CHAPITRE V

SECTIONS

On pourrait dire des sections : ce sont les solutions de continuité produites par des corps tranchants, en définissant le tranchant, avec Chauvel (*), « une scie très fine, agissant non par pression directe, mais par pression combinée à un mouvement de glissement ». Ce qui caractérise les agents de section, c'est précisément l'étroitesse de leur surface d'application, de conflit, avec les tissus, et, par suite, la résistance très amoindrie qu'ils rencontrent. 11 n'existe pas d'assez fin tranchant pour s'insinuer dans les espaces intercellulaires, et produire une simple dissociation des éléments adjacents; la section idéale, si l'on peut dire, n'existe donc pas, en pratique, et, quelque mince et aiguisée que soit la lame, il y a toujours, à son contact, des déchirures, des écrasements, des lésions qui, pour être circonscrites à une zone étroite et quelquefois presque élémentaire, n'en sont pas moins, en miniature, celles de la plaie contusc.

De fait, la gradation est indéniable et d'observation courante entre ces divers types de lésions traumatiques : certaines crêtes osseuses, arrondies et mousses, le rebord orbitaire, par exemple, peuvent sectionner la peau de dedans en dehors avec la plus grande netteté; par contre, un mauvais couteau fait une entaille à bords mâchés et contus.

Aussi les agents de section sont-ils très nombreux et de nature extrêmement diverse. Je n'ai qu'à rappeler le nombre considérable des instruments usuels, des outils industriels, des armes de guerre, des instruments de chirurgie. Ne nous servons-nous pas tous les jours du bistouri et des ciseaux? N'observe-t-on pas, dans tous les corps de métiers, des coupures en quelque sorte professionnelles?

Nous avons vu, au chapitre précédent, que l'action vulnérante est souvent complexe, et que l'instrument est souvent à la fois tranchant et piquant. Cela est vrai, en particulier, des armes de guerre, qui frappent d'estoc ou de taille; le sabre est surtout destiné à frapper de taille, l'épée de combat à agir de la pointe. Dans les duels, les plaies sont presque toujours dues à des coups de pointe.

Il faut tenir un grand compte dans l'appréciation des effets produits par les instruments tranchants, de leur poids, d'une part, et de l'impulsion qui leur est communiquée. Un corps très pesant, muni d'une arête tranchante et qui tombe d'une notable hauteur, divise sans peine un

(') Chauvel, art. Plaies. Dict. eiirycl. des se. mêd., 2e s., t. XXY, p. 546.

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membre tout entier, la colonne vertébrale, le cou; la hache, la guillotine en sont des exemples. Les instruments doués de cette terrible puissance sont nécessairement d'une notable épaisseur, leur arête est étroite, ils s'élargissent en coin; aussi une contusion plus ou moins étendue se combine-t-elle toujours, en pareil cas, h la section.

Mais la diérèse n'est pas le propre des instruments métalliques : les débris de verre, de poteries, etc., se retrouvent souvent dans L'étiologie, les feuilles rigides et à bord aminci de certains végétaux, ou même certains fils minces, animés d'un mouvement rapide ou sous l'effort d une brusque striction.

L'énumération serait oiseuse ; il me suffit de montrer que la caractéristique du corps coupant est toujours la même, quelle qu'en soit la nature.

L'intérêt de l'étude des sections réside surtout dans leur aptitude plus ou moins accusée à la réparation. Quelles sont les variétés de plaies qui se prêtent le mieux à une restitutio ad integvum des tissus? En quoi les caractères et le mécanisme de la section influent-ils sur ce processus de cicatrisation définitive? Yoilà ce qu'il faut, avant tout, rechercher.

Or, dans toute section, les deux conditions essentielles qui s'opposent à la réunion, sont les suivantes : 1° Vécartement variable des deux lèvres de la solution de continuité; 2° la présence, sur les bords de la division, d'une zone plus ou moins épaisse, d'éléments mortifiés ou destinés à Vètrc, zone que nous dénommerons plus tard zone ischémiée, stupéfiée, gangrenée, et dont la résorption est toujours le premier temps du travail d'accolernent réparateur.

C'est à ce double point de vue qu'il y a lieu de considérer le mode d'action des agents de diérèse et ce mode d'action aura pour principaux éléments : 1° leurs caractères physiques et leur direction; 2° la résistance variable des tissus.

J'ai déjà dit que la finesse du tranchant, que la minceur de la lame tout entière étaient indispensables à la production d'une section nette, autrement dit d'une division aussi appropriée que possible à la réunion ultérieure. Il est aisé de comprendre ce qui se passe dans l'éventualité contraire. Suivant la direction et le mode d'application de l'instrument vulnérant, la solution de continuité est perpendiculaire ou oblique; elle est d'ordinaire très nette, dans le premier cas, et donne lieu à une plaie évasée, sur les bords de laquelle les divers plans divisés s'écartent plus ou moins, suivant leur rétractilité propre; les sections obliques créent des plaies à lambeau, souvent beaucoup plus larges, mais de rapprochement et d'adaptation quelquefois plus faciles. Enfin la diérèse peut s'accompagner d'une exérèse véritable; un segment de membre, un doigt, par exemple, un organe saillant, le nez, l'oreille, etc., un lambeau de tissu est complètement détaché, laissant à sa place une perte

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de substance, qui ne se comblera spontanément que par un tissu de cicatrice, ou artificiellement, que par une véritable greffe.

Les tissus de forte cohésion sont ceux qui se prêtent le mieux aux sections franches; rien ne se coupe plus régulièrement qu'un muscle bien tendu, et, dans nos incisions, nous avons soin de fixer et de tendre la peau au-devant du bistouri. Les organes mous s'effritent et s'écrasent, les os éclatent et se brisent. Sans doute on rencontre, et surtout au crâne, de véritables sections osseuses, et je ne fais que citer Veccopé et le diacopé des anciens ; les coups de sabre ou de hache ont divisé parfois les os des membres, et l'ostéotomie est d'usage courant, en chirurgie. Mais nous savons bien que nos ciseaux, nos ostéotomes ne créent pas de sections simples, ils agissent tout autant par pression, par tassement, et nous utilisons précisément ce tassement des deux lèvres de la brèche, pour nous donner du jeu, et permettre le redressement, dans les déviations du genou, par exemple. Les propriétés du tissu osseux et son active régénération fournissent une réparation aussi rapide après ces divisions mousses qu'après l'éclatement net d'une fracture. Il n'en est pas de même pour les autres tissus, comme nous allons le dire.

Enfin, la profondeur de la solution de continuité doit entrer aussi en ligne de compte; les effets immédiats et la facilité d'une restauration ultérieure varient suivant que la division a été complète ou incomplète. Une autre catégorie plus importante est celle des plaies qui pénètrent jusque dans une cavité viscérale, qui ouvrent le crâne, la poitrine et l'abdomen, les voies digestives ou respiratoires; ce sont les plaies cavitaires du professeur Verneuil. Une pareille communication ouvre d'ordinaire les voies à l'infection, et, de plus, elle entrave le processus d'occlusion spontanée, et entretient les abouchements anormaux et les fistules.

Les effets immédiats de toute diérèse peuvent se résumer dans les trois termes que voici :

1° Section des vaisseaux, hémorrhagie primitive;

2° Section des nerfs, douleur primitive, d'intensité et de durée variables ;

5° Section des différents tissus, et rétraction plus ou moins large des lèvres de la brèche.

Il est superflu de répéter que l'hémorrhagie varie d'abondance suivant le volume des vaisseaux intéressés, suivant le degré de vascularisation artérielle ou veineuse, physiologique ou morbide, des régions et des organes. Nous savons tous que les plaies de la face, même superficielles, saignent abondamment, que les gros parenchymes, la rate, le foie, le poumon, saignent plus encore que les masses musculaires, que l'incision d'un phlegmon diffus, d'un anthrax donne lieu à un suintement en nappe, quelquefois inquiétant. Tout cela est de notion banale. Ce qu'il faut retenir, c'est que l'hémorrhagie dépend moins de la richesse vasculairc d'un tissu que de la disposition des vaisseaux, de l'adhérence de leur

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paroi, de la béance qu'ils conservent à la coupe; dans le foie, par exemple, les grosses veines sus-hépatiques restent grandes ouvertes sur les deux bords de la brèche, comme les sinus crâniens; il en résulte des hémorrhagies qui peuvent devenir mortelles, alors même que le tronc portt n'est pas atteint; le même mécanisme est applicable à la section des tissus érectiles, des corps caverneux .

Le second accident primitif, la douleur, est aussi, au moins en partie, subordonné au nombre et à la qualité des nerfs sectionnés, à l'innervation plus ou moins riche de la zone traumatisée. Faut-il rappeler que les plaies des extrémités sont d'ordinaire extrêmement douloureuses, alors qu'un coup d'épée et de couteau dans le foie, dans la rate, dans le poumon, ne déterminent souvent tout d'abord qu'une vague sensation de choc? Mais ici doivent intervenir divers éléments d'importance. La réaction douloureuse se modifie suivant les caractères de la diérèse, sa rapidité, sa netteté, suivant l'état des tissus, et la souffrance atroce qui accompagne l'incision du panaris est citée partout comme exemple. On en trouverait bien d'autres. Je ne saurais oublier, sans y insister pourtant, la réceptivité nerveuse du sujet et les nombreux agents, morbides ou accidentels, qui l'atténuent ou l'exagèrent. Aussi bien M. Verneuil n'a-t-il pas depuis longtemps divisé les blessés en deux catégories : les exagérateurs et les atténuateurs?

Le fait capital, au point de vue mécanique, est le suivant : la diérèse ne reste jamais à l'état d'une simple fente, de largeur égale a celle de l'instrument de section, au moins dans les tissus vivants, doués de leur tension et de leur tonicité normales; les deux lames de tissu, brusquement disjointes, n'ont aucune tendance naturelle à reprendre contact» et, comme nous allons le dire, alors même que l'accolement est artificiellement réalisé, il ne saurait être question d'une coalescence primitive^ (rime réparation immédiate par soudure, au sens propre du mot.

Cet écartement des tissus divisés varie, d'ailleurs, au gré de certaines conditions données, et qu'il est utile d'étudier, comme le processus de réunion, dans les membranes, les organes longs, les organes creux, les parenchymes.

Un grand fait est à établir tout d'abord : à l'état physiologique, tous les tissus sont soumis à une tension variable, intermittente quelquefois» et à laquelle s'ajoute la tonicité des éléments musculaires. Voyez la peau, la plus rétractile des membranes ; les deux lèvres d'une incision s'écartent plus ou moins suivant les régions, suivant la direction du trait de section. Pourquoi? Parce que l'abondance des éléments élastiques et leur direction varient, parce que les adhérences profondes de la membrane cutanée sont plus ou moins serrées, plus ou moins étroites. Et ceci est vrai pour toutes les membranes. La muqueuse vaginale, par exemple, intimement soudée au plan sous-jacent, ne se prête pas a la moindre rétraction :

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favivement dans les colporrhaphies, permet bien de s'en rendre compte. Son élasticité est neutralisée par son adhérence.

L'écart des deux bouts est souvent limité, pour les muscles, pour les tendons, pour les nerfs, par un procédé du même genre : les connexions étendues avec l'os voisin, avec une aponévrose, les tendons dérivés (doubles tendons, expansions aponévrotiques), les branches collatérales. La coupe et la recoupe des muscles, dans les amputations circulaires, ne sont-elles pas nécessitées par ce fait d'observation courante, que les muscles profonds ne se rétractent pas? Les longs muscles superficiels, dont les extrémités seules sont fixées, laissent, au contraire, entre leurs deux bouts divisés, un long écart, au moins lorsque le muscle est soumis à l'action de ses antagonistes. Après les sections tendineuses, ne sommesnous pas obligés d'aller chercher haut et loin, et au prix de débridements étendus, le bout supérieur entraîné par son muscle? L'expression musculaire, indiquée par Le Fort, nous rend, en pareille occurrence, les plus grands services. Les contractions, volontaires ou réflexes,

accroissent encore le retrait du bout supérieur, mais leur rôle n'est jamais que temporaire.

C'est encore au mode de distribution et à la direction des éléments élastiques et musculaires, qu'il faut attribuer la forme et la béance variable des plaies, dans la paroi des organes creux. Les artères en fournissent le meilleur exemple.

La section est-elle complète, les deux bouts du vaisseau s'éloignent l'un de l'autre, en glissant dans leur gaine tangentielle (fig. 51); ils se resserrent un peu jusqu'au point d'émergence de la première collatérale ; sur les artères de petit volume et de paroi très musculaire, ce phénomène de rétraction primitive peut aller jusqu'à une occlusion complète, temporaire, et, de là, une pathogénie des hémorrhagies jwimilives retardées. Si la diérèse est incomplète et transversale, les deux lèvres s'écartent, et la fente, élargie, devient bientôt circulaire ou ovalaire : c'est une véritable perte de substance. 11 arrive que la circonférence du vaisseau soit intéressée presque tout entière et qu'une étroite bandelette reste seule, comme une sorte de rétinaculum, entre les deux segments du tube artériel; un jeune homme, que j'opérai

sectionnée complètement dans sa gaine.

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à l'hôpital Saint-Louis, en août 1894, avait reçu un coup de couteau à la partie supéro-interne du bras gauche, sous Faisselle; à ce niveau, une poche anévrysmalc, grosse comme un œuf, s'était développée; je trouvai l'artère humérale sectionnée dans les deux tiers de son pourtour, et une bandelette externe retenant seule les deux bouts écartés de plus de 2 centimètres 1/2. En pareil cas, si la lamelle intermédiaire est très étroite, le mécanisme de l'hémostase est, sans doute, le même qu'après une section complète; il est, en somme, de réalisation plus facile qu'après une section incomplète, qui laisse, une fois ses bords rétractés, un trou béant dans la paroi du vaisseau (fîg. 52).

Ce que nous venons de dire s'applique aux veines, mais dans une mesure beaucoup plus restreinte, grâce à la différence de texture de leur paroi. Ici encore, les plaies longitudinales s'élargissent peu, les sections transversales tendent à prendre une forme arrondie ou ovalaire. Ajoutons que, poulies veines et pour les artères, l'état pathologique altère et transforme ces modes de réaction aux agents mécaniques; ne voit-on pas les veines variqueuses, épaissies et rigides, rester "m béantes à l'incision et saigner comme des artères; et, d'autre ^ part, il nous suffit de rappeler ce que deviennent souvent les Fig. :>2. artères athéromateuscs. complètes

Ailleurs, dans le tube digestif, par exemple, l'élargissement desartèn

a,ve

— b, obli-

iecondaire de la plaie relève surtout de l'action des fibre-

lisses. Une section transversale de l'intestin est, en général, peu béante; une section longitudinale l'est beaucoup plus, fa'ie7nsver"

elle revêt une forme losangique ou ovalaire et, là encore, ce qui était d'abord une simple fente devient un trou béant, une perte de substance; le bouchon muqueux dont nous avons déjà parlé, ne suffit pas, en général, à assurer l'occlusion. A la trachée, les solutions de continuité transversales se prêtent aussi à un écartement souvent considérable de leurs deux lèvres; le tube aérien est-il entièrement sectionné, le bout inférieur se dérobe au loin, jusque dans le thorax; dans l'extirpation du larynx, on a bien soin d'amarrer d'abord solidement le tube trachéal.

On pourrait multiplier les exemples; partout les faits se ramènent à la même explication. Ainsi en est-il encore pour les parenchymes. En règle, dans le foie, la rate, le poumon, le rein, une section incomplète revêt la forme d'un coin, à base périphérique, plus ou moins large, suivant les caractères physiques du tissu parenchymateux, et aussi, suivant la profondeur de la solution de continuité. Parfois la section est complète, et un segment plus ou moins considérable de l'organe entièrement détaché; ce serait une exérèse véritable, si la portion « excisée » par 1 instrument tranchant ne restait incluse, d'ordinaire, dans la cavité viscérale correspondante, où elle devient l'origine d'accidents particuliers.

On voit que, dans tous les tissus, la section aboutit, en somme, à la

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création d'un foyer tràumatique, autrement dit d'un espace vide, de largeur variable, intermédiaire aux deux lèvres de la ligne de diérèse, destiné à se remplir de sang et à être le siège des phénomènes de réparation ultérieure.

Il y a lieu d'étudier, en effet, dans ce foyer' tràumatique, et à titre (V effets lointains de la section : 1° le processus d'hémostase; L2° le processus de cicatrisation, dans le sens complet que comporte ce terme.

L'hémostase a été bien étudiée par J.-L. Petit; il a montré que le sang, épanché dans la gaine tangentielle et dans la cavité irrégulière de la plaie, finit par s'y coaguler, et ce premier caillot ligure une sorte de couvercle, qui obture la plaie vasculaire ; il se prolonge dans l'intérieur même du vaisseau, en s 'effilant en pointe, et sur une longueur variable, d'ordinaire jusqu'à la plus voisine collatérale ; ce second caillot forme bouchon et achève de barrer la route à l'écoulement sanguin. C'est là une hémostase provisoire (fig. 53). Le travail d'hémostase définitive, le processus Fig. 53. — Hémostase provi- d' oblitération des deux bouts divisés du vaisseau, soire. couvercle; bouchon. rappelle de tout point celui de la cicatrisation par

seconde intention, que nous allons décrire dans un instant. Sans entrer dans les détails histologiques, on voit qu'une série de bourgeons embryonnaires émanent de la face interne du vaisseau, nés de l'endartère et de la tunique moyenne, pénètrent dans l'épaisseur du caillot, qui s'effrite et se résorbe, et, par leur fusion et leur transformation ultérieure, créent un bouchon fibreux, qui oblitère définitivement le vaisseau. L'étude de cette cicatrisation vasculaire a fourni matière à de nombreux travaux dont l'exposé trouvera place ailleurs.

Pourtant les parois artérielles et veineuses seraient susceptibles d'une véritable réunion par première intention. Dans un mémoire d'un très haut intérêt, M. Jassinowsky (l) a étudié expérimentalement, en 1891, la suture des plaies artérielles; toute la difficulté réside dans la technique, dans le choix et l'application d'un mode de suture, suffisamment hermétique pour fermer toute voie au sang, et disposé de telle sorte, que le vaisseau ne se thrombose pas. M. Jassinowsky avait soin d'exercer une compression momentanée de l'artère, au-dessus et au-dessous du segment en expérience; la plaie longitudinale était réunie à la soie, et le (il passé dans les tuniques adventice et moyenne, sans intéresser la tunique interne ni pénétrer dans la lumière du vaisseau. La coagulation était

(4) Al. Jassinowsky, Ein Bcitrag zur Lehre von der Gofiissnalit. Arch, fur ht in. Chirurgie, Bd. XLII, 1801, p. 810.

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ainsi évitée, et des coupes de la paroi artérielle, sectionnée et suturée, à des époques variables après l'expérience, permettaient de se rendre compte de tous les détails de la cicatrisation immédiate. Les figures ci-contre en témoignent (fig. 34 et 55).

Nous savons bien que chez l'homme, certaines plaies longitudinales des artères, certaines fissures des tuniques interne et moyenne, peuvent se cicatriser spontanément, et la paroi, à leur niveau, recouvrer une résistance assez grande pour qu'il ne survienne aucune ectasie secondaire. Pourtant la suture des grosses artères nous parait appelée à un avenir très borné; sans doute, la paroi artérielle pourrait se prêter,

Fig. 31. — Plaie longitudinale de la carotide d'un poulain, suturée. Trois jours après l'opération

(grossie 100 fois;.

a, thrombus pariétal. — b, fils de soie. — c, endothélium en voie de prolifération. (Jassinowsky, loc. cit.. taf. XII, fig. 7.)

comme chez ranimai en expérience, à un processus de réunion primitive, mais la réalité diffère trop des conditions expérimentales, et le risque à courir serait vraiment trop grand.

Pourtant la suture des grosses veines a été pratiquée, chez l'homme, et avec succès. M. Max Schede (*) a suturé la paroi de la veine cave inférieure, intéressée au cours de l'extirpation d'un cancer du rein; on put se rendre compte, plus tard, à l'autopsie, que la réunion avait été parfaite. Dans un cas plus récent, M. Ricard (2) a eu recours à une intervention du même genre, avec plein succès. Il y a là une ressource d urgence,

(1) M. Schede, Einige Bemcrkungen ûber die Naht von Vencnwundeh, nebsi Mittheilung eines l'allés von geheilter Naht der Vena cava inferior. Archiv fur klin. Chir., Bd. XI, fil, 1892, p. 331.

(2) Ricard, Soc. de chir., 1894.

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appelée: à rendre de grands services, dans quelques circonstances exceptionnelles.

Quoi qu'il en soit, une fois achevée l'hémostase provisoire, le foyer traumatique est rempli d'un caillot de volume et de forme variables. Quel rôle sera dévolu à ce sang épanché, dans l'évolution réparatrice de la plaie? On a cru longtemps, avec limiter, à l'organisation du sang, qui devenait ainsi l'agent principal de la cicatrisation. Cette théorie n'a plus qu'un intérêt historique, au moins dans sa teneur primitive. 11 parait

Fig. 35. — Plaie longitudinale de la carotide d'un veau, suturée. Soixante-six jours après l'opération.

rt, couche endothéliale néoformée. — />, restes des fils de soie, encapsulés. (Jassinowsky, loc. cit., taf. XII, fig. 4.)

établi, en effet, que le sang, s'il ne concourt pas lui-même à la création de la cicatrice, représente néanmoins un excellent milieu de cicatrisation; Dembowsky, Pirogoff, Volkmann, ont cherché a démontrer que, dans les sections tendineuses, la présence du sang joue le rôle d'un irritant utile, qui favorise le travail d'hypergenèse et assure le succès de la réunion, et AVolter (*) a recommandé, lors de sutures tendineuses, de ne lier que les plus gros vaisseaux intéressés, et de panser sur caillot humide; c'est à cette pratique qu'il faudrait rapporter les heureux résultats des 52 observations de sutures tendineuses qu'il produit à l'appui de sa méthode. Ce pan-

(*) Wolter, Ucbcr functionclle Prognosc der Schncnnaht. Arch. fur Min. Chir., 1888.

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sèment des plaies, et spécialement des pertes de substances osseuses, sur caillot humide, a été préconisé par M. Max Schedë (') et tort étudié, il v a quelques années; on a montré que le sang aseptique était une excellente matière de remplissage, et réalisait peut-être le meilleur des tamponnements, dans les plaies non réunies, à la suite des évidements osseux, etc. ; mais son rôle s'arrête là, et les quelques raies essais de restauration de l'hypothèse huntérienne ne semblent guère de nature à entraîner la conviction.

Le foyer traumatique peut contenir autre chose que du sang : d'autres liquides organiques, des débris de tissus, des esquilles, des corps étrangers. Ce sont autant d'obstacles à la réunion de ses bords et au processus d'occlusion cicatricielle; l'élimination de ces corps étrangers, le plus souvent septiques, la résorption du sang, doivent être le premier terme de l'évolution réparatrice.

Et ce travail préliminaire est indispensable, même après les sections les plus simples et qui se prêtent le plus aisément à l'accolement primitif. De fait, il existe toujours, sur les deux versants du plan de section, une lame, si étroite soit-elle, de tissu désorganisé, condamné irrémédiablement à la nécrose ou à la résorption, et qui suffirait à entraver la soudure immédiate, alors même que la physiologie générale s'en accommoderait.

Nous allons voir, en effet, (pie la réunion, même la plus complète et la plus rapide, ne répond nullement à cette formule simpliste.

La réunion est primitive ou secondaire, par première ou seconde intention.

La réunion primitive suppose le contact, l'accolement des deux lèvres de la solution de continuité, dont l'adhésion devient définitive. Par quel mécanisme?

S'agit-il d'un tissu sans vaisseaux, de structure simple, la cornée par exemple, il n'y a pas, même alors, de coalescence directe, physique pour ainsi dire, et c'est une lamelle néoformée qui vient combler la fente traumatique. Si la plaie est un peu déhiscente, si l'asepsie n'est pas absolue, la cicatrice restera opaque.

En règle, dans tous les tissus vasculaires, c'est le tissu conjonctif, ce parenchyme commun, qui fait tous les frais du processus de réunion. Sur les parois du foyer de section, il y a lieu de distinguer deux zones : une interne, d'épaisseur variable, zone ischémie ou stupéfiée, quelquefois sphacélée, qui correspond au territoire de désorganisation mécanique, plus ou moins large, suivant le mode de la section; une externe, la zone irritée, qui va devenir la zone de prolifération et servir de terrain aux premiers phénomènes réparateurs.

De fait, que trouve-t-on entre les lèvres dune plaie récemment

(l) Max Sciiede, Ucbcr die Heilung von Wunden unter dem feuchten Blutschorf. Archiv fur Min. Chir., Bd. XXXIV, 1887, p. 245.

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suturée? Une matière demi-liquide, le blâstème, la lymphe plastique d'autrefois, qui contient des globules sanguins, toujours assez abondants, de la lymphe exsudée, des cellules embryonnaires; à un stade un peu plus avancé, des néo-capillaires. Ces éléments cellulaires sont nés de la végétation embryonnaire, dont la zone irritée devient le siège ; ces néovaisseaux procèdent des capillaires voisins, qui bourgeonnent suivant un processus anatomique bien connu, s'étendent d'un bord à l'autre et se fusionnent. En dernière analyse, l'accolement définitif est réalisé, par l'interposition d'une bande de tissu embryonnaire; à la longue, cette cicatrice jeune devient fibreuse, se rétracte, s'amoindrit, disparait ou semble disparaître quelquefois. En réalité, si raffrontement des divers plans de la peau est exact et se maintient tel, la ligne cicatricielle ' est réduite au minimum; elle n'est plus marquée que par la coloration de l'épidémie, qui s'atténue et s'efface avec le temps. L'affrontement aussi régulier que possible, telle est la condition essentielle des belles cicatrices, et la suture intra-dermique n'agit pas autrement.

On voit que cette réunion primitive constitue une véritable greffe des deux lames de tissu divisées; ou, si l'on préfère, la greffe n'est autre chose qu'une réunion per primant, avec cette différence qu'il s'agit ici, d'un segment de tissu généralement éloigné, isolé quelquefois, ou laissé, pour un temps, en continuité vasculaire avec son lieu d'emprunt.

Dans cette dernière hypothèse, que réalise la greffe par approche, le processus rappelle de tout point celui de la cicatrisation par première intention. Si le lambeau transplanté est entièrement détaché, il ne prendra qu'une part fort restreinte aux phénomènes de réparation, qui auront presque exclusivement pour siège le « terrain de transplantation »; l'étude en a été très soigneusement faite par M. Garré (') (de Tùbingue) poulies larges lambeaux dermo-épidermiques de la greffe d'Ollier-Thiersch; de nombreux examens, répétés à des stades différents, lui ont montré que l'adhésion primitive a toujours lieu par l'intermédiaire d'un exsudât composé d'un réseau fibrineux et de globules sanguins et bientôt infiltré de noyaux embryonnaires et de néo- vaisseaux. Vaisseaux et noyaux émanent ici uniquement du plan profond, qui fait seul les frais du travail d'hypergenèse. Quant aux greffes, les transformations qu'elles subissent sont plutôt de l'ordre régressif. Leurs vaisseaux propres disparaissent en partie, ceux qui restent entrent en communication avec les néo-vaisseaux, qui émergent de la profondeur, et deviennent le point de départ d'un nouveau système vasculaire; le derme redevient embryonnaire, la couche cornée de l'épidémie se desquame et « mue ». En somme, lorsque les bandelettes transplantées ont pris définitivement racine dans leur nouvel habitat, elles se sont transformées et rénovées dans toute leur épaisseur, et il reste bien peu de leur tissu primitif. Pareil fait se reproduit à la suite de toutes les variétés de greffes, cuta-

(*) Garré, Ueber dio histologischèn V'orgânge bei (1er Anheilung dét Thiersch'schen Transplantationen. Beitrâge zui- klin. Chir., Bd. IV, p. 025.

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nées, musculaires, tendineuses, osseuses, etc., et l'on ne saurait confondre les résultats primitifs et les résultats lointains. Suivant les conditions de vitalité des différents tissus, ils peuvent demeurer pendant plus ou inoins longtemps, sans mourir, soustraits à la circulation sanguine ; autrement dit, ils peuvent attendre, transplantés en un nouvel habitat, que l'implantation soit réalisée, sous la réserve (pie cette période de réparation soit plus ou moins courte. Grâce à cette propriété spéciale, et si F ensemble des conditions est favorable, ils ne se flétrissent pas, ils restent vivants ou reprennent toutes les apparences de la vie, après une période de stupeur, ils adhèrent : le succès primitif de la greffe est assuré, Mais alors commence un travail de seconde main, celui de l'assimilation définitive, si je puis dire. Que restera-t-il de ce segment de peau, de muscle, de tendon, d'os(1), au bout de quelques semaines ou de quelques mois? Souvent peu de chose; la greffe ne s'est pas mortifiée, mais lentement elle s'est résorbée, atrophiée, transformée; elle a joué, pendant un temps variable, le rôle d'une matière de remplissage, d'une pièce surajoutée, et quelquefois cela suffit, en somme, à remplir les indications. Il est assez rare qu'elle donne plus, et l'étude des nombreux travaux suscités par cette intéressante question, permettrait de s'en convaincre. Pourtant on aurait tort de forcer la conclusion, et ces faits curieux, dont l'authenticité est indéniable, pour quelques-uns, de réimplantation immédiate de bouts de doigts, de nez, d'oreille, et de réimplantation suivie de succès, suffiraient à en témoigner. Il en est de même de la greffe dentaire, qui est entrée aujourd'hui dans le domaine des faits journaliers.

Ce mécanisme de la greffe se retrouve encore dans la cicatrisation par seconde intention, mais il n'y prend plus qu'une part assez restreinte et assez incomplète.

Ici, le foyer de section reste ouvert, plus ou moins largement, et l'écartement primitif persiste ou même s'accroit. La cicatrisation a pourtant les mêmes organes élémentaires, si l'on peut dire ; elle se fait par granulation, par bourgeonnement. Le bourgeon charnu, cet organe anonyme, qui se montre et végète partout, sur la tranche de tous les organes, à la surface de tous les tissus, en est le principal facteur.

Or le bourgeon charnu, quels qu'en soient l'aspect et la forme, n "est autre chose qu'une agglomération de noyaux embryonnaires, groupés autour d'une touffe centrale de néo-capillaires. Il dérivé du même processus que nous avons étudié tout à l'heure, mais ici la voie est libre, l'espace est large entre les deux versants de la solution de continuité, et la gangue unissante, au lieu de figurer une mince lamelle, s'étale ou s'épaissit. Arrivés au contact, les bourgeons charnus se soudent, ou

[l) Voy Buscarlet, La greffe osseuse chez l'homme el l'implantation d*os décalcifié. Thèse de doct., 1891.

LES AGENTS MÉGANIQUES.

plutôt se greffent en inosculant leurs systèmes capillaires, et le tissu de la jeune cicatrice se trouve constitué, tissu anonyme, lui aussi, au moins durant cette première période, quelles que soient les parties qu'il ait charge de réunir. A la surface, le revêtement épithélial se développe à son tour, et sous forme d'îlots, qui s'irradient et se fusionnent, et par l'envahissement concentrique du limbe. Je ne veux pas insister sur son mode de développement : je tiens à rappeler seulement que ce néo-épithélium n'acquiert, lui aussi, ses caractères définitifs qu'avec le temps.

La réunion est assurée, mais elle n'est pas définitive; et c'est là un fait dont l'importance pratique est grande. Il faut des semaines, des mois, quelquefois plus, pour que cette cicatrice jeune, embryonnaire, ait fourni tous les termes successifs de son évolution, pour qu'elle ait acquis sa forme, sa résistance, sa consistance normales, pour qu'elle ait épuisé toute sa rétractilité. C'est encore au cours de cette période secondaire qu'auront lieu les processus de régénération, sur lesquels nous allons revenir.

Mais, avant cela, un point important, aujourd'hui de notion banale, doit être mis en lumière. Toutes ces cicatrisations, primitives ou secondaires, sont des cicatrisations aseptiques: elles dérivent de l'activité réparatrice, propre aux tissus vivants, sans immixtion d'aucun processus anormal, pathologique, infectieux. La suppuration, loin d'être un mode de cicatrisation, comme on l'a cru si longtemps, est l'ennemie de toute bonne réunion : elle nécessite, de la part des tissus divisés, une première lutte, ln lutte contre les agents infectieux qui les imprègnent ; elle entrave toute régénération proprement dite; elle donne lieu à des cicatrices irrégulières, et qui, pour la solidité et la résistance, ne sont jamais supérieures aux cicatrices obtenues aseptiquement, par granulation. On a dit, et cette opinion se répète encore quelquefois : dans tel cas, où il est utile de produire une cicatrice épaisse, solide, résistante, la suppuration peut présenter certains avantages, les bourgeons charnus sont plus serrés, plus compacts, plus fibreux en quelque sorte. Or, ce qui donne de pareilles cicatrices, ce n'est pas le pus, dont le rôle n'est jamais que destructeur, c'est la réunion par bourgeonnement, lentement obtenue, mais aseptique. Et les procédés ne nous manquent pas pour imprimer pareille allure au travail de cicatrisation.

Nous disions plus haut qu'il y avait deux âges dans la vie de toute cicatrice, et qu'au second seulement, à une date souvent fort éloignée, elles finissaient par devenir adultes, autrement dit, par acquérir leurs caractères définitifs.

Il faut rappeler encore que nulle part, dans aucun tissu, la réunion primitive n'existe, au sens anatomique du mot. Certaines observations ont pu la faire admettre pour les tendons et pour les nerfs : Gluck (*)

(*) Gluck, Ueber Neuroplastik auf dem Wege der Transplantationen. Arch. fur klin. Chir., 1888, Bd. XXV, p. 606-016.

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l'aurait obtenue expérimentalement, sur des nerfs sectionnés. Ces résultats n'ont jamais été confirmés. En réalité, on ne comprend pas qu'un élément cellulaire, d'ordre aussi élevé qu'une fibre nerveuse ou musculaire, puisse, une fois sectionné, reprendre, par une sorte de soudure, sa continuité et ses propriétés vitales. Ajoutons qu'en pratique, le contact intime, libre à libre, cellule à cellule, que supposerait cette réunion

Fig. 56. — Cicatrice d'un cordon nerveux suturé, coupe longitudinale; zone conjonctive inteimédiaire aux deux bouts; inflexions des tubes nerveux (Quénu).

directe, est de réalisation souvent impossible, pour les nerfs, en particulier (voy. fig. 36).

C'est donc toujours à un processus de seconde main, que succède la régénération cicatricielle, et les effets définitifs en seront variables, suivant le mode de réunion, suivant les tissus, leur âge et l'état de leur nutrition générale. Le milieu organique est-il le même, et l'activité réparatrice marche-t-elle du même pas, chez l'enfant et le vieillard ou le sujet vieilli par la maladie? 11 suffit de poser la question.

Les membranes se régénèrent en apparence d'une façon très complète ; pourtant il est exceptionnel que, dans les cas même les plus favorables, quelques stigmates, quelques anomalies de coloration, de surface, de mobilité, ne trahissent les imperfections, souvent minimes, il est vrai, du travail rénovateur. Dans la peau, les glandes ne se reproduisent pas; il en est de même des fibres élastiques, et les papilles ne retrouvent pas non plus leur forme, leurs dimensions et leur ordonnance normales.

Les os elles tendons fournissent les meilleurs exemples de réparation intégrale. Je ne saurais faire ici l'histoire du cal, sinon pour rappeler que

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la cicatrice osseuse passe, elle aussi, par la période « anonyme », et que c'est dans l'épaisseur et aux dépens du tissu embryonnaire que se produit l'ossification définitive, d'emblée ou après la phase préparatoire du cartilage. La restauration tendineuse peut être si parfaite, qu'aucune trace de la diérèse antérieure ne soit reconnaissable, les fibres néoformées, d'origine cicatricielle, ayant repris l'aspect et la direction des fibres adjacentes. S'il faut en croire les expériences de Gies (*), il en serait de même, au moins après les sections aseptiques, des cartilages articulaires.

Mais on ne saurait oublier que, dans les tissus que nous venons de nommer, la cicatrice n'est appelée à jouer qu'un rôle mécanique : pourvu qu'elle soit régulière et solide, elle remplira toutes les conditions d'une bonne cicatrice, et peu importent les détails de structure. Il en va tout autrement pour les tissus d'une physiologie plus complexe : les muscles, les nerfs, les parenchymes. Après une section ou une exérèse, peut-il se refaire du muscle strié ou lisse, du nerf, du tissu glandulaire; autrement dit, la continuité de tissu peut-elle se rétablir dans tous ses termes?

Pour les nerfs périphériques, des expériences célèbres, quelques faits observés chez l'homme, ont démontré que la régénération avait pour point de départ le bourgeonnement des cylindres-axes du bout central, sous la réserve que les deux bouts soient en contact ou reliés par un conducteur, qui permette aux fibres néoformées de prendre et de suivre la bonne voie, celle de l'ancien cordon nerveux, dégénéré. Connaît-on, au moins chez l'homme, toutes les données du problème, tous les éléments du processus? Nous ne le croyons pas, et la clinique en témoigne souvent (2).

La régénération du muscle strié a fourni matière à des études nombreuses, dont l'analyse trouvera place ailleurs (Waldeyer, Weber, Moslowsly, Demarquay, Robin, Hayem, Bouchard, etc.). Qu'elle ait lieu par le développement et l'évolution d'éléments myoplastiques, nés des noyaux du sarcolemme, des noyaux embryonnaires de la cicatrice primaire, etc., ou qu'elle soit due à une véritable segmentation des fibres musculaires, sur les bords de la solution de continuité, son rôle est en somme fort restreint, à la suite des diérèses; et, du reste, ici encore, une cicatrice fibreuse, qui segmente le muscle et le rend digastrique, ne nuit guère, le plus souvent, à son fonctionnement actif.

Quant aux parenchymes, les faits probants de régénération, dans le foyer d'une ancienne plaie, sont exceptionnels. Pourtant iïess ("), après quelques autres, décrit et figure (voy. fig. 57), dans la jeune cicatrice d'une rupture du foie, des traînées cellulaires, qu'il considère comme des cellules hépatiques néoformées, et comme des canalicules biliaires en voie

(*) Gies, Histologische und experimentelle Studien ûber Gelenkkrankheiten. Deutsche Zeilschrift fur dur., 1882, Bd. XVI, 3 et 4.

(-) Nous ne saurions entrer ici dans le détail de cette importante question. Voy. art. Plaies des nerfs du Traité de chirurgie, t. II, p. 26.

(•") Hess, Bcitrag zur Lehre von den traumatischen Leberrupturen. Virchow's Archiv, 1890, Bd. CXXI, p. 154.

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de régénération. Tuilier (') a bien étudié la réunion des plaies du rein, qui peuvent servir de type, et voiei comment il résume ses recherches : « Sur les bords de la plaie, les éléments nobles se mortifient, Tépithélium des tubes contournés devient granuleux, dans toutes les régions où les tubes sont privés de leur connexion gloinérulaire, leur lumière est remplie de globules sanguins ou de fibrine. Après quarante-huit heures,

Fig. 57. — Traînées cellulaires dans une cicatrice jeune de rupture du foie; les cellules ressemblent, les unes aux canaux biliaires, les autres aux cellules hépatiques. — Dans le tissu de nouvelle formation, on trouve de petits noyaux fortement colorés (cellules rondes et détritus granuleux), el des blocs pigmentaires, plus volumineux. (Hess, loc. cit., ta!'. II, fig. 1.)

une prolifération embryonnaire peu intense envahit les espaces péri-tubulaires et péri-vasculaires, faisant une véritable bande autour de la plaie.

La lumière des tubes est effacée Au septième jour, la cicatrice est

conjonctive, on ne trouve plus qu'une mince bande fibreuse, au milieu de laquelle se voient les éléments nobles atrophiés, sans qu'on puisse y trouver la régénération dont parle Pisenti. »

On trouve partout des phénomènes à peu près semblables; or, la persistance de la barrière fibreuse cicatricielle n'est pas toujours inoffensive,

(4) ÎUFFIER, LOC. Cit.

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dans les parenchymes ou les glandes : si elle est longue et profonde, elle est susceptible d'oblitérer définitivement un certain nombre de canaux excréteurs et d'entraîner l'atrophie ultérieure du segment correspondant de l'organe.

On voit donc que l'histoire des sections ne finit pas avec la réunion primitive des deux bords de la plaie, comme celle des contusions n'est pas close, quand le sang épanché s'est résorbé. Toute lésion traumatique, de quelque importance, laisse derrière elle un long travail de réparation à accomplir; elle crée, de plus, pour ce foyer, pour la cicatrice qui lui succède, des aptitudes morbides spéciales. Je ne puis ici rappeler que d'un mot la pathologie des cicatrices; mais je tiens à rapprocher les faits de ce genre des effets lointains de la contusion, dont nous parlions ailleurs. Tant il est vrai que l'étude des agents mécaniques, appliqués au corps humain, ne saurait se renfermer dans les termes d'une formule toute mécanique.

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