A. — DYSPNÉE

Au premier abord il semblerait que la dyspnée fût un des meilleurs signes de diagnostic d'une affection des voies respiratoires, et certes elle a une grande valeur dans un certain nombre de cas. Malheureusement elle n'est pas liée uniquement à une maladie des bronches et du poumon et peut faire errer le médecin en lui faisant croire à un obstacle à la respiration quand il n'en existe aucun. Ces variétés de dyspnée extrarespiratoire peuvent être d'origine cardiaque, elles peuvent être sous la dépendance d'une lésion du système nerveux ou d'une intoxication. Nous n'avons pas à insister ici sur les caractères particuliers que peuvent présenter les dyspnées extra-thoraciques, soit dans leur rythme (Clieyne- Stokes), soit dans leur intermittence. Elles seront, ainsi que celles d'origine cardiaque, exposées dans les chapitres qui les concernent. Bornons-nous à celles qui ont pour origine l'appareil broncho-pulmonaire.

A l'état normal, la respiration se fait en raison de 15. à 24 mouvements respiratoires chez l'adulte, 55 à 40 chez l'enûmt nouveau-né. L'inspiration est plus longue que l'expiration dans le rapport de 5 à 1. Les mouvements respiratoires sont silencieux.

La dyspnée, la difficulté de respirer, peut se manifester de façon très différente et, dans quelques circonstances, elle est presque pathognomon ique.

1° Elle peut porter sur les deux temps respiratoires. — Dans ce cas, elle peut affecter deux formes très dissemblables.

a. 11 s'agit simplement d'une accélération des mouvements respira-

TROUBLES FONCTIONNELS

loircs. — Cette accélération se présente surtout quand une partie considérable du parenchyme ne peut plus servir à la respiration. Dans les affections aiguës des voies respiratoires, elle est très caractéristique. On Tobserve dans la pneumonie, la broncho-pneumonie, la bronchite capillaire ou la bronchite très généralisée, dans les congestions pulmonaires, dans la tuberculose aiguë granuli(pie. On peut la voir survenir, véritable soif d'air, dans le cas d'embolie pulmonaire d'une artère principale ; mais il est un âge où cette dyspnée actjuiert une importance capitale dans la sémiotique des voies respiratoires, c'est dans le premier âge. Chez le nourrisson atteint de bronchite, le diagnostic de broncho-pneumonie ou de bronchite capillaire s'établit presque par la précipitation extrême des mouvements respiratoires allant jusqu'à 60 ou 80 par minute. Combien de fois n'a-t-on pas reconnu dans une salle de rougeole les enfants atteints de broncho-pneumonie à leur seule dyspnée avant de les avoir même auscultés !

Dans les affections chroniques du poumon arrivées à leur période ultime, c'est encore une dyspnée de ce genre que l'on observe. La dyspnée terminale des phtisiques, des vieux dilatés bronchiques, des scléreux pulmonaires d'origine professionnelle ou autre, se présente avec ce caractère d'accélération des mouvements respiratoires. On peut voir survenir des phénomènes dyspnéiques subits par pneumothorax chez des tuberculeux, quelquefois chez des emphysémateux, dyspnée qui s'explique suffisamment par la diminution du champ respiratoire.

b. Dans d'autres circonstances, plus rares, à la vérité, la dyspnée porte sur les deux temps respiratoires, parce que V expiration est gênée comme f inspiration. Mais il faut bien dire que le plus souvent il y a prédominance de la gêne de l'une ou l'autre des fonctions : dyspnée inspiratoire ou dyspnée expiratoire. Cependant ce mode dyspnéique peut se rencontrer dans les corps étrangers des voies aériennes, dans les bronchites pseudo-membraneuses, diphtériques ou autres, que nous examinerons tout à l'heure, dans les tumeurs du médiastin, et en particulier dans l'adénopathie trachéo-bronchique, dans l'hypertrophie du thymus ou les tumeurs qui prennent naissance dans ses débris.

Cette variété de dyspnée peut encore exister par un autre mécanisme : la suppression de certains muscles respiratoires. C'est ce que l'on observe dans la pleurésie diaphragmatique (immobilisation douloureuse), ou la paralysie ou l'atrophie du diaphragme ou de groupes musculaires importants servant à la respiration.

2*" La dyspnée peut ne porter que sur un des temps de la respiration.

a. Elle est inspiratrice, quand il existe un obstacle à l'entrée de l'air. C'est dire que si elle est fréquente dans les affections laryngées, comme on l'a vu d'autre part, elle est rare dans les affections de la partie souslaryngée de l'appareil respiratoire, on peut cependant voir la dyspnée inspiratoire dans la diphtérie bronchique. Elle se montre avec netteté dans les circonstances suivantes : après la trachéotomie, la dyspnée et le

SÉMIOLOGIE DES VOIES RESPIRATOIRES

tirage persistent. Ils durent jusqu'à la mort ou jusqu'à l'expulsion des fausses membranes tubulées qui empêchaient la pénétration de Tair. On voit encore de la dyspnée inspiratrice dans le cas des rétrécissements de la trachée et des bronches que je signalais tout à l'heure.

Dans cette dyspnée inspiratrice, il y a souvent une manifestation sonore qui vient éclairer le diagnostic. On peut entendre à distance un véritable cornage qui est un des meilleurs signes de la sténose trachéale ou bronchique (la sténose laryngée étant éliminée).

Elle présente d'ailleurs des degrés variables, depuis la dyspnée simple constituée par un effort un peu plus prononcé des muscles inspiratoires jusqu'à celle qui s'accompagne de tirage véritable, jusqu'à V orthopnée enfin, dans laquelle tous les muscles du tronc tendent à concourir à l'inspiration, dans laquelle les muscles accessoires du cou, des bras, entrent enjeu pour faire pénétrer Tair malgré l'obstacle. Cet état particulier du malade, si fréquent dans les affections laryngées, peut, plus rarement il est vrai, se rencontrer dans les sténoses sous-glottiques et devient, quand on s'est convaincu de l'intégrité du larynx, un signe précieux de diagnostic.

h. La dyspnée expiratrice se rencontre moins fréquemment. Elle est cependant réalisée dans certaines attaques d'asthme pur, tout au moins dans les premières qui frappent le malade et permet par conséquent d'asseoir le diagnostic. Ce type expirateur de la dyspnée asthmatique, discuté pendant un assez long temps, est à peu près généralement admis. Il est facile de voir en effet que l'introduction de l'air est libre et que ce qui fait défaut, c'est l'expiration. En admettant pour la pathogénie de l'asthme la théorie mixte, qui attribue une part aussi bien aux muscles de Reisseisen qu'aux muscles inspiratoires intrinsèques, il est certain que l'on se trouve en présence d'une expiration impossible par suite de la contraction des bronchioles et de la tétanisation des muscles inspirateurs. Cette forme dyspnéique et l'aspect si caractéristique du malade sont donc un excellent signe de diagnostic.

De même ordre, également, la dyspnée des emphysémateux en dehors des accès. Il n'y a plus là d'obstacle mécanique à l'expiration, mais celle-ci, dans les cas anciens, ne se fait pas parce que les vésicules pulmonaires ne se vident plus et ne reviennent pas sur elles-mêmes. Les muscles expirateurs sont donc obligés d'entrer en contraction plus énergique qu'à l'état normal pour tenter, mais en vain, de chasser l'air résidual beaucoup trop abondant, dont la stagnation fait obstacle à l'arrivée de l'air de renouvellement.