INFLAMMATIONS DE L'IRIS

Symptomatologie. — Nous envisagerons tout d'abord les symptômes objectifs qui peuvent exister seuls on qui sont dans tous les cas beaucoup plus manifestes que les troubles subjectifs.

Symptômes objectifs. — L injection du segment antérieur de l'œil

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est le symptôme le plus constant. Cette injection peut être limitée aux vaisseaux ciliaires antérieurs et elle constitue ce que Ton désigne sous le nom d'injection périkératique : elle aune teinte plus violacée que l'injection de la conjonctive, elle est habituellement uniformément développée autour de la cornée. Elle est en outre plus manifeste au voisinage du limbe et diminue en allant vers le cul-de-sac. Mais si l'inflammation irienne est intense, l'injection des vaisseaux conjonctivaux accompagne aussi l'injection périkératique.

La contraction du sphincter irien, qui a pour conséquence ïétroitesse de la pupille, est un fait constant et dont il y aura surtout lieu de tenir compte si, l'autre œil étant normal, la pupille de l'œil malade se montre plus étroite que celle de l'œil sain. A ce myosis s'ajoute souvent un peu d'irrégularité du contour pupillaire. Cette irrégularité du contour pupillaire s'accuse surtout lorsqu'on a dilaté la pupille à l'aide de l'atropine. On voit alors des petites brides qui rattachent le bord pupillaire à la cristalloïde antérieure et qui, en entravant la dilatation pupillaire en ce point, donnent à l'orifice pupillaire des aspects variés en feuille de trèfle, en serrure, etc. Si l'on fait l'éclairage oblique de la chambre antérieure on voit sur la cristalloïde de petits dépôts brunâtres qui correspondent plus ou moins exactement au contour de l'orifice pupillaire avant sa dilatation atropinique. Ces dépôts pigmentaires peuvent persister indéfiniment, attestant longtemps après l'évolution du processus inflammatoire l'existence de cette inflammation irienne. C'est donc un signe qu'il faudra rechercher avec soin, car l'existence d'une iritis dans les commémoratifs d'un malade est un fait d'une certaine importance et dont il y a lieu de tenir compte, surtout s'il y a doute au sujet de la nature syphilitique de la maladie récente. On observe habituellement aussi une modification de Y aspect de la membrane irienne par rapport à son état antérieur et à l'aspect de l'iris du côté sain.

La coloration de F iris se modifie et les détails de sa face antéri eure perdent de leur netteté. Le tissu irien parait plus épais.

Le champ pupillaire, de noir qu'il est dans les conditions normales, apparaît très légèrement louche dans les cas de moyenne intensité. Il peut être aussi occupé par un exsudât nettement grisâtre occupant la pupille seulement ou recouvrant une partie de la face antérieure de l'iris. Le tissu irien peut aussi présenter des lésions circonscrites sous forme de saillies brunâtres (condylomes) ou de nodules grisâtres (granulomes) dont nous discuterons la signification plus loin.

L'existence d'un exsudât manifeste, d'un hypopyon dans la chambre antérieure devra toujours faire pencher vers une affection intéressant simultanément le corps ciliaire et l'iris.

La présence d'un épanchement hémorragique dans la chambre antérieure (hyphèma) peut s'observer dans les lésions inflammatoires de l'iris, mais c'est une réaction exceptionnelle dans l'iritis, alors que dans les lésions néoplasiques elle est plus fréquente.

[F. BRUN et V. MORAX.]

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

La présence de précipités à la face postérieure de la cornée indique que l'iritis se complique d'inflammation de la région ciliaire. On peut voir ces précipités en l'absence de réaction irienne : ils indiquent alors qu'il s'agit d'une inflammation limitée à la région ciliaire. Pour rechercher ces précipités on se servira d'une loupe et de l'éclairage oblique de la cornée. Lorsqu'ils sont peu nombreux, ils sont répartis dans une aire triangulaire dont le sommet avoisine le centre de la cornée et dont la base correspond au bord inférieur de cette membrane dans une étendue correspondant au tiers de sa circonférence. Ils apparaissent sous forme d'un semis plus ou moins compact de grains de poussière. Dans les cas de réaction ciliaire intense toute la face postérieure de la cornée peut être recouverte de ces précipités. Quelques-uns d'entre eux ont une coloration brunâtre ou noirâtre résultant de la présence de pigment. Ce pigment peut persister indéfiniment au point où il a été déposé après la disparition du leucocyte qui l'a entraîné et l'on comprend que sa constatation puisse avoir un intérêt très grand au point de vue d'un diagnostic rétrospectif.

Symptômes subjectifs. — Toute lésion ou inflammation irienne ou ciliaire s'accompagne d'un trouble de la vision. Le malade interrogé sur ce point accuse toujours une diminution de netteté de la vision. C'est là de tous les symptômes subjectifs le plus important, même à l'état de trouble léger. On comprend aisément que, si les lésions iriennes ou ciliaires sont plus graves, le retentissement sur la vision, par suite d'un trouble de l'humeur aqueuse, des exsudats pupillaires, puisse être excessivement marqué ; mais ici encore l'existence d'un trouble dans la projection lumineuse devra être considérée comme l'indice d'une complication du côté des membranes profondes de l'œil.

La photophobie est presque constante.

Les phénomènes douloureux manquent rarement, mais ils présentent tous les degrés. Ils se limitent souvent au pourtour orbitaire, mais ils peuvent s'étendre à toute la tête et présenter une ténacité désespérante et une résistance remarquable à tous les calmants.

Lorsque la région ciliaire est atteinte, on constate en outre une douleur à la pression, lorsque celle-ci s'exerce dans la partie ciliaire de la sclérotique, c'est-à-dire dans la zone qui entoure immédiatement le limbe cornéen. Dans les cas de cyclite indépendante de toute inflammation irienne, les douleurs peuvent faire complètement défaut, mais il existe toujours, à côté d'une légère photophobie, cette sensibilité à la pression de la région ciliaire.

Sémiologie. — Les inflammations de l'iris peuvent s'observer à tout âge. Nous les étudierons dans Venfance et chez Yadulte. Elles sont beaucoup plus fréquentes chez ce dernier que chez l'enfant où leur constatation a une signification beaucoup plus étroite.

A. Chez l'enfant. — L'iritis peut évidemment succéder comme chez l'adulte à une infection cornéenne causée par un corps étranger, une

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plaie pénétrante de la cornée (piqûre de plume, d'aiguille, etc). 11 s'agit dans ce cas d'une iritis par infection externe qui peut on non s'accompagner d'hypopyon et qui peut évoluer au milieu de symptômes réactionnels des plus intenses.

Lorsque l'inflammation irienne survient sans cause provocatrice exogène, sans traumatisme, sans ulcération cornéenne primitive, il s'agit habituellement d'une iritis tuberculeuse ou d'une iritis syphilitique.

U iritis tuberculeuse dans sa forme typique est caractérisée par l'apparition dans le parenchyme irien de petites lésions nodulaires blanchâtres, de véritables granulations tuberculeuses en général multiples et inégalement réparties. Ces lésions nodulaires ont une évolution lente et I on peut assister à l'évacuation du contenu caséeux de ces granulations dans la chambre antérieure ou à leur résorption et à leur disparition complète au moment même où de nouvelles granulations sont en voie d'évolution en un autre point de la membrane irienne. L'évolution de l'affection est lente et indolore, c'est là un caractère assez important mais qui n'est pas absolu cependant. Au cours de l'évolution on peut voir se produire, puis persister ou disparaître un exsudât caséeux semblable à un hypopyon dans la chambre antérieure. Au lieu de se résorber et de ne laisser à sa suite qu'une cicatrice légère, la lésion nodulaire peut augmenter lentement de volume, formant un véritable champignon irien qui arrive au contact de la face postérieure de la cornée. L'opacité de la cornée par infiltration parenchymateuse peut rester limitée à cette lésion végétante qui poursuivant son évolution amène une perforation de la cornée. Ce résultat atteint, on peut voir se produire une évacuation de masses caséeuses avec ulcérations extensives ou au contraire un nouveau champignon formé par des masses fongueuses et végétantes prendre son point d'attache dans la cornée. Ici comme ailleurs la variété des lésions causées par le bacille tuberculeux est extrême, mais malgré tout aucune d'elles n'est suffisamment caractéristique pour permettre d'affirmer la nature tuberculeuse du processus. S'il y a des végétations ou une ulcération, on s'assurera toujours par une inoculation au cobaye de la nature précise de la lésion.

La guérison des lésions iriennes n'est nullement une preuve de la nature non tuberculeuse de F iritis; on peut l'observer quoique moins constamment que la guérison des inflammations syphilitiques de l'iris.

V iritis syphilitique chez l'enfant est le plus souvent un symptôme d'une infection syphilitique héréditaire. On observe surtout deux formes : l'une d'elles est très souvent impossible à différencier de l'iritis tuberculeuse à granulations jaunâtres que nous venons de décrire et l'aspect peut en être si semblable que la différenciation ne peut se faire que par révolution cicatricielle plus rapide de la granulation syphilitique (gomme) sous l'influence du traitement antisyphilitique.

On observe encore chez l'enfant une iritis torpide où les lésions nodulaires manquent, où en l'absence de symptômes réactionnels intenses ou

[F. BRUN et V. MORAX]

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de troubles subjectifs manifestes il se produit lentement des adhérences de l'iris au cristallin, une séelusion pupillaire qui peut à son tour devenir le point de départ d'un glaucome secondaire. Cette forme d'iritis peut exister sans autres lésions des membranes oculaires : souvent cependant elle s'accompagne de lésions cornéennes (kératite parenchymateuse), de lésions chorio-rétiniennes (foyers de choroïdite atrophique ou de rétinite pigmentaire) et qui la feront facilement reconnaître. Cette localisation simultanée aux membranes profondes parait exceptionnelle dans la tuberculose.

B. Chez l'adolescent et chez l'adulte. — Laissons de côté tout d'abord les cas où l'inflammation irienne relève d une infection cornéenne iraumatique ou d'une plaie pénétrante. La seule chose à retenir, c'est qu'un corps étranger très petit ou une érosion très minime de la cornée peut suffire pour permettre a l'infection de pénétrer.

Ces cas-là éliminés, l'apparition d'une iritis devra faire rechercher dans tous les cas l'affection générale dont elle relève. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle est liée au développement d'une tumeur intra-bulbaire qui se sera d'ailleurs déjà révélée par d'autres symptômes.

Par ordre de fréquence les infections qui peuvent donner lieu à une localisation irienne sont : la syphilis, la blennorragie, la tuberculose, la lèpre, le rhumatisme articulaire aigu.

U iritis syphilitique ne se différencie le plus souvent par aucun caractère spécial des autres variétés d'inflammation irienne. Elle peut évoluer avec des phénomènes aigus douloureux, très accusés, ou bien avoir au contraire cette allure torpide que nous avons déjà signalée dans l'iritis syphilitique des enfants. 11 faut se souvenir d'ailleurs qu'une iritis, évoluant chez un adolescent ou même chez un adulte, peut être causée par la syphilis héréditaire et il ne faut pas perdre de vue que l'iritis peut survenir à tout âge de la vérole.

Dans certains cas, on voit se produire sur l'iris enflammé des lésions nodulaires constituées par de petites saillies jaunâtres (condylomes) ou encore par de véritables gommes jaunâtres pouvant se vider dans la chambre antérieure et laissant parfois une perte de substance dans le tissu irien. Ce type d'iritis à condylomes permet de conclure à coup sûr à la syphilis. Quant au type à lésions gommeuses, l'évolution et surtout l'efficacité du traitement font le plus souvent faire le diagnostic écologique qui cependant, dans certains cas, demeure longtemps douteux.

L'iritis blennorragique se développe en général pendant le décours de l'inflammation génito-urinaire gonococcique. Souvent la poussée irienne survient en même temps que les localisations articulaires, d'où la confusion fréquente avec une iritis rhumatismale. Elle peut se développer aussi dans le cours d'une infection blennorragique chronique (urétrale ou utérine) et c'est vraisemblablement parce qu'on a méconnu l'infection blennorragique utérine que l'on a décrit une iritis métritique. Chez

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certaines personnes sujettes à des infections blennorragiques réitérées on peut voir l'affection oculaire récidiver à chaque infection blennorragique nouvelle, ou bien on observe la poussée oculaire à chaque réveil de l'inflammation blennorragique chronique.

C'est surtout par les commémoratifs, par un examen minutieux des muqueuses génito-urinaires et par l'utilisation du microscope que l'on différenciera cette forme d'iritis. Les troubles subjectifs sont habituellement très intenses et jamais on n'observe cette évolution torpide que nous avons rencontrée dans la syphilis. L'iritis blennorragique peut s'accompagner d'un hypopion dans la chambre antérieure, mais même dans ce cas son évolution est toujours favorable, et sa durée ne dépasse pas trois à quatre semaines.

Iritis rhumatismale. — Depuis que l'on recherche avec soin l'infection blennorragique dans chaque cas de rhumatisme polyarticulaire, les cas d'iritis attribués au rhumatisme articulaire vrai sont devenus si exceptionnels, que l'on peut même se demander s'il existe vraiment des cas où cette étiologie soit bien réelle. Dans le rhumatisme chronique on rencontre parfois de l'iritis survenant par poussées subaiguës, qui ont pour résultat de provoquer une adhérence complète de l'iris ou de son bord pupillaire à la capsule cristallinienne. Cette séclusion pupillaire peut provoquer, si riridectomie n'est pas faite à temps, une poussée de glaucome des plus redoutables.

Uiritis tuberculeuse peut s'observer chez l'adulte comme chez l'enfant, mais elle y est beaucoup moins fréquente et ne présente rien qui la différencie de ce que nous avons décrit plus haut.

Iritis à pneumocoques. — On observe parfois au cours de certaines septicémies à pneumocoques, consécutives à une angine ou à une métrite, une inflammation aiguë de l'iris.

Cette iritis s'accompagne d'une exsudation fibrineuse dans le champ pupillaire, formant un voile grisâtre occupant toute la pupille. Après dilatation de la pupille l'exsudat reste adhérent à la cristalloïde antérieure, et entre lui et le bord irien, la pupille a son aspect noir habituel. Les phénomènes inflammatoires sont très violents : les douleurs péri-oculaires et la photophobie sont très accusées et il y a toujours quelques frissons, de la lièvre et de l'insomnie. Malgré l'intensité de ces symptômes la guérison se produit en dix à quinze jours : l'exsudat pupillaire se résorbe entièrement et la vision ne reste nullement altérée. Le diagnostic de la nature pneumococcique se basera surtout sur l'existence des phénomènes aigus, sur l'exsudation librineuse et sur la guérison complète.

fritis lépreuse. — Dans la lèpre généralisée l'inflammation irienne n'est pas rare ; elle est presque toujours précédée ou accompagnée par des lésions cornéennes. L'inflammation lépreuse de l'iris peut se manifester par des lésions et des symptômes très variables.

Dans un premier type clinique, l'iritis n'a aucun caractère particulier. Elle évolue plus ou moins rapidement avec l'ensemble des phénomènes

[F. BRUN et V. MORAX]

réactionnéls qu'on observe dans l'iritis séreuse : photophobie, douleurs ciliaires, troubles visuels, injection périkératique et trouble de l'humeur aqueuse. Seuls les commémoratifs, l'existence d'autres manifestations lépreuses notamment, la présence de lésions sclérales ou eornéennes, permettront de la différencier de l'iritis syphilitique, blennorragique ou autre. Après l'évolution de cette iritis il peut subsister quelques synéchies postérieures.

Dans un second type que nous avons étudié, la surlace de l'iris, qui n'a subi aucune modification de couleur* apparaît nioucbetée d'un semis de petits points grisâtres, qui ne se voient nettement qu'à la loupe. Ces petites taches du volume d'une pointe d'aiguille sont plus nombreuses au niveau de la /eue sphinctérienne. Cette éruption de petits nodules rniliaires ne s'accompagne d'aucun phénomène réactionnel notable. Ces lésions peuvent disparaître complètement.

Un troisième type, qui parait le plus fréquent, s'accompagne d'exsudats pupillaires. L'inflammation irienne dans ces cas ne donne lieu qu'à des troubles subjectifs très atténués se reproduisant par poussées. Le champ de la pupille devient grisâtre et, bien qu'à l'éclairage oblique l'exsudat paraisse d ès peu opaque, il suffit à affaiblir considérablement la vision et à rendre l'examen du fond de l'œil impossible. C'est dans ces faits qu'on peut voir se développe!' des symptômes glaucomateux.

Dans un quatrième type clinique on peut observer le développement de volumineux lépromes de l'iris, qui, comme certaines gommes syphilitiques eu lubereuleuses de l'iris, naissent à la racine de l'iris et se développent tout d'abord dans l'angle irido-cornéen. Ces lépromes donnent lieu à des phénomènes d'irritation oculaire souvent très violents.

Iritis dans le psoriasis. — L'iritis dans le psoriasis est rare, mais il en a été rapporté quelques laits qui nous paraissent démonstratifs, parce qu'il s'agissait, de malades exempts de tout antécédent spécifique, et chez lesquels l'inflammation irienne se produisait au moment des éruptions cutanées typiques et des poussées articulaires qui compliquent parfois le psoriasis. L'inflammation irienne était très douloureuse mais ne présentait aucun caractère objectif particulier. L'évolution et la durée nous en a paru plus longue (pu1 dans les cas cl iritis aiguë syphilitique ou blennorragique.