POUR 100 CAS MORTELS

1M enfance.

2e enfance.

Adultes.

Total.

Généralisation des fausses membranes .

Mortalité pour 100 cas

Ainsi, tandis que, chez les enfants, la broncho-pneumonie compte pour deux tiers dans la mortalité générale, chez l'adulte cette complication est tout à fait exceptionnelle ; la généralisation des fausses membranes et l'intoxication sont des causes beaucoup plus importantes. Enfin la mortalité par paralysie est deux fois plus fréquente que chez l'enfant.

Influence du sexe. — L'influence du sexe, nulle dans l'enfance, varie chez l'adulte suivant la maladie qu'on envisage. D'après notre statistique, la mortalité est la même, dans les deux sexes, pour la scarlatine; un peu plus élevée chez l'homme pour la rougeole et surtout pour la variole et l'érysipèle. Les différences tiennent surtout à l'influence de l'alcoolisme antérieur. Cette cause n'intervient guère dans la scarlatine et la rougeole, qui frappent surtout des sujets jeunes, insuffisamment imprégnés. Si l'on envisage une infection qui sévisse à tous les âges, on verra que les différences vont en augmentant avec les années. Rien d'instructif à ce propos comme notre statistique d'érysipèle. Entre 15 et 50 ans, la mortalité est à peu près la même dans les deux sexes : 1,13 chez l'homme, 1,36 chez la femme. Entre 31 et 50 ans, elle est de 6 chez l'homme, de 1,6 chez la femme. A partir de ce moment les différences diminuent et la proportion des cas mortels augmente rapidement dans les deux sexes.

[H. roger.]

Rôle de la race; rôle de ïhérédité. — L'élément personnel du pronostic est représenté d'abord par la connaissance des antécédents du sujet. En tête se place l'hérédité. On peut envisager, comme rentrant dans les conditions d'hérédité, l'influence de la race : c'est une hérédité générale, l'influence de la famille créant ensuite une situation plus spéciale à l'individu.

L'influence de la race es! connue depuis longtemps. Elle intervient non seulemenl dans la prédisposition et l'immunité, mais aussi dans l'évolution. L'on connaît, par exemple, la fréquence et la gravité du tétanos chez les nègres, de la variole chez les Chinois. Même en se bornant à l'étude de la race caucasique, nous trouvons des faits analogues. Ainsi la scarlatine est beaucoup plus meurtrière en Angleterrcqu'en France. Cet exemple montre encore que la prédisposition créée par la racen'est pas permanente et immuable; autrefois la scarlatine était bénigne même en Angleterre, puisque Sydenham déclarait qu'elle mérite à peine le nom de maladie.

Il se produit donc des modifications dans les aptitudes de la race, comme il s'en produit dans les aptitudes de la famille ou de l'individu.

On observe, dans certaines familles, une prédisposition marquée à contracter certaines infections et, ce qui rentre davantage dans notre sujet, chez les individus ainsi prédisposés la maladie est particulièrement grave. Meara avait déjà fait celte remarque, et Morton déclare que, dans certaines familles, la variole est aussi dangereuse que la peste. On pourrait faire des remarques analogues pour la diphtérie, la scarlatine, l'érysipèle et surtout la lièvre typhoïde. L'influence de la famille sur le développement et la marche de la tuberculose est trop connue pour qu'il soit besoin d'y insister.

On peut donc, pour le pronostic, tirer déjà certaines indications générales, un peu vagues incontestablement, des antécédents familiaux. L'interrogatoire poursuivi à ce point de vue pourra encore nous apprendre que, par son hérédité, le malade que nous examinons a pu hériter de certaines dispositions morbides, de certains tempéraments qui peuvent influencer la marche de la maladie actuelle et prédisposer à certaines complications

Innéité. — En face de l'hérédité, on peut placer le rôle de l'innéité. Nous comprenons sous ce nom, l'idiosyncrasie quepossède un individu en venant au monde et qui résulte des causes accidentelles ayant agi, directement ou indirectement, pendant la conception ou la gestation. C'est justement l'influence de ces causes intercurrentes qui modifie l'influence de l'hérédité et en diminue le caractère fatal.

Influence des maladies et des affections antérieures ; influence de l'état fonctionnel des organes. — En troisième ligne, vient, le rôle des diverses causes morbifiqùes qui depuis sa naissance ont traversé l'existence de l'individu Toutes ont marqué une empreinte

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plus ou moins profonde qui contribue à modifier l'évolution des maladies ultérieures. Il faudra donc, pour le pronostic, tenir grand compte de ces influences qu'on peut grouper sous cinq chefs : fonctionnement exagéré de certains organes, prédisposant à des localisations morbides souvent graves; professions; intoxications (professionnelles, médicamenteuses ou accidentelles); maladies antérieures; état des divers organes, au moment où l'individu est frappé.

Ainsi, pour porter un jugement, prédire l'évolution, il faut avoir fait une étude minutieuse du sujet et avoir établi un diagnostic complet, c'est-à-dire qu'après avoir reconnu la maladie il faudra avoir dressé le bilan organique du malade.

Quelques exemples, pris un peu au hasard, feront mieux ressortir l'importance de ces diverses déterminations.

On peut citer d'abord l'influence du surmenage intellectuel qui prédispose aux localisations cérébrales et assombrit le pronostic. Oui ne connaît la gravité du rhumatisme et de la fièvre typhoïde, chez un homme fatigué par des travaux intellectuels ou chez un adolescent surmené par la préparation des examens et des concours?

L'état d'activité de certains organes à fonctions intermittentes joue un rôle non moins important. On sait que la grossesse et l'état puerpéral aggravent la marche des infections et notamment de la variole. L'influence de la grossesse sur la tuberculose, pour être plus complexe, n'est pas moins importante. Bien des fois, on voit la maladie s'améliorer sous l'influence de la gestation. Les troubles fonctionnels diminuent; le poids augmente; la nutrition semble meilleure. Après l'accouchement, un changement rapide se produit; la fièvre apparaît, les signes physiques s'accusent, Fétat général s'aggrave. Quelquefois, après une poussée aiguë, les accidents rétrocèdent et la maladie reprend sa marche chronique ; trop souvent les phénomènes s'aggravent et les lésions, jusque-là torpides, revêtent une évolution aiguë et finissent par entraîner la mort.

Il est bien d'autres affections chroniques dont une grossesse intercurrente vient modifier le pronostic. La plus intéressante est le rétrécissement mitral. La dilatation du cœur droit et l asystolie s'observent trop souvent soit à la fin de la gestation, soit après l'accouchement .

L'influence des lésions organiques antérieures sur l'évolution de la maladie actuelle varie suivant l'organe atteint et, pour chaque organe, suivant la nature des lésions. Celles qui frappent les éléments nobles sont évidemment les plus graves. Les lésions diffuses des cellules hépatiques, telles qu'elles se produisent chez les buveurs, ont, à ce point de vue, une influence plus grande que des affections bien constituées; dans ces conditions un érysipèle intercurrent pourra entraîner la mort, alors qu'il guérira facilement chez un cirrhotique.

11 est inutile d'insister sur ces faits qui sont bien connus : ceux que nous avons rappelés suffisent à démontrer que le pronostic, dans ces cas, se fait facilement quand on a posé un diagnostic complet.

[H. ROGER

Pronostic d'après les éléments fournis par la maladie. — Le mode de début d une maladie, ses symptômes, ses complications, sa marche, ses modifications sous l'influence des divers traitements fournissent au pronostic des données d'un intérêt capital.

On attache souvent une certaine importance à la connaissance des conditions étiologiques.

Quand il s'agit d'une infection, on peut craindre qu'une maladie contractée auprès d'un individu profondément atteint soit particulièrement grave et, réciproquement, on peut espérer qu'une infection légère en engendrera une bénigne. Bien des faits démentent ces prévisions. Rien de démonstratif à cet égard, comme l'étude des maladies vénériennes : alors qu'elles ont été transmises dans des conditions étiologiques aussi semblables que possible, l'évolution chez les divers sujets a été souvent fort différente.

Dans d'autres cas, un virus exalté détermine par contagion des maladies graves : il suffit, pour s'en convaincre, de rappeler ce qui se passe pour la pneumonie dans certaines épidémies de maison. En suivant la marche de ces infections successivement contractées, on verra le processus devenir de plus en plus sérieux à mesure qu'il se propage. Le premier atteint a une infection bénigne qui s'aggrave à mesure qu'elle se transmet aux personnes de l'entourage. Des remarques analogues ont été faites par M. Quelmé, pour la dysenterie en Bretagne.

Lorsqu'il s'agit d'une infection inoculée, le pronostic dépend, pour une part, de la porte d'entrée du virus. On connaît, depuis longtemps, la gravité des syphilis extra-génitales. Un exemple encore meilleur nous est fourni par la rage : les blessures sont d'autant plus graves que la région atteinte est plus riche en terminaisons nerveuses. Les plaies des doigts et de la face sont, à ce point de vue, particulièrement sérieuses. La mortalité est d'environ 87 pour 100, pour les morsures du visage, 66 pour celles des mains, 29 pour celles des membres supérieurs et 19 seulement pour celles des membres inférieurs.

On se rappellera encore que, pour les infections qui peuvent être transmises par plusieurs procédés, c'est dans les cas d'inoculation accidentelle que le pronostic est le meilleur. La morve par inoculation souscutanée guérit assez souvent. La variole contractée par inoculation est généralement assez bénigne comme l'a démontré autrefois la pratique de la variolisation, mais elle peut, par contagion, donner naissance à des cas graves ou mortels.

Nous avons eu l'occasion d'observer une femme dont l'enfant, âgé de onze mois, fut atteint d'une variole à laquelle il succomba. Pendant toute la maladie, sa mère continua à allaiter et à embrasser son nourrisson : elle s'inocula ainsi et présenta une vingtaine de pustules disposées autour de la bouche et d'une dizaine occupant les seins; il n'y avait pas un seul élément en dehors de ces régions. Cette femme guérit facilement, mais elle contamina sept autres personnes qui

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lurent atteintes de varioles généralisées beaucoup plus sérieuses ; une d'elles succomba.

Ce n'est pas seulement pour le pronostic des maladies infectieuses que la connaissance des conditions étiologiques a de l'importance. Il en est de même pour les affections organiques. Il n'est pas indifférent de savoir dans quelles conditions est survenue une attaque d'asystolie : si c'est h la suite de fatigues, d'une marche, d'un travail pénible, le pronostic sera relativement bon ; au contraire, l'attaque qui débute sans cause appréciable est généralement beaucoup plus sérieuse et plus rebelle.

Pronostic d'après le temps de l'incubation et les caractères de l'invasion. — Lorsqu'on a pu déterminer le temps qu'a duré la période d'incubation d'une maladie infectieuse, on obtient un renseignement de quelque valeur. Or l'incubation est abrégée dans deux conditions bien différentes : quand le virus est très actif et alors le pronostic sera évidemment grave, quand l'organisme est doué d'un haut pouvoir réactionnel et alors l'incubation courte sera d'un bon augure.

Les mêmes remarques s'appliquent au mode d'invasion. Avec un début très brusque et très bruyant, une infection peut être fort bénigne et même tourner court. Pour apprécier exactement l'importance du mode de début, il faut donc tenir compte des symptômes concomitants : si ceux-ci sont peu intenses, la brusquerie des phénomènes initiaux indiquera une évolution rapidement favorable ; s'ils sont marqués, elle fera prédire une forme grave ou du moins sérieuse.

Bien qu'on soutienne généralement une opinion contraire, nous ne pensons pas qu'il y ait de relation parfaitement établie entre la durée de l'invasion et la gravité. C'est pour la variole qu'on a posé la double loi suivante : Une invasion courte, ne dépassant pas deux jours ou deux jours et demi, est l'indice d'une variole confluente; une invasion qui atteint trois ou quatre jours indique une variole discrète. Il est exact qu'une éruption débutant après quatre jours pleins est rarement confluente ; mais c'est la seule assertion qu'on puisse conserver et encore avec une certaine réserve.

Pronostic à la période d'état. — C'est généralement quand la maladie est arrivée à la période d'état que le médecin aura tous les éléments nécessaires au pronostic. Ces éléments sont au nombre de quatre. 11 faut, eneffet, envisager successivement : la lésion locale ou la localisation principale du processus morbide ; — l'état des parties entourant la lésion locale ; — les phénomènes généraux; — l'état des principaux organes.

On ne peut évidemment tracer, a ce sujet, de règles générales. Nous ferons seulement remarquer que, si l'on est forcé de faire un examen analytique, le pronostic devra être établi par le rapprochement des diverses recherches que nous venons d'indiquer. Déterminer l'étendue de la lésion locale ou l'intensité des phénomènes généraux n'est pas suffi-

\H. ROGER

sant ; il faut comparer ces deux ordres de manifestations pour pouvoir tirer une conclusion. On se rappellera enfin que le retentissement que la lésion principale peut avoir sur les diverses parties de l'organisme a souvent plus d'importance que la gravité ou l'étendue de la lésion première. C'est ainsi que le pronostic des cardiopathies se fait autant, sinon plus, par la détermination de l'état des poumons, du foie ou des reins que par l'étude du cœur. De même, dans bien des cas, le pronostic d'une affection pulmonaire dépend du cœur, le pronostic d'une cirrhose dépend des reins. Les altérations de second ordre peuvent dominer tout le tableau clinique. Comme le disait justement Peter, en parlant des cardiopathes, il arrive un moment dans l'évolution de leur affection, où l'on pourrait remplacer le cœur malade par un cœur sain, les accidents n'en continueraient pas moins.

Il est donc indispensable, quand on pose un diagnostic, de bien établir toute la série morbide : c'est le seul moyen qui nous permette de donner une base solide au pronostic comme à la thérapeutique.

Cet examen minutieux, tout en nous montrant le retentisssement que l'affection actuelle peut avoir sur les principaux organes, nous permettra encore de nous rendre compte de leur valeur antérieure, des troubles ou des lésions qui pouvaient y exister et fournira ainsi des indications précieuses; car il ne suffit pas de faire le bilan de la maladie actuelle, il faut encore savoir sur quel terrain elle évolue.

Pronostic d'après les effets de la thérapeutique. — La thérapeutique elle-même fournit des indications au pronostic. Dans bon nombre de cas, nous ne pouvons juger de la valeur d'un organe malade, que par ses réactions vis-à-vis des médicaments. Le pronostic d'une attaque d'asystolie s'établit, en grande partie, sur les effets que produit la digitale. Réciproquement, quand des accidents éclatent au cours d'un traitement rationnel, le pronostic est évidemment beaucoup plus sombre que lorsqu'ils surviennent chez un individu non soigné. Un syphilitique soumis au traitement spécifique est atteint, par exemple, de manifestations cérébrales ou médullaires. Dans ce cas, la situation est bien différente de celle d'un individu qui serait atteint des mêmes accidents, en dehors d'une période de traitement. Ce dernier aurait bien des chances de guérir, l'autre, au contraire, est presque fatalement condamné à conserver une lésion incurable ; trop souvent même, les accidents qui ont ainsi débuté continueront leur évolution et entraîneront des manifestations de plus en plus graves et, souvent, mortelles. Les mêmes remarques peuvent être faites pour bien d'autres maladies : l'urémie survenant chez un brightique qui est au régime lacté, l'acétonémie chez un diabétique qui se soigne, l'amaigrissement ou la fièvre chez un tuberculeux qui est au régime et au repos, comportent évidemment un pronostic d'une gravité particulière.

Le pronostic varie encore d'après l'époque où l'on a pu commencer le

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traitement. Dans la diphtérie, par exemple, les résultats sont totalement différents, suivant qu'on a injecté d'une façon précoce ou tardive le sérum spécifique. Les chiffres de la statistique allemande sont, à ce point de vue, fort démonstratifs. Nous trouvons, en effet, les résultats suivants : la mortalité est de 5,4 pour 100, quand le traitement est commencé le premier jour, de 6,7 quand il est institué le deuxième; elle monte à 10 le troisième, à 25, le cinquième. L'intervention hâtive a l'avantage de combattre la maladie, alors que l'intoxication n'est pas prononcée et que les infections secondaires n'ont pas pris un développement dangereux, et, en neutralisant les toxines d'une façon précoce, d'éviter peut-être certains des accidents tardifs de la convalescence, comme les paralysies. La fréquence de celles-ci vient, en effet, assombrir le pronostic; nous avons déjà dit que leur gravité est plus grande chez l'adulte que chez l'enfant. Tandis que ce dernier meurt surtout de bronchopneumonie, l'adulte succombe fréquemment à une période tardive : les paralysies surviennent à la convalescence, tuant soit directement par propagation au bulbe, soit indirectement, en amenant des troubles de la déglutition, le passage des aliments dans les voies aériennes et la gangrène des poumons. C'est surtout dans les cas où les paralysies se développent chez des individus ayant une albuminurie abondante que le pronostic doit être considéré comme très sombre.

Les éléments du pronostic.

Les éléments du pronostic varient évidemment suivant la maladie qu'on envisage. Cependant on peut facilement relever un certain nombre de phénomènes qui se retrouvent, plus ou moins bien accusés, dans la plupart des cas. |Un observateur exercé, d'après l'aspect général du malade, son décubitus et son faciès, peut déjà se faire une opinion sur la gravité de l'affection en face de laquelle il se trouve. Un examen plus attentif permettra de préciser l'impression première.

11 faudra, comme toujours, tenir compte des indications fournies par chaque appareil et chaque organe et, après avoir fait une étude analytique, , synthétiser les renseignements et en tirer une conclusion pratique. Qu'on parcoure l'admirable ouvrage d'Hippocrate sur « le Pronostic », on verra à quel degré de précision et d'exactitude on peut arriver par la seule observation des malades.

Le faciès est naturellement ce qui frappe d'abord l'observateur. Les troubles du système nerveux se traduisent par une modification très marquée de l'expression. Tantôt ce sera une apathie complète : l'individu semble ne plus s'intéresser à rien, ni à ce qui l'entoure, ni à lui-même; tantôt c'est une excitation intense, de l'agitation; parfois un air hagard qui, joint à un léger tremblement de la parole, permet souvent de prédire l'imminence du délire alcoolique. Quand on est appelé auprès d'un malade

[H. ROGER

plus gravement atteint, le faciès est encore plus profondément modifié : le nez effilé, les yeux enfoncés, les oreilles écartées et froides, les lèvres cyanosées, la peau sèche ou couverte de sueurs visqueuses, l'occlusion incomplète des paupières pendant le sommeil, laissant entrevoir le blanc de l'œil, constituent un ensemble symptomatique d'un effet saisissant.

Après avoir pris rapidement une première impression générale, on examinera successivement les divers appareils. C'est d'abord le système nerveux qui fixe l'attention. Les troubles de l'intelligence sont fréquents, mais souvent des manifestations différentes ont une signification analogue. Il faut se méfier également d'un pessimisme ou d'un optimisme trop marqué : certains malades ont la sensation d'une mort prochaine, et, parfois, cette sensation est plus exacte que ne le fait supposer l'examen des organes. Sans aller aussi loin, nous avons vu plusieurs fois des malades avoir la sensation que leur état ne s'améliorait pas; l'évolution, en apparence favorable, semblait démentir leur assertion quand un accident imprévu, une complication subite venaient donner raison à leurs appréhensions. Réciproquement il faut se méfier d'une trop grande euphorie. On a insisté, en l'exagérant peut-être, sur le sentiment de bien-être qu'éprouvent les tuberculeux sur le point de succomber : au moment où, minés par la fièvre hectique, ils n'ont plus que quelques journées à vivre, ils se reprennent à espérer et font des projets d'avenir. A la période terminale de bien des affections, aiguës ou chroniques, le malade qui jusque-là se lamentait sur son sort, semble avoir perdu conscience de la douleur : suivant la remarque de Tissot, il faut porter le pronostic le plus grave quand le sujet répond « très bien » d'une voix brusque et saccadée à toutes les questions qu'on lui pose sur son état de santé.

L'importance pronostique du délire varie suivant le caractère et la nature du trouble morbide et suivant le tempérament du malade. Quelques personnes ont du délire à la moindre cause occasionnelle ; on en reconnaîtra la signification en tenant compte des antécédents et en recherchant les divers stigmates du nervosisme. Ce délire est peu grave. Celui qui est d'origine alcoolique est plus inquiétant; mais le pronostic s'établit moins d'après l'intensité des manifestations délirantes que d'après les phéno- * mènes concomitants. Ces deux variétés de délire représentent des réactions trop vives vis-à-vis d'une cause morbifique; ils dépendent plus du malade que de la maladie. De même le délire qui éclate brusquement à la fin d'une infection se terminant par crise, pneumonie ou érysipèle, est une manifestation peu inquiétante. Un changement subit, bon ou mauvais, survenu dans l'état du sujet, a rompu l'équilibre instable d'un système nerveux mal pondéré. Il faut, au contraire, attacher une grande importance au délire qui s'établit lentement à une période avancée des maladies. Indice d'une intoxication progressive, ce délire est généralement assez calme, le malade marmotte à demi-voix des paroles

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incohérentes et tombe ensuite dans un état de somnolence ou de coma.

On^e basera encore, pour le pronostic, sur les caractères du sommeil. L'insomnie, les rêves terrifiants ou déprimants, les cauchemars constituent autant de symptômes de grande importance. Le retour d'un sommeil calme est souvent la première manifestation crime évolution favorable.

Les troubles de la sensibilité ont été moins étudiés. Ceux de la motilité ont, au contraire, un intérêt considérable. On connaît depuis longtemps la valeur pronostique de la carphologic. « Les mains promenées devant le visage, cherchant dans le vide, ramassant des fétus de paille, arrachant brin à brin le duvet des couvertures, détachant les paillettes des murs de l'appartement, présentent autant d'indices d'une terminaison funeste (*). »

Nous ne ferons que signaler, sans y insister, les autres troubles moteurs qui d'ailleurs coïncident souvent avec la carphologie et le délire et viennent compléter le tableau clinique : ce sont les tremblements, le rire sardonique, les mouvements convulsifs des yeux et le strabisme, te delirium tremens, les convulsions. Chomel considérait comme un signe de mort la tendance qu'ont certains malades à rapprocher les bras du tronc pendant qu'on leur examine le pouls.

Les données fournies par l'appareil circulatoire acquièrent toute leur importance quand on les rapproche des résultats de l'exploration thermométrique. L'élévation de la température a pour corollaire une accélération des battements cardiaques. En moyenne, il y a pour 1 degré de température, 10 pulsations de plus que normalement. Une dissociation entre les deux phénomènes peut avoir une importance primordiale, au point de vue du diagnostic en appelant l'attention sur le développement d'une complication, au point de vue du pronostic, en montrant l'aggravation de la maladie. Les exemples les plus frappants de cette dissociation nous sont fournis par les grandes hémorragies, le choc nerveux, les perforations intestinales qui amènent à la fois rabaissement de la température et l'accélération du pouls.

Quand les deux manifestations restent concordantes, on considère que la situation s'aggrave avec l'élévation de la température. Au delà de 40 degrés, elle est toujours sérieuse; au delà de 41 degrés elle devient inquiétante. Cependant nous avons vu guérir un pneumonique dont la température rectale avait atteint, à un moment, 45 degrés. Réciproquement l'absence de fièvre dans une maladie pyrétique ou sa diminution même progressive à une période trop précoce, alors que les autres manifestations ne s'amendent pas, comporte un pronostic fort sérieux. L'ascension de température ne se produit pas ou ne persiste pas, parce que les réactions organiques qui l'engendrent sont insuffisantes. Le mouvement fébrile fait défaut chez le vieillard: il manque ou disparaît chez les indi-

f1) Hippocrate, Pronostic, § IV. Œuvres complètes, trad. Littré, t. II, p. 123.

[H. ROGER

vidus dont certains viscères, qui remplissent un rôle important dans la nutrition, sont profondément lésés. 11 est fréquent, dans les varioles mortelles, de voir la température baisser régulièrement, k mesure que la maladie s'aggrave. A regarder simplement la courbe, à considérer cette délervescence progressive, on croirait à une marche régulière vers la guérison. Les profondes lésions des viscères, du foie notamment, expliquent l'absence ou l'insuffisance de la réaction fébrile. Nous avons montré, de même, que, dans la fièvre typhoïde à forme hépatique, la température s'abaisse à mesure que la maladie s'aggrave.

La lièvre, représentant un phénomène réactionnel, peut être considérée comme une manifestation utile. Dans les cas d'intoxication profonde et rapide de l'organisme ou dans les cas de sidération du système nerveux, la température s'abaisse rapidement, contribuant à constituer le syndrome bien connu du collapsus algide dont on connaît la haute gravité.

L'étude de la température doit marcher de pair avec l'étude du pouls. Quand le nombre des battements dépasse 1 20, la situation est sérieuse, elle devient très grave au delà de 140 presque toujours fatale quand on trouve des chiffres tels que 170 ou 180. Dans un cas de myocardite typhoïdique, nous avons compté, la veille de la mort, 196 pulsations.

La deuxième indication est tirée de la force des pulsations. En règle générale, l'amplitude est inversement proportionnelle à la rapidité. L'affaiblissement des battements, leur inégalité et leur irrégularité ont une importance pronostique de premier ordre. Rappelons seulement que certains sujets ont normalement un pouls irrégulier; d'autre part, il est fréquent, surtout chez les enfants, de constater quelques irrégularités cardiaques à la convalescence des maladies aiguës. Ce phénomène, d'ailleurs passager, n'a aucune importance.

Les renseignements fournis par l'examen du cœur complètent ceux qu'on tire de la palpation du pouls. Les uns sont connexes : cependant il peut y avoir un désaccord entre le nombre, la force, l'égalité ou la régularité des pulsations cardiaques et artérielles : la discordance provient de ce que certains battements sont trop faibles pour être transmis à la radiale ou de ce qu'une modification est imposée aux ondes sanguines par les troubles de la circulation périphérique. Ces désaccords ont évidemment une grande importance. D'un autre côté, l'auscultation du cœur peut faire constater des bruits anormaux ou des modifications de rythme. Nous ne reviendrons pas sur l'importance pronostique des frottements ou des souffles. Ajoutons seulement que l'étude des bruits de souffle a une double valeur pronostique : en permettant de diagnostiquer une lésion valvulaire, elle fait porter un pronostic général ; en permettant de saisir les variations dans les caractères ou l'intensité des bruits morbides, elle permet de modifier le pronostic suivant les circonstances et de recounaitre les variations, non seulement de la lésion valvulaire, mais de la force du myocarde. L'interprétation ne sera exacte qu'en tenant compte

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encore des phénomènes concomitants. Ainsi un souffle peut diminuer ou disparaître pour deux raisons bien différentes : parce que la lésion se répare, parce que le muscle faiblit. On conçoit que le pronostic, pour une modification stéthoscopique identique, soit diamétralement opposé dans les deux cas.

Les modifications du rythme présentent un intérêt aussi marqué. Mais l'interprétation ne sera encore exacte que si Fou ne se borne pas à l'étude du cœur. Le bruit de galop de la néphrite interstitielle n'a d'importance pronostique que par le diagnostic auquel il conduit. Celui qui survient clans la myocardite aiguë ou à la période terminale d'un grand nombre de maladies chroniques, comporte par lui-même un pronostic grave. A un stade plus avancé, apparaît le rythme fœtal de Stokes. Les deux bruits du cœur, rapides et affaiblis, ne peuvent plus être distingués l'un de l'autre; ils ont perdu leur timbre et se succèdent d'une façon régulière, donnant la même sensation que le tic tac d'une montre. Malgré sa gravité, la situation n'est pas encore perdue d'une façon irrémédiable. Puis le premier bruit s'affaiblit, la systole devenant incomplète et, lorsque le second bruit, à son tour, diminue, le pronostic, d'après M. Bucquoy, peut être considéré comme fatal dans les vingt-quatre ou les quarante-huit heures.

Après avoir constaté les divers troubles que nous venons de mentionner sur l'appareil circulatoire, on ne pourra arriver à un pronostic complet qu'en examinant les autres organes. Car il faut déterminer quel a été le retentissement des troubles cardiaques sur le reste de l'économie. L'appareil respiratoire présente à ce point de vue un intérêt capital. Mais déjà, par lui-même, abstraction faite des autres manifestations, il nous offre à considérer certaines modifications importantes. Dès l'examen du malade, on est frappé des changements survenus dans la fréquence et les caractères des mouvements respiratoires. La dyspnée comporte un pronostic qui varie évidemment avec la cause. Nous pouvons, pour fixer les idées, en admettre quatre variétés, suivant qu elle est liée à un obstacle dans l'arrivée de l'air, à une paralysie des muscles inspirateurs, à un trouble dans le fonctionnement du poumon, à une lésion du sang. Dans le premier cas, le pronostic varie suivant que la lésion siège en un point accessible au chirurgien, c'est-à-dire au niveau ou au-dessus du larynx ou en un point plus profondément situé comme la partie inférieure de la trachée ou les bronches ; de la localisation précise découle un premier pronostic, c'est un pronostic immédiat concernant les accidents actuels auxquels il est possible ou impossible de parer; de la connaissance de la cause de l'obstacle découle un pronostic pour l'avenir ; il est bien certain, en effet, que si le pronostic immédiat esta peu près le même, qu'il s'agisse d'un polype du larynx , d'un corps étranger, d'une fausse membrane diphtérique, d'une lésion ulcéreuse ou d'un cancer, le pronostic final est bien différent dans ces cas ; il ressort tout naturellement d'un diagnostic exact.

Quand la dyspnée résulte d'une lésion pulmonaire, le pronostic s'établit

[H. ROGER

m CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LE DIAGNOSTIC ET LE PRONOSTIC.

encore sur la détermination de la lésion et sur la recherche de sa nature et de sa cause. Enfin quand elle se produit par toxémie, elle comporte toujours un pronostic sombre. Dans bien des infections, la dyspnée qui n'est liée à aucune lésion appréciable est le seul indice qui permette de reconnaître la gravité du mal. Bien des fois, dans la variole notamment, et surtout dans certaines formes hémorragiques, l'état général parait excellent. Seule, l'accélération des mouvements respiratoires permet de reconnaître la profonde intoxication de l'économie et, à la grande surprise de ceux qui n'ont pas observé des cas de ce genre, fait porter un pronostic fatal qui se réalise dans les vingt-quatre heures.

A la lin de la vie, ce sont encore les modifications de la respiration, son embarras, son caractère stertoreux, l'existence du râle trachéal qui permettent le mieux de suivre l'aggravation progressive des accidents. Enfin, les modifications dans le rythme, les types respiratoires spéciaux, la respiration de Chcyne-Stokes, la respiration de Kussmaùl comportent tous un pronostic grave. La respiration expiratrice de Bouchut, en appelant l'attention sur le développement d'une broncho-pneumonie, a évidemment un grand intérêt diagnostique et, en même temps, en permettant de reconnaître une complication pulmonaire, vient modifier considérablement le pronostic qu'on avait porté. On observe encore, notamment dans les diverses infections, des modifications ou des irrégularités du rythme respiratoire. Nous signalerons seulement certains cas où la respiration se lait non plus automatiquement, mais avec l'intervention de la volonté. Ce n'est pas seulement dans les paralysies bulbaires que ce phénomène s'observe. 11 a été signalé depuis longtemps dans le choc nerveux et surtout à la suite de grandes brûlures. Il se montre, plus ou moins atténué, au cours d'un grand nombre d'affections pulmonaires et rend le sommeil impossible.

Enfin on tire encore de précieux renseignements de l'état des crachats. Leur abondance, leur qualité, leur couleur, l'odeur fétide qu'ils exhalent dans la gangrène pulmonaire ont une importance pronostique de premier ordre.

Si l'on passe ensuite à l'examen de l'appareil digestif, on doit s'arrêter d'abord à l'état de la langue. Dans toutes les maladies graves, la muqueuse linguale devient sèche; c'est d'abord la partie centrale qui est prise, puis la sécheresse s'étend aux bords et enfin se propage au reste de la bouche. La coloration se modifie : la langue est d'abord sèche et rouge; puis elle devient brune et enfin noire. Le reste de la muqueuse buccale suit les mêmes transformations et, dans les cas tout à fait graves, langue, joues, gencives, lèvres, sont couvertes de fuliginosités noirâtres. En même temps, la langue prend une dureté ligneuse et semble se rapetisser. On comprend que cette sécheresse énorme rende la déglutition difficile ou même totalement impossible. Voilà encore un signe d'une certaine importance pronostique.

On doit tenir compte aussi du tremblement de la langue. C'est l'indice

DU PRONOSTIC

d'une affection grave; parfois, surtout quand les lèvres sont atteintes en même temps, c'est la première manifestation qui permette de prédire l'imminence d'une attaque de délire alcoolique.

L'examen de la muqueuse buccale peut encore avoir un certain intérêt, par exemple en révélant des plaques de muguet, dont on a peut-être trop assombri la valeur pronostique.

Les troubles de l'appétit permettent parfois de suivre une évolution morbide et la disparition de l'inappétence est souvent un des premiers symptômes indiquant le retour à la santé. Cependant il faut se méfier d'un appétit vorace survenant brusquement sans qu'il y ait la moindre amélioration concomitante. C'est un indice de mort prochaine (Baglivi).

Après les détails donnés dans le chapitre consacré h la sémiologie du tube digestif (t. IV, p. 559 et suiv.), il est inutile d'insister sur l'importance pronostique des vomissements, de la diarrhée, du météorisme, etc.

On possède encore, pour guider le pronostic, les données fournies par les sécrétions. Nous citions tout à l'heure la sécheresse de la bouche. Plus importante peut-être est la diminution de la sécrétion rénale. Bien des fois on a pu suivre l'évolution morbide, annoncer sa bénignité ou sa gravité, évaluer sa durée, prédire une complication ou une rechute, simplement en tenant compte de la quantité d'urine émise dans les vingtquatre heures.

Beaucoup de maladies, infectieuses ou toxiques, se terminent brusquement par crise. Au moment de la guérison, la polyurie s'établit et la quantité d'urine émise dans les vingt-quatre heures, qui, la veille, n'était que de quelques centaines de grammes, atteint ou dépasse deux ou trois litres. C'est ce qu'on observe notamment dans la pneumonie et dans les ictères. Dans bien des cas, en constatant un désaccord entre l'amélioration du malade et la sécrétion de l'urine, en voyant persister l'oligurie, on a pu émettre des craintes et penser qu'il s'agissait d'une fausse défervescence ou d'une défervescence incomplète. Peu de temps après, on voyait en effet reprendre le processus morbide.

Ce n'est pas seulement la quantité de l'urine qui fournit des indications précieuses, c'est aussi sa qualité. Nous n'avons pas besoin de rappeler l'intérêt qui s'attache à la recherche de l'albumine, du sucre, des pigments. On verra, dans un chapitre ultérieur, les renseignements que donne l'étude de l'élimination provoquée.

Les modifications de la sécrétion sudorale marchent souvent de pair avec les autres troubles sécrétoires. Dans les affections graves, la peau est sèche et le retour de la moiteur est souvent un des premiers indices de l'amélioration.

De même que la polyurie, la diaphorèse peut apparaître au moment où se termine une infection à défervescence brusque.

Si les sueurs abondantes indiquent souvent la fin d'un processus morbide, les sueurs froides et visqueuses représentent toujours une manifestation grave qui vient compléter certains aspects cliniques que

[H ROGER

nous avons décrits; elles constituent un des éléments du faciès abdominal; elles sont presque constantes pendant l'agonie.

il n'est pas jusqu'aux modifications dans l'aspect des plaies, dans la nature des sécrétions morbides, notamment des suppurations, qui ne puissent avoir une signification pronostique sur laquelle ont justement insisté les anciens médecins. Ils ont montré aussi qu'il faut considérer comme gravement atteint tout individu chez lequel les vésicatoires ou les sinapismes restent sans effet.

Nous avons essayé d'indiquer brièvement les principaux éléments de pronostic que peut fournir l'examen de chaque partie de l'organisme. Mais, nous ne saurions trop le répéter, ce n'est pas en se basant sur l'état d'un organe qu'on peut prédire l'évolution future; il faut, de toute nécessité, coordonner les divers renseignements et les compléter les uns par les autres.

Plus encore que le diagnostic, le pronostic peut se faire par des procédés simples. Seulement l'interprétation des troubles qu'on observe ou des phénomènes qu'on décèle exige une longue pratique de la médecine. Ce n'est qu'à force d'observations qu'on peut arriver à acquérir la certitude de jugement qui, en permettant de prédire l'issue du mal, nous assure la confiance et le respect de ceux qui se confient à nos soins.

DIAGNOSTIC DES MALADIES INFECTIEUSES

PAR LES MÉTHODES DE LABORATOIRE