AV A
-p-> puis s 3 reporter à la table pour y lire le chiffre — correspondant. Si ce
chiffre est moins élevé que celui qui est fourni dans le cas examiné, on en conclut qu'il y a diminution de l'activité des épithéliums. De ce qui
précède il est facile de conclure que ^ varie exactement en sens inverse
de rr— Par l'étude des valeurs -^-j — et — au cours de différentes MCI P P o
maladies, Claude et Balthazard ont établi une série de courbes dont nous
aurons à parler plus loin.
Pour résumer ce long exposé des différentes méthodes d'application
à la clinique de la cryoscopie des urines, qu'il nous suffise de dire que
chacune d'elles peut donner des indications précises au médecin ; nous
allons le voir en étudiant dans les divers états pathologiques les variations
des rapports :
A AV, 8V A Aw
NâCP T5 T; V As"
Cryoscopie des urines dans les affections du cœur. — Von Koranyi a démontré que le rapport qui représente le taux des échanges moléculaires augmente au cas où il y a stagnation de l'urine dans les tubes urinifères, par suite de la diminution de son dénominateur; sa valeur dépasse alors le chiffre normal de 1,7 et s'élève constamment au-dessus
de c2. Le rein étant sain, ces modifications du rapport jj^rj signifient qu'il
y a un ralentissement de la circulation générale, et renseignent d'une façon très précise sur le degré de compensation des affections cardiaques. Les recherches de Koranyi ont de plus mis en lumière un autre point intéressant. Cet auteur a montré que la diurèse moléculaire augmente
[F. WIDAL et R. LESNÉ.]
692 APPLICATIONS CLINIQUES DE LA €RYOSCOPIE
chez des cardiaques cyanoses à qui l'on fait des inhalations d'oxygène :
A s'abaisse et en même temps le rapport ne varie pas, c'est que
sous cette influence l'élimination des substances chlorurées et des substances achlorurées augmente en même temps. Cette constatation vient contrarier encore ici la théorie suivant laquelle l'oxygène du sang serait toujours à son maximum de dissolution et prouve l'utilité des inhalations d'oxygène qui paraissent nettement influencer l'activité des échanges nutritifs.
Claude et Balthazard sont arrivés h des résultats précis renseignant sur l'hypersthénie et l'hyposthénie cardiaque, et, d'une façon générale, sur L'état de la tension artérielle.
AV
diurèse moléculaire totale, augmente parallèlement, et atteint 5000, 6000
et plus. En même temps, pourvu que Vépithélium vénal soit sain ou
tout au moins suffisant, par suite de l'augmentation de vitesse du sang,
les échanges moléculaires sont moins parfaits, o (chiffre des molécules
A A élaborées) diminue, et -g augmente, s'éloigne de plus en plus de 1.
croit proportionnellement à ^ mais sans dépasser pour une valeur AY
donnée de -p- les chiffres suivants :
Pour ~ = 4500 j ne dépasse pas 1,80
Si celle-ci est élevée, le nombre total A des molécules augmente et
Ce type se trouve réalisé dans certaines hypertrophies cardiaques primitives ou secondaires à des lésions valvulaircs, chez les artério-scléreux avec hypertension artérielle, dans les scléroses rénales pendant les périodes de perméabilité du rein, enfin par l'emploi de certaines médications, régime lacté, digitale, théobromine, etc.
Quand, au contraire, il y a hyposthénie cardiaque, quelle que soit sa
AV
cause, le nombre total des molécules filtrées A diminue, et -p- diminue
parallèlement pour atteindre 2000, 1500, 1000. Par suite du ralentissement du cours de l'urine, pourvu que les épilhéliums soient intacts, le
nombre o des molécules élaborées augmente et 4 diminue pour descendre
à 1,15 et même 1,10, tout en conservant une valeur maxima ainsi fixée :
Si ~ — 2500, j ne dépasse pas 1,49
Ainsi une faible valeur de -j- accompagnée dune très faible valeur
de t traduisant V intégrité du rein permet d'affirmer V insuffisance
myocardique. L'intégrité de l'épithélium rénal est une condition sine qua non pour ces déductions, et la constatation d'un abaissement de
ne permet pas de diagnostiquer insuffisance myocardique quand t
fournissant un chiffre élevé indique l'imperméabilité rénale. C'est alors la clinique qui seule peut trancher la question.
Cryoscopie des urines dans les tumeurs abdominales, dans les épanchements pleuraux. — Les urines, dans ces différents états, présentent des modifications qui permettent de les rapprocher de celles des cardiaques.
Von Koranyi a montré que, dans les tumeurs solides du rein, de l'ovaire, de la rate, de la vésicule biliaire, par suite de la gène apportée
à la circulation rénale, ^— ^ augmente (*).
Après Koranyi et Tauszk (2), l'un de nous a signalé avec Ravaut (3) que,
au cours des pleurésies, zy—r. varie dans le même sens que l'épanche-
INaLl
ment, augmente avec lui, reste fixe si le liquide ne change pas de volume, et diminue enfin dès le début de la période de résorption. Ce sont là des renseignements précieux, car on sait combien il est difficile, à l'aide des données cliniques, de se rendre compte exactement de l'évolution d'un épancheinent pleural .
Cette même courbe existe quand il s'agit de pneumothorax.
Ici encore, la cause de ces modifications réside dans la gêne circulatoire; elle relève de la diminution d'aspiration thoracique du fait de répanchemeilt. Par amoindrissement de l'activité circulatoire dans le
rein, NaCl urinaire diminue et j^rj augmente par conséquent.
Les deux rapports ^ et t- suivent évidemment une marche inverse
(!) Koranyi, Zeit. f. klin. Med., 1898, t. XXXIV.
(2) Koranyi et Tauszk, Zeit. f. klin. Med., vol. XXXIV.
(5) Lesné et Ravaut, Presse méd., 20 fév. 1901.
[F. WIDAL et E. LESNÉ. ]
694 APPLICATIONS CLINIQUES DE LA CRYOSCOPIE
L'augmentation tics chlorures à la période de résorption de l'épanchement tient à la reprise de l'activité circulatoire qui favorise l'écoulement urinaire. Ce ne sont évidemment pas seulement les chlorures contenus dans l'exsudat qui s'éliminent par les urines, puisque la même courbe existe au cas de pneumothorax. Les phénomènes sont plus complexes ; du fait de la diminution de l'activité circulatoire, durant la période d'épanchement, le NaCl facteur important des échanges osmotiques dans l'organisme, stagne dans les tissus comme dans l'exsudat; mis en liberté de toutes parts au moment de la guérison, il passe dans les urines, ce qui
provoque rabaissement du rapport ^J^j' La diminution fréquente de la
pression artérielle au cours des pleurésies, avec retour à la normale lors de la guérison, et d'autre part l'influence souvent favorable de la digitale sur la résorption de l'épanchoment sont deux constatations qui semblent en
corrélation directe avec la courbe de -rr-rv.*
NaCl
Cr.YOscoriE des un ixes daxs les NÉPHWTES. — Comparée aux autres méthodes d'investigation usitées en pathologie rénale, la cryoscopie, en mesurant la totalité des molécules élaborées par le rein, semble la plus sûre, et de fait elle donne des indications assez précises sur la valeur fonctionnelle des reins, pourvu qu'on note exactement la quantité d'urines éliminées.
Tous les auteurs qui se sont occupés de cette question ont d'abord comparé le Au au cours des néphrites au A?/ normal. Dans des mémoires récents, Chanoz et Lesieur (*) rapportent que des sujets considérés comme normaux et ayant une nourriture variée ont très souvent, parfois 50 fois A
sur 100, des — caractérisant l'imperméabilité rénale, suivant la formule o
de MM. Claude et Balthazard. Les individus qui aiment les aliments très
salés ont un ^ élevé, alors même qu'ils paraissent parfaitement bien o
portants. L'absorption de fortes doses de NaCl donne donc à des sujets sains la formule d'imperméabilité épithéliale, comme l'avaient déjà remarqué Claude et Balthazard. Dans l'étude d'un cas pathologique, il faudra donc toujours se préoccuper de la teneur en NaCl de l'alimentation. « Quand un premier examen cryoscopique, disent Chanoz et Lesieur,
« aura fait connaître un ^ élevé, il y aura lieu, avant de conclure à i'im-
« perméabilité épithéliale, de mettre le patient à un régime (lacté ou « autre à déterminer) pendant quelques jours avant de pratiquer une « nouvelle recherche cryoscopique. »
(*) Ciwxoz et Lesieur, Contribution à l'étude cryoscopique des urines des sujets normaux. Journal de physiologie et de pathologie générale, 1902, pp. 865 et 891.
L'imperméabilité rénale s'accompagne d'une diminution de concentration des urines: le Am se rapprochera de 0 degré. Mais, qui dit néphrite ne dit pas forcément diminution de perméabilité rénale; l'étude du As le montre souvent : l'examen des urines confirme cette notion. La nature des lésions d'une part, et, d'autre part, leur limitation à une portion du parenchyme rénal (néphrites parcellaires), enfin le rôle de l'hypertrophie compensatrice mis en lumière par Chauffard permettent d'interpréter cette distinction. \u n'indique que le degré de perméabilité rénale, la fonction et non la lésion. Si, dans certaines néphrites aiguës et dans la plupart des néphrites chroniques, en particulier dans les néphrites interstitielles, le point cryoscopique se rapproche de 0 (nous avons trouvé jusqu'à — 0,44, — 0,48), inversement, dans certaines néphrites parenchymateuses subaiguës ou chroniques et dans certaines néphrites aiguës, peut être normal ou même hypertonique. De même qu'à l'état normal, le Aw au cours des néphrites varie suivant les différents moments de la journée, s 'abaissant jusqu'au soir en même temps qu'augmente la quantité d'albumine qui certes, vu le volume de sa molécule, n'a qu'une influence tout à fait minime sur l'abaissement du point de congélation.
Néphrite interstitielle (au cours d'une poussée aiguë) :
Réveil — 1,15 traces d'albumine
11 heures du malin — 1,50 —
6 heures du soir — 1,50 0,44 d'albumine.
10 heures du soir — 1,41 1.10 —
Néphrite scarlatineusc (huit mois après infection) :
Réveil — 0,65 5 grammes d'albumine.
Après-midi — 0,65 5g',68 d'albumine.
Soir — 0,70 5^,84 —
Fisch, en produisant chez l'animal des lésions du rein, a démontré que A et NaCl restaient normaux. Nous(1) avons réalisé chez le lapin des néphrites aiguës par injection de chromate de potasse, dont nous avons déjà parlé en étudiant les variations du As dans les affections du rein. Chez ces animaux, il y a parallèlement augmentation de la concentration moléculaire du sérum et des urines. Ces urines congèlent à — 1,40 ou — 1,50 au lieu de — 1, qui est d'une façon générale le chiffre normal maximum. Ces urines sont diminuées de quantité, pauvres en NaCl et contiennent au contraire plus d'urée que normalement.
Senator (2) a toujours rencontré de l'oligurie moléculaire dans les néphrites, mais juge impossible la différenciation des néphrites en deux types par la seule cryoscopie.
D'après Lindemann (3), la diminution déconcentration moléculaire des urines au cours des néphrites est un fait constant, et le plus souvent
(') Widal et Lesné, Congrès de 1900 (Section de pathologie interne). (2) Senator, Deulsche mcd. Woch., 18 janvier 1900. (5) Lindemann, Arch. f. Min. Med., 1900, LXV.
[F. WIDAL et E. LESNÉ ]
APPLICATIONS CLINIQUES DE LA CRYOSCOPIE
le A est inférieur à — 1 degré. Mais Lindemann va plus loin, car, d'après lui, la cryoscopie permet de distinguer à coup sur les néphrites parenchymateuses des néphrites interstitielles. Dans les néphrites parenchymateuses aiguës ou chroniques, la diminution de concentration est plus marquée que dans les néphrites interstitielles. Dans celles-ci, de plus, qu'elles soient primitives ou secondaires, le &u subit des variations d'un jour à l'autre, rendant compte des phases alternatives de dépuration et de rétention rénale. Les albuminuries fébriles au cours de la scarlatine, du rhumatisme articulaire aigu, de la tuberculose pulmonaire, sont accompagnées d'une diminution de concentration faible ou nulle.
Les conclusions de Lindemann ne concordent que très imparfaitement avec celles que nous avons mentionnées et avec celles d'autres auteurs. Léon Bernard ('), quia comparé le As au Aw au cours de diverses néphrites, a fait les constatations suivantes : la concentration moléculaire des urines est en général diminuée dans les néphrites mais pas toujours, les lésions rénales n'entraînant pas nécessairement la diminution de perméabilité rénale. Cette diminution de la perméabilité rénale paraît diminuée dans les néphrites interstitielles et dans les néphrites aiguës à grands œdèmes. Aw
Le rapport — > qui est normalement de 5,125, descend alors au-dessous
de 2. Au contraire, dans les néphrites parenchymateuses chroniques, la perméabilité rénale est conservée, normale, ou même exagérée. Landouzy et Léon Bernard (2) ont constaté ces modalités dans la néphrite parenchymateuse chronique liée à l'évolution de la tuberculose pulmonaire, et Marfan(3) a rapporté un cas de néphrite parenchymateuse chronique chez un enfant, qui est conforme aux données établies par Léon Bernard. Nous avons vu qu'il n'en était pas ainsi dans toutes les néphrites parenchymateuses chroniques ; dans un certain nembre de cas la cryoscopie du sang et des urines dénote l'insuffisance de l'élimination rénale.
Von Koranyi n'est pas arrivé à classer les néphrites d'après les variations de rr-^- A côté des néphrites où ce rapport est modifié il en existe JNa Cl 1
d'autres où il est normal: il y a compensation rénale \ le rapport est tantôt très petit, tantôt très grand, mais ces deux types ne sont différenciables ni cliniquement, ni anatomiquement. Le seul signe important ^insuffisance rénale est la faible valeur de A indiquant Voligurie moléculaire ou hypôslhénurie^) (A plus petit que 1,26).
Claude et Balthazard sont arrivés à des résultats plus précis; ils éta-
AV oV A
blissentun type d'insuffisance rénale par l1 étude des rapports -p-> -p-> -g :
(*) L. Bernard, Les fondions rénales dans les néphrites chroniques. Soc. méd. dos hop., 26 janvier 1900.
(2) Presse médicale, 16 mars 1901.
(5) Marfan, Pi-esse méd.. 27 avril 1901.
(4) Hyperesthénurie = A plus grand que 2,35.
1° Une faible valeur de — indique la diminution des molécules
excrétées par obstruction glomérulaire ou par stase, d'où la nécessité d'étudier cliniquement l'état du système cardio-vasculaire.
ôV
2° Une faible valeur de -j- (qui peut descendre à 1000, à 500), car les
lésions épitbéliales ont pour conséquence de s'opposer aux échanges moléculaires, indique une diminution de l'épuration rénale; à ces minium correspondent cliniquement les accidents graves d'auto-intoxication. La diminution prononcée de ce rapport indique l'imminence des accidents urémiques, et peut faire baser le pronostic des affections rénales.
5° Un accroissement de — montre que la diurèse des molécules éla-
borées s'effectue dans des conditions beaucoup plus désavantageuses que la diurèse totale : o diminue dans des proportions plus considérables que le comporterait la variation de A. Cet accroissement traduit donc Y obstacle à V échange moléculaire et par suite Y imperméabilité relative des épithéliums tubïilaires.
Appliquées aux différentes variétés de néphrites, les conclusions des auteurs sont les suivantes :
Dans les néphrites interstitielles, il y a une diminution constante des éliminations. Mais ces troubles sont intermittents; il existe des phases d'insuffisance rénale et des phases de fonctionnement normal ou même exagéré. Dans cette variété de néphrite, l'examen fréquemment répété, plusieurs jours de suite, peut déceler des insuffisances transitoires, à peine révélées par l'examen clinique.
Dans les néphrites aiguës les résultats sont moins nets, car l'infection ou l'intoxication agit sur les échanges moléculaires ; on peut cependant constater les phases alternatives d'insuffisance rénale et de fonctionnement normal ou exagéré. Dans la fièvre typhoïde, dans la diphtérie, l'examen cryoscopique peut renseigner sur les complications cardiaques ou rénales en les différenciant, et de ce fait a une valeur séméiologique importante.
Dans les néphrites diffuses subaiguës et chroniques, Claude et Balthazard ont pu distinguer deux types qu'on peut superposer aux formes anatomo-pathologiqucs fixées par Chauffard : l'un répondant à la néphrite subaiguë, l'autre à une néphrite plus lente ressemblant d'abord à la précédente puis prenant les caractères des scléroses rénales.
Dans le premier cas, l'évolution est progressive, les valeurs de
s'abaissent de plus en plus.
Dans le second cas, la cryoscopie montre que la dépuration urinaire se fait par périodes intermittentes alternant avec des périodes d'insuffisance rénale.
[F WIDAL et E LESNÉ ]
APPLICATIONS CLINIQUES DE LA CRYOSCOPIE
D'une façon générale donc, les résultats que fournit la cryoscopie clans les néphrites ne peuvent être interprétés justement qu'en s'appuyant sur un examen soigneux du malade. Elle n'est certes pas utile au clinicien pour cataloguer une variété de néphrite, mais permet de déceler, d'une façon plus sûre que les autres procédés, l'insuffisance rénale, souvent même avant l'apparition des signes cliniques, et, de ce fait, fournit un moyen de pronostic et de diagnostic. Enfin, comparant les données de la cryoscopie au cours des cardiopathies et des néphrites, on peut ainsi distinguer ce qui est stase rénale de ce qui est lésion du rein.
Dans les cardiopathies Dans les néphrites. .
Dans les affections où le rein et le cœur sont successivement atteints, Claude et Balthazard ont pu par la cryoscopie déceler l'insuffisance rénale au cours d'affections cardiaques, et établir au cours d'une même maladie la succession des accidents. Quand chez un rénal on constatera un abais- AV A
sèment marqué de — et de -< , on conclura à la diminution de l'activité r o
circulatoire. Mais d'après les auteurs c'est à la clinique qu'il faudra demander l'explication du fait fourni par la cryoscopie, quand chez un AV
rénal — seul sera très faible; les signes classiques d'hyposystolie permettront de penser qu'il s'agit bien de faiblesse cardiaque et non pas seulement d'imperméabilité glomérulairc.
Enfin la cryoscopie permet au point de vue thérapeutique de suivre les effets de la théobromine ou de la digitale, en montrant parfois que, malgré l'abondance de l'urine émise, le pronostic reste sombre lorsque la diurèse obtenue ne coïncide pas avec une diurèse moléculaire.
Au cours des albuminuries orthostatiques , Charrin (*) donne des courbes où la concentration moléculaire maxima de l'urine entre trois et quatre heures de l'après-midi correspond à divers autres maxima : toxicité urinaire, température de l'urine, température rectale, élimination d'albumine, absorption d'oxygène, pression artérielle. P. Merklen et Claude (2), dans 5 cas d'albuminurie orthostatique, ont constaté une élimination urinaire normale sans aucun signe d'insuffisance rénale. D'après ces recherches, l'albuminurie orthostatique des adolescents ne serait pas liée à une lésion rénale. Porge est arrivé aux mêmes résultats. Méry au contraire (5) a trouvé chez six malades atteints d'albuminurie intermittente fonctionnelle, dans les périodes d'albuminurie, des chiffres qui semblent indiquer
(1) Charrim, Journal de physiol. et de pathol. gén , 45 janvier 1901.
(2) P. Merklen et Claude, Soc. raéd, des hop., 27 juillet 1900. (r>) Méry, Communication au Congrès de Nantes, sept. 1901.
