CHAPITRE IX Snettc iniliaire. — Fièvre miliairc

L'existence de la fièvre ou suelle miliaire, comme maladie indépendante, a été niée par un grand nombre d'auteurs, surtout en Allemagne. Ainsi, Hebra a ignoré le fait d'observation si connu que la fièvre miliaire est confinée dans des limites géographiques assez étroites, et qu'entre lès différentes épidémies il y a souvent d'assez longs intervalles, et cette circonstance qu'il n'a jamais eu l'occasion d'observer par luimême un cas de suette, lui suffit pour contester l'existence de cette maladie. L'objection faite par lui, qu'il n'existe pas une seule maladie fébrile dans laquelle on ne puisse rencontrer des vésicules miliaires et que, d'après ses observations, l'éruption et la marche de cet exanthème ne sont nullement accompagnées de symptômes qni s'accordent avec la description qu'on a donnée de la suette miliaire, cette objection ne prouve à nos yeux qu'une chose, c'est que l'exanthème miliaire n'est pas le signe pathognomonique de la maladie en question, et ne détruit en aucune manière la réalité du fait constaté par beaucoup d'observateurs trèsdignes de foi, qu'outre le typhus, la fièvre typhoïde, le rhumatisme articulaire aigu, la fièvre puerpérale, et beaucoup d'autres pyrexies dans le cours desquelles on rencontre des éruptions mihaires, il existe encore une forme morbide particulière, parmi les symptômes de laquelle des sueurs très-abondantes et l'éruption de vésicules mihaires s'observent plus fréquemment que dans n'importe quel autre état morbide. — On a dénommé la suette miliaire d'après un de ses symptômes les plus constants et les plus saillants, et, en cela, on a suivi l'habitude adoptée avec beaucoup de raison pour la désignation de maladies qu'il n'est pas possible de ramener à de simples modifications anatomiques d'organes déterminés.

La fièvre miliaire doit être comptée incontestablement parmi les maladies infectieuses. Sa manifestation exclusivement épidéniique et indépendante des conditions atmosphériques et de n'importe quelle autre cause antihygiénique appréciable, et les résultats, à la vérité peu nombreux, des autopsies faites jusqu'à présent, nous autorisent suffisam-

SUETTE M.LIAIRE, FIÈVRE MIUATRE. '7^*5

ment à rattacher cette maladie aux affections typhiques, aux exanthèmes aigus et aux autres formes morbides que nous nous figurons dues à une infection del'organismepar une substance spécifique, probablement organique, et dont le nombre et la variété sont certainement beaucoup plus considérables que cela n'est enseigné par l'école. La question de savoir si le germe de la mihaire se reproduit dans le corps de l'individu infecté et se transmet de là à d'autres individus ou, en d'autres termes, si la fièvre miliaire doit être comptée parmi les maladies d'infection contagieuses, cette question n'est pas encore résolue. Tous les essais d'inoculation faits jusqu'à présent avec le contenu des vésicules paraissent avoir donné des résultats négatifs. Ce fait et la circonstance que la fièvre miliaire, comme nous l'avons fait remarquer plus haut, est confinée dans des limites territoriales assez étroites, permettent de supposer que cette maladie n'est pas contagieuse, mais qu'elle doit son origine à un miasme, en d'autres termes, à une substance infectante qui se développe en dehors de l'organisme et ne se reproduit pas dans le corps du malade.

Quant à l'extension géographique de la fièvre miliaire et à l'influence des saisons et d'autres conditions étiologiques sur l'apparition des épidémies, Hirsch, qui a fait de cette maladie l'objet d'une étude historique, géographique et pathologique fort intéressante, s'exprime à ce sujet de la manière suivante : « Bien peu de formes morbides sont, pour leur extension géographique, enfermées dans des limites aussi étroites que la fièvre miliaire, qui doit être considérée comme originaire de la France, du sud-ouest de l'Allemagne et de l'Italie, tandis que dans les Pays-Bas, dans l'Allemagne centrale et dans l'Allemagne du Nord, et tout récemment aussi en Espagne, elle n'a donné lieu qu'à quelques épidémies fort isolées jusqu'à présent et qu'elle est restée complètement étrangère aux autres pays européens ainsi qu'aux autres continents des deux hémisphères. » — Les cinq sixièmes des épidémies connues jusqu'à ce jour ont éclaté pendant le printemps et l'été ; pendant l'automne la maladie est extrêmement rare, en hiver elle s'est montrée un peu plus souvent, mais toujours encore en ne donnant lieu qu'à des épidémies très-petites et très-isolées. La manifestation de la suette miliaire n'est pas liée à des conditions atmosphériques déterminées, car on a observé les épidémies aussi bien pendant la douce température du printemps , que pendant les fortes chaleurs de l'été. Les conditions atmosphériques au milieu desquelles les épidémies se sont manifestées le plus souvent étaient caractérisées par une température moyenne accompagnée d'une grande humidité de l'atmosphère. Un sol marécageux paraît moins favorable au développement de la maladie qu'un sol sec et stérile. — Contrairement à beaucoup d'autres maladies infectieuses, la fièvre miliaire s'observe plus rarement dans les grandes villes bien peuplées que dans

■ MALADIES CONSTnUTIONNELLES.

les villages, les hameaux ou dans les habitations isolées de la campagne Les anciens médecins tels que l.ancisi, et plus récemment ^chœnlein, accusent l'eau dans laquelle on fait rouir le chanvre de lavoriser le développement du miasme de la fièvre miliaire.

Quant aux conditions individuelles qui, pendant le règne d'une épidémie de fièvre miliaire, prédisposent à cette maladie, on a généralement fait la remarque que ce sont principalement les individus robustes, arrivés cà l'âge moyen, qui en sont atteints, et que les femmes, surtout les femmes enceintes, les femmes en couches et les nourrices y sont plus sujettes que les hommes. Au reste, la manière de vivre paraît être sans influence sur la prédisposition à contracter la suelto miliaire. Ainsi, entre autres, la classe pauvre qui, pour la plupart des autres maladies épidèmiques, fournit le contingent le plus considérable, n'est pas plus sujette à la suette mihaire que la classe aisée.

§ 2, Anatomie pathologique.

Presque tous les observateurs ont noté la promptitude avec laquelle les cadavres entrent en putréfaction et la rapidité des progrès de cette décomposition putride. Le sang ne renferme pas de coagulums fibrineux, il est très-liquide et foncé en couleur. Les méninges cérébrales et les sinus de la dure-mère sont très-riches en sang, le sérum renfermé dans les ventricules est parfois un peu augmenté. La muqueuse des voies aériennes est rougie; dans les poumons, on rencontre assez souvent des infiltrations pneumoniques. La remarque faite par quelques auteurs, que l'on trouve quelquefois sur la muqueuse intestinale des vésicules analogues aux vésicules miliaires, a besoin d'être confirmée. La rate est enflée et d'une texture molle, le foie riche en sang. Les résultats nécroscopiques s'accordent donc parfaitement avec ce qui s'observe dans les maladies exanthématiques aiguës.

§ 3. Symptômes et marche.

Dans quelques cas, l'invasion de la maladie est précédée dej/rodromes qui n'ont rien de caractéristique et qui consistent en un sentiment de lassitude, d'abattement douloureux dans les membres, en maux de tête, perte d'appétit et digestions troublées.

Beaucoup plus souvent la maladie débute brusquement et sans prodromes, et les malades qui, le soir, se sont couchés parfaitement bien portants, se réveillent pendant la nuit au milieu d'une transpiration rarement précédée d'un léger frisson; en même temps ils accusent une

SüETTE MII.UIRE, FIÈVUE MILIAIRE. 7i5

sensation de conslriction douloureuse dans la région précordiale, une oppression et une angoisse indicibles; la face est rouge, la peau chaude, le pouls fréquent, l'urine rare et concentrée, et la soif, chose singulière, n'est pas toujours fort augmentée. Les malades se plaignent, en outre, pour la plupart, de maux de tète et d'un sentiment de roideur et de tension à la nuque, quelques-uns d'obnubilation, de vertiges, de bourdonnements d'oreilles, de battements de cœur et de douleurs dans les extrémités, analogues à des crampes, comme on les observe dans le choléra. Il s'y ajoute un symptôme caractéristique d'engourdissement et de picotement dans les extrémités, surtout dans les doigts et aux endroits où plus tard l'éruption se fera avec la plus grande abondance. La sueur est tellement profuse que le linge de corps, les draps de lit et quelquefois même le matelas en sont complètement imbibés. On a attribué à la sueur des individus atteints de suelte miliaire une odeur sui generis, rappelant celle de la paille pourrie ou du vinaigre moisi, mais il est à supposer que cette odeur ne prend naissance que par le fait de la décomposition de la sueur qui imprègne le linge et le matelas.

Ordinairement, du troisième au quatrième jour de la maladie, on voit apparaître l'exanthème, au milieu d'une exacerbation des symptômes décrits, et surtout d'une augmentation de la production de sueur et du sentiment de picotement dans la peau. Tarmi les efflorescences, il paraît qu'il se rencontre quelquefois des sudamina isolés, des vésicules remplies de sueur et d'une limpidité parfaite, au-dessous desquelles la peau paraît tellement normale qu'on peut facilement les confondre avec des gouttes libres ^ Mais toujours le plus grand nombre des efflorescences appartient à cette forme de vésicules miliaires qu'on devrait à la rigueur compter parmi les eczémas, attendu qu'il s'agit ici d'un soulèvement de l'épiderme, non par des gouttes de sueur, mais par un produit inflammatoire liquide. Selon que les petites vésicules d'abord limpides, mais bientôt lactescentes, sont entourées ou non d'une auréole d'un rouge intense, on dislingue une miliaire rouge et une miliaire blanche. Quelquefois répanchement liquide qui accompagne l'hypérémie du pourtour des glandes sudoripares est tellement insignifiant que l'on croit avoir sous les yeux, non des vésicules bien distinctes, mais de petites nodosités solides (eczéma populeux) . Dans ces cas, l'exanthème peut offrir là plus grande ressemblance avec celui de la rougeole, tandis qu'en cas d'épanchement surabondant de liquide à la surface libre du derme, les vésicules peuvent devenir assez grandes pour rappeler celles de la varicelle. Les premières traces de l'e.van-

* Pour éviter des malentendus, on devrait laisser tomber pour les sudamina la dénomination de miliaire cristalline.

MALAülES CüNSTITU'llONNELLES.

thème se iiiontreiil ûrdiiiaii.mieiil sur les cotés du cou et à la partie supérieure et antérieure de la poitrine. De là il se répand sur le ventre le dos, les bras et les jambes, rarement sur la face et le cuir chevelu' L éruption se fait, soit en une seule fois, de manière que, dans l'espace de quelques heures, tout le corps soit couvert de vésicules, soit par j)oussees envahissant successivement une partie du corps après l'autre Ce dernier mode de l'éruption s'observe souvent. Toujours les différentes poussées sont précédées d'une exacerbation des phénomènes notamment de la sécrétion de sueur et de la sensation de picotement dans la peau.

Il peut arriver que l'exanthème miliaire fasse complètement défaut 11 faut certainement bien se garder d'assimiler ces cas avec les cas isolés de scarlatine sans exanthème ou de fièvre typhoïde sans localisation dans le canal intestinal. Car l'éruption miliaire paraît être exclusivement une conséquence de l'excessive sécrétion de sueur. C'est celle-ci qui est le symptôme vraiment pathognomonique de la maladie. Qu'il s'y ajoute une éruption de vésicules mihaires ou non, c'est ce qui dépend sans doute et de l'extrême profusion de la sueur et de la sensibilité de la peau; tout comme en cas d'action des rayons solaires sur la peau ou de frictions mercurielles sur cette dernière, c'est, d'une part, de l'intensité de ces causes nuisibles, et, d'autre part, du degré de vulnérabilité de la peau que dépend le développement de l'eczéma solaire ou mercuriel.

Si la maladie doit se terminer heureusement, la sécrétion profuse de la sueur cesse du sixième au dixième jour, la fièvre et les autres phénomènes ayant pris dans l'intervalle une marche rémittente et quelquefois, à ce qu'il paraît, même intermittente, et il ne se produit plus de nouvelles vésicules. L'anxiété précordiale, la sensation de picotement dans la peau, la céphalalgie, l'anorexie, ordinairement complète jusqu'à ce moment, disparaissent, la fièvre cesse, le sommeil devient calme, la sécrétion urinaire plus abondante, les vésicules miliaires se dessèchent, les malades entrent dans la période de convalescence pendant laquelle il se fait une desquamation tantôt furfuracée, tantôt par lambeaux, de l'épiderme macéré et en partie détaché du derme par la formation des vésicules.

Quelquefois la convalescence est interrompue par des rechutes qui se manifestent de la même manière et suivent la même évolution que la première attaque. Dans ces cas, la maladie peut traîner pendant des semaines et épuiser au dernier degré les individus qui se rétablissent alors avec une extrême lenteur.

Tandis que dans beaucoup d'épidémies l'évolution bénigne (pie nous venons de décrire forme si bien la règle que les malades guérissent

SIIEÏTE MILIAIUE, FIÈVRE MILIAIUE. " "^^^

tous OU au moins pour la plupart, il en est d'autres où la maladie fait de nombreuses victimes sans être accompagnée de complications particulières L'issue mortelle peut arriver dans n'importe quelle période de la maladie; et, entre autres, on a plusieurs fois remarqué que la catastrophe fmale arrive d'une manière subite et complètement inattendue, soit au milieu des symptômes d'une dyspnée poussée aux dernières limites, soit dans un état de paralysie du cœur et du cerveau, bans quelques cas, qui ont donné lieu à l'hypothèse peu compréhensible d'une métastase de la miliaire vers les organes internes, ces accidents ont été précédés d'une suppression de la transpiration ou d'une décoloration de l'exanthème.

Les complications le plus fréquemment constatées dans les épidémies bien décrites de fièvre miliaire sont des angines et une stomatite diphthéritique ordinairement désignée sous le nom d'aphthes; la maladie est compliquée plus rarement de processus bronchitiques et pneumoiiiques; dans quelques épidémies, on a observé des selles dysentériques au lieu de la constipation opiniâtre qui existe dans les cas ordinaires. — Lorsque la maladie traîne en longueur ou qu'elle est d'une intensité extraordinaire, il se développe quelquefois, comme cela arrive aussi dans des fièvres typhoïdes longues et excessivement graves et dans d'autres maladies infectieuses, une diathèse héinorrhagique qui se distingue par des épistaxis très-abondantes et quelquefois, chez les femmes, par des hémorrhagies des organes génitaux, enfin par le développement de pétéchies sur la peau. .

Malheureusement on n'a pas encore pu se rendre compte jusqu'à présent, à l'aide d'observations thermométriques bien suivies, de l'état de la température du corps dans la fièvre miliaire. Cette circonstance rend, entre autres, très-difficile l'appréciation physiologique des phénomènes morbides. Ainsi, comment s'expliquer, par exemple, ce genre particulier d'oppression, cette anxiété précordiale? Dépend-elle, comme dans le choléra, auquel la fièvre miliaire a été souvent comparée, d'un épaississement du sang par la perte de sueur trop abondante et de l'embarras de la circulation du sang épaissi dans les capillai^res? Ou bien la production du calorique est-elle exagérée à un tel point pendant la fièvre miliaire qu'il se produit dans le sang un excès d'acide carbonique qui, malgré la liberté de la respiration, ne peut être complètement éliminé? Et, en effet, à raison du refroidissement très-considérable que l'évaporation de la sueur sécrétée en quantité surabondante fait éprouver à la surface du corps, nous sommes forcés d'admettre que dans la fièvre miliaire, en supposant que la température s'y élève au môme degré que dans les autres maladies infectieuses aiguës, dans lesquelles la peau reste sèdie, le calorique doit se produire en bien plus grande

quaiililô que dans ces dernières. Le refroidissement du corps par 1 evaporalion de la sueur peut, il est vrai, sauver les malades des dangers inhérents à une trop haute température du sang, mais il n'empêche pas le sang de se charger d'une trop forte quantité d'acide carhonique, conséquence forcée d'une augmentation excessive de la production de chaleur, qui, de son côté, suffirait parfaitement pour expliquer l'apnée des individus atteints de suette mihairc. — Le danger de la suppression subite de la sueur, signalé par plusieurs auteurs, provient-il enfin de ce que l'effet réfrigérant, dû à l'évaporation des sueurs abondantes, venant à cesser, la température du corps s'élève à un niveau tel que le cerveau et le cœur se paralysent? — Ce sont là des questions qu'il ne sera possible de résoudre d'une manière satisfaisante que quand on connaîtra l'état thermométrique des différentes phases de la fièvre miliaire aussi bien que relui du typhus et d'autres maladies.

Tant que l'on n'aura pas mieux étudié que cela n'a été fait jusqu'à présent les conditions d'où dépend le développement des épidémies de suette miliaire, il ne pourra guère être question de mesures prophylactiques pour prévenir ces épidémies et en limiter l'extension.

Plusieurs auteurs recommandent fortement l'administration d'un vomitif composé d'ipécacuanha au début de la maladie. Cependant les observations publiées jusqu'à présent ne nous permettent pas déjuger si, par ce moyen, on a pu parvenir quelquefois à couper la suette miliaire. On fera donc bien de n'employer ce remède que dans les cas où la maladie débute par des troubles gastriques bien prononcés. Du reste, l'administration d'un vomitif au début de la suette, pendant toute la durée de laquelle les selles sont retardées, offre beaucoup moins d'inconvénients qu'au début de la fièvre typhoïde, dans laquelle on risquerait, en administrant un vomitif, de porter à un degré excessif la diarrhée qui toujours accompagne cette maladie. — Les différents remèdes que l'on a vantés comme spécifiques dans quelques épidémies ont presque toujours échoué dans d'autres qui ont suivi. 11 n'y a que la quinine, dont l'effet antipyrétique paraisse se confirmer dans la fièvre miliaire, comme dans d'autres maladies fébriles, et il y a lieu de la recommander à la dose de 60 à 65 centigrammes par jour, non-seulement dans les cas où la maladie a une inarche manifestement rémittente ou intermittente, mais encore lorsque la fièvre est continue, et toutes les fois que la température du corps s'élève au-dessus d'un certain niveau. L'idée que le danger de la suette milinire consiste principalement dans l'intensité de la fièvre s'est imposée aux meilleurs observateurs, même

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avant qu'on ait songé à mesurer la température. Dans les cas où il n'y a pas lieu d'administrer la quinine, on fait bien de prescrire des acides, surtout l'acide chlorhydrique ou l'acide phosphorique convenablement étendu.

Un progrès marqué dans le traitement de la suette date du temps où l'on a renoncé à entourer les malades de trop de chaleur, comme on faisait à l'époque où l'on craignait de voir rétrocéder l'éruption miliaire. Si notre supposition, que dans la suette miliaire la production de chaleur est beaucoup augmentée, mais qu'un échauffement excessif du corps est empêché par l'évaporation de la sueur, est juste, on comprend facilement qu'il y a du danger à couvrir le malade d'épaisses couvertures sous lesquelles l'air se sature facilement de vapeur d'eau, de telle sorte qu'une nouvelle évaporation ne peut plus s'effectuer. 11 est donc urgent de couvrir les malades légèrement et d'aérer avec soin l'appartement. Mais, d'un autre côté, il faut se garder de les exposer à des courants d'air, parce que dans la suette le danger du refroidissement est beaucoup plus grand, à cause de la transpiration abondante, que dans la plupart des autres maladies fébriles.