CHAPITRE XI

Névralgie sciatîque. — Ischias nervosa postica Cotunnii.

Par névralgie sciatique on entend une affection névralgique des nerfs sensibles du plexus sciatique, formé par la quatrième et la cinquième anses lombaires, et la première et la seconde anses sacrées.

g 1. Pathogénie et étiologie.

Les nerfs qui constituent le plexus sciatique peuvent être offensés dès leur sortie des trous intervertébraux par une carie ou un cancer des vertèbres et éprouver ainsi une excitation morbide. — En outre, la névralgie sciatique dépend assez souvent d'une pression qui agit dans le bassin sur le plexus sciatique. Chez une malade atteinte de leukémie lymphatique, que j'ai eu l'occasion d'observer à Greifswald, une sciatique violente offrant des intermittences presque régulières, et qui dépendaient manifestement de la pression des glandes rétro-péritonéales, énormément tuméfiées, sur le plexus sciatique, formait pendant plusieurs années le phénomène le plus saillant. D'une manière analogue des néoplasmes dans le bassin et avant tout des kystes de l'ovaire, une accumulation de matières fécales durcies ou bien, comme cela est arrivé dans un cas fort instructif observé par Bamberger, une collection de noyaux de cerises dans l'S iliaque, enfin l'utérus gravide et surtout la

^^^^ MALADIES DU SYSTÈME INEUVEUX

tôle de l'enfant longtemps engagée dans le petit bassin, telles sont les causes qui peuvent encore provoquer la névralgie sciatique. Une sciatique très-opiniâtre, mais se terminant le plus souvent par la guérison, est due assez souvent à la pression exercée surle nerf sciatique par des exsudais qui se sont formés dans le tissu sous-péritonéal ou dans des espaces intrapéritonéaux enkystés, en cas de paramélrite et de périmétrite. Enfin, on peut quelquefois reconnaître pour cause de la sciatique des influences irritantes qui agissent sur les ramifications périphériques du nerf sciatique. Dans cette catégorie rentrent les cas où la maladie a été provoquée manifestement par la pression de chaussures trop étroites, par la saignée du pied, par des anévrysmes des artères de la cuisse et de la jambe, par des néoplasmes dans le voisinage des nerfs.

Parmi les causes de sciatique qui ne laissent pas à leur suite des modifications anatomiquement appréciables, on cite des efforts immodérés, la supression de quelque transpiration habituelle ou d'un exanthème et les refroidissements. Cette dernière cause est bien réelle et l'on peut dire que la plupart des cas de sciatique sont d'origine rhumatismale, c'est-à-dire consécutifs aux refroidissements auxquels est exposée la peau qui recouvre le nerf sciatique, surtout dans les lieux d'aisance où régnent de grands courants d'air. 11 n'est pas surprenant que de tous les nerfs cutanés le trijumeau et le sciatique soient le plus souvent atteints de névralgie; en effet, l'un est continuellement, l'autre une ou deux fois par jour, et pour quelques moments seulement, exposé au danger du refroidissement par la mise à nu du tégument cutané.

Les documents statistiques nous apprennent que la sciatique doit être comptée parmi les névralgies les plus communes, qu'elle est rare chez les enfants, qu'elle est surtout fréquente entre la vingtième et la soixantième année, que chez les hommes et dans les basses classes la maladie se rencontre un peu plus souvent que chez les femmes et dans les classes élevées.

§ 2. Symptômes et marche.

L'assertion de Romberg qu'il n'existe pas un nerf cutané des plexus lombaire et sacré, depuis le pli de l'aine jusqu'à l'extrémité des orteils, qui ne puisse être le siège d'une affection névralgique et que la tradition seule a pu placer la douleur dans le trajet du tronc nerveux se confirme pour la plupart des cas de sciatique. Les branches nerveuses dans le domaine desquelles les douleurs névralgiques sont ressenties le plus souvent sont : le nerf cutané postérieur supérieur, donnant lieu à l'endolorissemenlde la face postérieure et externe de la cuisse, — la branche

NÉVRALGIE SCIATIQUE, ISGIIIAS NERVOSA PÜST1CA COTUNNII. 360

superficielle du uerf péronier dont l'atteinte fait sentir la douleur dans le côté externe et antérieur de la jambe et sur le dos du pied, — le nerf saphène externe, donnant lieu à des douleurs dans la malléole externe et sur le bord externe du pied. Il est rare que les fibres sensibles qui se distribuent dans la plante du pied deviennent le principal siège de la douleur Uniquement dans le talon et dans la partie postérieure de la plante du pied on observe des névralgies trés-violenles ayant pour points de départ les branches terminales du nerf tibial. Yalleix désigne comme les points douloureux les plus fréquents quelques points derrière le trochanter, environ trois points à la cuisse, qui correspondent au trajet du tronc principal, quelques points au genou, un sous la tète du péroné, un au-dessus de la malléole externe et quelques points sur la malléole elle-même et sur le dos du pied.

La sciatique ne se déclare pas subitement, avec une grande violence, mais se développe lentement et arrive lentement aussi à son point culminant. Les malades ne sont jamais exempts de douleurs mais se plaignent d'une douleur continue dans la profondeur, surtout aux environs de la tubérosité sciatique, au point d'émergence du nerf sciatique, et dans la région sacrée. Ces dernières douleurs, qui n'ont pas leur point de départ dans les ramifications du nerf sciatique mais dans celles des nerfs sacrés postérieurs sont appelées par Homberg des douleurs consensuelles ou sympathiques. — Aux douleurs constantes s'ajoutent par moments des élancements douloureux, principalement sur le trajet des nerfs mentionnés plus haut. Selon que ces douleurs vont de haut en bas ou de bas en haut, on a distingué une sciatique descendante et une sciatique ascendante. Les douleurs arrivent tantôt spontanément, surtout le soir quand les malades viennent de se coucher et deviennent alors quelquefois assez violentes pour les chasser du lit ; tantôt elles sont provoquées par une pression extérieure et par les mouvements de la jambe. Une tension modérée de l'aponévrose peut suffire pour produire cet elfet ; aussi les malades ont-ils soin de maintenir au lit la jambe dans une légère flexion. Une tension plus forte de l'aponévrose en toussant, en éternuant, en faisant des efforts est souvent accompagnée de vives douleurs. En marchant, les malades prennent d'extrêmes précautions pour poser à terre le pied du côté malade, parce que tout mouvement un peu brusque et le moindre faux pas sont ordinairement suivis d'un violent accès. La participation des fibres motrices à l'affection ou peut-être la transmission de l'excitation des fibres sensibles aux fibres motrices par l'intermédiaire de la moelle épinière provoque assez souvent pendant la sciatique des crampes dans les mollets et d'autres contractions musculaires. Des troubles nutritifs dans les régions innervées par les nerfs atteints tels qu'ils se rencontrent dans d'autres névralgies ii'exis-

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX, lent pas dans la névralgie scialique. Lorsque la maladie traîne en longueur l'exlrémilé continuellement ménagée par les malades maigrit souvent d'une façon très-considérable. Quelquefois l'excitabilité des fibres du nerf sciatique s'affaiblit de plus en plus et il se produit une anestliésie et une parésie.

La sciatique est un mal opiniâtre. Même dans les cas favorables il se passe plusieurs semaines avant que la maladie s'éteigne, ce qui arrive ordinairement avec la lenteur qu'elle a mise à se développer. Dans les cas moins heureux elle traîne souvent pendant bien des mois et même peudant des années. Les récidives sont très-fréquentes même après la disparition complète de la maladie.

§ 5. Traitement.

il est rare que l'on soit en état de remplir Vi7idicatio7i causale. Si la maladie a pour cause une maladie des vertèbres il est bon de produire une révulsion énergique sur le dos à l'aide de moxas ou de points de l'eu. Parmi les causes qui dans l'intérieur même du bassin agissent sur le plexus sciatique, il n'y a guère que l'accumulation d'excréments dans l'S iliaque qui soit accessible au traitement. Comme cette condition, quoique rarement l'unique cause de la sciatique, coïncide certainement très-souvent avec d'autres, la vieille habitude de commencer le traitement de cette maladie par l'administration d'un laxatif est certainement fort rationnelle. Lorsqu'une sciatique persiste après un accouchement laborieux et que l'on a quelque raison pour l'attribuer à une paramétrite ou à une périmétrite on fait bien de prescrire des émissions sanguines locales souvent répétées et des cataplasmes longtemps continués. Contre la scia tique rhumatismale il y a lieu d'employer les bains chauds ; on enverra les malades à Tœplitz, à Warmbrunn, à Wiesbaden ou à Wildbad. En fait de remèdes antirhumatismaux pour l'usage interne, l'iodure de potassium à forte dose semble mériter quelque confiance; ainsi j'ai vu le mal s'amender principalement dans les cas où un coryza et des exanthèmes iodiques s'étaient développés de bonne heure.

A Vindication de la maladie répondent, dans les cas récents, des saignées locales et, parmi celles-ci, l'application de ventouses scarifiées mérite la préférence sur les applications de sangsues. La mention faite assez généralement dans les traités de pathologie d'une ou de plusieurs saignées générales à instituer contre la sciatique paraît devoir être considérée comme un pieux hommage rendu à la mémoire d'anciennes autorités médicaleSj surtout de Cotugno, vu qu'aujourd'hui dans un cas donné personne ne voudrait combattre la sciatique par la saignée. Dans les cas qui ne sont pas tout à fait récents on fait bien d'appliquer dvt,

NÉVRALGIE CRURALE, ISCHIAS ANTICÂ COTUNNIl. 3'?^ réviilsits sur la peau, surtout des vésicatoires volants. On pose le premier vêsicatoire dans la région sacrée, à côté de la colonne vertébrale au niveau des points d'émergence des nerfs qui forment le plexus sciatique, le second derrière le troclianter et on descend ainsi fusqu'au pied en couvrant de vésicatoires les points où les nerfs sont placés supernciellement sous la peau. Outre les vésicatoires on a beaucoup recommandé la cautérisation linéaire superficielle de la peau le long des trajets nerveux, en outre l'application énergique du fer rouge et de moxas sur quelques points isolés de ces trajets, celle du fer rouo-e sur le dos du pied et entre les deux derniers orteils, enfin même la cautérisation du pavillon de l'oreille, surtout de l'hélix; l'effet presque immanquable, quoique passager de ce dernier procède ne peut être expliqué. Dans les cas même les plus invétérés de sciatique 1 emploi du courant induit et plus encore celui du courant constant ne manquent presque jamais leur effet. - Parmi les remèdes spécifiques celm qui joue le rôle le plus important dans le traitement de la sciatique est l essence de térébenthine domiée sous forme d'électuaire (essence de térébenthine k grammes, miel 50 grammes; donner une cuillerée 2 fois par jour) ou bien administrée en capsules gélatineuses. Remberg, entre autres, recommande fortement ce remède.— La névrotomiene doit être tentée que sur de petits rameaux dont les divisions terminales sont manifestement le point de départ de l'excitation morbide. Pour ce qui concerne l'emploi de la vératrine, de l'aconitiiie et de la morphine, si indispensable comme palhatif, tout ce que nous en avons dit à l'occasion du traitement de la névralgie en général s'applique également à celui de la névralgie sciatique.