SCLÉROTIQUE

Nous n'avons en vue ici que le segment antérieur de la sclérotique, accessible à l'examen direct sous la transparence de la conjonctive bulbaire dans une étendue de 1 centimètre environ dans tous les sens.

EXAMEN DIRECT

A l'état normal, la forme du segment antérieur de la sclérotique est celle d'une calotte sphérique dont la courbure régulière est interrompue dans son centre par la cornée dont le rayon de courbure est plus petit.

Les modifications de forme du segment antérieur peuvent accompagner l'augmentation de volume du globe dans le glaucome infantile, par

[F. BRUN et V. MORAX J

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

exemple, dans les lésions staphylomateuses de la cornée ou, au contraire, les diminutions de volume de X atrophie du globe oculaire quelle qu'en soit l'origine.

Mais en dehors de ces modifications de forme qui sont les conséquences de lésions générales du globe, on peut observer des déformations partielles de la sclérotique. Ces déformations sont habituellement la conséquence d'une sclérite chronique. La sclérotique présente des bosselures en plusieurs points, ou bien encore on trouve immédiatement en arrière du limbe une saillie torique entourant complètement la cornée. On donne à ces déformations le nom de staphylomes intercalaires. Elles nous paraissent le plus souvent sous la dépendance d'une infection hérédosyphilitique ayant produit des lésions sclérales évoluant pendant l'enfance ou l'adolescence Ces différentes lésions s'accompagnent d'un amincissement de la sclérotique donnant à la région déformée une coloration bleuâtre plus ou moins accusée.

Le développement d'une tumeur de la région ciliaire, d'un tubercule, d'une gomme syphilitique ou d'un léprome peut amener une déformation localisée qui s'accompagne toujours d'autres symptômes permettant de le différencier.

INFLAMMATIONS SCLÉRALES

Nous ne nous occupons ici que des affections du segment antérieur de la sclérotique : les affections du segment postérieur seront étudiées avec les maladies du fond de l'œil. Ces affections sont bien moins fréquentes que celles de la conjonctive et de la cornée. En dehors des lésions traumatiques qui peuvent porter directement dans l'épisclère ou la sclérotique, des agents infectieux susceptibles de provoquer son inflammation, celle-ci ne s'observe guère que par suite d'une localisation d'une infection endogène : blennorragie, rhumatisme (?), syphilis, tuberculose, lèpre.

Symptomatologie. — Le principal caractère de l'épisclérite ou de la sclérite, c'est une injection circonscrite d'un segment de la sclérotique. La coloration de cette injection des vaisseaux scléraux diffère un peu de celle des vaisseaux conjonctivaux en ce qu'elle est plus violacée et en ce qu'on ne mobilise pas les vaisseaux en déplaçant légèrement la conjonctive avec un stylet mousse.

Cette injection correspond habituellement à une légère saillie papuleuse soulevant la conjonctive et qu'on a coutume de désigner sous le nom de bouton. A cette saillie peut correspondre une exsudation de sérosité formant une poche liquide.

Il est très rare qu'il y ait des symptômes d'irritation oculaire caractérisés par du larmoiement.

Les symptômes subjectifs sont le plus souvent très atténués. Le malade

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE. 341

accuse parfois un peu de gêne dans les mouvements de l'œil, certains de ces mouvements réveillant un léger degré de sensibilité douloureuse. Plus fréquemment la pression digitale sur la région injectée provoque une douleur peu vive.

Il n'y a jamais d'affaiblissement visuel et la photophobie n'existe pas ou est insignifiante.

Sémiologie. — L'inflammation sclérale ou épisclérale peut se développer à la suite d'un traumatisme, d'une plaie pénétrante et infectante. Lorsqu'elle survient spontanément, il est souvent assez difficile d'en retrouver l'étiologie précise.

L'épisclérite est caractérisée par une zone d'injection et de tuméfaction des tissus épiscléraux formant un bouton dont la saillie ne dépasse guère 1 millimètre ou lmm,5. La pression sur ce bouton est douloureuse, mais spontanément l'injection détermine plus de gêne que de douleur véritable. Ce bouton d'épisclérite peut s'observer dans la syphilis et paraît dans certains cas relever indiscutablement de cette étiologie. Dans d'autres cas il s'observe chez des rhumatisants ou chez des goutteux et alterne ou coïncide avec les poussées articulaires. La durée de chaque bouton peut être très longue et l'on en voit persister des semaines et des mois sans qu'aucun traitement ne parvienne à les modifier.

Vépisclêrite périodique fugace (Fuchs) est une inflammation récidivant fréquemment et s'accompagnant d'un léger œdème inflammatoire de Fépisclère différant par son peu de résistance de l'inflammation dure de l'épisclérite. La région épisclérale atteinte présente une injection profonde, une coloration violacée. Le plus souvent l'inflammation se localise à un secteur, mais elle peut passer d'un point à un autre ou d'un œil à l'autre dans l'espace de quelques jours. L'injection épisclérale est dite fugace parce qu'elle disparaît très rapidement sans laisser de traces. Elle atteint les deux yeux successivement, parfois d'une manière très régulière, mais elle peut rester limitée à un globe. L'inflammation s'accompagne de phénomènes irritatifs : douleurs, larmoiement, photophobie, plus ou moins accusés. Lorsque les douleurs sont violentes elles peuvent acquérir un caractère névralgique et s'irradier autour de l'œil; elles peuvent provoquer l'insomnie. Dans la règle, les douleurs précèdent les manifestations extérieures visibles de l'épisclérite. Elles disparaissent souvent avec l'apparition de la rougeur ou durent dans tous les cas moins longtemps qu'elle. La durée de chaque poussée varie d'un h huit jours; exceptionnellement elle peut durer quatre semaines, mais les récidives sont constantes et les intervalles entre elles ne dépassent pas dans bien des cas deux à quatre semaines. Les récidives peuvent se répéter pendant des années, quelle que soit la thérapeutique mise en œuvre. C'est une affection de l'adulte atteignant plus fréquemment les hommes que les femmes. Fuchs admet qu'elle est sous la dépendance d'un trouble de nutrition : chez aucun des nombreux malades qu'il a observés, il n'a

[F. BRUN et V. MORAX ]

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

trouvé de phénomènes goutteux typiques ou une augmentation de l'acide urique dans les urines. La poussée survient le plus souvent sans qu'il soit possible de trouver la moindre cause provocatrice.

Uépiscî évite et la sclérite lépreuse sont habituelles chez les lépreux atteints de manifestations oculaires. On observe tantôt des éruptions épisclérales absolument semblables au point de vue clinique avec l'évolution de Fépisclérite périodique fugace, tantôt au contraire des lésions persistantes provoquant une pigmentation anormale ou une déformation par suite de l'amincissement de la coque sclérale. Enfin on peut voir se produire un véritable léprome de la sclérotique donnant lieu à une perte de substance ou à des fongosités et à une saillie pseudo-néoplasique.

La sclérite tuberculeuse ne s'observe que comme manifestation secondaire au cours d'une tuberculose de la région ciliaire dont elle peut être une des premières manifestations apparentes. Là aussi, on peut voir se produire une gomme tuberculeuse dont le contenu caséeux s'évacue ou qui devient, au contraire, le point de départ de végétations fongueuses.