TROUBLES PSYCHIQUES

Les troubles de la motilité entraînent des troubles de l'attention, de la mémoire, de l'association des idées et par conséquent de la personnalité, de la conscience.

Le sentiment de la personnalité est fié à la conscience ; avoir une conscience claire de soi-même et agir en conséquence : c'est ce qui caractérise la personnalité, dit Ribot.La conscience, qu'il importe de considérer au point de \ue psychologique et au point de vue éthique (4), est confuse ou abolie chez les aliénés.

Nous ne savons pas du tout dans quelle mesure cet alcoolique qui se jette à l'eau a conscience qu'il va se noyer : c'est que la conscience est la connaissance que nous avons nous-même de nos activités et de nos sensations et de nos émotions, et personne ne peut apprécier les qualités de cette connaissance. Un grand nombre d'activités se manifestent sans atteindre la conscience, dans le rêve, dans la cérébration inconsciente qui trahit des associations si complexes, dans ce qu'on appelle l'automatisme cérébral qui paraît fréquent chez les névropathes et chez les aliénés. L'épileptique qui fait une fugue passe pour être inconscient au moment où il accomplit une série d'actes complexes : il a pris un billet de chemin de fer, payé ses frais dans toutes les circonstances convenables, puis il a tout oublié : il a eu une décharge impulsive suivie d'une amnésie rétroactive qui simule une inconscience dont on ne peut pas admettre la réalité puisqu'il s'est conduit suivant les règles ordinaires. La conscience est abolie dans le coma, dans la syncope, dans les états cataleptiques ; confuse dans les états maniaques ou mélancoliques, elle est généralement absente chez les hallucinés, et c'est justement l'absence de conscience qui constitue le caractère morbide de l'hallucination.

Les sentiments altruistes sont généralement abolis chez les aliénés; l'égoïsme domine chez eux : ils ont subi une dégradation générale des sentiments affectifs. Dans un grand nombre de cas où la conscience psychologique n'est pas abolie, la conscience éthique fait défaut; les perversions instinctives ne sont pas rares chez eux. 11 existe des véritables délires des instincts.

En considérant successivement les différents syndromes psychiatriques sous leurs diverses formes, nous ne ferons que mettre mieux encore en lumière, d'une part qu'il n'y a pas de limites précises entre les états morbides et les états physiologiques, et d'autre part que les différents états pathologiques ne diffèrent pas assez entre eux soit par leur forme symptomatique, soit par leur étiologie pour qu'on puisse les traiter comme des entités.

(') W.-R. Washington Sullivan, Morality as a religion. 1898, p. 91.

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MANIE

On comprend sous le nom de manie toutes les folies expansives, celles qui s'expriment avec une certaine exaltation. Mais cette exaltation n'implique pas une accélération ou une suractivité des processus psychiques; c'est d'une perversion qu'il s'agit. Le maniaque avec ses flux d'idées sans suite, les changements à vue de son état affectif passant sans transition de la joie à la fureur, ses mouvements désordonnés, l'incohérence de ses gestes expressifs, éveille l'idée de décharges réflexes provoquées par une irritation mal transmise et mal localisée. On a fait jouer dans le mécanisme de la manie un rôle important aux troubles de l'attention; mais l'attention est un des faits psychiques dont la nature physique est le plus facile à démontrer par l'expérience. L'attention ne peut être réalisée qu'avec l'intégrité des fonctions motrices; elle est justement rendue irréalisable par l'état spasmodique qui caractérise la manie.

La manie parait plus fréquente chez les jeunes gens et chez les femmes, chez les individus à caractère expansif ; on la voit cependant dans la vieillesse.

La manie présente des variétés d'intensité considérables qui ont donné lieu à des descriptions de formes différentes qui se classent depuis l'excitation maniaque jusqu'au délire aigu.

L'excitation maniaque ou manie subaiguë a été considérée comme une forme de folie ayant son existence propre ; en réalité c'est un syndrome qui constitue le plus souvent un épisode dans l'évolution mentale des dégénérés, qui sont quelquefois des excités toute leur vie.

L'excitation maniaque a au premier abord une grande analogie avec l'exaltation physiologique de l'intelligence, mais elle en diffère dès le début par cette circonstance qu'elle se manifeste sans cause ou sous une influence qui aurait dû déterminer un tout autre état mental chez un individu sain. Les malades qui en sont atteints conçoivent coup sur coup mille projets variés, dans le domaine des affaires, de la politique, des lettres, de la science, projets aussitôt abandonnés que conçus. Ces projets n ont rien d'absurde en eux-mêmes et peuvent présenter un certain cachet d'originalité; mais il est rare qu'ils aient d'heureuses suites. Cependant le succès peut se montrer quand il s'agit d'hommes dafïaires auxquels la maladie ajoute une initiative qui manquait à leur expérience. Chez les excités maniaques la mémoire parait souvent exaltée; ils récitent de longues tirades d'auteurs négligés depuis longtemps, l'expression est plus facile, plus imagée, quelquefois même éloquente. Cette exaltation des fonctions intellectuelles qui est souvent limitée à un ordre d'idées très restreint, et est par conséquent plus apparente que réelle, est liée à une exaltation émotionnelle. Les excités maniaques ont une haute idée de leur personnalité; leur orgueil sans cesse irrité les rend haineux, procès-

MANIE

sifs, violents. Ils se croient tous les droits, sont insolents, obscènes, se laissent aller aux penchants les plus pervers, aux excès de boissons, de femmes, etc. Ce sont ces aliénés qui ont servi de type aux descriptions de manie ambitieuse (Baillarger), de manie erotique. Plus rarement on observe des tendances à la bienveillance, à la générosité : Réunie (*) cite un malade qui au mois de novembre était pris d'accès de charité qui finirent par céder à un accès de goutte.

L'excitation maniaque peut influencer certaines qualités physiques. J'ai connu un chanteur de talent qui a eu six accès de manie; les personnes de son entourage ont remarqué que dans la période d'excitation assez longue qui précède chaque accès sa voix a plus d'éclat et qu'il chaule avec une expression extraordinaire. Il disait lui-même que dans ces circonstances il sentait beaucoup mieux ce qu'il chantait.

Du reste le tableau de l'excitation maniaque varie avec le fond mental du sujet. 11 ne faut pas s'attendre à le voir se manifester par des inventions ingénieuses, ni par des explosions d'éloquence chez les imbéciles, qui en sont assez souvent atteints.

L'exaltation de l'activité physique qui accompagne les phénomènes est moins réelle aussi qu'on ne pourrait croire; souvent on observe même quand il s'agit d'un accès qui doit guérir, du tremblement des membres, une certaine hésitation de la parole.

La durée d'un accès d'excitation est généralement de quelques semaines; mais s'il peut se prolonger, il passe rarement à l'état chronique, sauf chez les dégénérés.

L'excitation maniaque peut se manifeste!' à titre d'équivalent syndromique ou d'accident chez les èpileptiques, qu'il s'agisse d'épilepsie générale d'emblée ou d'épilepsie partielle chez les hystériques, chez les goutteux, chez les diabétiques, avec le goitre exophtalmique; elle peut constituer une période de la manie intermittente ou de la folie à double forme; elle marque assez souvent le début de la manie aiguë, de la paralysie générale progressive, du délire systématique; on la voit dans les démences. Mais le plus souvent c'est un épisode qui caractérise l'instabilité des dégénérés. C'est du diagnostic étiologique que découle le pronostic qui est extrêmement variable.

La manie aiguë est souvent précédée d'insomnie, d'inappétence, de constipation, de céphalée, de douleurs vagues, d'une sensation générale de fatigue et de tristesse. Ces troubles sont quelquefois suivis d'une courte période d'euphorie, ou d'excitation maniaque, puis l'exaltation va croissant : le malade s'irrite, s'agite, s'emporte, fait des projets sans nombre, se laisse aller aux excès alcooliques ou aux excès vénériens. Quelquefois le malaise et l'euphorie alternent pendant quelque temps avant l'explosion définitive. D'autres fois au contraire, comme à la suite d'un choc physique ou moral, à la suite de la suppression des règles ou

(M Ren.me, A treatise on (joui, 1828, p. 63.

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encore chez certains dégénérés, le début est brusque; il y produit un changement à vue pour ainsi dire.

Les troubles psychiques de la manie sont commandés par l'état somatique et principalement par les troubles de l'activité motrice qui est à la fois déprimée et désordonnée, spasmodique. Ces troubles de l'activité motrice tiennent sous leur dépendance les troubles de l'attention qui dominent le désordre des idées, l'incohérence des représentations et de l'expression; l'incohérence peut porter sur les idées, sur les phrases, sur les mots. Les troubles de la motilité coïncident avec des troubles de la sensibilité qui est généralement affaiblie ; si les maniaques présentent une excitabilité particulière à de certaines irritations, c'est que leur attention est spasmodiquement dirigée de ce côté et en général d'une manière incohérente. La diminution de la sensibilité sous toutes ses formes entraîne nécessairement une diminution de la sensibilité différentielle, du pouvoir de discrimination. Cette diminution du pouvoir de discrimination est l'origine des illusions si fréquentes et des hallucinations qui, comme nous le verrons plus tard, diffèrent moins qu'on ne le pense des illusions. Le maniaque perçoit mal parce que ses sens sont défectueux; et les excitations extérieures provoquent des représentations qu'il ne distingue pas des sensations réelles. La mobilité de l'attention, le caractère spasmodique des représentations a pour résultat un trouble considérable de l'association des idées, qui n'est plus déterminée que par des rapports superficiels comme l'assonance des mots et non plus par des rapports normaux. Dans un esprit qui n'a que des sensations inexactes et des associations incohérentes, les conceptions sont nécessairement désordonnées et délirantes. Le maniaque reconnaît dans le premier individu qu'il rencontre une personne de connaissance, un parent qui a joué un rôle important dans sa vie antérieure, il bâtit sur cette illusion tout un rêve qu'il vit et qu'il agit, avec une intensité variable. Ses gestes, ses paroles, ses écrits, trahissent l'incohérence et la variabilité de ses conceptions délirantes, dont la forme varie avec son caractère et avec les circonstances extérieures. Le discours est haché par des ellipses qui objectivent la fuite des idées. A la mobilité et h l'incohérence des représentations correspondent la mobilité et l'incohérence des sentiments et des instincts, et par conséquent des actes qui présentent en général un caractère convulsif. Un instant après s'être montrés doux et affectueux on les voit se démener dans un accès de fureur, d'autant plus dangereux qu'ils n'ont aucune conscience des conséquences possibles de leurs actes. Ils ne connaissent aucune mesure dans la satisfaction de leurs instincts : on les voit souvent se livrer jusqu'à l'épuisement à la masturbation ou au coït s'ils ont la possibilité de satisfaire leurs désirs. Ils sont, fréquemment sujets à des impulsions brusques, à briser, à déchirer, à frapper, et l'instantanéité de ces actes jointe à leur incohérence et à leur violence, les rend extrêmement dangereux, parce qu'on ne peut ni les prévoir, ni leur résister.

MANIE

Cet état d'agitation violente et d'incohérence donne au maniaque un aspect très caractéristique : son corps est sans cesse en mouvement; son Slux incessant de paroles n'est interrompu que par des cris, des rires, des chants incohérents, des gestes obscènes. Ses yeux sont brillants, égarés, son visage animé, grimaçant, souvent inondé de sueur. Ses vêtements portent l'empreinte de son agitation ; sa tenue est désordonnée, on le voit souvent couvert de loques ou même il est complètement nu. 11 ne cesse de vociférer que lorsque sa voix rauque est devenue éteinte, et de s'agiter que lorsqu'il est vaincu par la fatigue. Tant que l'agitation persiste le sommeil est nul ou à peu près, quelquefois pendant des mois. La constipation est à peu près constante. L'exagération de certaines sécrétions provoquées par l'exercice musculaire violent, jointe à la dépense produite par cet exercice lui-même, amène rapidement l'amaigrissement que ne corrige pas la surabondance de l'alimentation. La respiration est souvent fréquente dans les paroxysmes, le pouls peut être aussi momentanément accéléré, et la température légèrement élevée; mais cette apparente "suractivité des fonctions de nutrition n'est pas la règle. Chez les femmes la menstruation est en général supprimée.

La manie aiguë ne se termine guère par la mort sauf lorsqu'il se produit une complication viscérale, ou un accident traumatique quand le malade présente des états de fureur. La mort peut être la conséquence du délire aigu auquel la manie peut faire place. Dans un certain nombre de cas, la manie aiguë passe à l'état chronique. La terminaison la plus ordinaire est la guérison, surtout, fréquente chez les jeunes sujets. Quelquefois le malade, qui a recouvré le sommeil, se réveille dans un état de calme parfait et dans la plus parfaite lucidité; mais cette terminaison, qui est rare, doit éveiller le soupçon d'une forme intermittente ou rémittente. Ordinairement la guérison se fait par diminution graduelle, ou par un stade amphibole plus ou moins prolongé, ou bien encore l'amélioration se fait avec des temps d'arrêt et des rémissions passagères. En général l'amélioration coïncide avec le retour de l'embonpoint. Lorsque la réparation physique s'opère malgré l'état stationnaire des troubles mentaux, il faut redouter le passage à l'état chronique, qui se manifeste par une excitation moins intense, mais s'accompagne d'une incohérence plus marquée et d'un affaiblissement progressif de l'intelligence.

La durée de la manie aiguë, quelle que doive être sa terminaison, est extrêmement variable. Dans les deux tiers des cas où elle guérit, c'est le plus souvent dans les six premiers mois. Les chances diminuent dans les six mois suivants et elles sont à peu près nulles après la deuxième année; passé ce délai, les guérisons sont tout à fait exceptionnelles. La probabilité de la guérison diminue à chaque nouvel accès.

La curabilité varie surtout suivant l'âge; les sujets jeunes guérissent plus souvent. Chez les dégénérés qui prennent un accès de manie à propos d'une excitation légère, la guérison est fréquente : le premier accès

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guérit le plus souvent. La saison n'est pas indifférente; la belle saison paraît avoir une heureuse influence, les guérisons paraissent plus fréquentes à l'automne, puis à l'été et au printemps. La durée de la manie aiguë varie aussi suivant sa cause. Quand elle constitue un équivalent épileptique, elle peut être de très courte durée; il en est de même lorsqu'elle est provoquée par une émotion violente. La manie aiguë peut faire partie d'un complexus psychopathique, elle peut être une des premières manifestations de la paralysie générale progressive, elle peut constituer une période de la folie à double forme. Enfin elle peut se manifester d'une manière périodique, intermittente.

On a décrit sous le nom de manie suraiguë une forme de manie qui est bien propre à montrer le défaut de ligne de démarcation entre la manie et le délire fébrile. La manie suraiguë ou délire aigu se montre généralement a la suite de chocs moraux ou physiques considérables. Elle débute par une période de dépression assez nette pour mériter quelquefois l'épithète de mélancolique, et qui est la conséquence immédiate du choc, puis l'agitation se manifeste et atteint en quelques heures ou en quelques jours au plus une intensité extrême. Le pouls devient rapide, la température s'élève, la langue se sèche, la face est vultueuse et comme bouffie, l'œil brillant et humide est égaré; l'expression de la terreur apparaît à son plus haut degré et peut, sans hyperbole, être comparée à celle de la rage. Le malade est sans cesse agité de mouvements violents et désordonnés, crie, vocifère, expulse sans cesse des crachats blanchâtres, rejette opiniâtrement tous les aliments. Ces réactions furieuses sont souvent interrompues par de véritables attaques convulsives provoquées par les excitations les plus insignifiantes. Si la guérison doit arriver il se produit une décroissance graduelle de tous les phénomènes d'excitation et des phénomènes fébriles ; mais le malade reste dans une dépression profonde et la convalescence est longue. Le plus souvent c'est la mort qui arrive dans un intervalle de cinq à douze jours. La fièvre augmente, le pouls devient petit et dépressible, la respiration est haletante et irrégulière, la bouche est aride, l'haleine devient fétide; le malade tombe dans le coma, perd ses urines et ses matières fécales, la diarrhée survient avec un état typhoïde ; on voit se produire des crampes, des soubresauts de tendons, des contractions fibrillaires des muscles, des convulsions plus ou moins généralisées. Le malade succombe dans le coma par épuisement ou dans une syncope. L'insomnie a persisté sans interruption jusqu'à l'apparition du coma.

Le délire aigu peut être une manifestation de l'épilepsie, de la paralysie générale progressive, de l'alcoolisme, d'infections et en particulier de l'infection puerpérale. Il se conduit de telle sorte qu'on peut admettre qu'il a pour cause une infection ou une intoxication, mais rien ne prouve qu'il s'agisse d'une intoxication ou d'une infection spécifique. Il diffère si peu des délires de la fièvre typhoïde ou de la pneumonie qu'il faut bien reconnaître qu'on ne peut faire la distinction purement théorique qu'en

MANIE

raison de l'existence des symptômes propres de la lièvre typhoïde ou de la pneumonie.

Il y a longtemps qu'on a soupçonné la nature infectieuse du délire aigu (Briand). Dans ces dernières années, Bianchi et Piccinino ont cru trouver un bacille spécial caractéristique d'un délire bacillaire aigu, se distinguant par l'intensité de l'excitation à laquelle succède une phase terminale d'adynamie. Hitzig a fait des observations confirmatives, niais d'autres auteurs ont obtenu des résultats négatifs ou ont isolé un organisme différent. Ceni a trouvé soit le staphylococcus pyogenes albus, soit le staphylococcus pyogenes aureus, soit le micrococcus tetragenus; Ferrari, Batty Tuke, des organismes divers. Cappelletti a pu conclure avec raison que jusqu'à présent le délire aigu n'est point caractérisé par un organisme spécifique (/).

Le délire aigu se distingue de la manie aiguë par la fièvre; de la méningite par l'absence de phénomènes spasmodiques de stupeur précoce, de la rigidité du cou de l'opisthotonos, du strabisme, des hyperesthésics, des convulsions cloniques et des paralysies; de la paralysie générale galopante, par l'absence d'une période prodromique plus ou moins longue.

On observe quelquefois dans les premiers mois de l'infection syphilitique un délire furieux, précédé de douleurs de tête, de vertiges, avec dépression, et consistant en une attaque maniaque à début brusque, durant quelques jours ou quelques semaines et laissant un état demicomateux, avec légère élévation de température. Cet état peut guérir sous l'influence d'un traitement convenable; mais le malade reste ordinairement diminué.

Quelle qu'ait été la cause de la manie aiguë, si elle ne guérit pas, ses manifestations tendent à s'atténuer et à persister à vie sous forme de manie chronique. Cette transformation peut se faire dès les premiers jours de l'affection, mais souvent il a passé des mois et des années avant qu'elle ne s'opère; il est tout à fait rare que la manie se présente d'emblée sous une forme torpide qu'elle conserve sans transition. La manie chronique est le plus souvent interrompue par des recrudescences de l'état aigu qui constituent une forme rémittente continue. En général, au lieu de l'incohérence et de la fugacité des idées délirantes de la manie aiguë, les idées autrefois prédominantes dans l'état aigu se systématisent et constituent un délire systématique secondaire qui ne se distingue souvent guère que par la marche du délire systématique primitif. Souvent la manie chronique aboutit à un délire de satisfaction, donnant aux malades une attitude spéciale qui peut persister malgré la démence, terminaison fatale au bout d'un nombre d'années variable. La démence consécutive à la manie chronique a souvent un aspect spécial qui lui avait fait donner le nom de démence agitée.

La manie diffère non seulement par son intensité et par sa marche,

(*) L Cappeletti, Sulla origine infettiva del dehrio acuto. Ferrare, 1899.

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mais encore par certains caractères secondaires qui ont permis de distinguer des formes.

La forme joyeuse ou hilarante, particulièrement propre aux jeunes gens, se traduit par une exubérante gaieté avec démonstrations expansives plus ou moins violentes. Dans cette forme apparaissent souvent des tendances erotiques qui ont reçu des qualifications de satyriasiques, de nymphomaniaques.

La forme furieuse est plus fréquente et ses degrés d'intensité varient depuis la manifestation de tendances malfaisantes jusqu'à la fureur qu'on a pu appeler la colère des maniaques. Ces formes violentes sont surtout fréquentes dans l'alcoolisme et chez les épileptiques.

Les hallucinations sont loin d'être constantes dans la manie. La prédominance des hallucinations a fait désigner certaines manies sous le nom de manies hallucinatoires. De même la prédominance de certaines impulsions, ou de certaines idées fausses, a paru justifier les noms de manie systématique, homicide, incendiaire, erotique, satyriasique, nymphomaniaque, etc. Ces dernières formes reposent généralement sur un fond d'exaltation chronique qu'on retrouve dans la manie dite raisonnante.

Les différentes formes de la manie paraissent sous la dépendance de particularités antérieures du caractère. On a fait remarquer que la manie se présente plus souvent chez des individus à caractère violent; les formes spéciales ont aussi en général leur base dans des tendances instinctives préexistantes. Si les troubles maniaques guérissent, ces particularités du caractère paraissent le plus souvent s'accentuer; on ne guérit pas plus de son caractère qu'on ne guérit de son tempérament.

On peut dire qu'en général les syndromes maniaques n'ont pas une forme qui soit en relation nécessaire avec la cause qui les a provoqués ; on a fait des classifications étiologiques des manies qui ne méritent pas d'être conservées; cependant la manie épileptique se caractérise souvent par des circonstances vraiment particulières : la brusquerie de son début, sa violence, sa répétition stéréotypée, la brusquerie de sa guérison et souvent l'amnésie totale, non seulement de l'accès, mais encore d'une période plus ou moins longue antérieure à l'accès. J'ai vu un épileptique qui, parfaitement réveillé d'un accès de manie, écrivait à son grand-père, mort plus de six mois avant le début du paroxysme.

Chez les hystériques, la manie se distingue ordinairement par une émotivité extrême et des alternatives de pleurs et de cris, les tendances à l'extase ou aux excitations génésiques ou religieuses.

Les accès maniaques des dégénérés se font remarquer par le peu d'importance de la cause, par la brusquerie du début et de la guérison. Mais ces divers caractères valent moins par eux-mêmes que par leur coexistence avec des troubles épileptiques, hystériques, dégénératifk

La manie périodique se montre en général chez les dégénérés; la périodicité peut être liée à la menstruation; quelquefois elle a sa cause dans le paludisme.

MÉLANCOLIE

Ln manie transitoire, qui se manifeste sous (orme d'accès d'une durée de quelques heures à quelques jours, paraît le plus souvent liée à l'épilepsie: on la voit aussi se développer à la suite d'excès alcooliques, de l'insolation, d'émotions violentes qui déterminent plus fréquemment une sorte d'ivresse Dans l'indigestion on observe quelquefois un accès maniaque qui cesse avec le vomissement (2).

Parmi les causes les plus fréquentes de la manie, intoxications, infections, il faut citer la puerpéralité qui donne souvent au syndrome une allure spéciale par ses tendances érotiques.

La manie peut se montrer à titre épisodiquc dans les paralysies générales, dans la démence.

MÉLANCOLIE

Sous le nom de mélancolie, on désigne plusieurs syndromes qui, au premier abord, s'opposent aux états maniaques par l'absence de réaction violente a la douleur psychique. Elle est caractérisée par une dépression plus ou moins profonde qui peut exister, en effet, sans aucune trace de réaction dans la forme atténuée, dans la dépression mélancolique. Dans les formes profondes qui confinent «à la stupeur, la réaction se manifeste souvent sous forme de résistance invincible; et dans les formes akuics, hallucinatoires, sous forme d'accès d'excitation plus ou moins durables : le raptus mélancolique est loin d'être rare. Tandis que les individus exaltés, expansifs, réagissent le plus souvent sous la forme maniaque, les timides, les scrupuleux emploient plus volontiers la forme mélancolique.

Comme la manie, la mélancolie se présente avec des degrés d'intensité divers. La mélancolie simple, mélancolie sans délire, ou dépression mélancolique, se manifeste par un simple état de dépression : le malade éprouve une sensation de vide dans l'esprit, s'isole et fuit toute occasion d'activité. Il se sent déchu, voit tout en mal (dysesthésie psychique de Griesinger). Quelquefois il s'enferme pendant des jours et des semaines, restant assis, couché ou accroupi sans pouvoir prendre aucune décision, refusant de prendre aucune part à la vie de famille. Douleur morale et aboulie, tels sont les caractères psychologiques de cette forme, qui se manifeste en outre par des troubles physiques d'ordre dépressif aussi : ralentissement général de la nutrition, inappétence, constipation, troubles du sommeil et souvent insomnie. La parole est lente et hésitante, l'articulation incorrecte, l'expression pauvre.

La mélancolie simple se présente sous une forme périodique chez bon nombre de neurasthéniques et d'hystériques, soit le matin au réveil pré:

(') Ch. Féké, La pathologie des émotions, 1892, p. 226.

Ch. Féké, Les accidents névropathiques de l'indigeslion Revue de Médecine, 1902,

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cédé ou non d'hallucinations hypnogogiques, soit le soir quand le jour tombe. Le défaut d'irritation physiologique par la lumière du jour, parait jouer le principal rôle dans la détermination de ces mélancolies matinales ou vespérales qui ne sont pas sans analogie avec les paralysies par inirritation du réveil (nocturnal paralysis, wâking palsy).

La douleur morale parait inséparable des états mélancoliques si atténués qu'ils soient : on est un peu surpris de trouver une description d'une mélancolie sans douleur morale en opposition avec une joie sans plaisir moral (').

Dans la mélancolie subaiguë et délirante, à la tristesse s'ajoutent des idées morbides qui, en général, ont leur origine dans des préoccupations relatives à la santé physique. A la dysesthésic morale s'ajoute souvent une dysesthésic viscérale : les malades ont des sensations internes inusitées, qu'ils interprètent dans un sens défavorable : c'est la mélancolie hypocondriaque. D'autres fois, ils extériorisent la cause de leur douleur, cherchent à l'expliquer par la malveillance de tous ceux qui les entourent ou d'un individu en particulier; la mélancolie prend alors une forme misanthropique, souvent avec idées de persécution, dont l'auteur est plus ou moins nettement désigné. Ou encore les malades cherchent à justifier leur triste sort par une culpabilité souvent indécise; ils sont sans cesse en proie à des scrupules. Chez les personnes pieuses, les troubles prennent l'allure spéciale de la mélancolie religieuse, qui se rencontre surtout chez les femmes à la puberté et à la ménopause. Les tendances au suicide y sont très fréquentes et quelquefois sont suivies d'effet. Cette forme de mélancolie se manifeste fréquemment sous forme d'accès à répétition. Sous ces allures relativement bénignes, elle est plus grave, au point de vue du pronostic, que la forme aiguë; sa guérison n'est souvent que temporaire. Quelle que soit la durée de l'accès, la caractéristique de cette forme, outre la tristesse et la tendance au suicide, c'est que le malade a conservé une conscience apparente de son état; il se sent malade et est capable, pendant longtemps, de résister à ses impulsions. A cet égard, comme au point de vue des signes physiques, la mélancolie délirante subaiguë ressemble plus à la mélancolie simple qu'à la mélancolie aiguë. La mélancolie délirante subaiguë est fréquemment héréditaire.

La mélancolie aiguë est provoquée par des émotions violentes, ou plus souvent par des chagrins prolongés, par des intoxications ou des infections. Elle a, en général, un début lent et insidieux; souvent elle est précédée par de l'insomnie ou des troubles du sommeil plus ou moins marqués et par des troubles gastro-intestinaux, constipation, digestions pénibles, dyspepsie, anorexie. Le défaut d'alimentation et de sommeil réparateur entraîne une dépression générale physique et morale; la douleur morale se manifeste non seulement par la tristesse, l'abatte-

(l) G. Dumas, La tristesse et la joie, 1900, p. 29, 119, 163, etc.

MÉLANCOLIE

ment, l'anxiété, mais aussi souvent, dès le début, par des préoccupations plus ou moins systématiques relatives à la santé, aux affaires, aux enfants, à la famille, aux différentes circonstances qui peuvent être le point de départ de scrupules. Pendant plus ou moins longtemps, ces troubles de l'esprit peuvent passer inaperçus; la conduite n'est pas modifiée et l'entourage peut considérer l'attitude du malade comme l'expression d'une tristesse légitime. La mélancolie aiguë peut se présenter sous la forme simple; mais la mélancolie délirante est la forme la plus fréquente (mélancolie active d'Esquirol). Peu à peu la fixité des idées affecte une allure décidément morbide, bien que le mélancolique puisse encore raisonner sainement sur tout sujet qui ne confine pas à son délire. Ce délire est constitué au fond par des idées tristes de maladie, de culpabilité, de ruine, d'impuissance, de damnation, d'empoisonnement, de persécution, etc. (gémisseurs de Guislain et de Morel). Ils trouvent généralement en eux-mêmes la cause des malheurs qui les poursuivent. Les mélancoliques sont presque toujours affectés d'hallucinations qui varient suivant l'état normal ou pathologique des viscères et suivant l'excitabilité des organes des sens. Ce sont, en général, des hallucinations de l'ouïe; ils s'entendent injurier, menacer, on leur conseille la vengeance, etc. Les hallucinations de la vue sont, le plus souvent, terrifiantes. Le goût et l'odorat, le toucher peuvent aussi être affectés. On leur donne des aliments qui provoquent leur dégoût aussi bien par leur saveur que par leur odeur. On leur envoie de mauvaises odeurs par la serrure de leur porte, etc. Souvent les hallucinations portent sur les organes génitaux, qui sont l'objet d'attouchements coupables; on leur introduit des corps étrangers, etc. Ces sensations fausses, nées sur un fond de tristesse qu'elles exagèrent, provoquent un dégoût général de l'existence qui mène souvent aux idées de suicide. Les tentatives de suicide fréquentes chez les mélancoliques sont souvent inefficaces, parce qu'ils apportent à leur conception et h leur exécution l'indécision qui caractérise tous leurs actes. Cependant les conséquences de ces tentatives sont toujours à craindre, surtout quand elles se manifestent au cours d'un accès d'excitation. Le suicide se produit ordinairement le matin; sous l'influence de l'irritation de la nuit, de la privation de sommeil et d'aliments. Assez souvent les mélancoliques recourent au refus des aliments; mais ce refus n'a pas toujours directement pour but le suicide; il peut être provoqué par les idées d'indigence, de ruine, d'indignité ; ils tentent de se laisser mourir pour échapper au danger qui les menace ; d'autres fois ils ne mangent pas parce que leur esprit est sans cesse occupé par la continuité du délire. Le refus des aliments est entretenu par le mauvais état des organes digestifs, par le manque d'appétit. En général, d'ailleurs, les mélancoliques n'opposent à l'alimentation qu'une résistance passive et rarement invincible.

D'ordinaire, la tristesse liée à la dépression générale et aux préoccupations personnelles annule les sentiments affectifs ; les mélancoliques ne

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semblent tenir aucun compte de la personne ou des intérêts de ceux qui les entourent; ils sont incapables d'émotions et de passions violentes. Rares sont ceux dont les sentiments affectifs s'exaltent, et se montrent sans cesse anxieux de la santé et du bien-être de leurs parents, de leurs amis : cette particularité n'est souvent qu'une exagération du caractère antérieur du malade.

La mélancolie aiguë se manifeste aussi sous forme d'accès qui peuvent guérir complètement, mais durent généralement plus de temps que les accès de manie aiguë. Elle est sujette à récidive. La mort, quand elle survient, est ordinairement le résultat de maladies intercurrentes, à moins que le suicide n'intervienne; mais une terminaison malheureusement trop fréquente est la chronicité.

La durée de la mélancolie est très variable ; l'accès dure souvent plusieurs mois, mais peut se prolonger des années. Quelquefois elle est très courte (mélancolie transitoire); quelquefois les accès se répètent avec une régularité plus ou moins manifeste (mélancolie rémittente, intermittente) : c'est surtout dans le cas de dégénérescence congénitale.

Le mélancolique pense lentement et agit lentement; il met quelquefois une minute et plus à porter sa cuiller à sa bouche ; mais ses allures peuvent changer brusquement. L'aspect monotone de la mélancolie est quelquefois interrompu par des poussées d'excitation qui ont été désignées sous le nom de raptus mélancolique, et qui varient de violence et de durée; c'est souvent une impulsion brusque et bientôt épuisée, ou ce peut être une poussée maniaque plus ou moins durable. Les excitations les plus banales peuvent provoquer ces impulsions ; c'est la tranquillité et le repos qu'il faut ménager aux mélancoliques et non les distractions capables de les troubler (').

Du reste, les tendances réactionnelles et impulsives des mélancoliques ont donné lieu à la distinction de variétés qu'il suffira d'énumérer : mélancolie agitée ou excitée, convulsive (Clouston), errabunda, résistive, érotique, homicide, suicide, etc.

Outre ces variétés réactionnelles, on peut en distinguer d'autres d'après les idées prédominantes du délire, mélancolie hypocondriaque, ayant à sa base des troubles des fonctions des organes digestifs et principalement du foie, du cœur, etc., ou des maladies de la peau, la syphilis, mélancolie nostalgique ou mal du pays, mélancolie panophobique, mélancolie religieuse, lycanthropie, vampirisme, mélancolie anxieuse.

On a décrit sous le nom de mélancolie suraiguë ou mélancolie ave(y stupeur (Baillarger) un état de dépression profonde signalé par Esquirol sous le nom de démence aiguë.

On retrouve à la base de la mélancolie avec stupeur le fait principal qui constitue le fond de la mélancolie en général, la douleur morale; le

(*) G.-H. Savage, The use and abuse of travel ou the treatment of mental disorders. The journal of mental Science, 1901, p. 336.

MÉLANCOLIE

malade est dominé par la terreur provoquée par des hallucinations terrifiantes. Il paraît glacé d'effroi, reste immobile pendant des jours, des semaines ou même des mois, sans parler ni faire un geste; souvent ses muscles ont une rigidité cataleptique, il a une certaine tendance à prendre des attitudes tragiques ou à garder celles qu'on lui fait prendre. Cet état catatonique (Kahlbaum) peut être transitoire ou permanent. Pour peu que l'état dure, on voit se manifester des troubles vasomoteurs : les extrémités sont froides et violacées, le pouls est ralenti, la température centrale s'abaisse; la salive s'écoule de la bouche, l'inappétence est absolue, et le malade résiste souvent à toutes les tentatives d'alimentation. L'immobilité, qui dure depuis des mois, est quelquefois interrompue par une impulsion subite, d'une violence extrême, à la suite de laquelle le mélancolique retombe dans sa torpeur. Lorsque ces malades ne succombent pas à la cachexie ou aux infections secondaires, ils peuvent guérir et donner des renseignements rétrospectifs sur l'état mental et l'explication de leur attitude qui caractérise un état de stupeur secondaire à l'état mélancolique. Nous aurons à revenir sur la stupidité en général; mais nous pouvons signaler la simulation possible de la mélancolie stupide, par la confusion mentale, par la stupeur du délire hallucinatoire aigu, par l'apathie de la paralysie générale.

Toutes les formes de la mélancolie peuvent se terminer par la chronicité, en conservant avec une intensité atténuée le même aspect du délire qui tend à se fixer et se limiter. Les hallucinations apparaissent si elles n'existaient pas auparavant, ou se multiplient, envahissant plusieurs sens. On assiste à l'évolution d'un délire systématisé qui conserve généralement son caractère mélancolique, mais au cours duquel on voit de temps en temps survenir des idées de grandeurs qui, loin de faire contraste avec l'état émotionnel habituel, tendent au contraire à donner la mesure de la douleur morale.

Sous quelque forme qu'ils se présentent, qu'ils succèdent à un choc physique ou à un choc moral, les états mélancoliques s'accompagnent toujours de conditions somatiques ; mais que, dans les deux cas, les phénomènes moteurs précèdent l'état sensitif ou anesthésié et que la mélancolie soit toujours la conscience de l'état du corps (*), c'est là une conclusion tout à fait injustifiée; personne n'a démontré la préexistence des phénomènes moteurs. On peut déduire cette conclusion de la théorie de James et de Lange, qui considèrent que les états affectifs normaux ne sont que la conscience d'un état du corps, mais c'est justement ce qui mériterait d'être démontré expérimentalement. Les défenseurs de cette théorie invoquent que, s'il pouvait exister un être complètement dépourvu de sensibilité, les états affectifs auraient aussi disparu chez lui. Ceux qui

f1) Dumas, Les étais intellectuels dans la mélancolie. Thèse, 1894.

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ont tenté des expériences à ce sujet oubliaient qu'il n'y a qu'un cadavre qui puisse jouir de cette insensibilité absolue.

En ce qui concerne la mélancolie, beaucoup de faits cliniques nous montrent que les malades n'ont aucune conscience de leur état physique, et nous voyons, d'autre part, que la plupart des maniaques et un grand nombre de paralytiques généraux ont un état émotionnel qui, dans la théorie, indiquerait une suractivité motrice et nutritive, tandis que c'est tout le contraire qui existe. Inversement, l'euphorie des phtisiques ne concorde nullement avec une amélioration de l'état des fonctions nutritives ou motrices.

Dans la mélancolie chronique, les idées délirantes de persécution ou de religion peuvent s'organiser sous l'influence des hallucinations multiples, et constituer un délire systématisé secondaire, qui se caractérise toujours par la dépression générale du début, et par des paroxysmes de mélancolie aiguë. Le délire de persécution des mélancoliques est en général un délire moins fixe et on n'y observe guère la tendance à poursuivre les persécuteurs. Dans la mélancolie chronique on peut voir se développer des idées de grandeur dans le sens de la détresse.

Dans la mélancolie chronique consécutive à la mélancolie anxieuse, l'angoisse donne naissance à des idées hypocondriaques absurdes et à des délires de négation ou d'énormité (Cotard), et à une transformation et à un dédoublement de la personnalité (Séglas).

En dehors des causes générales des troubles mentaux, infections, intoxications, chocs moraux ou physiques, dystrophies, etc., la mélancolie peut se trouver liée à des maladies du système nerveux, à l'ataxie locomotrice, à la paralysie agitante : peut-être s'agit-il de simples coïncidences.

M. Pierre Marie et Robinson (l) ont signalé un état mélancolique avec prédominance d'idées de déchéance et tendance au suicide, insomnie rebelle et impuissance permanente, sans polyphagie, ni polydipsie, ni polyurie, dans le diabète lévulosurique. D'après M.Lépine, il s'agirait d'un syndrome accidentel : les troubles mentaux seraient provoqués par l'altération du sang chez un sujet prédisposé (2).

Nous avons considéré la manie et la mélancolie comme des conséquences de la douleur morale. Mais les conditions physiques qui déterminent la douleur morale peuvent avoir, lorsqu'elles sont suffisamment brusques, ou suffisamment intenses ou durables, un effet tout à fait différent en apparence, un état d'apathie qui se traduit à l'extérieur par un complexus symptomatique, par un syndrome analogue à celui que nous avons vu se produire secondairement dans la mélancolie suraiguë, la stupidité.

(4) P. Marie et R. Robinson, Sur un syndrome clinique et urologique se montrant dans le diabète lévulosurique et caractérisé par un état mélancolique avec insomnie et impuissance. Bull, et Mém. de la Soc. méd. des hôp. de Paris, 1897, p. 862. — A. Beclère, Sur un nouveau cas de diabète sucré Iévogyre avec état mélancolique, impuissance et insomnie rebelle. Ibid., p. 295.

(2) R. Lépine, Sur le syndrome lévulosurique, etc. La Semaine Médicale, 1899.

APATHIE

APATHIE

L'apathie est déterminée par des conditions physiques assez dépressives pour n'être plus douloureuses et pour constituer un état de choc ou d'étonnement.

Cet état d'étonnement se manifeste par une diminution de l'excitabilité, une difficulté de discernement, un défaut de précision dans les conceptions, une diminution de la capacité de la conscience, qui ont pour résultat un défaut d'adaptation des réactions. La forme d'apathie la plus élémentaire se confond en quelque sorte avec la surprise et l'étonnement des sujets sains. Lorsqu'un individu est surpris dans un moment de défaillance par une personne dont le jugement lui importe, il éprouve un sentiment d'obnubilation qui le rend incapable même d'exprimer une excuse convenable. Ce sentiment s'accompagne de phénomènes physiques, principalement de rougeur, d'incertitude des mouvements, de tremblement de la voix, d'hésitation de la parole. Cet individu est confus, et ses manifestations extérieures sont suffisantes pour caractériser pour les témoins sa confusion. La confusion mentale est un état psychique qui s'accompagne de phénomènes somatiques bien évidents.

Du reste les conditions somatiques qui accompagnent la confusion peuvent reproduire ce syndrome psychique. Si ordinairement la confusion résulte d'une irritation psychique, elle peut se manifester à propos d'un état organique provoqué par une irritation viscérale, par une infection, etc. La bouffée de chaleur, par exemple, si fréquente chez les femmes à l'époque de la ménopause ou après l'ovariotomie, constitue pour le spectateur un état physique qui correspond on ne peut mieux à la rougeur de la confusion. Or il n'est pas douteux que la bouffée de chaleur qui résulte d'un trouble de la digestion, d'un trouble des fonctions génitales, ou de toute autre condition morbide, s'accompagne d'un état mental de confusion. L'aptitude particulière à rougir à propos d'excitations mentales insignifiantes qui affecte si péniblement certains sujets réalise une des conditions physiques les plus communes de la confusion. Chaque fluxion est accompagnée en effet d'un état de confusion qui (*) peut devenir assez intense pour constituer un obstacle à F exercice d'une profession.

Ce que fait l'émotion, un choc physique peut le reproduire. Un traumatisme même léger peut provoquer chez des individus normaux un état mental dont la confusion se caractérise par ce fait qu'il est incapable d'exécuter la réaction convenable.

Ces états de confusion qui touchent bien à la pathologie sont transitoires; mais sous l'influence de chocs plus intenses, l'apathie et la dimi-

(4) Darwix, L'expression des émotions, p. 330.

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LES TROUBLES DE L'INTELLIGENCE

nution de la capacité de la conscience qui en résulte deviennent plus profondes et plus durables, et constituent l'état décrit sous le nom de stupidité, démence aiguë, de confusion mentale.

Comme ses degrés inférieurs, cet état peut être provoqué par des chocs physiques aussi bien que par des émotions vives. Hill (*), qui le premier peut-être s'est servi de l'expression de confusion mentale, l'applique à l'état d'un individu qui, s'étant mis sur le bout de la langue une gouttelette d'huile essentielle d'amandes amères, ressentit un choc très pénible auquel succéda de la confusion mentale. Pinel avait déjà reconnu qu'à un choc violent peut succéder un état de stupidité rappelant l'idiotie. Esquirol a décrit sous le nom de démence une affection chronique apyrétique caractérisée par un affaiblissement de la sensibilité, de l'intelligence, de la volonté, l'incohérence, le défaut de spontanéité; cette affection pouvait avoir un début brusque, à la suite d'écarts de régime, d'une fièvre, d'une hémorragie, de la suppression d'une évacuation habituelle, du traitement débilitant de la manie. Cet état a été signalé en France par plusieurs autres auteurs, Georget, Etoe-Demazy, Ferrus, Baillarger, Brierre de Boismont. Mais c'est à Delasiauve qu'appartient la meilleure description de la confusion avec état de rêve, et il a bien reconnu qu'elle pouvait être rattachée à des états morbides très divers : épilepsie, hystérie, delirium tremens, saturnisme, intoxications, fièvres graves. Les auteurs qui se sont occupés des troubles mentaux consécutifs aux maladies aiguës, des délires d'inanition, ont décrit des troubles qui répondent à la confusion de Delasiauve ; mais la confusion, en tant que syndrome spécial méritant une dénomination particulière, avait été oubliée en France, tandis qu'en Allemagne elle était l'objet de nombreux travaux où elle était désignée sous des noms différents. Kahlbaum, Meynert, Westphal, Fùrstner, SchaBfer et en particulier Wille ont pris part à l'étude du syndrome de Delasiauve qui en Angleterre (2) et en Amérique gardait le nom de confusion mentale. M. Chaslin a eu le mérite de rappeler l'attention sur une description de faits oubliés en France et de restaurer l'œuvre de Delasiauve (3).

Le mode de début de la confusion mentale varie suivant les conditions étiologiques. Elle peut se développer secondairement à des troubles psychopathiques, manie, mélancolie, ou à des troubles névropathiques, neurasthénie, épilepsie, chorée ou primitivement, sans avoir été précédée d'aucun autre trouble mental ou nerveux.

A la suite d'un traumatisme physique ou moral, le début peut être tout à fait brusque, de même à la suite du choc puerpéral. A la suite de causes

(1) Hill, An Essay on the prévention and Cure of insanity, 1814, 8% p. 60.

(2) Conolly Norman, Acutc confusional insanity. The British med. Joum., 1890, t. I, p. i486. — Wood, Confusional insanity. Ibid., p. 250, etc.

(*) Ph. Chaslin, La confusion mentale primitive. Ann. méd.-psychol., 1892, 7e série, t. XVI, p. 225. — Hannion, De la confusion mentale. Thèse, 1894. — Ph. Chaslin, La confusion men tale primitive, stupidité, démence aiguë, stupeur primitive. 12% 1895. — G. Gombault, De la confusion mentale. Thèse, 1898.

APATHIE

de dépression agissant pins lentement, le début est ordinairement précédé de prodromes dont la durée peut varier de quelques heures à plusieurs mois. Le plus souvent, les troubles du sommeil sont les premiers troubles précurseurs. En général on observe une apathie plus ou moins accentuée se traduisant par une atténuation de l'énergie de réaction, de l'indécision. 11 semble que la sensibilité soit toujours diminuée; elle est souvent altérée, et le malade donne des preuves d'une irritabilité inaccoutumée, d'un changement de caractère; il a le sentiment qu'il couve une maladie. Cet état de conscience s'accompagne quelquefois (rime sorte d'anxiété vague sans sensation douloureuse localisée, sans sentiment pénible déterminé.

Quand le début est brusque, il existe souvent une agitation incohérente ou un délire hallucinatoire analogue à celui de l'alcoolisme subaigu de Lasèguc; d'autres fois c'est un état de stupidité qui peut aller jusqu'à la stupeur profonde, accompagnée ou non de phénomènes catatoniques.

La symptomatologie peut se présenter sous une forme aiguë ou sous une forme chronique, elle est simple ou compliquée.

La confusion simple est constituée par un état d'apathie qui se caractérise par une insensibilité plus ou moins marquée aux excitations physiques ou psychiques. Sous l'influence d'un choc, l'émosivité peut être en quelque sorte suspendue sans que l'intelligence soit abolie : un homme peut assister à un tremblement de terre comme un spectateur indifférent, sans songer ni à lui ni aux siens, puis reprendre ses sentiments normaux au bout de quelques instants (4). Les malades ont souvent conscience de cet état d'insensibilité morale ; un malade disait : « J'ai perdu mon cœur. » Cette apathie entraine une indécision des actes, une lenteur des mouvements et des paroles. Le malade ne répond que par des monosyllabes, et quelquefois même on n'entend que des répétitions en écho des derniers mots ou même des dernières syllabes de la question, ou bien encore des réponses réflexes qui consistent en mots ou en formules qui sont le plus souvent dans la bouche du malade à l'état de santé. D'autres fois, c'est le mutisme absolu; adresse-t-on au malade une question, il parait étonné : « On dirait les demandes saisies, dit Pelasiauve, le malade fait effort pour répondre; mais soit que la compréhension fasse défaut, soit que les éléments d'énonciation lui échappent, les mots expirent sur ses lèvres. » Si quelques phrases sont articulées rarement, tardivement, elles n'expriment guère autre chose que l'inertie et l'indifférence. Souvent ces malades ne s'expriment que par des abréviations ou des équivalents plus ou moins approximatifs. Du reste, en raison de l'affaiblissement général de leur musculature, l'attention de ces malades est difficilement fixée ; l'effort qu'ils font pour comprendre les questions qu'on leur fait amène rapidement l'épuisement de leurs forces déprimées, affaiblit encore l'attention et augmente la confusion.

(*) Balz, Ueber Emotions hâmung. Neuro. Cenlralbl., 1901, p. 480.

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La mémoire est tellement affectée que souvent le malade ne se reconnaît pas au milieu des objets les plus familiers : il se méprend sur ses amis, sur ses enfants : il a quelquefois même des doutes sur sa propre identité. Il confond les personnes, reconnaît des absents dans les personnes présentes.

La faiblesse de la volonté se manifeste par une docilité qui contraste avec la résistance si fréquente chez les mélancoliques.

La stupeur peut être plus profonde encore; ses degrés peuvent varier jusqu'à l'anéantissement de l'état post-épileptique.

La diminution de la sensibilité s'accompagne toujours d'une diminution du pouvoir de discrimination et d'une tendance à l'objectivation des représentations; aussi n'est-il pas rare de voir apparaître des illusions et des hallucinations au cours de la confusion mentale, et elles ont servi à caractériser une forme.

La confusion hallucinatoire s'accompagne d'excitation plus ou moins intense, d'alternatives d'agitation et de stupeur, d'une incohérence des paroles et des actes coïncidant quelquefois avec une conscience incomplète de l'état morbide. Les illusions et les hallucinations sont surtout faciles à constater dans les périodes d'excitation. Elles sont très variables. Les mêmes variations s'observent dans l'état affectif : la tristesse, l'inquiétude, la colère se succèdent avec la même rapidité que les sensations subjectives. Les accès d'excitation changent eux-mêmes fréquemment d'aspect par des alternatives brusques : ils se manifestent successivement sous la forme du délire aigu, de la mélancolie agitée, de la manie; puis tout d'un coup, comme dans un changement à vue, ils sont remplacés par des états stuporeux d'intensité variable. Ces accès d'excitation ou de stupeur peuvent se succéder avec une certaine régularité, mais cette succession régulière est un fait exceptionnel. Malgré l'agitation les caractères physiques de l'apathie se montrent souvent d'une façon très nette, les paroles et les mouvements correspondent à un état de rêve incohérent, mais l'inattention reste évidente, le regard ne se fixe sur rien.

Mais c'est surtout dans les périodes de stupeur que l'on peut constater les signes physiques caractéristiques de l'état morbide. Il y a un affaiblissement général des mouvements volontaires et même de la tonicité musculaire, se traduisant par un affaissement des traits, l'hébétude de l'expression; les mouvements sont lents et pénibles. Il existe un abaissement de la température souvent avec une légère élévation vespérale, un affaiblissement des mouvements respiratoires et des battements du cœur, avec dépressibilité du pouls. La peau est sèche ou couverte de sueur; la langue est ordinairement saburrale, l'appétit est diminué; les digestions sont pénibles. Les malades se plaignent quelquefois de douleurs vagues dans le corps, de sensation de pression dans la région lombo-sacrée, de points douloureux vertébraux, d'une sensation de constriction et de pression sur la tête; Delasiauve s'était déjà servi de la comparaison de la calotte de plomb qu'on a souvent signalée depuis dans la neurasthénie. Le

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sommeil est ordinairement mauvais, agité de rêves aussi incohérents que le délire et il ressemble souvent, en raison de l'aspect physique du malade, à une sorte de coma vigil. Du reste le délire de la confusion hallucinatoire affecte assez souvent la forme d'un rêve où coulent les représentations les plus diverses et les moins cohérentes.

Les idées délirantes ont ordinairement une teinte triste rappelant les syndromes mélancoliques : idées de persécution, de ruine, de damnation, etc., d'autres fois ce sont des idées de satisfaction qui coïncident avec les phases d'agitation. L'incohérence se traduit dans le langage qui est composé de mots sans lien, associés par consonance.

Dans la confusion simple, surtout dans les formes intenses, on observe un état habituel de somnolence; mais cette condition coïncide cependant ordinairement avec un sommeil troublé par des rêvasseries incohérentes.

Les troubles de la nutrition se révèlent non seulement par un amaigrissement considérable, mais aussi souvent par la présence d'albumine ou de sucre dans l'urine. Chez les femmes, les troubles de la menstruation sont assez fréquents.

La durée de la confusion, quelle que soit sa forme, varie de quelques jours à plusieurs années : le plus souvent c'est une question de mois. Le pronostic est à peu près impossible au début, il n'y a aucun élément qui puisse permettre de décider si la durée sera courte ou longue. La guérison peut arriver après plusieurs années. On peut dire d'une façon générale que la confusion est plus grave que la mélancolie et que la manie; il semble que l'incurabilité soit le cas le plus fréquent.

La confusion est au moins aussi fréquente que la mélancolie et la manie. Elle est plus fréquente chez la femme et de vingt à quarante ans; mais on peut l'observer à tous les âges ; quelquefois elle coïncide avec la suppression des règles. C'est un des syndromes qui paraissent se développer le plus facilement en dehors de l'hérédité névropathique et de la dégénérescence ; on attribue un rôle important comme causes prédisposantes aux troubles de la croissance, au rachitisme, au lymphatisme. Quant aux causes déterminantes, ce sont toujours celles qui peuvent entraîner la misère physiologique ou provoquer les phénomènes du choc nerveux : insolation (*), traumatismes accidentels ou chirurgicaux, pertes de sang, inanition, excès sexuels, excès alcooliques, morphinisme, accouchement, lactation, infections et intoxications (*), auto-intoxications de toutes sortes, rhumatisme, brightisme, diabète. Dans l'histoire des folies traumatiques, de la folie puerpérale, des délires par inanition, on trouve un grand nombre de faits que l'on doit comprendre dans le cadre de la confusion.

M. Maurice Faure (5) a décrit un syndrome caractérisé par la somno-

(!) L. Westeara Samdon, Remarks on the ctiology of sunstroke (siriasis) not heat fever, but an infectious discase. Brit. Med. Journ., 1898, I. p. 744.

(-) G. d'Abu.ndo, Les intoxications et les infections dans les maladies mentales et les névropatliies. La Presse médicale, 1900, t. II, p. 517.

(5) M. Faure, Sur un syndrome mental fréquemment lié à l'insuffisance des fonctions hépato-rénales. Thèse, 1900.

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îence, la torpeur, l'affaiblissement général de l'intelligence, une stupidité que masquent quelquefois des hallucinations visuelles, des rêvasseries, des cauchemars, et qui le relie à l'insuffisance des fonctions hépatiques et rénales. C'est une confusion mentale analogue à celle des maladies infectieuses et toxiques.

Dans le hromisme on observe souvent cette forme de troubles ; la stupeur post-paroxystique des épileptiques répond aussi souvent à la description des deux formes de la confusion. Quelquefois aussi chez les épileptiques on voit se produire subitement ou graduellement un état que j'ai désigné sous le nom d'apathie épileptique ( ) et qui reproduit le même complexus. La confusion des épileptiques a même un intérêt particulier au point de vue de l'interprétation du syndrome en général.

Si la prédisposition congénitale paraît moins évidente dans cette forme morbide, ce n'est pas qu'on ne trouve jamais, chez les malades qui en sont atteints, les stigmates tératologiques et physiologiques de la dégénérescence. Elle se manifeste quelquefois chez les dégénérés par accès successifs au même titre que les autres syndromes psychopathiques ; elle est loin d'être rare chez les hystériques. La confusion mentale peut se montrer à titre épisodique dans la paralysie générale progressive. Elle peut encore se montrer secondairement à la suite de toute affection mentale qui détermine l'épuisement cérébral : on peut la voir succéder à la manie et à la mélancolie.

L'état de confusion simple se distingue de la mélancolie par l'absence de la tristesse caractéristique et des réactions provoquées au moins accidentellement par la douleur psychique. Ce qui distingue en effet la confusion, c'est qu'elle se développe sur état affectif nul. A cette nullité de l'état affectif correspond la nullité de l'expression. La confusion hallucinatoire, qui constitue un état d'apathie moins profond, peut ressembler aux délires systématiques, aux délires d'emblée, qui peuvent se produire dans les mêmes circonstances.

La confusion mentale qui se développe isolément, sans succéder à un autre syndrome psychopathique, et qui ne fait partie d'aucun complexus morbide, a été désignée sous le nom de confusion mentale primitive, en particulier par M. Chaslin qui la considère comme une maladie (2). En réalité, la confusion, comme la manie et la mélancolie, constitue un syndrome sous la dépendance de désordres somatiques qui n'a pas d'existence individuelle et qu'on ne peut rattacher à aucune lésion propre. On peut même dire que la confusion considérée en elle-même n'est pas un syndrome primitif. La confusion des idées est la conséquence de l'apathie ; l'épuisement du système nerveux qui peut résulter de causes les plus diverses entraîne une atténuation de la sensibilité sous toutes ses formes; la diminution de la sensibilité différentielle est la base de la confusion

(J) Ch. Féré, L'Apathie épileptique. Revue de Médecine, 1891. p. 210. (2) Loc. cit., p. 268.

APATHIE

qui s'étend aussi bien aux reproductions qu'à la perception des excitations actuelles : la perception, la mémoire, l'idéation sont atteintes au même degré; c'est l'amen tia des Allemands. J'ai montré ailleurs^) comment les phénomènes d'épuisement consécutifs à l'accès d'épilepsie constituent les éléments de la stupeur qui n'est qu'une tonne intense de la confusion.

Si l'apathie et la confusion profondes peuvent constituer des états plus graves que la mélancolie et la manie, c'est que dans l'apathie, il y a abolition plus ou moins complète de la sensibilité sensorielle et de la sensibilité affective, tandis que dans les deux autres formes psychopathiques, il y a plutôt perversion de ces deux modes de sensibilité, perversion qui entraîne une douleur physique et une douleur morale avec leurs diverses réactions. Dans la confusion hallucinatoire, qui repose sur un état dépressif moins intense, ou sur un état de dépression oscillant, on observe des phénomènes réactionnels continus ou alternants ; l'hallucination ne se manifeste guère sans l'agitation motrice : c'est que ce sont deux phénomènes connexes.

L'apathie qui constitue la base de la confusion mentale n'est pas spéciale à l'homme; on retrouve chez le cheval un état tout à fait analogue. Cet état est décrit depuis le commencement du xixe siècle (Chabert, 1800) sous le nom d'immobilité. Son caractère principal est l'abolition de l'excitabilité aux agents physiques et à toutes les causes qui peuvent provoquer des émotions, l'animal est indifférent à tout; il a la tète baissée, appuyée sur la mangeoire, son expression est éteinte, l'œil est fixe; si on le pousse latéralement, il laisse ses jambes croisées, il semble oublier immédiatement les excitations, et n'y répond que par des mouvements incomplets. Si l'on arrive en le maintenant en équilibre à lui croiser à la fois les membres antérieurs et les postérieurs, il garde la position tant que la chute n'est pas imminente. Graminis immemor, les aliments lui rentrent dans la bouche et il oublie de continuer la mastication; le fourrage s'accumule sous les joues, il fume la pipe, et la bouchée lui sort en partie par leur commissure labiale. Si on lui offre à boire, il plonge les naseaux dans l'eau et garde la position, jusqu'à ce que le besoin lui impose un mouvement ; si on peut arriver à le faire avancer il est impossible de le faire reculer ; c'est là un des caractères diagnostiques de l'affection. Quand il s'est lancé en avant, il précipite son allure sans qu'on puisse l'arrêter, puis il s'arrête court et reste immobile. Quelquefois il se jette de côté avec violence ; quelquefois l'immobilité est interrompue par des paroxysmes vertigineux ou des impulsions que rien ne peut modérer. Ces accès d'excitation peuvent durer de quelques minutes à plusieurs jours. Ils sont généralement suivis d'une recrudescence de la stupeur. Cet état morbide peut être héréditaire et alors incurable; il coïnciderait alors souvent avec une forme particulière du crâne trop étroit

(*) Ch. Féré, Les épilepsies et les épileptiques, in-8°, 1890. p. 157.

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et trop oblique en arrière ('). Mais l'affection peut être accidentelle et se produire à la suite d'une maladie aiguë, d'un choc, d'une chute.

L'analogie est évidente entre l'immobilité du cheval qui présente une forme stupide et une forme à paroxysmes, avec la confusion mentale de l'homme, sous ses formes simple et hallucinatoire.

Du reste on a signalé chez le cheval la fréquence des épanchements séreux intracrâniens, lésion qu'on peut rapprocher de l'œdème cérébral que Etoc-Demazy reliait à la démence aiguë. Brehm signale un état de confusion qui se caractérise par une immobilité de plusieurs jours chez les cailles qui ont échappé aux tempêtes. Tout récemment, Whitwell (2) a rattaché certains états de stupeur primitive à une dystrophie du cerveau subordonnée à un défaut de développement congénital des artères du cerveau.

Korsakoff a décrit sous le nom de psychose polynévritique ou de cérébropathie psychique toxémique, un groupe de troubles psychiques qui, au point de vue symptomatique, n'ont en réalité aucune antonomie; on y rencontre, à divers degrés d'intensité, la manie, la mélancolie, le plus souvent la confusion mentale, l'apathie. L'étiologie de ce groupe de troubles est beaucoup moins claire qu'on ne pourrait le croire au premier abord : sans doute, on peut admettre qu'une affection capable de supprimer les fonctions de la plupart des nerfs périphériques ou de les altérer, peut affecter les fonctions psychiques, qu'elle le doit même. Mais il faut remarquer que la plupart des causes de névrites, les intoxications par l'alcool, par le plomb, par l'arsenic, par le phosphore, par le sulfure de carbone, par l'oxyde de carbone, etc., les infections comme la diphtérie, la fièvre typhoïde, le typhus, l'érysipèle, la fièvre puerpérale, le rhumatisme articulaire aigu, la variole, la grippe, la blennorragie, la syphilis, etc., les cachexies, les dyscrasies, l'anémie pernicieuse, etc., sont susceptibles, en dehors de tout symptôme névritique, de provoquer des troubles mentaux. La psychose polynévritique de Korsakoff peut être considérée comme un syndrome mental variable, associé à une polynévrite toxique ou infectieuse qui reconnaît la même étiologie (3).