CHAPITRE III

TROUBLES DE LA DÉGLUTITION

§ L — SYMPTOMATOLOGIE

Les troubles de la déglutition liés aux affections du larynx sont de deux sortes : les uns sont purement mécaniques et résultent soit d'un obstacle matériel au passage des aliments à la hauteur du larynx, soit de conditions anatomiques favorisant leur passage dans les voies aériennes ; les autres sont purement fonctionnels et sont causés par la douleur qu'éveille dans ces cas tout mouvement de déglutition. Il existe donc une dyspliagie mécanique et une dyspliagie douloureuse : ces deux ordres de troubles peuvent d'ailleurs coexister.

I. Dysphagie mécanique. — Elle peut affecter deux types différents :

a. Le premier type de dysphagie mécanique se caractérise par une sensation de gêne, d'obstacle, d'arrêt dans la gorge quand le malade avale un aliment : celui-ci est obligé de faire un effort, de pousser, comme on dit vulgairement, pour faire descendre le bol alimentaire. La difficulté d'avaler peut être telle que le patient éprouve une véritable sensation de strangulation au moment où s'opère le mouvement de déglutition; dans d'autres cas, les troubles se réduisent à une légère sensation de corps étranger que le malade cherche à faire disparaître en avalant souvent sa salive. Tant que les lésions sont peu prononcées, la difficulté de la déglutition ne se fait sentir que pour les solides; les aliments mous et pâteux, les liquides franchissent aisément le carrefour pharyn go-laryn go-œsophagien ; lorsque le mal fait des progrès, les solides s'arrêtent au niveau du larynx et ne peuvent plus progresser que poussés par un liquide dégluti à leur suite; quant aux liquides, ils passent d'ordinaire avec moins de difficulté tant que la dysphagie reste exclusivement d'origine laryngée; ils ne sont arrêtés que dans les cas où les lésions laryngées, empiétant sur les parties voisines, envahissent les parois du pharynx et de l'œsophage.

b. Chez d'autres malades, il n'y a pas d'obstacle matériel au passage des aliments, mais la déglutition s'opère à faux, de travers : une portion des aliments passe dans les voies respiratoires. Le malade s'engoue, est pris de toux, voire de suffocation ; il est obligé de veiller sur ses mouvements de déglutition, de s'appliquer à avaler correctement. Il boit lentement, à petits coups, prenant soin de faire une provision suffisante d'air entre les mouvements de déglutition consécutifs, de façon que son larynx reste plus sûrement fermé pendant le passage des aliments.

Pour comprendre comment des aliments liquides ou solides peuvent

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trouver accès dans les voies aériennes, il faut avoir présent à l'esprit le mécanisme de l'occlusion de rorificc du larynx dans le second temps de la déglutition. Habituellement béant et largement ouvert au passage de l'air, cet orifice se ferme au moment de la descente du bol alimentaire, grâce aux trois modifications suivantes : 1° le larynx s'élève et se porte légèrement en avant, venant se cacher en quelque sorte sous la base de la langue, qui, de son côté, se trouve à cet instant projetée en arrière; 2° cette ascension ne peut s'exécuter sans que l'épi glotte bute contre la base de la langue, qui l'oblige à se récliner en arrière sur l'ouverture du larynx; de verticale l'épiglotte devient horizontale, exécutant ainsi un véritable mouvement de bascule ; 5" enfin les deux cordes vocales se rapprochent et la glotte se ferme.

La première de ces modifications suffit d'ordinaire à elle seule à empêcher la pénétration des aliments, au moins des aliments solides, dans les voies aériennes; le rôle accordé à l'épiglotte dans la déglutition par les anciens physiologistes est certainement exagéré : l'expérimentation de même que l'observation clinique en témoignent. On connaît l'expérience classique de Magendie qui consiste à enlever complètement l'épiglotte à un chien : l'animal continue à avaler normalement les solides, l'ouverture du larynx étant efficacement protégée contre leur pénétration par la base de la langue; les boissons, seules, s'introduisent de temps en temps dans les voies aériennes, mais en petite quantité. Schifî a expliqué ce lait en montrant que, lorsque la déglutition d'une gorgée de liquide est achevée et que le larynx a repris sa position normale, il reste presque toujours sur le dos de la langue quelques gouttes de liquide qui descendent vers l'œsophage en cheminant le long des ligaments glosso-épiglottiques et provoquent des mouvements de déglutition secondaires; à l'état normal, l'opercule épiglottique empêche la pénétration de ces gouttes dans le larynx ; chez l'animal dont on a excisé l'épiglotte, elles peuvent s'introduire dans le larynx pour peu que les mouvements de déglutition secondaires ne se fassent pas ou se fassent incomplètement. L'épiglotte préserve donc surtout les voies aériennes contre l'introduction des liquides. Quant à la fermeture de la glotte, elle n'est qu'une occlusion de précaution; la plupart du temps inutile, elle n'intervient que si les aliments ont réussi à pénétrer dans le vestibule laryngien.

Les modifications laryngées susceptibles d'amener un trouble mécanique dans l'accomplissement du second temps de la déglutition peuvent être rapportées à trois chefs principaux, qui sont :

1° Les altérations de l'épiglotte, qui sont elles-mêmes de deux sortes : a. Sa destruction partielle ou totale. Les effets de cette lésion sont des plus variables selon les malades : les uns sont obligés de prendre de grandes précautions pour ne pas avaler de travers, spécialement en buvant; les autres n'éprouvent aucun trouble malgré une destruction très étendue ; il en est ainsi chez nombre de tuberculeux à qui l'on se trouve dans la nécessité d'enlever l'épiglotte infiltrée ou ulcérée; c'est à peine si, dans

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les jours qui suivent ropératiou, ils éprouvent à avaler une légère maladresse qu'ils corrigent rapidement. Toutefois, si c'est là un fait d'observation fréquent, il ne faudrait pas en faire une règle absolue : Donaldson a rapporté Tbistoire d'un malade que l'absence congénitale d'épiglotte obligeait depuis le jeune âge à manger avec d'infinies précautions, sans quoi les aliments pénétraient dans le larynx et n'étaient arrêtés que par l'occlusion de la glotte — b. Son innnobilisation sous l'influence d'une infiltration ou d'un néoplasme implanté sur elle.

2° L'anesthésie de la muqueuse qui tapisse la base de la langue, l'épiglotte et l'entrée du larynx.

3° Plus rarement une infiltration diffuse des parois du larynx, qui se trouvent immobilisées, ou bien une infiltration limitée, une tumeur, une bypertropliie végétante de la région postérieure gênant le rapprochement des aryténoïdes.

II. Dysphagie douloureuse. — Ici, le seul obstacle à la déglutition est la douleur. Celle-ci est localisée tantôt à la ligne médiane, tantôt sur un côté du larynx; le malade indique alors du doigt le point qui le fait souffrir au moment où il avale. Fréquemment la douleur irradie sous forme d'élancements dans la tête, en particulier vers les oreilles : la douleur irradiée est parfois plus violente et plus pénible que la douleur laryngée elle-même. Ces souffrances peuvent être continues ou ne se montrer qu'à l'occasion des mouvements de déglutition : dans ce derniei" cas, ceux-ci les exagèrent toujours.

Lorsqu'elles sont modérées, le malade les surmonte et déglutit en dépit d'elles : l'altération des traits, une grimace significative traduisent seules sur sa physionomie la douleur qu'il éprouve : il la dépeint comme une sensation de piqûre, de brûlure, de déchirure, d'arrachement; il la compare encore volontiers à celle que lui ferait éprouver une bête qui se serait saisie de son larynx et ne voudrait pas lâcher sa proie. Fait particulier, ce ne sont pas seulement les solides qui ont de la difficulté à passer ; les liquides, même en petite quantité, provoquent la même réaction douloureuse ; ce n'est pas tant, en effet, le contact des aliments qui détermine de la douleur que la contraction des muscles de la gorge et le mouvement d'élévation du larynx : la déglutition à vide est à peu près aussi douloureuse que celle des aliments.

Dans certains cas, la dysphagie est si pénible, les douleurs sont si violentes qu'elles deviennent la source d'indications thérapeutiques spéciales et parfois urgentes. Dans ces cas, le passage dans la gorge de la moindre parcelle alimentaire, d'une goutte de liquide, provoque une telle souffrance que le malade non seulement appréhende tout mouvement de déglutition, mais se refuse à prendre aucune nourriture; il se garde

(*) Franck Donaldson, Un cas d'absence congénitale de l'épiglottc. 8* Congrès annuel de la .Société de laryngol. améric, mai 1886.

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d'avaler môme sa salive ; il la laisse s'accumuler dans sa bouche et s'écouler de ses lèvres entr'ouvertes. Lorsqu'il est persistant, cet obstacle à l'alimentatiou se traduit par des phénomènes d'inanition et contribue à hâter la terminaison fatale.

A la dysphagie douloureuse s'associe parfois de la dysphagie mécanicpie. C'est ainsi que la douleur est parfois si vive qu'elle détermine un spasme réflexe des muscles du pharynx, lequel contribue pour sa part <à empêcher la descente du bol alimentaire. Les liquides sont alors rejetés violemment hors de la gorge : une partie reflue vers la bouche ; une autre franchit le voile qui, surpris par la brusquerie de cette régurgitation, n'a pas eu le temps de se relever, et est rejetée par les fosses nasales.

L'intensité de la dysphagie n'est pas toujours en rapport avec Véfendue ou le degi'é des altérations anatomiques : les ulcérations les plus superficielles sont parfois les plus douloureuses. Par contre, le siège des lésions a une importance capitale au point de vue de la production de la dysphagie. Les lésions qui siègent au niveau de l'orifice supérieur du larynx provoquent aisément ce trouble, alors même qu'elles sont peu étendues et peu profondes; dans ces cas, c'est la déglutition des liquides, plutôt que celle des aliments pâteux ou solides, qui est troublée ; il n'existe guère de douleur en dehors de la déglutition ; le malade parle sans souffrance ; une pression extérieure exercée sur son larynx n'est pas douloureuse.

Les symptômes sont un peu différents lorsque les lésions sont plus profondes, en particulier lorsqu'il existe une arthrite crico-aryténoïdienne ou de la périchondrite : la dysphagie existe alors aussi bien pour les sohdes que pour les liquides; il existe des élancements spontanés; la parole est pénible ; on ne peut prendre le larynx entre les doigts ni le déplacer sans réveiller de la douleur.

§ II. — SÉMIOLOGIE

La dysphagie d'origine laryngée n'offre pas de caractères qui permettent de la distinguer à coup sûr de la dysphagie causée par les diverses lésions de l'arrière-gorge. Sans doute le malade précise parfois le siège de son mal en portant la main à son larynx ; mais cette indication fait le plus souvent défaut et, de plus, quand elle est donnée, elle risque d'induire en erreur, le siège des sensations n'étant pas toujours en rapport avec celui du mal. C'est l'examen local qui peut seul révéler la cause exacte du trouble de la déglutition en permettant de la localiser dans le larynx ; c'est encore lui et lui seul qui fera reconnaître le siège de la lésion dans tel ou tel point du larynx, ainsi que sa nature : en se bornant à la seule étude des caractères de la dysphagie, il est impossible de diagnostiquer la maladie qui lui a donné naissance.

Les troubles de la déglutition sont surtout communs dans deux affections laryngées : la tuberculose et le cancer.

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Ils sont un des symptômes les plus pénibles et les plus fréquents de la phtisie laryngée. Peter et Krishaber(^) évaluent leur fréquence au quart des cas; dans une thèse encore récente, Didier (^) a trouvé une proportion de 22 pour 100, chiffre qui se rapproche du précédent; d'autres auteurs les ont notés dans les deux tiers des cas de tuberculose laryngée. Cette évaluation est, d'ailleurs, quelque peu arbitraire, car il estdiiïicile de dire où commence la dysphagie. En prenant ce terme dans son acception la plus large, on peut avancer, sans grande chance d'erreur, qu'il n'est guère de malade qui, au moins à un moment donné de la tuberculose laryngée, n'éprouve de la gêne de la déglutition.

La dysphagie n'est ordinairement pas un symptôme précoce de la tuberculose laryngée; lorsqu'elle apparaît, le malade présente déjà depuis plusieurs mois de la toux, des troubles de la voix ou de la dyspnée. C'est communément une dysphagie douloureuse. Une fois installée, elle ne rétrocède guère ou, si elle le fait, ce n'est que passagèrement et pour reparaître ensuite avec une intensité nouvelle; on ne la voit guère s'amender d'une façon durable ou disparaître que dans les cas, assez rares, où le traitement agit favorablement sur la lésion provocatrice (^). En général, après avoir été légère au début, elle augmente d'intensité avec les progrès du mal, devient de plus en plus pénible et bientôt intolérable : c'est dans ces cas qu'elle arrive à entraver l'alimentation du malade et à hâter sa fin.

Les lésions qui la déterminent ont pour siège à peu près constant soit les aryténoïdes, soit l'épiglotte; les altérations bacillaires limitées aux bandes ventriculaires ou aux cordes vocales ne lui donnent pas naissance. En ce qui concerne les aryténoïdes, ce sont surtout les lésions de leur sommet et de leur face postérieure qu'il faut incriminer, que ces lésions consistent en ulcérations ou en une simple infiltration ; il est, en effet, démontré aujourd'hui que l'infiltration tuberculeuse de la région aryténoidienne s'accompagne souvent d'une dysphagie marquée, en l'absence de tout processus ulcératif ; les douleurs provoquées par ces aryténoïdites tuberculeuses ont été attribuées par Michel Dansac (*) à une hyperplasie des nerfs sensitifs des tissus infiltrés, à un pseudo-névrome tuberculeux, opinion d'ailleurs fortement contestée par Cornil. La participation éventuelle, mais moins fréquente qu'on ne le croirait aprioin, de l'articulation crico-aryténoïdienne au processus inflammatoire est encore une cause de douleur pendant les mouvements du larynx.

La dvsphagie d'origine épiglottique est en rapport avec des ulcérations du bord libre de l'organe ou de sa face linguale.

Ces diverses lésions, ulcérations et infiltrations, sont celles de la phtisie laryngée commune : c'est donc surtout dans cette forme qu'on observe la

(*) Peter et Krishaber, Art. Larynx du Bict. encyclop. des sciences méd. (-) Didier, Étude sur la dysphag-ic dans la tuberculose laryngée. Son traitement. Thèse de Lyon, 1890,

(^) Hélary, Traitement chirurgical de la tuberculose laryngée. Thèse de Paris, 1893. (^) Michel Daxsac, Lésions des nerfs dans les aryténoïdites tuberculeuses. Ann. des mal. de l'oreille, etc., déc. 1895.

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(Ivsphagie douloureuse ; ce symptôme est rare, au contraire, dans les formes scléreuses et végétantes.

Dans quelques cas de tuberculose laryngée, la dyspliagie est exclusivement mécanique : le fait est exceptionnel. On peut cependant l observer chez des malades dont l'épi glotte infiltrée et considérablement épaissie est, en quelque sorte, immobilisée et se trouve gêner le mouvement d'ascension du larynx, ou bien encore dans la forme scléro-végétante de la tuberculose laryngée, en particulier dans la pachydermie tuberculeuse interaryténoïdienne. Cette variété de dysphagie n est d'ordinaire qu un accident passager.

Le cancer primitif du larynx s'accompagne toujours de dysphagie à un moment donné de son évolution. Elle est précoce lorsque le néoplasme se développe au niveau de l'orifice supérieur du larynx; dans ce cas, la difficulté de la déglutition peut précéder les autres signes de la maladie, en particulier l'enrouement; elle est le premier signe révélateur de l'affection. Cette dysphagie précoce est d'ordinaire purement mécanique : la tumeur agit alors uniquement par son volume.

Dans les cas où le néoplasme est intra-laryngé, la dysphagie peut faire défaut tant qu'il n'est pas ulcéré ou qu'il n'a pas envahi l'orifice du larynx ou les parties voisines; dès que ces conditions sont réalisées, c'est-à-dire à une époque avancée de l'évolution du néoplasme, la déglutition devient difficile et douloureuse, difficile parce que l'envaliissement du pharynx ou de l'œsophage amène un rétrécissement des voies digestives, douloureuse pour les mêmes raisons que dans la phtisie laryngée. Ici encore la dysphagie s'accompagne communément d'élancements dans les oreilles, les parties latérales du cou ou dans la tète; elle devient une cause de salivation et d'inanition.

La dysphagie est un symptôme habituel des périchondrites, en particulier des périchondrites aiguës, et des abcès du larynx, consécutifs à des traumatismes ou à des maladies infectieuses (fièvre typhoïde, variole, etc.).

Dans les autres affections du larvnx, les troubles de la déglutition sont plutôt rares et, en tout cas, très inconstants. La laryngite aiguë catarrhale s'accompagne parfois d'une sensation de corps étranger dans la gorge, qui s'exagère à chaque mouvement de déglutition: elle se transforme à ce moment en une sensation de piqûre, de brûlure, mais la douleur est rarement vive. Ce phénomène ne se réalise guère que dans les cas où une inflammation violente atteint l'épiglotte ou s'y localise : telles sont les épiglottites aiguës consécutives à un traumatisme local, à une brûlure, à l'irritation provoquée par un corps étranger.

Les corps étrangers pointus (arêtes, épingles) implantés au niveau de l'orifice supérieur du larynx provoquent ordinairement un certain degré de dysphagie; celle-ci est due soit à la présence du corps étranger luimême, soit à la réaction inflammatoire qu'il provoque. La gêne pour avaler persiste quelquefois après l'ablation du corps du délit sans qu'il y

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ait de lésion locale appréciable ; il subsiste alors une véritable parcsthésie laryngée.

Les lésions syphilitiques exactement localisées au larynx sont remar- (juables par leur indolence : elles ne s'accompagnent de dysphagie que dans des cas particuliers. A la période secondaire, les plaques muqueuses seufes, et encore uniquement celles du bord libre de Tépiglotte, peuvent rendre la déglutition douloureuse, en particulier celle des liquides et de la salive. A la période tertiaire, la dysphagie ne se produit que si les ulcérations gommeuses se compliquent d'arthrite ou de périchondrite aryténoïdienne, ou s'infectent secondairement : elle peut alors être violente.

La dysphagie est un symptôme très rare des tumeurs bénignes. Deux conditions sont nécessaires pour qu'elles en déterminent l'apparition : il faut qu'elles aient un volume considérable et qu'elles s'insèrent sur l'épiglotte, les replis ary-épiglottiques ou les aryténoïdes. Les troubles sont exclusivement mécaniques : ils sont presque toujours accompagnés de dyspnée.