CHAPITRE PREMIER

ACTION DIRECTE DES AGENTS PHYSIQUES — BRULURE COUP DE CHALEUR — GELURE - MORT PAR LE FROID — COUP DE SOLEIL MAL DES MONTAGNES — MAL DES BALLONS

1. Dans ce premier chapitre nous étudierons séparément l'action de chacun des agents physiques.

Chaleur. — Action locale. — Brûlure. — La chaleur produit sur nos tissus les lésions les plus variables, depuis le plus léger érythème jusqu'aux altérations les plus profondes et les plus destructives telles que la gangrène. L'intensité du calorique, la durée de son action, la nature de la source de chaleur règlent l'intensité des désordres produits.

Depuis Dupuytren, la division des brûlures en six degrés suivant la profondeur des lésions est admise par tous les auteurs. 11 serait peut-être

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plus intéressant, au point do vue de la pathologie générale, de ne considérer cpie rétendue des surfaces atteintes, car c'est le facteur le plus important des troubles généraux qui accompagnent les brûlures. La destruction, même totale, des tissus, si elle est limitée à l'extrémité d'un doigt par exemple, aura peu de retentissement général; une brûlure légère, si elle atteint la totalité de la surface du corps, donnera souvent lieu aux plus graves complications.

Le calorique peut agir de plusieurs façons : par rayonnement, il ne produit, en général, que l'érythème (érythème des verriers, des fondeurs); par contact, il détermine des brûlures limitées, mais qui seront profondes si l'agent destructif est un corps solide ou un liquide à température élevée, comme c'est le cas pour les métaux en fusion. En général, l'action des liquides est étendue mais superficielle . Les brûlures de ce genre peuvent être observées sur les muqueuses aussi bien que sur la peau. La bouche, le pharynx, l'œsophage, le rectum sont le plus fouvent atteints. Plus rares sont les lésions produites par les vapeurs sur chauffées et par les gaz.

Cohnheim a étudié expérimentalement quelles étaient les lésions produites par un même liquide à des températures de plus en plus élevées. Plongeant dans l'eau chaude l'oreille d'un lapin, cet auteur a constat»' qu'une température inférieure h 44 degrés ne produisait que l'hyperémie passagère des téguments; entre 45 et 55 degrés, il observe de l'œdème; l'épithélium se soulève et des bulles se forment; au-dessus de cette température, il y a mortification complète des tissus et gangrène.

Ces phénomènes, qu'on constate dans les différents degrés de brûlures, sont suivis de troubles locaux et d'accidents généraux. Localement Feschare se détache et la cicatrisation se fait, précédée ou non d'une période de suppuration. Les complications générales ont fait l'objet de nombreuses recherches. MM. J. Boyer et L. Guinard (*) ont repris récemment cette étude. Deux cas peuvent se présenter, suivant que les accidents sont rapides ou progressifs. Dans le premier cas, l'intensité de la douleur provoque des contractions vaso-motrices, l'élévation de la pression artérielle, le ralentissement du cœur, des troubles respiratoires. On observe encore des phénomènes de choc tels que l'apathie, la torpeur, les paralysies vaso-motrices, la chute de la température centrale et le refroidissement périphérique. Les malades ne tardent pas à succomber dans le coma.

Les accidents tardifs sont la somnolence, le délire, les crampes, rabaissement de la pression artérielle, le ralentissement de la respiration, les vomissements, la diarrhée. L'hémoglobine apparaît dans les urines, la température s'abaisse. Pour expliquer ces accidents, différentes théories ont été proposées. Schultz, Wertheim, Léser, Schmidt, Eberth, Tappeiner ont invoqué les altérations du sang. Ponfick a signalé des lésions des

(*) J. Boyer et L. Guinard, Sur les causas des troubles fonctionnels et des accidents généraux consécutifs aux brûlures. Congrès de médecine. Lyon, 1894.

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hématies, et il pense que l'hypoglobulie rapide résultant de cette destruction globulaire peut être la cause de la mort. Welti admet la formation de thromboses par accumulation d'hématoblastes.

J. Boyer et L. Guinard ont analysé les gaz du sang, ils ont trouvé une diminution de l'acide carbonique. Mais les constatations les plus intéressantes sont celles qui ont trait à la toxicité des urines. Ces deux auteurs ont vu la toxicité urinaire augmenter considérablement à la suite de brûlures étendues, et ils arrivent à cette conclusion que les troubles observés en clinique dépendent en majeure partie d'une véritable auto-intoxication. Reiss avait d'ailleurs provoqué des symptômes toxiques en injectant sous la peau des souris l'urine des brûlés, et il avait retiré, de ces mômes urines, un poison voisin de la pyridine. Kionicine aurait pu obtenir, d'autre part, une peptotoxine.

A l'autopsie, outre des lésions congestives dans presque tous les organes, on trouve des ecchymoses sous-séreuses. Les plèvres, le péritoine, le péricarde, les articulations contiennent une certaine quantité de liquide épanché. On a observé les néphrites, la dégénérescence aiguë du foie. L'ulcère du duodénum, signalé par Curling, est très analogue à l'ulcère de l'estomac; il serait dû à un infarctus de l'intestin.

Insolation et coup de chaleur. — La plupart des accidents que nous venons d'étudier sont dus au contact direct d'un corps surchauffé avec les tissus. Le rayonnement du calorique, incapable de produire d'habitude des lésions locales bien marquées, a, au contraire, une action considérable sur l'économie animale tout entière. Nous avons signalé l'érythème des verriers et nous étudierons séparément le coup de soleil ; il est rare d'observer, sous l'influence de la radiation calorique, des brûlures plus importantes. Par contre, les troubles généraux provoqués par l'irradiation solaire, ou toute autre source artificielle de chaleur un peu intense, sont tels qu'ils peuvent souvent se terminer par la mort.

Fréquente dans les pays chauds, l'insolation s'observe dans nos climats pendant les chaleurs de l'été ; les soldats en marche en fournissent chaque année de nombreux exemples. Les verriers, les fondeurs, les chauffeurs, etc., sont souvent sujets aux mêmes accidents, qui constituent alors le coup de chaleur. La race noire présente à cet égard une grande résistance. Aussi dans les zones tropicales, voit-on les nègres supporter des fatigues auxquelles les Européens ne tarderaient pas à succomber.

Les symptômes de l'insolation ou du coup de chaleur apparaissent d'une façon brusque ou sont précédés de prodromes : la céphalée, la soif, l'accablement, le besoin irrésistible de sommeil annoncent alors les troubles plus graves. En même temps la peau se dessèche, la sécrétion urinaire augmente, les mictions sont douloureuses, des vomissements surviennent, une douleur obtuse se fait sentir à l'épigastre. Ces premiers symptômes peuvent manquer et brusquement le malade chancelle, tombe et perd connaissance.

Que le début ait été progressif ou qu'il ait été soudain, les phéno-

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mènes morbides vont se succéder rapidement. On observe alors la raideur musculaire, la pâleur de la face, l'accélération des mouvements respiratoires et du pouls, puis leur ralentissement. La température périphérique s'abaisse, mais la chaleur centrale s'élève jusqu'à 40, 42, 45 degrés même. Les convulsions apparaissent, puis des attaques épileptiformes, et enfin la mort ne tarde pas à terminer cette scène dont la durée ne dépasse souvent pas quelques minutes, mais qui peut se prolonger jusqu'à vingtquatre et quarante-huit heures.

La guérison est cependant possible ; elle s'annonce par le rétablissement du pouls et de la respiration. Le retour à l'état normal se fait généralement sans laisser d'autres traces que parfois une céphalée persistante, un certain état d'affaiblissement physique et intellectuel.

La pathogénie du coup de chaleur a fait l'objet de nombreuses recherches expérimentales. M. Vallin(1) maintient immobiles des chiens exposés au soleil. La mort survient rapidement en 5/4 d'heure environ dans le coma, après une période de dyspnée, de convulsions cloniques, puis toniques; la température centrale atteint 45 et 46 degrés. A l'autopsie on trouve un cœur petit et ne réagissant plus sous l'influence des excitants ordinaires; les autres muscles sont insensibles au courant électrique, ils présentent une réaction acide. S'appuyant sur les recherches de Cl. Bernard, de Brùcke et Kûhne qui établissent que la myosine se coagule à 45 degrés, M. Yallin pense que la mort résulte directement de l'hyperthermie. Si réchauffement a été lentement obtenu, il faudrait, en outre, tenir compte de l'excitation du pneumo- gastrique, et l'animal mourrait par arrêt du cœur.

D'après MM. Mathieu et Urbain, la coagulation de la myosine serait le fait d'une plus grande production d'acide dans les muscles, sous l'influence d'une exagération des phénomènes de combustion.

L'action directe de la chaleur sur le cerveau n'est pas négligeable. 11 résulte d'expériences dues encore à M. Vallin, que l'application directe du calorique sur le crâne est capable de provoquer des troubles cérébraux et même des lésions méningitiques.

MM. Laveran et Regnard (2) ont récemment repris l'étude pathogénique du coup de chaleur. Ils ont soumis à l'action d'une température graduellement croissante des animaux, dont les uns étaient au repos et les autres en mouvement. Ils ont observé que l'exercice favorise la production des accidents, en élevant par lui-même la température du corps, et en combinant son influence à celle de la chaleur extérieure. D'après ces auteurs la mort serait due à l'action directe de la chaleur sur le système nerveux, action d'abord excitante, puis paralysante, et il faudrait rejeter l'hypothèse de la coagulation de la myosine, de l'asphyxie et de l'auto -intoxication invoquées comme causes de la mort par plusieurs observateurs.

(') Yallin, Recherches expérimentales sur l'insolation. Arch. gén. de méd., 1870. — Soc. méd. des hôpitaux, 1880. — Acad. de méd., décembre 1894. (2) Laveras et Regnard, Acad. de méd., 27 novembre 1894.

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M. Colin (*) attache une grande importance aux troubles résultant de la suppression de la sueur; les urines augmentent de quantité, mais la peau n'est plus le siège d'une déperdition active de calorique, et les malades se trouvent dans la situation des animaux placés dans une étuve humide chez lesquels la mort apparaît rapidement, tandis que, dans une étuve sèche, des températures même plus élevées n'entraînent aucun accident.

Action locale. — Froid. — Dans les pays tempérés le froid est rarement cause de lésions locales. Il n'en est pas de même dans les régions froides et exceptionnellement dans nos contrées pendant les hivers rigoureux. La vieillesse, l'enfance, la misère, le surmenage, l'alcoolisme rendent l'organisme plus sensible aux basses températures. Aussi n'est-il pas étonnant de voir les armées en campagne toujours très éprouvées par les hivers rigoureux. La retraite de Russie, la guerre de 1870 ont fourni aux annales de la médecine militaire de nombreux cas de congélation.

L'humidité, le vent favorisent l'action du froid. Dans l'air sec et calme, rabaissement même considérable de la température est bien mieux supporté que dans l'air humide et agité. Le réchauffement trop brusque des parties atteintes aggrave les accidents et en est parfois l'unique cause. Les expériences sur les animaux permettent de comprendre cette action nuisible de la chaleur sur les parties congelées.

Les régions découvertes et celles qui sont le plus éloignées du cœur, telles que les pieds, les mains, les oreilles, le nez, sont naturellement le.^ plus accessibles.

Le mécanisme de la congélation locale a été étudié expérimentalement par M. Laveran (2) et par Cohnheim (3). Le premier de ces auteurs a examiné au microscope les phénomènes consécutifs au refroidissement progressif de la membrane interdigitale de la patte de la grenouille. Les petits vaisseaux sont les premiers impressionnés, la circulation s'y arrête; elle continue dans les gros vaisseaux encore quelque temps, puis le sang paraît se coaguler et la section ne détermine plus aucun écoulement sanguin, fait que limiter avait déjà signalé. Si on arrête; à ce moment le refroidissement, la circulation se rétablit peu à peu; mais, sous l'influence prolongée du froid, les vaisseaux perdent la propriété de se dilater pendant plusieurs jours, les veinules restent contractées plus longtemps que les artérioles. Le trouble de la circulation qui en résulte explique l'œdème qu'otn observe dans ces cas

Lorsque le refroidissement est plus accentué, la circulation ne se rétablit pas et, au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, les régions refroidies commencent à se mortifier.

La congestion qui succède au réchauffement des parties congelées est.

(M L. Colis, Bull, de la Soc. méd. des hôpitaux, 1881.

(2) Laverax, art. Froid. Dict. cncijcl. des se. méd.

(°) Cohxheim, Neue Untersuchungen iïber die Entziïndung. Berlin, 1875.

(4) Te'denat, Des gelures. Thèse d'agrég., 1880.

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à clic seule, capable de produire les mêmes résultats. Cohnheim(1) a, eu effet, établi, eu refroidissant l'oreille d'un lapin, dont L'artère avait été temporairement ligaturée, que le retour du sang causait des lésions variables scion l'intensité de la réfrigération : simple hyperemie au-dessus de — 4 degrés, œdème avec des températures variant de — 10 à — 12 degrés, suppuration et gangrène de — 18 à — 20 degrés.

Les globules rouges sont altérés du fait même de la congélation (Pouehet, Rollet, Grecchio de Naples); ils deviennent crénelés sur le bord, ils laissent écliapper leur matière colorante. D'après M. Laveran, ils conserveraient leur intégrité dans les cas légers, et ne subiraient d'altération que si le refroidissement a été intense ou prolongé, ou bien encore si le réchauffement s'est fait trop rapidement. Les globules blancs sont atteints dans leur vitalité, et perdent leur mobilité. D'autres lésions ont été observées, les unes rares, telles que les ecebymoses signalées par M. Legouest chez les scorbutiques, les thromboses, l'embolie de l'artère pulmonaire (Michel de Strasbourg). Les myosites, la dégénérescence graisseuse des muscles, les arthrites suppurées, les abcès osseux, les congestions viscérales peuvent exister. Les nerfs sont fréquemment altérés; ils sont le siège d'hémorrhagies interstitielles. Des observateurs (Laveran, Tillaux cl Grancher) ont vu la coagulation de la myéline, la dégénérescence granulograisseuse, la dégénérescence wallerienne; cette névrite peut être ascendante et l'inflammation se propager à la moelle (Terrier et Germain). La congestion des viscères, les embolies capillaires sont fréquentes (Gubler, Landrieux, Mathieu et Urbain). Les muqueuses gastrique et intestinale peuvent présenter les mêmes lésions que dans les cas de brûlures étendues de la peau. Le mal perforant (Duplay et Morat) est sous la dépendance de lésions nerveuses.

Obliquement les gelures sont divisées en trois degrés :

xVu premier degré, correspondent l'érythème et la rubéfaction. La peau prend une teinte rouge, voire violacée; elle est épaissie, légèrement tuméfiée; la sensibilité s'émousse. La variété lapins fréquente de froidure au premier degré est l'engelure, l'érythème pernin, résultant plutôt de l'action plusieurs fois répétée du froid que de l'intensité de la réfrigération. Les engelures ne se développent guère que chez les enfants, surtout chez les enfants lymphatiques. La relation entre les engelures et l'asphyxie locale des extrémités a été discutée par Legroux. Il est certain que la maladie de Reynaud prédispose aux engelures.

Dans le deuxième degré des froidures, on observe le soulèvement de l'épidémie, comme dans la vésication, et bientôt après surviennent des ulcérations, avec une sensation intense de cuisson. L'œdème, l'infiltration du derme appartiennent à la forme chronique et constituent des engelures ulcérées.

Les lésions du troisième degré aboutissent à la mortification de la peau

(*) Cohnheim. >ieue Untcrsuchungcn iïber die Entziïiulung. Berlin. 1X7/»

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et même des parties sous-jacentes. Une eschare se forme, il peut y avoir gangrène totale d'un membre et amputation spontanée (Grant).

Action générale du froid. — La congélation totale du corps est suivie de mort. L'homme peut cependant supporter un abaissement considérable de température sans paraître en subir de dommages appréciables ; M. R. Pictet en a récemment donné la démonstration expérimentale Les récits des expéditions polaires sont riches en faits qui montrent à quel degré d'endurance peuvent arriver des hommes bien portants. 11 n'en est pas de même des sujets affaiblis ou en état d'inanition. On sait aussi quelle est la gravité de l'intoxication alcoolique et de la réfrigération combinées.

Les premiers effets de l'action prolongée du froid sur l'organisme sont une sensation pénible de fatigue, un affaiblissement progressif des forces physiques et morales, et surtout un impérieux besoin de sommeil auquel ont peine à résister même les plus énergiques. La face pâlit, la vue se trouble, les jambes fléchissent, et tout à coup l'homme dont l'intelligence et la volonté sont anéanties tombe pour ne plus se relever. En effet, un engourdissement général envahit bientôt le malade, la respiration se ralentit, le pouls s'affaiblit et la mort ne tarde pas à survenir en syncope ou dans un état voisin de la léthargie. Toutes les descriptions des cas de mort par le froid reproduisent, à quelques détails près, ce même tableau (Larrey, Desgenettes, Moricheau -Beaupré, Martin s).

Les phénomènes observés sont d'une interprétation difficile ; plusieurs explications en ont été données. D'après Pouchet, les accidents seraient le résultat d'une intoxication due à l'altération du sang dans les régions refroidies; mais il est des cas où la mort est survenue rapidement, sans avoir été précédée d'une congélation partielle du corps, et où il est par conséquent difficile d'admettre que le liquide sanguin ait pu être notablement modifié dans sa composition.

Michel admet qu'il se forme des embolies capillaires multiples dans les poumons et qu'une asphyxie mortelle résulte de cette obstruction des petits vaisseaux pulmonaires. Cette explication, acceptable dans un certain nombre de cas, ne peut non plus être admise d'une façon générale, car il faudrait qu'il y eût toujours thrombose, ce qui n'est pas.

La plupart des auteurs s'accordent cependant pour reconnaître que sous l'influence du refroidissement il y a des troubles viscéraux graves: mais les uns invoquent la congestion cérébrale (Moricheau-Beaupré, Ruhl, Yirey, Guérard, Krajewsky) qui, seule ou jointe à la congestion pulmonaire, serait cause de la mort.

Ogston, d'après ses constatations cadavériques, Walther, en s'appuyant sur des expériences, pensent, au contraire, que c'est à l'anémie cérébrale que doivent être rapportés les accidents. Ilorwatt, Laveran font jouer à l'affaiblissement du système musculaire et du cœur un rôle pré-

(*) R. Pictet, Revue scient.. 4 nov. 1895. Académie des sciences, 1894.

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pondérant, expliquant ;iinsi que tantôt l'anémie, tantôt la congestion cérébrale puissent prédominer et que les stases viscérales multiples soient habituelles.

Action de la lumière. — Coup de soleil. — Une lumière trop vive peut léser les membranes de l'œil. Certaines ophthalmies sont dues à l'action trop éclatante du soleil ou de l'éclairage électrique. Une conjonctivite particulière est provoquée par la réflexion des rayons lumineux, comme cela se voit dans les régions polaires et dans les montagnes, où la neige recouvre de larges surfaces.

Sur la peau, Tact ion de la lumière solaire se traduit par une brûlure au premier degré. L'érythème qui constitue le coup de soleil s'observe plus particulièrement au printemps; la peau des parties découvertes prend une teinte rosée, uniformément colorée, avec ou sans tuméfaction des téguments. Cet état s'accompagne d'une sensation plus ou moins vive de cuisson. Au bout de quelques jours la desquamation apparaît.

L'érythème solaire, longtemps attribué à l'action unique de la chaleur, est produit bien plus par l'influence des rayons chimiques que par l'irradiation calorique elle-même. M.Bouchard, dans une série d'expériences, a établi que les rayons violets du spectre sont les plus actifs et qu'ils produisent plus rapidement que tous les autres la rubéfaction de la peau. Ce même expérimentateur a démontré que l'érythème pellagreux n'est autre chose qu'un érythème solaire C'est également à l'action des rayons solaires qu'il faut attribuer les lésions connues sous le nom d'érythème pellagroïde qu'on observe chez les aliénés (Billod), chez les paralytiques généraux (Bouchard, Landouzy), chez les alcooliques (Hardy, Déjerine). Dans ces cas comme dans la pellagre, la faible résistance de la peau à l'action chimique de la radiation solaire est vraisemblablement sous la dépendance de troubles trophiqueé préexistants.

Action de la pression atmosphérique. — Les variations barométriques n'ont guère d'action locale que sur l'appareil auditif. Une pression de deux atmosphères provoque déjà des douleurs d'oreille; l'examen direct permet de constater la rougeur du tympan. Si la compression augmente, la membrane se déprime, se déchire, et une hémorrhagie est la conséquence de cette rupture.

La décompression brusque est non moins dangereuse. La surdité, la perte de l'équilibre persistent longtemps après l'accident. Ces phénomènes sont dus vraisemblablement à une hémorrhagie labyrinthique.

Des troubles généraux accompagnent aussi les changements de la pression. Les ouvriers qui travaillent dans les mines, les scaphandriers sont soumis à une pression qui peut aller jusqu'à 5 et 4 atmosphères. Les phénomènes qu'ils éprouvent sont, d'après Leyden, Lehwens, Bucquoy, outre les troubles auditifs que nous avons déjà signalés, des douleurs articulaires, des vertiges, des troubles respiratoires, de l'accélération du

(*) Bouchard, Recherches nouvelles sur la pellagre. lS(ik2. cl Société de biologie, 1877.

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pouls, mais rarement ces symptômes présentent quelque gravité. Le danger ne commence qu'au moment de la rentrée de l'air dans l'appareil. Les vertiges, les convulsions, la paraplégie, des hémorrhagies multiples, peuvent résulter d'une décompression trop brusque. Un autre symptôme, connu sous le nom de puces, est assez fréquent; il consiste en nodosités sous-cutanées dues au gonflement des muscles. La mort a été observée.

Paul Bert(1) a étudié le mécanisme de ces faits et a démontré que, pendant la compression, les accidents étaient le résultat d'une véritable intoxication par l'oxygène. Quant aux troubles autrement graves qui succèdent à une décompression trop hâtive, ils ont pour origine la mise en liberté du gaz dissous dans le sang. Des bulles se forment d'où résultent des embolies gazeuses qui obstruent les petits vaisseaux (Rameau, Iloppe- Seyler, P. Bert).

M. Marey admet ensuite que la dilatation des gaz contenus dans l'abdomen immobilise le diaphragme, comprime les veines et cause la dyspnée et les congestions viscérales.

Les effets de rabaissement de la pression atmosphérique s'observent en particulier dans les ascensions. Il est remarquable que l'ascension eu ballon permette d'atteindre sans accidents des hauteurs bien supérieures à celles où se manifestent les premiers symptômes du mal des montagnes. C'est que, dans ce dernier cas, le sujet a été obligé de faire des efforts, de produire un travail musculaire considérable, et que les conséquences de la fatigue viennent s'ajouter à celles du changement d'altitude. Les aéronautes ont pu atteindre 7000 mètres (Gay-Lussac, Glaisher), sans éprouver autre chose que de la céphalalgie, des bourdonnements d'oreilles, des palpitations, des vertiges. Au-dessus de 7000 mètres, les hémorrhagies se produisent, les membres se paralysent; la mort peut survenir rapidement. Dans la catastrophe où Sivel et Crocé-Spinclli trouvèrent la mort, le ballon le Zénith atteignit une hauteur qui dépassa 8500 mètres.

Le mal des montagnes se fait sentir à une altitude de 5000 à 4500. La fatigue est extrême, les moindres mouvements l'exagèrent encore, la respiration s'accélère, le pouls bat rapidement, les palpitations surviennent, la soif est vive. Certains sujets ont des syncopes, des hémorrhagies diverses.

L'effort musculaire, en exagérant les combustions, contribue à produire l'anoxhémie, d'après M. Richet (2). Pour Gavarret, il y aurait asphyxie par accumulation d'acide carbonique. P. Bert a démontré que la cause véritable des accidents est la diminution de l'oxygène dans l'air inspiré et qu'il est possible de combattre les symptômes du mal des montagnes en faisant des inhalations d'oxygène. M. Germe a repris et soutenu la théorie qui fait jouer le rôle principal à l'expansion gazeuse abdominale.

Action du son. — Les vibrations de l'air peuvent causer quelques accidents. Les détonations, les coups de canon ont provoqué la surdité

(M Paul Bekt, La pression barométrique.

(2) Richet, Comptes rendus de VAcad. des se., 1880.

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passagère ou durable ; ainsi la rupture du tympan s'observe quelquefois chez les artilleurs.

Les individus soumis habituellement à des bruits peu intenses, mais répétés, peuvent présenter des lésions de l'oreille. Les téléphonistes sont sujets aux: vertiges, à la céphalée, aux hallucinations de Fouie.