RÉGION ORBITAIRE

La région orbitaire, exactement limitée dans toute son étendue, sauf en avant, par le squelette osseux de l'orbite, n'est explorable au clinicien que par sa face antérieure qui correspond a la région palpébrale d'une part et au globe oculaire d'autre part. Mais la cavité orbitaire est presque complètement occupée par le globe oculaire et ses muscles moteurs. L'espace compris entre les organes est rempli par du tissu adipeux bridé par des aponévroses. Il résulte de cette disposition que l'on ne saurait parler d'une exploration digitale proprement dite même par la face antérieure, sauf dans les cas où l'œil est énucléé; mais comme grâce à cette disposition anatomique toute modification du contenu orbitaire a pour effet de déplacer le globe oculaire, de modifier sa saillie ou son enfoncement, nous n'aurons qu'à envisager deux symptômes, l'exophtalmie ou saillie anormale du globe oculaire et l'enophtalmie ou enfoncement du globe dans l'orbite.

RÉGION ORBITO-PA LPÉ8RALE .

EXOPHTALMIE

Symptomatologie. — L' exophtalmie se caractérise par une saillie anormale du globe oculaire. Lorsque cette saillie est très marquée ou encore, lorsqu'un œil étant normal elle n'existe que d'un seul côté, il n'est pas difficile de la reconnaître. Cela n'est pas le cas dans les faibles degrés d'exophtalmie atteignant les deux yeux et il faudra éviter de prendre pour de F exophtalmie ce qui n'est qu'un état normal de saillie oculaire chez un myope ou chez certains microcéphales au front fuyant et à l'orbite peu profonde.

La fente palpébrale est habituellement agrandie, sauf dans les cas où il existe en même temps que Fexophtâlmie une paralysie du relcveur palpébral.

L 'exophtalmie est unilatérale ou bilatérale. Elle est temporaire ou permanente. Elle peut même alterner avec l'enfoncement du globe, avec l'enophtalmie.

Lorsque Fexophtâlmie existe seule, les mouvements des globes oculaires peuvent rester absolument normaux ; cependant, dans certains cas d'exophtalmie excessive bilatérale, le mouvement de convergence peut ne s'exécuter qu'avec une certaine difficulté. Dans les lésions orbitaires il y a fréquemment une certaine limitation de la motilité du globe.

Les caractères mêmes de Fexophtâlmie sont de première importance : Y exophtalmie est réductible on irréductible, ce qui veut dire que par pression sur le globe on parvient à le refouler dans une certaine mesure dans sa position naturelle ou qu'au contraire on éprouve une résistance invincible.

L 'exophtalmie est axile ou latérale ou en d'autres termes la saillie du globe n'a pas pour effet de modifier sa situation par rapport à l'axe de l'orbite ou au contraire le développement d'une tumeur latéralement dans l'orbite, l'existence d'une paralysie oculo-motrice a pour conséquence le déplacement latéral du globe.

L'exophtalmie s'accompagne ou non de troubles vasculaires, elle peut être pulsatile.

Les troubles fonctionnels liés à l'exophtalmie sont le plus souvent isolés et ceux que l'on rencontre fréquemment dépendent de l'affection qui est la cause de l'exophtalmie, et peuvent par conséquent servir pour la différenciation sémiologique.

Complications. — Dans les cas d'exophtalmie extrême il peut se faire que l'occlusion palpébrale devienne impossible et que par suite de l'exposition continue de la cornée à l'air, de sa dessiccation et des petits traumatismes auxquelles elle est exposée il se produise une kératite par infection. Dans certains cas le globe oculaire peut même se luxer en avant des paupières.

[F BRUN et V MORAX ]

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

Sémiologie. — Exophtalmie bilatérale. — L'exophtalmie bilatérale peut s'observer comme symptôme passager et peu développé dans les affections dyspnéiques; accès d'asthme, troubles circulatoires d'origine pulmonaire.

L'exophtalmie bilatérale de tous degrés est un des symptômes les plus constants du goitre exophtalmique. 11 peut même constituer l'un des premiers symptômes, si bien qu'il importe de pouvoir reconnaître la maladie de Basedow aux signes palpébraux propres à son exophtalmie : le signe de de Graefe, le signe de Stellwag et le signe de Rosenbach. Le signe de de Graefe consiste dans un déséquilibre entre l'association normale des mouvements du globe et des paupières. La paupière supérieure s'abaisse moins vite que le globe par suite d'une rétraction spasmodique. On peut observer parfois le même phénomène à la paupière inférieure dans l'élévation du globe. Le signe de Stellwag consiste clans une rétraction des paupières entraînant un agrandissement de la fente palpébrale qui laisse voir la sclérotique autour de la cornée. Cette rétraction fait que le bord libre de la paupière inférieure paraît souvent nettement concave au lieu de former une ligne horizontale comme c'est le cas dans les conditions normales. Le signe de Rosenbach, la rareté ou même la suppression du clignement est la conséquence de cette rétraction spasmodique des paupières. La présence de l'un ou l'autre de ces signes aura une grande importance diagnostique, mais leur absence ne fait rien préjuger.

L'exophtalmie du goitre exophtalmique peut atteindre les degrés les plus variés. Elle est axile et réductible. Elle ne s'accompagne jamais de troubles de la motilité oculaire à l'exception d'un léger degré d'insuffisance de convergence dans les degrés extrêmes de saillie oculaire. L'ophtalnioplégie qui a été signalée dans quelques cas (Ballet) paraît être une complication surajoutée.

On a observé dans quelques cas exceptionnels à'anévrisme de V artère basilaire une exophtalmie semblable à celle du goitre exophtalmique mais s'accompagnant d'autres symptômes de lésions bulbo-protubérantielles.

Dans la thrombose des sinus l'exophtalmie est bilatérale, axile et réductible, mais elle a une évolution aiguë et une courte durée par suite de la marche fatale et rapide de cette infection. L'exophtalmie est toujours accompagnée d'œdème palpébral, de chémosis, de troubles visuels graves et de symptômes généraux infectieux.

Exophtalmie unilatérale. — L'exophtalmie unilatérale est d'un diagnostic plus délicat parce que le nombre des affections qui peuvent la provoquer est beaucoup plus considérable. Nous envisagerons successivement l'exophtalmie unilatérale sans troubles vasculaires, c'est-à-dire sans pulsation du globe, sans changement de couleur des paupières et sans souffle orbitaire; nous en distrairons également les cas où, en l'absence

RÉGION ORBITO-PALPÉBRALE.

de ces différents signes, Pexophtalmie est modifiée par l'état de la circulation veineuse cervicale. Puis nous grouperons dans un autre chapitre les cas où l' exophtalmie s'accompagne de ces troubles vasculaires.

Exophtalmie unilatérale sans troubles vasculaires. — L'exophtalmie unilatérale peut avoir un développement rapide ou bien encore elle peut apparaître d'une manière progressive.

L'exophtalmie à développement rapide s'observe surtout dans les épanchements sanguins, gazeux ou purulents des tissus orbitaires. Les hémorragies orbitaires sont traumatiques ou spontanées : rexophtalmie est irréductible et s'accompagne toujours d'une immobilité complète du globe oculaire. Les troubles visuels sont variables et dépendent du degré de compression exercé sur les vaisseaux centraux de la rétine par l'épanchement. Dans les épanchements veineux spontanés la stase veineuse papillaire peut être nulle ou peu accusée. L'exophtalmie ne dure guère au delà de six à huit jours et la guérison est complète sauf en ce qui touche aux altérations vasculaires intra-oculaires.

L'emphysème de ï orbite peut survenir après un traumatisme portant sur le globe oculaire (par pression du globe sur la paroi interne de l'orbite et fracture de l'os planum), ou à la suite d'un accès d'éternuement ou d'un effort pour se moucher (par élévation brusque de la pression dans les fosses nasales et fissure de la paroi externe de l'orbite). L'exophtalmie s'accompagne toujours dans ces conditions d'emphysème palpébral facilement reconnaissable à la crépitation neigeuse que l'on sent à la pression digitale. L'exophtalmie disparaît en quarante-huit heures à trois jours, mais elle peut se reproduire si l'on n'y prend garde.

L'infiltration purulente de l'orbite, le phlegmon de V orbite est une des causes d'exophtalmie à évolution rapide, dont le diagnostic ne présente pas de difficultés lorsque les symptômes infectieux sont très manifestes et qu'il y a de l'œdème palpébral et des phénomènes douloureux violents. Il est des cas où l'évolution est moins aiguë, où les phénomènes fébriles manquent, où l'allure est plus froide, mais la pression sur le globe ou sur les paupières déterminera toujours une sensibilité plus ou moins vive.

Survenant au cours d'une infection générale (fièvre typhoïde, ostéomyélite, septicémie streptococcique ou pneumococcique) l'exophtalmie avec phénomènes inflammatoires palpébraux fera penser à une infection orbitairc primitive ou secondaire à l'infection primitive du périoste ou d'un sinus.

Dans le ténonite l'exophtalmie est très peu accusée ; elle s'accompagne de sensations douloureuses dans les mouvements oculaires et d'un œdème conjonctival plus ou moins marqué.

Dans Y ophtalmoplégie ou paralysie totale des muscles moteurs du globe oculaire on observe souvent un léger degré de protrusion du globe oculaire quelle qu'en soit la cause, surtout lorsque la paralysie résulte d'une lésion orbitaire ou basilaire, ou exceptionnellement lorsqu'il s'agit d'une lésion protubérantielle et quelle qu'en soit la nature (périostite syphilitique,

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SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

tabès, etc.). Il s'agit toujours d'une exophtalmie réductible avec tendance à la déviation du globe oculaire en dehors.

iJ exophtalmie à développement progressif. — Le goitre exophtalmique peut dans certains cas rares donner lieu à une exophtalmie unilatérale et progressive au moins au début; il ne semble pas que l'exophtalmie puisse rester indéfiniment localisée à un seul côté.

Le plus habituellement on a affaire à une exophtalmie irréductible produite par le développement d'une lésion néoplasique ou inflammatoire des tissus orbitaires ou du périoste de l'orbite.

Lapériostite orbitaire syphilitique s'accompagne toujours de douleurs plus ou moins vives et il est rare qu'elle ne donne pas lieu à des troubles paralytiques du côté de la musculature externe et interne du globe oculaire en même temps qu'a l'exophtalmie.

Dans certains cas l'infection syphilitique provoque de véritables exostoses des parois orbitaires.

A côté des lésions syphilitiques, se placent immédiatement, au point de vue de la fréquence, les lésions d'origine sinusienne et plus particulièrement des sinus ethmoïdal et maxillaire. On peut observer en effet une distension kystique des parois de ces sinus qui font saillie dans l'orbite et refoulent son contenu en dehors et du côté opposé à celui de leur développement. Ce mucocèle peut suivre une évolution progressive : parfois il devient le siège d'une infection aiguë qui en provoque la suppuration et l'ouverture du côté de l'orbite ou des téguments orbitaires.

Si l'exophtalmie unilatérale à développement progressif ne résulte d'aucune de ces causes, il s'agit alors d'une tumeur de V orbite. Parmi les tumeurs de l'orbite, quelques-unes donnent lieu h une exophtalmie latérale, les autres à une exophtalmie axile.

a. Parmi les premières il faut citer le kyste dermoïde; le kyste séreux; le kyste hydatique qui est rare et s'accompagne toujours de phénomènes douloureux péri-orbitaires ; le sarcome des parois orbitaires, les sarcomes ou épilhéliomes nés des fosses nasales ou des sinus avoisinants, les polypes fibreux des fosses nasales.

b. Les tumeurs développées aux dépens du nerf optique ou de ses gaines donnent lieu en général à une exophtalmie axile, tout au moins au début de leur apparition : les tumeurs des gaines peuvent acquérir un certain volume sans que la vision soit complètement abolie; au contraire, dans les tumeurs dont le point de départ est le nerf optique lui-même, la perte de la vision précède l'exophtalmie ou existe dès le début de sou apparition. L'examen du fond de l'œil montrant l'existence de lésions de la papille, la constatation d'une réfraction hypermétropique progressive (par pression de la tumeur sur le globe oculaire et diminution de son diamètre antéro-postérieur) permettront d'affirmer l'existence d'une tumeur du nerf optique ou de ses gaines.

Exophtalmie unilatérale avec troubles vasculaires. — Dans certains cas les troubles vasculaires ne se manifestent que si on les provoque en

RÉGION ORBITO-PALPÉBRALE.

modifiant la circulation veineuse du cou. C'est ainsi par exemple que dans un type à'exophtalmie intermittente la saillie du globe, nulle ou peu marquée dans les conditions normales, apparaît ou s'exagère sous l'influence de la pression exercée sur la veine jugulaire. Ce type d'exophtalmie parait être causé par des varices orbitairés.

Dans Y angiome simple l'exophtalmie est peu accusée en raison du siège peu profond dans l'orbite de l'angiome ; elle s'exagère sous l'influence des cris, des efforts. Elle est réductible. On constate souvent du côté des paupières ou des régions avoisinantes des malformations vasculaires congénitales : naevi cutanés ou conjonctivaux. Dans l'angiome simple il n'y a ni souille ni pulsation.

Dans Y angiome caverneux l'exophtalmie est plus apparente, elle varie aussi sous l'influence de l'état de réplétion de la tumeur elle-même inllucncée par les cris, les efforts. L'exophtalmie est en général axile et partiellement réductible. Il y a très souvent des symptômes papillaires (stase papillaire ou atrophie). On n'observe dans l'angiome caverneux comme dans l'angiome simple, ni souffle, ni pulsation.

Dans les autres cas les troubles vasculaires existent à l'état permanent et consistent dans une pulsation du globe oculaire, isochrone aux mouvements cardiaques, et dans la présence d'un souffle continu que Fou perçoit facilement en appliquant le stéthoscope sur les paupières ou sur la région temporale.

La pulsation devient très manifeste lorsqu'on examine la saillie du globe oculaire de profil ou lorsqu'on applique le doigt sous les paupières, on éprouve alors aussi ce frémissement vibratoire auquel on donne le nom de thiïll. La pression de la carotide primitive, du côté correspondant à ces symptômes, les fait cesser complètement. On trouve habituellement à l'angle supéro-interne de l'orbite un cordon déprcssible et animé de battements qui résulte de la dilatation de la veine ophtalmique. À ces troubles s'ajoutent toujours des modifications de la circulation palpébrale et rétinienne. Ces différents symptômes joints à l'exophtalmie permettent de diagnostiquer un anévrisme artério-veineux au niveau du sinus caverneux ou dans ïorbite. L'affection est spontanée ou succède à un traumatisme.

Dans les tumeurs pulsatiles (sarcomes) la pulsation du globe, le souffle et le thrill peuvent être identiques à ceux qui sont la conséquence de Panévrisme artério-veineux, les troubles de circulation du côté de la paupière manquent souvent et Ton n'observe pas les cordons vasculaires de l'angle supéro-interne de l'orbite.

ENOPHTALMIE

L'enfoncement du globe oculaire et des paupières s'observe dans tous les états cachectiques qui s'accompagnent d'une émaciation extrême avec

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

résorption de la graisse orbitaire. C'est le seul cas où l'on observe une enophtalmie bilatérale.

Dans la paralysie du sympathique cervical on observe aussi un très léger degré d'enfoncement du globe oculaire avec diminution de l'ouverture de la fente palpébrale.

Nous avons vu enfin que dans certains cas V exophtalmie alterne avec V enophtalmie, et r enophtalmie paraît également tenir dans ces cas à une résorption du tissu adipeux orbitaire.

A la suite des fractures de ï orbite on peut observer l'enfoncement du globe oculaire. Il s'agit en général de lésions traumatiques graves et il est bien rare que la vision n'ait pas été compromise au moment du traumatisme, soit par une lésion du globe oculaire, soit par une lésion du nerf optique.