CHAPITRE IV
LUTTE CONTRE LES MALADIES CONTAGIEUSES
Progrès dus à la bactériologie. Précision apportée au diagnostic, à la désinfection. Production des vaccins. — Isolement. Mesures contre les maladies exotiques. Hôpitaux d'isolement. Isolement à domicile. Isolement des suspects, des convalescents. — Désinfection. Désinfection par la chaleur, les agents chimiques, les gaz. — Vaccination. Vaccin jennerien. Vaccination contre le choléra, la peste, la fièvre typhoïde. Action préventive du sérum antidiphtérique, du sérum antipesteux.
Nous abordons maintenant un chapitre tout à fait spécial de l'hygiène, la lutte contre les maladies contagieuses.
Cette partie de l'hygiène n'est pas nouvelle et nous trouvons trace de ces préoccupations dès les époques les plus reculées. Est-il besoin d'indiquer ici les mesures édictées dans la Bible, pour empêcher la transmission de la lèpre et d'autres maladies, celles que dans l'antiquité et dans le moyen âge on opposait à la peste et aux maladies pestilentielles, etc. ?
Progrès dus à la bactériologie. — Mais on ne saurait nier que l'importance et l'intérêt de cette partie de l'hygiène n'aient subi dans ces dernières années une transformation complète et cette transforma-
LUTTE CONTRE LES MALADIES CONTAGIEUSES
tion est surtout due à la révolution amenée par les progrès de la bactériologie.
Sans entrer dans les détails, nous dirons seulement que cette science nous a fait connaître les agents pathogènes de la plupart de ces maladies, les caractères de ces agents, la façon dont ils quittent le corps des malades, et pénètrent dans celui des sujets exposés à la contamination, le sort et la résistance des agents pathogènes dans les milieux ambiants, les conditions favorables et défavorables à leur vitalité et à leur virulence, les procédés de vaccination et de traitement.
Pour lutter contre les progrès d'une épidémie, il faut pouvoir reconnaître de bonne heure les premiers malades. Nous avons peine aujourd'hui à nous imaginer ce que nous deviendrions si nous ne pouvions plus reconnaître la tuberculose par l'examen des crachats, la peste par l'examen, l'ensemencement et l'inoculation de la sérosité des bubons ou des produits expectorés, le choléra par l'ensemencement des déjections, la diphtérie par l'ensemencement des fausses membranes ou du mucus pharyngé, la fièvre typhoïde par l'emploi de la séro-réaction, la fièvre intermittente, le typhus récurrent par l'examen du sang, la tuberculose, la morve par les inoculations de tuberculinc et de malléine. Nous pourrions prolonger cette énumération.
Si, avant la bactériologie, l'observation ou l'expérimentation nous avaient fait voir que telle maladie se transmet surtout par contact, telle autre par l'air ou par l'eau, nous ne saurions contester que ces notions sont devenues singulièrement plus précises quand nous avons vu le bacille typhique, le vibrion cholérique vivre dans l'eau, le bacille tuberculeux se conserver dans les poussières desséchées, l'hématozoaire transporté par les moustiques, etc.
Faut-il rappeler ce qu'étaient il y a vingt-cinq ans l'infection purulente et l'infection puerpérale?
Notre confiance dans les procédés de désinfection a pu devenir bien plus grande, quand nous avons pu éprouver l'action de ces procédés contre les agents isolés.
Jenner avait bien rendu un service impérissable à l'humanité en nous faisant connaître la vaccine, mais plus d'un siècle s'était écoulé et les tentatives faites pour appliquer la même méthode à la prophylaxie d'une autre maladie étaient restées vaines. En moins de vingt années, la bactériologie, à la suite des travaux de Pasteur, nous a fait connaître pour plus de dix maladies des méthodes diverses de vaccination.
Nous pouvons dès à présent prévoir le moment où non seulement la variole, mais encore la diphtérie, la peste, la tuberculose, la rage, le charbon, la morve n'existeront plus que dans le souvenir.
Et quelle que soit l'importance de toutes ces découvertes, nous sommes en droit d'affirmer qu'elles seront encore bien dépassées par celles que nous réserve l'avenir.
Nous n'avons pas à étudier ici les maladies épidémiques qui font l'objet
[NETTER ]
HYGIÈNE
d'un chapitre du tome II. Nous voulons seulement examiner d'une façon sommaire les moyens que l'hygiène met à notre disposition pour les combattre.
Trois méthodes s'offrent à nous pour prévenir les maladies contagieuses :
1° L'isolement; 2° La désinfection ; r>° La vaccination.
Isolement. — L'isolement empêche la dissémination du contage émanant des maladies.
C'est à lui qu'on a eu recours depuis les temps les plus reculés. Les procédés mis en œuvre sont très divers et leur application est d'autant plus efficace qu'elle s'inspire d'une connaissance plus complète des modes de transmission de la maladie et des propriétés du contage. C'est dire que de ce côté, les progrès sont en rapport avec les progrès mêmes de la pathologie et de Tépidémiologie.
Au début, on ne connaissait guère qu'un mode de contagion, le contact avec le malade ou les objets ayant approché le malade. En conséquence, on s'efforçait de réduire au minimum tout contact avec les malades.
Les procédés dès cette époque étaient variés suivant les circonstances et on retrouve dès l'origine les diverses méthodes encore appliquées de nos jours.
Maladies pestilentielles exotiques. — S'il s'agit de se mettre à l'abri d'une grande maladie pestilentielle sévissant dans une région éloignée, on peut supprimer toute relation directe ou indirecte avec les régions suspectes. La maladie a franchi cette barrière, des cas ont éclaté dans une ville, on gardera les malades à domicile ou mieux dans des locaux bien isolés. On complétera ces mesures en surveillant les personnes qui sont susceptibles d'avoir contracté le mal en approchant les malades.
Qu'il se soit agi, à la fin du moyen âge, de s'opposer aux progrès de la peste; que l'on ait eu en vue, comme au siècle dernier en Espagne, la défense contre la fièvre jaune ou, comme au début de ce siècle, de protéger l'Europe contre le choléra, le principe n'a pas changé et les moyens d'application n'ont subi pendant longtemps que des modifications peu importantes. Si, à l'heure présente, il est possible de montrer moins de rigueur, c'est que l'on connaît mieux les modes de propagation, c'est surtout que les procédés de désinfection sont devenus plus pratiques, plus simples et plus efficaces.
Aujourd'hui comme autrefois l'on est d'accord pour reconnaître qu'il importe avant tout d'être renseigné de bonne heure, d'obtenir des nouvelles précises et certaines au sujet de l'état sanitaire des régions éloignées, de celui des voyageurs. Aujourd'hui comme autrefois, à côté d'exemples non douteux, nous montrant l'efficacité des mesures quaran-
LUTTE CONTRE LES MALADIES CONTAGIEUSES
tenaires, nous voyons des cas d'épidémies propagées en dépit de ces mesures par suite de l'ignorance ou de la mauvaise foi.
On comprend que, dans ces dernières années, les gouvernements aient multiplié les conférences destinées à provoquer un accord international indispensable pour assurer la sûreté de ces renseignements.
Le règlement sanitaire maritime français de 189G a marqué sur l'état de choses antérieur un progrès très sensible et nous croyons bon d'en indiquer ici les points essentiels.
Le règlement sanitaire maritime de 1896 exige la production par le capitaine d'une patente de santé délivrée par le consul ou les autorités locales du port de départ, patente indiquant l'état sanitaire. Les navires provenant des régions où sévit une maladie pestilentielle sont divisés en infectés, suspects et indemnes.
Le navire n'est considéré comme infecté que s'il a, ou s'il a eu, moins de 7 ou 9 jours avant l'arrivée, un cas de choléra, de peste ou de lièvre jaune.
Il est considéré comme suspect, s'il n'y a eu aucun cas de choléra depuis 7 jours, de peste ou de fièvre jaune depuis 9 jours.
Les passagers et l'équipage d'un navire indemne sont simplement soumis à la visite médicale. On délivre au passager un passe-port sanitaire indiquant la date du jour où le navire a quitté le port contaminé, le nom du passager et celui de la commune dans laquelle il déclare se rendre. L'autorité sanitaire donne en même temps avis du départ du passager au maire de cette commune et attire son attention sur la nécessité de surveiller ledit passager au point de vue sanitaire jusqu'à l'expiration de 5 jours ou 7 jours à dater de l'arrivée du navire.
Les passagers du navire suspect sont soumis à la visite médicale. On les débarque après désinfection des bagages que l'on considère comme contaminés. 11 leur est délivré un passe-port sanitaire indiquant la date de l'arrivée du navire. L'autorité sanitaire prévient en même temps le maire de la commune de la nécessité de surveiller le passager au point de vue sanitaire, jusqu'à l'expiration du délai de 5 ou 7 jours à partir de l'arrivée du navire.
Dans le cas de navire infecté, les malades sont immédiatement débarqués et isolés jusqu'à leur guérison. Les autres personnes sont débarquées aussi rapidement que possible et soumises à une observation, dont la durée varie suivant l'état sanitaire du malade et la date du dernier cas. La durée de cette observation ne pourra dépasser cinq jours pour le choléra et sept jours pour la fièvre jaune et la peste, après le débarquement ou après le dernier cas survenu parmi les personnes débarquées; celles-ci sont divisées par groupes aussi peu nombreux que possible de façon que si des accidents se montraient dans un groupe, la durée de l'isolement ne fût pas augmentée pour tous les passagers.
Maladies contagieuses. — Les mesures indiquées plus haut ne visent
INETTER.]
HYGIÈNE
que les maladies pestilentielles exotiques. Elles sont loin d'envisager les , cas plus nombreux dans lesquels on est amené à s'opposer à la propagation des maladies contagieuses. Il convient en effet d'envisager le cas où la maladie s'est déclarée dans une agglomération.
Ici encore l'isolement de toute personne atteinte d'une maladie contagieuse est le meilleur moyen d'empêcher la propagation de cette maladie. Cet isolement sera surtout réalisé si l'on transporte le malade dans un local éloigné des agglomérations et où il ne sera en rapport qu'avec des sujets atteints de la même maladie et avec le personnel strictement nécessaire pour leur donner les soins qu'ils demandent.
Tel est le programme dont la réalisation est loin d'être encore parfaite. C'est tout au plus si dans un petit nombre de villes on dispose d'hôpitaux spéciaux a pavillons séparés pour les diverses maladies contagieuses. Plus nombreux sont les cas où les pavillons destinés aux maladies contagieuses sont situés dans l'enceinte d'un hôpital général et plus nombreux encore ceux où des salles de contagieux sont situées dans le même bâtiment que les salles de maladies ordinaires. L'état de choses contre lequel protestait éloquemment Tenon à la fin du siècle dernier et dans lequel les sujets atteints de maladies contagieuses étaient placés dans les lits voisins de ceux des autres malades s'observe encore dans un trop grand nombre de localités.
On a fait aux hôpitaux d'isolement diverses objections. On a prétendu qu'ils pouvaient être une source de danger pour le voisinage. Cette opinion a été surtout défendue par les médecins anglais. Power a montré qu'autour des hôpitaux de varioleux de Londres, les cas de variole sont surtout nombreux dans le voisinage immédiat. Pour lui cette augmentation impliquerait le transport du contage par l'air. En France on n'est guère disposé à partager cette manière de voir et l'on pense que les faits invoqués s'expliquent tout simplement par le stationnement dans les maisons avoisinant l'hôpital des personnes qui ont accompagné les malades ou des infirmiers qui ont négligé de prendre les précautions indispensables. M. Léon Colin a montré que pendant le siège de Paris, en 1870-71, la variole n'a pas été plus abondante chez les militaires habitant le fort de Bicêtre, bien que celui-ci soit contigu à l'hôpital du même nom qui avait reçu tous les varioleux de la garnison de Paris.
Il suffira donc, pour éviter tout danger de propagation des maladies contagieuses par les hôpitaux d'isolement, d'exercer une surveillance des plus sérieuses sur tout ce qui entre ou sort de ces établissements, de désinfecter les voitures qui amèneront les malades, de ne laisser sortir le personnel hospitalier qu'après avoir pris un bain et changé de vêtements, de prendre les mêmes précautions pour les convalescents.
Les maladies pour lesquelles l'isolement est surtout nécessaire sont les fièvres éruptives, variole, scarlatine, rougeole, l'érysipèle, les oreillons, la coqueluche, le typhus exanthématique, le typhus récurrent, la dysenterie, la peste, le choléra, la fièvre jaune. Cette liste pourrait être encore
LUTTE CONTRE LES MALADIES CONTAGIEUSES
allongée, et dans maintes localités on se trouve bien d'isoler les fièvres typhoïdes, les dysenteries et même les pneumonies. L'isolement des tuberculeux n'est pas moins désirable et on tend de plus en plus à le réaliser.
La durée de l'isolement, sa rigueur diffèrent, comme on le pense, beaucoup suivant la nature de la maladie.
L'isolement doit être fort long dans la scarlatine qui peut être encore contagieuse après soixante jours et plus. ÎI peut être nécessaire de le prolonger tout autant après la diphtérie où l'on a trouvé des bacilles encore virulents au bout de quarante-cinq jours et même beaucoup plus lard. Dans la diphtérie l'examen bactériologique de la gorge des convalescents peut aider à préciser la durée nécessaire pour chaque cas déterminé.
De même l'examen des déjections des convalescents de fièvre typhoïde et surtout du choléra peut fournir de précieuses indications sur la durée de contagiosité.
Dans la rougeole il semble que le pouvoir contagieux prend fin ordinairement dans les premiers jours qui suivent l'apparition de l'éruption. Le danger existe surtout avant l'apparition de l'éruption, dans la période d'invasion. Aussi convient-il de ne pas laisser pénétrer dans les salles communes les sujets qui pourraient être dans ce cas. La création dans les hôpitaux d'enfants de salles d'isolement pour les suspects est basée sur cette notion et a rendu de grands services.
11 va sans dire qu'il faut avant tout, pour chaque maladie contagieuse, tenir compte du mode habituel de contagion.
La propagation par contact direct est celle contre laquelle la défense est la plus aisée. C'est elle que vise surtout le port des blouses d'hôpital, les lavages répétés des mains au moyen d'antiseptiques. M. Grau cher pense que ce mode de propagation est le plus habituel. Il a montré qu'en se plaçant dans des conditions s'opposant à toute contagion par contact on pouvait, sans danger, laisser dans les salles communes des enfants atteints de la plupart des maladies contagieuses.
Dans les cas de choléra ou de fièvre typhoïde, le contage ne quitte guère le corps des malades autrement que par les déjections. M suffira donc de rendre celles-ci inoffensives pour prévenir presque tout danger de transmission.
Ailleurs, dans la tuberculose, dans la peste pneumonique, c'est aux produits d'expectoration qu'il conviendra surtout de s'adresser.
Nous ne saurions évidemment insister sur chaque cas particulier.
Tous les sujets atteints de maladies contagieuses ne sont pas, tant s'en faut, transportés à l'hôpital. Beaucoup sont traités à domicile. 11 serait à désirer qu'ils y trouvassent des garanties d'isolement aussi parfaites que dans les hôpitaux. Cela n'est malheureusement le cas que dans l'infime majorité. On ne saurait exagérer les dangers qui peuvent résulter d'un pareil état de chose, soit pour les habitants de la chambre ou des appartements voisins, soit même pour des personnes habitant à des distances plus ou moins grandes, quand il s'agit d'un débitant de vin, d'un mar-
PATIIGLOGIE GÉNÉRALE. VI. 49
INETTER ]
HYGIÈNE
chand de comestibles, d'un tailleur ou autre fournisseur, d'un débitant de lait, etc.
Les sujets atteints cV affections contagieuses ne doivent être dispensés de venir dans un hôpital d'isolement que dans les cas où il serait prouvé qu'à domicile ils peuvent être isolés d'une façon parfaite.
A l'heure présente le programme n'est encore réalisé en aucun pays. Dans la plupart, les autorités sanitaires ne disposent de pouvoirs rigoureux que dans les cas de maladies pestilentielles. Cependant de tous côtés le besoin de mesures efficaces est admis et la déclaration obligatoire des maladies contagieuses, prémisse indispensable de ces mesures, est aujourd'hui imposée dans la plupart des pays.
L'Angleterre, dans cette question comme dans beaucoup d'autres, peut être donnée en exemple. La déclaration des maladies transmissibles, obligatoire depuis 1875 pour les propriétaires de garnis, est imposée pour tous les cas depuis 1889.
Elle interdit à toute personne exerçant un métier amenant un certain nombre de clients dans son domicile (coiffeur, épicier, mercier) d'y soigner un malade atteint d'une affection contagieuse.
Un propriétaire, un hôtelier ne peuvent loger une personne dans une pièce où a séjourné un malade sans que cette pièce ait été désinfectée.
De même un cocher ne peut transporter une personne dans un véhicule qui a servi à un malade.
Toute personne atteinte de maladie infectieuse dangereuse qui n'est pas bien logée, qui demeure dans un hôtel, ou qui habite une pièce où demeure plus d'une famille, doit être transportée dans un hôpital d'isolement.
Des peines sévères peuvent être imposées à toute personne atteinte d'une maladie contagieuse qui, dans une boutique, une auberge, une voiture ou sur la voie publique, se met dans le cas de transmettre son affection à d'autres personnes.
Les chiffres suivants fournissent la preuve la plus évidente de la supériorité des mesures prises en Angleterre.
A Londres, la proportion des admissions comparée à celle des déclarations pendant les années 1890 à 1899 a été la suivante :
Fièvre scarlatine. 42,72 46,84 48.80 59,68 65,94 58,20 62,65 66,99 75,16 74,54 Diphtérie. . . . 17,87 25,07 50,19 24,52 58,89 41,55 59,92 51,64 62.12 69,69 Fièvre typhoïde . 42,86 70,57 60,00 56,56 61,90 42,86 55.55 50,00 87,50 84,62
On peut apprécier les résultats de ces mesures en comparant les chiffres suivants qui donnent la mortalité moyenne et annuelle par scarlatine et fièvre typhoïde pendant les dix années qui précédèrent l'ouverture des premiers hôpitaux et les dix dernières années.
1860-1869. 1890-1899. Diminution.
Scarlatine 1 018 200 — 818
lièvre, typhus entérique 895 146 — 749
LUTTE CONTRE LES MALADIES CONTAGIEUSES
Le tableau suivant montre encore plus nettement la relation entre le nombre des admissions dans les hôpitaux et la diminution des maladies contagieuses.
Nombre
moyen et
annuel
[ortalité moyenne
admissions
et annuelle
dans les
à Londres
hôpitaux
de l'administration.
ar 1000 habitants.
Scarlatine.
Typhus.
Typhoïch .
Scarlatin
c. Typhus. Typhoïd<
De
De
De
De
Les proportions de cet article ne nous permettent pas d'exposer dans tous leurs détails les dispositions prises à Londres et qui méritent de servir d'exemple aux autres villes.
Nous ne saurions cependant nous dispenser de donner quelques indications sur le nombre d'hôpitaux et de lits créés depuis 1870.
Pour la scarlatine, le typhus, la fièvre typhoïde et la diphtérie, Londres dispose de dix hôpitaux contenant 4421 lits, plus deux hôpitaux de convalescence avec 1464 lits.
Pour la petite vérole, deux hôpitaux do 700 lits avec un hôpital de convalescents de 1192 lits. Le service d'ambulances comprend six stations renfermant 135 voitures, 5 bateaux et une chaloupe ambulance à vapeur pour les sujets atteints de petite vérole.
Un autre pays que l'Angleterre nous fournira un autre exemple de Futilité de l'isolement pour la défense contre les maladies contagieuses. Il s'agit de la Norvège qui, grâce àllansen, est à la veille de voir disparaître la lèpre. On évaluait en 1856 le nombre des malades à 5000. Jusqu'en 1870 le chiffre allait en augmentant. Depuis ce moment on isole tous les malades qui ne peuvent être suffisamment isolés à domicile et en 1890 le chiffre des lépreux est tombé à 800. Le gouvernement norwégien a décidé de lutter avec la même énergie et par les mêmes moyens contre la tuberculose.
Isolement des suspects. — L'isolement des malades sera, dans certains cas, heureusement complété par l'isolement des suspects, dont nous avons déjà parlé à propos des mesures prises dans les ports. De même qu'il sera utile de maintenir en observation les passagers d'un navire qui arrive avec la peste à bord, de même il sera bon de ne pas laisser se mélanger avec des sujets sains les personnes qui peuvent être en voie d'incubation de maladies contagieuses.
On asira sagement en interdisant l'accès d'une école à des enfants dont les frères ou sœurs sont atteints de rougeole, de scarlatine, de diphtérie. S'il s'agit d'une maladie aussi grave et aussi contagieuse que la peste, il sera prudent de prendre des mesures encore plus efficaces.
[NETTER ]
HYGIÈNE
On placera en surveillance, en les isolant, les personnes qui auront été en contact avec les malades. C'est ainsi qu'à Rome, en 1656, Gastaldi envoyait dans des hôpitaux spéciaux les habitants de toute maison dans laquelle avait été relevé un cas de peste. Les Anglais ont procédé de la même façon à Bombay et, plus récemment encore, à Sydney et à Glasgow. Ces mesures ne sont pas seulement profitables au reste de la population. Elles rendent des services non moindres aux personnes que l'on isole et qui sont ainsi éloignées tout à la fois des malades et du local contaminés. Comme, en particulier dans la propagation de la peste, la part du local est très importante, on ne saurait être surpris de voir la maladie beaucoup moins fréquente chez ces sujets isolés que chez ceux que l'on autorisait à garder leur domicile. Gastaldi nous apprend qu'à Rome il ne voyait pas survenir plus d'un cas de peste par vingt individus isolés, tandis qu'avant l'isolement il était tout à fait exceptionnel de voir échapper au fléau un seul habitant d'une maison visitée par la peste.
A Bombay, la proportion des cas déclarés chez les suspects isolés dans les « contact camps » a été à peu près semblable à celle que Gastaldi relevait en 1856 : IM sur 5505, soit 4,44 pour 100. A Sydney, l'isolement a porté relativement sur un nombre bien plus élevé de sujets. La proportion de ceux qui sont devenus pesteux a été beaucoup moindre encore : 7 sur 1752. A Alexandrie, en 1899, 2 sur 920. Dans l'île Maurice, 2525 suspects placés dans les camps d'isolement ont donné 99 cas de peste, soit 5,92 pour 100, et 1,66 si on défalque les sujets pris le premier jour.
Les progrès réalisés tous les jours, grâce à la vulgarisation et au perfectionnement des méthodes bactériologiques, permettent d'espérer que l'on arrivera plus ou moins vite à reconnaître, parmi les sujets qui ont été en contact avec le malade, ceux qui sont susceptibles de prendre ou de transmettre le mal.
La diphtérie nous en fournit un exemple encourageant. On sait que le bacille de Lœffler virulent peut exister dans la gorge des sujets sains ayant approché des malades et ne présentant aucun trouble morbide apparent. L'examen bactériologique de la gorge devra être pratiqué d'une façon systématique toutes les fois que, dans une agglomération, on aura relevé des cas de diphtérie. On isolera les sujets chez lesquels cet examen bactériologique établira la présence du bacille de Lœffler, et cet isolement sera prolongé jusqu'au jour où des examens répétés auront établi la disparition du bacille. C'est ainsi qu'Aaser (à Christiania), Hellstrôm (à Stockholm), Fibiger (à Herlusholin), Gabritschewsky (en Russie), ont arrêté net des épidémies contre lesquelles l'isolement des malades, la désinfection des objets et des locaux restaient absolument inefficaces. Sinding Larsen a publié une observation des plus démonstratives de diphtérie avant persisté pendant près de six mois dans un sanatorium maritime et ayant résisté à l'isolement des malades et à la désinfection. L'épidémie ne prit fin que lorsqu'on se décida à refaire un examen
LUTTE CONTRE LES MALADIES CONTAGIEUSES
systématique en masse de tous les enfants et isolant tous les sujets chez lesquels on a trouvé le bacille. Cet isolement qui porta sur 44 enfants ne fut pas ehose très simple comme le montre le détail qui suit : 11 sujets avaient eu une angine diphtérique clinique. Us furent isolés pendant un temps qui varia de 5 à 150 jours; "20 avaient du bacille de Lœffïer sans angine et furent séparés de 14 à 185 jours; 5 sujets isolés parce qu'ils avaient eu des bacilles, sans avoir d'angine, eurent plus tard une angine diphtérique; 5 sujets qui avaient été isolés parce qu'ils avaient eu une angine diphtérique durent être isolés plus tard parce que leur gorge avait présenté de nouveau des bacilles; 5 sujets qui avaient eu une diphtérie latente furent isolés une seconde fois pour une diphtérie nasale; c2 enfants durent être isolés à trois reprises parce que leur gorge présentait des bacilles de Lceffler sans qu'ils aient jamais eu d'angine diphtérique.
On sait aujourd'hui que les procédés de contagion sont divers et qu'il ne faut pas seulement se préoccuper de la contagion par- contact direct ou par les objets. Les agents pathogènes peuvent pénétrer par les voies aériennes, par l'appareil digestif, ils peuvent être véhiculés par l'air, par les aliments, par l'eau, par les parasites. Le rôle de l'air, du sol et de l'eau dans la transmission des maladies, a déjà fait l'objet d'un chapitre de cet ouvrage. Nous ne croyons pas devoir y revenir, bien que ce soit évidemment faire acte d'isolement que d'empêcher l'arrivée d'eau charriant des agents pathogènes. Nous nous contenterons de rappeler qu'en fournissant aux agglomérations une eau pure, exempte de germes pathogènes, on réduit dans une proportion extrême le nombre des lièvres typhoïdes, du choléra, etc.
On sait, depuis les remarquables travaux de Ross, le rôle de l'anophèle dans la propagation de la fièvre intermittente. Les expériences de Sambon aujourd'hui contrôlées par de nombreux observateurs établissent qu'on peut se défendre de la fièvre intermittente dans les régions les plus infectées, si on séjourne à partir de la tombée du jour dans des locaux protégés par un lin grillage contre la pénétration des moustiques.
Les membres des missions anglaises dans l'Afrique conseillent, en outre, aux Européens de s'installer aussi loin que possible des habitations des indigènes sur lesquels les moustiques puisent habituellement les hématozoaires.
Ces deux pratiques ne sont en somme que des formes de l'isolement qui s'applique à la lutte contre la malaria comme à celle contre les maladies contagieuses.
Nous pourrions montrer également l'utilité de la désinfection (emploi des antiseptiques dans les mares pour détruire les larves des moustiques) et de la vaccination (?) (usage préventif de la quinine).
Désinfection. — La désinfection a pour objet la destruction des agents pathogènes. Elle a, comme l'isolement, une très grande ancienneté, et nous trouvons employés dès l'origine les procédés reconnus aujourd'hui
[NETTER]
HYGIÈNE
encore comme les plus efficaces : la destruction complète par le feu, l'action de l'air et de la lumière solaire, divers composés chimiques simples ou composés, au premier rang desquels figurent des dérivés du mercure, du cuivre, de l'arsenic, du soufre, des essences, tous corps dont la valeur antiseptique est aujourd'hui établie.
Ce n'est pas à dire qu'à l'heure présente de grands progrès n'aient été réalisés.
On a pu établir expérimentalement le pouvoir respectif des divers désinfectants, déterminer les procédés préférables dans les divers cas, en tenant compte tout à la fois de la nature de l'objet infecté, de celle de l'agent infectant.
Davaine et Pasteur avaient étudié le pouvoir des divers antiseptiques contre la bactéridie charbonneuse et contre la septicémie. Koch et ses élèves ont poursuivi cet ordre de recherches avec un soin méticuleux. Ils ont bien montré comment il fallait procéder pour s'assurer que telle ou telle méthode suffit à détruire les simples bactéries ou les spores, incomparablement plus résistantes.
Nous savons aujourd'hui que la vapeur d'eau à 100 degrés, pourvu qu'elle pénètre bien les objets, suffit à les stériliser. Aussi pour les objets qui supportent ce mode de désinfection, il convient de s'adresser, autant (pie possible, aux étuves à vapeur. L'expérimentation a fait mieux. Elle a indiqué les meilleurs procédés pour la stérilisation par la vapeur, les conditions dans lesquelles il faut opérer quand on emploie la vapeur fluente ou la vapeur sous pression.
La stérilisation par les étuves sèches, que l'on croyait autrefois suffisante, n'offre pas ces garanties. Elle est à peu près sans action, même à des températures très élevées, contre les bactéries munies de spores.
Parmi les agents chimiques que l'on pourra faire agir en solution, le premier rang revient toujours aux sels demercure. Après euxprennent place les sels d'argent, les phénols, les crésols,les chlorures, les acides, etc.
Les agents chimiques liquides peuvent être projetés avec un pulvérisateur. Sans doute, sous cette forme ils ne sont pas capables de pénétrer profondément; mais il ne parait pas nécessaire que cette pénétration soit aussi marquée, car, le plus ordinairement, le conta ge lui-même reste fixe à la surface des objets.
Prônée par Guyton de Morveau, à la fin du siècle dernier, la désinfection par les gaz ou par les corps gazeux est des plus séduisantes. Dans la pratique, cette méthode a subi des fluctuations très grandes. Les vapeurs d'acide sulfureux dégagées par la combustion du soufre, les fumées du chlore, ont été employées à maintes reprises. La manipulation ne laisse pas d'être délicate. Dans ces dernières années, un désinfectant nouveau, l'aldéhyde formique ou formol, s'est imposé à l'attention des hygiénistes et paraît appelé à un grand avenir. Sans doute, comme on l'a fait remarquer, l'action désinfectante reste limitée à la surface des objets et, quelles que soient les mesures prises, ne peut pénétrer profondément.
LUTTE CONTRE LES MALADIES CONTAGIEUSES
Mais nous avons déjà fait remarquer que les contages à détruire restent bien souvent limités à la surface.
Vaccination. — L'isolement, la désinfection sont, comme nous l'avons vu, d'excellents moyens de défense ; mais leur emploi nécessite la connaissance préalable du danger, et, nous ne le savons que trop, cette connaissance peut parfaitement manquer. Nous pouvons être exposés à tout moment à approcher un sujet malade ou contaminé. Contre ces causes de contagion invisible, nous ne sommes pas absolument sans protection, ïl en est contre lesquels nous pouvons d'ores et déjà nous prémunir, et, pour cela, nous disposons du troisième moyen général de défense dont nous avons parlé, la vaccination.
Vaccination antivariolique. — L'histoire de la variole nous fournit le meilleur exemple d'une maladie qu'il est en notre pouvoir de faire absolument disparaître.
Depuis l'époque où elle fut, pour la première fois, nettement mentionnée en Europe jusqu'à la fin du siècle dernier, la variole se montra toujours une des affections les plus couinumcs et les plus redoutables.
On peut, avec La Condaminc, estimer à un dixième sa part dans la mortalité en France.
A Londres, Willan nous montre que, de 1628 à 1796, on trouve dix années pendant lesquelles il y eut plus de 5000 décès par variole, sur un chiffre de décès variant entre 20 000 et 27 000. En 1772, il y eut 5992 décès varioliques sur 26 055, soit 15,5 pour 100, et, en 1752, 5558 sui 20 485, soit 17,2.
Juncker estimait à 460 000 le total des décès annuels dus à la petite vérole à la fin du dix-huitième siècle.
Cette mortalité était encore plus fâcheuse par ce fait qu'elle frappait surtout les enfants, les jeunes gens et les sujets dans la force de l'âge.
Et les méfaits de la variole ne s'arrêtaient pas à ces décès; le nombre était énorme des sujets qui guérissaient en conservant quelque irréparable infirmité. Les deux tiers des cas de cécité étaient jadis imputables à la petite vérole, et cette dernière était suivie de nombre de suppurations prolongées, de lésions osseuses ou articulaires, etc.
Aujourd'hui, dans certains pays, la variole est à peu près inconnue. En 1897 il y eut, en Allemagne, 5 décès par variole sur une population de 55 182 854 habitants, soit moins de 0,1 pour un million d'habitants.
Ce résultat vraiment merveilleux est dû à la loi sur la vaccination et revaccination obligatoires promulguée le 8 avril 1874.
Ce n'est pas ici le lieu d'étudier en détail l'histoire de la vaccination. Nous rappellerons seulement que la pratique de la vaccination a été introduite par Jenner qui, ayant remarqué l'immunité vis-à-vis de la variole des sujets atteints antérieurement du cow-pox, eut l'idée d'inoculer à l'homme la sérosité des vésicules développées sur les mains de sujets
INETTER.]
HYGIÈNE
infectés au contact des animaux malades. La sérosité des vésicules ainsi produite était, à son tour, inoculée, et ainsi de suite.
La vaccination avait sur la variolisation ou inoculation de virus variolique de grands avantages. La maladie qu'elle détermine est sans gravité et les lésions locales au point inoculé sont souvent insignifiantes, tandis que la variole inoculée peut être grave.
D'autre part, la vaccine ne se transmet pas autrement que par piqûres, et les sujets vaccinés ne peuvent devenir le point de départ d'aucune épidémie, contrairement à ce qui a été vu plus d'une fois après l'inoculation de la variole.
Au début des inoculations vaccinales, on espérait aboutir rapidement à la disparition de la petite vérole. On dut cependant reconnaître de bonne heure que certains sujets vaccinés contractaient néanmoins la maladie qui, du reste, présentait chez eux une bénignité marquée (varioloïde). Plus tard, à mesure que le moment des premières vaccinations était plus éloigné, on reconnaissait que les cas de variole chez les vaccinés se multipliaieni, et c'est ainsi que Ton reconnut la nécessité de la revaccination, qui fut d'abord introduite dans l'armée wurtembergeoise (1829-1855) et dans l'armée prussienne (1854) et eut pour résultat la disparition de la variole.
L'armée prussienne, de 1825 à 1854, perdait en moyenne 50 hommes par variole. De 1855 à 1869, en dépit de l'accroissement de l'effectif, la moyenne était réduite à 2. Depuis 1874, il n'y a eu en tout qu'un décès unique par variole (un réserviste en 1884).
Nous avons déjà dit que les mesures les plus sages et les plus efficaces, contre la variole étaient prises en Allemagne.
La loi du 8 avril 1874 décrète l'obligation de la vaccination avant le terme de l'année qui suit celle de la naissance ; l'obligation de la revaccination dans le cours de la douzième année. Les parents, tuteurs sont tenus, sous peine d'amende et de prison, de faire vacciner les enfants et de les présenter aux vaccinateurs six à huit jours après l'opération, de façon h en connaître le résultat. Si la vaccination n'a pas réussi, l'enfant doit être vacciné une seconde et, au besoin, une troisième fois.
Le nombre des réfractairesà la vaccine est à peu près nul en Allemagne- Dans d'autres pays, comme la Suède et le Danemark, la vaccination est obligatoire, mais non la revaccination. Bien protégés par leur situation géographique, ces pays sont à peu près indemnes de variole.
En Angleterre, la vaccination était obligatoire depuis 1867 et les pénalités étaient assez semblables à celles de l'Allemagne. Cependant les réfractaires étaient plus nombreux, surtout dans certaines villes comme Leicester. Ajoutons que la revaccination n'a jamais été obligatoire. L'Angleterre, en 1889 et 1890, n'a compté que 25 et 16 décès par variole. Ce chiffre, en 1891, monte à 47; il atteint 451 en 1892; 1457 en 1895; 826 en 1894. Le gouvernement anglais a décidé de ne plus rendre la vaccination strictement obligatoire.
LUTTE CONTRE LES MALADIES CONTAGIEUSES
Cette concession est certainement regrettable. Quelles que soient les raisons cle sentiment invoquées par les antivaccinateurs, il faut espérer qu'elles ne prévaudront pas. La loi du 15 février 1902 a décidé qu'en France la vaccination est obligatoire au cours de la première année de la vie, ainsi que la revaccination au cours de la onzième et de la vingt et unième année (article G).
On s'accorde aujourd'hui à recommander la substitution du vaccin animal au vaccin jennérien, c'est-à-dire au vaccin prélevé sur l'homme. Le vaccin animal peut être fourni en quantités beaucoup plus grandes. Il offre l'avantage d'être mieux contrôlé, de mettre à l'abri de l'inoculation de la syphilis et de la tuberculose.
Inoculation d'autres maladies. — L'exemple de la variolisation et de la vaccination ne pouvait manquer d'éveiller les expériences et de susciter les tentatives des médecins.
C'est ainsi que Home, en 1759, eut l'idée d'inoculer la rougeole en employant le sang recueilli au niveau des veines sous-cutanées le deuxième jour de l'éruption. Il espérait, en choisissant l'inoculation par la peau, éviter ou atténuer les accidents pulmonaires dus à ce que l'infection se fait habituellement par les voies aériennes. Home insérait sous la peau du coton imbibé de sang. Il notait les phénomènes de catarrhe oculo-nasal le sixième jour, l'éruption le huitième jour. La fièvre était moins vive et la toux à peu près nulle.
Home ne fit que douze inoculations qui, pour la plupart, furent suivies de succès. Speranza en 1824, Locatello, Micael de Katona en 1845, Mayr à Vienne ont, à leur tour, répété avec succès les expériences de Monro; cependant l'inoculation de la rougeole n'a jamais conquis droit de cité et il y a bien longtemps que ces tentatives n'ont plus été renouvelées.
Nous n'accorderons qu'une brève mention aux essais du même ordre vis-à-vis de la scarlatine. Miquel d'Amboise, en 1855, inocula à plusieurs sujets le sang de malades ; Sticker, en Amérique, s'adressa au sang de chevaux atteints d'une affection qu'il croit identique à la scarlatine humaine.
D'autres médecins, plus audacieux encore, ont employé l'inoculation à titre prophylactique vis-à-vis de maladies n'appartenant plus à la famille des fièvres éruptives. Bien que ces tentatives n'aient pas été couronnées de succès, nous devons mentionner ici celles de Cerutti, Yalli, Sola, avec le virus pesteux; d'Auzias-Turenne, Sperino, avec le virus syphilitique; de Finlay, avec le sang recueilli par les moustiques sur le corps des malades atteints de fièvre jaune.
Immunisations préventives. — Dans ces dernières années, la question des vaccinations préventives a fait de nouveaux progrès à la suite des remarquables travaux de Pasteur sur l'atténuation du virus et la vaccination par les virus atténués.
[NETTER J
HYGIÈNE
Nous laissons de côté toute la partie expérimentale, qui est traitée dans un article spécial, et nous n'envisagerons que les applications à l'homme, applications pressenties par Pasteur dès le début.
La vaccination, vis-à-vis d'un certain nombre de maladies, peut être obtenue soit avec les bactéries ou les toxines modifiées (immunisation active), soit avec le sérum d'animaux immunisés (immunisation passive).
A la première catégorie appartiennent les méthodes de Haffkine contre le choléra, la peste; celle de Wright contre la fièvre typhoïde.
Avec le sérum d'animaux immunisés, des résultats peuvent être obtenus contre la diphtérie, la peste, le tétanos.
Ferran, de Barcelone, pratiqua, en 1885, les premières injections prophylactiques contre le choléra. 11 inoculait sous la peau des cultures virulentes de bacille- virgule. Les résultats annoncés par Ferran ont été, au début, contestés par la plupart des commissions étrangères. Cependant les expériences ultérieures ont établi que le sang des animaux traités ainsi possède un pouvoir immunisant.
La statistique de Ferran donne dans 22 villes environ :
104 561 sujets non inoculés fournissant 8046 cas, 5512 décès.
30 491 inoculés, 587 cas, 104 décès.
Les sujets inoculés sont 6,06 fois moins sujets à contracter le choléra; "9,84 à en mourir.
Haffkine, en 1892, inocule, à huit jours de distance, un premier vaccin, vaccin faible obtenu en atténuant les cultures à une température de 59 degrés. La seconde injection est faite avec un virus fixe renforcé par des passages répétés sur le péritoine du cobaye. Après avoir constaté sur l'animal l'action préventive de ces inoculations, il conseille leur emploi sur l'homme. Depuis 1895 les inoculations du vaccin anticholérique ont été pratiquées dans l'Inde sur plus de 100 000 hommes.
Les documents publiés par Haffkine et ses collaborateurs sont assez probants.
Nous en signalerons un petit nombre.
Dans une localité indienne, Dibrugarh, la proportion des cas et des décès cholériques a été :
Sur 150 non inoculés 21,58 pour 100 et 18,87
Sur 196 inoculés 2,04 — et 2.04
Dans 5 plantations de thé, 5276 ouvriers non inoculés ont eu 47 cas et 20 décès; 2956 ouvriers inoculés, 5 cas et 2 décès.
La proportion des cas a été chez les premiers 1,45, chez les autres 0,102; celle des décès 0,61 et 0,06.
Simpson, médecin en chef de la municipalité de Calcutta, a fourni les renseignements les plus probants recueillis dans un quartier de cette ville, très touché par le choléra. Dans ce quartier, le nombre des sujets vaccinés parla méthode de Haffkine a été de 8000, partageant absolument la manière de vivre d'autres sujets non inoculés.
LUTTE CONTRE LES MALADIES CONTAGIEUSES
En deux ans, le choléra a fait son apparition dans 67 cabanes. On a relevé l'intervalle qui s'est écoulé entre cette apparition et le jour où on a vacciné quelques habitants de ces cabanes.
11 v a eu des cas parmi les sujets non inoculés 1, 2, 5, 4, 5, 6, 9, 12, 13, 15, 17, 22, 34, 57, 44, 57, 62, 65, 71, 95, 99, 109. 114, 118, 119, 120, 129, 152, 159, 145, 162, 184, 191, 205, 240, 251, 271, 281, 284, 500, 509, 518, 519, 554, 556, 559, 562, 570, 572, 57S, 585, 584, 589, 591, 395, 594. 401, 404, 408, 416, 455, 416, 448, 455, 472, 495.. 498, 675, 720, 725, 724 et 758 jours après l'inoculation d'autres membres de la famille.
Parmi les sujets inoculés, il y a eu des cas après 0, 2, 5, I, 249, 121, 459, 512, 688, 755 et 758 jours.
On voit que chez les sujets inoculés il n'y a, pour ainsi dire, pas de cas de choléra dans la période qui commence au 5e jour et finit au 120° après l'inoculation. Pendant cette période, la proportion du choléra a été 25 fois plus forte parmi les sujets non inoculés; avant et après, la proportion n'est guère modifiée.
Si le choléra est moins fréquent chez les sujets inoculés, il ne semble pas que sa gravité soit moindre. À ce point de vue, le virus ne se comporte pas comme le virus vaccinal vis-à-vis de la variole.
Pour prévenir la peste, Haffkine conseille l'injection de cultures du bacille pesteux chauffées à 72 degrés. L'inoculation est parfois suivie d'accidents locaux et généraux. Elle paraît bien procurer une immunité très sensible et dont la durée est de plus de six mois. Haffkine et ses collaborateurs ont fait plus de 100 000 inoculations. Parmi les observations les plus démonstratives, nous citerons ici celles qu'il a faites à la prison de Byculla. 177 prisonniers non inoculés ont eu 12 et 6 décès. 154 prisonniers inoculés n'ont eu que 2 malades et pas un décès.
Dans la ville de Hubli, Leumann inocula 58 712 habitants sur 41 427. 11 y a eu, depuis le début des inoculations, 2761 décès par la peste, dont 2482 chez les sujets non inoculés, 519 chez les sujets vaccinés. Si Ton n'avait vacciné aucun habitant, on aurait eu 24 920 décès par la peste; si l'on avait vacciné tous les habitants, la mortalité par la peste aurait été 5 fois moindre.
L inoculation du vaccin de Haffkine ne diminue pas seulement la réceptivité vis-à-vis de la peste. Celle-ci est plus bénigne chez les vaccinés; la mortalité chez ces derniers n'est que de 27 pour 100, tandis que chez les sujets non vaccinés elle était de 62 (Hornabrook, à Dharwar).
Wright a essayé d'immuniser contre la fièvre typhoïde en inoculant des cultures tuées par la chaleur. Les résultats paraissent avoir été assez probants.
C'est ainsi que, en 1898, sur 11 295 soldats de l'armée de l'Inde, 2855 ont été soumis à l'inoculation. Dans la même année, sur les inoculés, il y a eu 27 cas de fièvre typhoïde, soit 0,95 pour 100, tandis qu'il y en a eu 215 chez les non inoculés, soit 2,5 pour 100. Cette différence est
[NETTER ]
HYGIÈNE
déjà très sensible, et elle devient encore plus saisissante si l'on remarque que les sujets vaccinés appartenaient tous à la catégorie des jeunes soldats, que, parmi les sujets non inoculés, il y a eu un groupe important de soldats ayant déjà eu la fièvre typhoïde et, par conséquent, immunisés.
Un collaborateur de Wright inocula le vaccin de la fièvre typhoïde à 22 officiers, dont aucun ne prend ultérieurement la maladie, tandis que cette dernière frappe les 2 seuls officiers qui avaient refusé de se faire inoculer.
A la fin de 1890, la proportion des inoculés s'élevait à 4502; la morbidité par typhoïde était chez eux de 0,98 au lieu de 2,50, la mortalité de 0,2 au lieu de 0,56.
On emploie, dans d'autres circonstances, le sérum d'animaux immunisés. Ce sérum possède un pouvoir immunisant (immunisation passive). Ce procédé d'immunisation est de moins longue durée. Il semble, en revanche, habituellement moins pénible pour le sujet et son action est plus immédiate. 11 n'est pas nécessaire, en effet, comme dans l'immunisation active, d'attendre que l'organisme ait réagi.
On a employé chez l'homme, dans un but immunisant, les sérums antitétanique, antidiphtérique, antistreptococcique, antipesteux.
Nous ne ferons que mentionner l'emploi des injections préventives contre le tétanos, contre l'infection puerpérale.
\j action préventive du sérum antidiphtérique a été maintes fois utilisée. Son efficacité n'est pas contestable; mais il ne faut pas compter sur une durée supérieure à quatre semaines.
Les injections de sérum à titre préventif devront être employées sans hésitation dans tous les cas où une épidémie sévira clans un internat, une école, une salle d'hôpital. Elles fournissent le moyen d'enrayer immédiatement l'épidémie. Parmi les observations les plus démonstratives nous citerons celle de Thomas (1895) qui arrêta ainsi, en inoculant 136 enfants, une épidémie qui avait déjà frappé 46 enfants; celles de Conti qui inocula 207 élèves et employés du collège Gallio (de Come) dont aucun ne fut atteint, de Demisch (à Kerzers) qui inocula 197 enfants d'une école où il y avait eu 26 diphtéries, de Fleury (à Saint-Étienne), de Martin (près de Privas), etc., etc. 11 semble que, dans pareille circonstance, le devoir des autorités est désormais tracé et qu'il y ait lieu de suivre l'exemple du préfet de Come qui imposa l'inoculation aux internes et décida de ne réadmettre les externes que s'ils étaient inoculés.
Dans les familles qui auront eu des cas de diphtérie l'infection préventive aura de grands avantages et nous citerons tout particulièrement les résultats obtenus à New-York où, de 1895 à 1898, on a constaté 5 108 personnes dans 1 558 familles ayant eu des cas de diphtérie. Il y eut 57 cas de diphtérie mais, en réalité, 23 seulement peuvent être indiqués comme ayant été pris malgré l'inoculation, car 26 ont eu la diphtérie le jour même de l'inoculation et 7 plusieurs mois après. Il y eut un seul décès sur les 25 diphtériques, et encore dans ce cas il y avait coin-
LUTTE CONTRE LES MALADIES CONTAGIEUSES
cidence de scarlatine. Nous avons obtenu des résultats tout aussi satisfaisants dans les familles qui ont envoyé des enfants atteints de diphtérie à l'hôpital Trousseau. Il n'y a eu de cas secondaires qu'avant le deuxième et après le vingt-huitième jour et tous ces cas ont été bénins. L'Académie de médecine a recommandé ces injections préventives dans les familles.
Dans les hôpitaux d'enfants les cas intérieurs de diphtérie sont toujours à redouter. Au moyen des injections préventives répétées toutes les trois semaines il est possible d'en empêcher absolument le retour. C'est ce qu'a démontré Heubner (à Berlin) depuis 1805. En quatre aimées il n'a eu que 2 cas chez des enfants immunisés et encore ces deux enfants n'avaient pas subi la nouvelle inoculation dans le délai de rigueur. Deuxfois, en 1897 et en 1899, on a suspendu les inoculations et bientôt après des cas intérieurs ont paru, établissant très nettement que l'immunité des malades ne pouvait être attribuée qu'aux injections.
Le sérum antipesteux a été employé dans un but préventif par Yersin, Simond, Calmette et Salimbeni, etc. 11 présente sur le vaccin antipesteux l'inconvénient de demander une fabrication plus longue et plus délicate et de ne procurer qu'une immunisation de courte durée. L'inoculation n'est pas suivie d'accidents généraux aussi violents qu'avec le vaccin de Hafïkine. Elle a paru préserver les personnes que leur profession mettait en contact avec les malades. A Porto, Calmette et Salimbeni ont inoculé ainsi plus de 600 personnes exposées au contact des pestiférés. Aucune n'a été atteinte de peste, à l'exception du docteur Pestana qui avait négligé de renouveler à temps l'injection. A Glasgow les injections immunisatrices ont été faites à 72 sujets. Deux ont eu la peste après 8 et 9 jours; mais elle a été légère.
Nous avons montré ce que peuvent l'isolement, la désinfection, la vaccination contre un certain nombre de maladies transmissibles. Ces méthodes sont ou seront non moins utiles contre celles dont nous n'avons pas parlé.
11 importe de vulgariser le plus possible la connaissance de ces moyens, de ne pas s'adresser seulement aux médecins, mais encore au grand public et à toute occasion. Des tentatives très louables et dont nous ressentons déjà les effets ont été faites de tous côtés dans cette direction.
Dans cet enseignement vulgarisateur on n'aura garde d'oublier que tout progrès de l'hygiène de quelque nature qu'il soit a son utilité dans cette lutte. La part du terrain n'est pas moindre que celle de la graine. L'hygiène privée, l'hygiène publique agissent d'une façon essentielle sur le terrain. L'histoire des épidémies de choléra et de peste nous montre, aujourd'hui comme par le passé, combien la gravité et la diffusion diffèrent non seulement d'un pays à l'autre, mais dans le même pays, la même ville, le même quartier.
[NETTER ]
THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
