EXAMEN DIRECT DE LA CONJONCTIVE
La conjonctive est une membrane élastique mince, qui se moule exactement sur les organes qu'elle recouvre et qui ne présente, par conséquent, pas de forme propre. Sa couleur varie aussi suivant les points examinés et elle est en rapport, d'une part, avec la vascularisation propre de la muqueuse elle-même et, d'autre part, avec celle des tissus sous-jacents.
A l'état normal la conjonctive bulbaire laisse transparaître la couleur blanc bleuâtre de la sclérotique sous-jacente. Elle est traversée par quelques fins vaisseaux qui paraissent se diriger de la périphérie vers la cornée en se ramifiant de plus en plus. La conjonctive tarsienne, ainsi que celle des culs-de-sac, est plus rosée et sa surface est moins uniformément régulière. Les vaisseaux plus nombreux se dirigent du cul-de-sac vers le bord libre et, arrivés à quelques millimètres de celui-ci, se résolvent dans un réseau serré qui donne toujours à cette portion de la conjonctive tarsienne une coloration plus rouge.
Modifications de couleur. — En dehors des modifications de couleur résultant des lésions inflammatoires et que nous étudierons à propos des
[F. BRUN et V MORAX]
SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL
conjonctivites, l'aspect de la conjonctive peut subir des modifications importantes : c'est ainsi, par exemple, que dans V ictère la coloration jaune de la conjonctive est un des premiers signes apparents et aussi celui qui persiste le plus longtemps. La coloration ictérique de la conjonctive bulbaire peut exister seule avec la coloration des urines. Il s'agit d'une pigmentation de la conjonctive et probablement aussi des tissus sous-jacents : chez les nouveau-nés atteints d'ophtalmie blennorragique, la sécrétion prend parfois la coloration d'un jaune intense qui est, ainsi que le prouve la réaction par l'acide nitrique fumant, due à la présence de pigments biliaires, et cependant l'examen du revêtement cutané ne fait pas remarquer de pigmentation manifeste. La pigmentation de la conjonctive est un signe plus sensible que la pigmentation cutanée dans tous les cas de rétention biliaire.
Dans la maladie cVAcldison on observe assez souvent une coloration brunâtre légère de la conjonctive bulbaire. Il en est de même chez les paludéens.
Dans les ecchymoses sous-conjonctivales, à la coloration rouge vif des premiers jours succède une pigmentation jaunâtre qui dure une quinzaine de jours environ avec des variations en rapport avec l'abondance de l'extravasation sanguine, mais cette pigmentation est irrégulière, elle n'a pas l'uniformité de la pigmentation ictérique, ce qui, en dehors des commémoratifs, la ferait toujours reconnaître.
La conjonctive présente parfois une coloration gris bleuâtre, ardoisée : cette coloration est produite par les sels d'argent et peut être limitée à la conjonctive. Cette argijrose conjonctivale se rencontre chez les malades qui ont fait des instillations de collyres au nitrate d'argent. Il faut, pour que la pigmentation apparaisse, un emploi prolongé, dépassant un ou deux mois, de solution de nitrate d'argent ou même de protargol (protéinate d'argent). Les collyres peu concentrés paraissent à cet égard aussi actifs que les collyres forts. L'argyrose de la conjonctive peut aussi accompagner l'argyrose cutanée dans les cas d'ingestion continue et prolongée de pilules de nitrate d'argent. Les cas de ce genre n'étaient pas rares à l'époque où les pilules de nitrate d'argent étaient prescrites aux tabétiques.
Une coloration blanche, mate, uniforme d'une portion de la conjonctive s'observe, d'une manière passagère, à la suite des brûlures de la conjonctive par la chaleur ou par des solutions caustiques. Ce qui fera le plus reconnaître la nature de cette lésion, c'est que la cornée est presque toujours lésée simultanément et qu'elle présente dans le segment correspondant à la décoloration conjonctivale un léger trouble grisâtre qui occupe habituellement le segment inférieur de la cornée. Les parties de la conjonctive respectées par le feu ou le liquide caustique sont fortement injectées.
Les modifications de couleur peuvent être plus circonscrites encore et former des taches pigmentaires avec ou sans néoformation ou lésion dégénérative des tissus sous-jacents.
On observe souvent dans le méridien horizontal de la conjonctive bulbaire* en dedans ou en dehors de la cornée, une petite tache d'un jaune pâle, à contours limités, mais irréguliers et formant à peine saillie. Cette petite lésion, qui est développée dans l'épaisseur même de la conjonctive, a reçu le nom de pinguecula, parée qu'on la croyait constituée par un amas de cellules adipeuses.
Chez certains sujets il existe depuis la naissance une tache irrégulière d'un jaune chamois faisant une saillie plus marquée que la pinguecula et constituant une véritable tumeur dont le développement se fait et se poursuit très lentement. Ces taches brunes constituent une affection particulière que M. Parinaud a décrite sous le nom de dermo-épithéliome et que Ton désigne aussi du nom d'épithéliome bénin. On peut, encore rencontrer sur la conjonctive des nsevi pigmentaires , des sarcomes mélaniqaes.
Les taches de pigmentation brunâtre sans modification des tissus ne sont pas rares chez les nègres et les mulâtres.
Dans les affections sclérales, il est très fréquent de voir survenir une modification de couleur du blanc de l'œil : il se produit des taches bleuâtres ou noirâtres qui, dans ce cas, ne tiennent ni à la conjonctive ni à la sclérotique, mais à l'amincissement de cette membrane qui laisse voir le pigment choroïdien.
Cicatrices de la conjonctive. — La présence de cicatrices sur la conjonctive n'est pas un fait banal, car le nombre des inflammations conjonetivales susceptibles de laisser après elles une cicatrice persistante n'est pas considérable.
On reconnaîtra une cicatrice de la conjonctive à sa coloration, à sa consistance, aux modifications de direction qu'elle imprime au bord ciliaire, aux brides qu'elles établissent entre la conjonctive tarsienne et la conjonctive bulbaire.
Au niveau de la cicatrice conjonctivale, l'aspect rosé ou rouge de la muqueuse disparait pour faire place à une coloration plus blanche, plus nacrée dont la disposition est naturellement très variable : c'est tantôt une cicatrice linéaire, horizontale ou verticale, tantôt une cicatrice étoilée ou rayonnée. Au niveau de la conjonctive tarsienne la muqueuse étant normalement adhérente au tarse sous-jacent, l'aspect seul de la lésion et les modifications du bord ciliaire seront caractéristiques. Si la cicatrice a une certaine étendue le tarse est bridé, il bombe en avant et il en résulte un renversement en dedans du bord ciliaire, un entropion avec ses conséquences sur la cornée.
Lorsque la cicatrice siège dans le cul-de-sac ou sur la conjonctive bulbaire, il faudra rechercher si sa présence détermine une adhérence de la muqueuse au tissu sous-jacent, ce dont on se rendra facilement compte en exerçant, après anesthésie de la muqueuse à la cocaïne, de légères tractions avec une pince sur la conjonctive.
PATHOLOGIE GENERALE. YI. 18
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SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL
Lorsqu'on constate des lésions cicatricielles sur la conjonctive tarsienne supérieure, on devra penser soit à révolution antérieure d'une conjonctivite granuleuse, soit à une cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent. La conjonctivite granuleuse, lorsqu'elle a duré quelques mois ou quelques années, se complique presque toujours de lésions cicatricielles conjonctivales.
L entropion granuleux est une des lésions cicatricielles des plus fréquentes dans les contrées où la conjonctivite granuleuse est très répandue, comme l'Algérie, l'Egypte, etc. 11 est rare que dans ces cas on n'observe pas en plus des lésions cornéennes résultant du frottement des cils, une légère ©pacification du bord supérieur de la cornée, indice d'une kératite granuleuse qui, en l'absence de commémoratifs précis, permettrait d'affirmer l'origine de la cicatrice.
La cautérisation avec le crayon au nitrate d'argent dans l'ophtalmie des nouveau-nés a amené des désastres, et l'on voit encore trop souvent les fâcheux résultats de cette pratique qui heureusement tend à disparaître. La cicatrice est dans ces cas plus linéaire et plus épaisse ; elle est aussi développée sur la conjonctive tarsienne inférieure que sur la supérieure. Elle n'empiète guère sur le cul-de-sac. Lorsque la cornée est atteinte, elle présente une opacité diffuse plus marquée, en général, dans les parties inférieures que dans les supérieures.
Les cicatrices qui succèdent aux brûlures par les éclats métalliques chauds ou par les solutions ou substances caustiques (projections d'acide sulfurique, d'acide chlorhydrique, de chaux vive, d'huile bouillante, etc.) se reconnaissent à ce qu'elles siègent de préférence dans le cul-de-sac inférieur ou sur la conjonctive bulbaire et tarsienne inférieure. Le symblépharon, l'adhérence par une large surface ou par une bride est fréquente dans ces cas-là. Si la cornée présente une cicatrice, celle-ci siège habituellement dans le segment inférieur.
On peut encore observer des cicatrices conjonctivales et même du symblépharon à la suite de syphilides secondaires ulcéreuses de la conjonctive, ou enfin à la suite des éruptions huileuses du pemphigus conjonctival. Ces cicatrices sont moins diffuses, elles ont souvent l'aspect étoilé, sauf dans les cas avancés où la répétition des poussées huileuses a transformé toute la conjonctive en un tissu cicatriciel.
