CHAPITRE PREMIER

TROUBLES DE LA RESPIRATION

§ 1. — SYMPTOMATOLOGIE

La gène respiratoire qu'on observe dans un grand nombre d'affections du larynx résulte d'un obstacle au passage de l'air dans cet organe. En théorie cet obstacle peut s'opposer soit à l'entrée, soit à la sortie de l'air, soit à la fois à l'entrée et à la sortie de celui-ci. En pratique, c'est presque uniquement l'entrée de l'air qui est gênée. Sur la foi de Bayle et de Sestier, qui avaient imaginé cette interprétation à propos de l'œdème laryngé, on a admis jusqu'à nos jours que cette particularité a pour cause l'aspiration inspiratoire des parois rétrécies du larynx qui , par un cercle vicieux, se rapprocheraient d'autant plus l'une de l'autre que le vide intra-thoracique, dû à l'insuffisance de la pénétration de l'air, est plus considérable: Cette explication séduisante n'est guère justifiée par les données de l'examen laryngoscopique. Aussi faut-il se contenter de constater le fait et de retenir que la dyspnée laryngée est surtout une dyspnée inspiratoire.

Ce n'est que dans des conditions tout à fait particulières que les troubles acquièrent leur maximum au moment de l'expiration : c'est ce qui se produit lorsqu'une fausse membrane mobile ou un néoplasme pédiculé, situé dans la région inférieure du larynx, est refoulé par l'air expiré jusqu'au niveau de la glotte, qu'il obture momentanément, pour reprendre sa situation soiis-giottiqiie dans l'inspiration.

L'intensité de la dyspnée varie depuis la plus légère gène respiratoire jusqu'aux accès de suffocation les plus violents et à la mort par asphyxie. Entre ces deux extrêmes on observe tous les intermédiaires. La dyspnée peut être continue ou paroxystique.

A. Dyspnée continue. — A son degré le moins prononcé, le trouble respiratoire est à peine sensible dans l'état de repos; mais il devient manifeste dès que le malade éprouve le besoin de faire un appel d'air plus grand et, par conséquent, lorsque les respirations doivent devenir plus profondes et plus fréquentes. C'est ainsi que la difficulté de la respiration se révèle ou s'accuse pendant la marche ou l'ascension d'un escalier, pendant la phonation, après un accès de toux, à l'occasion des cris chez l'enfant.

A un degré plus accusé l'état dyspnéique est constant, c'est une

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dyspnée diiral)lo, parfois même chronique, qui peut passer par des phases d'atténuation et d'exaspération, mais qui ne disparaît jamais complètement. Elle se caractérise par trois symptômes principaux : le ralentissement des mouvements respiratoires, le cornage inspiratoire et le tirage.

a. Ralentissement des mouvements respwatoires. — Tandis qu'à l'état normal le rapport entre le nomhre des mouvements inspiratoires et celui des contractions cardiaques est 1/4 environ, en cas de dyspnée laryngée ce rapport devient 1/5, voire 1/6; c'est-à-dire qu'au lieu de 18 respirations en moyenne, on en compte, chez l'adulte atteint de sténose laryngée, 14, l'2 ou même moins. Ce ralentissement peut être attribué à deux ordres de causes : 1° à l'irritation des terminaisons sensitives du laryngé supérieur qui, à l'inverse des autres fdets du pneumogastrique, auraient une action d'arrêt sur la respiration; on sait en effet que, dans ses expériences sur l'effet de l'excitation du laryngé supérieur, Rosenthal a obtenu la suspension de la respiration par une sorte de contraction tétanique des muscles expirateurs, le diaphragme restant dans le relâchement (/); 2° à la prolongation des inspirations, due elle-même au besoin d'air éprouvé par le malade : lorsque, en effet, après la durée habituelle d'une inspiration normale, celui-ci sent que le mouvement inspiratoire n'a pas été efficace, qu'il n'a pas fait pénétrer dans le poumon une quantité d'air suffisante, il le prolonge pour en augmenter l'effet. L'inspiration est donc lente et prolongée, mais sans parvenir à être profonde. L'expiration, au contraire, présente une durée à peu près normale : elle se fait d'autant plus facilement que la dilatation inspiratrice qui la précède est minime relativement aux efforts musculaires dépensés, et que, d'autre part, une grande somme de force devient libre au commencement de l'expiration.

b. Bruit inspiratoire. — 11 résulte de la mise en vibration des parois laryngées, à la hauteur du point rétréci, sous l'influence du courant d'air d'inspiration. C'est un bruit d'intensité très variable, parfois à peine sensible ou ne se manifestant qu'après des efforts physiques ou intellectuels ; il peut se prononcer au point d'être perceptible à une grande distance, d'une pièce à une autre; plus marqué pendant la nuit, il trouble souvent par son intensité le sommeil des personnes qui couchent dans le •voisinage. Au début, c'est une sorte de ronflement guttural; ultérieurement il prend le caractère d'un bruit serratique, d'un bruit de crécelle, d'un cornage strident; parfois il est comparable à celui que produit le jeu d'une soupape ou l'agitation d'un drapeau secoué par le vent. Les inspirations qui succèdent à des secousses de toux sont particulièrement sifflantes et stridentes.

L'expiration est beaucoup moins bruyante ; elle peut être presque silencieuse ou à peine sifflante ; dans certains cas cependant elle acquiert un

(^) RosE-XTHAL, Die Athembewcfi:. in ihrcn Bezielnmg zum n. Yag-us. Berlin, 4 862.

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timbre rude, en particulier dans ceux oii la dyspnée est liée à Fexistence d'un spasme laryngé qui persiste aux deux temps de la respiration.

Le cornage est parfois accompagné de la production d'un frémissement vibratoire perceptible au doigt appliqué sur le larynx. Ce frémissement peut exister aux deux temps de la respiration; mais, en général, il est seulement inspiratoire, au moins quand l'obstacle est exclusivement intralaryngé.

c. Tirage. — Il est constitué par la mise en jeu de tous les muscles respiratoires auxiliaires ou d'une partie d'entre eux et se traduit par un ensemble de signes dont le principal est une déformation de la base du cou et du thorax à chaque mouvement inspiratoire.

Le malade, impuissant à satisfaire sa soif d'air, appelle à son aide une série de muscles qui n'interviennent pas d'ordinaire dans la respiration : ce sont particulièrement le sterno-cléido-mastoïdien, les scalènes, le grand dentelé, le trapèze, le grand et le petit pectoral: dans les inspirations les plus laborieuses, le rhumboïde, les muscles de la nuque, ceux de la région sus-hyoïdienne eux-mêmes interviennent soit à titre de muscles inspirateurs, soit pour maintenir la fixité des pièces osseuses sur lesquelles les muscles inspirateurs prennent insertion. La plupart de ces muscles se contractent si énergiquement que leur saillie se dessine sous la peau, le cou se redresse et se tend, la tète se renverse en arrière, la bouche s'entr'ouvre (muscles sus-hyoïdiens); il n'est pas jusqu'aux muscles dilatateurs des narines et à ceux du voile du palais qui n'entrent enjeu pour faciliter l'acte inspiratoire.

En dépit de ces efforts, l'équilibre entre les pressions gazeuses extra et intra-thoraciques ne parvient pas à s'établir. Sous la double influence de la raréfaction de l'air dans le thorax dilaté et de l'excès de pression extérieure, les parois de la poitrine se dépriment dans leurs points les moins résistants, c'est-à-dire au niveau du sommet du thorax, des espaces intercostaux et du diaphragme. Selon le siège de la dépression, on dit que le tirage est sifs-sternal, sus-claviciilaire, intercostal, sous-sternal ou épigastriqiie. La dépression épigastrique est surtout prononcée dans les cas où l'action du diaphragme, assez énergiquement contracté pour attirer en arrière les cartilages costaux inférieurs et la pointe du sternum, s'ajoute à l'effet du vide intra-thoracique. Chez les jeunes enfants, dont les côtes et les cartilages costaux sont très flexil)les, l'appendice xiphoïde s'enfonce à chaque inspiration dans la poitrine au point de s'approcher notablement de la colonne vertébrale; la dépression des hypochondres, la formation d'un sillon transversal au niveau des dernières côtes qu'on observe parfois chez eux résultent bien plus d'un spasme diaphragmatique que de la sténose. Chez l'adulte le tirage épigastrique est d'ordinaire peu accusé ou fait défaut. On peut d'ailleurs ajouter que, en général, dans l'état dyspnéique habituel, permanent, que nous avons en vue, les phénomènes de tirage n'atteignent jamais l'intensité qu'ils présentent dans les accès paroxystiques.

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Quoi qu'il en soit, on conçoit que, dans ces conditions, la capacilé vitale des poumons, mesurée au spiromètre, diminue notablement, parfois de plus de moitié.

Les modifications de la pression aérienne au-dessus et au-dessous du point rétréci ont pour autre conséquence des mouvements d'ascension et de descente du larynx isochrones aux mouvements respiratoires : dans les inspirations forcées, l'organe est attiré ou plutôt refoulé vers le sternum; il reprend sa place pendant l'expiration. L'étendue de l'excursion est en rapport avec le degré de sténose.

La gêne respiratoire entraîne un trouble de la parole qui est brève, entrecoupée; la voix peut ne présenter d'autre modification qu'un affaiblissement lié à l'insuffisance du courant d'air d'expiration.

L'auscultation de la poitrine est singulièrement gênée non seulement par l'insuffisance de l'inspiration, mais encore par les bruits qui prennent naissance au niveau du larynx et qui, se propageant à toute la colonne d'air intra-bronchique, couvrent le murmure vésiculaire et les sons adventices.

Les troubles généraux provoqués par cet état dyspnéique sont ceux de toute insuffisance respiratoire : Thypercarbonisation du sang, qui en est la conséquence peut conduire à une asphyxie lente et progressive.

B. Dyspnée paroxystique. — A cette dyspnée continue s'entremêlent souvent des accès aigus ; ceux-ci peuvent d'ailleurs survenir d'emblée, à titre d'accidents primitifs, indépendamment de toute géne respiratoire antérieure.

Les accès de suffocation d'origine laryngée ont pour type ceux qu'on observe dans le spasme de la glotte ou dans le croup. Le malade se dresse brusquement sur son séant ou s'échappe de son lit dans un état d'agitation impossible à décrire, rejetant les vêtements qui entourent son cou et sa poitrine, cherchant à s'accrocher aux rideaux du lit, aux meubles, aux personnes voisines pour y prendre un point d'appui ou bien portant violemment les mains à son cou comme poui' en arracher un corps étranger qui l'étouffé. La face est bouffie, violacée, la peau ruisselle de sueurs, les yeux hagards et brillants expriment l'anxiété la plus terrible; l'inspiration est sifflante; le tirage sus et sous-sternal est porté à son comble, la bouche est largement ouverte, les narines sont béantes, le cou est tendu, la tete renversée en arrière. A ce moment, la crise peut se calmer et la suffocation cesser; si le paroxysme se prolonge, la scène subit bientôt une transformation subite; l'asphyxie entre dans une nouvelle phase : à l'agitation succède l'anéantissement; le visage et les lèvres deviennent pâles, les yeux abattus, le pouls petit et filiforme, parfois paradoxal (affaiblissement ou disparition du pouls à la fin de l'inspiration) ; le malade tombe dans une espèce de stupeur et d'enivrement durant laquelle la respiration reste encore difficile et bruyante ; enfin l'agonie commence et la mort survient tantôt dans le coma, tantôt dans des convulsions ultimes. Plus

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rarement, le malade succombe brusquement au milieu de l'accès, avant la période d'asphyxie.

L'intensité, la marche aiguë ou chronique de la dyspnée laryngée varient avec la nature, le siège, l'étendue des lésions. En général, les troubles respiratoires se manifestent d'autant plus rapidement et sont d'autant plus intenses que le larynx est plus petit et que sa lumière, par conséquent, s'obstrue plus vite ; aussi les lésions laryngées provoquent-elles plus aisément la dyspnée chez l'enfant que chez l'adulte. D'autre part, les néoplasmes et les infiltrations qui siègent dans la région sous-glottique, dont les parois sont fixes et rigides, éveillent plus volontiers des phénomènes dyspnéiques que les lésions qui occupent les parois plus souples et plus dilatables des parties supérieures du larynx.

Contre toute attente, l'intensité de la géne respiratoire est loin d'être toujours proportionnée au degré du rétrécissement et il est surprenant de voir avec quelle facilité certains malades s'accommodent d'une sténose prononcée. Pour expliquer cette tolérance, il faut faire intervenir le plus ou moins de rapidité avec laquelle s'est constitué l'obstacle laryngien. Dans les sténoses aiguës, la dyspnée acquiert son maximum d'intensité dès le début ; chez l'enfant, en particulier, la vie peut être mise en danger en quelques minutes ou en quelques heures, surtout par l'effet d'un spasme giottique qui se surajoute presque toujours à la cause anatomique de la sténose; si le malade survit malgré la persistance de la lésion, les troubles peuvent ultérieurement diminuer d'intensité et le patient s'accommoder à la difficulté respiratoire. Lorsque la sténose s'installe lentement, progressivement, ou bien encore lorsqu'elle est congénitale et a permis la survie (^), le malade peut continuer à respirer presque sans géne, sans dyspnée, alors que le passage pour l'air est réduit à une fente de 1 à 2 millimètres de large, voire à un orifice punctiforme.

Toutefois, quelque bien tolérée que soit une laryngosténose, il est certaines conditions qui peuvent faire apparaître la dyspnée ou l'aggraver : telles sont les complications pulmonaires intercurrent<es, les poussées de laryngite catarrhale, la formation de fausses membranes dans le larynx, le séjour de mucosités au niveau du point rétréci, enfin et surtout l'apparition de phénomènes spasmodiques. Le spasme des muscles du larynx, auquel s'ajoute souvent un spasme du diaphragme, est la cause de la plupart des accès de suffocation qui surviennent au cours des affections aiguës ou chroniques du larynx ; ce spasme peut se produire sans cause apparente ou bien être provoqué par une émotion, le passage d'une mucosité dans le larynx, un accès de toux, la pénétration d\m corps étranger : c'est ainsi que rentrée accidentelle d'une parcelle alimentaire, d'une goutte de liquide dans un larynx préalablement rétréci peut, d'un moment à l'autre, donner à la dyspnée un caractère d'extrême gravité. D'autre part, la dyspnée

(1) P. Bruns, Ueber das angeborcne Diaphrag. d. Kclilkopf. Arch. fur Laryngol. u. Rhinol., 1894, Bd.' I, Heft. i, S. 24. — P. Bergexgrux, Ein Ivchlkopfdiapliragma. Arch. fur Laryngol. u. n/iùioL, 1896, Bd. lY, Heft. i, S. 107.

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laryngée est nettement influencée par le repos nocturne. C'est souvent pendant la nuit que surviennent les premiers troubles dyspnéiques ; c'est également pendant la nuit que se produisent de préférence les accès paroxystiques.

La dyspnée d'origine laryngée n'est pas toujours aisée à distinguer des troubles respiratoires dus aux réti^écissements de la trachée. En général, c'est l'examen laryngoscopique qui permet seul de trancher la question de diagnostic différentiel. Toutefois, lorsque cet examen n'est pas possible, on peut tirer de l'étude des symptômes fonctionnels quelques éléments de probabilité en faveur de la localisation de la lésion dans l'une ou l'autre de ces régions. Dans les sténoses trachéales, les mouvements d'excursion du larynx sont beaucoup moins étendus que dans les rétrécissements laryngés ; selon Gerhardt(^), lorsque, dans une dyspnée par sténose des voies aériennes, les mouvements d'ascension et de descente du larynx font défaut ou ne dépassent pas 1 centimètre, on peut être certain que l'obstacle siège au-dessous du larynx. De plus, dans la dyspnée d'origine trachéale, le malade tient la tète droite ou penchée en avant, au lieu de la renverser en arrière ; le bruit inspiratoire est plus sourd, moins clair et moins métallique; à l'auscultation stéthoscopique, il est moins intense à la hauteur du larynx qu'au-dessous; en arrière, il présente son maximum au niveau des premières vertèbres dorsales, tandis que, dans les lésions laryngées, ce maximum répond à l'apophyse épineuse de la quatrième vertèbre cervicale. Enfin les altérations marquées de la voix appartiennent plutôt aux lésions laryngées.

§ IL — SÉMIOLOGIE

A. Cliez V enfant, la dyspnée d'origine laryngée est le plus souvent liée à une affection aiguë ; les lésions chroniques du larynx susceptibles de s'accompagner de gêne respiratoire sont plutôt rares à cet âge.

Chez les nourrissons, les accès de suffocation qui débutent brusquement, sans aucun symptôme laryngé précurseur, par une ou plusieurs inspirations courtes et sifflantes immédiatement suivies d'une suspension de la respiration d'une durée de quinze à vingt secondes en moyenne, d'une à deux minutes au plus, et qui se terminent au bout de ce temps par une inspiration sonore, perçante, sifflante, analogue à un hoquet grêle et très aigu, caractérisent le spasme idiopathique de la glotte auquel s'associent, en général, le spasme du diaphragme et parfois une contracture tétanique des extrémités. L'accès est rarement unique; il se répète à intervalles irréguliers plusieurs fois par semaine, tous les jours ou plusieurs fois par jour pendant des semaines ou des mois. Il faut distinguer, surtout au point

(') Gerhardt, Lehrbnch d. Auscult. u. Perçus., 1876. S. 225. — Ucber aussere UntersucU. d. Kchlkopfcs. Ardi. fur Laryngol. uiid likinol., 1895, llcft. ii.

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de vue du pronostic, ce spasme phrénoglottique souvent mortel et qui l^it partie du syndrome de l'éclampsie infantile, des accès de spasme glottique isolés qui surviennent parfois chez les enfants atteints de végétations adénoïdes précoces ou congénitales ou bien de l'une des affections suivantes qui provoquent la dyspnée chez les enfants plus âgés.

Dans le croup, la dyspnée est paroxystique à la seconde période ou période de spasme ; elle est continue à la troisième période, celle d'obstruction mécanique. Les accès de suffocation, d'abord espacés, tendent ordinairement à se répéter à intervalles de plus en plus rapprochés ; leur terminaison est parfois suivie de l'expulsion d'une fausse membrane. Dans leur intervalle, la respiration qui, au début, pouvait être calme et silencieuse, ne tarde pas à devenir de plus en plus gênée et bruyante ; elle prend le caractère strident, serratique, c'est-à-dire qu'elle s'accompagne d'un bruit analogue à celui que fait la scie sur la pierre qu'elle entame. Bientôt les accès de suffocation disparaissent, la gêne respiratoire devient continue et l'asphyxie s'accuse progressivement.

Les laryngites aiguës de l'enfance prennent souvent le caractère suffocant au point de simuler le croup. Ces laryngites suffocantes ont pour type la laryngite striduleuse, dans laquelle la dyspnée procède par accès : c'est brusquement dans la première partie de la nuit que survient la crise ; caractérisée par une touxrauque et bruyante, une respiration entrecoupée, haletante, accompagnée pendant la phase inspiratoire d'un sifflement laryngé strident, elle dure de quelques minutes à plusieurs heures avec des phases de répit et d'exaspération. Ce premier accès reste ordinairement unique ; s'il s'en produit un second ou un troisième dans le courant de la même nuit ou de la nuit suivante, ceux-ci sont ordinairement de moins en moins intenses; en tout cas, aux phénomènes alarmants qui caractérisent la crise succède un calme complet qui permet à l'enfant de se rendormir et de se réveiller le lendemain entièrement guéri ou gardant seulement un peu de raucité de la voix.

Mais la dyspnée qui accompagne les laryngites aiguës primitives ou secondaires (rougeole) chez les enfants n'a pas toujours ce caractère fugace : les accès peuvent se répéter et l'oppression persister dans leur intervalle ; après la suffocation du début, qui manque rarement, il s'établit un tirage permanent et régulier, simulant à s'y méprendre celui du croup et pouvant nécessiter le tubage ou la trachéotomie

Les brûlures du larynx, en particulier celles qui sont produites par la déglutition d'un liquide trop chaud, la pénétration de corps étrangers dans les voies aériennes, sont encore une cause de dyspnée intense et rapidement menaçante chez les enfants.

Parmi les affections chroniques susceptibles de gêner la respiration à cette époque de la vie, nous signalerons les malformations congénitales, les rétrécissements cicatriciels, les déterminations laryngées de

(^) ToucHARD, Laryngites aiguës de l'enfance simulant le croup. Thèse de Paris, 1895.

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la syphilis héréditaire, enfin les papillomes qui nécessitent souvent la trachéotomie.

B. Chez r adulte, à l'inverse de ce qui se passe chez l'enfant, la dyspnée laryngée est le plus souvent sous la dépendance d'une affection chronique ; c'est une dyspnée mécanique, permanente et continue, à laquelle s'ajoutent souvent des phénomènes spasmodiques et par conséquent des crises paroxystiques.

Elle constitue l'un des accidents les plus menaçants de la phtisie laryngée arrivée à une période avancée de son évolution : l'infdtration des parois du larynx, le développement de productions végétantes, la tuméfaction ou les abcès dus à la périchondrite sont autant de causes qui peuvent, à un moment donné, entraver la respiration d'une façon durable. La dyspnée s'installe lentement, insidieusement, mais s'accroît progressivement au point de nécessiter parfois la trachéotomie ; le bruit inspiratoire prend souvent le caractère de cornage. Des accès d'étouffement dus à des crises de spasme glottique viennent parfois interrompre la marche continue de la dyspnée.

Les troubles respiratoires sont exceptionnels au cours des laryngopathies syphilitiques secondaires; parfois cependant des lésions superficielles, bénignes en apparence, deviennent l'origine d'un œdème aigu ou d'un spasme qui s'accompagne brusquement d'oppression. Dans les laryngopathies tertiaires, au contraire, la gêne respiratoire est de règle : elle peut apparaître rapidement, brusquement, sans cause apparente ou à la suite d'un refroidissement chez un malade qui ne présentait jusque-là qu'une anhélation insignifiante; elle résulte alors le plus souvent de phénomènes spasmodiques. Mais d'ordinaire elle se développe et s'accuse lentement, à la faveur de productions goinmeuses, du développement de végétations, de la formation de cicatrices ou d'une infiltration néoplasique syphilomateuse, de paralysies des muscles dilatateurs de la glotte, de périchondrite ou d'abcès, d'arthropathies, d'ankylose ou de luxation des cartilages aryténoïdes. Ces laryngosténoses progressives sont accompagnées d'un cornage plus ou moins intense. La dyspnée qu'elles provoquent présente la particularité de céder, dans la plupart des cas, au traitement antisyphilitique ou tout au moins d'être améliorée par lui.

Tandis que chez l'enfant les papillomes s'accompagnent communément de gêne respiratoire, la dyspnée n'est pas un symptôme fréquent des tumeurs bénignes chez l'adulte. Lorsqu'elle se produit, elle peut par ses caractères spéciaux fournir quelque présomption sur le siège du polype : lorsque l'inspiration est lente, bruyante, tandis que l'expiration est relativement aisée, il y a quelque chance pour que le polype soit implanté au-dessus des cordes vocales; inversement si l'inspiration est facile alors que l'expiration est pénible et sifflante, il est probable que la tumeur est insérée dans l'espace sous-glottique par un pédicule plus ou moins long. Chez quelques patients la dyspnée cesse ou s'atténue dans certaines positions qu'ils s'efforcent de garder : les uns prennent l'habitude de

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dormir sur un côté plutôt que sur Tautre, les autres restent jour et nuit assis sur leur lit la tète penchée en avant, parce que dans cette attitude leur polype, sus-glottique et pédiculé, se déplace et laisse libre le passage de Tair.

La gêne respiratoire est un symptôme plutôt tardif de l'évolution des tumeurs înalignes : elle est précédée pendant un temps parfois fort long (le troubles de la voix. Elle s'installe lentement; intermittente au début et n'apparaissant qu'à l'occasion des efforts, elle finit par devenir continue et augmente progressivement d'intensité ; en même temps elle devient bruyante et ne tarde pas à se caractériser par un cornage à tind)re dur : elle peut entraîner la mort par asphyxie lente ou par suffocation.

Les rétrécissements cicatriciels ou par compression provoquent des troubles respiratoires continus, entremêlés parfois de paroxysmes, et dont la description se confond avec celle que nous avons donnée de la dyspnée laryngée en général.

Li\ paralysie bilatérale des muscles dilatateurs de la glotte se traduit par une dyspnée purement inspiratoire, légère au début, mais progressivement croissante et bruyante, susceptible de devenir assez menaçante pour nécessiter la trachéotomie; la voix, par contre, n'est pas altérée, et ce n'est pas l'un des moindres caractères de cette affection que le contraste formé par l'intégrité de la voix avec l'intensité du trouble respiratoire. L'examen laryngoscopique rend compte du mode de production de cette dyspnée : au lieu de s'écarter comme à l'état normal, les cordes vocales se rapprochent à chaque inspiration et tendent à se presser d'autant plus l'une contre l'autre que le malade fait des efforts inspiratoires plus énergiques; l'expiration, par contre, se fait librement. Cette dyspnée est souvent l'unique signe extérieur soit d'une compression du récurrent, soit d'une lésion bulbaire, laquelle est presque toujours de nature tabétique : la paralysie des abducteurs est la paralysie par excellence du tabès; elle peut précéder de plusieurs mois toute autre manifestation de la maladie. Cette localisation de la paralysie aux muscles respirateurs du larynx n'est pas un phénomène exceptionnel; on sait en effet, depuis les recherches de Semon, que dans les lésions progressives des récurrents, des pneumogastriques ou de leurs noyaux d'origine, les fibres nerveuses qui président à la dilatation inspiratoire de la glotte sont atteintes les premières et peuvent rester indéfiniment les seules lésées (^).

A ces diverses lésions susceptibles de troubler la respiration d'une façon durable, il faut ajouter la laryngite chronique liypertrophique, le sclérème, la lèpre du larynx, etc.

Parmi les causes de dyspnée aiguë, le spas)ne glottique occupe la première place : il s'associe souvent aux causes de sténose chroniques énumérées ci-dessus, mais il peut survenir aussi dans un larynx absolument sain ou ne présentant que des lésions insignifiantes. Les accès

(1) F. Seîion, Archives of laiijngoJogij, t. II, 1881. p. 197.

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dyspnéiqiies surviennent sans cause apparente ou bien à la suite d'une irritation locale, d'une cause psychique qui peut être toujours la même pour un même malade (introduction d'un instrument dans la gorge, inspiration d'un air froid, pénétration accidentelle d'une parcelle alimentaire dans le larynx, émotion). 11 faut parfois en chercher l'origine dans la lésion d'un organe plus ou moins éloigné et agissant sur la glotte par l'intermédiaire d'un réflexe (lésion nasale ou naso-pharyngienne), dans une altération nerveuse périphérique (compression du récurrent) ou centrale (lésion bulbaire) ; d'autres fois enfin c'est une simple manifestation hystérique. Dans ces divers cas his crises dyspnéiques peuvent avoir une valeur sémiologique considérable, puisqu'elles sont susceptibles de devenir le signe révélateur d'une lésion jusqu'alors latente (anévrysme de la crosse de l'aorte, adénopathie trachéo-bronchique, etc.) ou d'une ataxie locomotrice au début. Dans le tabès les crises laryngées, ainsi qu'on les appelle, sont d'ordinaire un accident de la maladie confirmée, elles peuvent cependant survenir à la période préataxique et même constituer, comme les symptômes oculaires, la première et unique manifestation de la maladie. Dans leurs formes les plus bénignes, ces crises se réduisent à quelques secousses de toux entrecoupées d'inspirations bruyantes et sifflantes ; dans leurs formes intenses, le malade est pris subitement d'une dyspnée angoissante avec sensation d'étouffement , cyanose, menace d'asphyxie ; l'air ne peut pénétrer dans le larynx que lentement et en sifflant ; l'accès se termine au bout de quelques secondes par une inspiration plus profonde et bruyante analogue <à la reprise de la coqueluche. La fréquence des accès est des plus variables; ils peuvent disparaître au bout de quelques jours ou se reproduire jusqu'à la fin de l'existence. Leur intensité croît d'ordinaire à mesure qu'ils se répètent. Dans leur intervalle la respiration et la phonation sont normales et le larynx ne présente aucune modification.

Le spasme laryngé hystérique s'observe dans deux conditions principales, tantôt au début ou au cours d'une attaque vulgaire, tantôt à titre de phénomène isolé ; dans ce dernier cas, c'est d'ordinaire chez de grandes hystériques qu'on l'observe : il se caractérise par une sensation subite de strangulation accompagnée d'inspirations courtes, pénibles, sifflantes ou d'une apnée qui peut durer de plusieurs secondes à une minute; le spasme cesse soit brusquement, soit lentement et progressivement : la malade reste alors pendant quelques instants en proie à une dyspnée plus modérée, caractérisée par des inspirations brèves et sonores, précipitées ou ralenties, entrecoupées de sanglots (^).

La pénétration d'un corps étranger dans le larynx est d'ordinaire suivie itnmédiatement d'un accès de suffocation subit, accompagné ou non de toux ; le type de ces accès est représenté par la dyspnée spasmodique des individus qui avalent de travers. Cet accès initial, qui peut d'ailleurs faire

(*) Luc, Los nùvropalhics laryngées. Paris, 1895.

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défaut, en particulier lorsque la uuiqueuse laryngée est le siège d'une anestliésic plus ou moins prononcée (affections bull)aires ou cérébrales, paralysie diphtérique, aliénés ou vieillards à sensibilité énioussée), se calme ordinairement après quelques instants pour faire place à une dyspnée plus modérée dont la continuité est parfois interrompue ])ar d(^ nouvelles crises. La marche de la dyspnée est des plus irréguîières. Elle peut se calmer spontanément soit que le corps étranger soit rejeté, soit qu'il s'établisse pour lui une tolérance qu'on est surpris de constater de la part du larynx; d'autres fois elle persiste, alors même que le corps étranger a été expulsé ; elle est alors l'indice d'une vive réaction inflammatoire consécutive au séjour de celui-ci.

Les fractures du larynx, en particulier celles du cartilage cricoïde, font ordinairement courir au malade un danger de suffocation plus ou moins rapide. Tantôt la dyspnée prend d'endjlée un caractère menaçant; tantôt elle est légère au début, mais va en s'aggravant sous l'influence de la tuméfaction inflammatoire ou de l'épanchement de sang sous la muqueuse (hématome).

La gêne respiratoire liée au développement d'une laryngite sousmuqueuse ou p/i/e^^/ionewsc (érysipèle, variole, fièvre typhoïde, etc.) est ordinairement précédée de douleui's et de troubles phonatoires ; elle est caractérisée par une respiration pénible et bruyante aux deux temps; d'autant plus intense que les lésions siègent dans une région plus étroite du larynx, en particulier dans la région sous-glottique, elle peut mener en quelques heures à la mort par asphyxie, si la trachéotomie n'est pas pratiquée.

Les troubles respiratoires sont le symptôme dominant de Vœdème aigu du larynx, qu'il soit consécutif à un foyer inflammatoire profond du cou ou qu'il soit primitif (toxique ou névropathique). Leur apparition est rapide; dans l'œdème angioneurotique décrit par Strnbing(^), ils surviennent et disparaissent, connue l'œdème lui-même, en quelques heures. C'est à dessein que dans cette longue énumération d'affections laryngées dyspnéiques nous donnons la dernière place à l'œdème : contrairement aux idées de la plupart des auteurs qui, depuis Sestier, ont tendance à rapporter la plupart des dyspnées laryngées à l'œdème de la glotte, il faut savoir que cette lésion est des plus rares, même au cours des affections laryngées qui ont la réputation de la provoquer le plus aisément. Les troubles dyspnéiques que beaucoup de médecins ont encore l'habitude de rapporter, en l'absence d'examen laryngoscopique, à l'œdème laryngé, relèvent, en réalité, de phénomènes spasmodiques ou de lésions d'envahissement et d'infdtration absolument distinctes d'un processus œdémateux.

Ci Strubing, Ucbor angioneurolriches Larvnxœdom. Monatsclirift fur Ohvenheilkunde, 1886, n» 10.

SÉMIOLOGIE DU LAR\^'X.