CHAPITRE II Hémorrhagies rénales

§ 1. Pathogénie et étiologie.

Les héraorrhagies des reins sont dues : 1° à des plaies, à des contusions et à d'autres lésions traumatiques des reins. Le plus souvent ces organes sont blessés par des calculs renfermés dans les bassinets. Rayer raconte le cas d'un malade, porteur de calculs dans le bassinet, qui avait chaque fois des hématuries quand il montait à cheval. — Dans d'autres cas, on voit survenir des hémorrhagies rénales: 2° à la suite de la rupture des capillaires trop distendus par une hyper émie excessive, et avant tout dans les formes qui accompagnent la première période de la néphrite, dans celles qui se développent par l'usage des diurétiques irritants, de même que dans celles qui compliquent les cas graves de fièvre scarlatine, de petite vérole, de typhus, de fièvre paludéenne et d'autres maladies infectieuses. L'hypérémie qui se montre à l'entour des parasites et des néoplasmes, surtout des carcinomes du rein, donne trèssouvent lieu à des hémorrhagies rénales. Enfin, les degrés élevés des hypérémies passives qui accompagnent les affections du cœur et des poumons, sont fréquemment suivis d'une extravasation du sang des capillaires. — Rarement les hémorrhagies rénales dépendent, 3" d'une diathèse hémorrhacjique, ce trouble inconnu de la nutrition des parois vasculaires qui forme la base des symptômes observés dans le scorbut et le purpura hämorrhagica. Enfin, ¥, on observe dans certaines contrées tropicales, surtout à l'ile de France, au Brésil, etc., des hémorrhagies rénales d'une manière endémique, sans qu'on en connaisse la cause.

11 existe une forme particulière d'hémorrhagie des reins, l'infarctus hémorrhacjique, qui se développe sous l'influence des mêmes conditions que l'infarctus hémorrhagique de la rate ; dans beaucoup de cas, mais non dans tous, on peut ramener cette lésion à l'embolie. (Voy. vol. I.)

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L'apoplexie rénale proprement dite se montre le plus souvent après des lésions traumatiques graves, mais quelquefois aussi, surtout chez les enfants, à la suite d'une hypérémie très-considérable. (Rokitansky )

§ 2, Anatomie pathologique.

Dans les hémorrhagies rénales, le sang peut être versé dans les interstices normaux des éléments du parenchyme, sans que la nutrition de ce dernier en souffre. De cette façon il se forme des ecchymoses, des taches d'un rouge foncé plus ou moins grandes, dont on voit sortir du sang quand on y fait une incision. Elles se trouvent soit au-dessous de l'enveloppe fibreuse, soit dans le parenchyme même du rein.

L'infarctus hémorrhagique se présente, quand il est récent, sous la forme de foyers denses, d'un rouge foncé, coniques, le sommet du cône dirigé vers le hile du rein. Avec le temps le foyer se décolore à partir du centre et se transforme en une masse jaune, caséeuse, ou bien il se désagrège et il se forme un abcès rénal à contenu jaune, puriforme, qui au début ne renferme que des masses de détritus, auxquelles viennent s'ajouter plus tard des corpuscules de pus.

L'apoplexie rénale a son siège le plus fréquent dans la substance médullaire, elle forme dans le parenchyme déchiré des foyers de différente grandeur, qui renferment en partie du sang coagulé, en partie les débris écrasés et broyés des canalicules urinifères. Il paraît du reste que les foyers apoplectiques, après leur transformation graisseuse et la résorption de leur contenu, peuvent guérir, comme les infarctus hémorrhagiques, en laissant une cicatrice rétractée.

Quant au sang versé dans les canalicules urinifères, une partie se coagule et forme des cylindres qui sont toutparsemés de globules sanguins. Comme résidus d'anciennes hémorrhagies, on rencontre quelquefois dans les canalicules urinifères et dans les capsules de Malpighi un pigment granulé.

§ 5. Symptômes et marche.

Les hémorrhagies rénales ne peuvent être reconnues que lorsque le sang est épanché dans les canalicules urinifères et évacué avec l'urine. De là il résulte que pendant les autopsies on trouve assez souvent des ecchymoses ou même des infarctus hémorrhagiques et des foyers apoplectiques, qu'on ne pouvait pas reconnaître pendant la vie, parce que le sang n'était pas parvenu dans les canalicules urinifères. — Si la quantité de sang mêlée à l'urine est faible, ce liquide présente à la lumière directe une teinte toute particulière d'un rouge sale ; vu pai- trans-

parence il présenlo une coloration d'un rouge franc plus ou moins intense; SI on le laisse reposer, il se dépose au fond un sédiment assez caractéristique, légèrement grumeleux, de couleur brime. Si l'on chauffe une urme renfermant du sang ou si Ion y ajoute de l'acide nitrique, 1 albumine du sérum sanguin se coagule. Lorsque l'on examine le sédiment sous le microscope, on trouve des globules sanguins tantôt intacts, tantôt modifiés, et comme signe caractéristique de l'hémorrhagie rénale, les cylindres parsemés de globules sanguins que nous avons décrits plus haut. Un moyen que je recommande aux praticiens à cause de sa simphcité et de sa commodité, c'est l'épreuve de Heller, par laquelle on peut découvrir, comme je m'en suis convaincu à plusieurs reprises, même les plus faibles traces de sang dans l'urine. Voici en quoi consiste cette épreuve : On chauffe l'urine à examiner, on y ajoute une solution de potasse caustique et l'on chauffe de nouveau. Alors les phosphates se précipitent et entraînent la matière colorante du sang, qui communique au sédiment une couleur d un jaune rougeâtre sale, lorsqu'il est vu à ia lumière directe, et d'un beau rouge de sang, lorsqu'on l'examine par transparence. Ni la matière colorante de l'urine, ni le pigment biliaire ne se précipitent avec les phosphates, de sorte que la coloration d'une urine qui présente la réaction décrite ne peut pas être attribuée à ces pigments. —Lorsque de grandes quantités de sang se trouvent mêlées à l'urine, cette dernière est rouge foncé ou brun rouge, et par le repob il se forme au fond du vase un caillot. Assez souvent le sang se coagule déjà en partie dans la vessie et les caillots ainsi formés ne sont chassés qu'avec beaucoup de peine et de douleurs. Ou bien le sang se coagule pendant qu'il traverse les uretères ; dans ces cas il peut se présenter des symptômes de colique néphrétique, que nous décrirons plus tard, et des caillots allongés, vermiculaires, qui représentent le modèle des uretères, peuvent s'échapper avec l'urine.

La marche des hémorrhagies rénales dépend essentiellement de la marche de la maladie principale. Les hémorrhagies provoquées par des calculs du bassinet se présentent en général régulièrement après des mouvements corporels violents; les hémorrhagies rénales, dues à des néoplasmes, surtout aux carcinomes, sont ordinairement très-opiniâtres et abondantes; les hémorrhagies des reins qui accompagnent les processus inflammatoires, celles qui sont consécutives à une hypérémie passive considérable, ou qui sont sous la dépendance du scorbut, atteignent rarement un degré très-élevé. Dans l'hématurie endémique des pays tropicaux, on voit des perles de sang très-considérables se faire d'une manière périodique. — Le début de l'infarctus hémorrhagique, pendant lequel on n'observe d'ordinaire qu'une faible quantité de sang dans l'urine, si tant est qu'une hématurie

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se présente dans cette affection est quelquefois accompagné de frissons, de douleur dans la région rénale et de violents vomissements sympathiques. Si cet ensemble de symptômes, c'est-à-dire, frisson, douleur dans la région rénale, vomissements, hématurie, s'observe chez un individu atteint d'une maladie du cœur, il est permis de diagnostiquer un infarctus hémorrhagique du rein, qui dans d'autres circonstances est ordinairement impossible à reconnaître. — Des symptômes semblables, mais d'une intensité plus grande, accompagnent l'apoplexie des reins.

La terminaison des hémorrhagies rénales ne peut pas être exposée sans entrer dans des détails sur la maladie fondamentale. Ce sont principalement les hématurie's qui accompagnent les carcinomes et les calculs rénaux et celles qu'on observe d'une manière endémique dans les contrées tropicales qui épuisent les malades par la perte de sang.

§ 4. Traitement.

Dans le traitement d'une hémorrhagie rénale il faut combattre avant tout la cause, soit l'hypérémie ou l'inflammation du rein, soit la maladie générale; dans la plupart des cas où cette indication peut être remplie, l'hémorrhagie ne demande pas un traitement spécial. Quelquefois cependant, surtout dans les cas, souvent cités, d'hémorrhagies abondantes et opiniâtres, telles qu'on les observe dans les calculs rénaux et les carcinomes, le danger de l'épuisement exige des mesures particulières. Nous recommandons dans ces cas l'emploi du froid sous forme d'une vessie à glace maintenue dans la région rénale, les bains de siège froids, les lavements froids. Parmi les remèdes internes toute la série des styptiques a été recommandée et, dans quelques cas, employée successivement lorsque, comme cela arrive trop souvent, ces médicaments ne répondaient pas à l'attente du médecin. Les médicaments renfermant du tannin, et surtout le tannin en substance, méritent encore le plus de confiance, parce que le tannin est excrété par les reins sous forme d'acide gallique et peut, de cette façon, exercer une influence directe sur le siège de l'hémorrhagie. Après cela, on peut donner, dans des cas désespérés, le seigle ergoté ou l'ergotine, mais à de fortes doses. Les préparations ferrugineuses peuvent tout au plus être utiles en exerçant une influence favorable sur l'appauvrissement du sang.