des hallucinations défensives, la double voix de Morel, qui font entendre des encouragements, des ordres contradictoires, ou des avertissements; le plus souvent ces hallucinations défensives sont bilatérales, mais elles peuvent être unilatérales, et même être latéralisées exclusivement d'un côté, tandis que les hallucinations impératives ou persécutrices sont localisées de l'autre côté ; 5° par des actes défensifs qui peuvent être symboliques et consister en gestes ou en paroles auxquels le malade attribue une valeur fatidique, mais qui souvent sont des actes effectifs : changements de domicile, migration, occlusion des portes, obstruction des oreilles ou des autres orifices naturels, obstacles divers à l'approche, etc.
On est frappé de la lenteur avec laquelle se produit la déchéance intellectuelle chez les persécutés ; pendant de longues années, ils restent capables de s'intéresser à un grand nombre de questions étrangères à leur délire et de discuter convenablement; ils arrivent très tardivement à la démence réelle ou même jamais. Mais quand ils sont intoxiqués par un certain nombre de néologismes, quand incessamment ils répètent les mêmes plaintes et reproduisent les mêmes récriminations ou les mêmes pré-
(') P.-L. Carpextier, De la défense dans le délire de persécution chronique. Tliose, 1890.
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tentions, leur attitude et leur langage offrent une monotonie qui laisse supposer une déchéance de leur activité mentale.
L'évolution du délire des persécutions n'est pas uniforme. Il peut être influencé par certaines conditions extérieures et en particulier par le changement de milieu, par les voyages à l'étranger, etc. Chez les dégénérés à stigmates, les accalmies peuvent se manifester sous l'influence de causes légères, on peut même observer des rémissions plus ou moins complètes. On peut observer aussi des exaltations sous l'influence d'excitations extérieures, qui provoquent par association la reviviscence des idées délirantes, ou sous l'influence d'une modification défavorable de la nutrition, par exemple pendant la période menstruelle.
Du reste, la marche du délire des persécutions diffère considérablement suivant les sujets, il peut rester stationnaire et n'atteindre jamais la période des idées de grandeur. Il va sans dire que lorsqu'il a suivi régulièrement une marche progressive et qu'il arrive à la démence, il constitue un état d'incurabilité ; mais le pronostic fatal n'est sûr que lorsque l'évolution complète s'est réalisée. Lorsque le délire de persécution s'est nettement systématisé, il y a de grandes chances pour qu'il ne guérisse pas; mais, il est assez rare que le délire systématisé aboutisse à la démence ; il arrive le plus souvent à un état de quiétude relative avec affaiblissement intellectuel. Chez un bon nombre de malades qui ont présenté une évolution complète et sont arrivés au terme de la forme qui répond à la description du délire chronique de M. Magnan, on observe des stigmates multiples de dégénérescence et notamment des stigmates térato logiques. Mais, chez les dégénérés caractérisés, qui ont présenté des troubles mentaux antérieurs, on observe souvent un délire à début brusque, quelquefois sans hallucinations, avec conceptions délirantes variables et des rémittences. Ces caractères qui ont surtout une grande valeur quand le sujet est jeune, constituent des chances d une évolution analogue à celle. des délires des dégénérés, c'est-à-dire qu'ils permettent d'espérer une guérison au moins temporaire.
11 ne faut pas oublier que le persécuté systématique est le type de l'aliéné dangereux à partir du moment où il désigne son prétendu persécuteur.
Les idées de persécution se rencontrent assez fréquemment chez les hystériques, chez les alcooliques ; on les observe chez les individus atteints de goitre exophtalmique, dans la paralysie générale. Mais l'étude de l'état général du sujet fait reconnaître facilement le terrain et permet de conclure au caractère accidentel du symptôme. Dans l'alcoolisme subaigu, les idées de persécution se manifestent souvent en conséquence des hallucinations terrifiantes, mais aussi quelquefois isolément; il est rare qu'elles soient aussi systématiques que dans le délire de persécution; malgré la valeur des troubles digestifs, des troubles du sommeil, des troubles de la sensibilité, leur origine peut être difficile à découvrir ; chez certains sujets qui sont intoxiqués par de petites doses continues d'alcool, l'alcoo-
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lisme doit être cherché. Chez les dégénérés, les troubles psychiques peuvent arriver avant les troubles somatiques; chez les autres ce sont généralement les troubles physiques qui apparaissent les premiers (*),
Chez les dégénérés après une période d'inquiétude qui ne dure que quelques jours, le délire éclate brusquement, il est en général remarquable par l'intensité des hallucinations, par le défaut de solidité des conceptions morbides que l'on peut ébranler; il s'y ajoute ordinairement d'autres idées délirantes ou des tendances spéciales (pervertis, mystiques, politiques, ambitieux, processifs, erotiques, jaloux). Le délire de persécution des dégénérés guérit souvent brusquement comme il a commencé, mais il est sujet à des rechutes.
Que le délire de persécution soit un délire spécial, que le persécuté diffère du mélancolique ordinaire, en se présentant comme une victime, tandis que le mélancolique accepte souvent le rôle de coupable, ce n'est pas douteux ; mais la différence n'est pas telle qu'elle indique une différence de nature. Guislain a bien mis en lumière qu'à la base de la plupart des délires, on trouve la douleur morale, les persécutés ne font pas exception. Ils diffèrent par leur caractère habituel, ils sont mélancoliques à leur manière. Des individus normaux qui ont reçu un même choc moral réagissent différemment suivant leur caractère, l'un par la résignation muette, l'autre par des plaintes, l'autre par des menaces ou des violences. Chez les dégénérés on peut observer l'association d'un délire de persécution et d'un délire obsédant d'indignité, d'auto-accusation hypocondriaque mélancolique (2).
Le délire des inventions que nous venons de signaler au cours du délire systématisé est fréquent chez les dégénérés ; on le voit encore dans l'alcoolisme chronique, dans la phase de dynamie fonctionnelle de la paralysie générale (Régis), dans l'excitation maniaque simple ou à titre épisodique dans la folie à double forme (3).
Le délire systématisé chronique se manisfeste plus rarement sous d'autres formes, parallèles d'ailleurs au point de vue de la marche, délire religieux, délire érotique, délire ambitieux (réformateurs, démagogues). Chez les femmes il prend souvent la forme érotico-mystique où figurent les viols nocturnes, dont elles accusent volontiers les prêtres; le délire jaloux n'est pas rare non plus chez elles.
La tendance au doute et à la défense est un caractère général des débiles. La négation est une des manifestations les plus fréquentes de cette tendance. Les idées de négation naissent le plus souvent sur un fond de dépression, c'est-à-dire dans des conditions pathologiques très diverses.
Un grand nombre de dégénérés ont des habitudes de négation. Chez eux on voit souvent la négation se produire sous forme de bouffées qui
(') P. Colloliaic, Les alcooliques persécutés. Thèse, 1898.
(2) J. Lalanne, Les persécutés mélancoliques. Thèse de Bordeaux. 1897.
(3) S.-J. Délabras, Contrib. à l'étude du délire des inventi'ons. Th. de Bordeaux, 1900.
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apparaissent brusquement; tantôt le délire de négation apparaît isolément à titre de délire d'emblée et disparait aussi brusquement qu'il est venu, sans se combiner à aucune autre idée délirante ; tantôt il se manifeste à titre d'épisode au cours d'un délire polymorphe.
Dans les différentes formes de dissolution de l'esprit où le délire est lié à la fois à la dissolution de la mémoire et à l'asthénie, les idées de négation sont fréquentes; dans la démence sénile par exemple, surtout quand elle affecte une forme mélancolique. On les retrouve dans les paralysies générales, principalement dans les formes dépressives et dans les périodes dépressives des autres formes. Les rapports de l'idée de négation avec l'asthénie et la dépression psychique en général s'affirment encore par ses retours à chaque période dépressive, dans certains cas de folie circulaire. Du reste, c'est dans les états de mélancolie, que les idées de négation sont les plus fréquentes; elles peuvent s'y montrer sous une forme éphémère à titre épisodique alternant ou coïncidant avec d'autres idées délirantes de nature triste, ou affecter un caractère prédominant, principalement dans les formes anxieuses de la mélancolie. Dans ce dernier cas, l'idée de négation, si elle se systématise, peut imprimer au syndrome un aspect spécial, et aggraver son pronostic au même titre que toutes les systématisations délirantes ; on a affaire alors au syndrome que Cotard a désigné sous le nom de délire des négations. Ce syndrome se développe principalement sur un fond de dégénérescence, souvent dans des cas d'hérédité très chargée, ordinairement à l'âge mûr, plus souvent chez la femme. ïl s'agit d'un état mélancolique anxieux avec sa symptomatologie habituelle, ses troubles de la sensibilité générale et spéciale; des idées de culpabilité et d'indignité servent de base au délire au cours duquel naissent des idées de négation envahissantes et persistantes : puis apparaissent des idées de grandeur, d'énormité, d'immortalité. Mais les idées de négation n'apparaissent souvent qu'à un deuxième ou troisième accès de mélancolie ; quaird elles se sont systématisées, elles persistent souvent quelles que soient leurs associations ultérieures, jusqu'à la déchéance définitive, jusqu'à la démence. Cependant la systématisation rapide des idées de négation, dès le début d'un premier accès de mélancolie (*), ne suffit pas à prouver l'existence d'un délire de négation constituant toute la maladie et réalisant une entité morbide; ce n'est quand même qu'un syndrome (Régis).
Le délire religieux est peut-être celui qui montre le mieux l'influence du milieu sur les idées fausses. On les voit prédominer ou s'effacer suivant les époques et suivant la localité. Les délires religieux constituaient les formes les plus fréquentes de la folie au moyen âge. Au xvuf siècle, la croyance au surnaturel tient la place de la foi. Les délires religieux, qui de nos jours sont devenus rares dans les villes, se rencontrent encore
(4) Th. Peguillan, Contribution à l'étude de la valeur séméiologique des idées de négation dans les maladies mentales. Thèse de Toulouse, 1895, p. 70.
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assez fréquemment dans les campagnes (,). Ils peuvent se présenter d une manière systématisée, dans les délires d'emblée des dégénérés, dans certains délires chroniques, le plus souvent ils suivent l'évolution de l'état psychopatlîique auquel ils sont liés. On les observe exceptionnellement dans la paralysie générale et dans la démence; ils sont plus fréquents dans la mélancolie que dans les manies; chez les dégénérés, ils se présentent par bouffées isolées ou alternantes au cours des délires polymorphes. Ils sont montrés fréquemment dans les épidémies hystériformes. Chez les épileptiques, ils peuvent se présenter sous forme d'accès subits et suivis d'amnésie. Dans le délire chronique religieux, on observe souvent une période de dépression et une période d'exaltation ; la première se fait remarquer par l'angoisse, le doute, la timidité, les tendances démonomaniaques ; la seconde est caractérisée par des hallucinations réconfortantes, la confiance exagérée, des tendances à la réaction contre le monde extérieur, la thermanic, le prophétisme, le fanatisme. Il y a parmi les fanatiques religieux des fanatiques passifs qui ont besoin de direction, et des fanatiques actifs dirigés par une idée fixe, tout comme parmi les fanatiques politiques (2).
A côté du délire de culpabilité si fréquent chez les mélancoliques, il importe de signaler le délire d'auto-accusation ou d'auto-dénonciation qui consiste non pas à se croire coupable comme dans le délire de culpabilité, mais à se dire coupable et à s'accuser. On l'observe surtout chez les mélancoliques, qui se croyant indignes, et justement poursuivis, en arrivent à refuser la nourriture et à tenter le suicide. Ce délire est rare dans les psychoses systématisées et en particulier chez les persécutés; cependant il existe des persécutés mélancoliques (5) ou auto-accusateurs (Séglas, Ballet) qui manifestent simultanément ou successivement leurs idées mélancoliques ou leurs idées de persécution. Les dégénérés s'accusent souvent pour attirer l'attention sur eux; ils ne sont pas toujours convaincus; les imbéciles avec leur sensibilité obtuse semblent avoir un besoin instinctif de mensonge; l'accusation est pour eux un prétexte. Dans toutes les conditions où on observe le délire onirique, le délire d'auto-accusation peut se présenter ; il est fréquent dans les délires toxiques, et en particulier chez les alcooliques. Il n'est pas rare non plus chez les hystériques; les épidémies démoniaques où on voyait un grand nombre de possédés s'accuser d'avoir eu des rapports sexuels avec le diable ou de s'être vendus à lui en sont les preuves. Au point de vue de la signification psychopathique de l'auto-accusation, il faut rechercher si l'individu s'accuse d'un crime réel ou non ; s'il s'accuse d'un crime réel qu'il ne peut avoir commis, ou qui peut raisonnablement lui être
f1) R. HyverTj Contribution à l'étude historique et séméioloqique des délires reliqicux. Thèse, 1899.
(~) E. MuaisiEit, Les maladies du sentiment religieux, 1901.
(3) I.alan.nk, Les persécutes mélancoliques. Thèse de Bordeaux, 1897.
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imputé, s'il s'accuse d'un acte qu'il a réellement commis, mais dont il exagère la valeur (Régis) (1).
Nous avons vu qu'il existe des états maniaques, des états mélancoliques sans délire; mais on a décrit spécialement des folies sans délire dans lesquelles le jugement et la direction des actes sont atteints avec une telle prédominance que les troubles de la raison paraissent faire défaut, et qu'il faut les chercher : monomanie raisonnante (Esquirol), manie raisonnante (Campagne), folie morale (Prichard), monomanie instinctive (Marc), folie malicieuse (Kieser), folie des actes, folie lucide (Trélal). Les malades qui en sont atteints présentent une irritabilité générale ou spéciale exagérée; ils réagissent brusquement par des impulsions irrésistibles aux impressions les plus légères, aux représentations qui apparaissent par association dans leur esprit. Ce sont surtout des passions anormales qui les agitent; aussi malgré l'intégrité apparente de leur intelligence, on rencontre souvent chez eux des illusions étranges, des idées fixes et des troubles plus ou moins marqués de la sensibilité générale ou spéciale. Les altérations du caractère qui subissent d'ailleurs de fréquentes oscillations se manifestent souvent à propos de troubles physiques ou de chocs moraux insignifiants, et s'accompagnent d'insomnie, de troubles gastriques, etc. La folie raisonnante peut d'ailleurs être le préambule de troubles mentaux d'un autre ordre, ou leur succéder, ou alterner avec eux. Les fous lucides présentent souvent des bouffées délirantes, des accès maniaques, etc.
Le délire ne reste pas confiné dans le domaine des idées : il peut se systématiser à l'émotivité. Depuis que Morel a appelé l'attention sur le délire émotif, son domaine s'étend chaque jour ; les indécisions, les aboulies, les phobies se multiplient sans cesse, de même que les appétits et les désirs morbides, les délires des actes étatiques coïncident le plus souvent avec conservation de la conscience. Les délires émotifs et les délires des actes peuvent* être généralisés, mais ils sont le plus souvent partiels.
ils se manifestent sous forme d'obsessions que Régis (2) divise en trois groupes : 1° les indécisions (maladie du doute, métaphysiciens, timorés, scrupuleux, compteurs, fatalistes, etc.); 2° les craintes qui varient à l'infini et sont provoquées par des objets inertes ou des êtres vivants, par les conditions physiques, espaces vides ou clos, lieux élevés, etc. ; 5° les propensions ou tendances irrésistibles qui ne sont pas moins variées : criotomanes, coprolaliques, collectionneurs, kleptomanes, incendiaires, homicides, suicides, érotomanes, toxicomanes, etc. Ces obsessions, qui sont souvent liées à la neurasthénie, sont fréquentes chez les dégénérés chez lesquels elles sont surtout remarquables par leur persistance. Chez ces derniers malades, les tendances irrésistibles se mani-
(*) P. A. Ocdard, Le délire d'auto-accusalwn. Thèse de Bordeaux, 1900, p. 18. (2; Régis, Manuel pratique de médecine mentale, 2e éd., 1892, p. 270.
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festent sous forme de revendications persistantes, fréquemment agressives, dont le caractère chimérique contraste avec une grande lucidité. Parmi ces aliénés raisonnants, les uns se croient persécutés, deviennent persécuteurs, processifs souvent dangereux; d'autres ambitieux revendiquent des titres, une fortune, les bénéfices d'une invention ; d'autres prétendent à l'amour d'une femme en vue et la poursuivent sans relâche avec tous les raffinements de la jalousie la plus aveugle. Les persécuteurs les plus dangereux sont peut-être les mystiques, dont les tendances irrésistibles s'appuient souvent sur des hallucinations impératives, et les politiques qui trouvent dans leur milieu trop d'agents provocateurs capables de systématiser leurs idées de justice et de les pousser au crime.
La folie raisonnante affecte souvent la forme mélancolique, caractérisée par un état de dépression, d'apathie, d'abandon avec négligence de tout soin de propreté et même de décence, absence de volonté sauf pour la négation et la résistance, appréciation pessimiste de l'environnement. L'indifférence n'est pas limitée à la sensibilité morale : on observe souvent une insensibilité physique qui peut s'objectiver par des auto-mutilations. On peut rapprocher des raisonnants mélancoliques, les persécutés raisonnants qui manifestent bruyamment leur besoin de querelles, de plaintes, de revendications, d'accusations; les persécutés persécuteurs sont incurables et commettent souvent des crimes. L'amour exagéré de la propriété fréquent chez les paysans entraîne quelquefois des idées de dépossession qui laissent l'intelligence à peu près intacte aux autres égards
La folie impulsive, monomanie instinctive d'Esquirol, se montre ordinairement chez des irritables sujets, à des périodes d'exaltation et de dépression. Elle est précédée de modifications du caractère qui passent souvent inaperçues, de malaise, de lassitude, d'aprosexie, d'insomnie, de pressentiments pénibles. Les troubles caractéristiques se manifestent sous forme d'accès annoncés par de la céphalée, de l'anxiété précordiale ou épigastrique, des sensations subjectives de la vision, Lérythropsie, des palpitations, un besoin de mouvement, une impressionnabilité excessive, un sentiment de vide dans l'esprit. Sous l'influence d'une excitation banale une idée s'impose et l'impulsion surgit plus ou moins brusquement. L'idée exclusive est tantôt fixe, tantôt intermittente; tantôt elle remplit l'esprit qui n'en peut être distrait; tantôt le moindre incident la fait fuir; quelques malades sont capables de produire volontairement une interférence, tel le malade de Georget qui se débarrassait de ses impulsions homicides en se faisant lier les pouces avec un ruban. Quand l'acte impulsif a été accompli, il ne laisse après lui aucune émotion, bien que le souvenir soit conservé presque dans les moindres détails ; la conscience de l'impossibilité de la lutte supprime le remords. Tantôt il s'agit
(*) E.-Ch. Ciiuiton, Du délire raisonnant de dépossession au point de vue clinique et médico-légal. Thcse de Cordeaux. 1897.
DÉMENCE
d'impulsions stéréotypées, toujours les mêmes à l'extension près; tantôt la forme des impulsions varie, en conservant la même irrésistibilité. La folie impulsive se manifeste souvent sous la forme rémittente; les accès reviennent sans cause apparente, quelquefois elle est continue. L'impulsif a souvent conscience de son action et de sa valeur morale, mais il est incapable de l'éviter, bien qu'il lui soit possible de lutter plus ou moins longtemps. Dans la folie transitoire, il y a au contraire abolition plus ou moins complète de la conscience. La folie impulsive présente des variétés assez nombreuses : homicide, suicide, kleptomanie, pyromanie, dipsomanie. Les impulsions suicides sont souvent héréditaires ou familiales. Du reste l'hérédité psychopathique, et en général la dégénérescence mentale, est le fond sur lequel se développe à peu près constamment la folie raisonnante ; c'est ce qui rend compte de son incurabilité ordinaire.
DÉMENCE
La démence est un état chronique dans lequel les manifestations de l'esprit sont diminuées ou détruites. Au lieu d'être congénital, comme l'imbécillité ou l'idiotie, il est toujours acquis.
Il est impossible de décider en général où commence la démence ; la démence est personnelle. Tel entre dans la démence, dont les manifestations psychiques dépassent encore en activité celles d'un individu du même âge, qui passe pour n'avoir rien perdu. Ce n'est que par la comparaison avec l'état antérieur que l'on peut constater l'invasion de la démence qui, souvent, a un début graduel. Quelquefois elle ne se révèle tout d'abord que par une diminution de l'activité, une perte de la mémoire, la stérilité de l'imagination.
La démence s'accompagne ordinairement d'un affaiblissement général des fonctions organiques. Les fonctions de relation surtout sont atteintes ; la motilité est diminuée, la sensibilité sous toutes ses formes est obtuse. Dans la démence il existe un rétrécissement concentrique du champ visuel pour les couleurs, avec perte plus ou moins complète de la sensibilité chromatique à l'égard du violet (*). Les fonctions végétatives sont plus ou moins paresseuses, mais s'exécutent cependant souvent de telle sorte qu'une longue survie est encore possible. La démence est un complexus symptomatique ; elle n'est pas conditionnée par des lésions univoques; elle peut être aussi bien la conséquence de lésions des cellules nerveuses que de lésions névrogliques, que de lésions vasculaires, que de lésions étrangères au cerveau, mais qui gênent son fonctionnement soit par la compression directe, soit par une action à distance sur la cir-
(*) L. Croustel, Contrib. à V étude de la vision colorée; recherches sur la perte de la sensibilité chromatique dans les maladies mentales. Thèse, 1890.
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culation et sur la composition du sang. Aussi les conditions écologiques de la démence sont-elles très variables.
La démence peut être primitive ou secondaire, c'est-à-dire se présenter comme première manifestation des troubles mentaux, ou succéder à un trouble mental antérieur. Elle peut présenter des rémissions ou suivre une marche continue; mais son caractère principal est une déchéance définitive. On a considéré souvent comme des démences aiguës des états apathiques ou de confusion mentale succédant à des maladies infectieuses ou à des intoxications : la démence choréique, la démence épileptique, constituent le plus souvent des états d'épuisement liés aux infections ou aux intoxications causales ou aux décharges motrices, et ne méritent pas le nom de démence tant que toute trace d'infection ou d'intoxication ou de phénomènes dits de décharge n'a pas disparu.
La démence se manifeste souvent, au début, par un changement affectif : tantôt c'est de l'indifférence aux impressions qui, autrefois, ne manquaient pas de provoquer une réaction ; tantôt c'est, au contraire, une excitabilité anormale. Les déments voient venir et partir sans plaisir ni regret leurs anciens amis, ou bien ils se livrent, aussi bien à leur arrivée qu'à leur départ, à des explosions intempestives de chagrin ou de joie. Ils sont incapables d'attention, insouciants et mobiles dans leurs désirs et leurs projets, qu'ils abandonnent pour le motif le plus léger et même sans motif. Leurs représentations et leurs associations ne dépassent guère les objets afférents à leurs besoins les plus usuels. Leur correspondance aussi bien que leur conversation prend rapidement un caractère puéril et incohérent; au début, on. y trouve quelques traces de l'esprit ancien, mais la fatigue arrive vite et se manifeste par l'incohérence. C'est que la mémoire est toujours atteinte dans la démence. C'est d'abord un affaiblissement qui se traduit par la perte du souvenir des faits les plus récents, tandis que toutes les acquisitions anciennes persistent, qu'il s'agisse de connaissances professionnelles ou artistiques. On ne pouvait guère éviter de voir intervenir la régression dans la dissolution de la mémoire des déments ; les derniers faits s'oublient d'abord parce qu'ils sont les derniers acquis, dit-on; mais il est au moins aussi simple d'admettre que si les déments perdent d'abord le souvenir des faits qui se sont passés depuis l'invasion de leur maladie ('), c'est simplement parce que ces faits avaient été mal recueillis par un cerveau déjà malade. La perte de la mémoire peut porter, d'une manière prédominante, sur les noms propres, sur les chiffres, etc. ; quelquefois cette spécialité de la déchéance correspond à une faiblesse antérieure spéciale. C'est en raison de cette amnésie que les déments radotent, racontent indéfiniment les mêmes faits.
L'affaiblissement et la confusion des souvenirs entraînent graduellement l'incohérence des pensées et des mots, qui se manifeste non seulement
(*) Daconet, Trailé des maladies mentales, 1894, p. 650.
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dans le langage, mais encore mieux dans récriture où le désordre se montre non seulement dans les phrases, mais encore dans les mots et dans les syllabes. S'ils appliquent défectueusement les mots, ils ne comprennent pas mieux ceux qu'ils entendent. Il ne serait pas facile d'influer par la persuasion sur leur conduite si leur volonté n'était pas affaiblie dans la même mesure que leur intelligence. Les déments sont sans initiative, indécis ; s'ils sont quelquefois irascibles et résistants, ce n'est que pour peu de temps. Leurs colères prennent un caractère puéril; elles s'effacent aussi vite qu'elles sont venues; et le plus souvent, leur conduite se résume dans une obéissance passive, et ils restent sans défense contre les suggestions relatives à leur moralité ou à leurs intérêts.
Ils sont incapables de maîtriser leurs instincts. Leur gloutonnerie les met quelquefois en danger de mort par engouement. D'autres fois ils se laissent aller à des impulsions génésiques, le plus souvent sur des enfants; l'exhibitionnisme n'est pas rare chez eux.
La physionomie du dément tend à la dissolution de l'expression qui s'atténue graduellement avant d'arriver à présenter l'aspect caractéristique. L'œil est sans éclat, la pupille souvent dilatée, le regard est vague, les rides s'effacent; la peau, unie et étalée, ne révèle plus l'action de la musculature affaiblie. Les joues sont flasques, se soulèvent à chaque expiration; la lèvre inférieure pendante laisse écouler la salive, les paupières ne retiennent plus les larmes qui s'écoulent sur le visage. Quelquefois la régularité et la beauté des formes squelettiqucs font un contraste navrant avec l'aspect repoussant des parties molles, qui n'ont plus que la yie végétative.
L'attitude n'est pas moins caractéristique de la déchéance : la tête s'incline sur la face antérieure du tronc, qui se voûte et est mal supporté par des membres inférieurs à demi fléchis et vacillants; les mains sont tremblantes et incertaines. La monotonie et l'incohérence de la pensée se trahissent dans les gestes rares et sans énergie. Inconscients de leur situation, les déments n'ont aucun souci de leur personne; ils négligent les soins les plus urgents, laissent aller sous eux leurs excréments. Leur vie comme leurs intérêts moraux et matériels sont à la merci de ceux qui en ont la charge. La déchéance des déments présente des degrés très divers, qui sont liés à la déchéance organique du cerveau, mais n'ont pas de lien nécessaire avec les conditions générales de l'organisme, dont les fonctions peuvent, pendant longtemps, s'accomplir d'une manière régulière. On voit des déments vivre vingt et trente ans, assistant à leur déchéance graduelle. Leur défaut de réaction se manifeste aussi bien à propos des irritations internes qu'à propos des irritations externes; aussi les voit-on souvent succomber inopinément à une affection qui ne s'était manifestée ni par une plainte, ni par aucun signe extérieur.
L'affaiblissement des sens, et en particulier de l'ouïe, favorise chez eux les illusions. La diminution de l'intelligence entraine souvent un état de dépression mélancolique; ils peuvent d'ailleurs être atteints de psychoses
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aiguës susceptibles de guérir en laissant évoluer la démence. On voit souvent se développer chez eux des idées de persécution et des idées de suicide, surtout chez les hommes.
La marche progressive de la démence peut être rapide, mais elle est généralement lente. Chez les individus cultivés, la déchéance intellectuelle et morale peut être dissimulée par la conservation des attitudes habituelles.
La démence primitive peut survenir d'emblée chez des sujets en pleine santé apparente. La démence primitive des vieillards ne constitue pas une espèce à part liée à un état physiologique. La démence sénile n'appartient pas à l'évolution normale; elle ne survient, en réalité, que chez des sujets à prédisposition héréditaire ou familiale, et on peut souvent retrouver dans les antécédents de ceux qui en sont atteints des caractères évidents de débilité mentale (*). Elle est généralement liée à l'artériosclérose.
On observe quelquefois chez les syphilitiques une démence sans paralysie liée à l'artérite (2). Cette démence est souvent précédée de douleurs de tête et d'irritabilité. Elle peut s'accompagner d'attaques épileptiques ou apoplectiques.
La démence précoce des adolescents se développe constamment sur un fond débile.
Sous le nom de démence paranoïde, M. Séglas a décrit une démence qui se montre chez des adultes aussi sur une constitution psyehopathique, et qui se développe rapidement en l'absence de signes physiques avec des idées polymorphes, mobiles et absurdes et quelques hallucinations (3).
La démence secondaire peut être liée aux maladies du cerveau qui ont déterminé primitivement des troubles de la motilité ou de la sensibilité, ou à des états pathologiques divers caractérisés par diverses formes de troubles mentaux (hémorragie ou ramollissement du cerveau, tumeurs, abcès, sclérose disséminée ou diffuse, méningite).
Les diverses formes d'aliénation qui se terminent par la démence lui laissent quelques-uns de leurs caractères principaux qui peuvent faire reconnaître encore pendant longtemps la nature du trouble primitif. L'agitation ou l'apathie et la tristesse rappellent la manie ou la mélancolie; les hallucinations, les tendances destructives, homicides, suicides; les idées délirantes des délires systématiques peuvent trahir les antécédents psychopathiques du dément.
La démence secondaire des épileptiques (4) se fait remarquer au début au moins par des rémissions plus marquées que dans la démence consé-
(1) Ch. Féré, La famille névropathique, théorie tératologique de l'hérédité et de la prédisposition morbides et de la dégénérescence, 2e édit. 1898, p. 24.
(2) H.-J. Berklky, A treatise on mental Diseases, p. 216.
(5) J. Séglas, La démence paranoïde. Ann. méd. psych., 8e série, l. XII. 1900, p. 232. (4) Ch. Féré. Les épilepsies et les épileptiques, 1890, p. 226.
DÉMENCE
cutive aux délires chroniques. Elle survient surtout clans les cas où les accès sont très fréquents; cependant, chez les vieillards, elle peut se produire rapidement à la suite d'accès isolés. Lorsque les accès viennent à cesser, il peut arriver que la démence disparaisse. Whitcombe a cité une femme qui a retrouvé la raison au bout de dix-neuf ans, lorsque après une attaque de rhumatisme les accès cessèrent (').
La démence qui est liée à des intoxications, comme l'alcoolisme, l'intoxication chronique par le plomb, etc., ne se développe, en réalité, qu'en conséquence des progrès des lésions qui ont déterminé les autres troubles mentaux; elle ne diffère, par conséquent, que par le terrain des démences secondaires psychopathiques.
Quant aux démences qui se manifestent au cours de révolution clinique de lésions organiques du cerveau, elles coïncident avec des troubles de la motilité et de la sensibilité, hémiplégie, monoplégie brachiale, aphasie, etc. La lésion qui détermine la paralysie et la démence peut provoquer accidentellement des convulsions. Ces démences, accompagnées de troubles paralytiques, ne doivent pas être confondues avec ce que les Allemands désignent sous le nom de dementia paralytica, qui répond à notre paralysie générale des aliénés. La démence secondaire, dont il s'agit ici, s'accompagne ordinairement de gâtisme.
Dans les différentes formes de la chorée, les troubles spasinodiques ou paralytiques de la motilité entraînent nécessairement des troubles importants de l'attention, qui, joints aux troubles de la perception liés aux anesthésies, apportent une gêne considérable à l'exercice des fonctions intellectuelles. Il y a des troubles de l'intelligence qui sont la conséquence de la chorée et qui peuvent aboutir à la démence si les troubles du mouvement et de la sensibilité s'installent d'une manière chronique. Le rapport de cause à effet qui existe entre les troubles somatiques et les troubles intellectuels n'entraîne pas une forme spéciale de folie qui mérite le nom de folie ch©réique ; il n'y a pas non plus de démence choréique. Si la chorée peut entraîner des troubles mentaux, ces derniers peuvent être le résultat de l'intoxication, du choc, etc., qui ont provoqué la chorée; et enfin les choréiques présentent souvent des stigmates de dégénérescence et des stigmates hystériques qui font comprendre, ce qui du reste se produit en réalité, qu'ils sont susceptibles d'éprouver, en même temps que la chorée, des troubles mentaux liés à leur prédisposition et qui n'ont d'ailleurs pas non plus de forme spéciale.
L'imbécillité et l'idiotie, qui sont des états congénitaux, se distinguent facilement de la démence. Quant à l'apathie, stupidité, confusion mentale, qui peut se développer à la suite d'un choc physique ou moral, d'une intoxication aiguë, elle diffère de la démence par la brusquerie de son début, en dehors des conditions ordinaires où se produit la démence. Néanmoins, la distinction symptomatique n'est pas facile à justifier : tel
(l) The Journal of mental science, t. XXI, j>. 588.
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épileptique à qui personne ne refuserait le titre de dément, qui vient à guérir, prouve, comme la malade de Whitcombe, qu'il n'était en réalité que dans un état de stupidité.
On a donné le nom de démence hystérique (l) à des états de stupidité développés sous l'influence de la fatigue chez des hystériques à stigmates dégénératifs dont l'évolution n'est pas suffisamment caractérisée. .
Chez les vieillards athéromatcux on observe souvent, à propos d'affections somatiques légères, des délires transitoires qui peuvent affecter la forme de mélancolie anxieuse, avec idées de ruine, d'indigence, de persécution, mais plus souvent à type de confusion mentale)2), qu'il faut se garder de confondre avec la démence.
On observe quelquefois au cours de la démence confirmée des manifestations qui pourraient faire espérer une restauration. L'audition d'un mot détermine des associations verbales motrices et quelquefois l'émission d'une tirade plus ou moins longue qui paraît témoigner d'une persistance évidente de la mémoire. Ces manifestations du langage réflexe (3) ne changent cependant en rien le pronostic.
On voit encore quelquefois des déments, sous l'influence d'une irritation périphérique ou d'une maladie fébrile, donner des signes formels d'intelligence en exprimant un souvenir ancien ou en manifestant une émotion appropriée aux circonstances. Ces phénomènes qui manifestent une activité momentanée quelquefois quelques instants avant la mort trahissent une hyperexcitabilité fugace qui ne peut servir de base à aucun espoir (4).
Gâtisme. — Les déments présentent souvent un ensemble de troubles qui constituent le gâtisme ; mais le gâtisme n'appartient pas exclusivement aux déments. C'est un syndrome commun à un grand nombre d'états névropathiques et psychopathiques qui mérite bien une étude d'ensemble (5).
Le gâtisme consiste en une incontinence vésicale ou anale, ou à la fois vésicale et anale, apparaissant au cours d'un état morbide, aigu ou chronique, et se manifestant au moins pour un temps d'une façon habituelle. Il se distingue de l'incontinence nocturne, affection souvent développementale, et des expulsions involontaires paroxystiques liées à un étatspasmodique comme l'épilepsie.
Le gâtisme peut être la conséquence de la paralysie des sphincters au cours des affections de la moelle, et il peut exister au même titre chez les paralytiques généraux; on peut le retrouver encore chez des
(l) Sancé, Contribution à V élude de la démence hystérique. Thèse de Toulouse, 1894. (a) L. Michaud, Contrib. à l'étude des délires transitoires fébriles. Thèse de Lyon. 1900. (0) Ch. Féré, Le langage réflexe. Revue philosophique, 1895, t. XLI, p. 59.
(4) Ch. Féré, La pathologie des émotions, p. 172 ; L'état mental des mourants. Revue philosophique, 1898, t. XLV, p. 296.
(5) M. Manheimer, Du gâtisme au cours des états psychopalliiques. Thèse, 1897.
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déments séniles avec paraplégie par artériosclérose, chez des déments alcooliques dont les névrites périphériques n'épargnent pas toujours les nerfs viscéraux. Mais dans les psychopathies, le gâtisme est, en général, sous la dépendance d'un défaut d'action cérébrale ou d'une action cérébrale troublée.
Suivant l'intensité et la persistance des troubles de la nutrition cérébrale, le gâtisme par défaut d'action cérébrale peut être momentané, rémittent ou permanent. Dans les états apathiques ou délirants des maladies aiguës, des infections, il est lié à l'évolution de la maladie Chez les épileptiques, où on le voit quelquefois dans la période post-paroxystique, il peut se manifester avec une sorte de périodicité. Dans la paralysie générale, il peut présenter des rémittences correspondant à celles des troubles généraux et des troubles psychiques. Dans l'idiotie, dans la démence confirmée, il est permanent.
La dépression psychique est l'élément principal du trouble; mais il peut être provoqué par toutes les circonstances qui mettent en jeu l'excitabilité réflexe. Comme l'a bien noté Schùle, le gâtisme peut être provoqué par des irritations locales; la réplétion de la vessie, la présence d'ascarides lombricoïdes, le séjour prolongé d'un bol fécal volumineux dans le rectum, la diarrhée, les lésions utérines ou ovariennes, les excitations sexuelles, les irritations cutanées à distance peuvent jouer le rôle de cause provocatrice. Le gâtisme se manifeste souvent sous l'influence du froid après le changement de linge. Les réflexes qui peuvent être provoqués par les irritations physiques pénibles peuvent l'être aussi par les irritations psychiques; la douleur morale comme la douleur physique peut provoquer le gâtisme qui se manifeste, en effet, souvent à propos de la peur, dans les états d'anxiété. Quand le gâtisme s'est manifesté une première fois à propos d'une excitation quelconque, il se reproduit souvent dans les mêmes circonstances, comme automatiquement, même si les irritations successivês diminuent d'intensité. L'habitude joue un grand rôle dans son établissement définitif; aussi Linderborn a-t-il noté avec raison que le séjour à l'asile, et en particulier au grand asile où la surveillance est insuffisante et l'isolement trop effectif, est particulièrement favorable au développement du gâtisme. L'imitation n'est pas non plus sans influence.
Le gâtisme par défaut d'action cérébrale est commun dans le coma, dans les états de stupeur, d'apathie et de confusion mentale, dans la démence, dans la paralysie générale, dans les états d'anxiété profonde. Dans les polynévrites, et en particulier dans les polynévrites alcooliques, l'incontinence de l'urine et des matières n'est pas rare.
Le gâtisme par action cérébrale troublée, souvent volontaire en apparence, peut se manifester chez les maniaques en raison d'une irritabilité locale ou centrale. Chez les différentes catégories de délirants à propos d'illusions, d'hallucinations , il peut être la conséquence d'impulsions spéciales, d'idées d'opposition, d'idées de résistance chez les persécutés.
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Chez certains mélancoliques, il peut être la manifestation du non-vouloir qui accompagne le déplaisir général. Chez certains paralytiques généraux, il peut être le résultat d'idées de grandeur : le malade s'imaginant qu'il rend des matières précieuses. Il peut se montrer enfin chez les dégénérés atteints de folie morale. Il ne faut pas oublier qu'il peut être aussi une manifestation de la simulation.
Le barbouillage est une complication du gâtisme, mais il peut exister indépendamment de lui. Comme le gâtisme lui-même, il est sous la dépendance d'un défaut d'action cérébrale ou d'une action cérébrale troublée. Dans le premier cas, il est le produit de réactions réflexes provoquées par l'irritation locale : c'est alors que la surveillance est particulièrement efficace. Dans le second cas, il est lié à des hallucinations, à des impulsions, à la perversion morale.
IDIOTIE ET IMBÉCILLITÉ
Les syndromes que nous venons de passer en revue sont considérés par la plupart des auteurs comme capables de se développer sur des individus parfaitement normaux, à cerveau normalement développé et en dehors de toute hérédité morbide. Ceux que nous allons étudier maintenant, personne ne contestera qu'ils soient liés à une anomalie de développement, et pour plusieurs cette anomalie de développement paraît reconnaître pour cause exclusive l'hérédité morbide. Je me suis efforcé de montrer la possibilité de l'origine tératologique des anomalies de développement des dégénérés, anomalies qui ne se transmettent pas nécessairement, et peuvent se montrer en dehors de toute hérédité, sous l'influence d'un grand nombre de conditions capables de modifier le milieu où se développe l'embryon et l'enfant. L'effet le plus général des conditions qui troublent le développement est de mettre enjeu la tendance à la variation. En général, la cause troublante détermine l'arrêt ou le retard de développement de la malformation ; cependant la règle comporte des exceptions : on voit quelquefois dans les mêmes conditions un développement exagéré ou précoce, soit général, soit partiel (/). Ces effets variables permettent de comprendre comment on peut observer dans les mêmes familles, à côté d'imbéciles ou d'idiots plus ou moins malformés, des individus supérieurs ou des génies partiels. Les anomalies développementales ne sont pas nécessairement anténatales; on sait qu'à la naissance, la myélinisation du cerveau et de la moelle est très incomplète; des troubles de nutrition assez tardifs peuvent produire des arrêts de développement encore longtemps après la naissance et même des anomalies
(*) Ch. Féré, Faits relatifs à la tendance à la variation sous l'influence du changement de milieu. Comptes rendus de la Soc. de biol., 189G, p. 790.
IDIOTIE ET IMBÉCILLITÉ
morphologiques assez grossières (*). Les accidents de l'accouchement, les applications de forceps, l'état d'asphyxie peuvent entraîner des lésions cérébrales qui se traduisent par un retard ou des anomalies de développement des fonctions psychiques. On peut dire que tant que le développement complet de ces fonctions n'est pas terminé, leur évolution peut être troublée par une lésion accidentelle ou spontanée des centres nerveux. C'est aussi surtout pendant la période de croissance que les ébranlements produits par un choc moral ou physique peuvent être suivis d'une déséquilibration des fonctions nerveuses qui rappelle celle qu'on observe chez les dégénérés héréditaires ; aussi Lasègue disait-il de ces cérébraux devenus impulsifs ou moralement imbéciles à la suite d'un choc moral ou physique, qu'ils « héritent d'eux-mêmes ».
L'étude du développement du système nerveux rend compte de la variété des anomalies suivant l'époque où l'évolution a été troublée : les centres de la moelle épinière et du bulbe sont constitués avant les centres de la base du cerveau, et la couche corticale se constitue plus tard encore. Dans la couche corticale elle-même, les centres sensitivo-rnoteurs évoluent avant les éléments destinés à l'association. Les centres supérieurs exerçant une action d'arrêt sur les centres inférieurs, il en résulte que tout arrêt de développement des centres supérieurs entraine une excitabilité réflexe excessive chez les anormaux.
Qu'elle soit congénitale ou acquise, la dégénérescence se traduit au point de vue mental, par des troubles qu'on peut rattacher à un défaut d'activité cérébrale, ou à une activité cérébrale troublée. Des lésions du même genre peuvent rendre compte du défaut d'activité ou des activités anormales liées à l'irritabilité anormale de tissus anormalement développés ou anormalement nourris. Les défauts partiels ou généraux de fonction peuvent être liés à des agénésies ou à des lésions dystrophiques ou destructives limitées ou étendues.
Les états dégénératifs avec défaut d'activité sont ceux qui frappent tout d'abord et qui sont le plus volontiers considérés comme morbides. L'idiotie et l'imbécillité ont été parmi les premiers syndromes psychopathiques qui ont appelé l'attention ; elles ont même paru tellement caractérisées qu'on les a considérées comme des maladies.
Les agénésies congénitales ou acquises peuvent se présenter sous la forme familiale ou isolément dans une famille, ou se montrer endémiques dans un pays. Le crétinisme à ses trois degrés (crétins, semicrétins, crétineux) ne diffère pas par ses caractères psychiques de l'idiotie avec ses trois degrés (idiots, imbéciles, arriérés) ; il se distingue seulement par ses conditions étiologiques et par ses caractères somatiques. Nous ne ferons que suivre Morel sur ce point en les confondant dans une description commune.
(*) Ch. Féré, Les proportions relatives des os du bras chez les hémiplégiques infantiles et les dégénérés. Comptes rendus de la Soc. de biol., 1897, p. 7.
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L'idiotie est un syndrome caractérisé par un arrêt de développement primitif ou secondaire, congénital ou acquis pendant les premières périodes de la croissance, de la motilité, de la sensibilité et conséquemment de l'intelligence, dont la gravité varie avec l'étendue et la nature de la lésion.
La nullité absolue des fonctions psychiques n'est guère réalisée que par des agénésies étendues qui ne sont guère compatibles avec une longue durée de la vie. L'idiot complet, réduit à la solitude absolue (toioç) par le défaut de perception de toute excitation extérieure, ne peut être conservé en vie qu'à condition qu'on arrive à satisfaire ses besoins organiques sans aucune indication de sa part, ce qui n'est pas longtemps réalisable.
Plus souvent l'idiotie est incomplète. Ces idiots ont conscience de leurs besoins organiques même quand ils sont incapables de les satisfaire ; ils sont incapables d'apprendre sans discipline spéciale un langage articulé, mais ils arrivent à se faire comprendre par des gestes ou des sons qui se reproduisent toujours les mêmes dans les mêmes circonstances. On peut arriver à discipliner leurs besoins d'alimentation, d'évacuation, de sommeil; mais on ne peut obtenir d'eux qu'un automatisme plus ou moins bien réglé. Ce n'est qu'en développant cet automatisme qu'on peut arriver à leur apprendre quelques travaux utiles dans lesquels ils peuvent se faire remarquer par leur régularité, mais jamais par leur initiative.
L'imbécillité est caractérisée par une faiblesse irritable d'origine développementale qui prend des variétés nombreuses depuis l'idiotie jusqu'au simple retard de développement. Les fonctions cérébrales de l'imbécile sont à la fois incomplètement développées et déréglées. Ce dérèglement dénote une organisation supérieure cà celle qui se traduit par une absence de fonctionnement, mais c'est une anomalie liée aux mêmes conditions organiques et étiologiques. Quels que soient les procédés d'éducation qu'on emploie, l'imbécile n'arrive pas à s'adapter à une condition sociale si modeste qu'elle soit. C'est ce qui le distingue de l'arriéré qui, s'il est incapable d'égaler les enfants normaux de son âge, peut arriver plus tardivement par des procédés analogues à apprendre une profession qui le fasse vivre. Le retard d'évolution de l'arriéré est aussi lié d'ailleurs à des anomalies de structure ayant pour conséquence une irritabilité morbide qui entraîne souvent des anomalies de caractères analogues à celles des imbéciles. Le retard et l'anomalie de développement sont liés dans l'évolution; les arriérés ne sont pas seulement des anormaux dans le temps, ils sont absolument anormaux et la culture ne peut pas opérer une restauration complète.
La communauté d'origine de ces divers états anormaux d'évolution est admise plus ou moins implicitement par la plupart des auteurs. Cependant M. Sollier (4 ) prétend établir une distinction fondamentale entre l'idiot et
V1) P. Sollier, Psychologie de l'idiot et de V imbécile, 1891, p. 266.
IDIOTIE ET IMBÉCILLITÉ
l'imbécile en affirmant que si l'idiot « est un individu incomplètement développé, l'imbécile au contraire est un individu anormalement développé » : mais la tératogénie expérimentale aussi bien que l'anatomic pathologique nous montrent un lien indissoluble entre l'anomalie et le développement incomplet. Les caractères fonctionnels qu'il leur attribue1 ne sont pas moins contestables. « L'idiot, dit-il, agit plus sous l'influence de la douceur; l'imbécile, sous celle de la crainte; l'un est timide, l'autre arrogant; l'un est incapable de travailler, l'autre est un paresseux endurci; l'un est bon, l'autre est mauvais.... Les idiots sont extra-sociaux, les imbéciles anti-sociaux. » Les annales de la médecine légale nous donnent une autre opinion de la bonté et en général des qualités morales de l'idio^ fIlu brillent surtout par leur absence. Quant aux imbéciles, M. Sollier fonde son opinion sur ses observations dans l'asile, mais la majorité des imbéciles n'est pas à l'asile, ils n'y sont placés qu'au choix parmi les plus anti-sociaux. Dans un récent travail ('), M. Sollier affirme que « tous les idiots, en effet, présentent des lésions cérébrales tandis que les imbéciles n'en offrent pas. Telle est la conclusion à laquelle m'ont conduit, dit-il, les recherches que j'ai faites à cet égard au musée de Bicêtre où M. Bourne ville a conservé près de trois cent cinquante cerveaux d'idiots, d'imbéciles et d'épileptiques. » Je me contente de faire remarquer que le bon état de conservation d'un cerveau ne prouve rien en faveur d'un examen minutieux. M. Bourneville d'ailleurs n'a pas hésité à faire des réserves sur les vues de son élève.
Les défauts d'évolution de l'intelligence sont sous la dépendance des troubles de développement des fonctions motrices et sensorielles. A un examen superficiel, un grand nombre d'idiots paraissent jouir de l'intégrité de leurs mouvements : leurs membres peuvent se mouvoir dans toutes les directions. Mais à un examen plus approfondi, on constate que ces mouvements manquent souvent de précision et d'énergie, qu'ils sont troublés par du tremblement, des secousses. Certains mouvements sont incomplets ou peuvent même manquer tout à fait, particulièrement les plus spécialisés : chez bon nombre d'idiots, la supination est incomplète, la flexion isolée de la phalangette du pouce manque complètement (2).
La motilité joue un grand rôle dans le développement de la sensibilité, même chez l'adulte normal (5) ; aussi à l'imperfection des mouvements de l'idiot correspondent des défauts importants de la sensibilité, aussi bien de la sensibilité générale que de la sensibilité spéciale et que de la sensibilité à la douleur. L'imperfection de la motilité et de la sensibilité
(*) P. Sollikr, L'idiolie et l'imbécillité au point de vue nosographique. Arch. de neurologie, 1894, t. XXVII, p. 37.
(-) Ch. Feue, La main, la préhension et le toucher. Revue philosophique, 189G, t. XLI, p. 621.
(5) Ch. Feré, L'influence de l'éducation de la motilité volontaire sur la sensibilité. Revue philosophique, 1897, t. XLTV, p. 591.
PATHOLOGIE GENERALE. — YI. 7
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entraine nécessairement un défaut d'attention, un défaut de réception et de conservation des impressions, et par conséquent d'association, de formation des idées en général : pas de mouvements, pas de sensations, pas d'idées. Séguin a compris depuis longtemps l'importance de l'éducation des mouvements et en particulier des mouvements de la main dans ('éducation des idiots (1). Le même rapport entre l'évolution des fonctions intellectuelles et celle des fonctions motrices et sensorielles se retrouve chez les imbéciles et chez les arriérés qui présentent souvent des retards remarquables. Les imbéciles, plus sensibles que les idiots aux excitations extérieures, sont plus faciles à distraire ; leur attention plus facile à attirer est aussi plus difficile à fixer. Leur énergie motrice est insuffisante pour maintenir une attitude fixe : toute excitation nouvelle détermine un nouveau mouvement et une nouvelle attitude. Si l'imbécile n'est pas en général apathique comme l'idiot, il est distrait, obéit facilement à la première impression et manifeste cette propriété par ses tendances au vagabondage. Chez l'imbécile, aussi bien que chez l'idiot, on peut observer des irritabilités locales, donnant lieu à des tics ou des émotivités systématiques qui servent de base à des idées fixes. C'est le défaut d'irritabilité et l'irritabilité anormale qui dominent la symptomatologie de l'idiotie et de l'imbécillité ; c'est dans l'irritabilité qu'ont leur origine les états affectifs qu'on trouve à la base de l'attention et de la volition. C'est ce défaut d'irritabilité ou l'irritabilité anormale qui frappe dès les premiers jours après la naissance : l'enfant ne répond pas normalement aux excitations. La vision et l'audition ne se manifestent que difficilement ou tardivement par les mouvements appropriés. Les mauvaises odeurs, les saveurs désagréables ne provoquent aucun mouvement de dégoût; les vapeurs irritantes ne provoquent aucun mouvement réflexe pas plus que le chatouillement ou la piqûre. Quelques-uns crient sans motif apparent, soit sans relâche, soit par accès périodiques, ou exécutent des mouvements incoordonnés ou automatiques de balancement. Les mouvements réputés instinctifs, les plus indispensables à la nutrition, sont exécutés avec maladresse: souvent on a la plus grande difficulté à leur apprendre à téter. Leur inertie et leur faiblesse motrice se manifestent encore par le retard de la marche.
Les sensations organiques sont aussi défectueuses : leur absence peut se manifester par des jeûnes prolongés (Bourneville), leur perversion par une voracité, une gloutonnerie extraordinaires. On a vu des idiotes accoucher sans douleur. Les idiots en général ne sentent guère les variations de température, mais ils ont une grande tendance à équilibrer leur température avec la température extérieure, ils se refroidissent facilement.
La sensibilité afïectivc est aussi nulle chez les idiots profonds
(l) E. Séguin, Education psycho-physiologique d'une main idiote. Renie mens, de méd. et de chir., 1880, p. 554.
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chez lesquels le rire et les pleurs font défaut. Un grand nombre ne reconnaissent guère que les personnes <|iù prennent soin d'eux, ou leurs parents.
Les mêmes troubles s'observent chez les imbéciles, mais à un degré moindre; souvent l'abolition de la fonction est remplacée par la perversion. L'énergie des mouvements est moindre chez les imbéciles que chez les sujets normaux ; cette faiblesse coïncide avec une grande paresse. Les mouvements sont non seulement faibles, mais maladroits, et si on arrive à fixer momentanément leur attention, on n'obtient (feux que des temps de réaction extrêmement longs. Le défaut d'attention s'objective souvent par l'existence de rides frontales transversales profondes; à chaque irritation visuelle ou auditive, les yeux s'ouvrent largement et changent de direction.
M. Sollier affirme que chez les imbéciles il n'y a aucun trouble de la sensibilité : j'ai déjà fait des réserves sur ce point (*), et tous ceux que j'ai examinés depuis, qu'ils fussent épileptiques ou non, offraient des troubles de la sensibilité et généralement sous toutes les formes. Ch. Riehel relève la constance de la diminution de l;i sensibilité à la douleur dans l'idiotie et l'imbécillité (2).
Si on étudie en détail les manifestations intellectuelles chez les idiots et chez les imbéciles, on n'observe guère que des différences consistant en oscillations entre l'abolition et la perversion.
L'idiot n'est pas toujours apathique, somnolent : Griesinger distingue, dans l'idiotie, une forme torpide stupide et une forme agitée versatile; quelques-uns sont constamment agités de mouvements automatiques, grimpent, tournent, mordent, arrachent, frappent, etc. J. Voisin signale une variété à double l'orme alternativement apathique et maniaque. L'irritabilité mentale est fréquenté chez les imbéciles; quelquefois elle est tellement constante qu'elle mérite bien le nom de chorée mental* iDemoor) (*), Cependant chez l'idiot, c'est le défaut de développement de la fonction qui est le plus évident, tandis que chez l'imbécile c'est la déviation, la perversion. Chez l'idiot, on observe assez souvent le mutisme qui peut être dû à l'absence des représentations, à la surdité ou à une impuissance mécanique; mais il n'y a pas un rapport constant entre le développement de l'intelligence et le développement du langage : des idiots muets peuvent donner des preuves d'intelligence plus grandes que celles d'idiots qui ne prononcent que des monosyllabes ou des mois sans suite, des interjections. Les infinitifs tiennent une pince importante dans le langage conscient des idiots. Le développement du langage, quand il se produit, n'arrive que tardivement; certaines consonnes sont plus facilement prononcées que d'autres et il faut en profiter dans l'édu-
[l] La jyatfwlogie des émotions, 1892, p. 492.
(2) Ch. Richet, art. Douleur. Met. de Physiologie, t. V, p. 189.
(3) J. Demooh, La chorée mentale et son traitement. Bulletin de la Soc. royale des sciences tnéd. et naturelles de Bruxelles, juillet 1900.
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cation. Les idiots peuvent apprendre à lire, mais le plus souvent ils lisent sans comprendre le sens des mots; quelques-uns peuvent arriver à apprendre à écrire; et en général, quand ils ont réussi, leur écriture se fait remarquer par la régularité des caractères.
Quelques idiots font preuve d'un certain sens musical alors que le langage articulé les laisse indifférents; c'est que les sons musicaux agissent beaucoup plus sur les tons de l'organisme que les mots articulés.
Chez l'imbécile, l'évolution du langage est tardive, elle peut être régulière, mais il n'est pas rare de rencontrer le bégaiement, le zézaiement, le bredouillomcnt, etc., liés ou non à des anomalies morphologiques. Les imbéciles adoptent souvent des mots déformés ou des mots grossiers qu'ils répètent à tout propos. Ils apprennent plus facilement à écrire que les idiots, mais leur écriture est souvent irrégulière, les caractères varient de forme et de volume et sont parfois entremêlés de dessins plus ou moins bizarres.
La mémoire fait à peu près complètement défaut chez les idiots, chez qui elle ne peut être favorisée par des états affectifs qui manquent. Le souvenir des émotions faisant défaut, les menaces d'une peine ou la promesse d'un plaisir restent chez eux inefficaces. Le défaut de conservation des impressions entraine un défaut d'association, un défaut de discernement - leur mémoire infidèle ne leur permet pas de saisir les dissemblances ni les ressemblances; leur imagination est nulle. On observe cependant quelquefois chez les idiots, sous l'influence de la douleur ou d'un état fébrile, l'expression de sentiments et de souvenirs auxquels on pouvait les croire complètement étrangers et qui montrent que la perception et la conservation des impressions ne sont pas aussi nulles qu'elles le paraissent. Certains idiots présentent une mémoire spéciale, quelquefois héréditaire, qui leur permet de faire preuve d'aptitudes remarquables pour le calcul, pour la musique par exemple : on voit de ces génies partiels dont la mémoire est spécialisée pour les noms propres, pour les dates, etc.
Chez les idiots moins profonds et chez les imbéciles, à mesure que la sensibilité est plus développée, la mémoire est moins défectueuse, mais sa fidélité n'est pas telle toutefois qu'elle donne lieu à des associations correctes; souvent les associations sont fausses, il en résulte des généralisations absurdes, des raisonnements faux. Ils ont des tendances aux idées fixes, aux impulsions. Ils ont le plus souvent des illusions sur leur valeur intellectuelle et morale; tantôt obstinés dans leur opinion, tantôt crédules et suggestibles à l'excès. Ils aiment le merveilleux et composent des contes fantastiques. Ils ont une aptitude remarquable à la contagion du délire surtout lorsqu'ils vivent avec un parent dont ils partagent plus facilement les tendances morbides.
Chez les arriérés, ce sont les manifestations les plus complexes de l'intelligence qui sont le plus longtemps en défaut, et ce défaut est souvent délicat à constater d'une façon précise. Demoor donne comme signe du
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défaut d'association, l'absence de l'illusion musculaire qui consiste à trouver de deux objets de poids égal, mais de volume différent, le plus petit le plus lourd. Cette illusion ne commence qu'il partir de six ou sept ans, quand les enfants ont eu le temps de s'approprier l'observation que les objets plus lourds sont plus volumineux et exigent un effort plus considérable pour être soulevés (').
Les sentiments affectifs, avons-nous dit, manquent complètement chez les idiots. Ils paraissent souvent tout à fait indifférents aux soins dont ils sont l'objet; c'est tout au plus s'ils reconnaissent les personnes qui leur donnent leur nourriture. Ils ne sont capables d'aucune affection, d'aucune reconnaissance; ils ne craignent rien; la pitié leur est inconnue. Incapables de reproduire l'expression de ceux qu'ils voient souffrir, ils ne peuvent ressentir leur émotion. Ils paraissent étonnés au spectacle de l'expression de la souffrance, ils ont peur de ce qu'ils ne connaissent pas. Ils sont irascibles, sujets à des impulsions et à des accès maniaques. S'ils ne craignent pas le châtiment, ils n'en sont pas moins susceptibles d'une obéissance passive dont on doit profiter pour développer chez eux l'automatisme. Abandonnés à eux-mêmes, ils deviennent gâteux et volontiers barbouilleurs. Les sentiments esthétiques sont moins nuls chez certains idiots qu'on pourrait le croire; quelques-uns ne sont pas insensibles aux charmes physiques des personnes qui s'occupent d'eux et marquent leur préférence. Ils aiment le rythme, paraissent quelquefois heureux d'entendre déclamer des vers dont ils ne comprennent pas le sens. C'est du goût qu'ils paraissent tirer les plus grandes satisfactions; ils sont gourmands et se montrent souvent d'une voracité extraordinaire. L'idiot manque de besoin d'activité; on le voit quelquefois exécuter des mouvements automatiques, tourner, grimper, se balancer, se masturber, sans que la face s'anime d'aucune expression. Les idiots jouent rarement ou ils jouent seuls. Ils détruisent sans but. Chez eux l'imitation parait souvent purement automatique; le mouvement est reproduit par une sorte d'induction psychomotrice qui ne parait pas s'accompagner d'une idée corrélative.
Chez l'imbécile, les sentiments affectifs paraissent plus développés, mais ils se montrent souvent sous une forme anormale. Si quelques imbéciles se montrent affectueux et reconnaissants, la plupart sont d'un égoïsme grossier; s'ils paraissent s'associer plus volontiers que les idiots, il s'agit d'associations intéressées, ils n'acceptent guère la solidarité que dans un but de vengeance ou de malfaisance. Ils tolèrent difficilement la résistance ou la contradiction, sont aussi sensibles à la douleur morale qu'à la douleur physique, sont alternativement entêtés et volontaires, et distraits et dissipés. Ils ont en général une conduite sans suite, sont irritables; la moindre excitation les fait changer de direction ou provoque chez eux une impulsion ; ils sont indisciplinés, manifestent des tendances
i1) J. Demoor, ?\otes médico-pédagogiques. Joum. méd. de Bruxelles, 1898. n° 2.
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au vagabondage, s'exposent plus par ignorance du danger que par courage. Ils ont le goût du risque, aiment le jeu, sont volontiers provocateurs, puis se soumettent par crainte. Us sont souvent menteurs; ils ont une grande tendance à la simulation, à l'imitation malveillante ; la contagion de l'indiscipline, de la grossièreté des expressions, des habitudes vicieuses, du vol, est commune chez eux; réunis, ils se montrent exubérants, querelleurs. Si le manque du besoin d'activité est moins évident chez eux que chez les idiots, ils sont néanmoins paresseux, incapables d'aucune application ; leur activité est le plus souvent anormale : ils se t'ont remarquer par leurs tendances au vagabondage, au vol, aux perversions instinctives de tout ordre. Chez quelques-uns le sentiment sexuel parait être le seul contenu de l'esprit, et tout leur temps est consacré à la masturbation. En toutes circonstances ils font preuve d'un défaut de contrôle; ils manquent du sens de ce qui est convenable, se distinguent par l'inconvenance de leur tenue et de leur langage. Les vicieux sont souvent remarquables par leur défaut d'initiative qui joue un rôle important dans les difficultés de la réformation
Chez les idiots l'absence de sensibilité génésique coïncide souvent avec des anomalies corrélatives des organes génitaux. Il est à remarquer d'ailleurs que chez les idiots la puberté évolue en général normalement (2).
Les formes les plus légères de l'imbécillité confinent à la débilité mentale qui, elle-même, se confond insensiblement avec l'état normal. Les débiles se font remarquer généralement par un retard de développement ; mais les arriérés ne sont guère toutefois susceptibles d'un développement normal. Ils sont susceptibles d'éducation, mais ils manquent d'initiative et de jugement, subissent facilement l'influence du milieu et présentent souvent des anomalies morales, quelquefois une véritable folie morale. H n'est pas rare de voir de ces sujets, capables de montrer certaines aptitudes intellectuelles, ou un grand savoir-faire, se faire remarquer par les anomalies morales les plus diverses et les plus contradictoires : lâches et cruels, menteurs, dissimulés et arrogants, vaniteux et obséquieux. Ils sont sujets à des impulsions : vagabonds, voleurs, incendiaires ou assassins suivant les hasards de la suggestion du milieu; en général, les enfants arriérés tendent à la criminalité, ou s'ils sont trop faibles ils grossissent l'armée du paupérisme. Leur malléabilité les fait souvent servir d'instruments aux criminels. C'est en raison de ces tendances qu'ils méritent un soin particulier.
Les idiots, les imbéciles et les débiles présentent de nombreuses anomalies morphologiques, portant sur la tête, sur le tronc, les membres et les viscères. Ces anomalies sont liées à des arrêts de développement dans les formes congénitales, ou aux lésions causales dans les formes acquises.
(*) G.-B. Wilsox, Clinical studies in vice and insanity, 1899. }>. 12. (2) J. Voisin, Vidiolie, 1893, p. 110.
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Les anomalies congénitales peuvent être considérées comme des stigmates tératologiques ; nous les avons passées en revue ailleurs avec les stigmates fonctionnels qui leur sont souvent liés(1). Ces stigmates que Ton cherche à discréditer se retrouvent avec une fréquence et une gravité moindres chez les enfants arriérés : les enquêtes scolaires montrent qu'en rapport avec les conditions défectueuses de développement, on trouve souvent la mauvaise nutrition, la débilité mentale et les tares nerveuses (2). Quant aux anomalies liées aux lésions causales qui sont des encéphalopathies diverses, elles consistent généralement en déformations liées aux paralysies ou aux contractures permanentes. Le syndrome de Little coïncide souvent avec l'idiotie (*)'..
On a relevé chez les imbéciles, comme signe d'involution précoce, l'artério-selérose survenant de douze à vingt ans (/f).
Plusieurs maladies du système nerveux liées à des troubles d'évolution coïncident souvent avec l'imbécillité et l'idiotie, par exemple l'ataxie héréditaire, dans laquelle l'idiotie peut être aussi familiale que les troubles du mouvement (s) .
Les mêmes troubles de l'intelligence peuvent coïncider avec certaines myopathies.
Certaines myopathies primitives progressives s'accompagnent d'un retard de développement intellectuel qui peut laisser un état permanent d'imbécillité ou même d'idiotie, comme Duchenne (de Boulogne) l'avait déjà remarqué. D'ailleurs les sujets présentent assez souvent des stigmates de dégénérescence physique. La même remarque a été faite pour la paralysie pseudo-hypertrophique (6).
La maladie de Thomsen peut coïncider avec un développement intellectuel à peu près normal ; cependant un grand nombre de ceux qui en sont atteints ont une intelligence bornée et peuvent être classés parmi les débiles. Un grand nombre de sujets affectés de la maladie de Little sont arriérés et restent médiocres.
Dans l'hérédo-ataxie cérébelleuse (7), maladie familiale, les troubles moteurs s'accompagnent d'affaiblissement de l'attention, de la mémoire, d'une irritabilité avec ataxie des pensées (Seeligmuller).
L'imbécillité peut être produite par des lésions extérieures ou périphé-
(*) Ch. Fkrk, La famille névropathique, théorie tératologique de l'hérédité et de la prédisposition morbides et de la dégénérescence. 2e édit., 1898.
{-) Francis Warner, A course of lectures on the growth and rneans of Irai ni ng the mental Faculty, 1890, p. 152.
(5) Guglielmo MoxDfo, Idiotismo c sindrome di Little. Annali di Nevrologia, 1900. XVII 1, p. 21, 284.
(4) H.-J. BerkjLEî, A Treatise on mental Diseases. London, 1901. p. 55.
(5) Nolan, Threé cases of Friedrcich's discases (hereditary ataxy) associaled with genitous itliocy. Dublin Journal of med. se, May, 1895.
(6) A. Pilliet, Un cas de myopathie pseudo-hypertrophique avec atrophie des membres supérieurs et troubles de l'intelligence. Revue de méd., 1890, p. 599. — A. Pitres, Xote sur un cas de myopathie pseudo-hypertrophique. Journ. de méd. de Bordeaux, 1899. p. 1.
(") Londe, De l'hérédo-ataxie cérébelleuse. Thèse, 1895, p. 96.
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riques qui déterminent des troubles des conditions mécaniques de l'esprit. Guyc (d'Amsterdam) a appelé l'attention sur l'influence des' affections qui sont de nature à obstruer la circulation de l'air dans le naso-pharynx sur le développement de l'intelligence. Tout ce qui met obstacle à la respiration est en effet capable de troubler les conditions de l'effort et par conséquent de l'attention et de tout exercice intellectuel. 11 n'est pas douteux que des conditions mécaniques du môme genre puissent amener un état d'imbécillité qui cesse quand la condition mécanique a cessé. On a vu souvent l'intelligence attardée prendre un nouvel essor à la suite de l'ablation de tumeurs adénoïdes du pharynx. MM. Régis et Moure admettent que ces tumeurs fréquemment congénitales peuvent être considérées comme des stigmates de dégénérescence; mais cette interprétation qui permettrait de considérer comme congénitale l'imbécillité des adénoïdiens ne permet pas de nier les effets mécaniques qui ne peuvent pas être nuls, connue le montrent d'ailleurs assez souvent les effets du traitement
L'imbécillité peut être la conséquence de troubles organiques développés tardivement. Dans le myxœdème développé à l'âge adulte, on observe une hébétude, une lenteur de la perception, une pauvreté des idées qui, jointes à l'irritabilité et à la mauvaise humeur habituelle, rappellent par plus d'un trait l'imbécillité congénitale ou précoce. Les idiots, les imbéciles encore plus souvent que les débiles, présentent des troubles névropathiques, et en particulier l'épilepsie, l'hystérie, la chorée, des tics et des psychoses variées : accès de manie ou de mélancolie, délires variés mais généralement pauvres d'idées, démence précoce. La paralysie générale a été observée plusieurs fois chez des imbéciles (2) qui peuvent d'ailleurs être atteints d'un délire de grandeur capable de simuler celui de la paralysie générale (3). Le mauvais état de leur nutrition les prédispose aux maladies infectieuses générales et locales : tuberculose, scrofule, infections gastro-intestinales, conjonctivites, etc.
Tous les débiles peuvent être rattachés à la dégénérescence, qui est le produit non pas seulement de l'hérédité morbide, mais aussi des mauvaises conditions de la génération (4) . Toutes les causes qui agissent sur la nutrition des générateurs peuvent retentir sur l'évolution de l'embryon, toutes les causes qui agissent sur la nutrition de la mère pendant la grossesse, tous les accidents de l'accouchement peuvent déterminer des arrêts ou des retards de développement ou des lésions qui influent ulté-
Kl) Judet de la Comde, Végétations adénoïdes et dégénérescence . Thèse de Bordeaux,
(2) Christian, Paralysie générale chez un imbécile. Ann. de méd. psychol.. 1881, 0" série, t. V, p. 61. — Arnaud, Deux cas de paralysie générale avec autopsie chez des imbéciles. Ibid., 1888, 7e série, t. VIII, p. 585.
(°) Boikon, Contribution à l'étude du diagnostic de la paralysie générale. Thèse, 1880.
(*) Ch. Féré, Tératogénie expérimentale et pathologie générale. Vol. jubilaire du cinquantenaire de la Société de Biologie, 1899. p. 560.
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rieurement sur ce développement. Les intoxications cl les infections des générateurs, leur régime défectueux ou insuffisant, les mauvaises condilions hygiéniques où ils vivent, les traumatismes, les émotions morales peuvent agir dans le même sens. An moment de la naissance, l'évolution du système nerveux n'est pas achevée, tout ce qui peut troubler la nutrition de l'enfant peut encore déterminer des arrêts de développement ou <lcs retards qui me se traduisent plus morphologiquement par des absences d'organes, mais par des disproportions : l'oligodactylie cubitale, par exemple, peut être liée à des lésions encéphaliques post-natales. Séguin admet que l'imbécillité peut encore être produite par des traumatismes céphaliques pendant les années qui précèdent la puberté; des infections peuvent agir de même, particulièrement la lièvre typhoïde, les thyroïdites, ou encore des affections cérébrales aiguës.
L'idiotie à ses différents degrés est moins fréquente; chez les lillcs que chez les garçons, il en est de même du reste des tares morphologiques ; la tendance à la différenciation est moins marquée dans le sexe féminin.
Les recherches de Bournevillc ont montré que l'idiotie à ses différents degrés peut être réalisée par des lésions très diverses : 1° l'hydrocéphalie ; 2° la microcéphalie ; 5° l'arrêt de développement des circonvolutions; 4° les lésions des parties profondes du cerveau congénitales (parencéphalie, absence des corps calleux) ou acquises (foyers ocreux, pseudokystes, etc.); 5° la sclérose atrophique, diffuse ou localisée; 6° la sclérose hypertrophique ou tubéreuse; 7" les méningites ou méningoencéphalitcs chroniques; 8° les tumeurs intra-crâniennes ; 9° le myxœdème; 10° la cachexie crétinoide.
Le diagnostic de ces causes peut être guidé bien moins parles caractères des troubles mentaux que parles phénomènes somatiques qui les accompagnent. L'hémiplégie spasmodique, l'athétose double, l'épilepsie partielle, etc., peuvent renseigner sur l'existence de lésions cérébrales en foyer. Les tumeurs cérébrales se révèlent généralement par quelque signe de compression. Cependant certains types cliniques correspondent particulièrement à des conditions anatomiques déterminées.
La nullité intellectuelle n'est guère réalisée que par les agénésies complètes et par l'hydrocéphalie.
Les idiots congénitaux par agénésie se font remarquer par la multiplicité des anomalies somatiques et par l'aspect particulièrement difforme et repoussant de leur physionomie.
L'idiotie acquise, en particulier celle qui est due aux encéphalites diffuses et aux ménin go -encéphalites, peut coïncider, quelle que soit su profondeur, avec des formes générales régulières : l'arrêt de développement est survenu à une époque où la morphologie grossière était déjà à peu près fixée.
L'idiot hydrocéphale ne se fait pas seulement remarquer par le volume de son crâne; sa vue est ordinairement affaiblie ou perdue, tous se<
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mouvements sont lents; sa parole est traînante comme sa marche. îl est indifférent et par conséquent tranquille et doux en apparence, bien qu'il ne soit pas exempt d'accès de colère. Il est souvent prétentieux; les filles sont coquettes et bavardes.
L'idiot microcéphale a souvent une physionomie simienne : son crâne présente des difformités variées, il rappelle quelquefois le type mongolique sur lequel Langdon Down a particulièrement insisté. Il est souvent impulsif : quelques-uns font preuve d'une obséquiosité remarquable. Sollier leur attribue une facilité de parole particulière.
L'idiot myxœdémateux présente un aspect caractéristique ; son attitude générale et sa démarche sont lourdes, sa physionomie apathique. Son corps et sa face sont glabres, ses cheveux rares et rudes, sa peau est jaunâtre, comme œdémateuse, ses paupières, ses joues, ses oreilles, ses lèvres sont empâtées comme son cou et ses fossettes sus-claviculaires, il est sensible au froid, qui augmente sa torpeur. Sa sensibilité est, en général, respectée sous toutes ses formes. Sa mémoire, son intelligence, ses sentiments affectifs sont moins affectés que chez les autres idiots, il est généralement doux. Les organes génitaux sont généralement atrophiés et ses instincts sexuels abolis.
L'idiotie endémique des crétins, goitreux ou non, se distingue surtout par ses conditions étiologiques ; la torpeur des crétins est particulièrement remarquable. La division admise par les auteurs en crétins, semicrétins et crétinoux, correspond à celle d'idiots imbéciles et débiles. Cerise a signalé un crétinisme tout physique, coïncidant avec une intelligence normale.
Les agénésies cérébrales primitives ou secondaires ont une gravité variable suivant la nature et l'étendue du défaut. Les débilités et les retards liés à des lésions locales comme celle de l'hémiplégie infantile, peuvent permettre un développement intellectuel suffisant pour l'exercice d'une profession. Mais il y a en général un rapport entre le retard de développement et l'anomalie, et les évolutions tardives spontanées ou stimulées par l'éducation ne donnent guère lieu à un développement normal. Il n'est pas rare d'observer chez les arriérés une involution précoce. Quant aux idiots proprement dits, ils atteignent rarement la maturité.
L'éducation peut jouer un grand rôle chez les arriérés et les débiles, chez quelques imbéciles sans impulsions qui, abandonnés à eux-mêmes, resteraient au moins inutiles s'ils ne devenaient criminels. On peut, avec des soins spéciaux prolongés, les élever jusqu'à la médiocrité. Quant aux idiots et aux imbéciles, en apparence inéducables, on peut encore leur être utile en développant leur automatisme. Les auteurs des méthodes nouvelles d'enseignement affirment que « l'idiotie peut guérir (*) ». S'ils en fournissent la preuve, ils prouveront en même temps qu'il existe une idiotie sans lésions.
(*) Hamox du Fougeray et Cquëtodx, Manuel pratique des méthodes d'enseignement spéciales aux enfants anormaux, 1896, p. 171.
LES PARALYSIES GÉNÉRALES
LES PARALYSIES GÉNÉRALES
Tandis qu'un certain nombre d'auteurs considèrent le tableau symptomatique tracé par Bayle, Willis, Haslam, Calmeil, connue une affection autonome liée par une communauté remarquable de lésions à l'ataxie locomotrice, pour d'autres il n'est qu'un syndrome commun à des formes très différentes de méningo-encéphalites. Jules Falrel soutient depuis longtemps, dans son enseignement, cette dernière opinion, que nous adoptons. Ce n'est pas concilier les deux manières de voir que désigner le syndrome sous le nom de maladie de Ravie (*).
Le syndrome désigné sous le nom de paralysie générale des aliénés peut être produit par des lésions très diverses, qui n'ont pour caractère commun que leur diffusion. Klîppél (2) admet trois groupes principaux : l" la paralysie générale inflammatoire primitive, qui correspond à la forme classique qu'on aurait pu croire définitivement isolée par Bayle : c2° les paralysies générales secondaires ou associées à d'autres lésions, qui provoquent un processus inflammatoire analogue à celui de la forme précédente; 5° les paralysies générales à lésions dégénératives, quelquefois spécifiques (syphilis, alcoolisme, artériosclérose, etc.).
La paralysie générale est un syndrome caractérisé par l'apparition simultanée de troubles somatiques et de troubles psychiques qui évoluent parallèlement jusqu'à la démence paralytique. La paralysie générale simple, démente ou sans délire (forme de Requin), peut être considérée comme la forme type (3) du syndrome. Mais les troubles psychiques, aussi bien que les troubles somatiques, présentent souvent des variétés quj diversifient singulièrement le tableau symptomatique.
La paralysie générale est' surtout fréquente de trente-cinq à quarantecinq ans; mais elle peut survenir à la puberté et même dans l'enfance, comme après l'âge mûr et même après soixante et soixante-cinq ans. Elle parait tendre à se manifester à un âge moins avancé et à devenir fréquente chez la femme qui, autrefois, paraissait épargnée, peut-être parce qu'elle présente plus souvent la forme simple,
Les phénomènes paralytiques sont souvent précédés de symptômes d'affaiblissement, d'aptitude à la fatigue. On peut observer une période neurasthénique plus ou moins prolongée. Dans quelques cas les troubles caractéristiques ont été précédés pendant des années d'accidents d'apparence comitiale, vertiges, accès épileptiques. Si les troubles somatiques
(') II. Lalasde, Essai sur les symptômes et le diagnostic de la maladie de Bayle [paralysie générale de* aliène* . Thèse, 1899.
(2) M. Klippel, Les paralysies générales progressives. Arch. gén. de méd., 1898. juin, t. I. p 641.
• (3) A. -M. Dufour, De la paralysie générale simple, démente ou sans délire. Tlièse de Bordeaux, 1899.
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peuvent manquer au début, ils se manifestent quelquefois d'une manière dramatique par une attaque épileptiforme ou apoplectiforme. En général, on observe des modifications du caractère et de la physionomie, qui perd son expression. La face paraît flasque et la peau se ternit. Quelques malades se plaignent de douleurs vagues dans les membres ou dans le tronc, de douleurs en ceinture, de sensations prurigineuses D'autres ont des douleurs de tète qui se manifestent quelquefois sous la forme de migraine ophtalmique. L'appétit devient capricieux, de même que les fonctions intestinales; il y a des alternatives de constipation et de diarrhée, quelquefois de crises gastriques douloureuses. Les fonctions génitales présentent quelquefois des crises d'excitation, mais plus souvent une dépression croissante. Puis les douleurs prennent un caractère particulier, fulgurant, térébrant. On observe des troubles moteurs de l'œil et des paupières. Le sommeil aussi est troublé, irrégulier, entrecoupé, nul ou interrompu par des rêves. Il existe de la lassitude quelquefois par crises, des attaques de courbature et une répugnance générale pour toutes sortes d'activités. Souvent le malade s'aperçoit lui-même d'une incapacité intellectuelle avant qu'aucun trouble ait appelé l'attention de l'entourage; il a conscience qu'il diminue. 11 se produit des lacunes de la mémoire, l'oubli de mots ou de syllabes dans le discours ou dans la correspondance; d'autres fois, des mots inutiles s'intercalent. Mais c'est surtout le caractère qui s'altère; le malade devient irritable, intolérant, violent; il se laisse facilement entraîner à des spéculations, à des irrégularités de conduite, devient dépensier. Parmi les troubles les plus précoces, figurent les troubles pupillaires. Au début, les pupilles sont généralement contractées, souvent irrégulières. La dilatation survient plus tard graduellement. Les pupilles sont irrégulières. Elles réagissent à l'accommodation, mais non à la lumière, ou elles réagissent lentement ou pas du tout. Ces troubles sont, du reste, très variables chez un même malade. Ces phénomènes prodromiques peuvent durer plusieurs années ou seulement quelques mois, ou même quelques semaines.
La maladie est souvent rendue évidente par un écart de conduite ou par un trouble moteur, convulsif ou paralytique. Ces troubles paralytiques ou convulsifs présentent du reste la plus grande variété en étendue et en intensité; les paralysies se reproduisent plusieurs fois avant de s'établir définitivement et elles sont rarement suivies de contractures ; les phénomènes épilcptiformes peuvent atteindre les organes les plus divers (2). Les troubles de la parole s'exagèrent; le langage devient précipité ou remarquable par sa lenteur, l'émission de certains mots devient impossible. Les mouvements de la langue, des lèvres, du
(*) Ch. Fkhk, Le prurit et la tricholillomanie chez les paralytiques généraux. Nouvelle Iconographie de la Salpêtricre, 1809, t. XII, p. 312.
(2) Ch. Fjîré, Note sur un cas de sialorrliéa paroxystique chez un paralytique général. Comptes rendus de la Soc. de biologie, 1891, p. 321.
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pharynx, ne sont pas seulement incoordonnés, il n'y a pas seulement de la trémulation, mais un affaiblissement réel, comme on peut s'en convaincre par l'exploration dynamométrique, et le chronomètre indique un retard notable des réactions qui existe, du reste, pour tous les mouvements volontaires. Les mouvements du larynx son! souvent affectés comme ceux de la langue et il existe des trémulations de la voix : le tremblement s'étend aux lèvres. Les membres affaiblis et tremblants deviennent impropres aux travaux professionnels pour peu qu'ils soient délicats, même si l'intelligence reste suffisante. L'incoordination motrice est très marquée. On peut constater de l'hypotonie musculaire ('). Los rétiexes cutanés sont généralement diminués. Les réflexes tendineux varient suivant l'importance des symptômes spinaux. La perte de l'excitabilité mécanique du nerf cubital a été considérée par Cramer comme un signe de paralysie générale, mais c'est un fait très fréquent chez les aliénés en général (2).
Aux troubles du mouvement correspondent généralement des troubles de la sensibilité. L'anosmie est souvent un phénomène précoce (A. Voisin). La perte du goût, du goût du sel en particulier est fréquente (r>). La vision est aussi affectée, souvent sans névrite constatable à l'ophtalmoscope ; il existe quelquefois des troubles subjectifs, l'érythropsie par exemple (Ladame, Giannelli). L'ancsthésie cutanée en plaques régionales, l'analgésie, sont fréquentes : on a vu des femmes atteintes de paralysie générale accoucher sans douleur (*). L'analgésie cubitale n'est pas spéciale à la paralysie générale (5). Dans la paralysie générale comme dans le tabès, la sensibilité trachéale, la sensibilité épigastrique profonde, la sensibilité testiculaire, la sensibilité oculaire à la pression (6) peut aussi être atteinte et le plus souvent atténuée. Ces troubles peuvent coïncider avec un état de santé générale satisfaisant.
A ces troubles somatiques de la première période correspond généralement au point de vue mental un état d'expansion, une véritable excitation maniaque qui se distingue pourtant par une sorte de bonhomie; l'irritation se calme facilement; on fait revenir le malade à peu de frais sur ses décisions, il fait preuve de la faiblesse mentale qui est la caractéristique de son état et qui se traduit surtout par une confusion optimiste. Les idées de grandeur sont fréquentes, elles sont extravagantes
(M Ch. Féré cl P. L~nce, Note sur l'hypotonie musculaire chez les paralytiques généraux. Comptes rendus de la Soc. de bioL, 1898, p. 910.
(2) Ch. Fkhk. Lutieh et Dauzatz, Note sur l'excitabilité mécanique «les nerfs chez lo> aliènes. Comptes rendus de la Soc. de biol., 1899, p. 805.
(J) De Maktines. Recherches sur les troubles du goûl et de l*odorat dans la parai vsie générale progressive. Revue med. de la Suisse romande, 1900, n° 9.
(4) H. Bonnet. Troubles trophiques de l'organisme dans la paralysie générale. Encéphale, 1885. t. III. p. 560. — Rcv. med. de l'Est. 188i. XVI. p. 745.
(5) Ch. FéRé, Lutier et Dauzatz. Note sur l'excitabilité mécanique de- un i., chez les aliénés. Coniptes rendus de lu Soc. de Biologie, 1899. p. 805.
(6) Devillaro, La sensibilité oculaire à la pression dans la paralysie générale. Thèse de Bordeaux. 1900.
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et d'autant plus choquantes que le malade a conscience de son état actuel. Il existe en outre des idées délirantes multiples, mobiles, sans motifs, contradictoires. Le malade perd la notion de l'espace et de la durée; mais il est sans cesse préoccupé de sa personnalité Exceptionnellement on observe une fixité du délire qui rappelle le délire systématique^). L'expansion est plus fréquente chez l'homme que chez la femme qui manifeste plus souvent un état mélancolique confus ou même stupide. Chez l'homme comme chez la femme, la forme mélancolique du délire peut s'accompagner du délire de persécution avec ou sans hallucinations de l'ouïe, de refus des aliments, etc. On observe quelquefois du délire des actes (5).
Si la période prodromique et la première période peuvent s'accompagner d'une certaine exaltation intellectuelle qui peut non seulement l'aire illusion, mais même permettre des succès professionnels ou autres (4), il n'en est plus de même dans la période nettement paralytique où on voit les troubles somatiques s'accentuer, malgré un état en apparence satisfaisant de la nutrition et un embonpoint marqué.
Le tremblement augmente, ainsi que l'incoordination des mouvements qui se manifeste aussi bien dans la marche qui devient difficile et chancelante que dans les mouvements des mains qui deviennent maladroites dans les actes les plus usuels. Le malade en arrive souvent à avoir une grande difficulté à manger. Les troubles de la parole augmentent aussi et les efforts qu'exige la prononciation entraînent des mouvements incoordonnés des lèvres et de la face qui choquent au premier abord. Le pharynx est affecté, la déglutition devient difficile, le malade s'engoue, <4st exposé à la suffocation. On observe souvent des spasmes limités et en particulier du grincement de dents.
Les attaques épileptiques ou apoplectiques deviennent fréquentes et elles sont généralement suivies, chaque fois qu'elles se reproduisent, d'une aggravation des symptômes physiques et psychiques. Les attaques épileptiques varient à l'infini dans leurs formes : ce sont souvent des crises jacksoniennes limitées à un groupe de muscles ; quelquefois elles sont hémiplégiques et peuvent se généraliser. Elles ne s'accompagnent pas toujours de perte de connaissance. Elles laissent souvent après elles une paralysie transitoire plus ou moins durable, rarement définitive. Les attaques prennent souvent par séries, la température s'élève, et la mort peut arriver dans une sorte d'état de mal.
La démence s'accentue, aux idées de satisfaction se substituent souvent des idées de grandeur absurdes d'une variété infinie. 11 n'est pas rare
(*) La.la.sde, Essai sur la pathogénie de la paralysie générale'. Ann. de niéd. psyché, 1900, 8e série, t. II, p. 5.
(2) A. Penot, Contribution à l'étude du délire dans la paralysie générale. Th. 1897. :3) J. Liautaud, Du délire des actes dans la paralysie'. générale. Thèse 1898. 4) V. Parant, De la suractivité intellectuelle dans la période prodromique de la paralysie générale. Ann. de méd. jmjeh., 1887. t. II. p. 24, 212.
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de voir des malades qui ont eu des idées de grandeur fl de satisfaction, prendre une attitude dépressive ou hypocondriaque, ou inversement. On observe des délires à double forme ou circulaires, au cours de la paralysie générale. Quand il se produit des hallucinations, surtout de la vue et de Fouie, elles sont généralement variables. Files coïncident plus souvent avec les formes dépressives et hypocondriaques du délire. A mesure que les troubles somatiques s'accentuent, les malades perdent la notion de ce qui se passe autour d'eux, ils se livrent à des actes absurdes, s'amusent à des enfantillages, répètent sans cesse les mêmes gestes et les mêmes paroles; ils deviennent malpropres et perdent toute bienséance. Ils sont gloutons, engouffrent une quantité déraisonnable d'aliments qu'ils oublient de mastiquer et s'engouent. Il n'est pas rare de voir se développer des habitudes de destruction, avec masturbation automatique et fréquente.
Enfin à l'embonpoint on voit succéder l'émaciation et l'épuisement. Le tremblement et l'incoordination s'exagèrent, le malade devient incapable de s'habiller, de marcher sans aide, de s'alimenter; il faut surveiller tous ses actes. Enfin on en est réduit à Le confiner au lit où même il a souvent besoin d'être maintenu ; la parole est devenue incompréhensible ou même abolie et remplacée surtout pendant la nuit par des cris inarticulés. Le contrôle des sphincters est perdu ; ce qui n'empêche pas la rétention de l'urine et des matières d'être fréquente. La contraction idio-musculaire est presque constante ('). Arrivent alors les troubles trophiques graves. Assez souvent les mains sont froides et œdématiées (2). La pression du sacrum et des trochanters provoque des escarres. On en rencontre encore aux malléoles, aux talons; les précautions que l'on prend pour tenir les malades propres et secs ne suffisent pas toujours à éviter ces troubles qui sont liés au mauvais état du système nerveux. Il s'agit en effet de troubles trophiques qu'on retrouve sous forme de lésions cutanées diverses, de chute des dents et des ongles, des maux perforants de la plante du pied, de fractures spontanées, d'arthropathies (3). On observe quelquefois des atrophies musculaires. Le mauvais état de la nutrition favorise les éruptions furonculeuses et d'autres affections parasitaires, telles que la tuberculose. Les traumatismes les plus légers provoquent l'othématome. Par contre on voit quelquefois ces lésions extérieures provoquer une amélioration momentanée (4).
(.*) Ch. Féré et G. Legros, Note sur la fréquence et sur La distribution de la contraction idio-musculaire chez les paralvtiques généraux, domptes rendus de la Soc. de biol., 1898, p, 1055.
(2) P. Cololian, Les troubles trophiques de la paralysie générale. Arch. de Neurologie, 1898, k2e série, t. V, p. 185, 190. 191.
(3) Ch. Féré. Faits pour servir à L'histoire des troubles trophiques dans la paralysie générale des aliénés. Nouv. Iconogr. de If Salpêtrière, 1889, p. 155. — Note sur quelques cas d'hydrarthrose intermittente névropathique. Revue de Chirurgie, 1898. p. 625.
(4) Thierry. Influence de la suppuration sur la marche de la folie paralytique. Thèse,
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Aux troubles des idées a succédé l'absence d'idées ; la vie de relation n'est plus représentée que par des actes instinctifs et de temps en temps par un éclair fugitif.
On admet en général une division en périodes ou stades de l'évolution de la paralysie générale. Mais sa marche n'est pas plus réglée que sa durée; et on peut observer des rémissions lorsque les troubles sont déjà manifestes depuis longtemps. Le délire peut disparaître en même temps que les troubles généraux s'atténuent. J'ai vu un paralytique qui avait eu, deux ans après le début, une série d'attaques épileptiques qui l'avaient laissé confus pendant plusieurs semaines, reprendre la profession assez dure de directeur d'un grand café pendant plus de deux ans. La démence n'en est pas moins venue et la mort. Les rémissions peuvent prolonger la vie pendant dix ans et plus.
Il existe des cas aigus qui se terminent en quelques mois; tantôt il s'agit de formes à démence rapide, tantôt de formes à début expansif et à agitation violente.
La durée moyenne est de deux ou trois ans chez l'homme et de trois ou quatre chez la femme. Mais on peut observer une survie de plus de vingt ans, soit dans un cas de rémissions répétées, soit dans des cas à marche uniformément lente (Lustig). La marche peut s'accélérer à propos d'un traumatisme, d'une cure mercurielle, etc.
La paralysie générale est souvent accompagnée de tabès et les deux syndromes peuvent s'associer sous leurs différentes formes. Les premiers symptômes du tabès peuvent passer inaperçus jusqu'au moment où ceux de la paralysie générale se développent ; d'autres fois, c'est la paralysie générale qui commence ou bien encore les deux évoluent parallèlement. Ces combinaisons ont permis de considérer la paralysie générale et le tabès comme deux modalités d'une seule et même affection organique (*) (Jendrassik, Epstein, Kahler, Nageotte, etc.), cependant la dualité est encore défendue par Pierre Marie, Joffroy, Rabaud, etc., et elle a pour elle des examens anatomiques (2).
Au début, la paralysie générale peut être confondue avec la neurasthénie, dont elle se distingue généralement au bout de peu de temps par l'apparition de signes physiques, notamment des troubles oculo-pupillaires. Ces mêmes signes servent à les distinguer des formes ambitieuses du délire systématique, de la démence. L'alcoolisme chronique
1872. — Christian, Faits de rémissions dans la paralysie générale à la suite de suppurations prolongées. Ami. de méd. psych., 1880, 0e série, t. I, p. 402. — G.-H. Savage, Marked amélioration in a gênerai paralytic following a very severc carbuncle. Journ. of mental Se, 1880, t. XXVI, p. 560. — Boim, Amélioration oi' paretic demenlia after extensive slouglis. Am. Journ. of neurol. and Psych., 1884, III, p. 524. — Davies, Countcr irritation in général paralysis. Journ. of Mental Se., 1885, XXX, p. 507. (*) J. Nageotte, Tabès et paralysie générale. Tliése, 1895.
(-) Cl. Philippe et O. Decroly, Etude sur l'écorce cérébrale des tabétiques, 1900.
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se modifie rapidement sous l'influence de l'abstinence ; son tremblement en niasse est caractéristique.
Les lésions en foyer peuvent aboutir à un état li és analogue à la paralysie générale, mais on est renseigné par les antécédents. L'hébétude et les signes de dépression qui suivent l'accès d'épilepsie et surtout les accès en séries, reproduisent momentanément un aspect fréquent chez les paralytiques généraux. Comme l'intoxication alcoolique, l'intoxication saturnine peut déterminer des accidents qui rappellent aussi le syndrome en question; le diagnostic peut rester hésitant, d'autant plus que l'alcoolisme et le saturnisme tiennent une place importante dans l'étiologie de la paralysie générale au même titre que les autres infections ou intoxications. La syphilis, la plus fréquente des infections chroniques compatibles avec la survie, figure plus souvent que les autres dans l'étiologie de la paralysie générale; mais l'influence du traitement spécifique sur sa marche est plus souvent nuisible.
Les lésions syphilitiques de l'écprce se différencient surtout par le caractère nocturne et lancinant des douleurs, par la prédominance des troubles paralytiques. La sclérose en plaques, qui ne peut rappeler que de loin l'affaiblissement intellectuel de la paralysie générale, se caractérise par le tremblement intentionnel et le nystagmus. La présence de lymphocytes dans le liquide céphalo-rachidien > obtenu par la ponction lombaire, est caractéristique d'une infection chronique (Widal, Sicard et Kavaud, R. Monod, Nageottci1), etc.).
Les manifestations psychopathiques dont nous venons de passer une revue bien incomplète ne sont jamais absolument indépendantes d'anomalies de développement ou de lésions des structures. 11 ne faut pas perdre de vue qu'il n'y a pas à proprement parler de troubles purement fonctionnels ; les troubles fonctionnels sont toujours liés à des lésions anatomiques congénitales ou acquises, à des altérations des éléments dus à des substances toxiques venues du dehors ou produites dans les corps, à des troubles de nutrition des tissus nerveux sous l'influence de l'anémie ou de l'épuisement, à un défaut ou à un excès de la quantité du sang, toutes conditions qui modifient l'irritabilité.
Les manifestations congénitales sont liées à des défauts ou à des anomalies de formation, mais les autres ont plus souvent à leur base un élal morbide actuel, et l'absence apparente de cet état morbide doit faire soupçonner un défaut congénital plus grave.
On dit souvent que certains troubles de l'intelligence sont liés à des états physiologiques, comme la croissance, la puberté, la ménopause, la vieillesse, la grossesse, la lactation, etc. Mais en réalité la
(l) J. Naieotte, Remarques sur les lésions méningées de la paralysie générale, etc. Bull, et Ment, de la Soc. inéd. des hôp. de Paris, 1901. p. 59.
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coïncidence ne se rencontre que cliez les individus tarés héréditairement ou congénitalement, ou chez ceux qui, à l'occasion de ces phases évolutives ou de ces états physiologiques, souffrent d'infections autochtones. 11 est bien avéré que les psychopathies, rares d'ailleurs, des enfants se développent ordinairement chez des héréditaires ou des dégénérés; il en est de même pour les folies de la puberté que l'on confond souvent sous le terme d'hébéphrénie, et qui se présentent sous les formes les plus diverses. Comme la chorée, maladie de la puberté aussi, elles sont souvent provoquées par des infections ou des auto-intoxications (').
Si la masturbation a été souvent accusée de provoquer l'hébéphrénie, on ne peut guère nier qu'elle trouble la nutrition. La menstruation, la grossesse, la ménopause n'agissent qu'en raison des irritations anormales et des intoxications que provoque leur évolution défectueuse. L'involution sénile régulière est très compatible avec le fonctionnement régulier de l'intelligence et des sentiments qui subissent une dégradation corrélative, mais sans défaut d'équilibre. Les troubles mentaux de la vieillesse sont liés aussi à des troubles de la nutrition du cerveau correspondant à des défauts d'irrigation ou à des altérations de la composition du sang.
On désigne souvent sous le nom de folies sympathiques des troubles psychiques développés à propos d'affections locales qui paraissent agir à distance sur le fonctionnement du cerveau. En réalité les affections viscérales n'agissent sur le cerveau qu'autant qu'elles affectent la circulation, quant à la quantité et à la qualité du sang. Si ces facteurs paraissent faire défaut, c'est qu'il existe une forte prédisposition congénitale.
La folie coïncide souvent avec des lésions des organes génitaux, surtout chez la femme. Mais l'irritation locale est rarement seule en jeu. On a appris dans ces dernières années le rôle que joue la blennorragie dans les affections de l'utérus, des trompes et des ovaires ; elle peut être accusée d'agir au moins autant par infection générale que par irritation locale. Dans le cancer, le système nerveux est aussi touché autrement que par la sympathie (Samger, Nonne, Luce, Trômmcr, Lauenstcin) (*) : les toxiques prennent le rôle le plus important. Du reste, les irritations locales agissent sur le système vasculaire en provoquant des changements de calibre des vaisseaux et en modifiant la circulation, et quand on est réduit, faute de mieux, à faire intervenir les sensations internes, si obtuses qu'elles n'atteignent pas la conscience, on doit reconnaître qu'elles ne peuvent agir qu'en troublant la circulation, c'est-à-dire la nutrition.
Tant qu'aucun trouble psychique, tant qu'aucun groupe de troubles
[') Vax Gieson. The loxic basis of neural Discases. New York state Hospital Ballet., I. p. 408.
(2) Songer, Ucber Hirnsymptôme bci Carcinmatose. Neurol. Cenlralblalt, 1900, p. 187.
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psychiques ne peut être rattaché à une cause déterminée et à nue lésion déterminée, nous ne pouvons pas reconnaître de psychose autonome et indépendante d'un état pathologique de l'organisme. Pour le médecin qui a la charge des aliénés, la nécessité de subordonner la psychologie morbide à la pathologie générale entraine la nécessité d'acquérir tout d'abord des connaissances générales en pathologie et d'éviter la spécialisation précoce. Cette spécialisation précoce est cependant imposée aux médecins d'asiles dans plusieurs pays. Cependant le but de la psychiatrie ne doit pas être de conquérir une autonomie injustifiée mais au contraire de resserrer des liens avec la pathologie générale qui est son appui le plus sûr. Isoler la psychiatrie de la pathologie générale, c'est lui supprimer toute chance de progrés. D'autre part, les liens intimes qui unissent les troubles de l'esprit aux maladies du corps indiquent que les médecins ne doivent pas considérer les troubles de l'esprit comme étrangers à leurs études. On connaît l'importance des sensations subjectives de l'ouïe et des hallucinations auditives dans la provocation et dans le développement des troubles mentaux^); un grand nombre de ces sensations subjectives sont liées à des lésions matérielles des organes de l'audition. La transformation anxieuse de la crainte du vertige peut amener une véritable agoraphobie (2). Les lésions des organes génitaux jouent, particulièrement chez la femme, un rôle non moins important, comme le montrent des statistiques intéressantes ; sur les cas qui légitimaient un traitement gynécologique, Rohé et Hobbs (5) ont obtenu une proportion de guérisons et d'améliorations, contre laquelle les cas négatifs d'Angelucci et Pieraccini ne sauraient prévaloir. L'intervention chirurgicale ne risque guère de provoquer d'aggravations (4), cependant elle est contre-indiquée en général chez les hystériques, chez les persécutés spécialisés et chez les persécutés persécuteurs sujets à des réactions violentes Un grand nombre d'autres malades d'esprit gagneraient à être traités de leurs maladies organiques (6). On pourrait accuser de paradoxe celui qui soutiendrait que tous les spécialistes auraient plus de chances de soulager les aliénés de leurs troubles mentaux, que le seul spécialiste qui leur est affecté, le psychiatre; mais on ne peut pas douter que le psychiatre remplirait
(*) Rhys Williams. Insanity assoeiated with an abcess connectée! with the car ; cured hy opening the abcess. The Lance t, 1877, I, p. 605. — G.-C. Catlett, The fréquent association of diseuses with insanity. Amer.Journ. of insanity, 1877, t. XXXIV, p. 92.
(2) M. Brcn. De V agoraphobie, ses rapports avec les lésions auriculaires. Thèse de Lyon, 1890.
(3) A. T. Hobbs, Résume of the gynecological work done at the London asylum. The Amer. Journal of Obstetrics. 1897, t. XXXV, p. 396. — Ibid., 1900, t. XXXVIII. p. 1.
(4) L. Picqcé et Febyré, Du rùlc de l'intervention chirurgicale et en particulier des opérations gynécologiques dans certaines formes d'aliénation mentale. La chirurgie des aliénés, 1901, t. I, p. 185.
(3) À. Pelas, Du rôle de la chirurgie dans l'e'tiologie et le traitement des maladies mentales. Thèse, 1899.
(6) J. Colombam. Introduction à l'étude des troubles psychiques dans les affections génito-urinaires de l'homme. Th., 1901.
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mieux son but, s'il avait plus cultivé la pathologie générale. 11 n'y a pas besoin de remonter jusqu'à Pinel pour constater que dans notre pays comme ailleurs, ceux qui ont rendu le plus de services aux aliénés et à la psychiatrie sont des médecins qui n'ont pas négligé la pathologie générale dont l'utilité dans l'étude et dans le traitement des aliénés se manifeste par la tendance a installer des services d'aliénés dans les hôpitaux et à transformer les asiles en hôpitaux.
SÉMIOLOGIE DE LA PEAU
Par E. GAUCHER
Professeur agrégé de la Faculté de médecine de Paris Médecin de l'hôpital Saint-Antoine.
Les renseignements sémiologiques fournis par l'examen de la peau ne servent pas seulement à l'étude des affections cutanées, mais ils sont souvent aussi d'une grande utilité pour le diagnostic des maladies internes, ainsi qu'on le verra dans la suite de cet article.
La peau peut être altérée dans son aspect, ce terme étant compris dans son sens le plus large et servant à désigner les changements de coloration et toutes les modifications de la surface cutanée; elle peut être altérée dans ses sécrétions, dans sa température et dans sa sensibilité.
La sémiologie de la peau comprendra donc quatre chapitres :
1° Les modifications de couleur et d'aspect de la surface cutanée; c'est le chapitre le plus important, celui dans lequel seront étudiées les lésions élémentaires de la peau;
2° Les modifications des sécrétions cutanées : la séborrhée, l'anhidrose. Thyperhidrose, la chromhidrose, l'hématidrose ;
5° Les modifications de la température cutanée : le refroidissement et l'augmentation de calorification de la peau;
4° Les modifications delà sensibilité : hyperesthésie, prurit, anesthésie, analgésie, dissociation de la sensibilité.
